Os benefícios da medicina tradicional chinesa no tratamento da
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1 Os benefícios da medicina tradicional chinesa no tratamento da síndrome de impacto de ombro (síndrome do pinçamento) RAPHAEL TORRES LINS [email protected] DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA Pós - graduação em Acupuntura – Faculdade Faipe Resumo A síndrome do impacto de ombro (SIO) é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. De acordo com Medicina Tradicional Chinesa, os problemas da articulação do ombro e dos músculos do ombro estão relacionados com traumatismo, invasão por fatores climáticos externo, Estagnação do Qi e Sangue, Deficiência do Qi do Rim, Baço/Pâncreas. SIO é caracterizado em três fases de acordo com os sinais e sintomas. Clinicamente, tem característica por ser evolutiva e foi dividido em três fases: na primeira, surgem edema e hemorragia do tendão, ou seja, uma tendinite aguda cuja dor aparece apenas durante a atividade física; na segunda fase, já aparece à fibrose do tendão, com a dor manifestando-se durante e após a atividade física, persistindo à noite; na terceira fase, de rotura do tendão do manguito rotador, além da dor, surge uma disfunção progressiva. O tratamento é baseado de acordo com os sinais e sintomas, sendo: Conservador (Repouso, medicamentoso e fisioterápico), Condutas Semi-Invasivas (Acupuntura, infiltração intracapsular e inativação de pontos-gatilho) e Tratamento Cirúrgico (Atroscopia). Dor, rigidez e edema são sinais clássicos na medicina chinesa para problemas nos ombros. Normalmente, a Acupuntura proporciona excelentes resultados nos casos crônicos e agudos. Utilizado de acupontos específicos e meridianos específicos. Palavra chave: Síndrome de Impacto de Ombro; Acupuntura; Tratamento. 1. Introdução O corpo humano tem uma incrível capacidade de regenerar os tecidos lesionados por movimentos e esforços excessivos, mas precisa de um tempo para isso. Se as atividades que geraram o problema continuarem sendo repetidas, a lesão progride, e a dor torna-se cada vez mais constante. As atividades modernas que exigem movimentos repetitivos dos braços acima da linha dos ombros fazem de seus executores alvos fáceis de tendinopatias. Quase todas as tendinopatias ocorre no manguito rotador, um conjunto de quatro músculos e tendões (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular) responsáveis pela movimentação e estabilidade da principal articulação do ombro (a articulação glenoumeral) (DEUSMEULES; COTE; FREMONT, 2003). O presente artigo corresponde ao trabalho de conclusão de curso, como requisito de aprovação no curso de Pós Graduação em Acupuntura na BioCursos. Tendo como objetivo é Revisar literatura sobre a Síndrome de Impacto de Ombro, tendo ênfase o tratamento com as técnicas da Medicina Tradicional Chinesa. 2 A Síndrome de Impacto do Ombro (SIO) é uma tendinopatia que comprime o tendão (por isso também é conhecida como Síndrome do Pinçamento), comprime o tendão do músculo supraespinhoso, do infra-espinhoso ou cabeça longa do bíceps braquial no arco córaco-acromial, provocando dores agudas e redução dos movimentos dos membros superiores (GOLD; JAMES, 1993). A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado (CODSI, 2007). O tratamento da SIO se dar através de 3 níveis de acordo com suas fases: Conservador (Repouso, medicamentoso e fisioterápico), Condutas Semi-Invasivas (Acupuntura, infiltração intracapsular e inativação de pontos-gatilho) e Tratamento Cirúrgico (Artroscopia). A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é uma prática antiga de medicina, desenvolvida de forma empírica com fontes cientificas com baseado na força da natureza, o tao, teoria dos cinco elementos e canais energéticos, utilizando como ferramentas agulhas, ervas, sementes, dietas, exercício e uma Anamnese especifica. Os chineses acreditam que a relação patológico de uma pessoa se dar através da desarmonia energética do Ying e Yang no interior corpo (o Qi,Órgãos e vísceras) mais os fatores climático externos (os cincos elementos). É a escolha dos pontos a serem aplicados dependerá dessa uma Anamnese especifica, na qual visa o desequilíbrio energético (HICKS, 2007). 