Profilaxia com Antibioticoterapia em Endoscopia

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Projeto Diretrizes
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Gestão 2007-2008
Presidente: Dr. Artur A. Parada
Comissão de Diretrizes
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:
Lix Alfredo de Oliveira,
Paulo Roberto Alves de Pinho
Walton Albuquerque
Profilaxia com Antibioticoterapia para Pacientes de Risco
Submetidos à Endoscopia Gastrointestinal
Elaboração final: 25 de maio de 2008
Participantes - Capítulo SOBED do Piauí:
Conceição Sá
Thelma Nascimento
Antônio Moreira Filho
Wilson Almino.
Descrição do método de coleta dos estudos baseados em evidências:
1- Busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e
LILACS/BIREME através de descritores gerais e específicos relacionados ao tema;
2- Revisão manual das citações dos artigos selecionados;
3- Classificação dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de
evidência 1:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
C- Relatos ou séries de casos
D - Publicações baseadas em consensos ou opiniões
OBJETIVOS
Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto ao uso do antibiótico para
evitar a infecção associada aos procedimentos endoscópicos:
1. Mencionar os procedimentos que oferecem a possibilidade da ocorrência do
processo infeccioso.
2. Tornar conhecidas as recomendações quanto à indicação ou não da
antibioticoprofilaxia .
INTRODUÇÃO
O controle da infecção durante a endoscopia gastrointestinal é um tema que abrange
diferentes aspectos. Conceitualmente a abordagem pode ser dividida em três categorias:
complicações infecciosas endógenas ou originadas da flora bacteriana do enfermo; infecções
exógenas resultantes da transmissão de patógenos de paciente para paciente se houver falha no
reprocessamento do endoscópio e infecções transmitidas entre o doente e o profissional de saúde
1(1C)
.
A escassez de estudos placebo-controlados, multicêntricos e randomizados possibilita
questionamentos envolvendo a profilaxia com antibióticos e, essencialmente os benefícios do uso
desses medicamentos. Entretanto, a bacteremia transitória durante e após procedimentos
endoscópicos pode ser registrada em 2% - 5% dos casos, portanto, inferior à freqüência de
bacteremia encontrada após atividade diária de escovação dentária igual a 25% 2(1D).
A despeito do grande número de procedimentos endoscópicos realizados, existem
poucos relatos de endocardite infecciosa ou complicações sépticas. A possibilidade da ocorrência
da endocardite atribuída aos procedimentos endoscópicos foi a justificativa para a elaboração de
recomendações americanas e européias, embora a literatura relate apenas quinze casos nos
últimos vinte anos conseqüentes à endoscopia 4(1D). A antibioticoprofilaxia tem como objetivo
reduzir a incidência dessas complicações, mas, apesar dos debates envolvendo o tema, existem
poucas evidências mostrando que a profilaxia reduza a incidência de endocardite infecciosa e da
bacteremia sintomática 5,6(1D).
A antibioticoterapia associada à endoscopia é recomendada em algumas
terapêuticas sabidamente acompanhadas de elevadas taxas de bacteremia (dilatação esofágica,
escleroses e lazerterapia) realizadas em pacientes considerados de alto risco, em procedimentos
com elevada incidência de infecção local, ou aqueles que podem evoluir com complicações
sépticas, (por exemplo, a colangiografia endoscópica retrógrada e a gastrostomia percutânea)
7
(1D).
As recomendações para o uso de antibióticos em pacientes submetidos a
procedimentos endoscópicos são embasadas em guidelines, ferramentas úteis no controle da
infecção, porém, não substituem o julgamento clínico.
