Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais

REVISÃO
Infecção do trato urinário na gravidez:
aspectos atuais
Urinary tract infection in pregnancy: atual concepts
Ernesto Antonio Figueiró-Filho1
Adecir Mário Bezerra Bispo2
Mônica Miranda de Vasconcelos2
Mirna Zandonadi Maia3
Francis Giovanni Celestino3
Palavras-chave
Infecções urinárias
Gravidez
Diagnóstico
Conduta
Keywords
Urinary tract infections
Pregnancy
Diagnosis
Behavior
Resumo
A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação
de micro-organismos nos rins e nas vias urinárias. Na maioria das vezes, é resultado da colonização da urina
por bactérias fecais, que cresceram em meio anaeróbio, sendo a E. coli o patógeno mais comumente envolvido
nessas infecções. A ITU é uma das mais comuns infecções bacterianas na mulher, sendo que pelo menos 40%
das mulheres adultas têm pelo menos um episódio de ITU em suas vidas. Manifesta-se clinicamente por disúria,
polaciúria, urgência miccional e dor no baixo ventre na cistite, arrepios de frio e lombalgia na pielonefrite, ou
completa ausência de sintomas na bacteriúria assintomática. O diagnóstico, na maioria das vezes, com exceção
da bacteriúria assintomática, é clínico. A gravidez é situação que predispõe ao aparecimento de ITU, devido às
mudanças fisiológicas (mecânicas e hormonais) que ocorrem nesse período da vida da mulher. A ITU durante
a gravidez pode causar sérias complicações, como o trabalho de parto pré-termo, recém-nascidos de baixo
peso, rotura prematura de membranas, restrição de crescimento intraútero, paralisia cerebral, entre outras. O
objetivo da presente revisão foi abordar os principais fatores etiológicos, o diagnóstico e a conduta nos casos
de ITU durante a gravidez.
Abstract
Urinary Tract Infection (UTI) is characterized by the invasion and multiplication
of microorganisms in the kidneys and in the urinary tract. Most of the time, it is the result of the urine being
colonized by fecal bacteria, developing in anaerobic environment, and E. coli is the most commonly pathogen
involved in those infections. UTI is one of the most common bacterial infections in women, and at least 40% of
adult women have at least one episode of UTI in their lives. Its clinical presentation involves disuria, polaciuria,
urinary urgency and pain in the lower womb in cystitis, chills and lombalgia in the kidney infection, or complete
absence of symptoms in the asymptomatic bacteriuria. The diagnosis, most of the time, except for asymptomatic
bacteriuria, is clinical. Pregnancy is a situation that predisposes to the emergence of UTI, due to the physiologic
changes (mechanical and hormonal), that happen in this period of woman’s life. UTI during pregnancy can cause
serious complications, as preterm labor, low weight newborns, premature rupture of membranes, intra-uterine
growth restriction, cerebral palsy, among others. The purpose of this review is to present the main etiological
factors, the diagnosis and the conduct while dealing with UTI cases during pregnancy.
