Mieloma Múltiplo - Associação Portuguesa Contra a Leucemia

Mieloma Múltiplo
Ana Marques Pereira
Livro Informativo para Doentes
Mieloma Múltiplo
2ª edição actualizada
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Introdução
Se o seu médico lhe disser que tem Mieloma Múltiplo é natural
que muitas dúvidas se levantem. Provavelmente nunca ouviu falar
desta doença, ou, mesmo se já teve conhecimento deste diagnóstico, não é bem claro que saiba de que doença estamos a falar.
Não é de admirar, uma vez que se trata de uma doença rara. Na
verdade, a incidência desta doença na Europa anda à volta de 3 por
100.00 habitantes/ano. Isto quer dizer que em Portugal, que tem
10.000.000 de habitantes, se espera que haja num ano 300 novos
casos desta doença. Alguns destes casos não chegam a ser diagnosticados. Felizmente não foi esse o seu caso, o que vai permitir ao
seu médico prescrever-lhe a terapêutica adequada.
Vamos começar por responder a algumas dúvidas mais frequentes
e depois descreveremos mais em pormenor a doença. Falaremos
sobre o que o médico pode fazer pelo doente, mas também o que o
doente pode fazer por si próprio, e esta é sempre uma parte muito
importante, qualquer que seja a doença.
Depois de tomar conhecimento de alguns dados, vai poder, juntamente com a sua família, enfrentar alguns obstáculos e viver a sua
vida da melhor maneira possível.
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As Principais
Dúvidas
1 - O que é o Mieloma Múltiplo? (Definição)
É uma doença maligna da medula óssea, em que a célula alterada é
o plasmócito. O plasmócito é uma célula, da família dos linfócitos,
que tem a seu cargo a função de produzir umas proteínas especiais,
que são as imunoglobulinas. Mas também tem outras funções: é o
plasmócito que produz uma citocina (cito de célula e cina “movimento”) que se chama Factor Activador dos Osteoclastos (FAO), que vai
activar os osteoclastos, que são células do osso, causando lesões
localizadas do osso.
Normalmente os plasmócitos na medula são em pequeno número
(menos de 5%). No Mieloma Múltiplo os plasmócitos aumentam em
número, de forma não controlada, e vão infiltrar a medula óssea.
São eles os responsáveis pelo aumento da produção das imunoglobulinas. É por isso que nas análises ao sangue se vai detectar um
aumento das proteínas. Quando se fazem análises, pode ver-se na
electroforese das proteínas uma onda em pico designada onda M
(de monoclonal), que pode levar a suspeitar da doença.
Nalguns casos mais raros, parte dessas proteínas, as cadeias leves,
são eliminadas em grande quantidade pela urina, e não existe onda
M no sangue. Chama-se Doença das Cadeias Leves (ou Doença de
Bence Jones) e sobre ela falaremos mais à frente.
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2 - Quem são as pessoas mais atingidas por esta doença?
O Mieloma Múltiplo atinge mais os homens do que as mulheres,
embora a diferença não seja muito significativa (1,4:1).
A doença ocorre mais frequentemente entre os 50 e os 70 anos,
com um pico de incidência entre os 60 e os 65 anos. Apenas em
3% dos casos o doente tem idade inferior a 40 anos.
3 - Porque me apareceu esta doença?
Não se sabe porque aparece a doença. É provável que existam vários factores que se vão adicionando. Podem existir alguns factores genéticos que tornem o doente mais susceptível ao aparecimento da
doença.
A exposição a alguns agentes ambientais, como substâncias tóxicas derivadas dos hidrocarbonetos, pode levar ao aumento de incidência da doença, bem como a exposição a
substâncias radioactivas. Esta última afirmação é, contudo, controversa. No entanto, na
maioria dos doentes não se encontra nenhuma
exposição a tóxicos ou a qualquer tipo de
estimulação antigénica crónica.
Por vezes, numa família há vários doentes
com Mieloma Múltiplo, ou doenças semelhantes, mas não há provas de que se trate de
uma doença hereditária.
4 - Como se manifesta o Mieloma
Múltiplo?
Muitas vezes, não há qualquer sintoma quando
se diagnostica esta doença. Ao fazer análises
de rotina podem encontrar-se anomalias que
façam pensar no diagnóstico. Quando o diagnóstico se confirma, diz-se que o doente
está em “fase assintomática”.
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Outras vezes, o doente refere cansaço, e as análises mostram existir
uma anemia. O estudo dessa anemia pode levar ao diagnóstico.
Pode também acontecer que o doente tenha uma infecção
respiratória mais grave, uma pneumonia, por exemplo. Este pode
ser o primeiro sintoma. Quando o doente faz análises encontram-se
alterações sugestivas desta patologia.
Uma insuficiência renal de aparecimento súbito leva o médico a
pedir-lhe análises de sangue e urina. São também as alterações encontradas que orientam na pista desta doença.
Por vezes, são as dores ósseas intensas e prolongadas que
levam à realização de radiografias. Nesses exames, encontram-se
alterações que desencadeiam a investigação do Mieloma.
Vemos, assim, que não há um sintoma único, mas vários, que podem ser as manifestações iniciais da doença. Aliás, o que caracteriza esta doença é a diversidade de sintomas, tanto na fase inicial
como depois na evolução. Pode dizer-se que o Mieloma Múltiplo
não é uma doença, mas várias, e enquanto uns doentes têm mais
anemia, outros têm mais lesões ósseas, enquanto outros têm sobretudo alterações nas análises laboratoriais.
5 - Como se diagnostica esta doença?
Quando se suspeita desta doença, e se quer confirmar o diagnóstico,
fazem-se análises ao sangue e à urina para provar a existência
do aumento das proteínas de que falámos, as imunoglobulinas, ou
de parte delas, as cadeias leves.
Deve ser feito um exame à medula óssea, com mielograma, isto é,
uma punção aspirativa da medula óssea e, eventualmente, biopsia
óssea. Com o sangue da medula óssea podem também efectuar-se
alguns estudos, como a imunofenotipagem e os estudos
citogenéticos. Estes últimos são sobretudo importantes porque
permitem identificar anomalias que têm significado prognóstico.
