ESPOROTRICOSE HUMANA: aspectos clínicos

ESPOROTRICOSE HUMANA:
aspectos clínicos, laboratoriais e caso clínico
Carina Paulino Hugo1
Roberta D. Rodrigues Rocha2
Mônica de F. Ribeiro Ferreira2
RESUMO: A esporotricose é uma infecção fúngica granulomatosa crônica, subcutânea ou sistêmica, causada pelo fungo Sporothrix schenckii, que afeta
principalmente homens e animais, em especial os gatos. É a mais frequente das micoses subcutâneas, com distribuição cosmopolita, de importância e prevalência variável em cada país. O Sporothrix schenckii, fungo dimórfico e sapróbio na natureza, cresce em solos e vegetações. Por essa característica, trata-se de uma doença relacionada com certas profissões como florista, jardineiro, fazendeiros, caçadores, veterinários. Para realização do diagnóstico laboratorial
da esporotricose são utilizados como amostras biológicas, principalmente, aspirados ou swabs das lesões gomosas. São realizados os exames microscópicos e a cultura do fungo. O tratamento dessa infecção é simples e realizado com compostos azólicos ou solução de iodeto de potássio e na maioria das vezes,
não apresenta complicações. O presente trabalho teve por objetivo realizar uma breve revisão da literatura sobre a esporotricose em relação aos seus aspectos
clínicos e laboratoriais, bem como relatar um caso clínico ocorrido em Belo Horizonte/Minas Gerais. A paciente, estudante de medicina veterinária apresentou
lesões sugestivas da infecção nos membros superiores: nódulos ulcerados no ponto de inoculação com formação de gomas na região da drenagem linfática
ascendente. A suspeita de esporotricose foi confirmada com os resultados dos procedimentos laboratoriais. Após o exame direto e cultura de exsudato da
lesão o Sporothrix schenckii foi isolado.
PALAVRAS-CHAVE: Sporothrix schenckii. Esporotricose. Diagnóstico clínico e laboratorial.
1 INTRODUÇÃO
terinários. Após inoculação, ocorre um período de incubação do
Esporotricose é uma infecção micótica subaguda ou crô-
fungo que dura de sete a trinta dias, podendo chegar até seis
nica dos tecidos cutâneos e subcutâneos caracterizada por le-
meses (SIDRIM e ROCHA, 2004).
sões nodulares que podem supurar ou ulcerar, causada pelo
Os fungos dimórficos crescem de duas formas, a saber: a
fungo dimórfico Sporothrix schenckii. A causa mais comum de
forma miceliana (25 a 30ºC), encontrada no ambiente e infectan-
infecção é por traumas sofridos na pele, por onde o fungo é
te, e a forma de levedura (35 a 37ºC), que é invasiva, produzindo
inoculado ou muito raramente por inalação. A transmissão se-
infecções nos órgãos e tecidos. A identificação dessa classe de
cundária aos ossos, articulações e músculos não é frequente em
fungos deve ser feita mediante a comprovação de seu dimor-
pacientes com imunidade preservada (BARROS et al., 2010).
fismo a partir da mudança de temperatura de incubação das
A apresentação clínica da doença é muito variada, observa-se desde nódulos isolados a lesões múltiplas disseminadas.
colônias. Deve haver a conversão a forma leveduriforme quando
incubadas a 35ºC (KONEMAN et al.,1997).
Mais raramente invadem mucosas, músculos, ossos e órgãos
A infecção se dá pela inoculação do fungo na pele por algum
internos. A esporotricose em sua forma subcutânea, que é a
tipo de trauma, como arranhaduras, mordeduras, perfurações
mais comum entre elas, não altera o estado geral do paciente e
com vegetais, animais ou objetos contaminados (ZAITZ et. al.,
a evolução é benigna, respondendo favoravelmente a terapia. A
2010). Existem casos relatados de transmissão através de morde-
evolução para óbito é rara (ESTEVES et al.,1990).
dura de ratos, cães, gatos, cavalos. Os animais contraem a doen-
O Sporothrix schenckii, fungo dimórfico e sapróbio na na-
ça ou são apenas veiculadores do fungo (ESTEVES et al.,1990).
tureza, cresce em solos e vegetações (SIDRIM e ROCHA, 2004).