Professor Doutor, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina (Famed) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(UFMS) – Campo Grande (MS), Brasil
Médicos graduados pela Famed, UFMS – Campo Grande (MS), Brasil
3
Acadêmicos da Famed, UFMS – Campo Grande (MS), Brasil
1
2
Figueiró-Filho EA, Bispo AMB, Vasconcelos MM, Maia MZ, Celestino FG
166
Introdução
Metodologia
A infecção do trato urinário é importante fator de morbimortalidade durante o ciclo gravídico-puerperal, pois a gravidez é
fator que predispõe ao aparecimento dessa patologia, podendo
causar sérias complicações ao futuro concepto, assim como à
própria gestante.1
Durante o período gestacional, a gestante passa a ter mais
chances de desenvolver um quadro de infecção urinária sintomática. Essa alteração se deve às grandes mudanças fisiológicas e
anatômicas que ocorrem no trato urinário. Dentre essas mudanças,
pode-se citar a dilatação das pelves renais e ureteres, detectável
a partir da sétima semana de gravidez.1 Essa dilatação progride
até o momento do parto e retorna às condições normais até o
segundo mês do puerpério.1
Conhecida como “hidroureter fisiológico da gravidez”, essa
dilatação pieloureteral apresenta aumento no diâmetro da luz
ureteral, hipotonicidade e hipomotilidade da musculatura
ureteral.2 Essa alteração resulta da compressão pelo útero, que
progressivamente aumenta de volume, pelo complexo vascular
ovariano dilatado ao nível do infundíbulo pélvico, pela hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter e
diminuição da atividade peristáltica decorrente da atividade da
progesterona. Associadas ao aumento do débito urinário, secundário ao incremento do fluxo plasmático renal, essas mudanças
levam à estase urinária.1
A dextrorotação uterina, bem como a dilatação da veia ovariana na gravidez, podem ser fatores causais para hidronefrose e
desenvolvimento mais frequente de pielonefrite à direita.2
Há ainda outros fatores que aumentam as chances de, nas
gestantes, as infecções passarem de assintomáticas para sintomáticas. O urina reduz sua capacidade antibacteriana pelo fato
de o rim perder a capacidade máxima de concentrá-la.1,3 O rim
passa a excretar quantidades menores de potássio e maiores de
glicose e aminoácidos, fornecendo meio apropriado para a proliferação bacteriana.1,3 Há ainda o fato de o pH urinário ser mais
alcalino nas gestantes, situação favorável para o crescimento das
bactérias nas vias urinárias.1,3 Aumento nas taxas urinárias de
progesterona e estrogênio podem levar à diminuição da capacidade do trato urinário baixo de resistir à invasão bacteriana,
uma vez que o hiperestrogenismo gestacional favorece a adesão
de certas cepas de E. coli, portadoras de adesinas tipo I, às células
uroepiteliais.1,3
Portanto, durante a gravidez, fatores mecânicos e hormonais contribuem para provocar mudanças no trato urinário
materno, tornando-o mais suscetível às formas sintomáticas
de infecções.1
Realizou-se um levantamento bibliográfico em base de dados
(New England Journal of Medicine, Medline, Lilacs) e no portal de
periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (Capes) de artigos científicos nacionais e internacionais publicados, além de busca em pesuisadores comuns
como Google, Radaruol, entre outros.
Para obtenção dos artigos envolvidos na confecção do presente trabalho, realizou-se a pesquisa supracitada, por meio
da utilização de palavras-chave como método. Dentre elas, as
principais foram: “infecção do trato urinário” (urinary tract
infection), “gestação” (pregnancy), “fetos” (fetuses), “obstétrico”
(obstetrics), “diagnóstico” (diagnosis), “tratamento’ (treatment),
entre outras. A seleção dos artigos foi realizada com base em
seus títulos e resumos e, quando selecionados, buscou-se o texto
completo. Os artigos utilizados nesta pesquisa restringem-se
aos idiomas inglês, espanhol e português, sendo a maioria deles
escritos em língua inglesa.
Foram pesquisados 105 artigos e, desses, selecionados 21
do período de 1985 a 2008. Não houve critério de exclusão
relacionados à época da publicação, tendo-se em vista a necessidade de análise histórica abrangente com relação à infecção
urinária durante a gestação. Entretanto, deu-se maior atenção
aos artigos mais recentes, pois expõem aplicabilidade mais
coerente com a prática médica atual. Não foram consultados
guidelines baseados em evidências, ensaios clínicos e metaanálises sobre o assunto.
FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
Manifestações clínicas da ITU
A cistite se manifesta com disúria, polaciúria, urgência
miccional, dor no baixo ventre, arrepios de frio ou calafrios
com presença ou não de dor lombar. Pode haver ainda malestar geral, indisposição e superposição entre os sintomas
clínicos de ITU “baixa” (cistite) versus “alta” (pielonefrite).4
No entanto, a febre e a dor lombar são muito mais comuns
na pielonefrite, que se acompanha também de toxemia e
queda do estado geral mais importante.4 Porém, é importante ressaltar que existe uma proporção considerável de
gestantes com pielonefrite que não apresentam sintomas
baixos de ITU.3
Na cistite, quando há febre, costuma ser baixa (menor
que 38ºC), enquanto na pielonefrite a febre costuma ser alta
(maior que 38ºC).5 Esta última caracteriza-se, ainda, por dor
em flanco, sensibilidade em região lombar (sinal de Giordano),
náuseas e vômitos.6
Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais
Diagnóstico
O método mais importante para diagnóstico de ITU na gravidez é a cultura de urina quantitativa que, avaliada em amostra
de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer,
na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção
e trazer subsídios para a conduta terapêutica.7
Entretanto, alguns patógenos como Chlamydia e Mycoplasma
somente podem ser detectados em meios de cultura especiais.8
Deve-se suspeitar de infecção por esses micro-organismos
quando a paciente tem sintomas de ITU e piúria com urocultura negativa.8
A acurácia dos achados de uma urocultura padronizada depende de qual valor quantitativo de colônias define uma cultura
positiva.9 Quando o critério tradicional de 100 mil unidades
formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) é aplicado, a
especificidade é alta, mas a sensibilidade é de apenas 50%.9
Reduzindo-se o limiar para 1.000 UFC/mL, nos casos de mulheres
jovens com sintomas de cistite, aumenta-se consideravelmente
a sensibilidade com mínima redução na especificidade.9
Complicações maternas associadas
à infecção do trato urinário
Dentre as gestantes com bacteriúria assintomática acompanhadas, 30% desenvolvem cistite e mais de 50% desenvolvem
pielonefrite.3
As complicações maternas da ITU, que ocorrem mais frequentemente nos quadros de pielonefrite, são devidas à lesão
tecidual causado pelas endotoxinas bacterianas.1 Embora haja
bacteremia em 15 a 20% das mulheres com pielonefrite grave,
poucas chegam a desenvolver choque séptico.1 Dos casos de
pielonefrite durante a gravidez, 60 a 75% ocorrem durante o
terceiro trimestre, sugerindo a estase urinária e hidronefrose
nesse período como cofator importante nesse evento.10
Insuficiência respiratória ocorre em 2 a 8% das gestantes
com pielonefrite, devido ao aumento da permeabilidade capilar da membrana alvéolo-capilar, o que resulta em edema
pulmonar.1,11 As manifestações clínicas podem ser exacerbadas
pelo uso de hiper-hidratação e tocolíticos comumente utilizados
para inibir o trabalho de parto.1,11 Pode ocorrer disfunção renal
transitória em 25% dos casos, havendo volta à normalidade
em alguns dias.1,11 Outras complicações associadas à infecção
do trato urinário na gravidez incluem pré-eclâmpsia, anemia,
corioamnionite e endometrite.1,11 A anemia hemolítica pode
aparecer em 25 a 30% das gestantes com ITU como consequência da destruição eritrocitária decorrente da atividade das
endotoxinas bacterianas.1,11 Outras alterações, como obstrução
urinária, abscesso e celulite perinefrética são mais difíceis de ser
encontradas e, quando presentes, estão associadas a cálculo ou
quadros resistentes ao tratamento.1,11
A incidência de infecção urinária pós-parto é maior em
mulheres que apresentavam bacteriúria assintomática préparto.10 Pacientes com bacteriúria persistente pós-parto
podem evoluir com deterioração do clearance de creatinina,
alterações na concentração urinária e aumento na incidência de
alterações radiológicas compatíveis com pielonefrite crônica.10
Embora alguns estudos demonstrem que há relação entre ITU
e hipertensão na gravidez, essa associação é controversa.10 No
