universidade do sagrado coração perfil dos casos de diabete

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
CRISTIANE SILVA GUILHERME
PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM
TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA – SP.
BAURU
2009
CRISTIANE SILVA GUILHERME
PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM
TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA – SP
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de
Pós-graduação como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração: Saúde
Coletiva, sob orientação do Profa. Dra.
Maria Helena Borgato Cappo Bianco.
BAURU
2009
Ficha Catalográfica
G974
GUILHERME, Cristiane Silva.
Perfil dos casos de diabete melito em tratamento
na rede básica de saúde no município de Herculância SP/ Cristiane Silva Guilherme. – Bauru, SP: [s.n.],
2009.
55 f.
Orientação Maria Helena Borgato Cappo Bianco.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Sagrado
Coração de Bauru, 2009.
1. Tratamento nutricional. 2. Diabetes. 3. Risco
nutricional. I. Título.
CDD 616.462
CRISTIANE SILVA GUILHERME
PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM
TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA – SP
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pós-graduação como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Saúde
Coletiva, sob orientação da Profa. Dra Maria Helena Borgato Cappo Bianco.
Banca examinadora:
Orientadora Profa. Dra. Maria Helena Borgato Cappo Bianco
Universidade do Sagrado Coração
Prof. Dr. Marcos da Cunha Lopes Virmond
Universidade do Sagrado Coração
Prof. Dr. Célia Regina Maganha eMelo
Universidade do Sagrado Coração
BAURU 22-06-2009
Dedico este trabalho aos meus pais, irmãs, meu filho Igor
e a toda minha família que, com muito carinho e apoio,
não mediram esforços para que eu chegasse até
esta etapa de minha vida.
Agradeço a Profa Maria Helena
pela paciência na orientação, por seu
apoio e incentivo que tornaram possível
a conclusão deste trabalho.
“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa,
nunca tem medo e nunca se arrepende”
Leonardo da Vinci
GUILHERME, Cristiane Silva. Perfil dos casos de diabete melito em tratamento
na rede básica de saúde no município de Herculândia – SP. 2009. 55 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Sagrado Coração, Bauru,
2009.
RESUMO
Trabalho foi realizado no município de Herculândia, SP, no período do novembro de
2008 a janeiro de 2009. O seu objetivo foi descrever a condição de saúde nutricional
e os hábitos alimentares dos portadores de diabete (tipo II). Dos 64 pacientes
entrevistados 15,62% apresentavam diabetes sem outra patologia associada,
40,62% apresentavam diabetes + hipertensão, 17,2% apresentavam diabetes +
hipertensão + dislipidemia, e 26,56% apresentavam diabetes + obesidade +
dislipidemia. Todos os entrevistados relataram fazer algum tipo de tratamento
dietético,96,87% relataram fazer tratamento dietético orientados por médico,
entretanto 71% relatou nunca ter recebido orientação dietética por nutricionista. A
relação da medida da cintura/quadril mostrou o risco de desenvolver doença
cardiovascular em 87,5% e o risco de desenvolver complicações por obesidade foi
encontrado sendo classificado como risco muito elevado em 78,13%, risco elevado
em 9,37% e sem risco em 12,5%. Os fatores associados ao mau controle glicêmico
foram: possuir doenças associadas ou complicações e apresentar obesidade
abdominal.
Palavras-chave: Tratamento nutricional. Diabetes. Risco nutricional.
GUILHERME, Cristiane Silva. Perfil dos casos de diabete melito em tratamento
na rede básica de saúde no município de Herculândia – SP. 2009. 55 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Sagrado Coração, Bauru,
2009.
ABSTRACT
Work was conducted in the municipality of Herculândia, the state of São Paulo, in the
period from November 2008 to January 2009. Its objective was to describe the
dietary habits of individuals with diabetes (type II). Of the 64 interviewed patients
15.62% had other conditions associated with diabetes, diabetes + 40.62% had
hypertension, 17.2% had diabetes + hypertension + dyslipidemia, and 26.56% had
diabetes + obesity + dyslipidemia. All respondents reported doing some type of
treatment, while 96.87% reported making dietary treatment. The extent of the waist /
hip showed the risk of developing cardiovascular disease in 87.5% and the risk of
developing complications of obesity was found and classified as very high risk in
78.13%, 9.37% in high risk and without risk in 12.5%. Factors associated with bad
glycemic control were associated diseases or complications haveand present
abdominal obesity.
Keywords: Nutritional treatment. Diabetes. Nutritional risk.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Caracterização demográfica dos indivíduos diabéticos avaliados –
Herculândia - SP ...................................................................................................... 30
Quadro 2 - Caracterização da situação e tratamento de pacientes diabéticos......... 31
Quadro 3 - Outros problemas de saúde referidos pelos diabéticos.......................... 32
Quadro 4 - Caracterização da orientação dietética recebida pelos portadores de DM,
em relação ao profissional que realiza ..................................................................... 32
Quadro 5 - Risco de desenvolver doença cardiovascular de acordo com critérios da
WHO (1998) ............................................................................................................. 33
Quadro 6 - Avaliação da adiposidade abdominal, com relação ao risco de
complicações cardiovasculares e metabólicas, de acordo com WHO (1998) .......... 33
Quadro 7 - Tipo de tratamento utilizado para controle de DM .................................. 34
Quadro 8 - Atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos ....................... 34
Quadro 9 - Estado nutricional dos diabéticos entrevistados ..................................... 35
Quadro 10 - Fracionamento de refeições diárias ..................................................... 35
Quadro 11 - Avaliação do consumo diário de fibras ................................................. 36
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12
1 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 14
1.1 Epidemiologia ................................................................................................... 14
1.2 Fisiopatologia ................................................................................................... 14
1.3 Diabete tipo 2 .................................................................................................... 16
1.4 Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída ....................... 18
1.5 Evolução da Diabete Melito ............................................................................. 18
1.6 Complicações da Diabete Melito ..................................................................... 20
1.7 Doenças Associadas e Complicações Crônicas ........................................... 21
1.8 Diagnóstico de Diabete Melito......................................................................... 23
1.9 Tratamento ........................................................................................................ 24
2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 27
2.1 Geral .................................................................................................................. 27
2.2 Específicos ....................................................................................................... 27
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 28
3.1 Características do estudo................................................................................ 28
3.2 Local .................................................................................................................. 28
3.3 Período .............................................................................................................. 28
3.4 População ......................................................................................................... 28
3.5 Procedimentos de coleta de dados ................................................................ 28
3.6 Aspectos Éticos................................................................................................ 29
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 30
4.1 Caracterização Demográfica ........................................................................... 30
4.2 Caracterização da situação atual quanto ao tratamento .............................. 31
4.3 Doenças associadas e as complicações....................................................... 32
4.4 Tipo de tratamento e consumo de medicamentos ........................................ 33
4.5 Verificação da prática de atividade física....................................................... 34
4.6 Avaliação do estado nutricional...................................................................... 34
4.7 Avaliação dietética ........................................................................................... 35
4.8 Consumo de fibras ........................................................................................... 35
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 37
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 40
7 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 42
ANEXOS .................................................................................................................. 44
INTRODUÇÃO
A Diabete Melito (DM) é uma síndrome crônica de múltiplas causas que se
caracteriza por hiperglicemia resultante de efeitos na produção de insulina, ação da
insulina ou ambos. Também estão presentes distúrbios no metabolismo de
carboidratos, proteínas e lipídeos, e é acompanhada por acentuada propensão a
desenvolver
formas
específicas
da
doença
renal,
ocular,
neurológica
e
cardiovascular. Os sintomas clássicos são poliúria, polidipsia e polifagia.
A WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO, 1999) e a ASSOCIAÇÃO
AMERICANA DE DIABETES (ADA, 2004) classificam a DM de acordo com sua
etiologia: o tipo I resulta da destruição das células beta do pâncreas, levando à
incapacidade de produzir insulina e tem maior tendência a cetoacidose; o tipo 2,
geralmente ocorre devido aos variáveis graus de resistência à insulina e à sua
deficiência relativa, sendo que a maioria dos indivíduos tem excesso de peso e a
cetoacidose é menos comum.
