Abordagem odontológica de pacientes com risco de

ARTIGO CIENTÍFICO
Abordagem odontológica de pacientes com
risco de endocardite: um estudo de intervenção
Approach of dental patients with risk of endocarditis: an intervention study
RESUMO
Objetivo: determinar a percepção dos Cirurgiões-dentistas da Estratégia de
Saúde da Família do município de Campina Grande-PB na abordagem de
pacientes com risco de endocardite bacteriana.
Material e método: foi um estudo de intervenção “antes e após”, no qual
participaram 33 profissionais. Utilizou-se um formulário semi-estruturado
contendo 6 questões sobre o assunto, aplicados em dois momentos, antes e
após palestra informativa, sendo esta etapa realizada após 30 dias. O teste
estatístico usado foi o McNemar com o nível de significância de 5%.
Resultados: de uma maneira geral, os profissionais tinham conhecimento do
conceito da endocardite, sendo este elevado após palestra (97% x 100%). O
percentual de profissionais que interage com os médicos foi alto e não se
alterou após a palestra (72,7%). O regime profilático foi descrito corretamente,
nas duas etapas da pesquisa por 39,4% e 90,9%, respectivamente, dos
profissionais. As condições necessárias para a administração de
antimicrobianos foi elevada de 48,5% para 90%, no segundo questionamento.
Conclusão: a palestra informativa aumentou o conhecimento dos profissionais
sobre o assunto, e, a universidade, como formadora de opinião deve participar
da educação continuada dos profissionais contribuindo para a resolução de
nós críticos vivenciados pelos serviços locais de saúde.
Erica Manuela do Nascimento*
Madhiane Farias Santos*
Tássia Cristina de Almeida Pinto**
Sérgio D’Ávila Lins Bezerra
Cavalcanti***
Luciana de Barros Correia Fontes***
Ana Flávia Granville-Garcia***
* CD, Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual da Paraíba
** CD, Mestranda em Clínica
Odontológica,
Faculdade
de
Odontologia, Universidade Estadual
da Paraíba
*** CD, Me, Dr, Professor, Programa de
Pós-Graduação
de
Odontologia,
Faculdade
de
Odontologia,
Universidade Estadual da Paraíba
Palavras-chave: Endocardite; Antibioticoprofilaxia; Odontologia; Programa
Saúde da Família.
ABSTRACT
Aim: determine the perception of dentists of the Family Health Strategy
Program (Federal Government) in Campina Grande-PB in the approach to
patients with risk for bacterial endocarditis.
Methodology: it was a "before and after" intervention study in which 33
professionals were interviewed. We used a semi-structured questionnaire
containing 14 questions on the subject, applied on two occasions, before and
after an informative lecture, this step being performed after 30 days. The
statistical test used was the McNemar test with a significance level of 5%.
Results: in general, professionals were aware of the concept of endocarditis,
which was higher after the lecture (97% versus 100%). The percentage of
professionals who interacted with doctors was high and did not change after
the lecture (72.7%). The prophylactic regimen was described properly in both
interviews, by 39.4% and 90.9% of respondents, respectively.
The needed conditions for the administration of antibiotics was increased from
48.5% to 90%.
Conclusion: the informative lecture increased the knowledge of professionals
on the subject and the university, as an opinion maker, must participate in
continuing education of professionals contributing to the resolution of critical
problems experienced by local health services.
Keywords: Endocarditis; Antibiotic Prophylaxis; Dentistry; Family Health
Program.
Odonto 2011; 19 (37): 107-116
Endereço para correspondência:
Ana Flávia Granville-Garcia
R. Capitão João Alves Lira, 1325/410, Bela
Vista, Campina Grande, Paraíba, Brasil,
CEP: 58428-800
E-mail: [email protected]
Enviado: 20/02/2010
Aceito: 17/10/2010
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Nascimento et al.