A esporotricose, portanto, está relacionada a atividades
A forma miceliana do fungo, na qual é produzida a forma infec-
ocupacionais como floristas, horticultores, jardineiros, caçado-
tante, o conídio, está presente nos solos e plantas, principal-
res, donos de gatos, exploradores de madeiras, veterinários
mente naquelas em decomposição (KONEMAN et al.,1997). Por
(LOPES-BEZERRA et al., 2006). Como a transmissão por felinos
esse motivo, trata-se de uma doença relacionada com certas
tem sido relatada como a forma mais comum, veterinários, técni-
profissões como florista, jardineiro, fazendeiros, caçadores, ve-
cos e donos de gatos são considerados como novas categorias
PÓS EM REVISTA l 217
de risco para adquirir a micose (BARROS et al., 2001).
achatadas, lesões eritematosas (ZAITZ et. al., 2010). Nesse
O local de inoculação do fungo mais frequente são os mem-
caso, diagnóstico diferencial deve ser realizado entre as chama-
bros superiores (75,5%), seguido dos membros inferiores (10%),
das Síndromes Verrucosas, que são a Leishmaniose, cromomi-
da cabeça (9%) e do 3,2% do tronco (ESTEVES et al.,1990).
cose, tuberculose verrucosa e psoríase (LOPES-BEZERRA et al.,
2006; ZAITZ et. al., 2010).
2 EPIDEMIOLOGIA
A esporotricose foi descrita pela primeira vez em 1898, por
Benjamin Schenk nos Estados Unidos (BARROS et al., 2010). É
considerada a micose subcutânea mais comum na América Latina. Tem sido relatada em diversos países, mas assumiu maiores
proporções no Brasil, onde foi observada desde 1907, por Lutz
e Splendore, em sua maioria nos estados de São Paulo e Rio
Grande do Sul (BARROS et al., 2001).
A maior epidemia de esporotricose relacionada com transmissão zoonótica foi descrita no Rio de Janeiro. Entre 1998 e
2004, a Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ diagnosticou 1.503
gatos, 64 cachorros e 759 humanos com a doença (LOPES-BEZERRA et al., 2006). De 1998 a 2001, nesse estado, foram descritos 178 casos da doença, passando essa a ser considerada a
A esporotricose invasiva pode acometer qualquer tecido
ou órgão. Ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos, nos pulmões e ossos, em sua grande maioria. Já a
sistêmica, também associada a imunodepressão em pacientes
HIV positivos, acomete olhos e nariz (ZAITZ et. al., 2010). A forma cutânea disseminada é menos frequente. Está associada a
algum tipo de imunodepressão, como AIDS, alcoolismo, idade
avançada, Diabetes, uso prolongado de corticoides, e frequentemente associada a forma extra cutânea ou sistêmica (SIDRIM
e ROCHA, 2004).
O prognóstico da esporotricose é benigno conforme extensão e tempo de duração da doença. As formas viscerais, que
são mais raras, tem evolução grave e podem levar a óbito (ESTEVES et al.,1990).
maior epidemia por transmissão zoonótica no mundo (MUNIZ e
PASSOS, 2009). Em 2001 foi isolado S. schenckii das unhas dos
gatos após uma epidemia da doença no Rio de Janeiro (LACAZ
et al., 2009).
4 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Para diagnóstico da Esporotricose os materiais biológicos
examinados são o pus, a escarificação, a biopsia e escarro ou
O gato, principalmente os domésticos, tem papel importan-
líquor, em caso de formas mais graves -sistêmica ou extracu-
te na transmissão do agente a outros animais e para o homem
tânea. Os mais comuns são o pus e a escarificação, sendo o
(MUNIZ e PASSOS, 2009).
primeiro retirado da fístula e o outro com estilete ou bisturi. No
caso de lesões fechadas deve-se evitar a punção para evitar
3 ASPECTOS CLÍNICOS
uma possível fungemia (MINAMI, 2003).