2. Fundamentação Teórica 2.1 SÍNDROME IMPACTO DO OMBRO (SIO) A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado (SOUZA, 2001). A Síndrome do Pinçamento é uma tendinopatia que comprime o tendão (por isso, também é chamada de Síndrome do Impacto) do músculo supra-espinhoso, do infra-espinhoso ou cabeça longa do bíceps braquial no arco córaco-acromial, provocada pela elevação excessiva do braço acima de um ângulo da linha do ombro.espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação (DESMEULES, COTE, FREMONT, 2003). O manguito rotador é formado por quatro músculos – o supraespinhoso, o infraespinhoso, o subescapular e o redondo menor. Estes músculos cobrem a cabeça do úmero, trabalhando em conjunto para elevar e girar o braço (MOORE, 2007). O acrômio é a borda frontal da escápula, posicionado acima e na frente da cabeça do úmero. Quando o braço é elevado, ocorre um impacto entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. Isto pode causar dor e limitação de movimentos (GOLD; JAMES, 1993). A dor pode ser por uma inflamação da bursa (bursite) que cobre o manguito rotador ou uma tendinite do próprio manguito. Algumas vezes, uma ruptura parcial do manguito pode ser a causa da dor (KOSTOPOULOS; RIZOPOULOS, 2007). 3 A SIO foi classificada em duas categorias principais: estrutural e funcional. Impacto subacromial estrutural pode ser causado pelo estreitamento do espaço subacromial (EES), resultante de uma redução do espaço devido ao crescimento ósseo ou inflamação do tecido mole e o funcional pela migração superior da cabeça do úmero causado por fraqueza e / ou desequilíbrio muscular (HENRICHS; STONE, 2004). Impacto subacromial ocorre quando as estruturas do EES (manguito rotador, bíceps tendão longo do bíceps, e bursa subacromial) tornam-se comprimidas e inflamadas sob o ligamento coracoacromial. A abordagem estrutural se concentra em um dano real nas estruturas músculo-esqueléticas, como a tendinite do manguito rotador ou uma lesão ligamentar. A abordagem funcional examina os fatores que contribuem para as lesões estruturais. Esta abordagem é mais útil para a terapia física de ‘disfunções’ crônicas, como a dor articular persistente e tendinite (HENRICHS; STONE, 2004). Impacto funcional está relacionado com a instabilidade na glenoumeral e às vezes é descrito como “instabilidade funcional”, ocorrendo principalmente em atletas com menos de 35 anos de idade. No ato do lançamento podem ocorrer danos nos tecidos abaixo do arco coracoacromial que são submetidos a um microtrauma sutil, levando a inflamação e tendinite (SOUZA, 2001). Clinicamente, a síndrome do impacto se caracteriza por ser evolutiva e foi dividido em três fases: na primeira, surgem edema e hemorragia do tendão, ou seja, uma tendinite aguda cuja dor aparece apenas durante a atividade física; na segunda fase, já aparece à fibrose do tendão, com a dor manifestando-se durante e após a atividade física, persistindo à noite; na terceira fase, de rotura do tendão do manguito rotador, além da dor, surge uma disfunção progressiva (DEUSMEULES; COTE; FREMONT, 2003). 