Diagnóstico
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Diagnóstico Não há um achado específico para artrite reumatóide. O diagnóstico é feito por meio da associação de sinais e sintomas clínicos, achados radiológicos e laboratoriais. Anamnese e Exame Físico Durante a anamnese e exame físico devem ser investigados sintomas de atividade da doença, avaliação do estado funcional atual evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográfica. O paciente comumente relata história de dor e edema em diversas articulações. As mais comumente acometidas pelos sinais inflamatórios são: articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, metatarsofalangeanas, joelhos, cotovelos, ombros, articulação têmporo-mandibular, esta última muito confundida com dor de ouvido ou dor de dentes pelos pacientes. Outro dado importante é a presença de rigidez matinal, que é relatada pelo paciente como dificuldade de abrir e fechar as mãos ao acordar. Além do acometimento articular, também podem ser relatados sintomas extra articulares, como dor nos olhos, vermelhidão, dificuldade para enxergar, secura ocular e oral. No exame físico, a dor e o edema são considerados sinais inflamatórios para todas as articulações, exceto as articulações do quadril e ombros, nas quais a inflamação é caracterizada por dor à movimentação. As articulações interfalangeanas podem estar aumentadas de tamanho devido ao edema, assumindo característica de fuso e apresentando dor ao movimento e à palpação. O prolongamento da inflamação pode levar à deformidade da articulação e à limitação funcional. Durante o exame físico também devem ser buscadas manifestações extra articulares da artrite reumatóide, como nódulos subcutâneos, mais comumente localizados em faces extensoras, inflamação ocular, secura de olhos e boca, esplenomegalia e sinais de vasculite. Radiologia No início as alterações radiológicas são mínimas ou inexistentes. Pode ser notado um discreto aumento de partes moles adjacentes à articulação e osteopenia periarticular. Com a progressão da doença pode ser visualizada a destruição cartilaginosa, como estreitamento do espaço articular e erosão. Laboratório O diagnóstico é principalmente clínico-radiológico, mas os exames laboratoriais podem ajudar tanto no diagnóstico como nas avaliações posteriores para o acompanhamento da progressão da doença e prognóstico. Exames mais comumente solicitados: Hemograma completo; Pode mostrar anemia de doença crônica, moderada a intensa, normocítica/normocrômica no início, passando à microcítica/hipocrômica com a persistência da inflamação. Também pode ser encontrada trombocitose Velocidade de hemossedimentação; Encontra-se aumentada pela inflamação, maior ou igual a 30 mm por hora Proteína C reativa Tanto a VHS aumentada como a proteína C reativa são comuns em condições inflamatórias, têm importância no monitoramento da atividade da doença e no diagnóstico diferencial com outras condições não inflamatórias Fator reumatóide; Presente em cerca de 80% dos pacientes. Não é específico para Artrite reumatóide, mas associado ao quadro clinico pode ajudar a confirmar o diagnóstico e quando muito elevado pode indicar um quadro mais agressivo da doença Análise do líquido intra-articular; Leucocitose com predominância de polimorfonucleares, glicose baixa, C3 e C4 baixos, níveis de proteínas próximos do soro. É necessário para afastar outras doenças como artrite séptica Anticorpo antinuclear Mais comum em doentes crônicos com condições mais severas Função renal; Enzimas hepáticas; Exame qualitativo de urina; Os três últimos são importantes pois vários agentes anti-reumáticos são nefro e/ou hepatotóxicos e podem ser contra-indicados em caso de lesões nestes órgãos Critérios clínicos e laboratoriais: A orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia: • Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora; • Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observados pelo médico; • Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); • Artrite simétrica (envolvimento bilateral simultâneo); • Nódulos reumatóides (nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras, ou regiões justa-articulares, observados pelo médico); • Fator reumatóide sérico; • Alterações radiográficas: erosões ósseas ou descalcificações periarticulares localizadas em radiografias de mãos e punhos. Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas. Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão neste protocolo. A avaliação do estado geral do paciente, o número de articulações acometidas, uma avaliação quantitativa da dor e testes funcionais são parâmetros úteis para o seguimento a longo prazo. A avaliação inicial do paciente com AR deve documentar as manifestações da doença subjetiva e objetivamente. Posteriormente, comparações do paciente com tabelas feitas no início do tratamento podem ser utilizadas na avaliação da progressão da doença e da resposta ao tratamento. Roteiro para avaliação inicial Medidas Subjetivas: Duração da rigidez matinal Intensidade da dor articular Limitação da função Exame físico Contagem das articulações inflamadas Problemas articulares mecânicos Manifestações extra articulares Laboratório Hemograma completo VHS e/ou Proteína C reativa Função Renal Enzimas hepáticas Exame qualitativo de urina Fator reumatóide (realizado somente na avaliação inicial) Analise do líquido sinovial Radiografias articulação da mãos, pés e demais articulações comprometidas Outros Avaliação da atividade global da doença feita pelo paciente Avaliação da atividade global da doença feita pelo médico Questionários de avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida Parâmetros de mau prognóstico Início da doença em idade precoce Altos títulos de fator reumatóide VHS e/ou proteína C elevada persistentemente Artrite em mais de 20 articulações Comprometimento extra articular: presença de nódulos reumatóides, Síndrome de Sjogren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raio X mãos e pés) Diagnóstico Diferencial Artrite Psoriática Incidência igual em homens e mulheres Idade entre 30 e 55 anos Menos de 20 % tem FR positivo 10 % dos pacientem tem distribuição AR-like. Para a diferenciar é importante a observação de psoríase na pele do paciente Gota poliarticular Mais em homens que em mulheres Idade de 25 a 70 anos 95 % tem FR negativo Artrite inflamatória intermitente com tofos e poliartrite inflamatória crônica. Níveis elevados de urato no soro e os tofos ajudam no diagnóstico diferencial com AR Osteoartrite erosiva Mais comum em mulheres Idade menor que 60 anos FR negativo Poliartrite crônica com inflamação intermitente ou sustentada em articulações. Radiografias mostram erosões características da Osteoartrite erosiva Pseudogota Incidência igual em homens e mulheres Idade menor que 60 anos FR positivo em 5 a 10 % dos casos 5% dos pacientes tem artrite inflamatória reumatóide-like com rigidez, fadiga, inflamação sinovial, que pode durar de 4 semanas a vários meses Artrite reativa (doença de Reiter) Mais comum em homens Idade de 16 a 50 anos FR negativo em 95% HLA-B27 positivo em 50 a 80% Comumente associada com dores lombares, oculares, genitourinárias, ou sintomas gastrointestinais Lúpus eritematoso sistêmico Mais comum em muheres Idade de 15 a 40 anos FR positivo em 10 a 15% dos casos Usualmente ANA positivo Poliartrite crônica não deformante associada com positividade do ANA Polimiosite /dermatomiosite Mais comum em mulheres Idade de 30 a 60 anos FR negativo em 95% dos casos Ana positivo em 50% dos casos Elevação de CK em 70% dos casos Artrite crônica inflamatória é rara no curso precoce. Presença de fraqueza proximal, disfagia bulbar, elevação enzimátiva ou envolvimento tegumentar Esclerodermia Mais comum em mulheres Idade de 30 a 50 anos FR negativo em ANA positivo em mais de 95% dos casos Poliartrite crônica inflamaória pode predominar sobre sinais tegumentares no início da doença. Comum a associação com o fenômeno de Raynaud, disfagia, hipertensão ou disfunções renais Sarcoidose Mais comum em mulheres Idade de 20 a 40 anos FR positivo em 20% dos casos 15% dos pacientes com sarcoidose irão desenvolver artrite. No curso precoce da doença pode-se encontrar oligo ou poliartrite crônica inflamatória, que perdura por semanas ou meses e envolve tipicamente tornozelos e joelhos. Outros indicadores de sarcoidose são eritema nodoso, adenopatia hilar Artrite enteropática Incidência igual em ambos os sexos Todas as idades FR negativo em 95% dos casos 20% dos pacientes com Doença de Crohn ou Colite Ulcerativa irão desenvolver artrite periférica. O diagnóstico pode ser difícil caso os sintomas gastrointestinais naco sejam deectados Bibliografia Up to date Projeto diretrizes Artrite Reumatóide – Como diagnosticar e tratar – Revista Brasileira de Medicina, vol 60, Numero 8, Agosto de 2003
