"atendimento pré-hospitalar em pacientes com trauma raquimedular

Faculdade Redentor
Curso de Pós-Graduação em Urgência e Emergência
Atendimento Pré-Hospitalar em Pacientes com Trauma
Raquimedular: Orientações para a Abordagem do Enfermeiro
Isabel Cristina da Costa Dias
Três Rios
2011
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Faculdade Redentor
Atendimento Pré-Hospitalar em Pacientes com Trauma Raquimedular:
Orientações para a Abordagem do Enfermeiro
Isabel Cristina da Costa Dias1
Resumo
Este trabalho trata da prevenção de seqüelas das vítimas com trauma raquimedular no atendimento
pré-hospitalar, e a abordagem dos profissionais de enfermagem que atuam neste processo,
objetivando identificar a atuação do enfermeiro neste tipo de trauma, sendo utilizada uma
metodologia bibliográfica. Assim, o mecanismo da lesão ocorre devido a uma ação indireta na coluna
vertebral, havendo uma tração, compressão ou rotação, onde se determina a flexão ou extensão da
mesma. Portanto, é fundamental que a equipe seja qualificada e preparada para estes atendimentos,
fazendo com que a vítima chegue ao hospital com vida. Concluímos que através do atendimento préhospitalar adequado, com uma equipe multiprofissional qualificada, as lesões na medula podem ser
diminuídas, dando ênfase na raquimedular.
Palavras-chave: Assistente de Enfermagem. Cuidar. Trauma Raquimedular.
Abstract
This work deals with the prevention of sequelae of spinal cord injury victims in prehospital care, and
the approach of nursing professionals who work in this process, aiming at identifying the role of nurses
in this type of trauma, used a methodology literature. Thus, the mechanism of injury is due to an
indirect action on the spine, there is a tension, compression or rotation, which determines the flexion
or extension of it. Therefore, it is essential that staff be qualified and prepared for these sessions,
making the victims reaches the hospital alive. We conclude that through appropriate prehospital care,
multidisciplinary team with qualified spinal injuries can be decreased, emphasizing the spinal cord.
Keywords: Nursing Assistant. Caring. Spinal Cord trauma.
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Pós-Graduanda em Urgência e Emergência (FACREDENTOR)
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1- INTRODUÇÃO
O Trauma Raquimedular (TRM) é uma lesão traumática da medula espinhal que
pode variar de leve concussão e recuperação rápida e completa à contusão, laceração,
compressão da medula, até a transação completa, que torna o indivíduo paralisado abaixo
do nível da lesão, ocasionando uma paralisação permanente ou temporária, sendo esta
doença tratável. Assim, as seqüelas podem atrofiar o músculo-esquelético, e reduzir a
capacidade respiratória e circulatória, podendo haver algumas complicações. Diante disto,
caso não sejam tratadas corretamente, tais lesões podem intervir na vida destes indivíduos.
Portanto, podemos falar em prevenção do trauma, através da educação e leis que
obriguem o uso de capacetes, cintos de segurança, air bag, proibição de álcool ao dirigir e
drogas.
Segundo Murta (2009), o TRM é uma flexão súbita durante a hiperextensão ou
rotação da coluna, geralmente devido ao acidente automobilístico, podendo resultar em
contusão, distensão, dilatação ou esmagamento da coluna e desalinhamento do canal
vertical.
Há um desenvolvimento de processo inflamatório, fragmentação da bainha de
mielina com absorção em várias semanas e reparação em até dois anos. Com o passar dos
anos ocorre retração local e fibrose.
Para Martins e Souto (2003), o traumatismo direto da medula é frequentemente
causado por ferimento de arma branca (PAB) ou por projétil de arma de fogo (PAP). O
traumatismo pode atingir qualquer nível da coluna, sendo mais freqüente na 5ª e 6ª
vértebras cervicais e 11ª e 12ª vértebras torácicas.