2.2 DIAGNÓSTICO É fundamentalmente baseado na tríade anamnese, exame físico e exames de imagens. Anamnese O paciente relata dor no ombro que, quase sempre, se propaga para o trapézio superior e para a face latero-externa do braço homólogo. A dor pode ser contínua ou intermitente e diária, de predominância noturna (KOSTOPOULOS; RIZOPOULOS, 2007). É desencadeada, ou exacerbada por atividades da vida diária como movimentar o membro superior para escovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentear os cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas ou paletós. Todas estas atividades produzem movimentos de abdução e rotação, interna e externa do braço. A síndrome é mais comum na idade avançada. Nas pessoas mais jovens está relacionada a certas atividades e profissões como atletas, nadadores, mergulhadores, fiscais de trânsito e trabalhadores braçais (SOUZA, 2001). Exame físico Inicia-se pela palpação do ombro e do tendão da cabeça longa do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulco intertubercular (bicipital) do úmero. A seguir, pede-se para o paciente fazer a abdução ativa do braço. Quando a abdução do braço produz dor no ombro homólogo, sugere acometimento do músculo supraespinal (HENRICHS; STONE, 2004). 4 A seguir fazem-se os movimentos de rotação interna e externa do braço. Dor no ombro homólogo aos movimentos de rotação interna sugere acometimento do subescapular. A rotação externa dolorosa do mesmo ombro sugere lesões dos músculos infraespinhal e redondo menor. Estas dores são geralmente causadas por tendinite, ruptura parcial ou total dos tendões e bursite subacromialsubdeltóidea (HENRICHS; STONE, 2004). O modo mais prático de examinar estes músculos e tendões é fazer com que o paciente execute os movimentos associados de adução e rotação interna e de abdução e rotação externa do braço. A abdução e rotação interna são feitas pedindo-se ao paciente para abduzir o braço e levá-lo à região torácica do lado oposto, com a mão espalmada para trás. Se esta manobra produz dor no ombro homólogo, é sugestiva de lesões do subescapular. Os movimentos associados de abdução e rotação externa são pesquisados, instruindo o paciente a abduzir o braço e levar a mão à parte lateral oposta da região cervical posterior, com a mão espalmada para dentro. Se esta manobra produzir dor no ombro homólogo, podem estar presentes lesões dos músculos infraespinal e redondo menor (SOUZA, 2001). As manobras propedêuticas mais importantes para o diagnóstico são a "manobra de Neer" ou "teste do impacto", que consiste na elevação passiva do braço em rotação interna, em que o doente deve referir dor, e a "manobra de Jobe", feita com o paciente exercendo força contra a pressão do examinador, segurando os braços em 90 graus de elevação e rotação interna. Esse teste pode ter três resultados: fase 1- força normal sem dor; fase 2 -força normal com dor e fase 3- força diminuída com dor já há lesão do manguito rotador (DEUSMEULES; COTE; FREMONT, 2003). Exames de Imagem Os exames complementares são necessários para confirmar os achados obtidos pelo exame físico. Empregam se, na rotina diária, a radiografia e a ultrassonografia do ombro. A radiografia de preferência digital pode mostrar desmineralização óssea, focos de calcificação e osteoartrose regional. A ultrassonografia, que é de baixo custo, pode revelar ruptura parcial ou completa de um ou mais tendões, bursite subacromial/subdeltoidea, derrame articular e microfocos de fibrose tendinosa por tendinopatia prévia (KOSTOPOULOS; RIZOPOULOS, 2007). Reserva-se a artro-ressonância magnética, de custo mais elevado, aos casos que necessitam de tratamento cirúrgico e naqueles que apresentam dor persistente após três meses de tratamento conservador (CODSI, 2007). Feitos a anamnese, o exame físico e os exames de imagens, o caso deve ser analisado de acordo com a classificação da síndrome do impacto, que é importante para orientar o tratamento e as