cuidado integral nos ciclos de vida

CUIDADO INTEGRAL NOS
CICLOS DE VIDA
Secretaria Municipal de Saúde
Outubro de 2006
Nutrição
APRESENTAÇÃO
Uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças,
jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida.
Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa
para crescer, desenvolver e manter a saúde. E como cada nutriente tem uma função no organismo, a
alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários
para seu bom funcionamento.
Além do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que
dependem de fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. As necessidades
alimentares de uma criança, por exemplo, não são as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de
uma pessoa idosa.
Tudo isso e muito mais você vai ler nessa cartilha: “Alimentação por Faixa Etária”. Ela orienta sobre a
alimentação adequada para crianças, adolescentes, adultos e idosos.
Leia estas páginas com carinho e atenção!
NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA
A infância exige maior cuidado com a alimentação. Além da manutenção das funções vitais, o organismo
da criança precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura
óssea.
A criança bem alimentada:
· cresce e ganha peso;
· desenvolve-se bem;
· tem melhor desempenho escolar;
· tem mais resistência às doenças;
· quando adoece, a recuperação é mais rápida.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
O ser humano cresce geralmente até os 20 anos. Nesse período, há dois momentos em que a criança
cresce mais rápido, são os chamados estirões da infância e da adolescência.
O Estirão da Infância ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infância, o
crescimento é relativamente lento e constante.
O Estirão da Adolescência acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece
dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos.
Crianças de 0 a 1 ano: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (chamado de período de
repleção).
Crianças de 1 a 6 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (chamado de período de
estirão).
Crianças de 6 a 10 anos: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (repleção).
Adolescentes de 10 a 20 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (estirão).
Desse modo, desde que nasce até o final da adolescência, principalmente nos dois estirões, a criança
precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficiência na alimentação, podem surgir as
doenças nutricionais como desnutrição, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc.
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Nutrição
ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NO PRIMEIRO ANO DE IDADE
O leite materno é produzido especificamente para atender as necessidades nutricionais e afetivas da
criança, e, sempre que possível, deverá ser o único alimento oferecido nos primeiros seis meses de
vida. Não precisa dar sucos, chás ou água. Bicos artificiais e chupetas também devem ser evitados
para crianças que mamam no peito.
O leite de peito protege a criança de doenças infecciosas e diarréias, permitindo o desenvolvimento
mais saudável do bebê. Além disso, o ato de amamentar representa a ocasião em que o bebê se
encontra envolvido nas delícias do afeto da mãe, recebendo amor, carinho e proteção.
A amamentação também é um excelente aliado da mãe na recuperação do seu peso normal, pois
produzir leite gasta muita energia. A ciência também tem mostrado que a chance de desenvolver
câncer de mama é menor entre as mulheres que amamentam por mais tempo.
COMO OFERECER O PEITO
A melhor forma de amamentar é aquela em que a mãe consegue, mais tranqüilamente e da maneira
mais cômoda para os dois, oferecer o seu leite para o filho.
· Escolha um local da casa onde possa amamentar seu bebê sem ser incomodada. O momento deve
ser de tranqüilidade.
· Lave sempre as mãos com água e sabão antes de amamentar.
· Não limpe os bicos do seio com sabão, álcool ou outros produtos. O banho diário é suficiente.
· Amacie a região dos bicos, retirando com a mão um pouco de leite, para facilitar a pega do bebê e não
ferir o seu peito.
· O bebê deve abocanhar a maior parte da aréola e não apenas o bico do peito.
· A amamentação deve ser prazerosa. Se o seu bico estiver doendo ou ferindo, é sinal de que a criança
não está mamando da forma correta.
· A mãe deve deixar que o próprio bebê pegue o peito, encostando o mamilo no canto da boca dele para
estimular o reflexo de busca.
· Durante a amamentação, afaste o narizinho do bebê do seu seio com a ajuda dos dedos indicador e
médio.
· O horário das mamadas deve ficar por conta do bebê, isto é, ele deve mamar quando der sinais de
fome. Os sinais mais evidentes são o choro, movimentos em busca do seio e a sucção das mãos.
· A duração da mamada é muito variável, pois é comum o bebê não sugar da mesma forma em todas as
mamadas. Inicie a amamentação sempre com o seio que se deu por último na mamada anterior.
· Ao final da mamada de cada seio coloque o bebê para arrotar. Ele precisa eliminar o pouco de ar que
engoliu.
ALEITAMENTO ARTIFICIAL
Quando não for possível o aleitamento natural, o bebê deve ser alimentado com outro tipo de leite, a
critério do pediatra ou nutricionista. O aleitamento artificial só deve ser introduzido caso a mãe seja
portadora de alguma doença que impossibilite a amamentação.
Mamadeira
a superfície deve ser lisa e o fundo plano, de preferência graduada e resistente ao calor. O bico deve
ser de borracha, macio e com furo apropriado.
Posição da mamadeira
inclinar, aos poucos, até a posição vertical, com o gargalo sempre cheio.
Higienização
as mamadeiras devem ser preparadas com o máximo de higiene, pois qualquer contaminação pode
colocar em risco a saúde do bebê. Lavar e esterilizar todos os utensílios da criança entre as mamadas.
A esterilização é feita fervendo-se os utensílios por 20 minutos.
Nutrição
HIGIENE E SAÚDE BUCAL
A saúde dos dentes é importante em todas as fases da vida. A higiene oral deve iniciar-se mesmo antes
da erupção dos dentes-de-leite. A limpeza poderá ser feita com gaze, fralda ou algodão umedecidos
com água filtrada, percorrendo toda a gengiva.
Após a erupção dos dentes-de-leite, a higiene oral deverá ser intensificada, especialmente após as
mamadas, e mantida através da escovação e do uso do fio dental. A pasta dental só deverá ser utilizada
para as crianças que conseguem controlar a deglutição e sabem cuspir.
DESMAME SAUDÁVEL
O desmame é um processo pelo qual outros alimentos são introduzidos gradualmente na dieta do
bebê, primeiro para complementar o leite do peito e progressivamente para substituí-lo e adaptar a
criança à alimentação do adulto.
A introdução de novos alimentos deve-se iniciar a partir dos seis meses, sem, no entanto, ser necessário
abandonar a amamentação, que pode prosseguir até os dois anos de idade. Apenas nos casos do
aleitamento artificial ou da interrupção do aleitamento materno (muitas vezes quando a mãe retorna ao
trabalho), a alimentação complementar pode ser introduzida mais cedo, a partir de 3 ou 4 meses de
idade.
O desmame tem um papel fundamental na formação dos hábitos alimentares. Assim, é fundamental
que os pais ofereçam aos filhos alimentos variados e nutritivos, permitindo que eles conheçam diferentes
sabores, amadureçam suas preferências e desenvolvam práticas alimentares saudáveis, que serão de
grande importância nas próximas fases da vida.
Dicas Importantes para o Desmame:
· As papas salgadas do bebê devem combinar sabor, cor, textura e nutrientes. Elas precisam ser
preparadas com um tipo de carne, com um ou dois legumes e arroz, que pode ser substituído por
batata, mandioca ou macarrão.
· É importante introduzir apenas um tipo de alimento a cada dia, assim, fica mais fácil observar a
tolerância a cada tipo de alimento.
· Os alimentos devem ser preparados e servidos na hora. A papa salgada deve ser passada pela peneira
e NUNCA batida no liquidificador.
· Inclua verduras de folha pelo menos três vezes por semana. Assim, o bebê aprende a comer esses
alimentos, fontes de vitaminas e fibras.
· Os óleos e o sal também são importantes na alimentação infantil, mas devem ser usados com
moderação. O açúcar também deve ser usado com muita moderação.
· A gema de ovo pode ser incluída no cardápio da criança no máximo duas ou três vezes por semana.
Ferva o ovo pelo menos por sete minutos e ofereça aos poucos – no primeiro dia, ofereça um quarto da
gema, outro dia, a metade, até introduzir a gema inteira. A clara não é indicada no primeiro ano de vida.
· O fígado também é uma boa opção de vitamina A e proteínas. Inclua-o na alimentação da criança pelo
menos a cada 15 dias.
· Mesmo que a criança “cuspa a comida, insista! Isto não significa que ela não esteja gostando, é só
um sinal de que ela está aprendendo a comer.
Alimentos que devem ser evitados:
Até 6 meses: beterraba, espinafre, acelga, rabanete e farinha de trigo.
Até 1 ano: alimentos duros (de difícil mastigação), frituras, feijão com casca, peixe, carne de porco,
clara de ovo, mel, castanhas em geral, chocolate e bebidas achocolatadas, café, sucos artificiais,
abacate, refrigerantes, alimentos enlatados e embutidos.
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Nutrição
6-7h
9 - 9:30 h
11-12 h
15 - 15:30 h
17 - 18 h
À noite
3 meses
Mamadeira
Suco de fruta ou
fruta amassada
ou passada na
peneira.
Mamadeira
Mamadeira
Mamadeira
Mamadeira
4a6
meses
Mamadeira
Suco de fruta ou
fruta amassada
ou raspadinha.
Sopinha: introdução da
primeira refeição de
sal.
Alimentos amassados
ou passados na
peneira: cenoura,
batata, arroz, angu,
chuchu, cará, abóbora
etc.
Leite com
fruta ou
cereal.
Mamadeira
Mamadeira
7a9
meses
Mamadeira
Suco de fruta ou
fruta na forma de
papa ou
pedaços.
Sopinha: alimentos
moídos ou amassados.
Feijão: passado na
peneira.
Acrescentar gema de
ovo ou carne magra
bem desfiada ou moída
Leite com
fruta ou
cereal.
Sopinha:
introdução da
segunda
refeição de sal.
Mamadeira
10 a 12
meses
Leite no
copo
Suco de fruta ou
fruta (banana
inteira, laranja
sem sementes,
etc).
Refeição: alimentos
cozidos e bem picados,
em vez de moídos ou
amassados.
Leite com
fruta ou
cereal.
Refeição: já vai
se aproximando
da alimentação
da família.
leite no
copo
ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
Na idade pré-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criança tem necessidades nutricionais elevadas
e estão sujeitas às doenças contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre
um predomínio da altura em relação ao peso (estirão), dando à criança a aparência de estar magra e
alta.
A falta de apetite, principalmente nas refeições básicas (almoço e jantar), é uma característica forte do
pré-escolar, mas que deve ser observada com atenção e cuidado, para evitar possíveis carências
nutricionais.
As seguintes observações podem ajudar a prevenir ou solucionar o problema da falta de
apetite:
· Se tudo estiver bem do ponto de vista médico, a correção exigirá paciência e segurança dos pais.
· Aumente o intervalo entre as refeições, mas defina horários fixos.
· Evite oferecer lanches logo depois das refeições só porque a criança não almoçou direito. Neste caso,
a atitude correta é esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeição.
· Coloque pouca quantidade no prato e garanta a repetição quando solicitada.
Nutrição
· Controle os líquidos durante a refeição, pois a criança troca facilmente a refeição por sucos e
refrigerantes. Deixe os sucos para os horários dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana.
· Não dê comida na boca. Estimule a criança a comer sozinha.
· Prepare refeições coloridas para chamar a atenção das crianças.
· Evite discussões e correções exageradas durante as refeições.
· Não force o alimento e nem utilize da refeição como forma de recompensa. Isso cria uma resistência
difícil de ser superada.
· Varie as preparações, incluindo o alimento que ela não gosta. Conte histórias e explique a necessidade
de comer alimentos saudáveis.
· Desligue a televisão na hora das refeições.
· O ar puro, o exercício e o sono bem regulados são muito importantes para despertar o apetite.
DIETA ALIMENTAR DO PRÉ-ESCOLAR
Os cardápios do pré-escolar devem ser bem planejados, pois essa é a fase de formação e fixação de
hábitos alimentares saudáveis.
Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hábitos alimentares dos filhos. O apetite e a
preferência por determinados alimentos estão relacionados à cultura alimentar dentro de casa. Se os
pais não têm uma dieta saudável e variada, é mais difícil tentar impor esse tipo de hábito alimentar para
seus filhos.
· A refeição deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos são ótimas para
atrair a atenção das crianças. Capriche nas hortaliças e nas frutas.
· Sempre que possível, coloque nas refeições um alimento de maior preferência da criança, mas não
deixe que a refeição se limite a esse alimento.
· Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes
gordas, defumados, salame, mortadela e lingüiça. Esses alimentos podem agir maleficamente no
organismo da criança.
· Incentive o consumo de frutas, verduras e legumes.
· Na hora do lanche ofereça frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces.
· Dê preferência às carnes magras.
· As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criança: agrião, mostarda, salsa, orapro-nóbis, couve, alface, acelga, brócolis, almeirão, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba,
batata-doce e de abóbora.
· Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeições: abóbora moranga, cenoura, batata baroa etc.
· Intercale as sobremesas com doces e frutas.
· As frutas cítricas (maracujá, limão, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) são ricas em vitamina
C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais.
· As sopas são boas opções para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um
alimento do grupo dos energéticos (cará, inhame, baroa, macarrão, arroz, mandioca, batatas, fubá,
etc).
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Nutrição
· Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a cárie dentária e
podem prejudicar a saúde.
· A criança deve aprender, desde pequena, a comer nos horários determinados pela família, pois assim
reforça os bons hábitos alimentares e a convivência familiar.
· É importante orientar a criança e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e
isso deve ser respeitado.
ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR
O estado nutricional do escolar, crianças entre 6 e 12 anos de idade, dependerá da maneira pela qual
tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida.
O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porém lento e contínuo; as suas exigências
nutricionais continuam altas, mas já não é tão dependente e, se bem orientado, pode selecionar os
seus próprios alimentos.
Os principais problemas na alimentação do escolar são:
· Café da manhã, almoço e jantar inadequados ou insuficientes.
· Falta de orientação na escolha do alimento, substituindo uma alimentação saudável por salgadinhos,
doces e refrigerantes.
· Consumo insuficiente de legumes, verduras e frutas.
· A ingestão de proteínas, cálcio, vitamina A, vitaminas do Complexo B e ferro estão sempre nos limites
ou abaixo.
DIETA ALIMENTAR DO ESCOLAR
A classificação de alimentos para o escolar não é diferente do pré-escolar, sendo alterada somente a
quantidade. E nesta fase há uma vantagem: o escolar é voraz e não apresenta a falta de apetite da
idade anterior. É preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formação
de bons hábitos alimentares.
Merenda Escolar
A merenda escolar é de grande importância para a criança e, se bem planejada, pode contribuir para a
formação de bons hábitos alimentares.
As opções de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre são as mais saudáveis, por
isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduíches naturais, refrigerantes por
sucos de frutas, doces por frutas.
O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acúmulo de sal, gordura e açúcar
no organismo e pode ser responsável por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de
contrair doenças.
Na cantina da escola, as crianças também devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos
e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas.
Lanche Feito em Casa
Uma opção saudável e mais barata é preparar o lanche em casa. Converse com a criança sobre suas
preferências e tente adequá-las às seguintes orientações:
· Faça uma programação de cardápio de acordo com as condições e preferências da criança. É bom
explicar sobre o valor nutritivo do alimento e porque ele deve comer coisas mais saudáveis.
· Inclua leite e seus derivados, ricos em cálcio e excelentes fontes de proteínas.
· Inclua frutas de fácil consumo (pêra, maçã, banana) e sucos, que contêm vitaminas e minerais.
Observe quais as frutas estão na safra.
· Alterne alimentos doces com salgados, sempre atento à quantidade, para não tirar o apetite das
Nutrição
crianças para o almoço ou jantar.
· Tire do cardápio salgadinhos tipo chips, bombons, balas e outras guloseimas muito doces ou muito
salgadas.
· A conservação dos alimentos também merece cuidados. Verifique se a cantina da escola oferece
espaço refrigerado para os lanches trazidos de casa. Caso isso não seja possível, não prepare alimentos
com ingredientes que podem se deteriorar.
Sugestões de Lanches
· Pão de queijo com requeijão.
· Bolo de cenoura, de abóbora ou de fubá.
· Frutas naturais.
· Cereais em barra com frutas.
· Sanduíches naturais. Exemplos: pão de forma, cenoura ralada, milho verde, cheiro verde, requeijão ou
iogurte natural.
· Salada de frutas.
· Biscoitos (evite apenas os biscoitos recheados, pois eles possuem muita gordura hidrogenada).
· Pão com fatia de queijo.
· Iogurte.
· Sucos naturais para acompanhamento. Exemplos: maracujá, manga, goiaba, abacaxi, graviola, acerola
e outras frutas que não alterem o sabor do suco.
Não esqueça a água
A água não pode faltar na dieta de crianças ou adultos, e deve ser oferecida em abundância.
Apesar de as crianças preferirem tomar refrigerantes e sucos, que contêm muito açúcar, estimule-as a
beber água sempre que estiverem com sede. Além de mais saudável, uma ida ao bebedouro é mais
econômica que a compra de uma bebida na cantina.
SE A CRIANÇA RECUSA VERDURAS E LEGUMES, EXPERIMENTE VARIAR A PREPARAÇÃO!
Na maioria das vezes, esses alimentos são preparados refogados ou em saladas. Procure variar a
forma de preparo: ralar, amassar, picar, fazer sucos e misturar aos alimentos que a criança gosta.
Sugestões de preparo:
· Sucos: de couve com limão (pode usar outras folhas verdes); cenoura com laranja e beterraba com
abacaxi.
· Bolinhos: de espinafre, chuchu, mandioquinha, abóbora e talos das verduras.
· Massas: macarrão com brócolis; lasanha com abobrinha.
· Doces ou bolos: de cenoura, abóbora ou mandioca.
· Farofas: misturar couve, cenoura e talos das verduras.
· Suflês: acrescentar todas as verduras e legumes.
· Omeletes: com couve-flor, vagem, cenoura, repolho, almeirão, abobrinha, casca de moranga ralada,
talos e folhas de hortaliças.
· Purês e patês: misturar cenoura, abóbora, mandioquinha e batata.
· Sopas: acrescentar todos os tipos de verduras e legumes.
· Arroz: misturar brócolis, cenoura, lentilha, etc.
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Nutrição
ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES
A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intensas
transformações de natureza biológica, psicológica e social. É um período de crescimento e
desenvolvimento físico intenso.
A adolescência dura em média seis anos e começa diferentemente para cada sexo. No sexo feminino
o seu início é mais cedo, entre 9 e 10 anos e no sexo masculino, somente aos 11 ou 12 anos.
A preferência dos adolescentes por lanches rápidos, substitutos das grandes refeições e principalmente
do jantar, geralmente favorece o desequilíbrio na dieta. A combinação dos alimentos nem sempre é
variada, resultando em cardápios muito calóricos e pouco nutritivos.
É importante ressaltar que a adolescência é uma faixa etária importante para a aprendizagem dos
princípios da nutrição adequada e que poderão conduzir a vida atual e adulta de forma mais saudável.
DIETA ALIMENTAR DO ADOLESCENTE
Proibir o consumo dos lanches rápidos na fase da adolescência não é a atitude mais acertada, o ideal
é instituir os cardápios de lanches orientados, visando diminuir os erros alimentares.
Os adolescentes têm grandes necessidades de energia e nutrientes. Estas necessidades são
proporcionalmente maiores no início da adolescência, diminuindo ao passar para a fase adulta.
As exigências de proteínas são bem maiores nessa faixa etária, pois são muito utilizadas no processo
de crescimento. Também merecem atenção especial as vitaminas, cálcio, fósforo e ferro.
· As frutas, legumes e verduras, de preferência crus e com casca, devem fazer parte do cardápio diário
do adolescente.
· As refeições devem ter horários regulares.
· Para evitar que as principais refeições (almoço e jantar) sejam volumosas é bom intercalar com
pequenos lanches e frutas.
· É bom evitar preparações muito condimentadas e frituras, principalmente se o adolescente tiver propensão
à acne (espinhas).
· Uma atividade física regular ou simplesmente andar e brincar também faz bem ao adolescente.
Nutrição
ALIMENTAÇÃO DO ADULTO
Nesta fase, a boa alimentação é fundamental para a manutenção e defesa do organismo. As exigências
nutricionais do adulto vão depender da atividade física, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem
ainda se estão grávidas ou amamentando.
O tamanho e a composição do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem
mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia.
O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificação da massa corporal,
diminuição da atividade física ou aumento da prevalência de enfermidades.
A atividade física é outro fator fundamental para a definição da dieta alimentar do adulto. O seu mundo
gira em torno do trabalho e é de acordo com a atividade exercida que se planejará a sua alimentação.
Atividades que exigem maior esforço físico:
Esportistas, jardineiros, carteiros, pedreiros, operários, etc.
A necessidade energética deste grupo é muito grande e no cardápio não pode faltar os carboidratos
(arroz, pães, macarrão, massas e farinhas em geral, etc).
Atividades predominantemente intelectuais:
Escritores, professores, médicos, escriturários, etc. Os principais cuidados com a dieta desse
grupo são:
· Evitar o excesso de carboidratos (arroz, massas, macarrão, doces, etc), pois há pouco gasto de
energia.
· Por causa da baixa atividade física, consumir mais fibras para favorecer o funcionamento do intestino.
· Fazer alguma atividade física regularmente – ginástica, caminhada, natação, etc.
DIETA ALIMENTAR DO ADULTO
Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentação deve ser equilibrada
e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade física.
· Não faça refeições volumosas. Faça entre quatro a seis pequenas refeições ao longo do dia.
· Não pule refeições. O café da manhã é a primeira e mais importante refeição do dia.
· Coma com tranqüilidade, em horários regulares e longe da televisão. Mastigue bem os alimentos.
· Aumente a ingestão de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagaço de laranja, verduras de folha,
etc.
· Dê preferência aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves.
· Prefira as frutas e hortaliças cruas. Inclua no cardápio diário pelo menos uma fonte de vitamina C
(laranja, limão, acerola, abacaxi, caju, etc).
· Reduza o consumo de sal e açúcar. Prefira os temperos e as ervas aromáticas.
· Evite frituras e carnes gordurosas. Dê preferência às preparações assadas, grelhadas ou cozidas com
pequena quantidade de óleo vegetal.
· Tome bastante água – de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os líquidos durante as refeições.
· Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por óleos vegetais.
· As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em cálcio ao longo da vida a fim de evitar a
osteoporose.
· Equilibre o que você come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poderá ficar
com baixo peso; se comer mais, poderá ficar com sobrepeso.
· As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa.
· Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios ao organismo e à mente. Não é necessário
que o exercício seja feito em uma academia; as caminhadas e a prática de um esporte prazeroso já é
um grande começo. Exercite-se.
· Uma alimentação saudável, acompanhada da prática regular de exercícios físicos é, provavelmente, a
atitude ideal para se manter a boa forma e a saúde no decorrer de toda a vida.