As manifestações clínicas da doença se resumem em espo-
O microorganismo em questão, em geral, está escassa-
rotricose cutânea (localizada e cutaneolinfática), esporotricose
mente presente no material biológico pus, aspirado ou exsuda-
invasiva (disseminada, osteoarticular, pulmonar) e sistêmica. As
tos e biópsia, podendo levar a uma inconclusão do diagnóstico
formas clínicas mais comumente encontradas são a cutaneo-
apenas com exame direto. Montagens com KOH podem revelar
linfática e a cutânea localizada, correspondendo a 90% do total
leveduras gemulantes globosas ou em forma de charuto, alon-
dos casos (ZAITZ et. al., 2010). A forma cutaneolinfática se inicia
gados e fusiformes. Raramente se encontram pequenos ele-
com um nódulo ou lesão ulcerada no local da inoculação do fun-
mentos hifálicos (NEUFELD, 1999).
go na pele e segue o trajeto linfático com nódulos que ulceram
Pelo método de Gram, as células leveduriformes apresen-
e fistulam, com o passar do tempo. Essa característica clínica é
tam-se como formas esféricas, ovais e alongadas, em forma de
o motivo de também ser chamada de Linfagite Ascendente No-
charuto, Gram positivas. S. schenckii provoca reação inflamató-
dular (LOPES-BEZERRA et al., 2006). Ou seja, a partir da lesão
ria mista, purulenta e granulomatosa, acompanhada de fibrose
inicial, seguindo trajeto ascendente nos membros, aparecem
(LACAZ et al., 1998).
nódulos indolores, ao longo dos vasos linfáticos, que podem ulcerar (ZAITZ et. al., 2010).
Algumas células são envolvidas por bainha eosinofílica radiada que cobre toda sua superfície, são os chamados corpos
A forma cutânea localizada é caracterizada por uma lesão
asteróides. A presença deles e das células em forma de charuto
única, no local da inoculação do fungo, que não acompanha o
fornecem um diagnóstico inicial da esporotricose (MENEZES e
trajeto linfático. Essas lesões podem ter inúmeras morfologias,
NEUFELD, 2006).
como pápulas que pustulizam e ulceram, abscessos, placas
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A amostra deve ser semeada em meios sólidos dentro de
tubos de ensaio, com movimentos de estrias, para sua cultura
da é a de uma solução saturada, na dose de 1g (20 gotas), três
(ANVISA, 2004). S. schenckii quando cultivado a temperatura
vezes ao dia (ZAITZ et. al., 2010).
ambiente (25°C) desenvolve a forma miceliana, apresentando
colônias enrugadas e de coloração acastanhada a enegrecida,
6 RELATO DO CASO CLÍNICO
e a 37°C desenvolve forma parasitária de levedura, com colô-
I.C.F., 22 anos, sexo feminino, estudante de Medicina Veteri-
nias que lembram bactérias: úmidas, cremosas e de coloração
nária, procurou atendimento médico. Ao exame clínico o infecto-
amarelada (ZAITZ et. al., 2010). Pela microscopia, a primeira
logista observou a presença de lesão de característica nodular e
forma é caracterizada por hifas septadas hialinas ramificadas,
ulcerosa, localizada no braço. Após alguns dias, houve apareci-
contendo conidióforos com extremidades com conídios que se
mento de lesões múltiplas, ulceradas apresentando alguns nódu-
arranjam na forma de uma margarida. A forma leveduriforme é
los ascendentes na região. Questionada pelo clínico, a paciente
pleomórfica, apresentando células fusiformes e ovais, lembran-
não se lembrava de nenhum trauma específico ou manipulação
do um charuto (LOPES-BEZERRA et al., 2006).
de algum animal que pudesse veicular o agente fúngico. Entre-
Caso não seja possível a identificação apenas com a cultura, deve ser feito também o Cultivo em Lâmina (MINAMI, 2003).
Apesar da presença do fungo nos tecidos ou exsudatos por
tanto, diante dos achados clínicos o infectologista suspeitava de
Eritema Nodoso ou Esporotricose. Para o esclarecimento foi solicitado o exame direto do Swab da lesão e cultura para fungos.
exame direto já ser um indicativo da esporotricose, o diagnóstico
No laboratório, a amostra biológica foi colhida no centro da
definitivo da mesma se dá após isolamento do S. schenckii na
lesão matriz, com um Swab estéril e semeada em quatro tubos
cultura incubada a 25°C e sua conversão a forma leveduriforme
de Ágar Sabouraud, sendo que dois tubos foram incubados a
a 37°C (BARROS et al., 2001).
21ºC e os outros dois a 36ºC.