possibilidades prognósticas. Neer, em 1983, classificou a síndrome do impacto em 3 estágios, a seguir descritos (HENRICHS; STONE, 2004): Estágio I – Dor aguda, edema e hemorragia da bolsa subacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendões regionais. Ocorre mais freqüentemente em pacientes até 25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso excessivo dos membros superiores. Estágio II – Fibrose e tendinite, mais comuns em pacientes na faixa etária entre 25 e 40 anos. Estágio III – Ruptura parcial ou total de um ou mais dos tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. 5 2.3 TRATAMENTO Conservador A grande maioria dos casos pode ser totalmente resolvida pelo tratamento conservador, dispensando o tratamento cirúrgico (DESMEULES; COTÉ; FREMONT, 2003; HENRICHS; STONE, 2004; CODSI, 2007): Repouso e limitação dos movimentos articulares do ombro doloroso são necessários durante a fase aguda do processo. Medicamentos – são empregados os anti-inflamatórios não esteróides (AINES), respeitadas suas contra-indicações, podendo se associar os miorrelaxantes. Quase todos os pacientes, quando chegam à clínica de dor, fizeram uso de AINES, miorrelaxantes e outros analgésicos, sem obter alívio prolongado ou abolição permanente da dor. Fisioterapia – estudo recente do Departamento de Ortopedia da Clínica de Cleveland, USA afirma que a fisioterapia é a terapêutica principal e mais importante para o tratamento da síndrome do impacto do ombro. Estudo prospectivo aleatório concluiu que todos os pacientes apresentaram melhora da dor, tratados apenas com terapia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado sugere que um programa de exercício doméstico pode ser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as funções em operários portadores de ombro doloroso. Através estudos controlados aleatórios que avaliaram a efetividade de exercícios terapêuticos e terapia manual, concluíram que existe evidência limitada de sua eficácia para pacientes portadores dessa síndrome. É necessário nas primeiras seis semanas associação com AINES e fisioterapia. Não havendo bons resultados após este período, deve-se substituir o AINE e associar corticóide por via subacromial. Condutas Semi-Invasivas São constituídas pela infiltração intracapsular do ombro, pela inativação de pontos-gatilho das síndromes miofasciais frequentemente associadas e pela acupuntura. Infiltração intracapsular do ombro: trata-se de alternativa terapêutica das mais efetivas, sendo sua indicação e sua eficácia terapêutica corroboradas. É feita empregando-se 3 mL de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à 10 mg de dexametasona (CODSI, 2007). Alguns autores entendem que as injeções de corticóide podem enfraquecer os tendões, levando às modificações histológicas. Estas infiltrações não apresentam efeitos colaterais indesejáveis. Nos casos de pacientes portadores de ruptura total de tendões, sujeitos a tratamento cirúrgico, não devem ser feitas mais que duas sessões de infiltração intracapsular com corticoide, a fim de evitar o possível enfraquecimento dos tendões a serem reparados cirurgicamente. Uma provável contra-indicação relativa é a diabetes mellitus, pois o corticóide pode elevar temporariamente a glicemia (ESENYEL; ESENYEL; YESILTEPE, 2003; AKGUN; BIRTANE; AKARIRMAK, 2004). A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição da dor, possibilitando a melhor aceitação das condutas de fisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via posterior e tem como melhor referência a borda posterior do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo da borda do 6 osso. Quando mal conduzida, é o principal fator responsável pela falta de bons resultados da técnica e mesmo pela exacerbação