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL E O RISCO DE COMPLICAÇÕES
INFECCIOSAS
Procedimentos considerados de baixo risco também podem ocasionar bacteremia,
porém só raramente associam-se à infecção com sinais e sintomas clínicos. A gastroscopia com
ou sem biópsia pode causar bacteriemia em 0-8% dos casos, com uma freqüência média de 4,4%,
sem risco de infecção. A mesma taxa evidenciada nos pacientes submetidos à colonoscopia tem
valor variável entre 0-25% com freqüência média igual a 4,4%. O tratamento das varizes
esofágicas realizado por meio da ligadura elástica, pode ocasionar índice de bacteremia variando
de 1% a 25% sendo inferior a taxa após esclerose (10-50%) 8,9(1D).
Os patógenos comumente isolados são S.viridans, S. aureus, S. epidermidis,
10(1D),11
(1C).
PROCEDIMENTOS E INCIDÊNCIA DE BACTEREMIA13 36(1D).
PROCEDIMENTO
Gastroscopia
Proctoscopia
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Esclerose de varizes
Ligadura de varizes
Dilatação/ Prótese esôfago
Laserterapia esofágica
Colangiografia endoscópica retrógrada com obstrução biliar
BACTERIEMIA(%)
0-8
5
0-1
0-25
0-52
1-25
12-22
35
18
O objetivo da antibioticoprofilaxia associada à endoscopia digestiva é reduzir o risco
de infecção iatrogênica. Após inúmeros debates esta conduta foi divulgada pela American
Society for Gostrointestinal Endoscopy (ASGE), por meio de protocolos que orientam a
profilaxia de acordo com o risco e a condição clínica do paciente 36(1D)
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS ASSOCIADOS A ELEVADO RISCO
DE COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS 12(D)
1.
2.
3.
4.
5.
Dilatação de estenose de esôfago
Escleroterapia de varizes esofágicas
Laserterapia
Gastrostomia percutânea
CPRE em pacientes com obstrução biliar ou pseudocisto pancreático
A estratificação do risco para complicações infecciosas após endoscopia pode ser
realizada para pacientes cardiopatas e não cardiopatas, avaliando-se o risco em elevado,
moderado ou baixo.
RISCO PARA INFECÇÃO EM PACIENTES CARDIOPATAS
BAIXO
Revascularização miocárdio
MODERADO
Disfunção valvular adquirida
ELEVADO
Endocardite
prévia
bacteriana
Implante marcapasso
Miocardiopatia hipertrófica
Cardiopatia congênita
Prolapso válvula mitral
Prolapso válvula mitral
(com regurgitação)
Prótese valvular
RISCO PARA INFECÇÃO EM PACIENTES NÃO CARDIOPATAS
BAIXO
MODERADO
Prótese ortopédica
Cirrose compensada
Enxerto vascular (após um
ano)
Neutropenia moderada
Shunt transjugular (TIPS)
ELEVADO
Enxerto vascular
Cirrose( ascite)
Neutropenia
Diálise Peritoneal
ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS (EVE)
A Esclerose de varizes esofágicas (VE) foi introduzida nos anos trinta e, na
atualidade continua sendo considerada uma terapêutica hemostática eficaz pelos resultados
satisfatórios que oferece frente à indicações específicas tanto para interromper sangramento ativo,
para prevenir o ressangramento imediato ou tardio e na profilaxia secundária das varizes com o
propósito de erradicá-las.
A esclerose de varizes esofagogástricas é um procedimento associado à elevada
taxa de bacteremia transitória. A antibioticoprofilaxia está indicada nos pacientes com condições
de elevado risco para endocardite infecciosa como: prótese valvar, história prévia de endocardite
infecciosa, prolapso de válvula mitral com regurgitação e shunt pulmonar-sistêmico. Em
situações de emergência, a identificação destas condições de risco nem sempre é fácil, no entanto,
nunca se deve negligenciar esforço para identificá-las. O esquema recomendado de profilaxia é
com 2g de ampicilina IV mais gentamicina 1,5mg/kg IV (até 80 mg) injetados 30 minutos antes
do procedimento, seguido de amoxicilina 1,5g VO 6h após o procedimento. Vancomicina 1g IV é
substituta da ampicilina em pacientes alérgicos37(D).