entanto, existem relatos de que essa associação exista somente
em mulheres com bacteriúria de origem renal.10 O mesmo
ocorre na anemia materna.10
Complicações perinatais associadas
à infecção do trato urinário
As principais complicações perinatais são o trabalho de parto
pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, rotura prematura das
membranas, restrição de crescimento intraútero, paralisia cerebral
ou retardo mental na infância, além do óbito perinatal.1,11,12,13
A infecção do trato urinário aumenta a concentração sanguínea
de fosfolipase A, podendo ocorrer transformação de PGE2 em
PGE2d, substância capaz de estimular as fibras musculares do
útero induzindo o início das contrações.10 Atividades contráteis
uterinas, mesmo em baixos níveis, podem reduzir as trocas
placentárias levando à diminuição na taxa de crescimento ou
trabalho de parto pré-termo.10
É observado aumento da incidência de trabalho de parto
pré-termo em gestantes com anticorpos urinários elevados tanto
para antígenos contra E. coli como para antígenos do Streptococcus
do grupo B.1 Nesse caso, o início do trabalho de parto pode
ser explicado por uma resposta inflamatória local, secundária
às infecções gênito-urinárias.1 Outra forma por meio da qual o
trabalho de parto pode ser desencadeado é a colonização do fluido
amniótico por bactérias originárias do foco infeccioso urinário.1
Essas bactérias produziriam fosfolipases A e C, que atuam sobre
os precursores das prostaglandinas E2 e F2α, consequentemente,
deflagrando o trabalho de parto.1
Em algumas ocasiões, o trabalho de parto tem início logo após
a introdução terapêutica para tratamento da infecção urinária.1 A
explicação para esse fato está na liberação de lipopolissacárides da
parede celular bacteriana, estimulando a produção de citocinas
pelos macrófagos que, por outras vias, estimulam a produção
de prostaglandinas pelas células deciduais.1
FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
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Figueiró-Filho EA, Bispo AMB, Vasconcelos MM, Maia MZ, Celestino FG
A infecção do trato urinário é, ainda, fator de risco para
ocorrência de amniorrexe prematura.14 A estimulação bacteriana
da biossíntese de prostaglandinas diretamente através da via
de Fosfolipase A2 e C ou, indiretamente, através de substâncias
como a interleucina 1, fator de necrose tumoral ou fator ativador
plaquetário (todas detectáveis no líquido amniótico infectado)
podem explicar a associação entre amniorrexe prematura e
infecção genital e urinária.15 Além disso, as diversas bactérias
encontradas na vagina e no colo uterino produzem série de
proteases, incluindo colagenases que reduzem drasticamente
a elasticidade e a resistência das membranas amnióticas, assim
como o trabalho exigido para ruptura dessas membranas.15
Em estudo realizado em 1997 com crianças com paralisia
cerebral, mostrou-se prevalência de 17,9% de ITU durante a
gravidez dessas crianças em comparação à prevalência de 5,2%
nas crianças normais.10 Concluiu-se que o risco de paralisia cerebral é de quatro a cinco vezes maior nas gestantes acometidas
por ITU.10 Outro trabalho demonstrou significância estatística
da relação entre infecção do trato urinário durante a gravidez
sem evidências de antibioticoterapia e o retardo mental ou o
atraso no desenvolvimento.16
Conduta frente a gestantes com ITU
O uso de antibióticos durante a gravidez é muito singular.
Medicamentos usados diariamente com segurança na prática
clínica diária não devem ser usados nas gestantes, a exemplo do
cloranfenicol e sulfonamidas, além de tetraciclinas, quinolonas e
sulfas no primeiro trimestre.10 A escolha do antibiótico deve levar
em conta, além da sensibilidade das bactérias mais prevalentes,
outros fatores como a facilidade de obtenção pela paciente, a sua
tolerabilidade, a comodidade de sua posologia, custo e toxicidade.1 Além disso, os antibióticos só devem ser prescritos quando
seus efeitos benéficos sobrepujarem significativamente os seus
possíveis riscos.17 A Tabela 1 mostra o potencial de toxicidade
dos agentes antimicrobianos durante a gravidez.