da dor já pré-existente, que quase sempre ocorre quando o bisel da agulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões na proximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero (ESENYEL; ESENYEL; YESILTEPE, 2003). Inativação de pontos-gatilho: é muito comum, simultaneamente com a síndrome do impacto do ombro, a presença de pontos-gatilho, produzindo síndromes miofasciais, principalmente nos músculos trapézio superior, supraespinal e infraespinal (KOSTOPOULOS; RIZOPOULOS, 2007). A inativação destes pontos-gatilho merece consideração especial, tal a sua frequência e a importância de sua inativação para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando e comprimindo os músculos trapézio superior, supraespinal e infra-espinal, localiza(m)-se com precisão o(s) ponto(s)gatilho que é (são) marcado(s) com tinta indelével (KOSTOPOULOS; RIZOPOULOS, 2007). A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referida no ombro, no braço e mesmo no antebraço homólogo. Se a opção for pelo agulhamento seco, pode-se usar uma agulha de acupuntura que é lentamente inserida, até que sua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dor referida. Neste momento se faz repetidamente a rotação da agulha no ponto. A rotação da agulha é o principal fator responsável pela inativação do ponto-gatilho (Chaitow, 2007). A alternativa terapêutica mais eficiente consiste na inativação do ponto-gatilho com a injeção de 2 mL de lidocaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associados ou não à 10 mg de dexametasona, com agulha descartável 30 x 7 . Aprofunda-se lentamente a agulha, até que seu bisel penetre no ponto-gatilho, quando é disparada a dor referida e injeta-se lentamente a solução anestésica. Algumas vezes é necessário repetir o procedimento poucos dias depois, a fim de inativa totalmente o ponto-gatilho (TALLIA; CARDONE, 2003). Tratamento Cirúrgico Está situado no ápice da escada de tratamento e somente casos selecionados exigem o procedimento cirúrgico. Se o paciente não obtém resultado positivo e permanente à fisioterapia e à infiltração intracapsular descritas depois de três meses de tratamento conservador, deverá ser encaminhado à avaliação cirúrgica. São duas as indicações básicas para a cirurgia: quando falha o tratamento conservador ou quando existe uma ruptura completa de tendões do manguito rotatório (KOESTER; GEORGE; KUHN, 2005). A maioria das publicações recentes indica a descompressão subacromial por artroscopia como a técnica mais indicada para o tratamento cirúrgico, permitindo o retorno da maioria dos pacientes as atividades laborativas e a vida diária. Cerca de 80% a 94% dos pacientes submetidos a esta técnica cirúrgica obtiveram excelentes resultados e que 75% são capazes de voltar às atividades esportivas, sendo que o tempo de restabelecimento é de 3 a 4 meses (KOESTER; GEORGE; KUHN, 2005). O tratamento cirúrgico para os pacientes com Síndrome do Pinçamento do grau III ou para os que não respondem ao tratamento conservador consiste em uma descompressão subacromial denominada acromioplastia O objetivo é eliminar a descompressão mecânica e prevenir desgaste nas áreas críticas do manguito rotador. Esta correção cirúrgica pode ser realizada por técnicas de artroscopia ou de artrotomia. Espera-se que o paciente seja restaurado para a amplitude de movimento passiva ou ativa assistida entre duas a três semanas (WILK, 2000). 