Em pacientes que receberam uma prótese vascular sintética recente, antes da
pseudointimoepitelização da prótese que deverá completar-se em um ano, existe um risco de
infecção da prótese pela bacteremia transitória da EVE. Esta infecção está associada com uma
morbimortalidade muito alta, risco este, que decresce com o tempo. Durante o primeiro ano após
a colocação de uma prótese vascular sintética, indica-se a antibioticoprofilaxia em pacientes
submetidos à EVE. O esquema supracitado é suficiente47(D). Para outras situações clínicas o
endoscopista pode considerar a antibioticoprofilaxia baseando-se caso a caso.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
(CPRE)
ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA
Colangite e septicemia são complicações diagnosticadas em 0,5 – 3% dos pacientes
após a realização da CPRE. Embora a profilaxia possa reduzir a incidência da bacteremia
associada ao procedimento, os resultados obtidos a partir de estudos placebo controlados não
mostraram benefícios do uso do antibiótico para prevenção da colangite36(1A). A
antibioticoprofilaxia deve ser considerada antes da CPRE em paciente com obstrução biliar
confirmada ou não, e diante da não possibilidade da realização da drenagem completa, por
exemplo, em portador de estenose biliar e colangite escleronte primária 2(1C). Em caso de
drenagem incompleta a continuação do uso do antibiótico após o procedimento é recomendada
36
(2C)
Vale mencionar que para os portadores de lesão biliar obstrutiva submetidos à
drenagem completa não se recomenda a antibioticoprofilaxia antes da CPRE.
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) consiste na construção de uma fistula
temporária ou permanente, que comunica a luz do estomago com a pele.
A Associação Americana de Gastroenterologia recomenda que a GEP seja a via
escolhida para a administração da alimentação enteral, em pacientes que necessitam de suporte
nutricional via sonda, em geral, por período superior a quatro semanas 37(1C)
Os pacientes que são submetidos à gastrostomia são considerados vulneráveis à
infecção devido à enfermidade e ao estado nutricional ruim. Embasada em estudos controlados e
envolvendo o total de 1100 pacientes, pesquisadores da Instituição Cochrane divulgaram que
houve redução da incidência de infecção periostomal em conseqüência do uso do antibiótico
antes do procedimento 36(1A)
PRÓTESE ORTOPÉDICA
O surgimento de foco infeccioso em sítio onde haja prótese ortopédica, é condição
rara. Existe relato de somente dois pacientes que receberam o diagnóstico de artrite piogênica
após realizarem o exame endoscópico. Entretanto, não há até o momento orientação consensual
para a prescrição,de antibiótico nestes casos, inclusive para os portadores de próteses há pelo
menos 6 meses e que serão submetidos à colonoscopia e polipectomia. 36(1D)
CIRROSE E HEMORRAGIA DIGESTIVA
A antibioticoprofilaxia pode reduzir a incidência de infecção bacteriana e a
mortalidade em pacientes com cirrose e hemorragia no trato digestório.Admite-se ser consensual
que o uso do antibiótico durante a admissão do paciente, possa trazer benefícios ao mesmo,
amenizando as suas complicações.
A ceftriaxona na dose de 1,0g EV ao dia é a droga de escolha para prevenir a
infecção no paciente cirrótico com lesões digestivas sangrantes 36(1C).
Os protocolos da AASLD(American Association for Study of Liver Disease) de 2007
recomendam usar-se norfloxacino oral 400 mg BID 7 dias ou ciprofloxacino venoso 400 mg BID
7 dias (caso a via oral não esteja disponível) nos casos de alergia a cefalosporinas.
ENDOCARDITE BACTERIANA: RISCOS E PROFILAXIA
A endocardite infecciosa (EI) é infecção pouco freqüente com elevadas taxas de
morbidade e mortalidade. Trata-se de uma enfermidade que afeta pacientes com anomalias
cardíacas estruturais e que desenvolvem bacteremia após serem submetidos a procedimentos
invasivos odontológicos, no trato respiratório, digestório e genitourinário.