Segundo Santoro (2011), o acidente de trânsito é a principal causa do TRM seguido
por ferimentos por arma de fogo e arma branca, quedas e acidentes desportivos,
principalmente mergulhos em águas rasas. Geralmente, as conseqüências do TRM são
devastadoras com seqüelas definitivas e requerem mudanças significativas na rotina da vida
diária.
De acordo com o autor, a lesão brusca que acomete a medula de forma incompleta
causa paralisia completa imediata ou diminuição da sensibilidade abaixo da lesão, com
hipotonia e arreflexia, podendo ocorrer recuperação total ou parcial.
A abordagem do enfermeiro no trauma raquimedular é decisiva para a reabilitação
das vítimas, evitando assim, seqüelas maiores ou até mesmo levar o indivíduo à morte.
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A situação problema da pesquisa é identificar como este profissional de emergência
pode intervir no trauma raquimedular no atendimento pré-hospitalar e quais os
procedimentos necessários para esta conduta.
A hipótese da pesquisa aborda a atuação do enfermeiro em situações de emergência
na qual envolvam esse tipo de trauma (TRM).
A justificativa deste trabalho é mostrar a importância deste profissional de
enfermagem em situação de emergência, e também por percebermos as ansiedades
decorrentes da mesma em paciente com trauma raquimedular no atendimento préhospitalar.
O objetivo deste estudo é identificar a abordagem do enfermeiro no trauma
raquimedular no atendimento pré-hospitalar.
Os seguintes objetivos específicos: analisar os diagnósticos de enfermagem em
pacientes com trauma raquimedular no atendimento pré-hospitalar; caracterizar o TRM;
identificar o processo de enfermagem na intervenção do paciente com trauma raquimedular.
O TRM ainda é a principal causa de morte entre adolescentes e adultos jovens, e
quando não mata, deixa graves seqüelas para o resto da vida, mais do que o câncer ou
doenças cardíacas. Os traumatismos da coluna vertebral e da medula espinhal são
denominados raquimedular – TRM, o qual é uma condição secundária a qualquer trauma na
coluna vertebral, associada à lesão medular transitória ou permanente. Assim, faz-se
necessário uma abordagem do enfermeiro no trauma raquimedular no atendimento préhospitalar.
Segundo Lopes e Fernandes (1999), o Atendimento Pré-Hospitalar (APH) é definido
como um conjunto de procedimentos técnicos prestados a uma vítima de acidente, ou
doença, no menor tempo possível.
Para Brasil (2002), a APH é uma modalidade de assistência especializada, fora do
âmbito hospitalar, cuja finalidade de atendimento, visa à manutenção da vida e/ou a
minimização das seqüelas.
2- DESENVOLVIMENTO
A medula espinhal faz parte do sistema nervoso central e pode ser considerada a
continuação do encéfalo, é a principal via de comunicação entre o cérebro e o resto do
organismo (figura 01). É constituída de células nervosas (neurônios) e fibras nervosas
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(axônios), que são os prolongamentos dos neurônios e formam as vias espinhais (DEFINO,
1999).
Essas vias espinhais podem ser classificadas em vias descendentes, que levam os
sinais gerados no cérebro para a periferia e são relacionadas aos movimentos, contraturas
musculares e controle visceral e em vias ascendentes, que levam os estímulos gerados na
periferia para o cérebro e são responsáveis pela sensibilidade, levando as sensações de
dor, frio, calor, etc.
Fig. 01-Medula espinhal
Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre.
2.1-Lesão Medular Traumática
Nos últimos 20 anos têm ocorrido muitos casos de lesão da medula espinhal.
Embora o Brasil ainda não tenha dados epidemiológicos fidedignos sobre tal lesão. O TRM
acomete mais os jovens em idade entre 18 e 40 anos, com maior proporção nos homens do
que nas mulheres, sendo uma das principais etiologias, a traumática.
Ocorre por
causas
externas,
através
de acidentes
com
arma de fogo,
automobilísticos ou de trânsito, quedas ou por mergulho em águas rasas.