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Nutrição
ALIMENTAÇÃO NA TERCEIRA IDADE
É importante dizer que idade avançada não precisa ser sinônimo de problemas de saúde. Com hábitos
de vida saudáveis, incluindo uma boa alimentação e atividade física, é possível compensar as mudanças
naturais da idade e favorecer a boa forma e a saúde.
Uma boa alimentação exerce papel fundamental na promoção, manutenção e recuperação da saúde.
Na terceira idade, mais do que nunca, é preciso evitar a deficiência ou o excesso de nutrientes. Como
em todas as fases da vida, a alimentação deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta
saudável e nutritiva.
Uma dieta saudável deve incluir frutas e hortaliças frescas, pães, cereais e massas integrais, óleos
vegetais, carnes magras e água. O valor calórico da alimentação deve ser suficiente para manter o vigor
e a atividade física, sem que provoque o aumento ou a redução do peso corporal.
DIETA ALIMENTAR NA TERCEIRA IDADE
As necessidades nutricionais diárias na terceira idade não são muito diferentes das de grupos mais
jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivíduos com dificuldade
de mastigação e deglutição.
As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, como diabetes e hipertensão, devem ser
respeitadas, o que não significa que a alimentação não possa ser saborosa.
· Para garantir uma alimentação nutritiva e balanceada, o cardápio deve ser o mais variado possível,
promovendo um equilíbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos.
· As refeições coloridas, além de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os
nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia.
· Dê preferência às frutas frescas e hortaliças cruas ou ligeiramente cozidas em pouca água ou feitas
no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras.
· O leite e derivados são importantes para suprir as necessidades de cálcio e vitamina D.
· Evite refeições volumosas. Fracione a alimentação em 5 a 6 pequenas refeições ao longo do dia.
· Evite frituras. Use óleos vegetais em lugar de gordura animal.
· Na escolha das carnes, dê preferência aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que são ricos em
proteínas e possuem baixo teor de gorduras.
· Os miúdos devem ser consumidos com moderação, pois eles são ricos em colesterol.
· O consumo de doces deve ser eventual. Dê preferência às frutas como sobremesa.
· O sal também deve ser usado com moderação. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos.
· Beba bastante água, apenas evite os líquidos durante as refeições. Faça isso uma hora antes ou uma
hora depois.
· Evite café e refrigerantes, principalmente à noite. Dê preferência aos chás naturais como camomila,
erva cidreira e hortelã. Mas tudo com moderação.
· Evite também cigarros e bebidas alcoólicas.
· Mantenha um peso saudável. Coma com tranqüilidade e mastigue bem os alimentos.
· Tome sol pela manhã, de preferência entre 7 e 10 horas. A exposição ao sol contribui para ativar a
vitamina D presente no organismo.
· Faça uma atividade física regulamente. O tipo de exercício físico a ser praticado deve ser definido com
base numa avaliação médica e sob orientação de um profissional especializado.
Nutrição
O QUE PODE E O QUE NÃO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE
SINAL VERMELHO
SINAL VERDE
FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e
macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas
muito mais pobres em nutrientes.
FARINHAS: dê preferência aos cereais integrais.
Eles são mais ricos. Os farelos também são uma
boa opção.
OVOS: a gema contém gordura e colesterol, um
dos maiores inimigos das pessoas na terceira
idade.
OVOS: ...muita moderação. Para os adultos e
idosos, o conselho é não utilizar mais que três
ovos por semana. No caso de colesterol muito
alto, o melhor é utilizar somente as claras.
GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol
e aterosclerose provêm de uma alimentação rica
em gorduras animais. Além do mais, elevam o
peso corporal, e a obesidade é muito prejudicial à
saúde
GORDURA: para as gorduras de origem animal
(banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) não
existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize
os óleos vegetais (girassol, milho, soja, azeite,
etc) e, mesmo assim, com moderação.
AÇÚCAR: a diminuição da capacidade funcional
do pâncreas é normal na idade avançada. Isso,
somado ao ganho de peso, faz com que o açúcar
seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo,
podendo causar diabetes.
AÇÚCAR: use pouco açúcar nas preparações. O
açúcar mascavo é uma ótima opção. Considere o
açúcar como tempero e não como alimento.
Referências bibliográficas:
· Nutrição e Saúde. Artigo “A Alimentação na Terceira Idade”. Esther I. de Fayard.
· Nutrição. Artigos de Maria Cristina Elias. São Paulo.
· Nutrição em Pauta. Publicação da Núcleo Consultoria, Com. e Rep. Ltda. São Paulo.
· Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Krause & Mahan. Livraria Roca. 7ª edição.
· Nutrição do Lactente. Marilene Pinheiro Euclides. Viçosa. 2ª edição.
Material extraído do manual “Alimentação por Faixa Etária” elaborado pela Secretaria
Municipal de Política de Abastecimento.
11
Crescimento e Desenvolvimento
INTRODUÇÃO
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento até a adolescência, é
de fundamental importância para a promoção à saúde e prevenção de agravos das crianças e
adolescentes, identificando problemas nutricionais, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor
e situações de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrências.
Ações simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisição de novas
habilidades, além do registro e avaliação do Cartão da Criança, devem ser incorporadas na rotina de
atendimento às crianças e adolescentes pelas equipes de saúde.
Para que estas ações contribuam para a melhoria da saúde infantil, é necessária a capacitação
continuada das equipes de saúde e o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho
integrado das equipes de saúde. As propostas apresentadas a seguir se inserem dentro da proposta
da SMSA/BH de reorganização das ações de atenção à criança (BH Viva-Criança), objetivando
garantir o acesso e qualificar a assistência às crianças e adolescentes através da organização do
trabalho em equipes e sistematização do atendimento.
OBJETIVOS
. Implementar o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento das crianças e
adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades básicas de saúde, priorizando a população das áreas
de risco;
. Estabelecer calendário de atendimento à criança e ao adolescente, preferencialmente através de
consultas intercaladas entre pediatra, médico generalista e enfermeira, além de atividades educativas
desenvolvidas em grupo;
. Capacitar a equipe de saúde para identificar e captar crianças e adolescentes de risco (RN de risco,
desnutridas) para acompanhamento na unidade de saúde.
ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para programar e avaliar as ações de saúde, tendo
como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.
Mais detalhamento e sugestões de organização da assistência e fluxo de captação – vide AGENDA
DA CRIANÇA (Protocolos 2004 / capítulo do Crescimento e Desenvolvimento).
CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO
O calendário proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianças e adolescentes
pressupõe a atuação de toda a equipe de saúde, de forma intercalada, possibilitando ampliação na
oferta de atendimentos da unidade de saúde.
No caso de crianças de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianças desnutridas, asmáticas, entre
outras, este calendário poderá ter alterações, a critério da equipe de saúde e deverá ser priorizado o
acompanhamento pelo médico (generalista ou pediatra), além das atividades educativas, imunização,
Teste do Pezinho, etc.
Ao RN de risco, deverá estar garantido o acompanhamento diferenciado inclusive com calendário
próprio (ver Agenda da Criança / capítulo do RN de alto risco).
1
2
Crescimento e Desenvolvimento
Calendário para acompanhamento da criança e do adolescente crescimento e desenvolvimento
IDADE
ATIVIDADE
1º ano de vida
1ª semana após o parto
5º dia Saúde Integral
01 mês
02 meses
03 meses
04 meses
06 meses
09 meses
12 meses
Visita domiciliar (ACS / ESF)
Consulta com enfermeiro
Consulta com pediatra
Grupo educativo + cons. Enfermagem
Consulta com generalista
Consulta com enfermeiro
Consulta com pediatra
Grupo educativo + cons. Enfermagem
Consulta com generalista
2º ano de vida
15o mês
18º mês
Consulta com pediatra
Consulta com generalista
3 a 19 anos
Uma consulta médica anual
A primeira avaliação da criança deverá ser feita no 5º dia de vida- Saúde Integral, com realização de
avaliação global da criança e da mãe através de consulta de enfermagem, avaliação do aleitamento
materno, realização de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criança deverá ser feito de
forma intercalada, com atendimento de enfermagem, generalista, pediatra, e grupos operativos.
As atividades de grupo educativo serão coordenadas por um integrante da Equipe de Saúde da
Família. Ao final da atividade deverão ser tomadas as medidas antropométricas das crianças
participantes. Somente serão encaminhados para consulta os casos que, porventura, mostrem
necessidade.
INSCRIÇÃO NA UNIDADE
Serão inscritas no controle de crescimento e de desenvolvimento todas as crianças da área de
abrangência da Unidade de Saúde, priorizando as áreas de risco, destacando-se a importância da
captação precoce e da garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criança desnutridas.
AVALIAÇÃO
Propõe-se que a equipe de atenção à criança faça avaliações periódicas do atendimento à criança,
considerando aspectos qualitativos e quantitativos.
Sugere-se que a equipe avalie as questões:
. Cobertura do programa, em relação às crianças da área de abrangência, incluindo as crianças com
critérios de risco (baixo peso, mãe adolescente, mãe com baixa instrução, área de risco, desnutridos
etc, conforme orientações da Agenda da Criança);
. Capacidade da equipe de captar precocemente o RN de risco; (vide critérios na Agenda de
Compromissos da Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, documento da
Coordenação de Atenção à Criança –SMSA);
. Capacidade de resposta aos casos agudos;
. Indicadores relativos às crianças acompanhadas:
·
·
·
·
·
·
% com vacinação em dia
% com alimentação adequada
% com aleitamento materno (<6 meses)
% com desenvolvimento normal e alterado
% com Cartão da Criança preenchido
% de desnutridos (por grau)
Crescimento e Desenvolvimento
· Intercorrências (diarréias, pneumonias, internações, óbitos) etc.
· Internações
· Vigilância ao óbito infantil na área de abrangência
. Avaliação de satisfação das mães
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial,
perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade
corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do
desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequadas.
Aquisições
Estimulação adequada
1º mês
Postura flexora dos membros
Estimular a mãe a tocar a criança e conversar
carinhosamente com ela.
Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe
der banho, vesti-la ou amamentá-la.
Atender a situações de desconforto.
Fixa o rosto da mãe ou cuidador
Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA,
preensão palmar e plantar, etc.
Produz sons nasais e guturais
Sucção vigorosa e eficiente
Reage aos sons do ambiente e à voz humana
2º mês
Fixa e segue objetos até 90 graus
Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos.
Conversar com a criança.
Choro diferenciado (dor, fome, etc)
Produz sons vocálicos
3º mês
Sorriso social
Chamar a atenção da criança sorrindo e
conversando carinhosamente.
Estimular o sorriso.
Tocar e conversar com a criança.
Sustenta a cabeça quando colocada no colo
Segue objetos até 180 graus
De bruços, sustenta a cabeça com apoio de
antebraços
4º /5º mês
Sustenta a cabeça
Sorri e observa atentamente o ambiente
Segura objetos e brinca com eles na linha média
Postura simétrica
Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais
seguros.
Colocar a criança de bruços.
Permitir que a criança brinque com as mãos e leveas à boca.
Localiza lateralmente a fonte sonora
6º/7º mês
Senta com apoio
Segura objetos, explora-os visualmente e com a
boca
Rola sobre o próprio corpo
Balbucia
Repetir os sons que a criança emite.
Oferecer brinquedos sonoros.
Estimular a movimentação e mudança de postura.
Conversar e cantar para a criança.
Atende quando chamado pelo nome
8º/9º mês
Senta sem apoio com bom controle de tronco
Reage negativamente frente a pessoas estranhas
Arrasta-se ou engatinha
Entende palavras e ordens simples
Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos
Explora as características dos objetos (balança,
bate, etc) e do ambiente
Brincar com a criança na posição sentada.
Oferecer brinquedos e objetos para que a criança
os alcance (sentado e de bruços).
Estimular o balbucio e a comunicação oral.
Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho
e troca de roupa.
Conversar e cantar para a criança.
3
4
Crescimento e Desenvolvimento
Aquisições
Estimulação adequada
10º /11º mês
Fica em pé com apoio
Favorecer o uso funcional dos objeto: empurrar o
carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc.
Reconhece algumas partes do corpo
Transfere objetos de uma mão a outra
Associa objetos a suas funções
12º mês
Anda quando seguro pelos dedos
Pega objetos pequenos usando o polegar e o
indicador
Fica de pé, às vezes sem apoio
Linguagem compreensiva bem desenvolvida
Primeiras palavras com significado: mama, papa,
dá, tchau
Alimenta-se de todas as consistências
Estimular a criança a andar.
Brincar de esconder e achar.
Priorizar a fala como meio de comunicação.
Reforçar todo tipo de intenção comunicativa da
criança.
Oferecer alimentos de diferentes texturas,
consistências e sabores.
Procura por objetos escondidos
13º/18ºmês
Anda sem apoio
Fala pelo menos 4 a 6 palavras
Explora ativamente o ambiente
Brincar, conversar e contar estórias.
Estimular a marcha e a exploração do ambiente.
Estimular a participação ativa da criança em todas
as atividades de vida diária.
Mastigação bastante eficiente
Participa ativamente das atividades de vida diária,
ajudando em tarefas como vestir, despir, alimentar,
etc
Obs: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade
objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene
e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança.
Nunca deixe a criança sozinha, sem a supervisão de um adulto.
Imunização
INTRODUÇÃO
A imunização é uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenças imunopreveníveis.
O objetivo do programa de imunização é, portanto, reduzir as taxas de morbi-mortalidade por esses
agravos. Por isso, é importante a avaliação da situação dessas doenças no município, não só para
medir a efetividade do programa, mas também informar à população sobre o que realmente interessa, ou seja, a diminuição das doenças como efeito das ações de vacinação.
Um programa de vacinação efetivo, em consonância com uma intensa vigilância e outras medidas
de controle, são capazes de erradicar moléstias, como pudemos testemunhar na erradicação da
varíola em 1979 e, mais recentemente, a eliminação da poliomielite nas Américas em 1994.
As doenças controladas através de imunização, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, difteria e tétano, devem ser notificadas à vigilância epidemiológica, para que
possam ser traçadas medidas de intervenção e controle.
Nos últimos anos, as coberturas vacinais vêm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampliação significativa do quantitativo de profissionais da rede de serviços. Sabe-se que a disponibilidade
de tecnologia é fundamental para garantir a efetividade das ações em tempo hábil. Embora as
vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execução desta atividade,
ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regiões da cidade.
Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manutenção dessas baixas coberturas vacinais é, sem dúvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos
freqüente hoje, há ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determinados horários, ou até mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso
desmotiva a população a acreditar nos serviços e retornar para buscar a vacina. “Perde-se vacina,
mas não se perde a oportunidade de vacinar”. Esta deve ser a máxima.
Outra questão importante para elevar as coberturas vacinais é a manutenção do arquivo de vacinação com a 2ª via do cartão. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela à
vacinação e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente /
quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, devendo ser definida pela
equipe a forma de buscá-los, seja através de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou
fixação de listagem na unidade.
É necessário ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades
extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados,
etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou
diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança
antes mesmo do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade.
Além da necessidade de mantermos coberturas vacinais elevadas e homogêneas, é necessário
garantir a manutenção da qualidade do imunobiológico desde o momento que sai do laboratório
produtor até o momento de sua aplicação.
Torna-se então tema relevante quando se fala em programa de vacinação, a conservação dos
imunobiológicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nível local as vacinas
são conservadas em geladeiras domésticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2º e 8º positivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no início e no fim do
dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso próprio. Qualquer alteração da temperatura
padronizada deve ser comunicada à Coordenação Técnica de Imunização. Veja mais sobre esse
tema no Manual de Rede de Frio.
Outro ponto importante é a notificação dos eventos adversos associados às vacinas. Assim,
poderemos contribuir no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adultos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral,
informações consistentes do ponto de vista técnico. A notificação deve ser feita no impresso próprio
que encontra-se disponível em todos os Centros de Saúde. Em relação à conduta a ser adotada para
os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos.
1
2
Imunização
Mencionamos que Belo Horizonte conta desde 1992 com o Centro de Referência para
Imunobiológicos Especiais, com o objetivo de beneficiar uma parcela especial da população que,
por motivos biológicos, tais como imunodeficiências congênitas ou adquiridas são impedidos de
usufruir dos benefícios dos produtos que se encontram na rotina das unidades básicas.
Entre as pessoas que devem ser encaminhadas ao CRIE incluem-se: infectados pelo HIV, portador
de imunodeficiência congênita; neoplasias malignas; em quimioterapia, radioterapia, ou corticoterapia
em altas doses e condições que causam deficiência imunológica (asplenia, insuficiência renal...)
apresentando risco aumentado para infecções.
Os imunobiológicos disponíveis atualmente no CRIE são: vacina de Poliovírus inativada, antipneumococo 23, anti-pneumococo 7, vacina contra hepatite b, vacina anti-haemophilus tipo B,
influenza, DTP acelular, vacina contra varicela, hepatite A, anti-meningocócica C, vacina pentavalente,
imunoglobulina anti-hepatite B, imuno anti-tetânica, imuno anti-varicela zoster, imuno anti-rábica.
Acompanhando as transformações demográficas e epidemiológicas do nosso país, o Programa Nacional de Imunizações incorporou um outro desafio neste século: ampliar as ações de vacinação
para a população acima de 60 anos, utilizando as vacinas preconizadas pela OMS para esta faixa
etária: dT (difteria e tétano), contra influenza (contra gripe) e pneumoco 23.
C alendário básico de vacinação / 2004
Idade
1 mês
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 - 6 anos
10 - 20
anos
V acinas
D ose
D oenças evitadas
BCG - ID
Única
Formas graves da tuberculose
Contra Hep.B *1
1ª dose
Hepatite B
Tetravalente *2
1ª dose
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Haemophilus
VOP
1ª dose
Poliomelite
Tetravalente
2ª dose
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Haemophilus
VOP
2ª dose
Poliomelite
Tetravalente
3ª dose
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Haemophilus
VOP
Contra Hep.B
Contra febre amarela
*3
Triviral (SRC)
3ª dose
3ª dose
Poliomelite
Hepatite B
Única
Febre amarela
1ª dose
Sarampo, rubéola, caxumba
DPT
1º ref.
Difteria, tétano e coqueluche
VOP
DPT
VOP
Triviral
1º
2º
2º
2º
Poliomelite
Difteria, tétano e coqueluche
Poliomelite
Sarampo, rubéola, caxumba
BCG - ID
Reforço
Formas graves da TBC
Contra febre amarela
Reforço
Febre amarela
ref.
ref.
ref.
ref.
*1 - A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na maternidade, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida do RN. O esquema básico se constitui de 03 doses com intervalo de 30 dias da
primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.
*2 - O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois
reforços com a DPT, sendo o primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
*3 - A vacina contra febre amarela está indicada a partir dos 9 meses de idade para as crianças que residam
ou que irão viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS,RO,AC, RR,AM,PA,GO E DF), área de
transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP,PR,SC E RS) e áreas de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da
viagem.
Imunização
Calendário de vacinação do adolescente
Idade
de 11 a 19 anos (na primeira
visita ao cs)
Vacinas
Dose
Doenças evitadas
Contra hep. B
1ª dose
Hepatite B
dT *1
FA *2
Triviral (SRC) *3
1ª dose
dose inicial
dose inicial
Difteria e tétano
Febre amarela
Sarampo, rubéola,caxumba
1 mês após a 1ª dose contra
Hep. B
6 meses após a 1ª dose
contra Hep.B
Contra hep. B
2ª dose
Hepatite B
Contra hep. B
3ª dose
Hepatite B
2 meses após a 1ª dose de dT
4 meses após a 1ª dose de dT
dT
dT
2ª dose
3ª dose
Difteria e tétano
Difteria e tétano
a cada 10 anos por toda a
vida
dT
Reforço
Difteria e tétano
FA
Reforço
Febre amarela
OBS: Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
*1 - Adolescente que já recebeu anteriormente 03 doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar somente
doses de reforço a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última
dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Adolescente grávida que esteja com a vacina contra
tétano em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 anos, precisa receber uma dose de reforço.
*2 - Adolescente que resida ou que irá viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS, RO, AC,
RR,AM,PA,GO E DF), área de transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP, PR,SC e RS) e áreas
de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra
Febre Amarela 10 dias da viagem.
*3 - Adolescente que tiver duas doses da vacina Triviral (SRC) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber mais nenhuma dose. A vacina Triviral ou Dupla Viral deve ser administrada em
mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior.
OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
3
4
Imunização
Calendário de vacinação do adulto
Idade
A partir de 20 anos
2 meses após a 1ª dose
de dT
4 meses após a 1ª dose
de dT
a cada 10 anos por toda
a vida
60 anos ou Mais
V acinas
D ose
D oenças evitadas
dT
1ª dose
difteria e tétano
FA
dose inicial
D.Viral ou Triviral
dose única
febre amarela
Sarampo, Rubéola,
Caxumba
dT
2ª dose
difteria e tétano
dT
3ª dose
difteria e tétano
dT
Reforço
difteria e tétano
FA
Reforço
febre amarela
contra influenza *1
dose anual
contra pneumococos *2
dose única
influenza ou gripe
contra doenças
causadas pelo
pneumococo
OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não
tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
*1 - A vacina contra influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação para
população acima de 60 anos.
*2 - A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação para população
acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituições fechadas ou estejam acamadas.
Violência / Acidentes
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde considera a violência um dos grandes desafios para a Saúde
Pública, apresentando múltiplos determinantes e significados influenciados por questões de gênero,
valores culturais, éticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violência exigem intervenções
complexas, intersetoriais, envolvendo políticas públicas de geração de trabalho e renda, educação,
saúde, assistência social, cultura, lazer e esportes.
A violência intra-familiar apresenta várias faces, não sendo facilmente percebida pelos profissionais
de saúde e podendo apresentar-se como violência física, sexual, psicológica, negligência, entre
outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial atenção para sua
identificação.
A abordagem às pessoas em situação de violência, sejam elas mulheres, crianças ou idosos, que
são os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsável, pelos serviços de saúde.
Envolve a identificação de casos suspeitos e situações de vulnerabilidade, a escuta e análise do
caso, a assistência integral de acordo com o nível de complexidade, o registro e notificação dos
casos aos órgãos competentes, encaminhamentos a serviços especializados, programas de inclusão
social, quando necessário, e o acompanhamento às famílias.
Em todos os casos de atendimento a vítimas de violência, são necessários o registro, a notificação
e o encaminhamento aos órgãos competentes (Conselhos Tutelares, Delegacias, Promotoria etc).