Após o diagnóstico da infecção urinária sintomática, a instituição
do tratamento demanda urgência pela gravidade da doença, sem
tempo para confirmação do cultivo e antibiograma.1 Essas limitações tornam imprescindível a avaliação periódica do padrão de
sensibilidade dos agentes etiológicos das ITU aos antimicrobianos
cujo uso é permitido durante a gravidez, para cada instituição de
saúde.1 Essa medida torna-se de extrema relevância frente ao crescente número de germes resistentes aos restritos antimicrobianos
de uso seguro durante o período gestacional.1
Em estudo de Duarte et al., realizado com 136 pacientes com
diagnóstico clínico de pielonefrite, foi verificado por meio das
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FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
uroculturas que a maioria das bactérias apresentava alto índice
de sensibilidade a antibióticos como a cefuroxima, ceftazidima,
cefoxitina, nitrofurantoína e quinolonas.18 Por outro lado, os
percentuais de sensibilidade dos micro-organismos isolados, principalmente da E. coli, a ampicilina, sulfa e cefalotina estão longe
dos ideais. Esse resultado é preocupante uma vez que a cefalotina
e a ampicilina ainda são bastante utilizadas no tratamento das
infecções urinárias, em decorrência do baixo custo relativo.1
Conduta na bacteriúria assintomática
O tratamento da bacteriúria assintomática é ambulatorial e
simples, considerando-se a orientação através do antibiograma
Tabela 1 - Toxicidade dos agentes antibióticos mais utilizados
no tratamento de infecção do trato urinário durante a gravidez
Toxicidade
Drogas
Cefalexina/
Cefalotina
Cefuroxima/
Cefazolina
Ceftriaxone
Penicilina
Eritromicina
Sulfas
Classe
FDA*
B
Fetal
Materna
Riscos mínimos**
Alergia
B
Riscos não detectados
Alergia
B
B
B
C
Riscos mínimos**
Teratogenicidade improvável
Toxicidade não conhecida
Kernicterus
Hemólise
Hemólise
Alergia
Alergia
Alergia
Alergia
Nitrofurantoína
B
Metronidazol
B
Clindamicina
B
Isoniazida
C
Tetraciclina
D
Cloranfenicol
C
Cotrimoxazol
Ciprofloxacina/
Norfloxacina
B
C
Baixo risco de
toxicidade fetal***
Dados disponíveis não
sugerem teratogenicidade
Neuropatia
Convulsão
Displasia dentária
Retardo do crescimento
ósseo
Síndrome cinzenta
Antagonismo ao folato
Anormalidades no
crescimento ósseo
Pneumonia intersticial
Neuropatias
Discrasia sanguínea
Colite
pseudomembranosa
Alergia
Hepatotoxicidade
Hepatotoxicidade
Insuficiência renal
Toxicidade para
a medula óssea
Vasculite
Alergia
Modificado de Marinelli et al.10
*A classificação do Food and drug administration (FDA) é baseada no grau de informações
disponíveis quanto ao risco para o feto e balanceada quanto ao potencial beneficio da droga para
o paciente. Categoria A: estudos controlados não demonstram riscos; Categoria B: sem evidências
de risco em humanos. Estudos em animais não demonstram riscos ou estudos em animais
demonstram riscos, porém estudos em humanos não demonstram; Categoria C: risco não pode
ser definido pela falta de estudos, porém, potencial benefício pode justificar seu uso, apesar do
risco; Categoria D: evidência positiva de risco para o feto. Em algumas circunstâncias o benefício
do uso pode justificar o risco. Categoria X: contraindicação na gravidez. O risco fetal claramente
contraindica o uso; ** estudo conduzido entre 1985 e 1992, envolvendo 229.101 gestações
completas com 3.613 nascidos expostos a Cefalexina durante o primeiro trimestre demonstrou
associação positiva entre uso da Cefalexina e defeitos cardiovasculares e orais. Porém, em diversos
outros trabalhos, não houve tal associação. O mesmo trabalho demonstrou associação entre uso
de Ceftriaxone e defeitos cardiovasculares, apesar de o risco ter sido mínimo. Diversos estudos
demonstram que as cefalosporinas são drogas seguras para o uso na gravidez21; *** o fabricante
considera o Metronidazol contraindicado no primeiro trimestre em pacientes com Tricomoníase
ou vaginose bacteriana. O uso de Metronidazol para tricomoníase ou vaginose durante o segundo
e terceiro trimestres é aceitável. Para outras indicações, Metronidazol pode ser usado durante a
gravidez se não houver alternativas com segurança estabelecida.21
Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais
e da urocultura que fornece o diagnóstico.1 Os antibióticos
mais utilizados são: Cefalexina (500 mg via oral de seis em seis
horas, por sete dias), Ampicilina (500 mg via oral de seis em
seis horas, por sete dias), Ácido Pipemídico (400 mg via oral
de 12 em 12 horas, por sete dias) e Nitrofurantoína (100 mg
via oral de 12 em 12 horas, por sete dias). Em casos especiais,
pode-se utilizar Norfloxacin (400 mg via oral de 12 em 12
horas por sete dias).1,6
É importante ressaltar a necessidade de se dar orientação
para aumentar a ingesta hídrica por promover o aumento
da diurese, além de avaliar, controlar e tratar, se necessário,
fatores predisponentes como a anemia e as infecções genitais.1
O controle do tratamento é feito com urocultura colhida
uma semana após o término da antibioticoterapia.1 Depois,
orienta-se que sejam realizadas uroculturas mensais nos três
primeiros meses e bimensais após este período.1 O Fluxograma 1 demonstra a conduta na bacteriúria assintomática a ser
tomada, orientada pelo resultado do antibiograma.