É também necessário fazer várias radiografias aos ossos para
excluir ou confirmar que existe doença óssea.
Alguns doentes têm uma única localização da doença, pelo que se
diz que têm um Plasmocitoma Solitário. Esta lesão localiza-se mais
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frequentemente num osso, mas em casos mais raros pode surgir
noutro local. São os chamados Plasmocitomas Extra-Medulares.
Em qualquer dos casos é necessário fazer uma biopsia desse local
para termos a certeza deste diagnóstico.
Estes são os exames fundamentais, mas há outros que podem ser
necessários, de acordo com a forma de apresentação, como
acontece com a Tomografia Axial Computorizada (TAC) ou a
Ressonância Nuclear Magnética (RNM), com especial indicação
quando se suspeita de doença da coluna cervical, dorsal ou
lombar. Outros exames, como a biopsia da gordura abdominal,
para excluir amiloidose, podem também ser úteis.
O seu médico decidirá, de acordo com a sua situação clínica, quais
os exames que são indispensáveis.
Os Tipos de
Mieloma Múltiplo
Existem várias doenças de plasmócitos. Ou para simplificar,
existem vários tipos de Mieloma. Por isso, existe uma classificação
da Organização Mundial de Saúde (OMS) que ajuda o seu médico
a classificar a doença.
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Existe a Gamapatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) que ainda não é Mieloma e na maior parte das vezes
nunca o vem a ser. O doente não tem sintomas, tem apenas como
alteração laboratorial o aumento de uma imunoglobulina monoclonal.
Nesse caso, só precisa de fazer análises de 6 em 6 meses ou uma
vez por ano.
Já falámos no Plasmocitoma Solitário. É uma localização única de
plasmócitos num osso ou, mais raramente, fora dele. Neste último
caso, diz-se então que é um Plasmocitoma Extra-Medular. Depois
do tratamento, que nalguns casos é a excisão cirúrgica, deve ser
feita radioterapia. Depois do desaparecimento do plasmocitoma
deve fazer-se vigilância periódica.
O Mieloma Assintomático é uma fase muito inicial do Mieloma,
que não dá sintomas e não precisa de tratamento. Apenas se existir
doença óssea se justifica um tratamento adequado.
Existem vários tipos de Mieloma Múltiplo (MM), consoante o tipo
de imunoglobulinas que estão aumentadas. Podem ser IgG, IgA ou,
o que é discutível, IgM. Estas são as três imunoglobulinas que temos no organismo. Mas uma parte das imunoglobulinas, as cadeias
leves, também estão aumentadas. São duas: as cadeias κ e as λ.
Nesta doença apenas uma delas pode estar aumentada, porque é
uma doença monoclonal.
Assim, o seu médico vai classificar a doença pelo tipo de cadeia
pesada e de cadeia leve. Esta classificação, é como se acrescentássemos um apelido ao nome da doença. Por exemplo, MM IgGK ou
MM IgA λ, etc.
Existem outras doenças de plasmócitos, como a Leucemia de
Plasmócitos, a Doença de Cadeias Pesadas, o Mieloma Não Secretor e o Mieloma Osteoesclerótico, mas como são situações tão raras
não vamos falar delas.
O Estadiamento
Depois de classificada a doença, é necessário saber qual o seu estádio.
Isto quer dizer que através dos exames efectuados se pode avaliar
o grau de progressão da doença e a sobrevivência média. Os critéri9
os mais usados para o estadiamento são os de Durie e Salmon, que
existem desde 1975. Tendo como base o valor da imunoglobulina,
o número de lesões líticas e os valores da hemoglobina é possível
classificar os doentes nos estádios I, II ou III. Este estadiamento,
para além de facilitar a avaliação do prognóstico, também ajuda o
médico a tomar decisões terapêuticas.
Mais recentemente, surgiu um outro Sistema de Estadiamento
Internacional (ISS), que tem como base os valores laboratoriais d a
β 2-microglobulina e da albumina. Permite uma classificação em
três estádios, I, II e III, consoante os valores dessas análises, e tal
como o anterior permite um cálculo da sobrevivência média.
O Tratamento
Pode-se dizer que não existe, de momento, cura para esta doença.
Isto é, não será possível dar-lhe um tratamento que faça a doença desaparecer para
sempre. Mas existem várias terapêuticas
que permitem controlá-la. São tratamentos que, quando há boa resposta,
fazem a doença regredir e ficar estável. Se
tal acontecer, o doente poderá ficar bem
durante algum tempo, que será variável
consoante os casos.
O tipo de tratamento depende de vários factores, em que se salienta em primeiro lugar
a idade do doente aquando do diagnóstico.
Os doentes mais jovens e com bom estado
geral poderão fazer terapêuticas mais
agressivas, enquanto os doentes mais
velhos e com outras doenças associadas
(comorbilidades) necessitam apenas de
fazer terapêuticas menos agressivas.
Felizmente, nos últimos tempos o tratamento desta doença progrediu muito com o
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aparecimento de novos medicamentos e muitos poderão beneficiar
desses avanços.
1 - Quimioterapia
A quimioterapia consiste na administração de medicamentos,
chamados citostáticos, que têm capacidade para destruir as células
malignas, neste caso os plasmócitos. Ao destruir os plasmócitos
vão melhorar os sintomas da doença, como acontece com a anemia
e as dores ósseas, mas ao mesmo tempo também se vai poder
observar uma melhoria no valor das análises.
Existem vários tipos de tratamento, que são feitos por ciclos.
Estes duram vários dias e, na sua maioria, podem ser feitos em
ambulatório. O tipo de tratamento tem a ver com a idade do doente
e com o facto de já ter ou não realizado outro tipo de terapêuticas
anteriormente. Quase todos são repetidos ao fim de 3 ou 4
semanas. O número de ciclos nunca é fixo e depende da situação
clínica concreta e da resposta ao tratamento.
De entre os medicamentos mais usados na quimioterapia oral
salientamos o melfalan e a ciclofosfamida, associados ou não
a corticoterapia. Estes tratamentos são habitualmente usados, em
primeira linha, em doentes mais velhos (acima dos 65 anos).