INTRODUÇÃO
A avaliação do paciente de uma maneira integrada passou a ser consenso em
toda a área odontológica. Diante dessa aceitação, valorizou-se o estado sistêmico do
paciente, uma vez que diversos distúrbios podem interferir ou influenciar no
tratamento odontológico proposto, comprometendo o bem estar do paciente1. Isto tem
estimulado ou obrigado o Cirurgião-dentista (CD) a buscar novos conhecimentos para
que o atendimento destes pacientes seja realizado com maior segurança.
Neste sentido, há pacientes considerados especiais do ponto de vista
odontológico, os quais necessitam de cuidados diferenciados. Entre estes estão os
pacientes com risco de desenvolvimento de endocardite. A endocardite é uma doença
em que agentes infecciosos invadem as superfícies endocárdicas, produzindo
inflamação e danos2. A introdução de bactérias na corrente sanguínea pode levar a uma
condição transitória chamada bacteremia, e, neste episódio, bactérias colonizam tecidos
cardíacos previamente comprometidos, causando infecção local e, por consequência, a
ocorrência da endocardite bacteriana3.
Qualquer procedimento que cause injúria pode produzir bacteremia transitória
e levar pacientes de alto risco a desenvolver endocardite bacteriana4. O
desenvolvimento desta patologia pode estar relacionado a procedimentos
odontológicos invasivos em determinados pacientes com condições cardíacas diversas,
a saber: válvulas cardíacas protéticas, doenças cardíacas congênitas, endocardite
bacteriana prévia, disfunção valvular adquirida, prolapso de válvula mitral com
regurgitação valvular, entre outros5.
Os estreptococos e estafilococos são responsáveis pela maioria dos casos de
endocardite bacteriana6 e substancial mortalidade ocorre devido a esta doença,
portanto a prevenção primária sempre que possível é muito importante 7-9. Como
método de prevenção, a profilaxia antibiótica tem sido recomendada há quase cinco
décadas para pacientes de risco que se submetem a tratamento odontológico 4. Neste
sentido, os procedimentos que requerem a profilaxia antibiótica são: extração,
reimplantes dentais, cirurgias periodontais, instrumentação endodôntica, etc.5,10.
Assim, cabe ao Cirurgião-dentista realizar um rigoroso levantamento da história
médica dos seus pacientes, a fim de determinar de maneira consciente os casos de
indicação do regime profilático11.
Devido à importância do assunto em questão, o presente estudo tem o objetivo
de avaliar a percepção do Cirurgião-dentista da Estratégia de Saúde da Família do
município de Campina Grande-PB, na abordagem de pacientes com risco de
desenvolvimento de endocardite, antes e após palestra informativa.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de intervenção “antes e após” com 33 dos 35
Cirurgiões-dentistas das Unidades Básicas de Saúde da Estratégia de Saúde da Família
do Município de Campina Grande-PB.
A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário auto-aplicável
semi-estruturado com 6 perguntas, entre dezembro de 2009 a fevereiro de 2010. No
momento inicial, foi explicada a finalidade da pesquisa, sendo então solicitada à
participação do profissional por meio da assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido.
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Abordagem odontológica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de intervenção
A aplicação dos questionários foi feita em dois momentos, antes e após palestra
informativa. Na primeira etapa o profissional respondeu as perguntas e logo após, foi
ministrada uma palestra de 10 minutos com informações com abordagem sobre o risco
de desenvolvimento de endocardite. Após sanar as dúvidas dos profissionais, foi
entregue uma cartilha e um banner explicativo sobre a temática abordada. Após 30
dias, os questionários foram aplicados novamente, e desta forma o impacto da
intervenção foi observado.
A fidedignidade das respostas foi testada pelo método de validação de “face”
em 10% dos participantes da pesquisa. Nesse método, o pesquisador solicita aos
tomadores de decisão que explicitem, com suas próprias palavras, o que entenderam
sobre cada pergunta12.
Para análise dos dados, utilizou-se como técnica de estatística inferencial, o teste
de McNemar, com margem de erro de 5.0%13,14.