Conduta na infecção urinária sintomática
Para o tratamento ambulatorial das uretrites e cistites nas
gestantes, deve ser levada em conta a adesão da paciente ao
tratamento, tendo em vista que grande parte da população
assistida nos serviços públicos não tem condições de arcar com
os custos da terapêutica. Há, ainda, a necessidade de saber se
a infecção é comunitária, ou seja, que ocorre com pelo menos
um mês de intervalo entre uma internação anterior, isenta de
abordagem física em vias urinárias e/ou farmacológica sistêmica. Nesse caso, o tratamento para cistite aguda é o mesmo
utilizado para bacteriúria assintomática.6
Caso a infecção não seja comunitária, pode ser mais prudente a internação da paciente para que o controle possa ser
mais rigoroso. O antibiograma deve ser colhido antes de se
iniciar o tratamento. Deve-se orientar a gestante a aumentar
a ingesta hídrica. Os antibióticos mais comumente prescritos
são a Cefalexina (500 mg via oral de seis em seis horas por sete
dias), Clindamicina (600 mg via oral de oito em oito horas
por sete dias), Cefuroxima (250 mg via oral de oito em oito
horas por sete dias), ou o Ácido Pipemídico (400 mg via oral
de 12 em 12 horas).6
Deve-se controlar ou tratar fatores predisponentes, como
a anemia e as infecções genitais. O antibiograma deve ser avaliado no retorno, uma semana após a consulta, para verificar a
sensibilidade do micro-organismo ao antibiótico utilizado.1,19
O controle do tratamento é feito com a realização de urocultura
uma semana após o término do tratamento.1,19 Além disso,
uroculturas mensais devem ser realizadas nos três primeiros
meses e de dois em dois meses após este período.1,19
O tratamento da pielonefrite deve levar em consideração
medidas de suporte, dependendo do grau de acometimento
sistêmico da paciente. As gestantes com pielonefrite devem
ser internadas para monitorização de sinais vitais, incluindo o
débito urinário.19 O controle da dor é feito com analgésicos e
antiespasmódicos, como paracetamol e escopolamina.19 Antieméticos são indicados nos casos com exuberância de náuseas e
vômitos.19 O pH urinário deve ser corrigido, principalmente
nos casos em que há nefrolitíase, usando-se, para isso, bicarbonato ou vitamina C, conforme a necessidade.19 Outros exames
para avaliação sistêmica, como hemograma, ureia e creatinina
são importantes para identificar a agressividade da infecção e
a resposta orgânica do organismo contra o processo infeccioso
nos quadros clínicos mais graves, que podem evoluir com
insuficiência renal e/ou septicemia.20
A via de administração dos antibióticos deve ser parenteral, só passando para via oral quando existe remissão do
quadro clínico agudo por mais de 24 horas.3,6,19 A primeira
opção é a Cefuroxima (750 mg de oito em oito horas) .6,19 A
Cefalotina (1 g de seis em seis horas) ou a Ceftriaxone (1 g em
dose única diária) são opções secundárias.6,19 Outra opção é a
Norfloxacina (400 mg de 12 em 12 horas) por via oral.6,19 O
tratamento deve ser feito por dez dias para todas as drogas.19
Após 48 horas afebril, com melhora substancial dos sintomas,
a paciente pode terminar o tratamento em casa.19
A Cefuroxima e a Cefalotina apresentam opções de sequência antibiótica por via oral.19 A Cefuroxima existe para uso
oral (250 mg de oito em oito horas) e a Cefalotina pode ser
substituída por Cefalexina (500 mg de seis em seis horas).19
UROCULTURA DE ROTINA
>100.000 col/mL
<100.000 e >10.000 col/mL
<10.000 col/mL ou negativa
Repetir urocultura
em uma semana
Seguimento ambulatorial
pré-natal normal
>100.000 col/mL <100.000 e >10.000 col/mL <10.000 col/mL ou negativa
Tratar como bacteriúria
assintomática
Repetir uroculturas mensalmente
até definição do caso
Uroculturas de controle com uma semana
após o término do tratamento, mensais até
o terceiro mês e bimensais até o término
da gravidez
Fonte: Adaptado de Duarte et al.22
Fluxograma 1 - Conduta na bacteriúria assintomática.
FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
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Figueiró-Filho EA, Bispo AMB, Vasconcelos MM, Maia MZ, Celestino FG
Os esquemas antibióticos que representam risco potencial
para o feto devem ser reservados apenas nos casos orientados
pelo antibiograma e após esgotadas todas as possibilidades
de baixo risco fetal.19 As medidas gerais incluem aumento da
ingesta hídrica, avaliação, controle e tratamento das condições
predisponentes, que incluem a anemia, as infecções genitais
e a litíase urinária.19 O Fluxograma 2 orienta a conduta na
ITU sintomática.
conduta baseia-se nos riscos de desenvolvimento de complicações
da ITU.19 As drogas mais utilizadas são a Nitrofurantoína (100
mg/dia via oral), associação de Clotrimazol com Trimetroprim
(400mg/dia via oral) e Norfloxacina (400 mg/dia via oral).19 No
período próximo ao termo da gravidez, deve-se suspender essas
medicações devido ao risco de hiperbilirrubinemia neonatal.19
Outra situação para emprego de profilaxia são as patologias
comuns do trato urinário, a exemplo da nefrolitíase estabelecida
e diagnosticada durante a gravidez atual.1
Profilaxia
Considerações finais
De maneira geral, quando há um segundo episódio de ITU na
mesma gravidez, deve-se fazer a quimioprofilaxia, independentemente da existência de fator predisponente identificado.19 Essa
A infecção do trato urinário é causa de importantes complicações no ciclo gravídico-puerperal. Muitas dessas complicações
SINTOMAS URINÁRIOS
Cistite/Uretrite
Se manifestação
exuberante: após colher
urocultura, tratamento
ambulatorial e corrigir
fator predisponente.
O antimicrobiano é
utilizado por via oral
Urina tipo I,
urocultura, afastar
fatores predisponentes. Verificar
se é comunitária
ou não, aferir pH
urinário
Avaliar sensibilidade do
germe pelo antibiograma
Intermediária
Adequar a dose
do antimicrobiano
Tratamento
hospitalizado:
antimicrobiano
endovenoso após
colher urocultura e
correção do fator
predisponente.
Melhora (48 horas)
Não
Melhora (48 horas)
Sim, manter
terapia
Pielonefrite
Sensível
Adequar
antimicrobiano
Urocultura de controle
após uma semana do
tratamento
Sim
Resistência
Adequar
antimicrobiano
Melhora
Não
Sim
>100.000 col/mL
Negativa ou <10.000 col/mL
>10.000 e <100.000 col/mL
Repetir dentro de
uma semana
>10.000 e <100.000 col/mL
Controle mensal nos
três primeiros meses e
bimensais até o termo
Fonte: Adaptado de Duarte et al.19
Fluxograma 2 - Conduta na infecção urinária sintomática.
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FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
Tratamento padronizado
de acordo com o novo
antibiograma
Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais
podem ser evitadas com acompanhamento pré-natal realizado
corretamente. De acordo com o Manual técnico pré-natal e saúde:
atenção qualificada e humanizada, do Ministério da Saúde de 2006,
além dos exames de rotina mínima durante o pré-natal, podem
ser acrescentados outros, como a urocultura para o rastreamento
de bacteriúria assintomática, uma vez que o exame de urina tipo
I geralmente não fornece suspeita diagnóstica nesses casos. Com
base nessas informações, recomenda-se a solicitação de urocultura
na primeira consulta de pré-natal com o intuito de se diagnosticar eventual bacteriúria assintomática, considerando-se a não
presença de sintomatologia, pode passar despercebida e gerar
transtornos no decorrer da gestação.