Nalguns destes doentes pode associar-se a estes outro medicamento, como a talidomida ou o bortezomib.
Efeitos secundários da Quimioterapia
São variáveis, de acordo com o tratamento. De um modo geral, pode
dizer-se que a quimioterapia não afecta só as células malignas,
mas também as saudáveis, em especial as de crescimento rápido.
Isto aplica-se às células do sangue, pelo que pode surgir anemia,
ou baixa dos glóbulos brancos ou das plaquetas. Aplica-se também
aos cabelos, que podem cair (alopécia) de forma mais ou menos intensa consoante os medicamentos. Mas é uma queda sempre reversível, isto é, cerca de três meses após a suspensão dos tratamentos
o cabelo vai apresentar já um crescimento visível.
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Outros aspectos a ter em conta são os efeitos relacionados com
o aparelho digestivo, em especial as náuseas, os vómitos e a perda
de apetite. Para os primeiros existem medicamentos que os podem
combater de forma eficaz.
Fale com o seu médico se depois do tratamento sentir alguns destes
sintomas. Ele poderá substituir os anti-eméticos, isto é, os medicamentos para os vómitos, por outros mais fortes.
Quanto à falta de apetite, há alguns truques alimentares de que
falaremos mais à frente.
2 - Radioterapia
O Mieloma Múltiplo é uma doença sensível à radioterapia, o que significa que as radiações têm a capacidade de destruir os plasmócitos
malignos.
As indicações para fazer radioterapia são a necessidade de alívio da dor
óssea localizada, que não cede a outras terapêuticas e o tratamento dos
plasmocitomas solitários, quer estes tenham sido excisados cirurgicamente ou não.
É um tratamento ambulatório, com sessões de curta duração que duram um
número de dias variável, de acordo com
a dose total que se decidiu utilizar, a dosagem diária e a área a irradiar.
É uma terapêutica bem tolerada, mas nalguns casos os doentes poderão queixarse de cansaço.
3 - Transplante de precursores
hematopoiéticos
O transplante autólogo de células precursoras hematopoiéticas é uma terapêutica importante para muitos doentes, em
especial para os doentes mais jovens.
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Após o doente ter feito uma quimioterapia de curta duração,
diferente em cada centro, e obtido uma boa resposta, pode optar-se
por fazer um transplante autólogo de precursores hematopoiéticos.
Vários estudos demonstram que este método permite obter um
maior número de respostas completas, e durante um tempo mais
prolongado, do que utilizando apenas quimioterapia.
O processo consiste na recolha de células precursoras hematopoiéticas do próprio doente, depois de estimulada a medula. O doente
é sujeito a nova quimioterapia e recebe depois as suas próprias
células.
Para este efeito, o doente necessita de estar internado, e em
isolamento, por um espaço de tempo variável, mas que é normalmente de algumas semanas. Tem depois um período ambulatório
de recuperação, podendo posteriormente retomar a actividade
normal.
4 - O tratamento dos ossos (Bifosfonatos)
A doença óssea é a principal manifestação da doença e é responsável
pelas queixas que mais perturbam o doente e mais lhe alteram o
ritmo de vida.
A forma de apresentação da doença óssea é variável de doente para
doente e pode ir desde a osteoporose até lesões osteolíticas em
vários ossos. Do mesmo modo é também variável a forma
e a rapidez, com que evolui a doença óssea. Nos casos mais avançados,
devido à grande fragilidade dos ossos, os movimentos bruscos ou
os traumatismos mínimos, podem causar fracturas.
Para evitar a progressão da doença óssea devem fazer-se tratamentos
periódicos com bifosfonatos. Há vários tipos de tratamentos, mas
os mais divulgados são os administrados por via endovenosa, como
o pamidronato e o zolandronato, que são feitos mensalmente. São
muito bem tolerados e não provocam sintomas. Nalguns doentes,
e durante algum tempo, podem também utilizar-se bifosfonatos por
via oral (clodronato).
Os doentes a fazer bifosfonatos nunca devem fazer tratamentos
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dentários sem antes falarem com o seu médico. Se estes
medicamentos não forem suspendidos previamente podem surgir
complicações infecciosas no osso da mandíbula (osteonecrose).
Novos Tratamentos
Nos últimos anos, o prognóstico dos doentes com Mieloma
Múltiplo melhorou muito porque surgiram novos medicamentos.
De um modo geral pode dizer-se que as novas terapêuticas levaram
a um aumento do número de respostas completas e parciais e,
consequentemente, da sobrevivência e da melhoria da qualidade
de vida.
Falamos em primeiro lugar da talidomida. É um tipo de medicamento que impede o crescimento do tumor, sobretudo por ter efeito
anti-angiogénico, isto é, por impedir que cresçam os vasos que
vão alimentar o tumor. É também um modulador das citocinas,
o que significa que altera os sinais entre as células, afectando
os mecanismos que levam ao crescimento das células malignas.
Tem indicação para ser utilizado em doentes em tratamento de
1ª linha, podendo também ser utilizado em doentes em recaída
ou que não responderam a outras terapêuticas.
Pode ser tomado isolado ou associado a outros citostáticos ou
a corticóides. É administrado por via oral. Os comprimidos são de
50 mg e as doses variam de 50 a 200 mg/dia, consoante o tipo de
terapêutica.
É possível controlar alguns dos seus efeitos indesejáveis. De entre
os mais comuns salientam-se a obstipação e a sonolência. Deste
último efeito pode tirar-se partido, fazendo a sua ingestão à hora
de dormir e evitando tomar outros sedativos.
O principal efeito secundário que impede a sua utilização prolongada é a neuropatia periférica. Assim, se estiver a fazer este
medicamento, e sentir formigueiros ou adormecimentos dos pés ou
mãos, deve informar prontamente o seu médico.
Outro medicamento novo é o bortezomib, que é um “inibidor dos
proteosomas”, ou seja, bloqueia um processo normal de destruição
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e reciclagem das proteinas dentro das células, que leva à morte
destas. Mas isso apenas se passa com as células do mieloma e não
com as células normais.