Casos mais complexos, que demandam orientação social, jurídica e psicológica podem ser
encaminhados aos serviços de referência existentes, tais como, o Núcleo de Atendimento às Vítimas
de Crimes Violentos (NAVCV), o Benvinda / Casa Abrigo Sempre Viva, Centro de Apoio a Vítimas
de Violência (CAVIV), Abrigos, AMAS, Serviços de Orientação Sócio-Familiar (SOSF), Programa
Sentinela, Programa Miguilim, População de Rua, entre outros. Na maioria dos casos são necessárias
intervenções mais abrangentes, envolvendo Assistência Social e Conselhos, no sentido de construir
novas possibilidades de vida para essa população vulnerabilizada.
Além das lesões e traumas físicos sofridos por um número cada vez maior de pessoas, em especial
as crianças e os adolescentes, muitas vezes levando à morte, outras formas de violência, como o
abuso sexual, o abandono, a negligência e a violência psicológica deixam marcas, nem sempre
visíveis, por toda a vida.
1
2
Violência / Acidentes
TIPOS DE VIOLÊNCIA
Tipo de violência
Física
Sexual
Psicológica
Criança/Adolescente
Uso intencional não
acidental de força física
com objetivo de danificar,
ferir ou submeter a
criança ou adolescente;
inclui a omissão de
cuidados; negligência,
exploração do trabalho
infantil (< 16 anos).
Prática de ato sexual
induzido ou forçado com
ou sem violência física;
estupro, atos libidinosos,
exibicionismo, sedução.
Rejeição, isolamento,
depreciação,
discriminação,
desrespeito, ameaças
corrupção, brigas e
violência no ambiente
doméstico.
Mulher
Idoso
Agressão com lesões
corporais, lacerações,
fraturas, traumas,
contusões ou
queimaduras.
Agressões com lesões
corporais, exploração
física através do trabalho
doméstico forçado,
omissão de cuidados.
Qualquer forma de
atividade e prática sexual
sem consentimento com
uso de força ,intimidação,
chantagens, manipulação,
ameaças ou qualquer
outro mecanismo que
anule ou limite a vontade
pessoal.
Tentativa de controlar as
ações, crenças e decisões
da mulher por meio de
intimidação, manipulação,
humilhação.
Idem mulher.
Indução de tensão,
angústia, intimidação por
meio de agressão verbal,
injúria, chantagem,
isolamento familiar e
social, ameaças de
abandono privar, tolhir,
cassar a autonomia,
humilhar.
ORGANIZANDO A ABORDAGEM À VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE
As unidades básicas de saúde devem ser a porta de entrada preferencial para a identificação,
acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violência,
bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados quando necessário.
Tipo de violência
Serviço para
encaminhamento
Endereço
Telefone
UPAS:
Física: espancamento,
fraturas, queimaduras
Hospital João XXIII
Hospital Odilon Berhens
Hospital das Clínicas
Hospital Odilon Berhens
Hospital das Clínicas
Sexual
Hospital Júlia Kubitschek
Maternidade Odete
Valadares (>10 anos)
Av. Prof. Alfredo Balena,
400
Rua Formiga, 50
Av. Prof. Alfredo Balena,
110
Rua Formiga, 50
Av. Prof. Alfredo Balena,
110
Rua Dr. Cristiano
Rezende, 312
Av. Contorno, 9494
3239-9200
3277-6183
3248-9300/ 3248-9379
3277-6183
3248-9300/ 3248-9379
3322-2728/ 2828
3335-2457
Violência / Acidentes
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE
CABE À TODA A EQUIPE DE SAÚDE
. Estar atenta aos sinais sugestivos de violência, procurando identificar situações de violência intrafamiliar (presença de fraturas, luxações, hematomas, contusões, arranhaduras, manchas roxas,
inflamação, irritação, edemas, dificuldades escolares, isolamento, comportamento auto destrutivo
conseqüentes a agressão) em todo atendimento e nas visitas domiciliares;
. Desenvolver uma atitude solidária e respeitosa à pessoa vítima de violência;
. Estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional;
. Considerar a violência como critério de risco para atendimento prioritário na UBS;
. Acolher as vítimas de violência, prestando atendimento imediato;
. Garantir privacidade, confiança e respeito no atendimento.
AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
. Identificar sinais de alerta e de situações sugestivas de violência intrafamiliar nas visitas domiciliares
e informar à equipe de saúde;
. Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito e garantir a privacidade nas situações de
violência intrafamiliar;
. Orientar e encaminhar vítimas de violência ou autores de agressão para apoio e tratamento nas
Unidades de Saúde;
. Participar do acompanhamento às famílias em situação de violência intrafamiliar através de visitas
domiciliares;
. Participar da articulação da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais),
de ações educativas e de mobilização comunitária.
ATENDIMENTO MÉDICO
. Estar atento aos sinais sugestivos de violência intrafamiliar e situações de risco;
. Avaliar a história de violência (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a
possibilidade de risco de vida, presença de lesões físicas, gravidade do caso;
. Avaliar, descrever e registrar os sinais de violência (física, sexual, psicológica) e as lesões físicas
existentes:
. Prestar os cuidados necessários referentes às queixas da vítima, fazer propedêutica de acordo
com as necessidades de cada caso;
. Registrar no prontuário e no impresso correspondente do sistema de produção, todo caso suspeito
de violência, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor;
. Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;
. Fazer os encaminhamentos necessários de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso.
3
4
Violência / Acidentes
ASSISTENTE SOCIAL
. Avaliar a história de violência, a possibilidade de risco de vida, a complexidade da situação, as
limitações e as possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questão;
. Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento;
. Fazer os encaminhamentos necessários (sociais, jurídicos, psicológicos e de auto-ajuda);
. Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;
. Promover ações educativas com o tema violência, direitos (ECA) e cultura da paz, através de
grupos operativos, murais, ações integradas, oficinas, reuniões com Comissão Local de Saúde e
reuniões com a comunidade.
NOTIFICAÇÃO
Todo caso suspeito ou confirmado de violência intrafamiliar ou sexual deverá ser registrado no
prontuário, contemplando as informações colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se
informado, quem foi o agressor.
Será implantada uma ficha de notificação dos casos suspeitos de violência intrafamiliar e sexual,
dentro dos moldes do SINAN.
ENCAMINHAMENTOS
As unidades básicas de saúde deverão ter conhecimento da competência dos serviços de apoio
disponíveis na cidade e seus respectivos telefones e endereços. Notificar todo caso suspeito ou
confirmado de violência contra criança e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma
mais ágil possível.
. Casos de maior gravidade, como abuso sexual, lesões graves e ou extensas, queimaduras de
maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de lesão de órgãos internos e estado de
choque emocional, dentre outros, deverão ser encaminhados aos Serviços de Urgência (UPA´s) e
Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL).
. Casos de abuso sexual, após um primeiro atendimento e avaliação da gravidade, notificar o Conselho
Tutelar (em caso de crianças e adolescentes) e encaminhar a um dos hospitais de referência:
HOB, Hospital das Clínicas, Maternidade Odete Valadares e Júlia Kubitschek.
SERVIÇOS DE APOIO
. DISQUE DIREITOS HUMANOS – 0800-311119
. DISQUE MULHER – 3277-4555
. DISQUE IDOSO – 3277-4646
. DISQUE DENÚNCIA – 0800- 2831244
. DISQUE DENÚNCIA VIOLÊNCIA SEXUAL - 0800-305000
. SOS SAÚDE - 3277-7722
Violência / Acidentes
CONSELHOS TUTELARES
Barreiro
Centro Sul
Leste
Nordeste
Noroeste
Norte
Oeste
Pampulha
Venda Nova
3384-5111/2218
3201-0600/3277-4544
3222-4605/7384
3484-3938/3738
3277-7224/ 3464-3100
3435-1113/1582
3277-7056/ 3371-4472
3491-6266/ 3441-0058
3277-5512/ 3451-0205
CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
3277-5685/ 5687/ 5689
NAVCV
Núcleo de Apoio às Vítimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicológico e jurídico – tel:
32141903 – 32141898 - 32141897 – R. da Bahia, 1148/ 3ºandar - Centro.
AMAS
Atendimento psicológico e jurídico às vítimas e aos autores de agressão (encaminhamento via
Conselho Tutelar).
Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000.
SOSF
Serviço de Orientação Sócio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) – presta
atendimento e acompanhamento às famílias de crianças e adolescentes que estão sob medidas
protetivas, que tiveram seus direitos violados.
PROGRAMA SENTINELA (Violência Sexual)
Programa da Secret. Mun. Assistência Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e
acompanhamento às vítimas de violência sexual – tel: 3277-4767
COORD. MUNICIPAL DE DIREITOS DA MULHER
Rua Paraíba, 29, Santa Efigênia – Tel: 3277-9758 Tel- 277-4346
BENVINDA
Centro de Apoio à Mulher nas áreas jurídica, social, psicológica e racial
Av. do Contorno, 2231 – Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380
CASA ABRIGO SEMPRE VIVA
Contato – Benvinda (vide acima)
INSTITUTO MÉDICO-LEGAL – IML (funcionamento 24h)
Tel: 3379-5000 –R. Nícia Continentino, 1291 – Nova Gameleira
DELEGACIA ESPECIALIZADA DE CRIMES CONTRA A MULHER
Rua Tenente Brito Melo, 353. Tel- 330-1746
DELEGACIA ESPECIALIZADA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
3236-3808
PROMOTORIA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE
Av Olegário Maciel, 555 - Centro Tel-3272-2930
JUIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE
Av. Olegário Maciel, 600 - Centro Tel-3272-4133
PROMOTORIA DE DEFESA DOS DIREITOS DO IDOSO E DO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA
Av. Olegário Maciel, 1772 - Lourdes Tel-3335-8375/8311
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Violência / Acidentes
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Mesmo que encaminhada(o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que atendem
a(o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar.
CONSTRUINDO E PARTICIPANDO DA REDE
Conhecendo e se integrando à rede de apoio local e regional, a unidade de saúde estará contribuindo
para a sua consolidação. A unidade deverá desenvolver ações no sentido de viabilizar a presença
de profissionais destes serviços nas reuniões locais (conselho de saúde, igrejas, associações etc),
discutindo sobre a prevenção da violência, casos conduzidos com sucesso, conquistas etc.
ABORDAGEM À CRIANÇA E ADOLESCENTE VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA
A violência contra a criança e adolescente em geral é praticada por mães, pais biológicos ou outros
adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, com quatro tipos principais:
violência física, sexual, psicológica e negligência/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou
mascarados, principalmente em crianças pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia,
fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, lesões, fraturas, queimaduras pelo
corpo, internações repetidas, desnutrição grave, entre outros.
Cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de
maus tratos, bem como situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência
integral à saúde, os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das
equipes de PSF e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, AMAS, Sentinela,
Pastoral da Criança, Conselhos Tutelares, etc) .
É fundamental que as Unidades Básicas de Saúde identifiquem e articulem os recursos locais e
regionais existentes em sua área de abrangência (escolas, creches, projetos culturais, esportivos,
associações comunitárias, Pastoral da criança, NAF, SOSF), que possam atuar como rede de apoio
e proteção às crianças e adolescentes.
SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Indicadores físicos e de comportamento da
criança/ adolescente
Presença de lesões físicas, queimaduras, fraturas
mal explicadas
Dores, lesões, infecções (DST) ou sangramentos
nas regiões genitais ou anais
Tendências auto-destrutivas, suicidas, humor
depressivo
Fugas constantes de casa
Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha
excessiva
Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta
de atenção
Comportamento sexual inadequado
Doenças psicossomáticas, padrão de crescimento
deficiente
Descuido da higiene, vestimentas e aparência
pessoal
Trabalho infantil; absenteísmo escolar
Características da Família
Abuso de álcool e drogas
Antecedentes familiares de maus tratos e abuso
sexual
Distúrbios psiquiátricos
Rejeição à criança, negligência
Apatia, passividade; baixa auto-estima
Desleixo com a higiene e aparência pessoal
Possessividade; isolamento da criança
Expectativas irreais com a criança
Autoritarismo
Disciplina severa
Violência / Acidentes
ABORDAGEM À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA
A violência de gênero pode assumir várias formas, sejam ofensas verbais, ameaças de espancamento
ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito próxima à
vítima. É muito importante identificar os casos agudos de lesão física, mas também propiciar à
mulher um espaço de escuta que facilitará a identificação das mulheres que vivem sob formas
menos aparentes de violência.
Os profissionais de saúde devem oferecer apoio e solidariedade para além da assistência concreta
de disponibilização dos recursos disponíveis. É também importante considerar que a mulher que
vive nesta situação tem mais dificuldade de cuidar da própria saúde, devendo ser este um indicador
de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde.
. No atendimento ás vítimas de violência sexual (estupro): é importante que aquelas que tenham
necessidade de contracepção de emergência tenham acesso ágil ao medicamento (Levonogestrel
0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicação profilática para doenças sexualmente transmissíveis
(DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referência.
. Estimular a vítima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes
contra a mulher.
. A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violência contra a mulher são de notificação
obrigatória, o que deve ser feito através do preenchimento da ficha de notificação.
ABORDAGEM AO IDOSO VÍTIMA DE VIOLÊNCIA
Violência a pessoa idosa é um ato único ou repetido, ou a ausência de ação apropriada que cause
sofrimento ou prejuízo a uma pessoa idosa. Pode ser físico, psicológico, financeiro, sexual, por
negligência. Uma pessoa idosa pode também sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes
tipos de abuso ao mesmo tempo. As agressões verbais e o abuso financeiro são as formas mais
freqüentes de violência contra idosos.
A situação geralmente se dá numa relação na qual há expectativa de confiança e pode ocorrer no
próprio domicílio, numa instituição para idosos ou em um hospital.
O agressor geralmente é o parceiro, companheiro ou cônjuge, um filho ou parente, um amigo ou
vizinho, um trabalhador voluntário ou mesmo um profissional de saúde, do serviço social ou outro
profissional.
Fatores de risco associados ao abuso físico ou psicológico:
. Isolamento social;
. História de relacionamento de qualidade ruim de longa data entre o idoso agredido e o seu agressor;
. Padrão de violência familiar. A pessoa que abusa freqüentemente já sofreu abuso no passado;
. Dependência. A pessoa que abusa é dependente do idoso para acomodação, suporte financeiro e
emocional;
. História de problemas de saúde mental ou de distúrbio de personalidade ou de uso de drogas ou
álcool da pessoa que abusa.
A LEI E A VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS
Há duas relevantes formas de atuação: a prevenção e a ação. A proteção está disponível nas
delegacias de polícia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agressão aos idosos. Em caso
de violência, a autoridade policial local deve sugerir a remoção do idoso que esteja em situação de
risco severo.
O médico do Centro de Saúde, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agressão,
deve emitir relatório descrevendo as condições de saúde e de vida do idoso, presença de doença
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Violência / Acidentes
grave ou crônica, se é capaz de prover seu auto-cuidado e se recebe cuidado e atenção apropriados
dos familiares ou da instituição em que vive. A remoção do idoso de seu domicílio deve ser o último
recurso utilizado após todas as outras opções terem sido tentadas.
Ações criminais devem ser utilizadas contra o agressor, mas muitas vezes o que se descobrirá é que
o agressor também é uma vítima de exclusão social e de precariedade física e mental.
AÇÕES DE APOIO SOCIAL
. Visita pelas equipes de PSF aos idosos em situação de risco para avaliação sócio-familiar.
. Visita de técnicos da Assistência Social para orientação e resolução de problemas.
. Encaminhamento dos jovens a ações educativas e dos idosos a ações de integração e de suporte
psicossocial (reabilitação, convivência), de acordo com a condição funcional.
REDE DE APOIO
. Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso
. Disque Direitos Humanos
. Disque Idoso
. SOS Saúde (3277-7722)
. Pastoral da Terceira Idade
. Gerência de Assistência Social da Regional
. ONG´s
. Unidades de Saúde
ENCAMINHAMENTOS
. Isolamento Social: grupos de convivências, grupos operativos nos CS
. Risco de agressão imediata: internação temporária na Casa Transitória
. Abuso financeiro: sindicância pela Assistência Social;
. Abuso físico: visita pela ESF e da AS e encaminhamento conforme a gravidade das lesões;
. Abuso sexual: conforme o fluxo proposto pela Coordenação de DST/ Aids.
Violência / Acidentes
PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA
A “descoberta do mundo” torna a criança mais vulnerável pelo desejo de tudo testar e provar,
definindo assim os seus limites e suas capacidades. Se, por um lado, esta é uma das forças que
impulsionam o aprendizado na infância é, também, a promotora principal dos acidentes.
A inserção da mãe no mercado de trabalho, mesmo que informalmente, leva-a a ausentar-se de
casa, delegando os cuidados de sua prole nem sempre a pessoas qualificadas ou estimuladas.
Outros fatores que têm também influência na ocorrência dos acidentes na infância são as causas de
ordem sócio econômicas, tais como a crescente população nem sempre com moradias adequadas.
Contextualizar situações de risco para acidentes compete ao profissional que lida com as questões
de saúde na infância, deve-se salientar algumas modalidades especialmente prevalentes:
1-Acidentes no trânsito (atropelamentos ou transporte- assento inadequado ou não uso de cinto de
segurança).
2-Cuidadores/familiares envolvidos com álcool/drogas (que expõem as crianças / adolescentes a
inúmeras situações de risco).
Os acidentes na infância não são resultados do acaso e sim das condições que podem ser evitadas
em geral e resultam de uma falha de avaliação de risco por parte dos cuidadores.
CAUSAS MAIS PREVALENTES DE ACIDENTES POR IDADE
FAIXA ETÁRIA ATÉ 1 ANO
Acidentes
Asfixias
Quedas
Queimaduras
Corpos
estranhos
Intoxicações
Afogamento
Ferimentos
vários
Intervenção ativa: Vigilância do adulto +
Sacos plásticos, pequenos objetos, fora de alcance.
Não usar presilha de chupeta, talco.
Cobertores/lençóis presos ao colchão.
Cama/berço: ter grades protetoras.
Bebê conforto/cadeira de comida: manter cinto de
segurança afivelado.
Pisos lisos/tapetes/escadas/janelas: travas, portões
de segurança, corrimão, antiderrapante no piso,
identificar vidros grandes.
Testar a temperatura da água de banho com
cotovelo.
Na cozinha: cabos das panelas para dentro, não
manusear líquidos-alimentos /Banhos de sol antes
das 10 ou depois das 16 horas.
Grãos de cereais, chicletes, balas duras, botões,
colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas,
alfinetes, moedas, medalhinhas, nunca ao alcance
da criança, manter em locais fechados.
Conservação e validade de alimentos.
Plantas ornamentais, verificar as tóxicas, e se
possível isolá-las.
Manter fechada a porta do banheiro.
Não deixar o bebê sozinho no banho.
Animais: não ter em casa animais agressivos,
controlar a vacinação.
Objetos perigosos, manter fora do alcance.
Encaminhamento
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Hospital João XXIII
Hospital João XXIII
Hospital João XXIII
Centro de informações
toxicológicas 3239-9308
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Serviço de urgência da área de
adscrição.
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Violência / Acidentes
FAIXA ETÁRIA DE 2 A 4 ANOS
Acidentes
Intervenção ativa: Vigilância do adulto +
Asfixias
Vide 1 ano.
Quedas
Vide 1 ano +
Evitar acesso a muros, lajes e árvores. Evitar
móveis com bordas pontiagudas e cortantes.
Vide 1 ano +
Evitar acesso a ferro de passar,
eletrodoméstico, álcool e produtos
químicos/velas, isqueiros e fósforo.
Banheiros, piscinas, praias, rios somente com
vigilância.
Manter fora de alcance baldes ou bacias com
água .
A partir de 4 anos desenvolver a capacidade
da natação.
Vide 1 ano +
Manter fora de alcance medicamentos,
materiais de limpeza. Utilizar produtos com
trava de segurança, não ter em casa derivados
de petróleo.
Substituir fios descascados e chaves com
fusíveis expostos. Tomadas sempre com
protetores e ocultas.
Queimaduras
Afogamento
Intoxicações
Choque
elétricos
Encaminhamento
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Hospital João XXIII
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Hospital João XXIII Centro de
informações toxicológicas
3239-9308
Hospital João XXIII
FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 5 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA
Acidentes
Quedas
Queimaduras
Intoxicações
Afogamentos
Choque
elétricos
Intervenção ativa: Vigilância do adulto +
De 0 a 4 anos +
Uso de equipamento/supervisão na prática
esportiva.
Avaliação de risco do local de lazer da criança.
Treinamento de manuseio do equipamento da
cozinha com progressivo incremento de risco
de acordo com a idade e necessidade.
De faixas etárias anteriores +
Desestimular a "ajuda" nas práticas agrícolas
(hortas/ pomares) onde haja o uso de
aditivos/inseticidas e similares.
Contato supervisionado/protegido com produtos
químicos utilizados na confecção de
artesanato.
Uso de colete salva vidas nas situações de
risco ou passeios de barco mesmo para
pessoas que saibam nadar.
Soltar pipa longe da rede elétrica
Encaminhamento
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Hospital João XXIII
Hospital João XXIII
Centro de informações toxicológicas
32399308
Serviço de urgência da área de
adscrição.
Hospital João XXIII
Violência / Acidentes
PREVENÇÃO DE ACIDENTES PARA O IDOSO
A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são valorizadas, sendo
consideradas como próprias para a idade.
Apesar de ser difícil evitar TODAS as quedas e suas complicações, é muito importante identificar o
que esta ocasionando as quedas no nosso idoso.
Considerar nos episódios e quedas os fatores de risco, associados ou não, como:
Ambiente
. Pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação;
· Locais mal iluminados (quarto e banheiro);
· Escadas (principalmente o primeiro e o último degrau);
· Fios de extensão, objetos espalhados pelo chão.
Problemas relacionados com a saúde do idoso
· Doenças cardiovasculares (desmaio, enfarte, arritmia);
· Distúrbios do Sistema Nervoso (tonturas, vertigens, labirintite, derrame, Doença de Parkinson,
demência - esclerose -, alteração do andar e equilíbrio);
· Desnutrição;
· Alcoolismo;
· Doenças dos ossos e articulações (artroses, artrites e reumatismos);
· Anormalidades e deformidades dos pés (joanetes, cravos);
· Problemas de visão (catarata, glaucoma, cegueira);
· Imobilidade e fraqueza muscular;
· Uso adequado de medicamentos (sedativos, anti-psicóticos, anti-depressivos, remédios para
pressão);
· Depressão.
COMO EVITAR NOVAS QUEDAS
As informações obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e
para amenizar os efeitos das que já ocorreram, orientarão a elaboração de um plano de prevenção
de episódios futuros.
. Medidas sob orientação médica;
. Medidas de apoio psicológico;
. Medidas para reduzir riscos ambientais;
. Medidas de terapia física visando a conservação e aumento da força muscular, a redução da dor,
o aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura
corporal;
. Treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas,
andadores e muletas);
. Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de saúde e
para conquistar melhores condições de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade;
. Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito não substitui a supervisão adequada
e nem oferece conforto ao paciente.