Considerado um importante problema de saúde pública, a DM está associada
a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida
de
indivíduos
diabéticos.
A
associação
de
inúmeros
fatores
de
risco
cardiovasculares, como dislipidemias, hipertensão arterial, obesidade e outros são
responsáveis pelo aumento da mortalidade dos pacientes diabéticos.
A DM tipo 2 é a forma mais prevalente, correspondendo a aproximadamente
90% dos casos, normalmente tem início insidioso, podendo até mesmo não
manifestar sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETE, 2000) e está
associado a fatores genéticos e também ambientais como , sedentarismo, dieta,
estresse, etilismo, obesidade e ganho de peso na vida adulta.
Complicações de DM, tal como trombose arterial, doença vascular periférica,
neuropatia diabética, amputações, falência renal e cegueira implicam na redução da
expectativa de vida e enormes custos de saúde para a sociedade. O trabalho de
equipe multiprofissional torna-se indispensável para que haja sucesso no tratamento
da doença, sendo que o tratamento dietoterapico é imprescindível. Para o
acompanhamento
nutricional
é
necessária
uma
abordagem individualizada
apropriada ao estilo de vida de cada pessoa. O cuidado nutricional com a DM
envolve avaliação, estabelecimento do tratamento dietético e acompanhamento na
evolução da patologia no que diz respeito às complicações metabólicas.
13
Justifica-se o desenvolvimento do presente trabalho, pela necessidade de
identificação desta população diabética, para que a equipe de saúde possa
desenvolver programas de educação, incentivo à modificação no estilo de vida,
aumento da atividade física e reeducação dos hábitos alimentares e se necessário
uso de medicamento e insulina.
Considerando-se estes problemas, a opção sobre o desenvolvimento do tema
“Perfil dos Casos Diabete Melito em Tratamento na Rede Básica de Saúde no
Município de Herculândia” tornou-se imperiosa por estar atendendo uma
necessidade bastante veiculada pela mídia local, com uma população que deveria
estar consciente e orientada, e também pelo ponto de vista de custos, já que o
controle da DM tanto para o gestor municipal como para o portador da patologia se
torna onerosa. Um para manter o programa de maneira correta como preconizado
pelo Ministério da Saúde e para o outro se adequar as suas novas condições de vida
uma vez que não é bem compreendida a forma de tratamento da doença.
Comprovadamente o investimento na orientação nutricional dos indivíduos
diabéticos seria pequeno quando comparado a tantos benefícios. Na verdade
grande parte do investimento no controle da glicemia é em reeducação alimentar,
reduz custos para o governo evitando oscilações dos níveis glicêmicos e suas
inevitáveis complicações, proporcionando melhor qualidade de vida para os
diabéticos.
O custo das atividades preventivas de educação e controle metabólico do
portador de DM resulta em economia com atendimento curativo na rede de saúde, e
em melhor qualidade de vida para o paciente.
No Brasil, o número de internações por DM, registrado no Sistema de
Informação Hospitalar (SIH/SUS) é elevado, tendo sido gastos mais de R$ 39
milhões com hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no ano 2000,
custos estes, relacionados à alta taxa de permanência hospitalar do diabético e
também
à
gravidade
das
complicações,
que,
procedimentos de alta complexidade (BRASIL, 2001).
muitas
vezes,
demandam
14
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Epidemiologia
Explica-se o aumento da prevalência de DM devido às mudanças de
comportamento associadas à maior urbanização, crescimento e envelhecimento da
população, devem também ser considerado a obesidade e a inatividade física como
fatores que contribuem para o aumento da prevalência de DM (BATISTA, 2004).
Estimativas do ano 2000 e projeções para 2030 mostram que, na América
Latina, o número de pessoas com DM passará de 13.307 milhões. Isto representa
um aumento de 148% com relação ao número de pessoas com DM, aumento de
194% com relação à população total e aumento de 194% com relação à população
com mais de 65 anos (BATISTA, 2004).
O Brasil ocupa o 8º lugar na lista de países com maior número de casos
estimados de DM para 2000, com 4,6 milhões de pessoas. Nas projeções para 2030,
o Brasil sobe para a 6ª posição, com 11,3 milhões de indivíduos com DM (BATISTA,
2004).
1.2 Fisiopatologia
Nos países em desenvolvimento a prevalência da DM tipo 2 tem aumentado
de forma crescente, adquirindo características epidêmicas. Este crescimento é
resultado das mudanças associadas à maior urbanização, crescimento e
desenvolvimento da população, inclusive devido à inatividade física e prevalência da
obesidade (BATISTA et al., 2006).
Alguns processos patogênicos estão envolvidos no crescimento da DM. Estes
variam da destruição das células beta do pâncreas, com conseqüente deficiência de
insulina, há anormalidades que resultam da resistência à ação insulínica. A reduzida
secreção e os defeitos em sua ação freqüentemente coexistem no mesmo indivíduo
e é a primeira causa de hiperglicemia (ADA, 2004).
Por se tratar de uma doença crônica e de alta prevalência, o DM insulino
dependente (tipo 2) freqüentemente desenvolve complicações em longo prazo. Os
sintomas de hiperglicemia incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia, visão
turva e aumento da susceptibilidade a infecções, sendo que, em crianças, pode
15
comprometer o crescimento. O comprometimento vascular e neurológico eleva os
níveis de morbidade e mortalidade, sendo que na presença da doença
cardiovascular multiplicam-se os riscos para desenvolvimento de cardiopatia,
acidente
vascular
cerebral
(AVC)
e
gangrena
dos
membros
inferiores.
Comprometimento de órgãos como rins e olhos são resultado das complicações
microvasculares. A inatividade física é um fator agravante para evolução da DM
principalmente quando associada à doença macrovascular como: hiperglicemia e
doenças metabólicas. O tratamento da DM objetiva normalizar glicemia e
hemoglobina glicosilada, o que não seria possível sem adequação dos hábitos
alimentares (SILVA, 1966).
Para o sucesso no tratamento da DM são de extrema importância as terapias
nutricionais, que não é possível de ser realizada sem um trabalho em equipe. Para
determinação da prescrição dietética é necessária a avaliação nutricional (PUPPARI,
2005).
A avaliação do estado nutricional utilizando medidas de peso corpóreo e
altura são dados de grande importância para o tratamento da DM e auxiliam no
estabelecimento do tratamento a ser seguido, sendo que, tais dados podem ser
seguidos de exames de glicemia e hemoglobina glicosilada, lipídeos séricos,
pressão arterial e função renal fornecendo informações mais seguras para avaliação
dos aspectos referentes a nutrição (PUPPARI, 2005 ).
Comumente indivíduos com DM tipo 2 apresentam excesso de peso
associado ao estilo de vida incluindo o sedentarismo. Concomitante a terapia
nutricional deve ser realizado também mudanças no estilo de vida do individuo que
estabeleça redução da ingestão calórica e aumento do gasto energético através da
atividade física (ESCOTT–STUMP, 2007).
Após diagnóstico, o indivíduo diabético deve iniciar tratamentos adequados,
incluindo dieta, exercícios e se necessário, medicamentos de forma que possa
proporcionar controle adequado da glicemia. Para controle, tratamento e prevenção
das complicações da DM a adequação dietética é indispensável, tendo como
objetivo: adequar níveis de glicemia, prevenir e tratar complicações do DM, atender
necessidades nutricionais individuais, reduzir consumo de medicamentos e insulina
(BATISTA et al., 2006).
A redução da exposição a fatores de risco ligados ao estudo de vida como:
obesidade, sedentarismo, hipercolesterolemia, alcoolismo, estresse e hipertensão
16
arterial podem ser relacionados ao desenvolvimento das DCNT (Doenças Crônicas
Não Transmissíveis). Estudos epidemiológicos sugerem que os aspectos dietéticos
estariam associados à ocorrência ou prevenção de DCNT, alguns consideram a
função protetora das fibras (frutas e hortaliças) na etiologia de doenças crônicas, o
que reforça a necessidade da prevenção e desenvolvimento de estratégias para
evitar o aumento do desenvolvimento de DCNT enfatizando a DM (RIBEIRO,
CARDOSO, 2006).