Pode ser associado a citostáticos e a corticóides. É administrado
por via endovenosa, habitualmente na dose de 1,3 mg/m 2, duas
vezes por semana, duas semanas seguidas, seguido de uma pausa
para descanso de 10 dias. É feito em regime de ambulatório em
Hospital de Dia e a sua administração é rápida.
Em Portugal está aprovado para utilização no tratamento do Mieloma Múltiplo em progressão, em doentes que tenham recebido pelo
menos uma terapêutica prévia e, em 1ª linha, associado ao melfalan e à prednisona, em doentes não elegíveis para transplante.
Tem como principais efeitos secundários o aparecimento da fadiga e a neuropatia periférica. Se tal acontecer deve ser feita uma
adaptação da dose. A neuropatia, quando é detectada precocemente e a terapêutica manejada de forma
correcta, é reversível. No caso de sentir formigueiros nos membros não se esqueça de
informar o seu médico.
Um dos derivados da talidomida é a
lenalidomida. É mais potente e, tal como
esta, inclui-se no grupo de agentes imunomoduladores (IMIDs), isto é, das drogas
que têm capacidade para actuar no sistema
imune. Fazem-no aumentando a actividade das células ligadas à imunidade. Têm
também outras acções como a inibição da
produção de citocinas pró-inflamatórias
pelos monócitos e a inibição do factor de
crescimento do endotélio vascular (FCEV).
A lenalidomida está indicada para o tratamento de doentes com Mieloma Múltiplo
que tenham recebido pelo menos um tratamento anterior. É administrada por via oral
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na dose de 25 mg/dia durante 21 dias, em ciclos de 28 dias. A
associação com dexametasona em alta dose permitiu obter uma
aumento das taxas de respostas e do tempo para a progressão. No
entanto aumentou também o risco de incidência de tromboses,
pelo que presentemente é mais frequente o uso de dexametasona em baixa dose, isto é, a sua administração semanal (40mg).
Esta dosagem, associada à terapêutica profiláctica dos fenómenos
trombo-embólicos, adaptada aos factores de risco, resultou numa
melhor sobrevivência ao um ano e numa menor taxa de efeitos
secundários. No entanto, se notar inchaço, vermelhidão ou dor da
perna ou da coxa, ou dificuldade em respirar, deve imediatamente
consultar o seu médico.
A lenalidomida tem também como efeito acessório a possibilidade
de baixar os leucócitos e as plaquetas. Como se apresenta noutras
dosagens mais baixas (5, 10 e 15 mg), o seu médico pode considerar adaptar a terapêutica face à sua situação .
O Que Fazer
Para Melhorar
a Sua Vida
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1 - A alimentação
Durante a quimioterapia o seu apetite pode diminuir. Deve
contudo esforçar-se por manter uma alimentação cuidada. Se tem
dificuldade na deglutição procure ingerir alimentos passados.
E, por exemplo em vez de um bife, porque não comer a carne
raspada ou picada?
A sua alimentação deve ser variada. Assim, não se esqueça da fruta
e dos legumes. Varie os legumes e descubra novas maneiras de os
cozinhar.
Coma sempre sentado à mesa. Mesmo que se sinta cansado, esforce-se por se levantar e coma na sala. Procure comer os seus
pratos preferidos, mas deve também aproveitar para experimentar
novos pratos. Componha o prato de uma forma agradável, e ponha
a mesa como se tivesse sempre visitas. Tem que ter em mente que
“os olhos também comem”. Coma pausadamente e aprecie a comida.
Durante o período da quimioterapia deve beber líquidos em
quantidade (2 ou 3 litros por dia). Se gosta de água pode beber
à vontade, mas lembre-se que existem outros líquidos deliciosos,
como o chá ou os sumos.
Há imensos chás, e, pode até misturar várias qualidades para obter
gostos diferentes. Vai ver que descobre um de que vai gostar mais.
2 - Aspectos emocionais
O diagnóstico da sua doença irá alterar a sua vida. Terá agora
outros desafios para vencer. Tente adaptar-se da melhor maneira
possível à nova situação.
Aproveite o seu tempo livre para fazer coisas de que gosta. Procure
manter-se activo e evite estar sempre a pensar na doença. Uma
atitude positiva vai ajudá-lo a ultrapassar os piores momentos.
A sua família e os seus amigos terão uma boa oportunidade de
mostrar como o apoiam. Seja receptivo a essas manifestações de
afecto e amizade.
Lembre-se que há cada vez mais avanços no tratamento desta
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doença, que lhe vão permitir viver mais tempo e com melhor
qualidade de vida.
3 - Actividade física
A imobilidade agrava a doença óssea. Deve evitar estar acamado
ou muito parado. Deve fazer exercícios, como andar a pé ou fazer
natação. Deve evitar fazer exercícios violentos. Também deve
evitar carregar pesos.
Não se esqueça de que os seus ossos são mais frágeis do que os
das outras pessoas e que a exposição a traumatismos pode, com
facilidade, levar a fracturas.
4 - Vigilância
Nas fases de doença activa o seu médico irá pedir-lhe exames e
prescrever terapêutica adequada. Mesmo em fases de doença
estável irá ficar em vigilância periódica, embora mais espaçada.
Ao doente cumpre-lhe estar atento relativamente a algumas
alterações. Se se sentir mais cansado pode ter havido um
agravamento da anemia. Nesse caso, o seu médico irá prescrever-lhe
umas injecções subcutâneas de eritropoietina para o ajudar a
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ultrapassar essa fase. Se a anemia for mais grave, poderá mesmo ter
de levar algumas transfusões de sangue.
Poderá também surgir febre. Evite expor-se a diferenças de
temperatura e evite contágios com pessoas infectadas. Se surgirem
sinais de infecção deve recorrer ao seu médico.
Esteja preparado para alturas de agravamento da dor. Se for
necessário deve tomar alguns analgésicos que o seu médico lhe
receitou e que deve ter sempre em casa. Se mesmo assim a dor não
ceder poderá pedir para ser visto numa Consulta da Dor, que existe
em quase todos os Hospitais, onde lhe poderão dar medicamentos
mais fortes.
A medicação analgésica, hoje existente, permite um bom controlo
da dor. Tome os medicamentos de acordo com a prescrição e não
tente “poupar” nos analgésicos, porque disso depende uma melhor
qualidade de vida.