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Saúde Sexual e Reprodutiva
APRESENTAÇÃO
Visando melhor cuidar da saúde do cidadão, a introdução do Programa de Saúde da Família-PSF,
mais do que em outros modelos, pressupõe uma ação integrada e coordenada entre os vários
profissionais da equipe.
Todos os profissionais deverão buscar incorporar sua função ao papel de cuidador, ter ciência e
saber informar sobre o que e quais são os serviços disponíveis, conhecer as normas, rotinas e os
fluxos de encaminhamentos da atenção à mulher e atender com competência e sabedoria as
demandas apresentadas e as prevenções preconizadas, contribuindo para a otimização dos recursos
disponíveis na rede assistencial, fazendo com que eles sejam utilizados da forma mais universal e
equânime possível.
Especificamente na área de saúde sexual e reprodutiva, salientamos a importância de propiciar ao
indivíduo ou ao casal meios para programar sua prole, seja evitando ou espaçando gestações através
do uso de contraceptivos, seja através do acesso garantido ao programa de assistência ao casal
infértil, para aqueles que desejam, mas têm dificuldade para engravidar. Atentar para disfunções de
saúde sexual tanto masculinas (como disfunções eréteis - cuja incidência aumenta com a idade, e
sendo a maioria dos casos de origem orgânica passíveis de serem tratadas, ejaculação precoce,
perda ou diminuição da libido), quanto femininos, lembrando que as mulheres podem também passar
por quadros de diminuição da libido, disfunção orgástica, dores durante relações sexuais (dispareunia).
Atenção ao repasse de informações corretas sobre prevenção de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST/Aids), bem como diagnóstico precoce e tratamento adequado, devem sempre
perpassar as ações de saúde da equipe. Nestes pontos ressaltamos a importância de uma abordagem
especial aos adolescentes.
No acompanhamento da gestante, ações que visem início precoce do pré-natal, acompanhamento
regular durante toda a gravidez, encaminhamento para o parto, assistência no puerpério, acolhimento
do recém-nascido e da mãe no “5º dia: Saúde Integral”, devem ser incorporadas por toda a equipe.
Certamente, com este trabalho multiprofissional, responsável e competente, estaremos no caminho
de uma assistência com indicadores mais positivos na esfera de saúde sexual e reprodutiva.
ADOLESCÊNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL
As equipes de saúde deverão promover atividades de grupos de educação, através de dinâmicas
participativas com os adolescentes de ambos os sexos, possibilitando a discussão e reflexão sobre
temas como afetividade, sexualidade, contracepção prevenção de DST/Aids, e gravidez na
adolescência. Destacar em todos os atendimentos e grupos, a prevenção da gestação precoce não
planejada e o uso do preservativo como único método de prevenção de DST/AIDS.
No acompanhamento do desenvolvimento puberal, a referência são os critérios de Tanner e os
distúrbios de desenvolvimento deverão ser referenciados para especialistas.
ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL
Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestação é importante uma avaliação para se
buscar uma futura gestação saudável e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal,
cuidados de saúde, ressaltar riscos de uso de drogas, álcool e cigarro.
As ações preconizadas no programa de saúde integral da mulher devem ser mantidas (prevenção
de câncer de colo e mama, avaliação ginecológica etc).
As portadoras de doenças de base (doenças cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias,
pneumopatias, doenças auto-imunes, neurológicas e hematológicas, etc), que podem representar
alto risco na gestação devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento
prévio, contra indicação temporária ou permanente de engravidar.
São recomendadas a pesquisa de sífilis através do VDRL, a vacinação das susceptíveis à rubéola e
pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem.
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Saúde Sexual e Reprodutiva
CONTRACEPÇÃO
. Inscrição aberta a qualquer hora, para o “Grupo de Planejamento Familiar” (grupos formados por
homens e mulheres), com periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, dependendo da avaliação
da demanda e da capacidade operacional de cada unidade de saúde. As reuniões deverão ser
regulares e divulgadas através de cartazes, Comissão Local de Saúde etc.
. Excepcionalmente, as orientações previstas para o grupo poderão ser dadas individualmente (tanto
para homens quanto para mulheres).
. Garantir agendamento automático das pacientes a partir do pré-natal, principalmente para gestantes
de alto risco.
. Garantia de acesso gratuito aos métodos contraceptivos: todo usuário inscrito no programa terá
acesso ao método escolhido, através da distribuição regular dos mesmos pelos Centros de Saúde,
que ficam responsáveis pela programação junto às farmácias distritais. São disponibilizados vários
métodos, todos aceitos pelo Ministério da Saúde.
Métodos disponíveis
. Métodos reversíveis
Naturais
Métodos de barreira :
. Preservativo (masculino ou feminino): Sempre recomendar. São os únicos métodos
que conferem dupla proteção (DST/Aids), de forma eficaz.
. Diafragma
Métodos Hormonais:
. Pílulas anti-concepcionais
. Injetáveis
Dispositivos intra-uterinos (DIU)
. Métodos irreversíveis:
Salpingotripsia bilateral (STB)
Vasectomia
INFERTILIDADE
A assistência está organizada de forma hierarquizada nos três níveis de atenção: primário, secundário
(PAMs) e terciário (Hospital das Clínicas da UFMG).
O acesso do casal se dá através das unidades básicas de saúde, onde serão realizados os exames
básicos:
. Citologia oncótica (de acordo com protocolo)
. Hemograma, VHS, VDRL, glicemia de jejum e urina rotina
. Oferecer teste anti-HIV
. Espermograma do parceiro
. Na suspeita de anovulação crônica: Prolactina, TSH, T4 livre, curva de temperatura basal
. Pedido de histerossalpingografia para pacientes com indicação para tal
. Ultra-som pélvico, se necessário
Os serviços secundário e terciário estão realizando:
. Consulta médica (ginecológica e urológica), psicológica e com assistente social
. Teste pós-coito
Saúde Sexual e Reprodutiva
. Pesquisa de Clamídia, Neisseria, Micoplasma e Ureaplasma
. Histerossalpingografia
. Pesquisa laboratorial de patologias e disfunções endócrinas
. Rastreamento ecográfico de ovulação
. Prescrição de indutores de ovulação
. Histeroscopia (Hospital das Clínicas)
. Vídeo-laparoscopia (Hospital das Clínicas)
. Avaliação de função gonadal
. Reprodução assistida (inseminação e fertilização assistidas)
O referenciamento para o urologista / andrologista do PAM Sagrada Família deverá ser feito de
acordo com os seguintes critérios:
. Espermograma anormal
. Doença urológica já suspeitada ou estabelecida
. Candidatos à reversão de vasectomia
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Uma assistência pré-natal de qualidade começa pela captação precoce da gestante, ainda no primeiro
trimestre de gestação, inclusive contando, com a participação dos ACS’s para esta ação. O
agendamento deve estar aberto a qualquer hora para atendimento de pré-natal por médicos e
enfermeiros treinados e para atividades em grupo, facilitando o acesso ao pré-natal. Na dúvida
sobre o diagnóstico de gravidez, deverá ser solicitado teste de gravidez no acolhimento (o exame
padronizado para diagnóstico de gravidez é o exame de urina) e, se o resultado for positivo, devem
ser solicitados os exames de rotina.
Ainda na primeira consulta, a gestante deverá ser cadastrada no SISPRENATAL com anotação do
número no prontuário e no cartão de gestante.
Os retornos deverão ser marcados para o dia preferencial de pré-natal, favorecendo as atividades
em grupo na sala de espera, antes da consulta.
Toda gestante deverá ser encaminhada para o parto na maternidade de referência do respectivo
centro de saúde. O nome da maternidade deverá ser informado à gestante e anotado no Cartão de
Pré-Natal.
A equipe deverá ter conhecimento da agenda de todas as gestantes que estão sendo acompanhadas
para eventual busca de faltosas.
No caso da detecção de fatores de risco na gravidez, o referenciamento da gestante para atendimento
em níveis de maior complexidade se dará através da Central de Marcação de Consultas e
agendamento de retorno no Centro de Saúde para acompanhamento até o efetivo ingresso da gestante
no pré-natal de alto risco. Mesmo as gestantes de alto risco que são acompanhadas nos serviços de
referência deverão manter vínculo com o Centro de Saúde, através da participação no grupo de
gestantes. Os encaminhamentos deverão ser feitos preferencialmente pelo médico, mas poderão
ser solicitados pelo enfermeiro, se a gestante preencher critérios definidos (vide abaixo) e não houver
possibilidade de avaliação ágil pelo médico.
Ressaltando a importância do acompanhamento no puerpério, o “5º dia: Saúde Integral”, deve ser
divulgado e viabilizado para a avaliação da puérpera. O registro deste atendimento no SISPRENATAL
é imprescindível.
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Saúde Sexual e Reprodutiva
ROTINA DE ATENDIMENTO À GESTANTE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – PBH
. Cartão de pré-natal e prontuário devem ser de uso obrigatório.
. Cadastramento no SISPRENATAL
. Exames básicos
Primeira consulta
. Hemograma
. Grupo sanguíneo e fator Rh (se não documentado anteriormente)
. Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de saúde da mulher da
SMSA)
. VDRL
. Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se não diagnosticada como imune anteriormente)
. Exame de urina de rotina e urocultura
. HbsAg
. Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes
. Citologia oncótica, se indicado conforme protocolo de propedêutica do colo. O exame cérvicouterino da gestante deverá ser colhido preferencialmente pelo médico
Em torno da 24ª a 28ª semana:
Glicemia de jejum ou 2hs após 75g de dextrosol, para rastreamento de diabete gestacional
Repetir VDRL
Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo.
PARA AS GESTANTES RH NEGATIVAS
Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24ª semana.
Referenciar para nível de maior complexidade a gestante com teste de Coombs indireto positivo.
PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO PROFILÁTICO A PARTIR DE 20 SEMANAS DE
GESTAÇÃO
OBS: Ácido Fólico (1 a 5 mg) profilático só deverá ser prescrito pelo médico nas seguintes situações:
gestação gemelar, uso de anticonvulsivante, alcoólatras e história prévia de descolamento prematuro
de placenta.
PROFILAXIA DO TÉTANO
Vide protocolo
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
Rotina: deverá ser solicitada pelo pré-natalista (médico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e
24 semanas de gestação
Saúde Sexual e Reprodutiva
CRITÉRIOS E PRÉ-REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA PRÉ-NATAL
DE ALTO RISCO
O pedido de vaga na Central de Marcação de Consultas Especializadas deverá ser feito, preenchendose adequadamente o Formulário de Referência e Contra-Referência e respeitando-se os seguintes
critérios:
. Hipertensão arterial crônica com pressão arterial 150/100 mmHg
. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG/Pré-eclâmpsia)
. Cardiopatias
. Nefropatias
. Doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, etc)
. Diabete Melito (prévia ou gestacional)
. Doenças tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo)
. Pneumopatias
. Anemias graves (ou hemoglobinopatias)
. Epilepsia não controlada
. Ameaça de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetição (3 ou mais)
. Câncer
Devem estar acompanhados de exame de ultra-som:
. Gestação múltipla (3 fetos ou mais)
. Polidrâmnio
. Oligoidrâmnio
. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
. Anomalias uterinas (útero bicorno, septado)
. Placenta prévia total
. Má-formação fetal
Devem estar acompanhados de teste de Coombs indireto positivo:
. Isoimunização feto-materna (Doença Hemolítica Peri-natal ou Eritroblastose Fetal)
Devem estar acompanhados de exame laboratorial específico positivo:
. Infecções (Toxoplasmose, Sífilis com tratamento não penicilínico ou complicada, HIV/Aids)
Outras indicações de encaminhamentos deverão ser acompanhadas de minucioso relatório médico
e resultados de exames que as justifiquem. O encaminhamento deve ser o mais precoce possível.
A CONSULTA PUERPERAL: 5º DIA SAÚDE INTEGRAL
. Avaliação da puérpera quanto a infecções: mastite, endometrite, infecções da episiotomia
. Vacinação contra rubéola
. Incentivo ao aleitamento materno
. Encaminhamento ao planejamento familiar (orientação do casal)
. Avaliação do recém-nascido
. Teste do pezinho
. Imunização do recém nascido: BCG e Anti-Hepatite B
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Saúde Sexual e Reprodutiva
CLIMATÉRIO
DEFINIÇÃO
Período geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuição progressiva da função
ovariana, podendo preceder, em média, em 4 anos a menopausa (parada de menstruação). É o
período de transição entre a fase reprodutiva (fértil) e não reprodutiva da mulher.
Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer às clientes o maior nível
de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério. Diferentes
metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada serviço/equipe.
Qualquer metodologia utilizada deverá contemplar a participação das usuárias, permitindo maior
integração à equipe de saúde.
É importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunções sexuais e ressaltar
que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivência mais plena da sexualidade. A
mulher deve estar consciente de que continua vulnerável às DST’s e à Aids, estando indicada a
manutenção do uso do preservativo.
O tratamento hormonal do climatério descompensado (fogachos, secura vaginal, alterações de humor,
distúrbios menstruais) deverá ser realizado por ginecologista, individualizando os esquemas
terapêuticos e contra indicações.
Avaliar métodos contraceptivos mais adequados às necessidades desta faixa etária.
DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA
A disfunção erétil é a incapacidade de manter a ereção peniana suficiente para permitir a relação
sexual. A incidência aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivíduos com mais de 65 anos.
A maioria dos casos tem origem orgânica, entretanto nos jovens as causas psicogênicas são mais
frequentes.
A disfunção sexual masculina pode manifestar-se de várias formas e a anamnese é fundamental
para a abordagem correta.
1. A perda da libido reflete a diminuição dos andrógenos (a causa pode ser testicular, hipofisária ou
hipotalâmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definição do problema.
2. A perda de ereção ocorre por problemas arteriais, venosos, neurogênicos ou psicogênicos. Doenças
concomitantes podem ser a causa destas afecções.
Medicamentos são frequentemente causadores de disfunção erétil, notadamente os antihipertensivos
simpaticolíticos de ação central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diuréticos e
alfabloqueadores raramente afetam a ereção. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar
perda da libido.
A ocorrência de ereções normais (geralmente noturnas ou pela manhã) refletem a existência de
causa psicogênica.
A perda gradativa de ereção com o tempo sugere causa orgânica.
A perda de emissão ocorre em várias doenças orgânicas ou por deficiência de andrógenos (diminuição
da secreção prostática e seminal).
A ejaculação retrógrada reflete alterações anatômicas no trígono da bexiga, principalmente após
ressecção transuretral da próstata ou denervação simpática pelo uso de bloqueadores, Diabetes
Mellitus ou cirurgia radical pélvica ou retroperitoneal.
3. A perda do orgasmo (com ereção e libido normais) geralmente é de origem psicogênica.
Entretanto, diversos fármacos, como os antidepressivos, podem causar distúrbios da ejaculação.
4. A ejaculação precoce normalmente está ligada a estados de ansiedade.
Saúde Sexual e Reprodutiva
AVALIAÇÃO
Anamnese
Diferenciar de problemas de libido, ejaculação ou orgasmo. Diferenciar se a evolução é crônica,
ocasional ou situacional. Questionar dislipidemia, hipertensão, depressão, doenças neurológicas,
Diabetes Mellitus, insuficiência renal, doenças tireoideanas ou adrenais, traumas ou cirurgias pélvicas,
drogas utilizadas, uso de álcool, tabaco.
Exame físico
Caracteres sexuais secundários, exame vascular periférico e neurológico (motor e sensorial). Exame
da genitália e próstata.
Exames laboratoriais
. Hemograma, lipidograma, exame de urina de rotina, testosterona, prolactina.
. Se houver alteração na testosterona ou prolactina, deve-se encaminhar à endocrinologia.
. Outros testes especiais são do âmbito da atenção secundária.
Tratamento
Os casos psicogênicos beneficiam-se com psicoterapia e orientação sexual.
A maioria dos casos orgânicos pode ser tratada com as abordagens atuais, sendo muitas delas do
âmbito da atenção secundária/terciária e nem todos disponíveis na Rede SUS (inibidores da
fosfodiesterase - como o sildenafil, reposição hormonal, tratamentos cirúrgicos etc).
Na atenção primária, além de orientar os pacientes, o médico deve estar atento para a necessidade
e a possibilidade de substituição ou suspensão de medicamentos causadores de disfunção sexual.
Os inibidores da fosfodiesterase não são padronizados pela SMSA; estas drogas inibem a
fosfodiesterase, permitindo que o GMP-C atue sem oposição. O Sistema Nervoso parassimpático e
o endotélio normalmente geram o GMP-C, que permite aumentar o influxo de sangue no pênis. Não
interferem na libido e nem causam trauma. O uso associado com nitratos pode levar à diminuição
da pré-carga e à hipotensão, com risco elevado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Portanto, é contra-indicada a administração destes medicamentos a pacientes que estão recebendo
qualquer forma de nitrato.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Serão abordadas as diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA - BH),
voltadas para a prevenção e para a abordagem de doenças e agravos transmissíveis, nos seguintes
tópicos:
1 - Diarréia aguda, parasitoses intestinais e principais doenças infecto-parasitárias na infância;
2 - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, incluindo as orientações para atendimento dos
pacientes HIV positivos pelo PSF e o aconselhamento;
3 - Abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis;
4 - Atendimento ao paciente com suspeita de dengue;
5 - Tuberculose;
6 - Hanseníase.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA
Problemas
. Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio
. Uma das principais causas de mortalidade infantil
. Fator agravante do estado nutricional das crianças
Equipe de Assistência à Criança
. Auxiliar de enfermagem
. Enfermeiro
. Médico
. Agente comunitário de saúde
Atribuições dos Profissionais da Equipe
A - Acolhimento e identificação da criança com quadro de diarréia aguda: alteração do hábito intestinal
com aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, com
duração máxima de 14 dias.
B - Identificar casos com risco de evolução desfavorável:
Criança < de 06 meses
Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer
Criança desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI)
Estado geral comprometido
Vômitos incoercíveis
Recusa de líquidos
Prostração intensa
Criança desnutrida moderada ou grave
Diarréia com evolução prolongada sem melhora
Internação prévia por diarréia ou desidratação
Presença de sangue nas fezes
Desmame precoce
Episódio anterior de diarréia com desidratação
Risco situacional (baixo nível de instrução dos
responsáveis/dificuldade de acesso à assistência
de saúde)
Avaliação da desidratação
SINAIS
Parâmetros
. Ausentes ou pouco
evidentes
. Presentes
. Presentes e com sinais de
choque
História de perdas
hidroeletrolíticas
Estado geral
. Sim
. Sim
. Sim
. Preservado
. Irritado
. Alterações do sensório:
prostração, agitação, torpor
e coma
Peso
. Mantido
. Perda aguda de peso de
pequena à moderada
. Perda de peso aguda ou
evidente
Sede
. Normal ou pouco
aumentada
. Aumentada
. Dificuldade para ingerir
líquidos
Pele e mucosas
. Normais
. Secas
. Turgor da pele pastoso
. Elasticidade diminuída
. Frias e pálidas ou
cianóticas
. Elasticidade muito
diminuída (prega cutânea se
desfaz em 2 segundos)
. Turgor pastoso
Olhos/fontanela
. Redução do
lacrimejamento
. Fontanelas normais
. Tensão ocular diminuída
. Fontanelas deprimidas
Pulso
. Cheio e rítmico
. Fino e rápido
Enchimento capilar
. Rápido< ou =3 segundos
. De 3 a 5 segundos
. Enoftalmia acentuada,
tensão ocular diminuída,
sem lágrimas
. Fontanelas muito
deprimidas
. Muito fino, quase
imperceptível
. Acima de 5 segundos
Frequência cardíaca
. Normal
. Aumentada
Diurese
. Normal
. Diminuída com urina
concentrada
Respiração
. Normal
. Aumento da FR
. Aumentada e nos casos
muito graves diminuída.
. Arritimias
. Oligúria
. Irregular/hiperpnéia quando
há acidose
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Conduta
1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento
e imunização
2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação
3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de risco:
. orientação de higiene
. orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da
dieta habitual, excluir laxantes. É contra-indicada a pausa alimentar
. dispensação de sais para reidratação oral
. orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro
. recomendação de retorno se não houver melhora do quadro
. iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento pelo médico e/ou
enfermeiro
4- Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico
imediato
5 - Promover atividades educativas
6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão hídrica,
giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento básico
ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro
Enfermeiro
. Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação
. Anamnese
. Exame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco
. Conduta:
. TRO
. Solicitação de EPF para crianças > de 01 ano, com episódios freqüentes de
diarréia, desde que não realizado nos últimos 6 meses
. Agendar consulta médica na presença de outros fatores de risco
. Prescrição: sais para reidratração oral, antitérmico
. Agendar retorno se não houver melhora do quadro
. Agendar consulta médica se necessário
Médico
. Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no ítem B
. Consulta com avaliação do cartão da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento)
integral da criança
. Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso. É contra-indicada a pausa alimentar.
Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação
. TRO
. Medicamentos
Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos além
dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose),
em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou
crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado o uso de
Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras de doenças
neoplásicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de cólera.
Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados.
Medicamentos
. AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg)
. DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg)
. ACETAMINOFEN - 100mg/dia
. AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas
. SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas
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4
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Bibliografia
1- Caderno Temático da Criança – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo- 2002 2- Pediatria
Ambulatorial – COOMPED – 1998
FLUXOGRAMA DIARRÉIA AGUDA
ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO DE RISCO Avaliação integral da criança
. Avaliação do Cartão da Criança
. Manter vigilância à saúde da criança com acompanhamento pela ESF até a resolução do
problema
•
•
•
•
•
•
•
•
MÉDICO
Criança menor de 6 meses
Menor de 1 ano com baixo peso na
nascer
Estado geral comprometido (vômitos
incoercíveis/prostração)
Desnutrição moderada ou grave
Mémamdasdfd
Recusa de líquidos
Diarréia com sangue ou com
evolução prolongada sem melhora
História pregressa de diarréia com
desidratação ou com internação
Risco situacional (baixo instrução
dos responsáveis / dificuldade de
acesso à assistência secundária)
ENFERMEIRO
•
Crianças eutróficas com
diarréia sem desidratação
piora
melhora
piora
•
•
RETORNO SE
• Piora estado geral
• Ficar sem urinar por mais 6/8
horas
• Não conseguir beber líquido
• Diarréia persistente por mais
de 7 dias
• Aparecimento de sangue nas
fezes
piora
melhora
•
REAVALIAÇÃO
MÉDICA
piora
•
•
Piora do quadro
Criança perde peso após as 2
primeiras horas de TRO
Alterações do estado de
consciência
Vômitos persistentes
Íleo paralítico
URGÊNCIA/INTERNAÇÃO
melhora
ALTA
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
PARASITOSES INTESTINAIS
Problemas
Devido à alta prevalência de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos grande demanda
de consultas pediátricas por este motivo nas unidades de saúde. Este atendimento rotineiro utiliza
geralmente duas consultas médicas (uma para solicitação e outra para verificação do resultado do
exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde este procedimento se faz
imprescindível. A inserção da enfermagem na assistência às parasitoses possibilitará melhor utilização
do potencial da equipe, com ampliação do acesso da população às consultas pediátricas e outros
atendimentos da Unidade de Saúde.