Para Martins e Souto (2004) os traumatismos raquianos estão em 50% dos casos de
acidentes com veículos automotores como atropelamentos e motocicletas, 20% por quedas,
15% são por acidente em esporte e lazer, 12% por agressões físicas e 3% outras lesões.
A medula espinhal é organizada em segmentos, de onde saem raízes nervosas que
inervam regiões específicas do corpo. Esse conhecimento é muito importante no caso de
Trauma Raquimedular (TRM) para definir a localização da lesão. O nível sensitivo, ou seja,
o local onde se encontra a alteração da sensibilidade orienta o local da lesão (SANTORO,
2011).
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A medula localiza-se dentro do canal medular formado pela coluna vertebral, esta é
formada por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5
coccígeas. O crescimento desigual entre a coluna e a medula faz com que não exista
correspondência entre a vértebra e o segmento da medula.
O trauma de coluna pode levar a lesões de qualquer estrutura como vértebras,
discos intervertebrais, ligamentos, raízes nervosas, nervos periféricos e medula, ou qualquer
combinação dessas estruturas.
Segundo Poggetti et al. (2004) as localizações mais frequentes de TRM são:
•
Cervical baixa: entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (Tl),
geralmente associado ao TCE.
•
Transição toracolombar: entre a décima primeira ou décima segunda vértebra
torácica (Tl1 e Tl2) e a primeira lombar (11).
•
Traumas fechados são geralmente uma combinação de forças de contusão,
compressão, rotação e tração.
De acordo com Poggetti et al. (2004), as lesões ósseas vertebrais podem estar
presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, a vítima deve ser imobilizada
de forma adequada quando há qualquer suspeita de lesão de coluna. Tal imobilização deve
ser mantida até ser avaliada radiologicamente, afastando qualquer suspeita de fraturas ou
luxações. As fraturas ou luxações da coluna podem ser estáveis ou instáveis, causando
comprometimento neurológico.
As lesões medulares ocorrem em aproximadamente 10% a 30% dos TRM,
dependendo do local do trauma. Elas podem ser completas ou incompletas; caracterizando
os quadros de tetraplegia (cervicais C4; C5 e C6); paraplegia (Torácicas e Lombares) ou
compatibilidade com a vida quando acometem de C1 a C3 (LADEIRA e BARRETO, 2008).
Segundo Ladeira e Barreto (2008), as lesões incompletas são classificadas conforme
a região medular atingida e a manifestação clínica dependerá do local da mesma. O
atendimento precoce e correto diminui as sequelas dos traumas medulares, e para isto
torna-se necessário o conhecimento das manobras de imobilização e do suporte básico e
avançado de vida.
Poggetti et al. (2004), afirma que o que causa lesão raquimedular são a carga axial,
a hiperflexão a hiperxtensão, superalongamento da coluna e a hiper-rotação e a inclinação
lateral repentina ou excessiva.
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2.2-Manifestações Clínicas do TRM
Os sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão; o comprometimento
neurológico, paralisias ou apenas diminuição de força muscular (paresia), ou as alterações
sensitivas como anestesia, diminuição da sensibilidade e parestesias (formigamento,
amortecimento, etc), ocorrem geralmente abaixo do nível da lesão.
Segundo Bellan, Angelis e Cintra (2008) os sinais são:
•
Deformidade;
•
Inchaço;
•
Laceração ou contusão;
•
Paralisia ou anestesia;
•
Incontinência urinaria e fecal.
Sintomas:
•
Dor;
•
Formigamento, amortecimento ou fraqueza;
•
Dor com movimentação;
•
Dificuldade de respirar;
•
Dificuldade para andar.
2.3-Conduta do Enfermeiro
Para o diagnóstico de TRM deve-se examinar a coluna vertebral cuidadosamente,
com a vítima em posição neutra e, em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna,
verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de
extremidades ou impossibilidade de movimentação. Na avaliação clínica de uma vítima com
suspeita de TRM, devemos realizar a avaliação da estrutura óssea e de lesões (FARO,
2006).