Legislação
Tratando-se de uma doença do foro oncológico, estão previstas na
lei algumas benesses, entre as quais se inclui a isenção do pagamento de consultas e exames no hospital.
Deve pedir ao seu médico um relatório clínico para entregar ao
Delegado de Saúde da sua zona, a fim de ficar também isento do
pagamento de exames no exterior, quando usufruir dos serviços do
Sistema Nacional de Saúde. Para obter informação mais pormenorizada leia o Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto – cfr. alínea m) do n.º
1 do art. 2.º.
Se não puder trabalhar, poderá ter direito ao Subsídio de Doença,
que é uma prestação pecuniária destinada a compensar a perda da
remuneração mensal por situação de doença devidamente comprovada. Nesse caso, será necessário apresentar a certificação da
doença em impresso próprio (CIT - Certificado de Incapacidade
Temporária), emitido pelo Serviço Nacional de Saúde (centros
de saúde ou hospitais). Legislação: Decreto Lei 28/2004, de 4 de
Fevereiro com a redacção dada pelo Decreto Lei nº. 146/2005, de
19
26 de Agosto (Regime jurídico de protecção na doença).
Para mais informações pode ler também o Código de Trabalho
(Lei nº. 99/2003, de 27 de Agosto) e a Regulamentação do Código
de Trabalho (Lei nº. 35/2004, de 29 de Julho).
Poderá ter direito a uma Pensão por Invalidez, que se aplica às
pessoas em situação de invalidez originada por doença do foro
oncológico (Decreto-Lei n.º 92/2000, de 19 de Maio).
Previamente ser-lhe-á atribuída uma taxa de incapacidade, de que
poderá beneficiar para efeitos de IRS (no caso de ser declarado
um grau de incapacidade permanente igual ou superior a 60%),
tal como previsto no artº. 16.º do Estatuto de Benefícios Fiscais
(revisto e republicado pelo Decreto-Lei n.º 198/2001, de 03 de
Julho). Poderá ainda beneficiar da redução no pagamento do
imposto automóvel – Decreto-Lei n.º 103-A/90, de 22 de Março
(apenas em algumas cilindradas).
Em caso de dúvidas, deve esclarecê-las
na Repartição de Finanças da sua área
de residência.
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Pequeno glossário
A
Albumina - É a principal proteína do soro. É produzida no fígado
e pode dar informações sobre o estado nutricional do doente. As
restantes proteínas existentes no soro são as globulinas.
Alkeran® - Ver Melfalan.
Alogénico - Refere-se aos transplantes de um dador. Deriva do
grego állos que significa «outro».
Alopécia - Queda do cabelo. Pode resultar da quimioterapia ou do
efeito da radioterapia sobre o couro cabeludo. No primeiro caso,
a perda do cabelo é temporária; no segundo, pode ser definitiva.
Do grego alōpēkía, «manchas da cabeça quando cai o cabelo».
Alquilantes - Um tipo de medicamentos citostáticos que afectam
a divisão das células e que podem ter indicação no tratamento
do Mieloma Múltiplo. Os mais utilizados são o melfalan e a ciclofosfamida.
Amiloidose - Doença sistémica que se caracteriza pela produção
de proteínas anormais. Quando estas se depositam em órgãos
vitais interferem com a sua função. Pode ser primária ou secundária.
Deriva do latim amylum e este do grego ámylon, «amido».
Analgesia - Medicamento ou técnica que faz desaparecer a dor.
Do grego ά, «negativo» + álgēsis, «sofrimento, dor».
Analgesia epidural - Analgesia que se obtém com um medicamento
que se difunde pelo espaço epidural, com ou sem implante de
bomba infusora.
Analgesia intratecal - Difusão de um ou vários medicamentos analgésicos pelo espaço sub-aracnoideu, com ou sem bomba infusora.
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Analgesia por PCA (Patient controlled analgesia) - Forma de analgesia em que o controlo da dor é feito pelo doente, de acordo com
as suas necessidades. Pode ser feita por via endovenosa,
subcutânea ou epidural.
Analgesia transdérmica (TTS) - Analgesia conseguida com a
administração de um medicamento existente num penso
autoadesivo, que se difunde através da pele.
Analgesia transmucosa - Analgesia obtida pela administração de
um medicamento existente num “chupa-chupa”, que se difunde
através da mucosa oral.
Análogo - Refere-se a um composto químico que tem uma estrutura
semelhante a outro, mas que difere ligeiramente na sua composição.
Anemia - Situação em que os glóbulos vermelhos e a hemoglobina
estão diminuídos, em relação aos valores de referência para a
idade e sexo. Pode manifestar-se por sintomas como cansaço, falta
de ar e fraqueza. Do francês anémie, este do grego anaimía, «falta
de sangue».
Angiogénese - Formação de novos vasos sanguíneos que habitualmente acompanham o crescimento do tecido maligno.
Anorexia - Falta de apetite. Do grego ά, «negativo» + ŏpēξis «apetite».
Antiangiogénese - Forma de bloquear a vascularização do tecido
tumoral, de modo a destruir as células malignas. Alguns
medicamentos têm essa capacidade, como é o caso da talidomida.
Anticorpos - Proteínas produzidas pelos linfócitos que atacam
substâncias que são estranhas ao organismo.
Antiemético - Medicamento que evita ou controla os vómitos e as
náuseas.
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Antraciclinas - Uma categoria de medicamento citostáticos que
incluem a doxorubicina (Adriamicina®) e outras como a daunorubicina.
Assintomático - Que não apresenta sintomas.
Autólogo - Do próprio, isto é, do doente. Deriva do grego autós
que significa «o próprio». Aplica-se sobretudo para as transfusões,
sejam de sangue: transfusão autóloga ou auto-transfusão, ou
de medula óssea ou de células progenitoras hematopoiéticas transplante autólogo.
B
Beta 2 microglobulina (β-2MG) - É uma proteína que se detecta
no sangue de doentes com Mieloma activo. Em cerca de 90% dos
casos é um bom marcador para determinar a actividade da doença.
Pode estar aumentada por outras razões, como por exemplo
quando existe insuficiência renal.