Organização da Assistência
1 - Avaliação integral da criança e do Cartão de Vacina (curva de peso, imunização, marcos do
desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS)
2 - Solicitação de exame parasitológico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observandose os seguintes critérios:
. crianças maiores de 01 ano de idade
. último exame solicitado há mais de 06 meses
3 - Grupo de parasitose
. De posse do resultado do EPF, todos os pacientes serão agendados para o grupo educativo onde
serão abordados
. orientações sobre higiene
. orientações gerais de promoção à saúde, com enfoque preventivo e educativo
4 - Consulta de Enfermagem
Poderão ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianças eutróficas, portadoras de ascaridíase,
oxiuríase e tricocefalíase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicações
clínicas (distensão abdominal, eliminação oral de áscaris) ou patologias associadas (anemias,
desnutrição, outros)
5 - Consulta Médica
Todos os demais casos de parasitose intestinal deverão ser encaminhados para consulta médica
Sinais e Sintomas
. Diarréia
. Dor abdominal, náuseas e vômitos
. Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus)
. Manifestações cutâneas e subcutâneas
. Nas helmintíases o quadro cutâneo se apresenta principalmente com urticária ou edema
angioneurótico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas
. Anemia
. Presença de sangue nas fezes
. Desnutrição e perda de peso
. Eliminação de parasitas
. Prurido anal e vulvar
. Manifestações pulmonares (a fase larvária da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e
esquistossomose pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial. Sintomas
gerais como febre, cefaléia, mal-estar que caracterizam a síndrome de Löeffler)
. Hepato e/ou esplenomegalia
Tratamento Medicamentoso das Parasitoses Intestinais
Nos casos de poliparasitismo, quando não houver possibilidade de se utilizar uma única droga com
ação sobre todos os parasitas, deve-se, inicialmente, tratar os vermes que apresentam possibilidade
de m igração do trato gastrointestinalpara as vias respiratórias,com o o Ascaris lumbricoides e o
Strongyloides stercoralis.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
1 - GIARDÍASE
Metronidazol
Dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias
Apresentação: comp.250mg; suspensão 40mg/ml
2 - AMEBÍASE
Metronidazol
Dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias
Apresentação: comp. 250mg; suspensão 40mg/ml
Na infecção por E. histolytica e por Entamoeba coli, pode ocorrer a colite fulminante,
com ulceração do cólon e da área perianal e, mais raramente, perfuração intestinal. Em
crianças pequenas, invaginação intestinal, perfuração e peritonite ou colite necrotizante
podem surgir rapidamente. Nestes casos, usar metronidazol na dose de 15mg/kg/dia
em 3 tomadas/dia, 5 dias.
3 - ASCARIDÍASE ,TRICURÍASE, NECATORÍASE e ANCILOSTOMÍASE
. 1º Escolha: Mebendazol
Dose p/ Ascaridíase, Tricuríase e Ancilostomíase: 200 mg/dia em 2 tomadas, 3 dias
Apresentação: comp. 100mg; suspensão 100mg/5ml. Repetir após 15 dias
. 2a. Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em dose única
Apresentação: comp. 400mg; suspensão 40mg/ml
OBS: Na ascaridíase, as complicações são devidas à migração do verme adulto ou à obstrução
intestinal por “ bolo de vermes”. Os vermes podem penetrar nas vias respiratórias altas e trompa
de Eustáquio, nos casos de vômitos com áscaris).
Estar atento para possível presença de anemia ferropriva associada a essas parasitoses. Em
casos de suspeita de obstrução ou semi-obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides, está indicada
internação.
4 - OXIURÍASE
1º Escolha: Mebendazol
Dose: 100mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
2a. Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
OBS: É importante o tratamento de todas as pessoas da casa, também é preciso enfatizar os
cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manhã e lavar as mãos após
utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e íntimas durante o tratamento).
5 - ESTRONGILOIDÍASE
1º Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias
Apresentação comp. 400mg; suspensão 40mg/ml
OBS: Está contra-indicado para menores de 2 anos
2º Escolha: Tiabendazol
Dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias
Apresentação: comp. 500mg
OBS: Está contra-indicado para crianças abaixo de 15Kg
6 -TENÍASE
1ºEscolha:Praziquantel
Dose: 10 mg/kg em dose única
Apresentação: comp.150mg; comp.500mg
2º Escolha: Mebendazol
Dose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias
OBS: Com a Taenia solium, há possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermediário,
desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doença encontra-se nos casos em que as
larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose.
7 - HIMENOLEPTÍASE:
Praziquantel
Dose: 25 mg/kg em dose única
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
Praziquantel
Dose: 60 mg/kg em dose única ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficácia)
Oxaminiquine
Dose: 15-20mg/Kg em dose única, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas.
OBS: Fazer controle de cura com exames parasitólogicos de fezes seriados (um exame a cada
mês, durante 6 meses)
BIBLIOGRAFIA
. Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Série Gastroenterologia
Pediátrica 1. 1a. Edição, 1994
. Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Pediátrica. 2º Edição, 1991
. Leão, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2º Edição. COOPMED
. Boletim de Informação Terapêutica.Serviço de Apoio Terapêutico/Assist.Farmacêutica - SMSA/
BH, nº 2, Dez/1995
. Caderno Temático da Criança - Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da
Saúde. 2003
DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS NA INFÂNCIA
A - MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA HIV
As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser encaminhadas para o
acompanhamento em unidades básicas de saúde. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianças
que soro-negativaram realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades
especializadas (Centro de Treinamento e Referência / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento
a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não só ao HIV, mas
também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato
de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo
prazos.
Cuidados com o recém-nascido
As orientações sobre os cuidados a serem observados com o RN deverão ser feitas pela maternidade.
O RN não poderá ser amamentado com leite materno.
Aspectos especiais do atendimento
O acompanhamento dessas crianças deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses, e trimestral
a partir do 2º semestre de vida. Em todas as consultas deverá ser feito o registro das medidas de
peso, altura, e os perímetros, em especial o perímetro cefálico. A avaliação sistemática de seu
crescimento e desenvolvimento é extremamente importante visto que as crianças infectadas podem,
já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso.
Em relação à vacinação contra poliomielite, recomenda-se dar preferência ao uso da Salk (inativada)
- CRIE.
Profilaxia com zidovudina para o recém-nascido
Em recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser administrado zidovudina, solução
oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de
vida. A partir daí ficará a cargo do serviço de referência (CTR) manter ou não a medicação.
A partir de 6 semanas de vida, as crianças deverão receber Sulfametoxazol + Trimetropim para
profilaxia de P. carinii, até completar 1 ano de vida.
Algumas considerações importantes
. Adolescentes infectados pelo HIV
A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral sofre a influência de algumas peculiaridades
observadas nessa faixa etária, como a negação e o medo de sua condição de infectado pelo HIV,
a desinformação, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre o sistema de
saúde a eficiência da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Conceito de sucesso terapêutico
Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parâmetros clínicos,
como a retomada do crescimento pôndero-estatural, desenvolvimento neuropsicomotor e controle
das complicações clínicas da infecção na determinação do sucesso terapêutico. Qualidade de
vida, objetivo fundamental do tratamento, é algo subjetivo e só bem avaliado a longo prazo (com
apoio da ESF, UBS).
. Falha terapêutica
A falha terapêutica está relacionada, freqüentemente, à dificuldade de adesão ao tratamento.
1 - Critérios clínicos
. Deterioração neurológica
. Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor
. Mudança de categoria clínica
2 - Critérios imunológicos e virológicos: a cargo do especialista
Consulta Médica
. Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames se necessário e encaminhar ao
serviço especializado, após iniciar tratamento.
. Orientar quanto à transmissão e profilaxia.
. Avaliação integral da criança (com avaliação do Cartão da Criança/curva de peso, vacinação e
marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas.
Consulta de Enfermagem
. Orientar os parentes quanto a transmissão/profilaxia
. Orientar sobre os cuidados específicos do paciente
Equipe
. Garantir o acolhimento
. Priorizar o atendimento a esses pacientes
. Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares
. Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc)
B - HEPATITE B
Problemas
As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas.
Transmissão
. Via parenteral
. Sexual (principalmente)
. Vertical
. Usuário de drogas endovenosas
Aspectos Preventivos
. Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos
. Uso de preservativos
. Realização do HBsAg na gestante, na 1ª consulta de pré-natal
. Uso da imunoglobulina e vacinação nos RN’s de mães sabidamente portadoras do HBV; vítimas de
abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas de exposição sanguínea,
quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausência de imunização para hepatite
B
. Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis
Eventos Sentinela
. Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica
. Adolescentes não imunizadas, com doença aguda
. Adolescentes não imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos
. RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical)
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Sintomas
Os quadros clínicos agudos variam, desde formas subclínicas ou oligossintomáticas, até formas
fulminantes. Os sintomas no período agudo mais comuns são:
. Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia
. Icterícia: apenas 30% dos casos cursam com icterícia
. Colúria, hipocolia fecal
Tratamento
. Repouso relativo até a normalização das aminotransferases
. Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano
. Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial
(aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina)
. Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços
especializados
Critérios de alta da hepatite aguda
. Remissão dos sintomas
. Normalização laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases, com intervalo de 4 semanas)
Complicações
. 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos
. Durante a gestação, a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia
crônica é bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada
(cirrose e carcinoma hepatocelular)
Tratamento da Hepatite B Crônica
. Idade superior a 2 anos, HBsAg (+) por mais de 6 meses
. HBeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000 cópias/ml (fase de replicação)
. Aminotransferases maior que duas vezes o limite superior da normalidade
. Biópsia hepática com atividade inflamatória e/ou fibrose, de moderada a intensa, é contra-indicação
ao tratamento
. Medicamentos usados no tratamento da hepatite B crônica: interferon convencional (IFNc) ou
lamivudina (LMV)
Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas)
. Verificação e atualização do cartão de vacina quando necessário
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico
Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação
. Solicitação de triagem sorológica
. Acompanhamento de pacientes assintomáticos
. Encaminhamento ao especialista dos casos com evolução desfavorável
. Acompanhamento da remissão da doença
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Propedêutica
Propedêutica para Hepatite B Aguda
Infecção Aguda
HBsAg (+) e/ou
Anti-HBc total (+)
Suspeita de hepatite B aguda
Solicitar HBsAg e Anti-HBc total
Laboratório Central (*) :
ver observação abaixo
HBsAg (+)
Anti-HBc IgM (-)
HbsAg (+)
Anti-HBc IgM (+)
HbsAg (-)
Anti-HBc IgM (+)
Infecção aguda ou
falso-positivo
Solicitar Anti-HBc
IgM em 15 dias
Infecção aguda
Solicitar HBsAg, e
Anti-HBs em 6 meses
Anti-HBc IgM(+)
Infecção aguda
HBsAg
HBsAg
(-) (-)
Anti-HBc total (-)
Possivelmente
não infectado
Se exposição
recente, repetir
exames em 15 dias
Anti-HBc IgM(-)
Solicitar Anti-HBc total
HBsAg(-)
HbsAg
(-)
Anti-HBs(+)
HBsAg
HbsAg
(+) (+)
Anti-HBc IgM (-)
Anti-HBc total(+)
Infecção crônica
Cura
Cura
Infecção crônica
Solicitar HBeAg, antiHBe, ALT e AST
Se
Se HBeAg(+),
HbeAg (+):fase
fase
replicativa; avaliar
tratamento
tratamento
Observação: (*) se o anti-HBc total for positivo, o Laboratório Central fará, automaticamente, o antiHBc IgM.
C - HEPATITE C
Problema
O vírus da Hepatite C (HCV) é importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infecção crônica
quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas, estima-se que apenas um terço
dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia. A persistência do
HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV.
Calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais
complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são a cirrose, a insuficiência
hepática terminal e o carcinoma hepatocelular. O percentual de pacientes cronicamente infectados
que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos. Provavelmente a
taxa correta situe-se entre 10 e 15%. Entretanto, pouco se sabe a respeito da evolução da infecção
crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1
a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.
Transmissão
. Via parenteral (principal via de contágio)
. Transmissão sexual (principalmente em pessoas com múltiplos parceiros ou prática sexual de
risco)
. Transmissão vertical
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Critérios de inclusão para tratamento
Pacientes com manutenção de exames alterados deverão ser encaminhados para serviços
especializados.
Anti-HCV: recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clínicos
sugestivos de doença hepática. Indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não define se
recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica
documentada. A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA, feita
em serviço especializado.
Tratamento
. Hepatite C Crônica (genótipo1): Interferon peguilado, Ribaravina.
. Hepatite C Crônica (genótipo2 e 3): Interferon Convencional e Ribaravina.
Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite C (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas).
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico.
Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação.
. Solicitação de triagem sorológica. Em caso positivo, encaminhar para o serviço especializado para
tratamento e acompanhamento.
D - SÍFILIS
1 - SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE E TARDIA (Transmissão vertical)
Problemas
Se não realizado diagnóstico e tratamento em tempo hábil, evolui com lesões irreversíveis.
Aspectos Preventivos
Realização do pré-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1º e último trimestre e
no pós-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo.
Evento-Sentinela
Na vigência de diagnóstico de sífilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no
pré-natal, analisando:
. Cartão da gestante: verificar presença de VDRL no 1º e 3º trimestre de gestação e, se positivo,
observar se foi realizado tratamento completo
. Relatório de alta da maternidade: verificar se foi realizado VDRL no pós-parto
. Caso haja história pregressa positiva na mãe e/ou parceiro, verificar se foi realizado tratamento
completo
. Observar presença de outras DST
No parto domiciliar, onde não foi realizado o pré-natal, pedir sorologias para RN ou criança e para
os pais. Se realizado pré-natal, verificar Cartão da Gestante.
Sintomas
. Sífilis congênita precoce
A maioria dos bebês sifilíticos é assintomática ao nascer. Os sinais clínicos precoces começam
a aparecer entre a 3ª e 8ª semanas, podendo manifestar-se até o final do 2ºano
. Lesões cutâneas e/ou mucosas (50%), rinite com destruição nasal e/ou rinorréia, coriza
sanguinolenta, pênfigo, sifílides maculosas e papulosas, fissuras peribucais e perianal, lesão
ungueal, alopécia.
. Lesões ósseas difusas e simétricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia)
. Lesões vicerais: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia, anemia hemolítica, manifestações
hemorrágicas. O prognóstico está fundamentalmente relacionado com o grau de
comprometimento visceral
. SNC: meningite(60% assintomáticas) e 10% dos casos não tratados desenvolvem neurosífilis
. Lesões do Aparelho Respiratório: choro rouco; pneumonite intersticial
. Lesões no Aparelho Urinário: anasarca, edema, proteinúria, cilindrúria e hematúria
. Outras: febre, hiperplasia de gânglios linfáticos, irite, e coriorretinite.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Sintomas de Sífilis Congênita Tardia
Nas crianças acima de 2 anos de idade, encontramos a Tríade de Hutchinson (queratite
intersticial que pode causar cegueira, alterações dentárias de 2ª dentição e surdez por lesão
do VIII par). Outros sinais: seqüelas ósseas (tíbia em sabre, fronte olímpica, fissura de abóbada
palatina, nariz em sela), lesões neurológicas e cardiovasculares.
Propedêutica
. Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento
. Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão da doença nos casos em que o
VDRL é falso positivo, pois tendem à negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores
de 18 meses, quando positivos, confirmam a infecção.
. RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite
. Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR):
. RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³, proteínas >100mg/dl
. Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no líquor
Tratamento
. Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar
paciente e pais ao CTR, com os exames realizados.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe), fazer RX de ossos longos e
acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir
propedêutica.
Consulta da Enfermagem
Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim como
do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame, pedí-lo. Em caso de exames positivos,
encaminhar ao médico.
Consulta do médico
Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais
exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente.
2 - SÍFILIS ADQUIRIDA (transmissão sexual)
Em crianças ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente, a lesão inicial é o cancro
duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doença são condiloma plano,
principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As lesões cutâneo-mucosas
podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lábios e sifílides maculares, papulares e
papuloescamosas.
Diagnóstico: Reações sorológicas: VDRL, FTA-ABS
E - RUBÉOLA CONGÊNITA (transmissão vertical)
Problemas
A rubéola intra-uterina é uma infecção viral, geralmente grave, que pode resultar em má-formações
de vários tipos, dependendo da fase da gestação, e podendo persistir um estado infeccioso por
vários meses após o nascimento. As má-formações serão mais graves, quanto mais precoce a
infecção.
Aspectos preventivos
. A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola.
. Vacinação em pelo menos todas as mulheres suscetíveis.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Evento-Sentinela
. RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada
. Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola
. Falta de imunização em adolescentes grávidas
. Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela
mesma
. Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino
Sintomas
. Baixo peso
. Retardo de crescimento intra e extra–uterino
. Prematuridade
. Sistema Retículo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia com ou
sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia
. Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento
de fontanela, convulsões, retardo mental
. Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial, coarctação
do istmo da aorta, etc
. Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea.
. Sistema Auditivo: surdez sensorial
. Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de artéria
renal, criptorquidia
. Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea
. Sistema Endocrinológico: diabete melito
Propedêutica
Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos,
fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar
para a cardiologia, nas seguintes situações:
. RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica
. RN ou criança com sintomas característicos e com mãe não imunizada
. RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna
Tratamento
RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente,
pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico
não é disponível no momento.
Consulta de Enfermagem
Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido
imunizada e encaminhar para o médico.
Consulta Médica
Fazer exame clínico e diagnóstico diferencial das TORCHS, além dos exames citados acima. Após
feito diagnóstico de rubéola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criança.
Orientar a família a respeito da transmissibilidade até um ano de idade, evitando o contato com
outros RNs e gestantes.
F - TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (transmissão vertical)
Problema
A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante a
gestação, com disseminação hematogênica da mãe para o feto.
A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmissão
aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção
materna ocorreu.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Aspectos Preventivos
. Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM e IgG) na
1ª consulta. Se susceptível, repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e, se possível,
no último mês de gestação.
. Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato
com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas.
Evento-Sentinela
. Teste do pezinho positivo para toxoplasmose.
. Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas
sugestivos).
. Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação.
Sintomas
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Baixo peso
Pneumopatia
Cardiopatia
Acolia fecal
Diarréia e Vômitos
Retinocorioidite, catarata, microftalmia
Icterícia
Petéquia
Anemia
Prematuridade
Micro e macrocefalia, hidrocefalia
Descontrole térmico
Convulsões
Distúrbios da motricidade
Propedêutica
. Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia)
. Bilirrubinas e enzimas hepáticas
. Teste sorológico (Elisa IgM e IgG, com titulação)
. Radiologia: Rx de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações.
. Líquor (na maternidade, após suspeita clínica ou laboratorial e no CTR, se diagnóstico tardio).
Fundo de olho deverá ser realizado também no CTR.
Tratamento
. Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas
. Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas
. Ácido Folínico: 5 mg, 3 vezes/semana
O tratamento será suspenso após a avaliação do infectologista. Prescrever medicação para 30 dias
e explicar a necessidade de não interromper o tratamento até a avaliação do especialista.
Consulta de Enfermagem
. Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado
. Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e IgM negativos
ou não tenha sorologia
. Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose
. Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico
. Orientação de prevenção da doença para a gestante
Consulta Médica
. Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário (em caso de dúvidas,
entrar em contato com o CTR)
. Encaminhar para o CTR, para extensão da propedêutica e tratamento. Não aguardar a avaliação
do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento
. Orientação de prevenção da doença para a gestante
Bibliografia
1-Ministério da Saúde. Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças.MS, 2ª Edição,
2003
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
2-Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV.MS; 2003
3-Ministério da Saúde. Hepatites Virais. O Brasil está Atento/ Ministério da Saúde/
Programa Nacional das Hepatites Virais; 2003
4-Ministério da Saúde. Portaria nº 863, de 4 de novembro de 2002
5-Ministério da Saúde. Manual de Assistência ao Recém – Nascido. MS/ Secretaria de
Assistência a Saúde/ Coordenação Materno-Infantil- 1994.
6-Pediatria Ambulatorial- COOPEMED-3ª edição/1998
7-Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Manual de Planejamento e Coordenação de
Programas/ AIDSCAP/Family Health International;1996
8-Ministério da Saúde. Projeto Nascer/ Coordenação Nacional de DST/AIDS/ MS;2003
9-Secreatria Municipal de Saúde. BH VIDA/ Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de
Saúde-2002.
SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Há 23 anos, em junho de 1981, os cientistas americanos relataram a primeira evidência clínica do
que se tornaria conhecido como Síndrome de Imunodeficiência Adquirida ou SIDA. Em 1981, aconteceram os primeiros casos em homossexuais masculinos e, em 1983, o reconhecimento, na África,
de transmissão heterossexual. Neste período, a doença espalhou-se por todo o mundo. Quase 25
milhões de pessoas já faleceram e em torno de 42 milhões estão vivendo com o vírus HIV. No Brasil
existe uma estimativa de 600.000 soropositivos, sendo que em torno de 300.000 pessoas portadoras do vírus não conhecem seu diagnóstico. Desde o início da epidemia, já morreram cerca de
150.000 brasileiros com Aids. Estima-se que Belo Horizonte possua 14.000 pessoas soropositivas,
mas estão notificadas apenas 6.200. É a quarta cidade brasileira em número de casos notificados,
sendo que 88% encontram-se na faixa de idade entre 20 a 49 anos. No momento, a tendência da
epidemia é atingir populações mais pobres, jovens, mulheres e aqueles que tem menos de 8 anos de
escolaridade. Caminha também para o interior do país com 66% dos municípios registrando pelo
menos um caso de Aids.
Neste ponto, surge para nós um novo elemento, a questão da vulnerabilidade individual e social.
Percebe-se que informação e vontade não são suficientes para a prevenção da doença. Há muitas
desigualdades de gênero, segmentos sociais, grupos étnicos e faixas etárias justificando a explosão
da epidemia entre estes grupos mais destituídos de poder e que têm mais dificuldades para conquistarem a sua cidadania.
A assistência aos pacientes soropositivos atualmente é feita nos Serviços de Referência (SAE’s –
Serviços de Atenção Especializada). Entretanto, muitas das ações de atenção a este tipo de paciente podem e devem ser feitas por profissionais da atenção primária. Além das patologias que acometem a população em geral, muitos dos sintomas e sinais, bem como algumas infecções oportunistas,
podem ser diagnosticadas por estes profissionais, beneficiando os pacientes. Algumas destas orientações serão descritas abaixo, lembrando que os Serviços de Referência funcionarão como suporte
durante todo o tempo.