Os pacientes diabéticos devem ser instruídos para reconhecer os problemas
no controle da glicose e transmitir informações à equipe de saúde bem como
esclarecer suas dúvidas e fortalecer sua capacidade de controle da doença
(ESCOTT–STUMP, 2007).
A exposição acumulativa a fatores de risco que levam ao desenvolvimento de
processos patológicos incluindo hábitos alimentares, quase sempre levam ao
desenvolvimento de doenças como obesidade, doenças cardíacas, câncer e
osteoporose. O que evidencia a necessidade do monitoramento de indicadores
dietéticos durante toda a vida (COLUCCI, 2004).
1.3 DM tipo 2
Antes conhecida como DM não insulino-dependente, tipo 2 ou DM da
maturidade, o DM tipo 2 manifesta-se em 90 a 95% dos portadores desta
enfermidade. A fisiopatologia da DM tipo 2 envolve defeitos na sensibilidade a
insulina (resistência a insulina) e o decréscimo na sua secreção (ADA, 2004).
A glicose é a principal fonte de energia dos órgãos, em caso de hipoglicemia
(diminuição da taxa de glicose no sangue), as conseqüências são imediatamente
sentidas por meio da sensação de fome, irritabilidade e mal-estar. A hiperglicemia
(excesso de glicose no sangue) não apresenta esses sintomas e pode passar
despercebida durante muito tempo. Para garantir a manutenção da glicemia nos
valores desejados, o organismo dispõe de substâncias hormonais que influem ao
mesmo tempo sobre a produção de açúcar pelo fígado e a utilização desse açúcar
pelos órgãos. O hormônio mais importante para baixar a glicose é a insulina,
produzida pelo pâncreas, ela passa para o sangue e age em todo o organismo, pois
na DM ocorre a falta de insulina, devido à incapacidade do pâncreas em produzi-la,
17
e a falta de resultados da insulina, devido à ineficácia da ação do hormônio sobre os
tecidos (BRUE, 2006).
A DM é uma doença silenciosa, os primeiros sintomas aparecem quando a
doença se encontra em estágio avançado. Causando infarto, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, insuficiência renal, cegueira, paralisia, amputação de pernas ou
pés e impotência sexual estão entre os efeitos mais devastadores (BRUE, 2006).
Estima-se que no ano de 2000 havia cerca de 175 milhões de indivíduos com
a doença no mundo e sendo que 4,6 milhões deles no Brasil, a projeção para 2010 é
de que no mundo atinja 239 milhões, de portadores de DM (BRUE, 2006).
A DM surge de um defeito num dos processos mais vitais ao ser humano: o
metabolismo da glicose. Combustível para mais de 100 trilhões de células do
organismo, a glicose é obtida a partir dos alimentos, especialmente os carboidratos.
Os açúcares também chamados carboidratos ou hidratos de carbono
fornecem diretamente, a energia utilizável pelos órgãos. Principal carboidrato, a
glicose tem o papel essencial, é a fonte de energia principal dos músculos e de
órgãos como o cérebro e o coração. Fornecida pela alimentação sob a forma de
açúcar puro, a glicose é levada a todos os órgãos por meio da circulação sanguínea.
Os carboidratos complexos, como o amido dos farináceos, devem ser quebrados no
tubo digestivo. A glicose é então estocada nos músculos e no fígado, entre as
refeições ou no jejum, o fígado também pode produzir glicose a partir das proteínas
obtidas na ingestão de ovos, carne etc, alguns órgãos consomem muita glicose,
como o cérebro, coração e músculos em atividade (BRUE, 2006).
A DM se caracteriza pela má utilização dos carboidratos pelo organismo.
Distúrbios no pâncreas ou a ação insuficiente da insulina são os responsáveis pela
DM. Os tecidos não conseguem captar e utilizar a glicose corretamente, o que
provoca seu acúmulo no sangue (hiperglicemia) e sua eliminação
na urina
(glicosúria) (BRUE, 2006).
Existem três formas de diagnosticar o DM, (figura 1) sendo que, na ausência
de hiperglicemia inequívoca, o teste deve ser repetido em um dia diferente (ADA,
2004).
18
Quadro 1 – Critérios para o diagnóstico do DM
1. Sintomas de DM com glicemia plasmática casual >= 200 mg/dL
ou
2. Glicemia plasmática em jejum (jejum de pelo menos 8h) >= 126 mg/ mg/dL
ou
3. Glicemia plasmática 2h após sobrecarga com 75 g de glicose >= 200 mg/dL
Fonte: American Diabetes Association (ADA, 2004).
1.4 Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída
Um grupo intermediário de indivíduos, cujos níveis de glicose, embora não
atinjam o critério considerado DM, são altos para serem considerados normais. Este
grupo é definido com tendo níveis de glicose plasmática em jejum > ou = 100 mg/dL,
mas < 126mg/dL ou, 2 horas após teste de tolerância oral à glicose >= 140 mg/dL,
mas < 200 mg/dL (ADA, 2004).
Assim, as categorias de glicemia de jejum são (CBD, 2000; ADA 2004):
- glicemia de jejum < 100 mg/dL – glicose de jejum normal;
- glicemia de jejum 100 – 125 mg-dL – glicose de jejum alterada; e
- glicemia de jejum >= 126 mg/dL – provável diagnóstico de DM.
As categorias correspondentes, quando o teste de tolerância à glicose é
usado, são (CBD, 2000; ADA, 2004).
- 2 horas após glicose < 140 mg/dL – tolerância à glicose normal;
- 2 horas após glicose 140 – 199 mg/dL – tolerância à glicose diminuída; e
- 2 horas após glicose >= 200 mg/dL – provável diagnóstico de DM.
Indivíduos com glicemia de jejum alterada e , ou, tolerância à glicose
diminuída são referidos como tendo pré-DM, indicando um risco alto de
desenvolvimento do DM. Estas alterações na glicemia estão associadas à síndrome
metabólica, a qual inclui obesidade (especialmente visceral ou abdominal),
dislipidemia com o propósito de promover perda de 5 a 10% do peso corporal,
exercícios e se necessário agentes farmacológicos, têm demonstrado prevenir ou
retardar o aparecimento do DM nestes indivíduos (ADA, 2004).
1.5 Evolução da DM
Os tratamentos da DM agem sobre as diferentes etapas desse mecanismo,
sobre a absorção dos carboidratos, por meio de dieta e de ingestão de
19
medicamentos, a produção de insulina pelo pâncreas, caso esse órgão mantenha a
capacidade de secretar o hormônio (BRUE, 2006).
O bom funcionamento do corpo humano, a glicose precisa de uma espécie de
chave, o hormônio insulina, produzido pelo pâncreas, numa pessoa sadia, a insulina
acompanha os altos e baixos das taxas de glicose que o organismo está sujeito
durante o dia e a noite.
A DM tipo I é a mais agressiva, por motivos ainda não totalmente
esclarecidos, o sistema imunológico ataca e destroem as células pancreáticas
produtoras de insulina, a produção de insulina é completamente interrompida. Antes
chamada de “diabetes juvenil”, por se manifestar, sobretudo no início da puberdade
(BRUE, 2006).
A DM tipo I se caracteriza pela perda da capacidade do pâncreas em produzir
insulina, aparece freqüentemente em crianças e adolescentes.
A glicemia se eleva rapidamente e o excesso de açúcar, eliminado pelos rins,
provoca a passagem de quantidade de água para urina, isso se resulta em sede
intensa, o indivíduo bebe grande quantidade de água, quando se trata em bebidas
açucaradas, a glicose aumenta e agravam-se os sintomas (BRUE, 2006).
O diabetes tipo 2, no entanto, que mais preocupa os médicos. Sua
incidência cresce assustadoramente. No passado, a doença se
manifestava somente em pessoas com mais de 45 anos e, por isso, era
conhecida pelo nome de “diabetes senil”, atualmente, ela aparece em
quem está na faixa dos 30anos e já há muitos registros de jovens e
adolescentes que apresentam o problema. O diabetes tipo 2 evolui sem dar
o menor sinal de sua presença, no início o pâncreas mantém a produção
de insulina como hábito (BRUE, 2006).