Para Bellan, Angelis e Cintra (2008), suspeite de TRM quando:
•
Vítimas inconscientes que sofreram algum tipo de trauma.
•
Vítima politraumatizada;
•
Qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas;
8
•
Dor em qualquer região da coluna;
•
Traumatismo facial ou de crânio fechado;
•
Parestesia ou paralisia abaixo do pescoço;
•
Priapismo;
•
Dor localizada;
•
Verificar a posição da cabeça e dificuldade e dor ao tentar colocá-la na posição neutra.
De acordo com Bellan, Angelis e Cintra (2008) na avaliação medular, deve-se
procurar por alterações neurológicas, sempre se comparando um lado com o outro,
pesquisando:
•
Déficit de força muscular, ou seja, se há diminuição ou paralisia, uni ou
bilateral abaixo da lesão medular;
•
Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão;
•
Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos;
•
Disfunção autonômica, na qual o paciente perde a capacidade de controlar
esfíncteres.
Cabe ao enfermeiro na urgência e emergência no atendimento pré-hospitalar solicitar
que a vítima movimente suas extremidades e testar sua força muscular, sempre
comparando um lado com o outro, evitar movimentar os membros fraturados, como também
testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente.
Para testar a sensibilidade, pode-se usar uma gaze e perguntar se a vítima está
sentindo o objeto. Caso contrário, testar mais acima até o momento em que a mesma
comece a sentir o toque, tentando dessa forma localizar o nível da lesão, nestes casos
quando a vítima estiver consciente (THOMAS e LIMA, 2000).
Segundo Pereira e Lima (2006), o enfermeiro no atendimento a vítima inconsciente
deve sempre suspeitar de traumatismo de coluna cervical, caso a vítima esteja inconsciente
devido a TCE por acidente automobilístico, a imobilização da mesma é essencial, ou também
de ausência de reflexos e fazer a respiração diafragmática.
Portanto, o profissional de enfermagem tem como objetivo atender ao paciente com
suspeita de TRM e prevenir agravamento de lesões já existentes, devido ao manuseio
inadequado mediante imobilização de toda a coluna vertebral. Não se esqueça do ABCD da
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vida; garantindo vias aéreas pérvias; boa ventilação e controle de hemorragias (RAMOS e
SANNA, 2005).
O tratamento do TRM deve ser realizado ainda fora do ambiente hospitalar, no
resgate e transporte deste paciente, evitando assim, lesões adicionais ou alguma já
existente. Todos os pacientes devem ser imobilizados.
2.4-O Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado
Diante destas observações do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no
salvamento de vidas, pode-se reduzir, e muito, as seqüelas decorrentes dos traumas, com
objetivo de não causar mais danos as vitimas.
Segundo Poggetti et al. (2004, p. 381), alguns princípios são fundamentais para este
atendimento de acordo com estes procedimentos:
•
Avaliar a situação e solicitar recursos;
•
Compreender a cinemática das lesões;
•
Saber identificar as lesões com risco no exame primário;
•
Manter a coluna cervical estabilizada;
•
Oferecer oxigênio para manter a SaPO2 superior a 95%, através de suporte
respiratório;
•
Combater a hemorragia externa;
•
Para o tratamento de choque tomar algumas medidas iniciais;
•
Fazer a estabilização da coluna numa prancha longa;
•
Se o paciente estiver com traumatismos graves, transportá-lo imediatamente
para o hospital;
•
Antes da chegada ao hospital o enfermeiro deve iniciar a reposição de volume
com soluções aquecidas;
•
Quando já estiver tudo resolvido, o enfermeiro tem que obter história do
médico e realização do exame secundário.
