Considerações clínicas e avaliação da resposta ao tratamento

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO
PERIODONTAL EM PACIENTES COM DEPRESSÃO
Beatriz Abreu Osório Simões1, Ana Cristina de Oliveira Solis1
1
UNIVAP - Universidade do Vale do Paraíba - Faculdade de Ciências da Saúde - Odontologia
Av. Shishima Hifumi,2911, Urbanova - São José dos Campos – São Paulo
[email protected], [email protected].
Resumo- Alguns estudos têm demonstrado a relação da doença periodontal com exposições e/ou
alterações sistêmicas, notadamente com o fumo e diabetes não controlado. Fatores psicológicos, tais como
o estresse e a depressão ainda são considerados indicadores de risco por muitos autores. Entretanto, o
paciente com depressão necessita de uma abordagem clínica diferenciada, devido à condição debilitante
desta síndrome. Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: (1) descrever as peculiaridades do
atendimento clínico em pacientes com depressão, e (2) investigar a resposta do tratamento periodontal
nestes pacientes. Base de dados consultada: PubMed. Palavras-chave: “periodontal”, “treatment”,
“depression” e “management”. Pacientes com transtorno depressivo geralmente apresentam alterações da
atividade psicomotora, da cognição, dos ritmos biológicos e tomam antidepressivos que podem alterar o
fluxo salivar. Desta forma, os clínicos devem estar preparados para reconhecer um paciente com depressão
e direcionar terapias que amenizem este efeito colateral. A resposta ao tratamento periodontal tende a ser
menos satisfatória neste grupo.
Palavras-chave: tratamento periodontal, depressão, xerostomia
Área do Conhecimento: Odontologia
Introdução
A periodontite é uma doença infectoinflamatória que acomete os tecidos de
sustentação dos dentes. É caracterizada pela
perda de inserção clínica e suporte ósseo. O fator
etiológico
primário
é
o
biofilme
dental
(SOCRANSKY, HAFFAJEE, 2005).
É fato que as bactérias são essenciais, mas não
o suficiente para causar a DP, é fundamental ter
um
hospedeiro susceptível (SOCRANSKY,
HAFFAJEE, 2005). As infecções bucais podem
influenciar a saúde geral. Algumas exposições
e/ou alterações sistêmicas podem aumentar a
probabilidade
de
desenvolver
a
doença
periodontal (DP), tais como o fumo, o diabete
melito e eventos cardiovasculares (KINANE,
BOUCHARD,
2008).
Vários
estudos
já
comprovaram que o fumo provoca uma deficiência
na resposta imune e inflamatória e isto resulta na
destruição dos tecidos periodontais (PANNUTI et
al., 2006). O diabetes melito (tipo I e II), não
controlado, promove distúrbios metabólicos, que a
longo prazo provocam alterações na saúde geral e
bucal. Pode comprometer a imunidade (função de
neutrófilos;
fagocitose
e
quimiotaxia
de
macrófagos) e a microcirculação dos tecidos
periodontais (WEHBA et al., 2006). Eventos
cardiovasculares, tais como a aterosclerose e
endocardite bacteriana podem ser piorados na
presença
periodontite.
A
natureza
desta
associação precisa ser estabelecida, pois a DP
pode causar inflamação sistêmica e alteração da
função endotelial (TONETTI, 2009). A periodontite
não causa a endocardite bacteriana, mas em
indivíduos com problema cardíaco (deficiências
valvares) deve ser cuidadosamente avaliada.
Vários autores consideram estas alterações como
fatores de risco para a doença periodontal. Outras
alterações, como o parto prematuro e as variáveis
psicológicas são consideradas ainda indicadores
de risco para a doença periodontal (VETTORE et
al., 2008, GENCO et al., 1999, PERSSON et al.,
2003).
A depressão é uma das alterações psicológicas
estudadas na inter-relação com a DP (GENCO et
al., 1999, PERSSON et al., 2003). Alguns estudos
indicaram que indivíduos deprimidos podem ter
uma resposta imune deficiente, aumentando a
produção de citocinas pró-inflamatórias, incluindo
a interleucina-6 (KIECOLT-GLASER et al. 2002) e
podem negligenciar a higiene oral e visitas
regulares ao dentista (SALETU et al., 2005;
LITTLE, 2004). Outros trabalhos sugeriram que a
depressão poderia afetar o sucesso da terapia
periodontal (ELTER et al., 2002; KLOOSTRA et
al., 2006 ). Pacientes com transtorno depressivo
geralmente tomam medicações que podem
diminuir o fluxo salivar (LITTLE, 2004). Isso pode
gerar desconforto ao paciente.