7 2.4 SÍNDROME IMPACTO OMBRO NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA A medicina tradicional chinesa é a base de todas as especialidades da medicina chinesa. Ela reflete de forma sistemática o método da Medicina chinesa na determinação do tratamento, com base na diferenciação de padrões, embora trate cada individuo como um todo em vez de tratar as “doenças”, e analise dos padrões desarmônicos nos fatores biopsisocial e através da compreensão da patologia e etiológica, o profissional de acupuntura poderá escolhe o uso de um determinada técnica de tratamento da medicina chinesa (MACIOCIA, 1994). Em termos humanos, tudo que ocorre depende da interrelação dos diferentes padrões dentro do individuo e dele em relação aos outros e ao meio ambiente (ROSS, 1994). Onde o pensamento chinês sintetiza um padrão o mais completo possível, a Medicina Ocidental tende a isolar um único fator causador, isto é, reduzir a situação ao seu componente mais simples possível. Uma consequência natural inevitável, é que enquanto a Medicina Tradicional Chinesa trata o indivíduo como um todo, a Medicina Ocidental tende a tratar a doença e não o paciente (ROSS,1994). Compreensão Patológica A Síndrome do Pinçamento é uma tendinopatia que comprime o tendão (por isso, também é chamada de Síndrome do Impacto) do músculo supra-espinhoso, do infra-espinhoso ou cabeça longa do bíceps braquial no arco córaco-acromial, provocada pela elevação excessiva do braço acima de um ângulo da linha do ombro (HENRICHS; STONE, 2004). Clinicamente, a síndrome do impacto se caracteriza por ser evolutiva e foi dividido em três fases: na primeira, surge edema e hemorragia do tendão, ou seja, uma tendinite aguda cuja dor aparece apenas durante a atividade física; na segunda fase, já aparece a fibrose do tendão, com a dor manifestando-se durante e após a atividade física, persistindo à noite; na terceira fase, de rotura do tendão do manguito rotador, além da dor, surge uma disfunção progressiva (DEUSMEULES; COTE; FREMONT, 2003). Na primeira fase surge edema e hemorragia no tendão: O edema consiste na retenção de fluidos sob a pele: pode ocorrer ao redor dos olhos, na face, nos membros e no abdome. O edema estar relacionado aos Rins, aos Pulmões e Baço/Pâncreas (MACIOCIA, 1996). A distinção mais importante a ser feita no edema, é entre o tipo Plenitude e o tipo Vazio. O edema do Plenitude, também chamado de edema Yang, resultado de Vento-Agua externo, Umidade externa ou Fogo, caracterizado pelo inchaço, inquietação mental, urina escura e obstipação. O edema do tipo Vazio, também chamado de Edema Yin, é proveniente de uma Deficiência do Baço/ Pâncreas e/ ou dos Rins, caracterizado por inchaço sem inquietação mental ou urina escura, porém, com fezes soltas (MACIOCIA, 1996). O excesso de trabalho e atividade sexual excessiva enfraquece os Rins e prejudicam a função de transformação dos fluidos, gerando, possivelmente, edema (ROSS, 1994). 8 Deficiência de Yang do Baço/Pâncreas, manifestações clínicas características são o edema do abdome e/ou das pernas depressão da pele mediante a pressão, sensação de opressão no tórax e fezes soltas, face pálidas, fadiga, urina escassa, língua pálida, inchada com marca de dente e pulso fraco e fino. Princípio do tratamento, é tonificar e aquecer o Qi Baço/Pâncreas e eliminar o edema (MACIOCIA, 1996). Perda de apetite, anorexia, dor e distensão abdominal leve que são aliviadas pela pressão, edema, fezes solta, atrofia muscular, fraqueza dos membros, consaço, tez amarelada, pulso vazio e língua mole com fina camada branca (ROSS, 1994). Usando tecnica da Acupuntura associado com o moxa nos seguintes pontos VC-12 (Zhongwan), E-36 (Zusanli), B-20 (Pishu), B-21(Weishu), BP-6 (Sanyinjiao), VC-6 (Qihai), VC-9 (Shuifen), E-28 (Shuidao) e B-22(Sanjiaoshu) (MARTINS; GARCIA, 2003). Estes são os três pontos de acupuntura básicos, mas é claro que, a escolha dos pontos, varia de acordo com o estado do paciente. E-36 (Zusanli) Para fortalecer a função do Baço/Pâncreas (pí) e do Estômago (Wei), a formação e circulação do Qi e de Sangue (Xue), com