Quando diagnosticado tardiamente ou sem um controle adequado, a DM pode
trazer complicações para a saúde, algumas vezes, irreversível, entre essas
complicações, inclui-se o chamado “pé diabético”, que consiste em qualquer ruptura
na integridade da pele das pernas ou pés, provocando ferida, ferimento ou úlcera
diabética.
O surgimento de uma ferida também pode ocorrer por fatores ambientais,
genéticos, duração da DM, neuropatia e vasculopatia periféricas, bem como por
deformidades e traumas (BRUE, 2006).
20
1.6 Complicações da DM
No início do século a associação entre as complicações do DM e os níveis de
glicose sanguínea elevados foi afirmada, mas apenas nas últimas décadas, com os
estudos experimentais, clínicos e observacionais, foi possível correlacionar a
hiperglicemia com o desenvolvimento de complicações (ADA, 2000).
Os sintomas que indicam problemas nos membros inferiores são: pés secos e
dormentes, pontadas, agulhadas, formigamento, queimação, dores na panturrilha ou
nos pés ao caminhar ou à noite, alterações na mancha, formação de calos, fissuras,
bolhas, micose, crescimento irregular das unhas, deformidades nos pés, mudanças
na cor e na temperatura da pele, feridas, cortes, lesões ou sangramentos (SCHIL,
2006).
A DM do adulto geralmente ocorre depois dos 40 anos, nessa forma o
pâncreas ainda produz insulina, no entanto não age corretamente sobre os tecidos,
a pessoa que sofrem com a DM tipo 2 não precisam de insulina para sobreviver,
pelo menos no início da doença, o excesso de peso é fator de risco, sobretudo se a
gordura se localizar no abdômen ou nas vísceras, que é conhecida como obesidade
andróide (SCHIL, 2006).
É fundamental na prevenção das complicações crônicas nos pés a rigorosa
higiene dos membros inferiores, que deve ser realizada diariamente. Durante a
higienização, é muito importante massagear e fazer o auto-exame das pernas e dos
pés para verificar eventuais anormalidades, pois a umidade pode favorecer as
infecções fúngicas como frieiras (micose), pé de atleta e lesões infectadas por
bactérias (SCHIL, 2006).
As campanhas de detecção de DM que vem sendo realizadas nas últimas
duas décadas, tanto por iniciativa do governo como no Dia Mundial de DM, a
mudança nos valores de referência da glicemia normal até 100mg/dl em jejum.
As lesões nos pés são freqüentes em portadores de DM, é preciso muita
atenção, no portador de DM, ferimentos mais ou menos profundos nos pés podem
ser indolores, mas muitas vezes atingem também as pernas, por que tais
anormalidades são apenas descobertas em exames (BRUE, 2006).
A DM favorece a ocorrência de infecções cutâneas por bactérias e fungos,
que agravam as lesões dos pés e retardam sua cicatrização. As dores e câimbras
21
são possíveis de ocorrer, mas ainda assim podem ser indolores no portador de DM
(BRUE, 2006).
Existem alguns sinais de alerta para o paciente, os quais indicam diminuição
da sensibilidade dos pés, onde dificulta o diabético a sentir a temperatura da água
do banho ou o frescor do piso frio (SCHIL, 2006).
Lesões dos olhos é a complicação mais específica da hiperglicemia, ela
representa a causa principal de cegueira, a retinopatia decorre da lesão dos
capilares da retina em um quadro de microangiopatia diabética. Entre esses fatores
está a hipertensão, que também pode agravar o risco de lesão visual (SCHIL, 2006).
A visão pode ser ameaçada e o risco é maior se as lesões ocorrem próximas
da zona de visão central da retina. A lesão da retina não provoca sinais perceptivos,
pois é indispensável que o portador de DM, não importa o tipo de DM, faça
anualmente exames oftalmológicos (VIANA, 2006).
1.7 Doenças Associadas e Complicações Crônicas
A associação entre Hipertensão Arterial (H.A.) e DM é comum. No caso da
DM tipo 2, o diagnóstico da hipertensão pode até preceder o de DM (SILVA, 2007).
A H.A. é uma comorbidade extremamente comum em DM, associando-se à
obesidade, etnicidade e idade. No DM tipo 2, a hipertensão geralmente está
presente como parte da síndrome metabólica. A H.A. aumenta substancialmente o
risco de complicações macro e microvasculares, incluindo infarto, doença arterial
coronariana, doença vascular periférica, retinopatia, nefropatia e possivelmente
neuropatia (ADA, 2004).
Com relação as dislipidemias, é freqüentemente encontrada em indivíduos
diabéticos, sendo o padrão mais comum em diabéticos tipo 2 (SILVA, 2007).
Estudos sugerem que anormalidades lipídicas nos níveis de LDL colesterol, HDL
colesterol e triglicerídeos estão associados com o aumento do risco de eventos
cardiovasculares em indivíduos diabéticos ou não (ADA, 2004).
A morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos decorrem muitas vezes
como conseqüência das complicações crônicas do DM e incluem macroangiopatias
(acidente
vascular
cerebral,
doença
coronariana,
hipertensão
arterial),
microangiopatias (retinopatia, nefropatia) e neuropatias. A maior parte das mortes
em diabéticos é decorrente das doenças cardiovasculares, sendo que o risco relativo
22
de morte por eventos cardiovasculares em diabéticos, é 3 vezes maior que na
população em geral (ADA,2004).
A causa mais freqüente de novos casos de cegueira é a retinopatia diabética
que tem progressão da fase proliferativa, caracterizada pelo aumento da
permeabilidade vascular, à fase moderada e grave da retinopatia não proliferativa,
caracterizada pelo fechamento vascular, que evolui para a retinopatia diabética
proliferativa (ADA, 2004).
Alguns fatores dietéticos têm sido apontados como tendo uma participação na
prevenção de nefropatia. Indivíduos diabéticos que apresentam microalbuminúria,
até mesmo pequenas reduções na ingestão protéica melhoram o ritmo de filtração
glomerular e reduzem as taxas de excreção de albumina urinária (SILVA, 2007).
Com relação à nefropatia, o DM é apontado como a causa mais comum de
insuficiência renal crônica nos E.U.A. e Europa, devido ao aumento da prevalência
de DM tipo 2. Entre 20-30% dos pacientes diabéticos tipo 1 ou tipo 2 desenvolvem
evidências de nefropatia, sendo que no tipo 2 uma menor fração de indivíduos
progride para insuficiência renal crônica. No entanto, como o DM tipo 2 é muito mais
prevalente, seus portadores constituem a maioria dos pacientes que fazem parte
dos programas de diálise (ADA, 2004).
Uma inspeção clínica dos pés pode ser facilmente realizada para detecção
precoce do “pé diabético” verificando a sensibilidade através de testes simples e de
baixo custo (ADA, 2004).
Os pacientes diabéticos com lesões graves nos pés constituem 51% dos
pacientes internados em enfermarias dos Serviços de Endocrinologia dos Hospitais
Universitários, sendo que o período de internação pode chegar a 90 dias. No Brasil,
as amputações ocorrem 100 vezes mais freqüentemente em pacientes com DM
(PEDROSA, 1997).
Os dados de mortalidade de DM obtidos por meio dos atestados de óbito são
subestimados, freqüentemente, este não consta como causa básica ou associada a
morte dos pacientes diabéticos, principalmente idosos, que falecem devido as
complicações da doença (LAURENTI et al., 1982).
23
1.8 Diagnóstico de DM
Com o diagnóstico de DM tipo II, a situação individual da doença do paciente
é avaliada e os objetivos terapêuticos definidos, no entanto com o avanço da idade e
a redução da expectativa de vida, o objetivo terapêutico central do paciente é a
ausência dos sintomas e das complicações agudas da doença, enquanto reduzir a
glicemia para a microangiopatia se tornar cada vez menos urgente. O esquema
alimentar visa ao controle da glicemia, à manutenção dos níveis normais de lipídeos
séricos e de pressão arterial e à redução de peso, pois a redução de peso melhora a
captura da glicose, aumenta a sensibilidade à insulina e normaliza a produção de
glicose hepática, é mais benéfica quando se inicia logo após a confirmação do
diagnóstico, e quando ainda há secreção de insulina (BRAGA, 2005).