A prevenção da endocardite por meio da antibioticoprofilaxia tem suscitado inúmeras
publicações científicas e guidelines nos últimos 50 anos. A Associação Americana de Cardiologia
(AHA), no período de 1955 a 1997 publicou nove protocolos com recomendações relativas à
prevenção. Discute-se a antibioticoprofilaxia fundamentada em poucos estudos de caso controle,
na opinião de especialistas com vasta experiência clínica no assunto.
Atualmente há relato na literatura da ocorrêcia de quinze casos de endocardite após
procedimentos endoscópicos, dos quais apenas quatro foram associados a condições clínicas que
representavam risco para bacteriemia. Onze casos relatados ocorreram após realização de
gastroscopia 4,9,10,(1D) 11(1C) sigmoidoscopia e colonoscopia.
*A American Heart Association (AHA) lista condições cardíacas associadas a riscos
mais altos de complicações associadas a EI: (1) prótese valvar cardíaca; (2) história de EI prévia;
(3) receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia cardíaca; (4) pacientes com
cardiopatia congênita, incluindo (a) aqueles com cardiopatia cianogênica não corrigida (incluindo
shunts e condutos paliativos), (b) aqueles com cardiopatia congênita perfeitamente corrigida mas
com material protético instalado cirurgicamente ou por cateter nos 6 meses que antecedem o
procedimento, e (c) aqueles com cardiopatia congênita corrigida com defeitos residuais no sítio
ou adjacente ao sítio do mecanismo protético. Para pacientes com estas condições cardíacas que
vão se submeter a um procedimento endoscópico que vai elevar o risco de bacteremia (como
CPER, dilatações, escleroterapia de varizes de esôfago), a AHA sugere que é razoável o uso de
um esquema antimicrobiano profilático que inclua um agente ativo contra enterococci.
Entretanto, a AHA reitera que não há estudos demonstrando que esta terapia preveniria EI
enterocócica. (Grau D).
ANTIBIOTICOPROFILAXIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
CONDIÇÃO
CLÍNICA
Patologia cardíaca
PROCEDIMENTO
ENDOSCÓPICO
OBJETIVO
PROFILAXIA
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
Qualquer
procedimento
Prevenção endocardite Não indicada 1C
infecciosa
(*Vide
texto acima)
Obstrução
biliar CPRE
com Prevenção colangite
Não indicada 1C
sem colangite
drenagem completa
Obstrução
biliar CPRE
com Prevenção colangite
Indicada
2C
sem colangite
drenagem
incompleta
Coleção pancreática CPRE
Infecção cisto
Indicada
3D
com comunicação
para ducto
Coleção pancreática Drenagem
Infecção cisto
Indicada
3D
sem comunicação transmural
para dueto
Lesão sólida trato US – procedimento Prevenção
infecção Não indicada 1C
digestório superior invasivo
local
Lesão sólida trato US – procedimento Prevenção
infecção Dados
Avaliar
digestório inferior
invasivo
local
insuficientes
caso
Lesão cística trato US – procedimento Prevenção da infecção Indicada
1C
digestório incluindo invasivo
caso
a
mediastino
Todos os pacientes
Gastrostomia
percutânea
com Todos
procedimentos
Cirrose
hemorragia
digestiva
CONDIÇÃO
CLÍNICA
Prótese vascular
Prótese articular
Prevenção da infecção Indicada
periostomal
os Prevenção de infecção Indicada
e
redução
da
mortalidade
PROCEDIMENTO
ENDOSCÓPICO
Qualquer
procedimento
Qualquer
procedimento
OBJETIVO
PROFILAXIA
Prevenção
infecção Não indicada
local
Prevenção da artrite Não indicada
séptica
1A
1B
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
1C
1C
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
A antibioticoprofilaxia é o uso de droga efetiva e não tóxica para prevenir infecção
causada por microorganismo específico ou para erradicar precocemente uma infecção já
instalada. Na endoscopia gastrointestinal se justifica o uso do antibiótico para evitar infecção
local ou sistêmica em algumas condições clínicas ou procedimentos endoscópicos:
I- ENDOCARDITE BACTERIANA
1. Amoxicilina: 2g, via oral, IM ou EV, 1h antes do procedimento( ou 50mg/kg para
crianças);
2. Alérgicos à penicilina: clindamicina (600mg ou 20mg/kg), 1h antes do
procedimento; cefalexina ou cefadroxil (2,0g ou 50mg/kg), 1h antes do procedimento:
II- COLANGIOGRAFIA ENDOSCÓPICA: OBSTRUÇÃO BILIAR E LESÕES
CISTICAS DO PÂNCREAS
1. Ampicilina 2g e gentamicina 1,5mg/kg (até 120mg) 30 min antes do
procedimento.