10
3-METODOLOGIA
Trata-se de uma metodologia baseada em pesquisas bibliográficas, realizadas
através de livros textos com publicações recentes e artigos científicos. Revistas foram
consultadas, procurando achar um modo de resumir num planejamento que tenha uma
característica com um fim, baseado em uma quantidade de informações. Assim, a partir da
leitura e análise de Martins & Souto (2003), Murta (2009), entre outros, explicamos e
comparamos a abordagem do enfermeiro no trauma raquimedular no atendimento préhospitalar.
O trabalho também foi baseado em coleta e leitura de material bibliográfico para
reflexão, a partir de obras de autores que escreveram sobre o tema.
Finalizamos, apresentando de uma forma simples e concreta, os resultados retidos
durante o processo da pesquisa e o aprimoramento sobre o assunto, após tanta dedicação e
estudo na realização deste artigo.
4-CONCLUSÃO
Concluímos que se as alterações secundárias à lesão medular não forem tratadas
de maneira correta, podem influenciar na vida social do indivíduo. Portanto, o profissional de
enfermagem tem a responsabilidade de exercer sua função com comprometimento e fatores
que podem ser trabalhados para evitar seqüelas nos pacientes com traumatismo
raquimedular.
A atuação do enfermeiro capacitado e bem treinado é de fundamental importância
para este atendimento das vítimas com TRM, uma vez que este profissional presta o
atendimento inicial até a chegada na unidade hospitalar.
Enfim, este profissional trabalha de forma incondicional para a superação dos
serviços prestados, ultrapassando obstáculos intransponíveis. Esperamos com este trabalho
contribuir com os profissionais que atuam no atendimento pré-hospitalar a serviço da
humanidade.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BELLAN, M. C.; ANGELIS, N. R. M.; CINTRA, E. A.. Acidente Vascular Cerebral,
Cranioencefálico, Trauma Raquimedular, Neuropatias – Aspectos Gerais. São Paulo:
Atheneu, 2008.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.2048, de 5 de novembro de 2002. Aprova
o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Diário Oficial
da União, Brasília, 12 nov. 2002. Seção 1, p. 32-54.
DEFINO, H. L. A. Trauma raquimedular. Ribeirão Preto, n. 32, p. 388-400, out./dez. 1999.
FARO, ACM. Enfermagem em reabilitação: ampliando os horizontes, legitimando o saber.
Rev Esc Enferm USP, v,40, nº.1, p.128-33.2006.
JÚNIOR, CR. et aI. Manual Básico de Socorro e Emergência. 2.ed. - São Paulo:
Atheneu, 2007.
LADEIRA, RM. ; BARRETO, SM. Fatores associados ao uso de serviço de atenção préhospitalar por vítimas de acidentes de trânsito. CAD Saúde Pública, v. 24, nº. 2, p.287-94,
2008.
LOPES, S. L. B.; FERNANDES, R. J. Uma breve revisão do atendimento pré-hospitalar.
Ribeirão Preto, nº. 32, p. 381-387, 1999.
MARTINS, S.; SOUTO, M. I. Manual de Emergências Médicas: Diagnósticos e
Tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter. 2004.
MURTA, GF. Saberes e praticas. 5 ed. São Paulo: Difusa, 2009.
PEREIRA WAPP, LIMA MADS. Atendimento pré-hospitalar: caracterização das ocorrências
de acidentes de trânsito. Acta Paul Enferm, v.19, nº.3. p.279-83, 2006.
POGGETTI, R. S. et al. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 5 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2004.
RAMOS, V. O.; SANNA, M. C. A Inserção da Enfermeira no Atendimento Pré-Hospitalar:
histórico e perspectivas atuais. Revista Brasileira de Enfermagem REBEn, Brasília, v. 58,
n. 3. p. 355-360, mai./jun. 2005.
SANTORO, DC. Urgência e emergência. Rio de Janeiro: Águia Dourada Ltda, 2011.
THOMAS, R. R.; LIMA, F. V. Atuação do Enfermeiro no Atendimento pré-hospitalar na
cidade de São Paulo. Acta Paul Enf. São Paulo, v. 13, n. 13, p. 59-65, 2000.