Nas questões de múltipla escolha poderia haver uma ou até três respostas
corretas, assim sendo, foi considerado correto quando o profissional respondeu as 3
corretas, incompleta quando acertou até 2 e incorreta quando errava.
Previamente a realização da coleta dos dados este projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba (CAAE:
0461.0.133.000-09).
RESULTADOS
Na tabela 1 são apresentados os resultados relativos à caracterização amostral.
Desta tabela destaca-se que: a maioria (82%, n=27) era do sexo feminino; um pouco mais
da metade tinha até 10 anos de formado (57,6%, n=19); 87,9% (n=29) eram especialistas,
sendo a especialização mais freqüente a de Saúde Coletiva (37,9%, n=11).
Tabela 1. Caracterização Amostral. Campina Grande-PB. 2010.
Variável
N
%
Masculino
6
18
Feminino
27
82
Até 10
19
57,6
Mais de 10
14
42,4
Clínico geral
4
12,1
Especialista
29
87,9
33
100,0
Saúde Coletiva
11
37,9
Saúde da Família
10
34,5
Dentística
5
17,2
Endodontia
3
10,3
Ortodontia
3
10,3
Especialidade em Prótese
2
6,9
Odontopediatria
2
6,9
Implantodontia
1
3,4
 Sexo
 Tempo de formado (anos)
 Categoria
TOTAL
 Especialidade
BASE(1)
29
(1): Considerando que um mesmo pesquisado pode ter mais de uma especialidade, registra-se a base (número de
especialistas) para o cálculo dos percentuais e não o total.
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Nascimento et al.
Os resultados a seguir são relativos às respostas oferecidas pelos participantes
da pesquisa em relação ao conhecimento sobre endocardite, antes e após palestra
informativa (primeira e segunda visita, respectivamente).
Na tabela 2 são apresentados os resultados relativos ao conceito de endocardite,
verificando-se um elevado percentual de profissionais conhecedores do assunto, com
aumento do número daqueles que afirmaram saber o conceito da doença (97% e 100%),
entretanto não foi observada diferença estatisticamente significante entre a explicação
da definição, entre os dois momentos (63,6% x 81,4%, p= 0,180); a interação entre o
Cirurgião-dentista e o médico cardiologista (72,7% x 72,7%, p= 1,000) e as condições
cardíacas de risco para o desenvolvimento de endocardite (84,8% x 100,0%). De uma
forma geral verificou-se um aumento de respostas corretas, após a segunda visita,
porém sem diferença estatisticamente significante nas questões analisadas. A única
resposta que se manteve inalterada foi a relacionada à troca de informações com o
médico cardiologista antes de iniciar o tratamento de pacientes com doença vascular.
Tabela 2. Avaliação das questões relacionadas com a endocardite segundo a visita. Tabela de
erros e acertos. Campina Grande - PB. 2010.
Variável
Primeira
N
%
Visita
Segunda
N
%
Valor de p
 Você sabe o que é endocardite bacteriana?
Sim
Não
32
1
97,0
3,0
33
-
100,0
-
**
21
12
63,6
36,4
27
6
81,4
18,2
p(1) = 0,180
24
9
72,7
27,3
24
9
72,7
27,3
p(1) = 1,000
28
5
33
84,8
15,2
100,0
33
33
100,0
100,0
**
 Se sim, então explique:
Certo
Errado
 Você troca informações com o médico cardiologista
antes de iniciar o tratamento de um paciente portador
de doença vascular?
Sim
Não
 Qual das seguintes condições cardíacas pode ser de
maior risco para a endocardite?
Certo
Errado
TOTAL
(*): Diferença significativa a 5,0%.
(**): Não foi possível determinar devido à ausência de categorias.