2. Alérgicos à penicilina: vancomicina 1g EV, ou ciprofloxacina oral 750mg EV
30min antes do procedimento.
III- GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
1- Cefazolina: 1g EV, 30 minutos antes do procedimento.
2- Cefotaxime: 2g EV, 30 minutos antes do procedimento.
IV- CIRROSE E HEMORRAGIA DIGESTIVA
1. Ceftriaxona durante 7 dias
REFERÊNCIAS
1. Salfiti, N, I, Nelson, D, B, Infection Control Measures in Gastrointestinal Endoscopy, Gastro
Intestinal Endoscopy, 2003: 58:1-3.
2. Devlin, T, B, Canadian Association of Gastroenterology Practise Guidelines: Antibiotic profilaxis
for gastrointestinal endoscopy, Can J Gastroenterology, 1999:13:819-21.
3. Rumfeld W, Wallace G, Scott BB. Bacterial endocarditis after esdoscopy. Lancet 1980;II:1083.
4. Nelson DB. Infectious disease complications of gastrointestinal endoscopy: part I, endogenous
infections. Gastrointest Endosc 2003;57:546-56
5. BSG guidelines in Gastroenterology. Antibiotic prophylaxis in Gastrointestinal
Endoscopy.January, 2001.
6. ASGE. Antibiotic Prophylaxis for Gastrointestinal endoscopy. Gastrointest
Endosc 1995;42:630-5.
7. European Society of Gastrointestinal endoscopy.Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal
endoscopy.1998: 5
8. ASGE. Guideline for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc
2003;58(4):475-82.
9. Hirota WK, Petersen K, Baron TH, et al., for the American Society for Gastrointestinal
Endoscpopy, Standards of Practice Committee. Guidelines for antibiotic prophylaxs fo GI
endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58:475-82.
10. Wilson, W, Taubert, KA, Gewitz, M, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From
the American Heart Association. A Guideline From the American Heart Association Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.
Circulation
2007;
115
published
online
April
19,
2007.
Available
at:
www.circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095v1 (accessed May 4,
2007).
11. Isabelle, M, C, latrogenia em Endoscopia-Parte II, GE-J Port Gastroenterologia, 2006:13:26-39.
12. Rey, JR, Axon A, Budzynska A, Kruse A, Nowak A.Guidelinesof the European Society
of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 1998:30:318-24.
13. Elbaz T, Pozlerová R, Rejchrt S. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Review of
major guideline. Gastroenterol Hepatol 2006;4(3):94-106.
14. Barthet M, Napoleon B, Gay G, Ponchon T, Sautereau D, Arpurt JP, Boustiere C, Boyer J, Canard
JM, Dalbies PA, Escourrou J, Greff M, Lapuelle J, Laugier R, Letard JC, Marchetti B, Palazzo L,
Vedrenne B.Antibiotic Prophylaxis for Digestive Endoscopy. Endoscopy 2004;36:1123-1125.
15. McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AL. Underlying cardiac lesions in adults with infective
endocarditis. The changing spectrum. Am J Med 1987;82:681-8.
16. Yin TP, Dellipiani AW. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in a patient with a benign
oesophageal stricture. Endoscopy 1983;15:27-8.
17. Niv Y, Bat L, Motro M. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in a patient with binign
esophageal stricture and mitral valve prolapse. Gastrointest Endosc 1985; 31:265-7.
18. Baskin G. Prosthetic endocarditis after endoscopic variceal sclerotherapy: a failure of antibiotic
prophylaxis. Am J Gastroenterol 1989;84:311-2.
19. Wong A, Rosenstein AH, Rutherford RE, James SP. Bacterial endocarditis following endoscopic
variceal sclerotherapy. J Clin Gastroenterol 1997;24:90-1.
20. Sontheimer J, Salm R, Friedrich G, von Wahlert J, Peltz K. Bacteremia following operative
endoscopy of the upper gastrointestinal tract.Endoscopy 1991; 23( 2 ):67-72.
21. Coelho JCU e Freitas HT. Tratamento cirúrgico das icterícias obstrutivas.Medicina, Ribeirão
Preto;30:220-223.1997.
22. Meta-analysis
of
antibiotic
prophylaxis
in
endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography.Endoscopy 1999;31:718-24
23. Artifon ELA.Análise crítica das complicações da colangiografia endoscópica retrógada. GED
2007 26 (4);114-8
24. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond T., Mulder C.J.J., van Berge Henegouwen G.P.,
van der Werken C., Erpecum K.J. Percutaneuos endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of
pus and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995 ; 27:313-316.
25. Gossner L., keymling J., Hahn E.G., Ell C. Antibiotic prophylaxis in percutaneuos endoscopic
gastrostomy (PEG); a prospective randomized clinical Trial. Gastroenterology 1997; 112: A877.
26. Sharma V.Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis
before percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2000;95: 3133-6.
27. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic
prophysaxis before percutaneous endoscopic gastroscomy. Am J gastroenterol 2000;95:31333136.
28. Scott NA, Tweedle DEF.Pyogenic arthritis of the following Nd:Yag laser destruction of an
esophageal cancer.Gastrointest Endosc 1990; 36: 545-6
29. Cornelius et al.Periprosthetic knee joint infection following colonoscopy.A case report.. J bone
joint sur am.2003;85:2434-2436
30. Deschenes M, Villeneuve JP. Risk factors for the development of bacterial infeccions in
hospitalized patients with cirrorsis. Am J Gastroenterol 1999;94:2193-7.
31. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic
patients with gastrointestinal bleeding(Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1.
2006. Chichester:John Wiley& Sons, 2006.
32. Bac DJ, van Blankenstein M, de Marie S, Fieren MW. Peritonitis following endoscopic
polypectomy in a peritoneal dialysis patient: The need for antibiotic prophylaxis. Infection 1994;
22:220
33. Petersen JH, Weesner RE, giannella RA. Escherichia coli peritonitis after left-sided colonoscopy
in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Gastroenterol 1987; 82: 171.
34. Machuca, E. Ortiz, A, M, Rabagliati, R, Streptococcus viridans-Associated Peritonitis After
Gastroscopy, Advances in Peritoneal Dialysis, 2005:21:60-62.
35. Fried l, Bernardini J, Piraino B. Iatrogenic peritonitis: The need for prophylaxis. Perit Dial Int
2000;20:343-5.
36. ASGE. Antibiotic Prophylaxis for GI endoscopy. Gastrontestinal Endoscopy 2008; 67; 791-98.
37. Sobreia, R. de Sordi et al. Gastrotomia Endoscópica: indicações técnicas e complicações.
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 2006; 25(2): 37-41.
.
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