Apesar de aparecer uma conduta simples, atingir os limites ideais de peso
nem sempre é fácil. Cerca de 80% dos portadores de DM tipo II são obesos, pois o
excesso de peso explica, em parte a resistência à insulina, isto é a dificuldade de
ação desse hormônio sobre os tecidos para permitir a entrada de glicose nas
células. No entanto o médico pode também perceber a presença de fatores que
predispõem à doença, pois o excesso de peso, ou até mesmo casos na família, ou
nascimento de filhos com mais de quatro quilos, ocorrência de glicosúria, durante a
gravidez, intolerância aos carboidratos (BRUE, 2006).
As infecções urinárias também podem ser sinais da doença, assim como as
infecções cutâneas recorrentes, a demora na cicatrização de feridas também deve
levantar suspeita. Os sinais clínicos da descoberta do DM, como emagrecimento ou
poliúria, apenas aparecem em caso de glicemias realmente elevadas. As
complicações infecciosas, vasculares ou capilares são conseqüências tardias da
doença, por isso é muito importante descobrir o DM precocemente, antes do
surgimento dos sintomas e das complicações (BRUE, 2006, ).
Em seguida, é preciso normalizar a glicemia o mais rápido possível, para
evitar ou retardar a diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas e impedir a
aparição posterior de complicações macro e microvasculares específicas (BRUE,
2006, p.80).
24
1.9 Tratamento
Tratar um paciente com DM exige muito cuidado, pois o profissional
responsável deve estar atento não só ao controle e à prevenção dos sintomas
decorrentes da hiperglicemia, e à hipoglicemia, como também à prevenção das
complicações crônicas da doença, possibilitando uma melhor qualidade de vida, ou
seja, da mesma forma é um grande desafio também para o paciente, que tem de
enfrentar a realidade de fazer mudanças no seu modo de vida, muitas vezes de
difícil aceitação. Não podemos esquecer que a DM tipo II é uma doença progressiva
relacionada à deterioração gradual da função da célula, e conseqüentemente, ocorre
um declínio no controle glicêmico, isto enfatiza a necessidade constante de
reavaliação da situação de um paciente diabético e de considerar sempre o ajuste
do regime terapêutico, com o objetivo de garantir o nível desejado de controle
glicêmico. O defeito principal no diabético tipo II é a resistência insulínica que, por
sua vez, acarreta hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia crônica predispõe a
aterosclerose e suas complicações, pois está associada com hipertensão arterial
(BRAGA, 2005).
O tratamento nutricional do indivíduo diabético deve ter como objetivo o
controle metabólico da glicose e lipídeos plasmáticos, o controle da pressão arterial
e a prevenção de complicações, considerando os hábitos alimentares e outros
fatores de estilo de vida. Deve ser nutricionalmente adequada, individualizada e
fornecer o valor energético compatível com a obtenção e, ou manutenção do peso
corporal desejável (ADA, 2002).
A ADA (2002) faz recomendações para fibras (20-35 g por dia), carboidratos
55 a 60% das calorias totais e lipídeos 10-15%.
Para proteínas, a recomendação é de que o seu consumo contribua com 1520% do total de energia consumida diariamente (ADA, 2004).
No portador de DM, a alimentação deve ser bem distribuída durante o dia,
começando com um café de manhã bem balanceado e que forneça energia durante
a manhã, evitando-se a hipoglicemia matinal. Os carboidratos, acima de tudo, são
fonte de energia para o organismo, no entanto os carboidratos simples estão
presentes nos farináceos ricos em amido, como pão, massas, batatas, arroz e todos
os cereais e legumes secos. Alimentação do paciente de DM tipo II, é um dos
principais elementos para o tratamento da DM, a dieta deve respeitar princípios de
25
equilíbrio no caso de excesso de peso. A adequação do peso corporal pode ser
suficiente para corrigir uma glicemia elevada, fornecendo a ação da insulina nos
tecidos, a insulina produzida pelo pâncreas consegue fazer a glicose penetrar mais
facilmente nas células. “Adotar dietas equilibradas e perder peso são medidas que
proporcionam grande melhora no controle de Diabete Melito” (BRUE, 2006).
O tratamento para os diabéticos tipo 2 geralmente ocorre em etapas, onde
sejam bem sucedidas apenas podemos verificar os resultados depois de alguns
meses ou anos. O ideal é praticar atividade física entre três e cinco vezes por
semana, durante 20 a 50 minutos. O nível da atividade física deve ser definido pelo
médico de acordo com as possibilidades do paciente, pois a prática de exercícios em
excesso pode prejudicar (BRUE, 2006).
Na saúde do diabético, a ingestão de água é indispensável para a saúde, o
diabético deve beber pelo menos dois litros por dia. O índice glicêmico dos alimentos
varia de pessoa a pessoa, o portador de DM pode descobrir como um alimento afeta
sua glicemia, fazendo medições depois de sua ingestão. O diabético pode comer de
tudo, inclusive alimentos que contenham açúcar, desde que o carboidrato que
possuam entre na quantidade total da dieta e sejam consumidos durante as
refeições, não nos seus intervalos, e sempre sob orientação do médico ou
nutricionista (BRUE, 2006).
O controle da alimentação é uma dos principais elementos para o
tratamento da DM, seja ele acompanhado ou não de excesso de peso. A perda de
alguns quilos pode ser suficiente para corrigir uma glicemia elevada, favorecendo a
ação de insulina nos tecidos. A insulina produzida pelo pâncreas consegue fazer a
glicose penetrar mais facilmente nas células (BRUE, 2006).
A DM tipo II, está se tornando um grande problema de saúde pública, ou seja,
os objetivos terapêuticos primários para a DM tipo II, é manter a qualidade de vida
afetada o menos possível pela doença, a prevenção de suas complicações agudas,
dos sistemas de hiperglicemia, dos efeitos colaterais dos medicamentos, da
excessiva morbidade e mortalidade cardiovascular e da microangiopatia (BRAGA,
2005).
A adaptação de glicose sanguínea induzida pelo exercício, trabalhando-se os
músculos, pode resultar em hipoglicemia durante ou depois dos exercícios. Se o
nível de insulina circulante estiver alto no início do exercício, a insulina extra pode
causar uma captação excessiva de glicose durante o exercício, resultando também
26
em um episódio de hiperglicemia. O exercício durante uma alta no açúcar e nas
acetonas (que indica uma falta relativa de insulina no corpo) pode fazer com que o
açúcar sanguíneo suba ainda mais, aumentando assim o risco. O exercício é uma
das principais causas de hipoglicemia em pessoas com a DM rigorosamente
controlado. Em um estudo, o ciclismo intenso e exaustivo com pouca insulina
circulante resultou em hiperglicemia e em lipólise exagerada (mobilidade das
gorduras), enquanto o mesmo exercício com muita insulina resultou em uma
liberação reduzida de gorduras. A hipoglicemia pode ocorrer durante ou depois do
exercício e pode ser evitada com mudanças favoráveis na insulina e na dieta. O
consumo de carboidratos após o exercício permite uma reparação mais eficiente dos
depósitos de glicogênio muscular e, na realidade, ajuda a impedir a hipoglicemia
após o exercício, que pode ocorrer durante 24 horas (COLBERG, 2006).DM tipo II é
associada ao nível reduzido de atividade física e à alta prevalência de obesidade,
muitas vezes o açúcar sanguíneo pode ser controlado apenas com a dieta e o
exercício, pelo menos no início. A perda de peso ocasionalmente melhora o controle
do açúcar sanguíneo, o exercício pode ser um componente vital de prevenção e do
controle da DM tipo II (COLBERG, 2006).
27
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever a condição de saúde nutricional e
os hábitos alimentares dos
portadores de DM (tipo 2) do município de Herculândia-SP.