isto fortalecendo tanto a debilidade digestiva como a fraqueza geral do corpo; VC-12 (Zhongwan) Para fortaceler e harmonizar o Qi do Baço/Pâncreas (Pí) e do Estômago (Wei) e para eliminar a Umidade; B-20 (Pishu) Para promover as funções de Transformação e de Transporte do Baço/Pâncreas (Pí) e de eliminar a Umidade (ROSS, 1994). Deficiência de Yang do Rim, manifestações clínica caracteristicas são edema do corpo inteiro ou das pernas, depressão da pele mediante a pressão, dor nas costas e nos joelhos, articulações, sensação de frio, especialmente nas costas e nas pernas, micção escassa ou profusa, porém muiro pálida, fadiga, depressão, tez branco-brilhante, Língua pálida e inchada, e Pulso profundo e fraco. Princípio do tratamento, é tonificar e aquecer os Qi Rins e eliminar o edema (MACIOCIA, 1996). Deficiência de Yang dos Rins (Shen Yang) sinais e sintomas, lombalgia, joelhos fracos, sensação de frio, impotencia e diminuição de atividade sexual (ROSS, 1994). Usando tecnica da Acupuntura associado com moxa nos seguintes pontos VC-4 (Guanyan), B-23 (Shenshu), B-20 (Pishu), E-36 (Zusanli), R-7 (Fuliu), B-22 (Sanjiaoshu) e E-28 (Shuidao) (MARTINS; GARCIA, 2003). Pontos utilizados R-3 (Taixi) B-23 (Shenshu) Fortalecem os Rins (Shen) e, se for utilizada a moxa, fortalecem o Yang dos Rins, VC-4 (Guanyuan) VG-4 (Ming Men) Fortalecem os Rins, principalmente o Yang dos Rins (Shen Yang), VC-6 (Qihaí) Fortalece a circulação do Qi, principalmente se é utilizada a moxa; dispersa o frio e a Umidade (ROSS, 1994). A hemorragia (sangramento) pode ocorre devido fatores patologico externo, alimentação, tensão emocional, excesso de trabalho, doença crônica e parto, e consequencia de uma doença quente. O Excesso de trabalho tambem se constitui em uma causa extremamente comum de sandramento, especialmente nos casos cronicos trabalhar longas horas sem o adequado repouso, ano após ano, enfraquece o Qi do Baço/Pândreas e o Yin do Rim. O Qi ou Yin deficicentes pode falhar ao segurar o Sangue, causado sangramento. Alem disso, a deficiencia de Yin durante um longo periodo gera Calor-Vazio, que pode agitar o Sangue e causar sangramento (MACIOCIA, 1996). 9 A Segunda fase da SIO se característica pelo aparecimento de fibrose do tendão, com a dor manifestando-se durante e após a atividade física, persistindo à noite: A fibrose é um edema que se forma no tecido durante o período de cicatrização. Dor é indicação Síndrome da Obstrução Dolorosa, sensibilidade ou formigamento dos mpusculos, tendões e juntas, devido á invasão externa de Vento, Frio ou Umidade. A invasão dos fatores climáticos externos ocorre devido a uma Deficiencia preexistente e temporaria do Qi e do Sangue do Corpo, perminitdo que o Vento, Frio e Umidade, cause inchaço e dor (MACIOCIA, 1996). Existe 5 tipos de Síndrome da Obstrução Dolorosa, á Vento, Umidade, Frio, Calor e Ossea (HICKS, 2007) : Síndrome da Obstrução Dolorosa do Tipo Vento – Dor que Move-se de uma junta para outra. Síndrome da Obstrução Dolorosa do Tipo Umidade – Dor fixa, com sensibilidade, peso, formigamento e inchaço das juntas. Síndrome da Obstrução Dolorosa do Tipo Frio – Dor severa em uma junta. Síndromeda Obstrução Dolorosa do Tipo Calor – Dor muito severa, juntas quentes, vermelhas e inchadas. Síndromeda Obstrução Dolorosa do Tipo Óssea – Juntas sensíveis, com inchaço e deformidade óssea. O objetivo do tratamento constiste simplesmente em expelir os fatores patogênicos que invadiram os Meridianos e em eliminar a Estagnação local resultante de Qi e Sangue nos Meridianos. A tecnicas com Moxabustão são mais eficafiz, devido o calor gerando para sistemas de Meridianos (HICK, 2007). 