Sendo assim, os objetivos deste estudo foram:
(1) descrever as peculiaridades do atendimento
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IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
1
clínico em pacientes com depressão, e (2)
investigar a resposta do tratamento periodontal
nestes pacientes.
Revisão da literatura
Metodologia de busca de textos
Questão 1: Como é o manejo clínico no paciente
com depressão?
Base de dados consultada: PubMed
Palavras-chave: “periodontal”, “depression” e
“management”
Data da busca: agosto 2009
Limitações: estudos na língua inglesa, em
humanos, publicados nos últimos 10 anos.
Busca detalhada: (periodontal[All Fields] AND
("depressive
disorder"[MeSH
Terms]
OR
("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All Fields])
OR
"depressive
disorder"[All
Fields]
OR
"depression"[All Fields] OR "depression"[MeSH
Terms])
AND
("organization
and
administration"[MeSH
Terms]
OR
("organization"[All Fields] AND "administration"[All
Fields]) OR "organization and administration"[All
Fields] OR "management"[All Fields])) AND
("1999/09/04"[PDat] : "2009/08/31"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms] AND English[lang])
Critérios de inclusão e exclusão: artigos que não
relacionavam
a depressão ou transtorno
depressivo ao manejo clínico do paciente.
Número de textos completos incluídos: A busca
resultou em 11 títulos. Só foram encontrados
artigos de revisão de literatura com o tema
proposto. Não foram encontradas pesquisas
clínicas que respondessem diretamente a questão.
Questão 2: Como é a resposta ao tratamento
periodontal em pacientes com depressão?
Base de dados consultada: PubMed
“Palavras-chave:
“periodontal”,
“depression”,
“treatment”
Data da busca: agosto 2009
Limitações: estudos na língua inglesa, em
humanos e publicados nos últimos 10 anos.
Busca detalhada: (periodontal[All Fields] AND
("depressive
disorder"[MeSH
Terms]
OR
("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All Fields])
OR
"depressive
disorder"[All
Fields]
OR
"depression"[All Fields] OR "depression"[MeSH
Terms])
AND
("therapy"[Subheading]
OR
"therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All
Fields]))
AND
("1999/09/02"[PDat]
:
"2009/08/29"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]
AND English[lang])
Critérios de inclusão e exclusão: artigos de revisão
de literatura e artigos que não estavam
relacionados ao tema proposto
Número de textos completos incluídos: a busca
resultou em 25 títulos. Dois artigos completos
foram selecionados. O restante não avaliou a
resposta ao tratamento periodontal em pacientes
com depressão.
Estudos avaliados
ELTER et al. (2002)
conduziram um
estudo para investigar a resposta ao tratamento
periodontal, em 697 indivíduos do Kaiser
Permanent NorthWest Division, que recebiam
tratamento médico e odontológico. Pacientes com
pelo menos 3 sítios com profundidade clínica de
sondagem (PCS) ≥ 5mm receberam tratamento
periodontal e foram acompanhados por 1 ano.
Pacientes com depressão representavam 12,2%
da amostra. Após o tratamento, pacientes com
transtorno depressivo exibiram uma quantidade
menor de sítios com PCS< 5mm, ou seja,
responderam pior ao tratamento periodontal.
Fatores psicológicos relacionados ao
tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico
foram
avaliados
por
pesquisadores
da
Universidade de Michigan (KLOOSTRA et al.,
2006). Setenta e três pacientes que se
apresentaram para tratamento periodontal na
clínica de graduação em periodontia, foram
convidados a participar do estudo. A ansiedade, o
estresse, a depressão, o bem estar e os níveis de
dor foram avaliados, especialmente, em 2 ou 4
semanas após o tratamento periodontal. As
variáveis psicológicas foram correlacionadas aos
níveis de dor, uso de medicação para dor e
cicatrização após tratamento periodontal.
Discussão
A palavra depressão pode ser utilizada
para descrever sentimentos transitórios de
tristeza, falta de satisfação, desesperança,
caracterizando uma flutuação normal do humor.
Quando esses sentimentos afetam a capacidade
funcional do indivíduo, passam a ser significativos,
e isso pode levar a quadros de transtorno de
humor. Neste estudo procuramos investigar como
seria a abordagem de um paciente com
depressão. Nossa busca resultou em estudos de
revisão de literatura. Desta forma,direcionamos a
resposta a esta pergunta descrevendo algumas
características importantes do paciente deprimido.