2.2 Específicos
Descrever o perfil demográfico desta população.
Investigar o tipo de tratamento, o consumo de medicamentos, a prática de
atividade física, doenças associadas e risco para doenças cardiovasculares.
Avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar.
28
3 METODOLOGIA
3.1 Características do estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico com pacientes diabéticos do tipo 2 do
município de Herculândia – SP.
3.2 Local
O município de Herculândia tem 7995 habitantes conforme senso de 2007,
contemplados com dois Postos de Saúde da Família. Atualmente 79 pessoas
diabéticas são cadastradas em duas unidades e recebem medicação para
tratamento da patologia.
3.3 Período
A pesquisa será realizada de novembro de 2008 a janeiro de 2009.
3.4 População
Serão entrevistados todos os pacientes com diagnóstico de DM tipo 2
acompanhados pela rede básica que aceitarem participar da pesquisa.
3.5 Procedimentos de coleta de dados
Para realização da pesquisa haverá parceria da Prefeitura Municipal com as
Faculdades ESEFAP de Tupã com os discentes de Nutrição.
Para orientação aos alunos será realizada uma reunião e entregue o
Questionário e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e serão dadas
explicações sobre os mesmos.
Os indivíduos diabéticos serão visitados em suas residências pelo
pesquisador acompanhado de um aluno. As visitas acontecerão durante a semana,
e aos finais de semana para as pessoas que trabalharem durante a semana.
29
Para iniciar o trabalho de campo o questionário será preenchido com o nome
do paciente, idade, sexo, escolaridade, dados antropométricos, atividade física, tipo
de tratamento, inquérito alimentar e medicamentos utilizados pelos mesmos a fim de
identificá-los de acordo com dependência insulínica ou uso de hipoglicemiante oral,
dentro da unidade usando como fonte o prontuário e os dados do programa
HIPERDIA que é um sistema desenvolvido pelo Ministério da Saúde para o
cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos.
Para o preenchimento deste cadastro com os dados antropométricos como
peso e altura, foram coletados dos prontuários. As circunferências da cintura e do
quadril foram aferidas na visita realizada pelo pesquisador. A pesagem foi feita em
balança mecânica com capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100 g, estando as
pessoas trajando o mínimo de roupas, sem agasalhos e sem sapatos. A altura foi
obtida utilizando-se um antropômetro milimetrado de 2 metros de extensão, com
escala de 0,1 cm, estando os indivíduos em pé, com os braços relaxados e cabeça
no plano horizontal (JELLIFFE, 1966).
As circunferências da cintura e do quadril foram medidas com fita métrica
milimetrada. A circunferência da cintura foi aferida a 2,5 cm abaixo do rebordo
costal, na linha axilar média, com o indivíduo em pé. A circunferência do quadril foi
aferida na maior protuberância deste, ao nível da crista ilíaca, também com o
indivíduo em pé (LOHMAN et al,1988).
Com os dados de peso e altura foi calculado o IMC (índice de massa corporal)
através do software NUTRILIFE. Com relação a circunferência da cintura foram
adotados como pontos de corte os valores propostos pela WORLD HEALTH
ORGANIZATION (Who, 1998) QUADRO 5
O questionário da pesquisa contém perguntas fechadas que identificam o perfil dos
indivíduos diabéticos segundo sexo, idade, ocupação e identifica dados dietéticos
conforme anexo 1.
3.6 Aspectos Éticos
Aprovação da pesquisa pelo Comitê de ética da USC.
Os participantes da pesquisa deverão assinar o termo de consentimento livre
e esclarecido conforme anexo 2.
30
4 RESULTADOS
4.1 Caracterização Demográfica
Dos 79 pacientes que constavam no programa HIPERDIA de 2007, 3 eram
diabéticos tipo 1, 7 não foram encontrados e 5 faleceram por complicações do
diabetes. Dos 64 pacientes avaliados, 18 (28,2%) eram do sexo masculino e 46
(71,8%) do sexo feminino. Apresentaram idade entre 46 e 89 anos, sendo 22
(34,34%) adultos (<60 anos) e 42 (65,62%) idosos (>=60 anos).
Quanto à escolaridade, 53 pessoas (82,8%) eram analfabetos ou tinham
primário incompleto, 7 pessoas (10,9%) tinham primário completo ou ginásio
incompleto e 4 pessoas (6,3%) tinham ginásio completo ou colegial incompleto. Já
em relação à ocupação, 31 pessoas (48,44%) foram constituídas por aposentados,
15 pessoas (23,44%) domésticas e 18 pessoas (28,12%) exerciam algum tipo de
atividade remunerada. Provavelmente, este perfil demográfico encontrado seja
porque o programa HIPERDIA no ano de 2007 tenha atingido principalmente
pessoas menos favorecidas economicamente e que não tem acesso a outro serviços
de saúde e pessoas que possuíam um nível sócio econômico mais elevado, já
realizavam seus tratamentos em serviço de saúde privado.
Quadro 1 - Caracterização demográfica dos indivíduos diabéticos avaliados – Herculândia SP
Variável
Especificações
N
%
Escolaridade
Analfabeto
53
82,8%
Ensino fundamental
7
10,9%
Ensino Médio
4
6,3%
Aposentados
31
48,44%
Dona de casa
15
23,44%
Ativid remunerada
18
28,12%
Ocupação
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
31
4.2 Caracterização da situação atual quanto ao tratamento
Quanto ao tratamento médico, apesar da maioria dos pacientes estar fazendo
acompanhamento clínico, 4 pessoas (6,25%) não dão importância ao tratamento,
apenas retiravam a medicação no dispensário de medicamentos realizando o retorno
médico mediante obrigatoriedade e, entre os que recebiam assistência, todos o
faziam por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e 4 pessoas (6,25%) faziam
acompanhamento médico em outro serviço fora do município. Em relação á área do
SUS, os serviços que mais atendem a estes diabéticos são o programa de DM e
hipertensão (HIPERDIA), e o programa de saúde da família (PSF). Dos pacientes
entrevistados, 18 pessoas (28,12%) detectaram o DM entre 1 e 4 anos, 10 pessoas
(15,62%) detectaram entre 5 a 8 anos e 36 (56,26%) pessoas (56,26%) detectaram
há mais de 9 anos. Todos os pacientes tiveram diagnósticos realizados por médico.
Quadro 2 - Caracterização da situação e tratamento de pacientes diabéticos
Situação
N
Resposta encontrada
Tempo da doença
64
1 a 4 anos
18
28,12%
5 a 8 anos
10
15,62%
=>9 anos
36
56,26%
Sim
60
93,75%
Não
4
6,25%
HIPERDIA
60
93,75%
Serviço fora do município
4
6,25%
Tratamento médico
Vinculação da assistência
64
64
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
Dos 64 pacientes entrevistados 10 pessoas (15,62%) apresentavam DM sem
outra patologia associada, 26 pessoas (40,62%) apresentavam DM + hipertensão,
11 pessoas (17,2%) apresentavam DM + hipertensão + dislipidemia, e 17 pessoas
(26,56%) apresentavam DM + obesidade + dislipidemia.
32
Quadro 3 - Outros problemas de saúde referidos pelos diabéticos
Problema de saúde
N
%
Não referiram
10
15,62%
Referiram
54
84,38%
DM + HAS
26
40,62%
DM + dislipidemia
28
43,76%
DM – diabete melito
HAS – hipertensão arterial sistêmica
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
Quanto ao tratamento nutricional, 18 pessoas (28,1%) referiram já terem
consultado pelo menos uma vez com nutricionista e 46 pessoas (71,9%) nunca o
fizeram.
Quadro 4 - Caracterização da orientação dietética recebida pelos portadores de DM, em relação ao
profissional que realiza.
Profissional
N
%
Nutricionista
18
28,1%
Médico/Enfermeiro
46
71,9%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.3 Doenças associadas e as complicações
Em relação as doenças associadas e as complicações, 10 pessoas (15,62%)
referiram possuir outros problemas de saúde além do DM. Entre as 56 pessoas
(84,38%) que relataram algum problema, a hipertensão arterial foi a mais citada,
seguida da hipercolesterolemia e 17 pessoas (26,56%) apresentaram algum nível de
obesidade associada a hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia.