Bifosfonatos - Medicamentos utilizados para tratar a osteoporose
e a doença óssea das doenças malignas. Inibem a actividade dos
osteoclastos, que são as células que destróiem os ossos. Incluem-se
neste grupo o clodronato, o pamidronato e o zolandronato.
Biopsia - Remoção cirúrgica de um tecido para exame microscópico,
de forma a permitir fazer o diagnóstico.
Biopsia óssea - Extracção de fragmento ósseo para exame da medula
óssea. No adulto, o exame efectua-se na crista ilíaca.
Bomba infusora - É um sistema de administração de medicamentos
que permite a sua administração directamente na corrente
sanguínea durante um espaço de tempo prolongado. Permite o ambulatório e evita que o doente tenha de estar internado.
23
C
Cadeias Leves Livres - É uma porção livre de proteína da cadeia
leve que pode ser quantificada por um teste sensível que se chama
Freelite®. Permite uma avaliação da doença e da resposta à
terapêutica.
Cálcio - Mineral importante na formação do osso. Quando existe
grande destruição óssea os níveis do cálcio no sangue podem aumentar, dizendo-se então que há hipercalcemia.
Cifoplastia - Processo para tratamento das fracturas de compressão
dos corpos vertebrais, utilizando um cilindro inflável que permite a
injecção de um produto que preenche o osso, sob baixa pressão.
Citostático - Um medicamento que evita ou bloqueia o crescimento das células malignas, ou leva à sua morte.
Concentrado Eritrocitário (CE) - Total de eritrócitos obtidos a
partir de uma unidade de sangue, e que foi separado dos restantes
elementos para ser administrado em transfusão.
Congénito - Característica que está presente na altura do nascimento.
Consentimento informado - Processo em que se explica aos
doentes que, para além das vantagens, existem riscos e complicações numa determinada atitude, antes de a mesma ser efectuada.
Os consentimentos devem ser assinados pelo doente ou seu
representante e pelo médico que o propõe.
Consulta da Dor - Consulta dirigida especialmente ao controle da
dor crónica, que não cede aos analgésicos mais frequentes.
Corticóides - Ou esteróides. Drogas usadas em quimioterapia para
diminuir as náuseas. Utilizam-se também na terapêutica de doenças linfoproliferativas e na doença do hospedeiro contra o enxerto.
Os mais usados no Mieloma são a dexametasona e a prednisolona.
24
Crista ilíaca - Local da bacia onde existe uma grande quantidade
de medula óssea e que pode ser utilizado para colheita de medula
óssea ou biopsia óssea, por meio de uma agulha.
Cromossoma - Cada uma da 46 estruturas do núcleo que transportam a informação genética de cada célula.
Crónico - Situação que tem um desenvolvimento lento e arrastado.
Cuidados paliativos - Conjunto de medidas aplicadas a doentes
em fase avançada da doença, que têm como objectivo principal
minorar o sofrimento (ex: terapêutica da dor).
Cura - Aplica-se a algumas doenças que não se manifestam durante, pelo menos, cinco anos.
E
Eritropoietina - Hormona produzida principalmente pelo rim em
resposta à diminuição da hemoglobina. Actua sobre a medula
óssea levando ao aumento de produção da série eritrocitária. Foi
o primeiro factor de crescimento a ser descrito. Nos doentes sob
quimioterapia é por vezes necessário administrar-se eritropoietina
sintética, em injecções subcutâneas, na tentativa de diminuir as
transfusões de concentrado eritrocitário.
Estadiamento (“Staging”) - Determinação da extensão da doença,
de forma a classificá-la em graus ou estádios permitindo adaptar o
tratamento. Os exames efectuados variam de doença para doença.
Estádio - Fase de evolução da doença. Do grego stádion, «estádio»,
medida de 600 pés gregos ou 625 pés romanos.
F
Factores de crescimento - Substâncias produzidas por algumas
células e que regulam a proliferação de células hematopoiéticas.
A eritropoietina foi o primeiro a ser descoberto.
25
Factores de crescimento granulocitários (G-CSF e GM-CSF) Substâncias injectáveis, semelhantes às produzidas pelo organismo
humano, obtidas por tecnologia recombinante e que estimulam
a medula óssea a produzir mais células da série granulocitária
(glóbulos brancos).
Fase de planalto - Fase da doença em que após a terapêutica os
parâmetros laboratoriais se mantêm numa fase estável.
Fractura patológica - Fractura do osso sem traumatismo ou com
traumatismo mínimo, e que tem a ver com a fragilidade subjacente
do osso por patologia pré-existente. Do latim fractūra, «pedaço,
fragmento».
G
Genético - Situação que depende da expressão de um gene ou
genes para se manifestar. Pode ou não ser hereditário.
H
Hematologista - Médico que estuda e trata as doenças do sangue
e da medula óssea.
Hemograma - Análise de uma amostra de sangue que permite a
contagem do número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e
plaquetas, bem como as suas características morfológicas.
Hereditário - Diz respeito ao traço ou carácter que é transmitido
dos progenitores à descendência.(ex: olhos azuis).
Herpes zoster - Infecção viral pelo vírus da varicela-zoster que
afecta as terminações nervosas. Tem o aspecto de pequenas vesículas que podem ser dolorosas. Vulgarmente é conhecido por cobrão
ou zona. Herpes vem do grego hērpēs, ētos, «dartro, enfermidade
cutânea que se alastra».
26
I
Imunoglobulina - É uma proteína que funciona como anticorpo.
Imunossupressão - Diminuição das capacidades do sistema imune
para combater a infecção e as doenças.
Imunoterapia - Estimulação artificial do sistema imune para
aumentar a capacidade de lutar contra as doenças. Os interferões
incluem-se dentro deste grupo.
Incidência - Número de casos novos durante um determinado
intervalo de tempo (ex: número de casos / 10.000 pessoas / ano).
Inibidor da angiogénese - Produto que impede o crescimento vascular dos tumores.
Interferão - É uma proteína segregada por um grande número de
células do organismo. Existem dois tipos de interferões: os do tipo
I, que incluem o α e o β, e os do tipo II, que inclui o δ. Para além de
terem uma acção anti-viral, exercem um grande número de acções:
inibem a proliferação de células normais e malignas, impedem a
proliferação de parasitas intra-celulares, aumentam a fagocitose
pelos neutrófilos e macrófagos, aumentam a actividade das células
NK e têm ainda vários outros efeitos imunomodeladores.