Além da polarização do humor, pacientes
com depressão também apresentam alterações da
atividade psicomotora, da cognição e dos ritmos
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biológicos (por exemplo a secreção de cortisol, o
ciclo
sono-vigília
e
algumas
funções
neuroendócrinas). Por isso, é comum pacientes
relatarem: insônia ou sonolência excessiva,
agitação ou retardo psicomotor, diminuição da
energia, cansaço, fadiga persistente (mesmo as
tarefas mais leves parecem exigir um grande
esforço), dificuldade de se concentrar e tomar
decisões. Dados epidemiológicos indicam que o
transtorno depressivo acomete mais o sexo
feminino do que o masculino e tende a ser
recorrente (ANDRADE, et al. 2003). Escalas
psicológicas como o Inventário de Depressão de
Beck (IDB), Escala de Zung e escala de
Desesperança podem ser utilizadas para detectar
sintomas de depressão. De acordo com o National
Institute of Mental Health (LITTLE, 2004), o
cirurgião-dentista pode identificar um paciente
deprimido com algumas perguntas na triagem.
Entretano, os profissionais devem estar atentos à
validação cultural do instrumento psicométrico
utilizado. A maioria deles é concebida em países
desenvolvidos e devem sofrer adaptação
transcultural para serem utilizadas no nosso país.
No Brasil, o Inventário de Depressão de Beck
pode ser utilizado por entrevistadores leigos e nos
dá uma medida confiável da presença ou ausência
de sintomas depressivos.
Pacientes com transtorno de humor são
geralmente tratados com medicamentos e
psicoterapias.
A
paroxetina,
fluoxetina,
imipramina,
amitriptilina
demonstraram
ser
eficazes no tratamento e controle da síndrome
depressiva
(LITTLE,
2004).
A
eletroconvulsoterapia é uma alternativa para tratar
o transtorno depressivo que não responde a
terapia medicamentosa e /ou psicoterapia. A
família deve ser avisada para que o tratamento
seja iniciado.
Alguns medicamentos podem ter efeitoscolaterais ou as interações medicamentosas
podem prejudicar a saúde bucal. Os efeitos
colaterais associados aos antidepressivos podem
incluir: xerostomia, constipação, visão turva,
disritmias cardíacas (tais como taquicardia),
hipotensão arterial, visão turva, reações alérgicas,
pressão intraocular em pacientes que têm
glaucoma, aumento da retenção urinária em
pacientes com hipertrofia prostática, problema
erétil ou ejaculatório. Alguns antidepressivos
podem
potencializar
drogas
se
usados
conjuntamente, tais como drogas anticolinérgicas,
benzodiazepínicos, etanol, e reduzir os níveis de
contraceptivos orais, álcool, barbituratos, e
dilantina.
A xerostomia é a sensação subjetiva de
boca seca e pode causar desconforto e diversas
patologias no meio bucal, tais como a candidíase,
e deixar o paciente mais suscetível à cárie. Para
isso o dentista deve estar preparado para fornecer
um agressivo programa de educação preventiva
para o paciente, utilizando bochechos, salivas
artificiais, flúor e uma correta orientação de
escovação. Em relação à anestesia odontológica a
adrenalina em excesso pode levar a hipertensão e
deve ser injetada lentamente. A levonordefrina é
contra-indicada para pacientes depressivos que
fazem uso de medicamento tricíclico ou
heterociclico (LITTLE, 2004). Não existe contraindicação para tratar pacientes com depressão e
com o tratamento médico, procedimentos mais
complexos podem ser executados.
Alguns estudos transversais e casocontrole verificaram a associação de sintomas
depressivos à doença periodontal (CASTRO
2003). Porém há estudos que não associam
periodontite a esses sintomas (SOLIS et al. 2004,
CASTRO 2003, PERSSON et al. 2003).
Características da população tais como frequência
de deprimidos, idade, perfil sócio-econômico,
podem explicar as discrepâncias observadas. Em
termos epidemiológicos a força de associação de
fatores psicológicos e doença periodontal é mais
fraca que para outras exposições ou condições,
como fumo e alterações cardíacas (KINANE,
BOUCHARD, 2008, GENCO et al., 1999).Não há
impedimento de realizar o tratamento periodontal
nestes pacientes, mas parece que a resposta ao
tratamento é piorada (ELTER et al., 2002;
KLOOSTRA et al., 2006). Além disso, durante os
episódios de depressão, espera-se que o paciente
não contribua de forma efetiva para o controle de
placa. Não encontramos protocolos específicos
para essas situações, mas o bom senso indica
que só o tratamento mais urgente deve ser
executado. Pacientes com sintomas depressivos
devem
ser
encaminhados
para
ajuda
especializada. Profissionais que tratam da saúde
mental como psicólogos e psiquiatras devem ser
consultados.