(1): Através do teste de McNemar
Na tabela 3 são abordadas informações sobre o regime profilático da
endocardite bacteriana, sendo observado elevado aumento do número de respostas
corretas no segundo momento da pesquisa (39,4% x 90,9%). De uma forma geral
observou-se um número maior de acertos na segunda visita, com diferença
significativa quando observado a administração de medicamentos em pacientes com
alergia a penicilina (6,1% x 87,9%, p< 0, 001).
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Abordagem odontológica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de intervenção
Tabela 3. Regime profilático das endocardites bacterianas, antes e após palestra informativa.
Tabela de erros e acertos. Campina Grande-PB. 2010.
Visita
Variável
Primeira
Segunda
%
Valor de p
N
%
N
13
39,4
30
90,9
6
14
18,2
42,4
3
-
9,1
-
2
6,1
29
87,9
Incompleto
12
36,4
3
9,1
Errado
19
57,6
1
3,0
TOTAL
33
100,0
33
100,0
 Qual é regime profilático recomendado para a
prevenção da endocardite bacteriana em adultos?
Certo
Incompleto
Errado
 Qual é o regime profilático recomendado pela
para a prevenção da endocardite bacteriana em
adultos, para pacientes com história de alergia às
penicilinas?
Certo
**
p(1) <0,001*
(*): Diferença significativa à 5,0%.
(**): Não foi possível determinar devido à ausência de categorias.
(1): Através do teste de McNemar.
Na tabela 4 são descritos os resultados referentes aos procedimentos nos quais é
necessária a realização de profilaxia antibiótica. Nesta questão, as repostas fornecidas
pós-palestra informativa apresentaram um maior número de acertos (48,5 % x 97,0%).
Tabela 4. Procedimentos em que é realizada a profilaxia antibiótica. Tabela de erros e acertos.
Campina Grande - PB. 2010.
Visita
Variável
Primeira
Valor de
p
Segunda
N
%
n
%
Certo
16
48,5
32
97,0
Incompleto
8
24,2
-
-
Errado
9
27,3
1
3,0
TOTAL
33
100,0
33
100,0
 Em quais dos procedimentos odontológicos abaixo você
costuma prescrever antibioticoterapia profilática para
endocardite bacteriana?
**
(**): Não foi possível determinar devido à ausência de categorias.
(1): Através do teste de McNemar
DISCUSSÃO
A odontologia tem desempenhado um papel importante na detecção e
prevenção de doenças sistêmicas, visto que várias enfermidades podem ter origem ou
repercussão oral. Nesta prática, complicações significativas podem ser evitadas ou
minimizadas no atendimento adequado de pacientes com risco de endocardite. Na
literatura, há polêmica sobre a ocorrência de endocardites provenientes ou não de
tratamentos odontológicos, ou mesmo da eficiência da profilaxia antibiótica na
prevenção desta patologia, entretanto, apesar destas incertezas, como medida
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Nascimento et al.
preventiva a American Heart Association (AHA) disponibiliza o protocolo profilático
para pacientes de risco, o qual vem sendo seguido para o atendimento destes4,15,16.
Diante desta perspectiva, a presente pesquisa foi importante, uma vez que não
apenas avaliou a percepção dos Cirurgiões-dentistas da Estratégia de Saúde da Família
de Campina Grande-PB, mas também forneceu instruções básicas para o atendimento
odontológico dos pacientes com risco de endocardite.
O perfil de trabalho da Estratégia de Saúde da Família foi essencial para a
escolha dos Cirurgiões-dentistas que a compõem para fazer parte desta pesquisa. Uma
das características da estratégia de saúde da família é a integração da equipe, levando
os profissionais a discutirem sobre os conhecimentos, complicações e a introdução de
novos hábitos na população, diferentemente do modelo biomédico tradicional, que
induzia o profissional a isolar-se no seu núcleo de competência. Por isso, é essencial o
trabalho em equipe multidisciplinar, pois propõe uma grande diversidade das ações e
a busca permanente do consenso, restaurando as múltiplas dimensões da saúde17.