Com o swab da lesão também foi confeccionada uma lâmi-
5 TRATAMENTO
na para exame micológico direto da amostra. Ao exame direto
Vários medicamentos podem ser utilizados para tratamento
o resultado negativo. A mesma lâmina foi submetida ao méto-
da esporotricose, a saber:o Iodeto de Potássio, Itraconazol, Ter-
do de coloração de Gram. Nesse caso, foi possível visualizar a
binafina, Fluconazol e Anfotericina B. A escolha do medicamen-
presença de raros cocos gram positivos isolados, aos pares e
to é baseada na clínica do paciente, nas extensões e tipo das
agrupados aos cachos por campo.
lesões, acesso ao medicamento e possíveis contra indicações
(LOPES-BEZERRA et al., 2006).
Em relação à cultura, após dez dias de incubação, observou-se o crescimento fúngico, entretanto, apenas nas culturas incu-
Iodeto de Potássio foi a primeira droga eficaz usada para
badas a temperatura ambiente. Macroscopicamente, as colônias
esse tratamento. É, até hoje, o medicamento de escolha para
se apresentaram brancas, com textura seca a veludosa, com cen-
esporotricose (LOPES-BEZERRA et al., 2006). É indicado para
tro enegrecido (FIGURA 1). Após mais de dez dias de incubação,
as formas cutâneas e cutaneolinfáticas. A posologia recomenda-
estas ficaram quase que totalmente enegrecias (FIGURA 2).
FIGURA 01 A e B - Cultura da Amostra da Paciente I.C.F. após 10 dias de incubação a temperatura ambiente
Fonte: Arquivo do autor.
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FIGURA 02 - Cultura da Amostra da Paciente I.C.F. após mais de 10 dias de incubação a temperatura ambiente
Fonte: Arquivo do autor.
Após crescimento dessas colônias foi realizado o exame dire-
no ápice de conidióforos, semelhantes a margaridas, indicando
to das mesmas com Lactofenol e um microcultivo em Agar Bata-
Sporothrix schenckii como sendo o agente etiológico em questão
ta, onde confirmou-se a estrutura fúngica sugestiva de Sporothrix
(FIGURA 3), confirmando-se assim a Esporotricose Linfocutânea
schenckii: Foram visualizadas hifas hialinas, delgadas, septadas
nessa paciente.
e ramificadas, com agrupamentos de conídios ovais formados
FIGURA 03 - Microscopia do microcultivo realizado das colônias de Sporothrix schenckii
Fonte: Arquivo do autor.
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A conduta terapêutica adotada foi o tratamento com Itraconazol e Meticorten (Prednisona). A paciente respondeu positivamente ao tratamento, sendo observada a remissão das lesões.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esporotricose é uma doença de fácil tratamento e não
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ESTEVES, J.A.; CABRITA, J.D.; NOBRE, G.N. Micologia Médica. 2ª
ed. Lisboa: Fundação Caloute Gulbenkian, 1990. 1058 p.
apresenta complicações, na maioria das vezes. Embora possua quadro clinico dermatológico de lesões ulcerosas, seu
prognóstico é bom. O custo da doença é social, pois acarreta
em faltas ao trabalho e constrangimento devido ao aspecto
desagradável que as lesões apresentam na pele. Desta forma, ressalta-se a importância do diagnóstico precoce e preciso com vista ao tratamento da doença.
A partir das técnicas laboratoriais adequadas, corretamente executadas, é possível um diagnóstico preciso e rápido da esporotricose, uma vez que o Sporothrix schenckii
possui características macro (colônias) e micromorfológicas
específicas. Além disso, existem várias outras técnicas possíveis para ajuda em seu diagnóstico, diminuindo a chance
de erros e ajudando nos possíveis diagnósticos diferenciais.
O farmacêutico, por ser um profissional multidisciplinar,
pode atuar em várias áreas da saúde, sendo o principal responsável em um laboratório de análises clínicas para coordenação dos setores, monitorização das atividades e dos outros
profissionais envolvidos no mesmo, bem como para assegurar a adesão aos procedimentos da qualidade implantados e
a sua correta realização, garantindo resultados confiáveis e
corretos, diminuindo a margem de erro nos laudos finais.
REFERÊNCIAS
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V.M.S. Compêndio de Micologia Médica. 2ª Ed.. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara – Koogan, 2010. 432 p.
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NOTAS DE RODAPÉ
Farmacêutica graduada pelo Centro Universitário Newton Paiva – Belo
Horizonte/MG [email protected]
1
Farmacêuticas docentes do curso de Farmácia do Centro Universitário
Newton Paiva – Belo Horizonte/MG
2
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