A avaliação clínica envolve investigações
que visam esclarecer o diagnóstico do caso e
estabelecer as necessidades de tratamento do
paciente. Esta avaliação não pode ficar restrita
somente às condições bucais, mas deve ser
expandida para as condições sistêmicas do
paciente. A atenção clínica deve estar voltada
para uma avaliação multidisciplinar.
Conclusões
Dentro das limitações desta revisão podemos
concluir que
(1) Não existem protocolos específicos para
tratar o paciente com depressão.
(2) A resposta ao tratamento periodontal é
menos satisfatório nestes pacientes. Além disso,
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
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futuros estudos transversais podem confirmar ou
não a correlação da DP com a depressão.
Agradecimentos
- KLOOSTRA PW, EBER RM, WANG HL,
INGLEHART MR. Surgical versus non-surgical
periodontal treatment: psychosocial factors and
treatment outcomes. J Periodontol. 2006
Jul;77(7):1253-60.
Participação dos autores:
Beatriz Abreu Osório Simões: escolha do tema,
pesquisa bibliográfica, introdução, discussão.
Ana Cristina de Oliveira Solis: introdução,
métodos, discussão.
- LITTLE JW. Dental implications of mood
disorders. Gen Dent. 2004 Sep-Oct;52(5):442-50
-PANNUTI, C.M. et al. Tratamento periodontal no
paciente fumante. In: DIB, L.L. Atualização
clínica em Odontologia 1.ed. São Paulo : Artes
Médicas LTDA, 2006. p. 601-608.
Referências
- ANDRADE L et al. The epidemiology of major
depressive episodes: results from the International
Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE)
Surveys. Int J Methods Psychiatr Res.
2003;12(1):3-21. Erratum in: Int J Methods
Psychiatr Res. 2003;12(3):165.
- BROWN LF, BECK JD, ROZIER RG. Incidence
of attachment loss in community-dwelling older
adults. J Periodontol. 1994 Apr;65(4):316-23.
- CASTRO et al. Association between
psychosocial factors and periodontitis: a case–
control study. J Clin Periodontol. V.33, p.109–
114, 2006.
- ELTER JR, WHITE BA, GAYNES BN, BADER
JD. Relationship of clinical depression to
periodontal treatment outcome. J Periodontol.
2002 Apr;73(4):441-9.
- GENCO RJ et al. Relationship of stress,
distress and inadequate coping behaviors to
periodontal disease. J Periodontol.
1999 Jul;70(7):711-23.
- HUGO, F. N. Chronic Stress, Depression, and
Cortisol Levels as Risk Indicators of Elevated
Plaque and Gingivitis Levels in Individuals Aged 50
Years and Older. J Periodontol. V.77, n.6,
p.1008-1014, 2006.
- KIECOLT-GLASER, JK; GLASER R., Depression
and immune function central pathways to morbidity
and mortality. Journal of Psychosomatic
Research. V.53, p.873– 876, 2002.
- PERSSON et al. Periodontitis and perceived risk
for periodontitis in elders with evidence of
depression. J Clin Periodontol. V.30, p.691–696,
2003.
-SALETU et al. Controlled clinical and
psychometric studies on the relation between
periodontitis and depressive mood. J Clin
Periodontol. V.32, p.1219–1225, 2005.
-SOCRANSKY, SS; HAFFAJEE, AD. Microbiologia
da doença periodontal. In: LINDHE, J., KARRING,
T; LANG, NP. Tratado de periodontia clínica e
implantologia oral. 4 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. p. 105-147.
- SOLIS et al. Association of periodontal disease to
anxiety
and
depression
symptoms,
and
psychosocial stress factors. J Clin Periodontol.
V.31, p.633–638, 2004.
-TONETTI MS. Periodontitis and risk for
atherosclerosis: an update on intervention trials. J
Clin Periodontol. 2009 Jul;36 Suppl 10:15-9.
- VETTORE MV, LEAL M, LEÃO AT, DA SILVA
AM, LAMARCA GA, SHEIHAM A. The relationship
between periodontitis and preterm low birthweight.
J Dent Res. 2008, Jan;87(1):73-8.
- WEHBA, C, SIMONE JL, VIVOLO, SRGF.. Interrelação entre diabetes melito e doença
periodontal. In: DIB, L.L. Atualização clínica em
Odontologia 1.ed. São Paulo : Artes Médicas
LTDA, 2006. p. 609-618.
- KINANE D, BOUCHARD P; Group E of European
Workshop
on
Periodontology.
Periodontal
diseases and health: Consensus Report of the
Sixth European Workshop on Periodontology. J
Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):333-7.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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