Ademais, deve-se sempre valorizar as queixas de dor em baixo
ventre, disúria e polaciúria durante a gravidez, mesmo sabendo
que se trata de queixas corriqueiras no período gestacional.
Frente às queixas citadas, deve-se considerar a solicitação de
nova urocultura com antibiograma.
Indica-se, ainda, a prescrição de antibióticos, preferencialmente orientada através da urocultura e antibiograma respectivos.
No entanto, esse fato não deve ser motivo para adiar o início
do tratamento nos casos sintomáticos. Desse modo, reduz-se o
índice de desenvolvimento de resistência bacteriana, o qual é
elevado com prescrições empíricas.
Finalizando, não se deve negligenciar a profilaxia nos casos
indicados (mais de um episódio de ITU na mesma gravidez ou
fator de risco de infecção do trato urinário), mas é preciso sempre
considerar o risco materno-fetal de trabalho de parto pré-termo,
amniorrexe prematura, restrição do crescimento intraútero e
óbito fetal na escolha da antibioticoterapia, mesmo que o único
antibiótico indicado seja de classe FDA diferente de A ou B.
Leituras suplementares
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COOPMED, 2004.
FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3
171
A Natureza no Alívio da TPM
Reduz os sintomas físicos e psíquicos da TPM
4,5,6
SERM
Modulador
Seletivo
de Receptores
Estrogênicos8,10
Promove equilíbrio estrogênio-progesterona
Modula os níveis de prolactina
1,2,3,9
2,3
4.500 mulheres com TPM e Irregularidades
Menstruais, tratadas com Vitex por 3 ciclos: 1
Fonte: Adaptado da Referência 1
90 %
relataram
melhora ou
alívio completo
dos sintomas
físicos e
psíquicos
1
Melhora
Alívio
completo
Melhora + Alívio
Completo
:
nal 0
mo ão1,1
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Nã a a ad
t
ili
fac
Apresentação: 30 cápsulas
Posologia: 1 cápsula ao dia
Trata os sintomas físicos e psíquicos da TPM, com alta aceitabilidade
NALLE® - Referências Bibliográficas: 1 - Hardy M. L. – Women’s health series: Herbs of Special Interest to Women. J Am Pharm Assoc. 40: 234-242, 2000. 2 - Christie S., Walker A. F. – Vitex agnus-castus L.: (1) A Review of its
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NALLE® (Extrato seco de Vitex agnus castus L.). APRESENTAÇÃO: Cápsulas gelatinosas duras de 40 mg - caixa com 30 cápsulas. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: cada cápsula contém 40 mg de extrato seco de Vitex agnus castus L. a
0,5% de agnosídeos (equivalente a 0,2 mg de agnosídeos). INDICAÇÕES: NALLE® ( Extrato seco de Vitex agnus castus L.) está indicado em casos de distúrbios do ciclo menstrual. CONTRA-INDICAÇÕES: NALLE® (Extrato seco de Vitex
agnus castus L.) é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer constituinte da formulação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Este medicamento é contra indicado para lactante. REAÇÕES ADVERSAS: NALLE® (Extrato
seco de Vitex agnus castus L.) é bem tolerado. Pode-se observar aumento do fluxo menstrual, reções urticariformes que, eventualmente, podem ocorrer em pacientes alérgicos à planta. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Devido à sua ação
nas glândulas pitiutária e no hipotálamo, pessoas em tratamento de terapias de reposição hormonal, assim como em tratamento hormonal, devem ser acompanhadas por um médico, devido às alterações de sensibilidade destes hormônios. POSOLOGIA:
1 cápsula ao dia ou à critério médico. M.S. nº 1.1861.0119.002-5. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270- 000. SAC: 0800 55 1767.
Indústria Brasileira. Para maiores informações, vide bula do produto. CLASSIFICAÇÃO: MEDICAMENTO.
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