L
Len/Dex - Terapêutica oral, em que se associa a lenalidomida com
a dexametasona.
Leucócitos - O mesmo que glóbulos brancos. São células que ajudam o organismo a combater as infecções, e actuam no sistema
imune.
Leucocitose - Aumento do número dos leucócitos.
Leucopenia - Baixo número dos leucócitos.
27
Linfócitos - Tipo de glóbulos brancos que destróiem vírus, produzem anticorpos e ajudam a regular a forma como os outros
glóbulos brancos agem entre si. Podem ser células do tipo B e T,
conforme têm a sua origem na medula óssea ou no timo.
Lesões líticas - Lesões ósseas relacionadas com a doença e que
aparecem no Rx dos ossos como manchas escuras.
M
Medula óssea - Tecido esponjoso existente dentro dos ossos. É o
local de produção das células sanguíneas. A quimioterapia afecta a
medula óssea, resultando numa diminuição temporária do número
de células do sangue.
Melfalan - Citostático que pertence ao grupo dos agentes alquilantes. É o medicamento mais usado nos doentes idosos.
Mielograma - Biopsia aspirativa da medula óssea, que permite
a recolha de sangue medular, onde estão presentes as células
progenitoras das células sanguíneas. Nos adultos é feita no esterno
ou na crista ilíaca.
Mieloma múltiplo - Doença maligna da medula óssea em que há
aumento de produção de proteínas anormais, as imunoglobulinas,
ou fracções destas.
Mieloma assimptomático - Mieloma que se apresenta sem sinais ou
sintomas. Também é chamado mieloma indolente.
Mielossupressão - Diminuição da medula óssea, de que resulta
uma baixa do número das plaquetas, dos glóbulos brancos e dos
glóbulos vermelhos.
Mobilização - Método que leva ao aumento do número de células progenitoras hematopoiéticas em circulação. Pode ser feito
com utilização de factores de crescimento ou pela combinação
destes com quimioterapia.
28
Modificadores da resposta biológica - Substâncias que estimulam a
resposta do organismo à infecção e à doença. Existem em pequenas
doses no organismo e podem ser produzidos em laboratório para o
tratamento de doenças malignas.
Monócitos - Glóbulos brancos que destróiem as células velhas do
sangue e os microorganismos.
Monoclonal - Que deriva de uma única célula ou clone de células.
MP - Terapêutica oral, em que se associa melfalan com prednisolona.
Morbilidade - Estado de doença.
N
Neutrófilos - Os glóbulos brancos que ajudam a combater as
infecções.
Neutropenia - Baixa dos neutrófilos no sangue periférico. Na
maioria das vezes considera-se sinónimo de neutropenia grave, isto
é, quando os neutrófilos são inferiores a 500/mm 3 .
O
Osteoblasto - Célula formadora do osso.
Osteoclasto - Célula que destrói o osso. Actua em conjugação com
o osteoblasto para levar à reconstituição do tecido ósseo.
Osteolítica - Utiliza-se para descrever uma lesão em que houve
destruição local do osso. Nas radiografias dos ossos apresenta-se
como uma mancha escura.
Osteoporose - Situação generalizada de enfraquecimento dos
ossos, que ocorre com a idade, com a perda de cálcio e com a
deplecção de hormonas.
29
P
PAD - Poliquimioterapia, em que se associa bortezomib, com
doxorubicina lipossómica e dexametasona.
Pancitopenia - Baixa das três séries no sangue periférico, isto é,
presença de anemia e leucopenia e trombocitopenia.
Plaquetas - Células do sangue que ajudam a controlar a hemorragia,
assim como a formar os coágulos.
Plasma - Parte do sangue constituída por fluido e proteínas.
Plasmaférese - Processo em que o sangue do doente é retirado
através de uma máquina, sendo o plasma separado das células
sanguíneas. Estas são infundidas novamente ao dador e o plasma
é substituído por outros fluidos. De plásma «obra modelada, figura
afeiçoada» e aphaíresis, «acção de tirar, de clivar».
Plasmócito - Célula do sistema imune que segrega anticorpos.
Plasmocitoma - Tumor único formado por plasmócitos, que ocorre
num osso ou nos tecidos moles.
Pneumonia - Infecção dos pulmões. Mais frequentemente é
provocada por bactérias, mas pode também dever-se a infecção
fúngica ou a outros agentes oportunistas. Pode ocorrer com mais
frequência durante a quimioterapia.
Poliquimioterapia - Tratamento no qual dois ou mais citostáticos
são usados, para permitir obter resultados mais eficazes.
Prognóstico - Evolução esperada da doença e da esperança de vida.
Progressão de doença - Agravamento da doença tumoral.
Proteína de Bence Jones - Cadeia leve da imunoglobulina que é
excretada pela urina. A sua detecção é feita por um teste antigo e
30
pouco específico, em que se identifica a presença da proteína por
precipitação a 60º C e desaparecimento por solubilização a 100º
C. A presença desta proteína é anormal.
Proteína M - Anticorpo ou parte de anticorpo (cadeia leve ou
pesada) que se encontra em quantidade aumentada no sangue e/
ou urina dos doentes com Mieloma Múltiplo ou noutras situações
menos frequentes.
Protocolo - Plano estabelecido para um tratamento. Do francês
protocole, que na Idade Média significava «minuta de contrato».
Q
Quimioterapia - Uso de drogas específicas para combater o cancro
e outras doenças.
R
Radioterapia - Tratamento por radiações de alta energia, para
destruição das células malignas. A radiação pode vir do exterior
(radioterapia externa) ou de material radioactivo colocado dentro
do tumor (radioterapia de implante).
Recaída - Quando aparecem sinais ou sintomas da doença depois
de um período de melhoria.
Refractária - Doença que não responde aos tratamentos standard.
Regressão - Diminuição do crescimento do tumor.
Remissão ou resposta - Desaparecimento dos sinais e sintomas da
doença. Pode ser completa ou parcial.