Foram pesquisados 33 Cirurgiões-dentistas dos 35 pertencentes à Estratégia de
Saúde da Família do município. A maioria apresentava uma ou mais especializações
(Tab. 1), demonstrando o interesse destes profissionais por atualizações,
provavelmente por este motivo, o perfil educativo desta pesquisa refletiu de forma
positiva na receptividade dos profissionais. Dois profissionais não foram encontrados,
após três tentativas por motivo de férias ou licença médica.
A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio que apesar
de incomum apresenta elevado índice (30%) de mortalidade 7. Bactérias orais parecem
exercer papel importante como agente etiológico, igualmente, a prevenção desta
enfermidade é essencial pelo Cirurgião-dentista4,18,19,20.
Na primeira questão os profissionais foram indagados sobre o significado da
endocardite bacteriana e apenas um profissional respondeu negativamente (Tab. 2).
Resultado similar foi obtido por Coutinho et al.21 na sua pesquisa com Cirurgiõesdentistas dos hospitais públicos do Rio de Janeiro-RJ. Na segunda visita, todos
responderam positivamente.
Solicitou-se aos sujeitos que relatassem o que era endocardite bacteriana e
embora a maioria tenha respondido que tinham conhecimento deste assunto na
questão anterior, 36,4% conceituaram erroneamente esta questão (Tab. 2). Após a
palestra informativa este percentual caiu para 18,2% (Tab. 2), porém, sem significância
estatística. Demonstrando uma dificuldade de alguns profissionais em explicitarem
com suas próprias palavras o que foi questionado.
De acordo com Rocha et al.2, em seus estudos, fatores como questões éticas e o
desconhecimento do estado atual de saúde do paciente, fazem com que Cirurgiõesdentistas solicitem informações ao cardiologista ou médico responsável. Nesta questão,
a maioria dos respondentes teve consciência deste fato, uma vez que 72,7% (Tab. 2),
tanto na primeira etapa da pesquisa quanto na segunda, afirmaram que trocam
informações com o cardiologista antes de atendimentos de pacientes com doenças
vasculares. Esta preocupação também foi mencionada em estudos similares21,22.
Fatores como alterações valvares significativas, doenças cardíacas congênitas,
próteses valvares, “shunts” sistêmicos pulmonares construídos cirurgicamente são
importantes para o crescimento de bactérias e desenvolvimento da endocardite. Em
adição, são considerados de risco pacientes com histórico de endocardite
infecciosa4,15,20.
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Abordagem odontológica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de intervenção
Seguindo esta linha de raciocínio, foi questionado aos profissionais sobre a
condição de maior risco para a endocardite, havendo um elevado percentual de acertos
tanto na primeira como na segunda visita, e a resposta mais citada foram os portadores
de próteses valvares (Tab. 2), estando resultados estão de acordo com outros estudos2,2123.
Autores questionam sobre a carência de estudos randomizados controlados em
humanos que demonstrem a eficiência da profilaxia antibiótica contra a endocardite,
ou mesmo se a bacteremia transitória decorrente dos procedimentos odontológicos
pode ser suficiente para o desenvolvimento deste tipo de complicação. Defende-se
ainda que o uso diário de fio dental e a escovação dental podem induzir a maiores
riscos de endocardite do que uma simples extração dental4,19,15. Estes dados remetem a
discussão do uso indiscriminado de antibióticos de forma a contribuir para o
desenvolvimento de resistência bacteriana19, desta forma a prescrição deste tipo de
medicamento deve ser feita de forma oportuna e após análise criteriosa da real
necessidade da profilaxia diante do procedimento a ser realizado. Sobre este assunto,
Basílio et al.24 e Lauber et al.22 defendem que o uso corrente de antibioticoterapia em tais
casos necessita de um conhecimento profundo de farmacologia, uma vez que o
emprego incorreto pode aumentar a morbidade do paciente.