ORIENTAÇÕES PARA ATENDIMENTO DOS PACIENTES HIV POSITIVOS PELO PSF
Os pacientes com resultados positivos nas duas amostras realizadas devem ter consulta agendada
com médico da equipe de PSF em um prazo máximo de 1 semana a partir do recebimento do
resultado da segunda amostra.
O médico orientará o usuário sobre a doença (evolução, modos de transmissão, sinais e sintomas)
e realizará exame clínico. Caso o paciente esteja assintomático ou apresente queixas não relacionadas ao HIV ou à AIDS, deve aguardar marcação de primeira consulta na rotina dos SAE’s (URS
Sagrada Família, CTR Orestes Diniz, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital da Baleia). Caso o
paciente apresente sintomas sugestivos de imunodeficiência (vide quadro abaixo), o médico ou
enfermeiro do Centro de Saúde devem entrar em contato com a URS Sagrada Família para agendar
primeira consulta o mais rapidamente possível.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Alguns pacientes que tiverem mais dificuldade para lidar com o diagnóstico poderão necessitar de
atendimento psicológico.
Sinais e sintomas clínicos sugestivos de imunodeficiência moderada ou grave que demandam
urgência relativa no encaminhamento dos pacientes HIV positivos para os SAEs
. Candidíase oral, Candidíase vaginal recorrente
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Diarréia crônica sem etiologia definida (> 4 semanas)
Perda de peso acentuada (> 10% nos últimos 3 meses)
Dispnéia
Tosse crônica (> 3 semanas)
Infecções respiratórias recorrentes (pneumonia, sinusite)
Tuberculose pulmonar atípica, extrapulmonar ou disseminada
Déficit neurológico focal
Crise convulsiva
Alteração súbita de comportamento (não relacionado ao recebimento do diagnóstico)
Delírio/Alucinação
Demência
Herpes zoster em atividade
Febre prolongada sem etiologia definida > 30 dias
Anemia, leucopenia ou plaquetopenia sem etiologia definida
SUGESTÃO DE ABORDAGEM DO PACIENTE HIV POSITIVO
(adaptado do Manual de AIDS para Clínicos, 2003 - www.aidsinfo.org)
Anamese
. Testagem
. Quando você fez o teste?
. Foi a primeira vez?
. Por que você fez o exame anti-HIV?
. Você tinha algum exame anti-HIV anterior negativo? Quando foi realizado?
. Como você acha que se contaminou com o HIV?
. Via sexual:
Você tem algum parceiro sabidamente HIV positivo? Já fez sexo sem preservativo, mesmo
que apenas uma vez? Você ou algum parceiro sexual seu já apresentou alguma DST?
Neste momento, aproveite para colher informações sobre orientação e práticas sexuais: faz
sexo com homens, mulheres ou ambos? Você se considera heterossexual, homossexual,
bissexual ou outro? Como você se protege de doenças sexualmente transmissíveis? Quando
foi a última vez que você fez sexo sem proteção? Em que situações você usa o preservativo?
Você usa álcool ou drogas antes ou durante a relação sexual? Faz sexo por dinheiro ou
drogas? Você modificou seu comportamento devido ao diagnóstico de HIV? Como você protege seu parceiro?
. Uso de drogas:
Já usou alguma vez drogas injetáveis (incluindo anabolizantes ou vitaminas) ou compartilhou
seringas? Algum parceiro sexual seu já usou drogas injetáveis e compartilhou seringas?
. Transfusão
Você ou algum parceiro seu recebeu sangue ou derivados, principalmente entre 1977 e 1985
ou se submeteu a alguma cirurgia em que possa ter recebido sangue?
. Ocupacional:
Você trabalha na área de saúde? Se sim, já houve exposição a sangue ou fluidos contaminados no serviço? Já se acidentou com agulha contaminada? No caso de ter-se acidentado, fez
acompanhamento com exames sorológicos? O paciente fonte foi testado?
. Tatuagem:
Tem alguma tatuagem? Onde e quando fez a tatuagem? Foi feita com agulha descartável?
Anamese especial
. Fadiga:
Acorda cansado? Cansa facilmente com atividades usuais?
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Febre:
Tem febre? Há quanto tempo, com que freqüência, qual a temperatura?
. Sudorese noturna:
Suor à noite que molha lençol ou pijama?
. Calafrios:
Tremores associados a sensação de frio intenso?
. Anorexia:
Como anda seu apetite?
. Peso:
Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo?
. Visão:
Visão turva, baixa acuidade visual, visão dupla? Em um olho ou ambos os olhos?
. Cavidade oral:
Manchas/secreção esbranquiçada na boca ou na língua? Feridas na boca ou na garganta?
. Pulmonar:
Tosse? Características da tosse. Dispnéia? Características da dispnéia.
. Gastrointestinais:
. Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou náuseas quando tenta comer?
. Empachamento pós-prandial? Queimação retro-esternal?
. Hábito intestinal: se queixar de diarréia, informar sobre suas características.
. Genital:
Lesões ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral?
. Pele:
Passado de herpes zoster? História de micoses cutâneas, foliculite/acne, seborréia?
. Sistema nervoso:
Cefaléia, distúrbios de memória, dificuldade de concentração, alteração de marcha, dormência,
formigamento ou dor em mãos e pés, convulsão, fraqueza em membros superiores ou inferiores?
. Adenopatia:
Notou aumento dos gânglios?
História pregressa
. Checar passado de doenças crônicas (diabetes, cardiopatia, hipertensão, entre outras).
. Usa alguma medicação? Alergia a algum medicamento?
. Checar história vacinal: tétano, hepatite B (quantas doses?).
. Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o último exame preventivo de
colo do útero.
. Checar passado de hepatites: se já teve hepatite, qual tipo?
. Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se já teve, qual o tempo de
tratamento, qual o nome dos medicamentos?
. Checar história ginecológica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pré-natal de
outras gestações?
. Checar história de distúrbios mentais: depressão, ansiedade.
História familiar
Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianças, saúde das crianças (principalmente se paciente for
mulher), saúde do parceiro. Possui algum animal de estimação?
História social
Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (principalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familiares ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reação deles? Como tem lidado com o
diagnóstico? Como você geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psicológico? Bebe álcool? Com qual freqüência? Tabagista? Usa drogas ilícitas?
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
História ocupacional
Atualmente trabalhando? Em qual função? Carteira assinada?
Alimentação
Quais os produtos que ingere com mais freqüência? Consome leite sem pasteurização, ovo cru,
carne mal passada, peixe cru, frios em geral, água filtrada?
Atividade física
Pratica atividade física regularmente?
Exame clínico
. Pesagem
. Altura com cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal)
. Pressão arterial
. Temperatura
. Pulso
. Acuidade visual
. Inspeção de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou lesões de herpes simples;
Sinusite é um problema freqüente.
. Cavidade oral: usar lanterna, notar a presença e localização de verrugas (Papilomavírus humano
-HPV), úlceras na mucosa ou nos lábios, placas esbranquiçadas, máculas violáceas ou pápulas,
lesões aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa.
. Linfonodos: palpação e medida dos linfonodos.
. Pele: examinar toda a superfície corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborréica, psoríase,
Sarcoma Kaposi, micoses, etc.
. Pulmões: ausculta e percussão.
. Ausculta cardíaca: sopro.
. Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infecção por micobactéria, micose
sistêmica, hepatite viral, linfoma.
. Inspecção genital e anal. Fazer exame especular em mulheres.
. Exame neurológico sumário avaliando estado mental, orientação, julgamento, memória recente e
passada, avaliação de pares cranianos, reflexos tendinosos, força e marcha, sensibilidade periférica.
Orientações gerais
. AIDS
. Trata-se de uma doença crônica e com risco de vida se não for acompanhada e tratada de
maneira adequada. É importante o acompanhamento médico regular e aderência ao tratamento
proposto.
. Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e também
identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros.
. Discutir a importância de revelar seu diagnóstico ao parceiro para testagem do mesmo.
. Exames iniciais
. Hemograma com plaquetas
. Perfil bioquímico: enzimas hepáticas, íons, glicema, uréia, creatinina
. Perfil lipídico: colesterol fracionado e triglicérides
. Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C
. VDRL
. Sorologia para toxoplasmose
. Urina rotina
. Radiografia de tórax
. Papanicolau
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Exames que serão solicitados nos Serviços de Referência
. Contagem de CD4
. PCR quantitativo para o HIV
ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS
(Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS – Ministério da Saúde)
Aconselhamento
O aconselhamento é entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no
usuário. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores,
visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se
reconhecer como sujeito de sua própria saúde e transformação.
Objetivos do aconselhamento
Durante o processo de aconselhamento, à medida que a “demanda” do paciente (entendida como
suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias), relacionada ao seu problema de
saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança
e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propiciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos:
. Trocar informações sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento
. Realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais
de infecção para a DSTs atual e para o HIV
. Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros
. Promover a adesão ao tratamento
. Promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)
Aconselhamento individual e coletivo
O aconselhamento pode ser realizado em grupo ou individualmente. Na abordagem coletiva, as
questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse
sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental.
No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar
alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer
o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua
participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos realizados em sala de espera
podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no
serviço de saúde.
É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as
questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual.
Quem faz o aconselhamento?
Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É
fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente
corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente
a respeito do seu problema de saúde, facilitando a formação do vínculo de confiança, essencial em
todo o processo.
Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da
forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usuários.
Procedimentos básicos do aconselhamento
. Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas
. Identificar com clareza a demanda do usuário
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Prestar apoio emocional ao indivíduo
. Facilitar ao indivíduo a expressão de sentimentos
. Identificar as crenças e os valores do usuário acerca das DSTs, HIV e Aids
. Utilizar linguagem compatível com a cultura do usuário
. Trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s)
. Avaliar com o paciente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta
DST
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos
. Explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação
. Reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar
algum sintoma
. Reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais
. Trocar informações sobre DSTs e HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do usuário
. Ajudar o indivíduo a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST
. Identificar barreiras para a mudança das situações de risco
. Contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos
. Explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo
. Avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação
. Avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras
. Ajudar o paciente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema
. Lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas, pode alterar a percepção de
risco
. Estimular a auto-estima e autoconfiança do indivíduo
. Favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DSTs, HIV e Aids
. Estimular a disseminação das orientações recebidas
. Encaminhar o usuário para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio
quando necessário
. Enfatizar a relação entre DSTs, HIV e Aids, principalmente o fato de uma DSTs facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela
. Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste
Aconselhamento pré-teste anti-HIV
. Reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem
. Avaliar com o usuário a realização ou não do teste
. Verificar história anterior de testagem e riscos
. Trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de “janela imunológica”
. Trocar informações com o usuário sobre o significado dos possíveis resultados do teste
. Reforçar para o usuário a diferença entre HIV e Aids
. Considerar, com o indivíduo, o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste
. Sondar qual o apoio emocional e social disponível ao usuário (família, parceiros, amigos, trabalho
e outros)
. Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do
teste
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período
Aconselhamento pós-teste diante de resultado negativo
. Informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada, ou foi infectada tão
recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado
. Avaliar a possibilidade do indivíduo estar em “janela imunológica” e necessitar de um novo teste
. Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo usuário frente ao HIV
Aconselhamento pós-teste diante de resultado positivo
. Permitir o tempo necessário para que a pessoa assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus
sentimentos
. Conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário
. Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros
. Desmistificar sentimentos que associam HIV/Aids a culpa, punição, rejeição, morte e outros
. Retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não
estar com a doença desenvolvida
. Enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomático, o paciente pode transmitir o vírus para
outros
. Reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é controlável
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção
pelo HIV e outras DSTs
. Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas
. Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de
drogas injetáveis
. Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda,
caso seja solicitada
. Orientar quanto à necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV
. Definir com o usuário os serviços de assistência necessários, incluindo grupos de apoio
. Em caso de gestante explicar:
. As formas de transmissão vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante
a gestação, parto ou aleitamento
. Formas de minimizar as chances da transmissão vertical
. A transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido
. Os riscos da amamentação
. A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção
Aconselhamento pós-teste diante de resultado indeterminado
. Explicar que um resultado indeterminado pode significar um falso positivo devido a razões biológicas, ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente, visto que anticorpos não estão plenamente
desenvolvidos
. Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST
. Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo
. Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de
drogas injetáveis
. Orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório
. Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do
teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
ABORDAGEM SINDRÔMICA DE DST
Adaptado – Manual de bolso Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA ABORDAGEM SINDRÔMICA
. Classifica os principais agentes etiológicos segundo as síndromes por eles causadas;
. Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome;
. Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome;
. Inclui a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de riscos, a adesão
ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos;
. Inclui a oferta da sorologia para sífilis e para o HIV.
DEFINIÇÕES DE CASOS DE DST’s BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRÔMICA
ÚLCERA GENITAL: presença de lesão ulcerada em região genital, de origem não traumática.
CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio
retraído e, se necessário, pela compressão da base do pênis em direção à glande.
CORRIMENTO CERVICAL: presença de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame
especular.
CORRIMENTO VAGINAL: presença de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da
mucosa vaginal, associado ou não a sinais de colpite, com ou sem ectrópio.
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTO URETRAL
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
NÃO
SIM
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES
SIM
TRATAR CLAMÍDIA E
GONORRÉIA
NÃO
TRATAR SÓ CLAMÍDIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESÃO AO
TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA
Clamídia
G onorréia
Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg,
Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
mais
VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
Atenção
no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias
mais
Metronidazol 2g, VO, dose única.
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIADE LESÕES VESICULOSAS?
SIM
TRATAR HERPES
GENITAL
-
LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS
NÃO
TRATAR SÍFILIS E
CANCRO MOLE
NÃO
ACONSELHAR
OFERECER ANTI-HIV E VDRL
ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO
NOTIFICAR
CONVOCAR PARCEIROS
AGENDAR RETORNO
-
SIM
TRATAR SÍFILIS E
CANCRO MOLE
FAZER BIÓPSIA
INICIAR TRATAMENTO
PARA DONOVANOSE
TRATAR HERPES GENITAL
No primeiro episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrências de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias.
Gestantes
Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episódio:
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE
Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o
cancro mole:
Sífilis
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em
dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por
15 dias (para os pacientes comprovadamente
alérgicos à penicilina - ver capítulo específico
sobre alergia à penicilina a seguir)
Cancro mole
mais
Azitromicina 1g VO em dose única; ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e
160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou
até a cura clínica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Gestantes
Tratar sífilis e cancro mole, respectivamente, com:
. Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, em dose única, além de:
. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou até a cura clínica.
TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
. Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou
. Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas,
ou até a cura clínica.
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTOS VAGINAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO
ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)
EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO
MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
SIM
NÃO
TRATAR GONORRÉIA E
CLAMÍDIA
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
SIM
NÃO
MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA?
SIM
NÃO
TRATAR CONFORME
O ACHADO
pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONÍVEL?
NÃO
TRATAR
TRICOMONÍASE,VAGINOSE
E CANDIDÍASE
SIM
Ambos
negativos
< 4,0
< 4,5
INVESTIGAR
CAUSA
FISIOLÓGICA E/OU
INFECCIOSA
TRATAR
CANDIDÍASE
TRATAR
TRICOMONÍASE
E VAGINOSE
•
•
•
•
•
•
ACONSELHAR
OFERECER VDRL E ANTI-HIV
ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO
CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE
CERVICITE E TRICOMONÍASE
AGENDAR RETORNO
NOTIFICAR
•
•
•
COLETAR MATERIAL PARA
PAPANICOLAOU
OFERECER VDRL E ANTI-HIV
ACONSELHAR
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA
Clamídia
Gonorréia
Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias
(contra-indicado em gestantes e nutrizes); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7
dias
Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
mais
Gestantes ou Nutrizes
Clamídia
Gonorréia
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7
dias; ou
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14
dias (casos de sensibilidade gástrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose única.
Ceftriaxona 250mg, IM, dose
única.
mais
Parceiros
Clamídia
Azitromicina 1 g, VO, dose única.
mais
Gonorréia
Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
TRATAR TRICOMONÍASE
. Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou
. Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.
Gestantes
Tratar somente após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose única.
Nutrizes
Neste período a mulher deverá ser orientada em relação à retirada e armazenamento do leite, para
garantir a nutrição do bebê.
. Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), de 12/12 horas, por 5 dias; ou
. Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas).
Parceiros
Tratar sempre ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento, em dose única.
Portadoras do HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
. Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1
aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse, quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com
álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”)
. O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral e nos casos
de alcoolismo.
. A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, casos de alterações
morfológicas celulares podem estar associados à tricomoníase. Nessas situações, deve-se realizar
o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses para avaliar se há persistência das alterações.
. Durante o tratamento as relações sexuais devem ser suspensas.
. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
. Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Tianfenicol 2,5 g/ dia, VO, por 2 dias.
Gestantes
. Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o primeiro trimestre); ou
. Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre).
Parceiros
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os
casos em que haja reaparecimento da doença.
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse).
TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
. Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Tinidazol 2 g, VO, dose única.
Gestantes
Tratar após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
Parceiros
Metronidazol 2 g, VO, dose única.
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDÍASE
. Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 10 dias; ou
para alívio do prurido (se necessário), fazer aplicação vaginal de violeta de genciana a 2%, utilizando pinça e algodão embebido com a solução. O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos
casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas
predisponentes. Tratar com:
. Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, após almoço ou jantar, por 5 dias.
Gestantes
A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar reincidência pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. O tratamento
tópico acima relacionado pode ser usado em gestantes. Não deve ser usado nenhum tratamento
sistêmico.
Parceiros
Não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via
oral de parceiros apenas para os casos de reaparecimento da doença.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações
. Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano devem ser investigados outros fatores
que favorecem o aparecimento da doença: diabetes, imunodepressão e inclusive a infecção pelo
HIV e uso de corticóides.
. Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.
INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)
Conceito
Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma
acuminado, verruga genital ou crista de galo.
Agente etiológico
O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente
são conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vírus
estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das
neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.
Quadro clínico
A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob
a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica,
visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético.
Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais
de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles o estado imunológico e tabagismo.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/
ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo,
já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal e
menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa
nasal, oral e laríngea.
Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho
variável, localizando-se mais freqüentemente, no caso do homem, na glande, sulco bálano-prepucial
e região perianal; e, no caso da mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.
Diagnóstico
O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, e pode ser confirmado por biópsia, embora esta
medida raramente seja necessária e está indicada quando:
. existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas)
. as lesões não responderem ao tratamento convencional
. as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento
. o paciente for imunodeficiente.
Tratamento
Forma subclínica – encaminhar para propedêutica de colo de útero.
. Condiloma Acuminado: Eletrocautério, Podofilina ou ácido tricloroacético 90%.
Seguimento
Após o desaparecimento dos condilomas não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidade de recorrência que, freqüentemente, ocorre nos três primeiros meses. Como
não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser
examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
ser úteis para:
. documentar a inexistência de condilomas
. controlar ou tratar complicações do tratamento
. reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DSTs.
As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de se submeterem ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo
HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica
(Papanicolaou) de lesão pré-invasiva não é indicação para colposcopia.
As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, durante 6 meses; em seguida, a cada 6 meses,
durante 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.
Parceiros
O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o
papel da reinfecção na persistência ou reincidência de lesões é mínimo, ainda que na ausência de
tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir
sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar
de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DSTs.
Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem
um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas
do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não
elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes,
mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o
risco de transmissão para parceiros não contaminados.
Gestantes
Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da
vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.
Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto o procedimento não deve
ser realizado baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já
que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o
tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando o parto
vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:
. Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez
. Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez
. Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese
por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita
. Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre
. Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica
após o parto
Portadores do HIV
O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV
negativos.
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CONTROLE DA TUBERCULOSE
INTRODUÇÃO
A tuberculose é um grande problema de saúde pública mundial que vem se agravando mesmo nos
países onde já se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanças na faixa etária, o
empobrecimento de grandes parcelas da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia
de Aids e as dificuldades dos sistemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistência às drogas.
O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), transmitido
através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia
direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). A tuberculose da laringe
também é transmissível. O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos do
paciente bacilífero (principalmente os do seu domicílio).
Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clínica e situação
bacteriológica:
Bacteriologia
Positiva (70%)
Pulmonar (90%)
Sem confirmação
bacteriológica (30%)
15 anos e + (85%)
Extrapulmonar (10%)
Número total de
casos (100%)
Bacteriologia Positiva
(20%)
Pulmonar (75%)
Menores de 15 anos
(15%)
Sem confirmação
bacteriológica (80%)
Extrapulmonar (25%)
Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde-2000
A tuberculose é uma doença curável, e o esquema de tratamento usado no Brasil é o melhor da
atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono de tratamento devido a longa
duração do processo, dificuldades de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, baixa resolutividade
e a fragilidade da relação entre os profissionais de saúde, os pacientes e seus familiares.
EPIDEMIOLOGIA
As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no
Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de
90.000 ao Ministério da Saúde, havendo 6 mil óbitos anuais (16 mortes por dia).
Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Região Metropolitana
de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte são notificados aproximadamente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do município.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Formas pulmonares
As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças (quadro I). Os
pacientes bacilíferos são os responsáveis pela transmissão da doença, apresentam sintomas em
proporção mais elevada e infectam maior número de comunicantes, que adoecem com maior freqüência.
Entre os adultos, a tosse com expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais freqüente, além
de dor torácica, dispnéia, escarros hemoptóicos e hemoptise geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia.
Nas crianças e adolescentes as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo mesmo haver
casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos ocorrem em pequena proporção (quadro I),
tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e adolescência, predominantemente
paucibacilar, e a dificuldade em se obter secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos
destas faixas etárias. Os sintomas respiratórios mais frequentes são tosse, chieira, dispnéia e dor
torácica (em escolares e adolescentes), ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade
moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso,
irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evolução arrastada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. Algumas vezes, há
dissociação clínico-radiológica (poucas manifestações clínicas e extensas lesões radiológicas).
Os casos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no
grupo de comunicantes de pacientes bacilíferos.
Formas agudas disseminadas
A tuberculose miliar geralmente tem início súbito e apresenta-se com grande acometimento do
estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia.
Na meningoencefalite tuberculosa há sintomas inespecíficos na 1ª semana de doença (febre, irritação
ou adinamia, alterações do humor, anorexia) e, por volta da 2ª semana, surgem os sintomas neurológicos (de hipertensão intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos).
As formas miliares associam-se à meningoencefalite em 30% dos casos.
Formas extrapulmonares
As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfo-hematogênica ocorrida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de tempo.