3. Metodologia A construção do artigo se deu num período de 18 meses, os quais foram usados diversas referências bibliográficas para o seu desenvolvimento, o artigo apresenta o desenvolvimento da pesquisa bibliográfica com base na identificação de etapas sucessivas. Metodologicamente, a pesquisa bibliográfica pode, portanto, ser entendida como um processo que envolve diversas etapas, como: escolha do tema, levantamento bibliográfico, formulação do problema, busca das fontes, leitura do material, organização lógica do assunto e redação do texto. A escolha do tema constitui importante passo na elaboração de uma pesquisa bibliográfica. Após ter escolhido o tema, o passo seguinte consistiu na identificação das fontes capazes de fornecer as respostas adequadas à solução do problema proposto. As fontes bibliográficas usadas de interesse para este artigo foram: livros de leitura corrente, obras de referência, teses e dissertações, artigos periódicos científicos. Os critérios de inclusão foram obras de no máximo 20 anos atrás onde os conteúdos são relacionados ao tema e autores. Foram excluídos artigos que não tinham identificação de seus autores e que não sejam relacionados a pesquisas. Desta forma esta revisão bibliográfica, mostrará o descrição patológica da SIO, tratamentos convencionais, protocolo de pontos na acupuntura sistêmica, pontos gatilhos, técnicas moxa bastão, 10 4. Resultando e Discussão 4.1 Resultados e Discussão A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado. O tratamento ocorre de acordo com o grau da doença. (SOUZA, 2001). Acupuntura – Trata-se de uma técnica complementar, adjuvante, indicada por vários autores. É feita geralmente em três sessões semanais pelo período de três semanas. Alguns pacientes, imediatamente após as sessões de acupuntura, foram encaminhados à Medicina física e submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando, quase todos eles, melhor aceitação destas técnicas (KOESTER; GEORGE; KUHN, 2005). Os problemas da articulação do ombro e dos músculos do ombro estão relacionados com traumatismo, invasão por Vento Frio ou Umidade, doença crônica, Estagnação do Qi do Fígado e Deficiência generalizada do Qi e do Sangue (ROSS, 2003). Dor e rigidez da junta do ombro consistem em uma queixa extremamente comum no Ocidente e na China. Normalmente, a Acupuntura proporciona excelentes resultados nos casos crônicos e agudos (KIM, 2011). Os principais pontos de acupuntura para o tratamento da parte superior do corpo (pescoço, ombros, braços e mãos) são IG-4 Hegu, TA-4 Yangchi, TA-5 Waiguan, IG-11 Quchi, TA-I0 Tianjing, P-5 Chize, ID-11 Tianzong, ID-12 Bingfeng, IG-15 Jianyu, IG-14 Binao, VB-20 Fengchi, VB-21 Jianjing e VG-14 Dazhui (CHIRA, 1999). A invasão dos meridianos do ombro por frio exterior constitui-se em um dos fatores etiológicos mais comuns, tendo outros fatores envolvidos (MACIOTA, 1996). 5. Conclusão Por fim, a Medicina Tradicional Chinesa tem o resultado positivos para o tratamento da Síndrome de Impacto de Ombro nas duas primeiras Fases, tendo como tratamento dos sinais e sintomas apresentados, tendo como suporte as técnicas de Acupuntura (agulhamento local e em acupontos), Moxabustão e cinco elementos. A terceira por ser um tratamento cirúrgico, ela auxiliar no tratamento pós-cirúrgico para o controle da dor. REFERENCIA 1. AKGUN, K; BIRTANE, M; AKARIRMAK, U. É a injeção de corticóide subacromial locais benéfico na síndrome do impacto subacromial?. Clin Rheumatol, 2004. 11 2. CODSI, MJ. O ombro doloroso : quando a injectar e quando para se referir. Cleve Clin J Med, 2007. 3. CHIRAL, I. Z. Ventosaterapia. 1 ed. São Paulo: Rocca, 1999. 4. DESMEULES, F; COTE, CH; FREMONT, P. Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med, 2003;13:176182. (DEUSMEULES; COTE; FREMONT, 2003). 5. 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