Resistência a drogas - Capacidade das células para resistirem aos
efeitos de uma droga específica.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) - Exame que permite
31
observar em profundidade os órgãos e estruturas do corpo,
utilizando ondas magnéticas.
«Rouleaux» - Grupo de glóbulos vermelhos que se agregam
tomando a forma de uma pilha de moedas.
S
Sobrevivência global (Overall survival - OS) - Tempo de sobrevida
de todos os doentes que estão vivos num determinado grupo em
estudo, independentemente de a doença ter recorrido ou não.
Sobrevivência livre de doença (Disease-Free Survival - DFS) - Tempo
de sobrevida dos doentes que estão livres de recorrência do tumor
ou que não faleceram devido a qualquer outra causa.
Supressão da medula óssea - Diminuição da produção de células
do sangue.
T
Taxa de mortalidade - Percentagem de casos mortais.
Tempo de duplicação - Tempo que uma população celular ou
tumor demora par duplicar o seu número ou a sua massa tumoral.
Terapêutica paliativa - Terapêutica efectuada quando o objectivo
não é a cura da doença, mas a melhoria dos sintomas e se possível
o prolongar da sobrevivência.
Terapêutica Standard - Tratamento ou intervenção de uso corrente
e que é considerado de eficácia provada, com base em estudos
anteriores. É o que se mostrou mais eficaz num determinado
momento e, portanto, o mais utilizado. Serve de base de
comparação para a introdução de outras abordagens terapêuticas,
que se tornarão standard se forem mais eficazes e tiverem menos
efeitos secundários.
32
Tomografia Axial Computadorizada (TAC) - Exame em que se usam
raios X e computadores para criar imagens das várias partes do
corpo, permitindo confirmar ou excluir situações anómalas.
Transplante de medula óssea - Infusão de medula óssea num doente
que foi tratado com quimioterapia de alta dose ou radioterapia.
Transplante alogénico - Infusão de medula óssea de um indivíduo
(dador) para outro.
Transplante autólogo - Infusão da própria medula óssea do doente
que foi anteriormente removida e armazenada.
Trombocitopenia - Diminuição do número de plaquetas.
V
VAD - Tipo de poliquimioterapia que inclui uma associação de
vincristina, adriamicina e dexametasona.
Vertebroplastia - Processo usado para tratar as fracturas de
compressão da coluna, em que é injectado uma espécie de cimento
para estabilizar as vértebras.
Z
Z-DEX - Terapêutica oral, em que se associa a idarubicina com a
dexametasona.
33
Bibliografia Resumida
Criteria for the Classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related
disorders: a report of the International Myeloma Working group. Br. J. Haematol. 2003,
121; 745-757.
Dimopoulos MA, Chen C, Spencer A, Niesvizky R, Attal M, Stadtmauer EA, Petrucci MT,
Yu Z, Olesnyckyj M, Zeldis JB, Knight RD, Weber DM, Long-term follow-up on overall
survival from the MM-009 and MM-010 phase III trials of lenalidomide plus
dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Leukemia. 2009
Jul 23. [Epub ahead of print]
Durie BG, Salmon SE, A Clinical staging system for for multiple myeloma. Correlation of
measured myeloma cell mass with presenting clinal features, response to treatmente and
survival. Cancer, 1975, 36; 842-854.
Figueiredo, Cândido de, Grande Dicionário da Língua Portuguesa, Lisboa, Bertrand
Editora, 1986.
Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Bladé J, Boccadoro M, Child
JA, Avet-Loiseau H, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K,
Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Westin J, International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3412-20.
Hulin C, et al. Efficacy of melphalan and prednisone plus thalidomide in patients older
than 75 years with newly diagnosed multiple myeloma: IFM 01/01 trial. J Clin Oncol.
2009; 27(22):3664-70.
Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al: Improved survival in multiple myeloma and
the impact of novel therapies. 2008, Blood 111:2516-2520.
Kyle RA, Rajkumar SV, Treatment of multiple myeloma: a comprehensive review, Clin
Lymphoma Myeloma. 2009;9 (4):278-88.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Multiple Myeloma. Consulta em www.
nccn.org.
Palumbo A, Rajkumar SV. Treatment of newly diagnosed myeloma. Leukemia, 2009
Mar;23 (3):449-56. Epub 2008 Nov 13.
Pereira, Ana Marques, Receitas e Truques para Doentes Oncológicos, Ed. Autora, Lisboa, 2009.
San Miguel JF, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for inicial treatmente of
multiple myeloma. NEJM 2008; 359(9):906-17.
Shah JJ, Orlowski RZ, Thomas SK, Emerging data on the use of anthracyclines in combination with bortezomib in multiple myeloma: Ther Clin Risk Manag. 2009 Feb;5(1):151-9.
Swerdlow s, Campo, E, Harris, NL, et al, WHO Classification of Tumors of Haematopoietic
and Lymphoid Tissues: Lyon, France: IARC Press; 2008:88-103.
Weber,DM et al. Lenalidomide plus Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma in
North America, N Engl J Med 2007; 357:2133-2142.
34
Endereços na Internet
American Cancer Society
www.cancer.org/docroot/lrn/lrn_0.asp
Associação Portuguesa contra a Leucemia
http://www.apcl.pt
Associação Portuguesa de Leucemias e Linfomas
http://www.apll.org
BMT Info Net
www.bmtnews.org
Cleveland Clinic M. Myeloma Program
http://www.ccf.org/cc/mm/
International Myeloma Foundation
http://www.myeloma.org
International Myeloma Foundation (em brasileiro)
http://www.myelomapt.org/index.php
International Myeloma Foundation UK
www.myeloma.orguk/myeanim.htm
Mieloma Euronet
http://myeloma-euronet.org/pt/latest-news/index.php
Multiple Myeloma Association
http://www.webspawner.com/users/myelomaexchange
Multiple Myeloma Research Foundation (MMRF)
www.multiplemyeloma.org
National Cancer Institute
www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/myeloma/Patient
National Marrow Donor Program
http://www.marrow.org/
Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH)
http://www.sph.org.pt/
35
Notas
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Brochuras com informação científica de apoio à educação dos doentes:
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