No que se refere a relação da medida da cintura / quadril o risco de
desenvolver doença cardiovascular foi encontrado em 56 pessoas (87,5%) e 8
pessoas (12,5%) não apresentaram risco.
33
Quadro 5 - Risco de desenvolver doença cardiovascular de acordo com critérios da WHO (1998)
Medidas
N
%
Risco
56
87,5%
Sem risco
8
12,5%
Doença cardiovascular C/Q
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
No que se refere ao risco de desenvolver complicações por obesidade, foi
encontrado risco muito elevado em 50 pessoas (78,13%), risco elevado em 6
pessoas (9,37%) e sem risco em 8 pessoas (12,5%).
Quadro 6 - Avaliação da adiposidade abdominal, com relação ao risco de complicações
cardiovasculares e metabólicas, de acordo com WHO (1998)
Medidas
N
%
Risco muito elevado
50
78,13%
Risco elevado
6
9,37%
Normal
8
12,5%
Complicações por obesidade
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.4 Tipo de tratamento e consumo de medicamentos
As 64 pessoas (100%) relataram fazer algum tipo de tratamento, sendo que,
62 pessoas (96,87%) relataram fazer tratamento dietético, 19 pessoas (29,68%)
relataram fazer uso de algum tipo de hipoglicemiante oral, 31 pessoas (48,44%)
relataram fazer uso de insulina e hipoglicemiante oral e 12 pessoas (18,75%)
relataram fazer uso somente de insulina.
34
Quadro 7 - Tipo de tratamento utilizado para controle de DM
Tipo de tratamento
N
%
Faz tratamento
64
100%
Dieta
62
96,87%
Medicamento oral
19
29,68%
Insulina + medicamento oral
31
48,44%
Insulina
12
18,75%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.5 Verificação da prática de atividade física
Em relação a prática de atividade física, observou-se que apenas 6 pessoas
(9,37%) realizavam alguma atividade física e 58 pessoas (90,63%) eram totalmente
sedentárias.
Quadro 8 - Atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos
Tipo de atividade física
N
%
Caminhada
6
9,37%
Não praticam atividade
58
90,63%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.6 Avaliação do estado nutricional
Avaliando o estado nutricional dos pacientes entrevistados, verificou-se que
56 pessoas (87,5%) encontravam-se com sobrepeso ou obesidade, 8 pessoas
(12,5%) encontravam-se com peso adequado.
35
Quadro 9 - Estado nutricional dos diabéticos entrevistados
Classificação (IIMC)
N
%
Baixo peso (<18,5 kg/m²)
-
-
Normal (18,5 – 24,9 kg/m²)
20
31,25%
Pré-obeso (25,0 – 29,9 kg/m²)
16
25%
Obeso classe I (30 – 34,9 kg/m²)
18
28,12%
Obeso classe II (35 – 39,9 kg/m²)
8
12,5%
Obeso classe III (>= 40,0 kg/m²)
2
3,13%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.7 Avaliação dietética
Em relação ao fracionamento das refeições, verificou-se que 19 pessoas
(29,68%) dos entrevistados faziam cinco a seis refeições por dia orientadas por
médico ou nutricionista, conforme recomendações do CONSELHO BRASILEIRO DE
DIABETES (2000), que sugere uma dieta fracionada, dividida em três refeições
principais e duas ou três complementares.
Quadro 10 - Fracionamento de refeições diárias
Número de refeições/dia
N
%
6
2
3,13%
5
16
25%
4
10
15,62%
3
36
56,25%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
4.8 Consumo de fibras
Avaliando a quantidade de consumo de fibras 59 pessoas (92,18%) ingeriam
uma quantidade diária menor que a recomendada pela OMS (Organização Mundial
de Saúde), e apenas 5 pessoas (7,82%) ingeria a quantidade recomendada de
fibras.
36
Quadro 11 - Avaliação do consumo diário de fibras
Gramas de fibra / dia
=>30gr / dia
<30gr / dia
N
%
5
7,82%
59
92,18%
Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.
37
5 DISCUSSÃO
Dentre os 64 pacientes entrevistados, a maioria 36 (56,26%) desenvolveu DM
há mais de 9 anos, o que não parece influenciar o nível de conhecimento deles, uma
vez que a maioria desses pacientes possui baixo nível de escolaridade criando um
maior grau de dificuldade. Segundo Grillo e Gorini (2007), analisar o grau de
instrução se torna relevante devido ao fato de que o grau de escolaridade pode
dificultar o acesso às informações e dificultar a aprendizagem quanto ao cuidado
com a saúde, uma vez que são os próprios pacientes quem desenvolvem seus
cuidados. Embora todos os pacientes sejam tratados pelo SUS, 60 pessoas
(93,75%) são atendidas exclusivamente pelo PSF no programa HIPERDIA.
A maioria dos pacientes 54 (84,38%) possui algum tipo de doença associada
ou complicação do DM. O risco de complicações cardiovasculares e metabólicas,
avaliado por meio da classificação do IMC (índice de massa corpórea), é evidente
devido à elevada prevalência de sobre peso e obesidade, totalizando 44 (68,75%)
dos pacientes avaliados. A hipertensão e as dislipidemias devem ser tratadas assim
como a hiperglicemia, como medida de prevenção de complicações. O risco de
desenvolver doença cardiovascular de acordo com medidas da circunferência da
cintura / quadril esteve presente em 56 pessoas (87,5%) dos pacientes avaliados.
Segundo MINISTÉRIO DA SAÚDE apud Grillo e Gorini (2007), doenças com DM e
hipertensão quando associadas multiplicam o risco de morte cardíaca conforme
demonstrado em estudos, portanto seu controle eficiente reduz de forma significativa
os óbitos relacionados
à DM, a insuficiência cardíaca, as complicações
microvasculares e a perda visual.
Pessoas obesas (IMC>= 30 kg/m²) apresentam maior chance de possuírem
algum outro problema de saúde, especialmente hipertensão. Considerando que esta
foi a doença associada mais freqüente, 37 pessoas (57,82%), na população
entrevistada, a perda de peso deve ser enfatizada e trabalhada como um dos
objetivos mais importantes do tratamento do DM tipo 2, devendo – se abordar o
paciente e também sua família. Conforme citado em AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION (1997) apud Ortiz e Zanetti (2000), contitui-se critério para
investigação de DM em indivíduos assintomáticos quando o IMC for igual ou maior
de 27 kg/m². Sendo a obesidade um fator de risco três vezes mais freqüentes para o
38
desenvolvimento do DM tipo 2, este dado por si só, justifica a necessidade de
programa de educação nutricional e hábitos saudáveis para esta população.
Todos os pacientes fazem algum tipo de tratamento, sendo mais comum a
associação de dieta + medicamento oral + insulina, realizada por 31 pessoas
(48,44%), provavelmente devido ao longo tempo de instalação da DM.
A atividade física não é comum entre os pacientes diabéticos entrevistados,
58 pessoas (90,63%) são sedentárias. A atividade física deve ser continuamente
incentivada, já que tem ação sobre a disponibilidade da glicose e sensibilidade à
insulina. Grillo e Gorini (2007) citam que o sedentarismo é um fator que facilita o
desenvolvimento da obesidade. Conforme Ortiz e Zanetti (2000), os fatores de risco
que
merecem
destaque
são
a
inatividade
física
e
a
obesidade,
pois
WANNAMETREE e SHAPER (1999) apud Ortiz e Zanetti (2000), confirmam que
indivíduos obesos e com sobrepeso durante um longo período, tendem a
desenvolver o DM tipo 2. Cavalcante e Lira (1998) concordam que a obesidade é
considerada um importante fator de risco para o desenvolvimento do DM tipo 2.