Em que pese estes questionamentos, e na ausência de estudos elucidativos, a
prescrição antibiótica tem sido adotada como prática comum antes de atendimentos
odontológicos de risco. Salienta-se que mesmo utilizando estes medicamentos de
forma racional é preciso que os profissionais estejam atentos aos seguintes sintomas:
febre inexplicada, mialgia, letargia, mal estar, nefrite, artralgia, petéquias,
emagrecimento, infartos renais e cerebrais. Estes são sinais e sintomas de endocardite
que podem surgir mesmo após profilaxia antibiótica25.
Os medicamentos de eleição devem ter potencial bactericida e ser dirigidos a
bactérias comumente observadas na cavidade oral, em adição, devem apresentar
intervalos apropriados que garantam uma concentração máxima no sangue no período
de atendimento26. As recomendações atuais da American Heart Association (2007)
indicam a amoxilina em uma única dose de 2g por via oral, uma hora antes do
procedimento, sendo a segunda dosagem, anteriormente recomendada,
desnecessária15. Este medicamento é de escolha por ser mais bem absorvido pelo trato
gastrointestinal e fornecer concentrações séricas mais elevadas por um período maior
de tempo27. Em pacientes alérgicos à penicilina, recomenda-se a clindamicina (600mg)
ou cefalexina (2g) por via oral ou azitromicina ou ainda claritromicina 500mg uma hora
antes do procedimento15.
Nestas questões, observou-se um grande número de acertos na primeira etapa
da pesquisa, porém na segunda constataram-se resultados superiores (Tab. 3). Estes
achados são corroborados por Aranega et al.10 e Lauber et al.22. É importante verificar
que cerca de 10 profissionais assinalaram a eritromicina como antibiótico de segunda
escolha (pacientes alérgicos a penicilina), contudo este medicamento atinge o pico
máximo após 2 horas de administração, sendo essencialmente bacteriostático27 (Tab. 3).
Após palestra informativa (segunda fase da pesquisa) nenhum dos profissionais optou
por este medicamento e o percentual de acertos apresentou diferença significativa
nesta questão (p< 0, 001).
Os tipos de atendimentos odontológicos nos quais é recomendada a profilaxia
prévia incluem: exodontia; procedimentos periodontais como: cirurgia, raspagem,
polimento e alisamento radicular; colocação de implantes e reimplantes dentais;
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instrumentação endodôntica ou cirurgia parendodôntica; colocação de bandas
ortodônticas; preparo para próteses subgengivais; anestesia intraligamentar e
profilaxia ou implantes com sangramento espontâneo4,28. Um percentual de 48,5%
indicou as modalidades de atendimento corretamente, porém, este percentual
aumentou significativamente da segunda etapa da pesquisa, evidenciando, como nas
questões anteriores mais uma vez os efeitos positivos da palestra educativa (Tab. 4).
A partir dos resultados desta pesquisa verificou-se que, a palestra informativa
foi um importante instrumento para a melhoria dos conhecimentos sobre o
atendimento de pacientes com endocardite bacteriana. Desta forma, estudos com este
perfil devem ser realizados com maior frequência, com o intuito de promover uma
educação continuada. A universidade como formadora de opinião e com o intuito de
influenciar positivamente a assistência à saúde da comunidade deve assumir este papel
tornando os profissionais comprometidos com as reais necessidades da população e
desta forma contribuir para a resolução de nós críticos vivenciados pelos serviços locais
de saúde.
CONCLUSÃO
 Os profissionais têm conhecimento sobre o conceito de endocardite bacteriana,
etiologia e profilaxia antibiótica em pacientes de risco sendo que após a palestra
informativa aumentou o número de respostas corretas;
 O percentual de profissionais que interage com o médico antes do
atendimento de pacientes de risco de endocardite é elevado - não sendo alterado após
palestra informativa;
 Os profissionais têm pouco conhecimento sobre os procedimentos
odontológicos que necessitam de profilaxia antibiótica, havendo considerável melhora
após palestra informativa.
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