A avaliação de consumo alimentar qualitativo e quantitativo, por meio do
questionário de freqüência de alimentos e recordatório de 24 horas, mostrou que
vegetais folhosos e leguminosos são ingeridos com pouca freqüência pelos
diabéticos 59 pessoas (92,18%), ficando assim o consumo de fibras < 30
gramas/dia, abaixo da recomendação (RDA) o que influencia a melhora do perfil
glicêmico. McLELLAN et al (2007) cita que a incidência de DM está diretamente
relacionada com estilo de vida que é compreendido por atividade física e hábitos
alimentares saudáveis que inclui uma dieta rica em fibras e assim apresentam riscos
diminuídos para o desenvolvimento de DM.
Dos pacientes entrevistados 46 pessoas (71,9%) relataram não ter tido
orientações com nutricionista, sendo orientado por médico ou enfermeiro e apenas
18 pessoas (28,1%) receberam orientação de um profissional de nutrição, sendo
que, ser orientado por este profissional específico contribui para adequação do
fracionamento das refeições, o que influencia diretamente nos níveis de glicemia
pós-prandial, sugerindo que medidas devem ser tomadas para que um maior
número de possível de pacientes possa receber orientação nutricional adequada,
visto que a dieta é um dos pontos mais importantes do tratamento, embora seja
difícil aderência, necessitando assim de acompanhamento e incentivos constantes.
39
40
6 CONCLUSÃO
Os fatores de risco associados ao mau controle glicêmico atual foram: não
fazer tratamento nutricional, possuir outras doenças associadas ou complicações,
apresentar obesidade abdominal e consumir doces.
Considerando o consumo alimentar relatado no questionário de freqüência de
alimentos (QFA) pelos entrevistados, verifica-se a necessidade de um profissional
nutricionista para aconselhar e prescrever a dieta individualmente, auxiliando cada
paciente a se alimentar da melhor forma possível, dentro da sua realidade
socioeconômica e cultural, procurando sempre atingir a melhor adequação possível.
Apesar da baixa escolaridade, medidas podem ser adotadas para
conscientizar e melhorar o nível de conhecimento dos pacientes a respeito do DM
como, cartazes, programas em salas de espera, abordagem durante as consultas,
discussões em grupos e outras. A participação da família é de fundamental
importância para que haja melhor compreensão da doença e incentivo para o
tratamento do portador de DM.
A construção de um instrumento para coleta de dados deve levar em
consideração sua finalidade, tempo necessário para sua aplicação e características
da população que possam influenciar seu desempenho (escolaridade, práticas
habituais, entre outros aspectos). Inúmeros Questionários de Freqüência Alimentar
(QFA)
têm sido
elaborados
para
inquéritos
epidemiológicos
nacionais
e
internacionais, com o objetivo de avaliar a dieta habitual (THOMPSON; BYERS,
1994, apud RIBEIRO; CARDOSO, 2002). Um instrumento como esse tem
apresentado fundamental importância para investigações sobre a relação entre
composição da dieta e saúde (BLOCK et al., 1986, apud RIBEIRO; CARDOSO,
2002), e através de tal instrumento também é possível analisar o papel do consumo
alimentar na etiologia de doenças crônicas (WILLETT, 1994, apud RIBEIRO;
CARDOSO, 2002).
Embora apresente algumas desvantagens quanto à exatidão dos dados,
devido à ausência de informações detalhadas sobre o consumo de alimentos e
também devido ao viés de memória do entrevistado, o QFA possui a capacidade de
caracterizar a dieta habitual de cada indivíduo bem como fornecer características
necessárias a estimativa de riscos. Apresenta baixo custo e necessita de pouco
41
tempo para seu preenchimento (THOMPSON; BYERS, 1994, apud RIBEIRO;
CARDOSO, 2002).
Um planejamento de ações específicas pode ser elaborado e organizado
pelo serviço de saúde de atenção básica dividido em três elementos: prevenção,
cura e recuperação dos indivíduos cadastrados na rede básica do município de
Herculândia, o que englobaria disponibilidade, qualidade e quantidade de recursos
para oferecer cuidados à saúde da população.
42
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44
ANEXOS
45
ANEXO 1
TRATAMENTO DE DM NA REDE BÁSICA
Questionário para identificação dos diabéticos
1 Caracterização
Nome: ________________________________________________ Idade: _____________
Sexo : ________________ Raça: _______________ Estado Civil: ____________________
Endereço: __________________________________________Telefone: ______________
Profissão: __________________________ Ocupação: _____________________________
MEDICAÇÕES UTILIZADAS: _________________________________________________
Grau de escolaridade:
Analfabeto / primário incompleto
Primário completo / ginasial incompleto
Ginasial completo / colegial incompleto
Colegial completo / superior incompleto
Superior completo
2- Historia pregressa
DM tipo _________
Tempo da doença (diabete)?
Menos de 1 ano (
1 a 4 anos (
)
5 a 8 anos (
)
Mais de 9 anos (
)
)
Faz acompanhamento do DM (
Se sim, qual periodicidade (
)sim
)quinzenal
(
) não
(
) mensal
(
) trimestral
(
_________
Faz dieta p/ Diabete ?
Sim(
)
não(
)
às vezes(
)
Sob orientação de qual profissional?
Médico(
)
nutricionista(
)
enfermeiro(
Outro: __________________________________
)
agente(
)
) outra
46
Tem alguma doença:
Doença
Sim
Não
Tempo
HD quem?
D.M.
H.A.S.
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Obesidade
Outras
3- Antropometria
Dados antropométricos:
Peso: ______ Altura: ______ Circ. Abdominal: ______
Circ. Quadril: ______
Qual o menor peso na vida adulta _______________ idade _________
Qual o maior peso na vida adulta ________________ idade _________
4- Hábitos Dietéticos
Refeições diárias/horário?
Sim (horas)
Não
Às vezes
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite
Por quê?__________________________________________________________________
47
Freqüência de consumo de alimentos:
Freqüência de consumo
Todos
1x/
2a 3x/
4a 6x/
1x a cd
1x/
os
sem
sem
sem
15 dias
mês
dias
Alimentos
Carne, frango, peixe
Leite, queijo, requeijão
Vegetais folhosos
Legumes
Frutas
Macarrão, lazanha, nhoque
Pão, bolachas
Frituras
Doces, sobremesas
Refrigerantes
Feijão
Arroz
Adoçante
Açúcar
Fibras (alimento integral)
Refrigerante diet
Bolacha salgada
Bolacha doce
raro
Nun
ca
48
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO
Título do Projeto: Tratamento do Diabete Melito tipo II na Rede Básica no município de Herculândia.
Citar endereço completo e telefone: Rua Goitacazes, 617-Tupã – CEP17600-350 – centro.
Pesquisador responsável: Cristiane Silva Guilherme.
Local em que será desenvolvida a pesquisa: Município de Herculândia
Itens:
Resumo: Trata-se de um estudo epidemiológico com pacientes diabéticos do tipo II do
município de Herculândia – SP. Serão entrevistados pacientes da rede básica por
amostragem, para levantamento do perfil dessa população e tratamento realizado.
Riscos e Benefícios: A presente pesquisa busca coletar dados suficientes para criar
melhores condições de tratamento do DM .
Custos e Pagamentos: não existirão encargos adicionais associados à participação do
sujeito de pesquisa neste estudo.
Eu............................................................................... entendo que, qualquer informação obtida sobre
mim, será confidencial. Eu também entendo que meus registros de pesquisa estão disponíveis para
revisão dos pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em nenhuma
publicação desta pesquisa; por conseguinte, consinto na publicação para propósitos científicos.

Direito de Desistência
Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou para desistir a qualquer
momento e que a minha decisão não afetará adversamente meu tratamento na clínica ou causar
perda de benefícios para os quais eu poderei ser indicado.

Consentimento Voluntário.
Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu conteúdo. Uma cópia deste
formulário ser-me-á fornecida. Minha assinatura demonstra que concordei livremente em participar
deste estudo.
49
Assinatura do participante da pesquisa: ................................................................................
Data:.................................
Eu certifico que expliquei a(o) Sr.(a) .................................................................................., acima, a
natureza, propósito, benefícios e possíveis riscos associados à sua participação nesta pesquisa, que
respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei assinatura acima.
Assinatura do Pesquisador Responsável:.............................................................
Data:.................................