Os sintomas e sinais são dependentes da localização da doença e o diagnóstico é feito, na maioria
das vezes, por especialistas, através de exames anátomo-patológicos e/ou outros mais complexos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Baciloscopia direta do escarro
É um método simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doença - os
pulmonares bacilíferos - responsáveis por sua cadeia de transmissão.
O exame deve ser solicitado para pacientes sintomáticos respiratórios(com tosse e expectoração há
3 semanas ou mais), para os comunicantes ou não de bacilíferos e para os portadores de alterações
radiológicas pulmonares.
Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos.
Cultura para Microbactérias
Deve ser solicitada nos seguintes casos: pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar e que estão
persistentemente negativos ao exame direto do escarro, pacientes suspeitos de formas
extrapulmonares (meningoencefálica, gênito-urinária, pleural etc), pacientes que retornam após
abandono do tratamento, recidiva após cura, suspeita de falência do tratamento e multi-resistência
às drogas (com teste de sensibilidade).
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial etc)
Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é claro ou opalescente, hipertensivo e apresenta aumento da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3), com predomínio de linfócitos, podendo
ocorrer aumento de polimorfonucleares na fase inicial. Há aumento das proteínas (acima de 3 g%),
cloretos normais e glicose normal ou baixa; pH ácido e alta concentração de fibrina.
Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomínio de linfócitos,
elevação de proteínas (acima de 3g%) e glicose normal ou baixa. A desidrogenase lática (LDH) é
elevada (geralmente acima de 200 UI).
Exames radiológicos
São auxiliares no dignóstico de várias formas de tuberculose e mostram a extensão das lesões,
apesar de não confirmarem a etiologia. Os adultos portadores de radiografia do tórax sugestiva de
tuberculose deverão ser submetidos à baciloscopia do escarro e, se esta for negativa em 2 ou 3
amostras, à cultura para o bacilo de Koch (BK).
Em crianças e adolescentes a radiografia do tórax é de extrema importância, já que a confirmação
bacteriológica nesta faixa etária é difícil.
Teste Tuberculínico (PPD)
É um método auxiliar para o diagnóstico, indicando hipersensibilidade (alergia) à proteína do bacilo
da tuberculose, e não imunidade. Deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiológicos,
clínicos, radiológicos e laboratoriais, pois um resultado positivo, isoladamente, pode indicar apenas
tuberculose-infecção (e não doença), infecção por micobactérias não-tuberculosas ou vacinação
prévia com BCG.
É importante salientar que:
. 5 a 10% da população geral apresentam anergia tuberculínica, isto é, incapacidade de expressar a
hipersensibilidade à tubérculo-proteína.
. Nos indivíduos com tuberculose-doença, o PPD pode ser não-reator em até 20% dos casos.
. Deve-se levar em conta as situações clínicas que podem conduzir a resultados falso-negativos
(vide Manual de Normas: Plano Nacional de Controle da Tuberculose-2000).
. O intervalo entre a infecção pelo M. tuberculosis e a conversão do PPD é de 2 a 12 semanas, e a
reação mantém-se pelo resto da vida na grande maioria dos casos.
. Reações fracas podem acontecer devido a infecções por micobactérias não-tuberculosas.
. É indispensável a solicitação do PPD nas crianças comunicantes de pacientes bacilíferos.
. PPD após a vacinação com BCG
Nos indivíduos vacinados com BCG, produz-se uma alergia à tuberculina semelhante àquela que
ocorre entre os infectados, porém com reações um pouco menores. Estudos brasileiros, realizados 8 a 10 semanas após a vacinação de escolares tuberculino-negativos, mostraram um percentual
de reatores fortes que variou de 60 a 80%. No entanto, há muitas crianças vacinadas que nunca
reagirão ao PPD. Com o passar do tempo, há diminuição gradativa da hipersensibilidade pósvacinal (de 2 a 5 anos).
Não há método confiável para a distinção da alergia tuberculínica causada pelo BCG daquela
provocada pela infecção natural. Entretanto, na presença de elementos epidemiológicos, clínicoradiológicos ou histopatológicos sugestivos de tuberculose-doença, um PPD superior a 15 mm,
mesmo em crianças vacinadas com BCG e independente da época e da idade da vacinação, é
altamente indicativo de infecção pelo M. tuberculosis.
Biópsias / Exames histopatológicos
Utilizados principalmente para o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A lesão
típica é o granuloma, que é um infiltrado histiocitário de células multinucleadas, com necrose caseosa.
Como esta lesão ocorre em outras doenças, o achado do BAAR é fundamental para o diagnóstico,
embora nem sempre ocorra.
OUTROS EXAMES
Nas formas extrapulmonares, são necessários exames especializados (tomografia computadorizada,
ultrassonografia, exame neurológico, oftalmológico, etc) e a concorrência de especialistas.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos,
estes procedimentos são realizados somente em serviços de referência, serviços especializados ou
em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos
e técnicas de biologia molecular (PCR e outros).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença curável em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios
da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por
tempo suficiente e a supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento da resistência às drogas, assegurando a cura do paciente.
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, já que permite a
quebra de sua cadeia de transmissão.
A ESTRATÉGIA DOTS (TRATAMENTO SUPERVISIONADO)
É uma das intervenções de saúde mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle
da tuberculose. Suas vantagens são:
. Redução do abandono de tratamento, das hospitalizações e da mortalidade
. Altos índices de cura (acima de 95%)
. Prevenção de novas infecções: rápida quebra da cadeia de transmissão da doença
. Prevenção da tuberculose multidroga-resistente
. Melhor custo-benefício
TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE
Ao se iniciar o tratamento serão oferecidas, principalmente aos pacientes bacilíferos, as seguintes
opções de Tratamento Supervisionado:
. Os pacientes poderão tomar a medicação nos Centros de Saúde, de 2ª a 6ª feira (nos primeiros 02
meses) e 03 vezes por semana (nos 04 meses restantes).
. Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados pelos Agentes Comunitários
de Saúde.
. Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados por pessoa da família ou da
comunidade, adequadamente treinada para tal.
Os pacientes terão consulta médica e/ou de enfermagem uma vez por mês, no Centro de Saúde,
onde será checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso próprio de preenchimento (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS).
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única
tomada.
ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE
Peso do doente
Fases do Tratamento
Drogas
R
1ª fase (2 meses - RHZ) H
Z
R
2ª fase (4 meses - RH)
H
Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida =
Até 20 kg
Mais de 20 kg e
até 35 kg
mg/kg/dia
mg/dia
10
300
10
200
35
1000
10
300
10
200
H - Pirazinamida = Z - Etambutol =
Mais de 35 kg e
até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/dia
450
300
1500
450
300
E - Estreptomicina =
mg/dia
600
400
2000
600
400
S - Etionamida = Et
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Observações
a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em
caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.
b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis
meses. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a
colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª
fase, por mais três meses (2RHZ/7RH).
c) O tratamento da associação tuberculose e HIV, independente da fase de evolução da infecção
viral, será de seis meses.
Importante
. As mulheres grávidas deverão ser tratadas com o Esquema I.
. Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, após
aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esquema I e encaminhar o paciente para os locais de referência para atendimento em HIV/Aids.
. Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno após abandono e falência de
tratamento, consultar o Manual de Normas Técnicas e o Protocolo de Tuberculose.
TUBERCULOSTÁTICOS E GRAVIDEZ
A mulher grávida com tuberculose não representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o
ajuste de doses à medida que aumenta o peso corporal.
Drogas seguras na gravidez
. RIFAMPICINA
. ISONIAZIDA: associar Piridoxina (vitamina B6) durante toda a gravidez
. PIRAZINAMIDA
. ETAMBUTOL
. TIOACETAZONA
Drogas que devem ser evitadas na gravidez
. ESTREPTOMICINA E OUTROS AMINOGLICOSÍDEOS
. POLIPEPTÍDEOS
. ETIONAMIDA E OUTRAS TIOAMIDAS
. QUINOLONAS
TUBERCULOSTÁTICOS E ALEITAMENTO MATERNO
Drogas seguras no aleitamento materno
. RIFAMPICINA
. ISONIAZIDA (observar o bebê para sinais de neurite periférica e hepatite)
. PIRAZINAMIDA
. ETAMBUTOL
. ESTREPTOMICINA
. CICLOSERINA
Drogas com uso criterioso
. ETIONAMIDA
. TIOSSEMICARBAZONA
. ÁCIDO PARAMINOSSALICÍLICO(PAS)
. OFLOXACINA
. CIPROFLOXACINA
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. CAPREOMICINA
. CLARITROMICINA
. CLOFAZIMINA
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
. Meningoencefalite
. Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal,
hepática, DPOC, etc)
. Indicações cirúrgicas da tuberculose
. Complicações graves da doença: hemoptise, insuficiência respiratória, grande comprometimento
do estado geral, etc
. Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, icterícia (todos os casos), reações
dermatológicas graves, etc
. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves
. Grande comprometimento do estado geral
. Internação social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua,
pacientes psiquiátricos, usuários de álcool e outras drogas ou com história de abandonos anteriores), nos quais já foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Saúde, sem resultado.
CONTROLE DO TRATAMENTO
É feito mensalmente, com o acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos casos
bacilíferos, enquanto houver escarro).
Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais especializados.
CONTROLE PÓS-CURA
A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, e devem ser orientados a retornarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas.
Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de
HIV/Aids e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os
pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica
da cura.
PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE
A redução do problema da tuberculose só é obtida por meio de um conjunto de medidas:
. Melhora das condições de vida
. Maiores investimentos dos governos em saúde pública
. Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz)
. Vacinação com BCG
. Quimioprofilaxia
VACINAÇÃO COM BCG
Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra
todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares.
Estima-se a duração da proteção em 10 anos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial de causar
efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de 0,1ml, aplicada na
inserção inferior do deltóide (braço direito).
A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose (revacinação)
aos 10 anos de idade, sem PPD prévio.
QUIMIOPROFILAXIA
É o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento
(quimioprofilaxia secundária), e o tratamento dos recém-nascidos co-habitantes de casos de tuberculose bacilífera, para impedir o adoecimento caso ocorra o contágio (quimioprofilaxia primária). A
droga utilizada no Brasil é a isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração
do tratamento é de 3 ou 6 meses na quimioprofilaxia primária e de 6 meses na quimioprofilaxia
secundária.
Quimioprofilaxia Primária
. Indicação
Recém-nascidos co-habitantes de bacilíferos.
. Esquema
Isoniazida (3 meses). Repetir o PPD:
. Se reator: manter a Isoniazida por mais 3 meses
. Se não reator: suspender a Isoniazida e vacinar com BCG
Quimioprofilaxia Secundária
Indicação
1. Menores de 15 anos, sem sinais de tuberculose ativa, comunicantes de bacilíferos:
. Sem BCG e PPD ≥ 10mm
. Com BCG e PPD ≥ 15mm
Observação
PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias
. Se não reator: vacinar BCG (se não tiver sido vacinado antes) ou observação (se já tiver sido
vacinado)
. Se reator: quimioprofilaxia secundária
2. Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) de, no mínimo, 10mm.
3. População indígena
. Comunicantes de bacilífero
. PPD reator forte
. Independente da idade e do estado vacinal
. Sem sinais de tuberculose ativa
4. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de drogas)
. Comunicantes de bacilíferos
. Sob criteriosa decisão médica
5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de alto risco
. Alcoolismo
. Diabetes insulino-dependente
. Silicose
. Nefropatias graves
. Sarcoidose
. Linfomas
. Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores
. Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia
anterior
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
CONDUTA PARA OS COMUNICANTES (PRINCIPALMENTE NAQUELES DE CASOS
BACILÍFEROS)
Adultos
. Exame clínico
. Baciloscopia do escarro, quando houver tosse e expectoração
. Radiografia do tórax
Crianças e adolescentes
. Exame clínico
. Radiografia do tórax
. Teste tuberculínico (PPD), até 15 anos de idade
. Baciloscopia do escarro (nas crianças maiores e adolescentes com tosse e expectoração)
Após serem investigados e não se constar tuberculose-doença, as crianças e adolescentes devem
ser orientadas a procurar o Centro de Saúde em caso de aparecimento de sintomas.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS CENTROS DE SAÚDE NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
1. Procura de casos de tuberculose
Deve ser feita através de busca ativa na população que freqüenta o serviço e através da visita
domiciliar dos agentes comunitários de saúde. Devem ser priorizados os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose:
. Sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais)
. Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilíferos)
. Infectados pelo HIV
. Pessoas com doenças ou condições sociais que se predisponham à tuberculose (residentes em
comunidades fechadas, usuários de álcool e outras drogas, mendigos, profissionais de saúde etc)
. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de medicamentos)
. Indivíduos com alterações radiológicas pulmonares
2. Investigação dos comunicantes
3. Realização de exames
. Baciloscopia direta do escarro
. PPD
4. Encaminhamentos
. Para a realização de radiografias e exames mais complexos
. Para avaliação por especialistas
5. Tratamento e controle dos casos de tuberculose
6. Vacinação e revacinação com BCG
7. Quimioprofilaxia
8. Fornecimento de dados para o Sistema de Informação
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM TUBERCULOSE
Primeira consulta
Competência do médico ou enfermeiro
01- Fazer anamnese e exame físico (o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos)
02- Esclarecer o diagnóstico para o paciente
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
03- Resolver com o paciente a melhor estratégia para o tratamento supervisionado (se em casa
ou no Centro de Saúde)
04- Prescrever os medicamentos
05- Orientar sobre:
· Transmissão da doença
· Adesão ao tratamento
· Exame dos comunicantes
· Agenda de retornos
· Possíveis efeitos dos medicamentos
06- Solicitar os exames dos comunicantes
07- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
08- Preencher a ficha de notificação do SINAN
09- Anotar no livro preto
10- Encaminhar o paciente para a pós-consulta
Pós-consulta
Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem
01- Checar a compreensão do paciente sobre a doença
02- Esclarecer as dúvidas
03- Orientar quanto à tomada dos medicamentos
04- Agendar o próximo retorno
05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de tórax (feito pelo
médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário
06- Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de
anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais
07- Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina)
08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de efeitos colaterais dos medicamentos, antes de suspendê-los
09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com
enfermeiro ou assistente social
Obs.: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplação de todos os itens
Segunda consulta
Competência do médico
01- Rever o tipo de tratamento indicado
02- Avaliar adesão ao tratamento
03- Exame clínico (incluído o peso)
04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames
05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados
06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
07- Prescrever medicamentos
08- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
09- Agendar o próximo retorno
10- Anotar no livro preto
Sexta consulta
Competência do médico
01- Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para a alta
02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
03- Checar a avaliação dos comunicantes
04- Orientações de alta para o paciente e fornecimento de relatório
05- Anotar no livro preto
Observações
. A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência,
seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado
. Na 5ª consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnóstico), o Rx de tórax de todos os casos
pulmonares ou outros exames, quando necessário, para a alta
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório
mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento.
. O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente para a identificação de possíveis faltosos e
busca ativa dos pacientes.
. A Ficha de Notificação do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta deverão ser
encaminhadas semanalmente à Gerência de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos
Sanitários.
NORMATIZAÇÃO PARA A COLETA DO ESCARRO
O exame direto de escarro ao microscópio (baciloscopia ou BAAR) é o método mais seguro e rápido
para o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doença, e com isto
identificar os casos positivos (bacilíferos) que são os transmissores, permitindo seu tratamento imediato e quebrando a cadeia de transmissão. O BAAR é usado também no controle do tratamento,
para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não.
Indicações do exame de escarro (BAAR)
1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que apresentarem
tosse com escarro por 3 semanas ou mais (Sintomáticos Respiratórios). Neste caso, podem ser
pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico.
2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar, positivos ao diagnóstico: 1 amostra
mensal, enquanto houver escarro.
3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse com escarro. O
número de amostras é idêntico ao do 1º item.
Recipiente para a coleta do escarro
Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado), permitindo ver
a quantidade de escarro sem destampar. Os potes devem ser identificados no seu corpo e não na
tampa para que, ao serem destampados, não haja troca das amostras dos pacientes. Escrever num
esparadrapo ou fita crepe:
. O nome do paciente.
. Se o exame é para diagnóstico ou controle.
. Se é comunicante.
Modo de colher o escarro
Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à noite).O paciente deve lavar a boca com água para retirar algum resto de alimento, respirar fundo, tossir e escarrar
dentro do pote.
Não é necessário jejum, e o material pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do
dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos
solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para
promover a expectoração e viabilizar a coleta, que deve ser feita após a corrida.
Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2º ou 3º dia ao laboratório, de uma
única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não sofre alteração na sua população de bacilos.
REFERÊNCIA DE CASOS PARA O C.S. OSWALDO CRUZ
As consultas deverão ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente deverá
levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de
diagnóstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá
ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato.
IMPORTANTE: o paciente deverá levar também a sua Caderneta do Tratamento Supervisionado.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Casos a serem referenciados
. Intolerância medicamentosa não controlada no Centro de Saúde, após serem instituídas as medidas preconizadas pelo Manual de Normas, exceto suspeita de hepatite medicamentosa (deve ser
encaminhada aos Hospitais de Referência)
. Suspeita de falência do tratamento com os Esquemas I e IR, depois de comprovado que o paciente
se submetia regularmente a estes procedimentos
. Adultos com 3 baciloscopias negativas e possibilidade de instituição do tratamento de prova.
. Co-morbidades que exijam reajustes de doses, troca de esquema ou dúvidas sobre interação
medicamentosa: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepatopatias, imunossupressão,
etc
. Casos de tuberculose extrapulmonar de difícil manejo (forma ocular e outras)
Observação
Os casos com problemas sociais, com história de múltiplos abandonos, não deverão ser encaminhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se não der resultado, avaliar a necessidade de internação e encaminhar para a Unidade de Emergência do Hospital Júlia Kubitschek ou para
o Hospital Eduardo de Menezes.
TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO DE SAÚDE
OSWALDO CRUZ
A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão no C.S. Oswaldo
Cruz, que fornecerá os medicamentos e enviará os dados para o Sistema de Informação.
REFERÊNCIA DE CASOS COM CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE – HIV
Todos os casos de co-infecção tuberculose-HIV deverão ser encaminhados para os Centros de
Referência abaixo. As consultas serão marcadas por telefone, e no dia da consulta, o paciente
deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de diagnóstico e controle (sorologia para HIV, baciloscopias, radiografias e outros). O nome do
médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone
de contato.
. CTR-DIP Orestes Diniz – Fone: 3277- 4341(para crianças) e 3248-9547(para adultos)
. Serviço de Infectologia da URS Sagrada Família – Fone: 3277-5751 e 3481-4020
. Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes – Fone: 3383-8000 – Ramal 170
. Ambulatório do Hospital da Baleia – Fone: 3489-1572
Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referência para
HIV
A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão nos Centros de
Referência, que fornecerão os medicamentos e enviarão os dados para o Sistema de Informação.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO AOS PACIENTES COM SUSPEITA DE
DENGUE
1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue ?
O médico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrágica do dengue (FHD). O
auxiliar de enfermagem poderá prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente
treinado e sempre sob supervisão do médico enfermeiro.
2. Que etapas devem ser seguidas ?
. Identificar se é caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3)
. Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhados à consulta médica (conforme pergunta 4)
. Pesquisar episódio prévio de dengue (conforme pergunta 5)
. Medir temperatura, contagem do pulso e pressão arterial (PA) em pé e sentado
. Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6)
. Realizar Prova do Laço (conforme pergunta 7)
. Notificar em Ficha de Investigação Epidemiológica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a
epidemiologia e 1 para o laboratório)
. Colher sangue para sorologia e/ou tipagem viral (conforme tabela 1 do Anexo 1)
3. Como identificar um caso suspeito de dengue ?
. Pesquisar febre há menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
. Cefaléia (dor de cabeça)
. Dor retro-orbitária (dor atrás dos olhos)
. Mialgia (dor nos músculos)
. Artralgia (dor nas articulações)
. Prostração (abatimento, enfraquecimento)
. Exantema (erupção puntiforme na pele)
. Observações:
Em crianças, sintomas inespecíficos (dor abdominal, rubor facial, náuseas, vômitos, diarréia,
anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro
clínico.
4. Que pacientes devem ser encaminhados à consulta médica ?
. Todos os casos em que houver dúvida se é dengue
. Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo:
. Vômitos e rigidez de nuca
. Tosse, catarro e dor torácica
. Sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta)
. Icterícia
. Linfonodos atrás do pescoço e orelhas
. Todas as crianças
. Casos com episódio prévio de dengue
. Casos com manifestações hemorrágicas ou Prova do Laço positiva
. Casos com sinais de alerta
. Pacientes no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença
5. O que deve ser considerado episódio prévio de dengue ?
. Pacientes com história pregressa de:
. Sorologia positiva para dengue
. Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo.
6. Quais são os sinais de alerta ?
. Dor abdominal intensa e contínua
. Vômitos persistentes
. Hepatomegalia dolorosa
. Derrames cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal, outros)
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. Hipotensão arterial
. Pressão arterial convergente (PA Sistólica – PA Diastólica < 20 mmHg)
. Hipotensão postural (PA Sistólica sentado – PA Sistólica em pé > 10 mmHg)
. Diminuição da temperatura corporal associada à sudorese profusa
. Taquicardia (Freqüência Cardíaca > 100 bpm em repouso)
. Lipotímia
. Cianose
7. Como é feita a Prova do Laço ?
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Medir a pressão arterial
Insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e mínima.
Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado
Soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente
Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo
Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo com diâmetro de 2,3 cm
Contar o número de petéquias dentro do círculo
Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias
Valorizar qualquer número de petéquias, em crianças
8. Que exames devem ser realizados ?
. Exames de confirmação diagnóstica (de acordo com orientações do Anexo 1)
. Sorologia para dengue
. PCR para identificação viral
. Exames para avaliação de pacientes com manifestações hemorrágicas, Prova do Laço positiva
ou com sinais de alerta
. Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematócrito (considerar elevado se > 45% nos
homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianças, ou aumento de 20% sobre o hematócrito
basal. Em pacientes anêmicos, considerar elevado se relação hematócrito/hemoglobina > 3,5)
9. Quais as principais situações clínicas possíveis ?
Tabela 1 - Principais situações encontradas
Manifestações
Situação 1
Situação 2
Situação 3
Situação 4
Situação 5
Sinais hemorrágicos ou
Prova do Laço (+)
Sinais de alerta
Plaquetas
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não faz
Não
Normal
Não
Baixa
Sim
Baixa
Choque
Baixa
Hematócrito
Não faz
Normal
Elevado
Elevado
Elevado
10. O que fazer com pacientes na situação 1 (dengue clássico)?
. Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral
. Liberar para o domicílio
. Orientar:
. Procura imediata de serviço de urgência em caso de manifestações hemorrágicas ou sinais
de alerta
. Retorno no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, devido ao risco de desenvolver
FHD nesse período
. Dar alta no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, se Prova do Laço negativa e
ausência de sinais de alerta
. Atestado médico, se necessário
11. O que fazer com pacientes na situação 2 (dengue clássico com manifestação
hemorrágica) ?
. Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral
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. Orientar:
.
.
.
.
.
. Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta
. Retorno diário para avaliação por médico até 7° dia de doença
Atestado médico, se necessário
Liberar para o domicílio
Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica (GEREPI do Distrito Sanitário), por telefone
Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno
Dar alta após o 7° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta
12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do dengue)?
. Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 horas
. Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica
. Prescrever dipirona e/ou paracetamol
. Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso
. Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta
. Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade
. Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais ou
ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças
. Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa:
Pacientes em situação 4 ou 5
. Liberar para o domicílio:
Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11)
. Notificar imediatamente o Serviço de Vigilância Epidemiológica, por telefone
. Atestado médico, se necessário
13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório) ?
. Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva
. Iniciar hidratação parenteral e abordagem do choque
. Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade
. Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de
derrames cavitários, principalmente em crianças
. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone
ABORDAGEM INICIAL DA SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE NA SALA DE
EMERGÊNCIA
O tratamento da Síndrome do Choque do Dengue não difere daquele dispensado a qualquer
paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com atenção à
adequada manutenção das funções respiratória e circulatória.
Manutenção da função respiratória
1. Suplementação de 02 por máscara ou catéter nasal, no maior volume possível, até o limite de
10 l/min. Para crianças < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto.
2. Monitorização com oximetria de pulso, objetivando Saturação de O2 > 92%.
3. Em casos onde a oferta de 02 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação
endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1).
4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e
ruídos adventícios.
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Quadro 1 - Critérios para entubação endotraqueal
(presença de pelo menos 1 dos seguintes):
.
.
.
.
.
Alteração importante do estado de consciência, não atendendo ao comando
PaO2 < 55 mmHg
Saturação de O2 < 90%
Freqüência respiratória > 40 irpm (para lactentes, ³ 80 irpm)
PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25
Manutenção da função circulatória
1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfusão (quadro 2)
2. Instalar dois acessos vasculares periféricos de grosso calibre
3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou RingerLactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos)
4. Repetir procedimento 3, em caso de persistência do choque
5. Persistência do choque, após procedimento 4
5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar dissecção venosa em caso de distúrbio
importante da hemostasia) e instalar medida de pressão venosa central (PVC)
5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infusão de volume até normalização de PA, sinais de
congestão pulmonar, ou elevação importante da PVC
5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 µg/kg/min, aumentando
progressivamente as doses até obter a estabilização dos parâmetros
hemodinâmicos
6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI)
7. Colher sangue para exames laboratoriais:
. prova cruzada para sangue e derivados
. hemograma com plaquetas
. coagulograma completo
. gasometria arterial
. hemoculturas (mesmo que não sejam processadas na unidade)
8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de
hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distúrbios da hemostasia,
utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessário,
crioprecipitado (1 unidade/10Kg)
9. Iniciar ceftriaxona 2g EV de 12/12 horas e reavaliar com 48 horas (pela dificuldade de
diagnóstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia)
10. Fazer transporte responsável e contatar previamente a unidade receptora.
Quadro 2 - Sinais de hipoperfusão
.
.
.
.
.
Alteração do nível de consciência (confusão mental, sonolência, coma)
Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos)
Débito urinário diminuído (< 0,5 ml/kg/h)
Taquicardia e/ou taquipnéia
Hipotensão (sinal tardio)
Quadro 3 - Recomendações para alívio do prurido:
. Banhos frios em momentos de intenso prurido
. Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de água fria
. Pasta D'água - passar nas áreas com prurido
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Quadro 4 - Atenção: alertar para os seguintes sinais e sintomas :
. A febre é geralmente a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC
. É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado
com exantema, rubéola ou sarampo
. A febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca) deve levar à suspeita de escarlatina
. Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são a febre, o exantema, o vômito e a dor abdominal
. Pesquisar história de contato recente com doenças comuns da infância
. Pesquisar situação vacinal (imunidade a outras doenças) e possibilidade de reação adversa à vacinas
. O exantema, nas pessoas de pele branca, é constituído de pequenos caroços vermelhos (do tamanho da cabeça de
um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena são mais
perceptíveis apenas os pequenos caroços na pele.
. O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição e pode coçar muito. Pode
aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos, e pode ter aspecto confluente.
BIBLIOGRAFIA
1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia janeiro de 1998
2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia setembro de 1998
3. Moura AD. Choque em paciente com dengue – Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque.
4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim
W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.
6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.
Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM,
Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON
BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e
infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004.
ANEXO 1 – RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E NOTIFICAÇÃO DOS
CASOS SUSPEITOS DE DENGUE
. Devem ser seguidas em todas as Unidades de Saúde, de acordo com as orientações da
Secretaria Municipal de Saúde.
. Deverão ser reavaliadas de acordo com a situação epidemiológica da doença.
Tabela 1 - Recomendações para diagnóstico sorológico dos casos suspeitos de dengue
Dias após início dos sintomas
Situação
1
2
3
4
5
-
Entre o 1° e 5° dia
Dengue clássico
Sangramento discreto + exames normais
Sangramento + alterações laboratoriais
Sangramento com sinais de alerta
Síndrome do Choque do Dengue
Após o 6° dia
PCR (Tipo viral) + IgG
PCR (Tipo viral) + IgG
PCR (Tipo viral) + IgG
IgM
IgM
IgM
IgM
IgM
Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue
Situação
Local
Situação 1
Centros de Saúde
Situação 2 e 3
Situação 4 e 5
Unidade de Pronto Atendimento (UPA)
Hospitais com serviços de atendimento às urgências e emergências
Telefones para notificação imediata:
Dias úteis, de 8 às 18 horas: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação (GEREPI) dos
Distritos Sanitários
Demais situações, pelo telefone do plantão: 8835 3120
Qualquer alteração desta recomendação deverá ser comunicada por escrito
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HANSENÍASE
1. INTRODUÇÃO
Em 1991, a Organização Mundial da Saúde - OMS - propôs a eliminação da hanseníase como
problema de saúde pública do mundo, ou seja, até o ano 2000 todos os países endêmicos deveriam
alcançar uma taxa de prevalência de menos de 1 caso da doença a cada 10.000 habitantes.
Infelizmente o Brasil não alcançou esta meta e continua a ser um dos poucos países do mundo a ter
a hanseníase como um problema de saúde pública.
A hanseníase é uma doença neuro-cutanêa, causada por um bacilo álcool-ácido resistente ( BAAR),
o Mycobacterium leprae. A principal fonte de infeção é o homem, através das formas contagiante
(Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa),quando não tratados. As vias aéreas superiores
são consideradas a principal porta de entrada do bacilo, com possibilidade de transmissão também
via solução de continuidade cutânea. Seu período de incubação é de 2 a 7 anos.
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes características e
que requer tratamento:
. Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade.
. Acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
. Baciloscopia positiva.
A detecção de casos é feita através do atendimento de demanda espontânea, busca ativa e vigilância
de contatos.
2. CLASSIFICAÇÃO
A classificação atualmente adotada nos serviços públicos de saúde brasileira resultou do “VI Congresso
Internacional de Leprologia“, realizado em Madri, em 1953. A hanseníase ficou classificada segundo
sua tendência de evoluir em direção a um de seus pólos, encontrando-se 2 formas polares e 2
grupos: formas tuberculóide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfo.
Dentre as classificações existentes, é importante fazer à referencia de Ridley e Jopling, baseada no
espectro imunológico dos indivíduos afetados. (I – T – DT – DD – DV – V).
Para fins operacionais, o Ministério da Saúde do Brasil adotou a recomendação da OMS que propôs
o agrupamento dos pacientes em:
. PAUCIBACILARES (PB): casos com até 5 lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso
acometido. São o grupo indeterminado e a forma tuberculóide.
. MULTIBACILARES (MB): casos com mais que 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso
acometido. Pacientes com baciloscopia positiva são classificados como multibacilares,
independentemente do número de lesões cutâneas ou tronco nervosos acometidos. São o grupo
dimorfo, a forma virchowiana e os pacientes não classificados.
3. EPIDEMIOLOGIA
Em 1991, quando a OMS propôs a meta de eliminação da hanseníase (<1/10.000 hab.), Minas
Gerais ocupava a incomoda posição de primeiro lugar no Brasil em número de casos com 34.944
doentes em registro ativo, segundo a SES-MG, com uma taxa de prevalência 22 vezes maior que a
preconizada.
Apesar dos esforços realizados, não se conseguiu atingir a meta de eliminação no Brasil, em 2000.
Vários fatores contribuíram para isto, e acredita-se que o principal é a permanência de casos não
diagnosticados (prevalência oculta), responsáveis pela manutenção de fontes de contágio na
população. A elevada prevalência oculta está diretamente relacionada à deficiência das ações de
vigilância à saúde (busca ativa e realização do exame dermatoneurológico dos contatos).
O município de Belo Horizonte é um dos municípios prioritários no trabalho de eliminação da
hanseníase no estado de Minas Gerais. Aqui ainda há pouca descentralização das ações de controle
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
da hanseníase. Em 2003, a prevalência da doença ficou pouco abaixo de 0,8/10.000 hab. O diagnóstico
permaneceu tardio, já que cerca de 13 % dos casos foram diagnosticados com grau de incapacidade
II ou III.
Com base nos dados acima pode-se presumir que a prevalência do município é de pelo menos o
dobro da oficial. Estudo realizado em 2000 pela Área Técnica Estadual de Hanseníase mostrou que
Minas Gerais vem deixando de diagnosticar, em média, 1.000 casos a cada ano e que este problema
deve estar relacionado à baixa cobertura, falta de informação da população e dos profissionais da
saúde em relação a doença e à negligência na busca dos contatos.
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO (EXAME DERMATONEUROLÓGICO)
Por ser uma doença infecto-contagiosa granulomatosa de evolução insidiosa e grande potencial
incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da Hanseníase.
Na anamnese, importa a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração,
localização e evolução das lesões existentes, a história epidemiológica incluindo a procedência do
doente e fonte provável de infecção.
No exame dermatológico, toda superfície cutânea deve ser avaliada. Investigar principalmente a
presença de manchas, nódulos, infiltrações, placas, alopécia localizada, ulcerações e calosidades.
Para o exame neurológico deve ser feita a pesquisa de sensibilidade nas lesões ou áreas suspeitas,
a palpação dos principais nervos periféricos e a verificação de integridade anatômica e avaliação
motora das mãos, pés e face.
4.1 Diagnóstico das lesões neurológicas
As lesões nos nervos podem ocorrer em qualquer forma de hanseníase, exceto na forma indeterminada
(HI). Lesões de instalação súbita, precoces e assimétricas são geralmente características da
Hanseníase Tuberculóide (HT) e Hanseníase Dimorfa (HD), que tendem ao pólo tuberculóide. Na
Hanseníase Virchowiana (HV), a instalação das lesões nervosas é geralmente insidiosa e usualmente
simétrica.
É importante ressaltar duas situações no comprometimento neurológico:
. Os episódios reacionais, que podem ser acompanhados de neurites agudas e subagudas com
dor, alteração da sensibilidade, diminuição da força muscular e/ou da precisão de movimentos
. A neurite silenciosa: sem sintomatologia neurológica, mas com sinais que o profissional nas
avaliações sistemáticas, através de mapeamentos seqüenciais, pode detectar.
4.1.1. Técnica de exploração dos principais nervos periféricos afetados na Hanseníase
Para cada um dos nervos, deve-se procurar a presença de dor espontânea ou provocada pela
palpação, aderência aos planos adjacentes e espessamento (aumento do diâmetro ou
modificação na textura dos nervos). Deve-se comparar sempre com o do lado oposto.
. Nervo auricular
Com o paciente em rotação da cabeça em direção ao ombro, verificar o espessamento,
que será facilmente visível cruzando o músculo esternocleidomastóideo.
. Nervo radial
Com o cotovelo em flexão de 90o e os músculos do ombro e braço em relaxamento completo,
pesquisar no terço médio do úmero, atrás da inserção do músculo deltóide.
Nervo ulnar
Fazer flexão de 90o do cotovelo, ficando a mão em pronação, apoiada na mão do
examinador. A palpação poderá ser feita não apenas ao nível da goteira epitrocleana,
como também, acima desta.
Nervo mediano
Deve ser pesquisado na face anterior do punho, entre os tendões dos músculos palmar
longo e flexor radial do carpo.
Nervo fibular comum
Estando o paciente sentado, com as pernas pendentes, palpar na face posterior da fíbula,
na junção entre sua cabeça e corpo.
Nervo tibial posterior
Com paciente sentado, palpar na zona retromaleolar interna.
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4.1.2 Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas
A sensibilidade é fundamental para a preservação para a função dos olhos, mãos e pés. Na
presença de alterações sensitivas mínimas, a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda
da sensibilidade protetora. Por este motivo, é importante, para fins de prevenção de incapacidade,
detectar precocemente essas lesões.
4.1.2.1) Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro
. Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral
do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso.
. Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular
à superfície da pele, a uma distância de aproximadamente 2 cm, A pressão na pele
deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente
um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele.
. O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta
utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente.
. Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto
especifico e, os demais, 1 vez.
. Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos, conforme esquema a seguir e nas
áreas suspeitas de alteração de sensibilidade.
. Registre o teste colorindo os pontos específicos com a cor do monofilamento que o
paciente sente.
Legenda
Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor.
. Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé.
. Azul: 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé. Dificuldade para discriminar
textura (tato leve).
. Violeta: 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (fechado): 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé.
Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (marcar com X): 10g – perda da sensibilidade protetora no pé. Perda de
discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (aberto – circular): 300g- permanece apenas sensação de pressão profunda
na mão e no pé.
. Preto: sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e pé.
1ª
/
/
D
1ª
/
D
2ª
/
/
2ª
E
/
D
E
/
D
3ª
E
/
3ª
E
/
/
E
/
/
E
D
D
4.1.3 Verificação do comprometimento funcional neurológico
A seguir, deve ser realizada a verificação do comprometimento funcional neurológico, através
das provas de força muscular. Estas podem detectar alterações precoces ou sinais de
comprometimento neural asssintomático (neurites silenciosas).
Toda atenção deve ser dada à verificação da integridade anatômica nas mãos, pés e olhos, para
detecção precoce de lesões úlcero-traumáticas. Ressalta-se a importância do auto-exame diário.
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4.2. Diagnóstico das lesões cutâneas
4.2.1 Hanseníase Indeterminada (HI)
Manifestação inicial da doença caracterizada por manchas hipocrômicas, únicas ou múltiplas,
com alteração da sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia), sem evidência de lesão troncular.
A hanseníase indeterminada também pode se apresentar por alterações da sensibilidade superficial,
sem lesão cutânea.
Sabe-se que HI pode permanecer estacionária e até sofrer involucão espontânea, e é classificada
como paucibacilar, para fins de tratamento.
4.2.2 Hanseníase Tuberculóide (HT)
Lesões eritemato-hipocrômicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente
elevadas ou com microtubérculos, por vezes com evolução centrífuga. Alopécias e anidroses
podem ocorrer nas lesões maiores. As placas variam de forma, tamanho e número, mas a forma
polar clássica da HT não apresenta tendência à disseminação, podendo ocorrer cura espontânea.
Há comprometimento da sensibilidade superficial na lesão que varia de hipoestesia a anestesia.
O comprometimento de nervos de forma assimétrica é freqüente, podendo, às vezes, ser a única
manifestação clínica–forma neural pura. Operacionalmente, a HT é classificada como paucibacilar.
4.2.3 Hanseníase Dimorfa (HD)
Lesões eritematosas, eritemato-violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes,
escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (lesões pré-foveolares
e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrômicas ou com coloração de
pele normal, hipo ou anestésicas. Seu caráter instável faz-se assemelhar com as lesões bem
delimitadas da HT e/ou com lesões disseminadas da HV. O comprometimento neurológico troncular
é freqüente, bem como episódios reacionais, que podem dar a estes pacientes um elevado potencial
incapacitante. Operacionalmente, a HD é classificada como multibacilar.
4.2.4 Hanseníase Virchowiana (HV)
Infiltração difusa com numerosas lesões eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas,
brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuição simétrica. Há infiltração difusa da face–
regiões malares, supraciliares e pavilhões auriculares–com formação de tubérculos e nódulos,
ocasionando a perda definitiva de pêlos dos cílios e supercílios (madarose) e dando à face um
aspecto peculiar (fácies leonina). Os nódulos e tubérculos podem surgir em todo tegumento. A
HV é uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes a considerar.
Os distúrbios sensitivos cutâneos e o acometimento dos troncos nervosos estão presentes, mas
não são tão precoces e marcantes como nas lesões tuberculoides. Operacionalmente, a HV é
classificada como multibacilar.
4.2.5 Estados Reacionais
Os estados reacionais ou reações hansênicas são intercorrências agudas que podem ocorrer na
hanseníase, por manifestação do sistema imunológico do paciente ao Mycobacterium leprae,
antes, durante ou após o tratamento. Estes estados são a principal causa das lesões nos nervos
e de incapacidades físicas provocadas por essas lesões, portanto é muito importante reconhecêlos e, uma vez diagnosticados, devem ser imediatamente tratados para prevenir incapacidades
físicas e deformidades. Estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento em
serviços de referência.
4.2.5.1) Reação tipo I – (Reação Reversa)
Nos tuberculóides, essas manifestações agudas se caracterizam por eritema e edema
das lesões tuberculóides pré-existentes e o aparecimento de lesões novas em pequeno
número. O estado geral não é comprometido e os nervos são pouco afetados.
Nos dimórficos, ocorrem episódios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos
tuberculóides. Há reações que incidem nas lesões de evolução crônica e aí, as lesões
também se tornam eritematosas e edematosas, e aparecem lesões novas de caráter
agudo. Há casos em que a reação eclode a partir de lesões indeterminadas ou em
indivíduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado, e o
estado geral muitas vezes está comprometido. Os dimorfos reacionais, se não tratados,
continuam a sofrer surtos e vão-se degradando os seus caracteres e as lesões tendem
a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as alterações da pele
ou independentemente. Durante os episódios reacionais, deve-se prestar atenção aos
nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento do nervo, dor à palpação,
dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência será a paralisia reversível ou perda
completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo,
provocará a destruição completa do nervo.
4.2.5.2 Reação tipo II
Estas reações chamadas impropriamente de “eritema nodoso hansênico“, são mediadas
por anticorpos, mais generalizadas, recidivantes e podem supurar (eritema nodoso
necrotizante). Ocorre súbito aparecimento de lesões papulosas, em placas, ou nodulares,
eritematosas, precedidas muitas vezes por febre, mal estar geral e enfartamento
ganglionar doloroso.
Esses surtos reacionais ocorrem na HV, e podem aparecer antes do inicio do tratamento,
mas são mais freqüentes após 6 mês de terapêutica. Duram em média 15 a 20 dias e
tendem, em alguns casos, a se repetir depois de intervalos variáveis desencadeados,
muitas vezes, por intercorrências. Durante os surtos podem ocorrer, além das lesões
cutâneas, irites ou iridociclites, aumentos dolorosos de linfonodos, hipertrofia do baço e
do fígado, orquites e orquiepidimites, neurites, artrites, proteinúria e hematúria. Essas
reações constituem uma verdadeira doença de imunocomplexos.
Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reações tipo
II com freqüência, podem ocorrer depósitos de substância amilóide em vários órgãos,
sendo a principal causa de morte, especialmente a amiloidose renal.
5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Ressalta-se a superioridade do diagnóstico clínico através do exame dermato-neurológico.
5.1 Exame baciloscópico.
A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clínica de hanseníase.
Entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas lesões hansênicas ou em outros sítios de coleta.
O resultado é importante no diagnóstico, assim como no auxílio à classificação do paciente no
espectro clínico da hanseníase.
O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnóstico. Nos pacientes com lesões ativas
ou áreas com alteração de sensibilidade, os esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4
sítios, segundo a ordem a seguir:
. Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da sensibilidade.
. Esfregaços dos dois lóbulos auriculares.
. Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de alteração de sensibilidade.
. Na ausência de lesões ou áreas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lóbulos auriculares
e dois cotovelos).
5.1.1 Índice baciloscópico (IB)
IB = ( 0 ): não há bacilos em nenhum dos 100 campos examinados.
IB = ( 1+ ): 1 a 10 bacilos, em 100 campos examinados.
IB = ( 2 + ): 1 a 10 bacilos, em cada 10 campos examinados (11 a 99 bacilos em 100 campos).
IB = ( 3 + ): 10 bacilos, em média, em cada campo examinado.
IB = ( 4 + ): 100 bacilos em média, em cada campo examinado.
IB = ( 5 + ): 1000 bacilos , em média, em cada campo examinado.
IB = ( 6 + ): mais de 1000 bacilos, em média, em cada campo examinado.
5.2 Teste de Mitsuda (intradermo-reação de Mitsuda)
O teste de Mitsuda baseia-se numa reação imunológica retardada do tipo celular, de alta especificidade
para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O valor do teste é prognóstico e não diagnóstico e é
auxiliar na classificação dos Grupos Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas técnicooperacionais, o Teste de Mitsuda não é recomendado o seu uso rotineiro.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
5.3 Prova de histamina
Muito útil no diagnóstico diferencial da Hanseníase Indeterminada ou em áreas suspeitas, quando a
pesquisa da sensibilidade é difícil ou duvidosa (em crianças, simuladores etc).
A prova baseia-se na observação da integridade ou não dos ramúsculos nervosos periféricos
acometidos na hanseníase através do eritema reflexo (secundário), que ocorre devido à dilatação
dos capilares, mediada pela histamina, quando há integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
Esta prova deverá ser realizada nas unidades de referência.
5.4 Prova de pilocarpina (teste de sudorese)
Tem a mesma finalidade e princípio da prova de histamina, através da verificação do estímulo da
sudorese produzida pela pilocarpina, caso haja integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
É utilizada nas mesmas situações que a prova anterior, especialmente em negros e deverá ser
realizada nas unidades referências.
5.5 Exame histopatológico
Na classificação do paciente de hanseníase quanto à forma clínica, deverão ser utilizados os critérios
clínicos e baciloscópicos. Quando houver necessidade (elucidação diagnóstica e classificação clínica),
deverá lançar-se mão do exame histopatológico, mas tendo sempre em vista que a clínica é soberana.
Observação: a não confirmação histopatológica do diagnóstico de HI não afasta o diagnóstico clínico
bem alicerçado.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
6.1 Com Hanseníase Indeterminada
- Eczemátide, Pitiríase alba, (“Manchas de vermes”)
- Pitiríase versicolor (“Pano branco”)
- Nevo acrômico ou despigmentado (“Sinal”)
- Manchas café-com-leite (Neurofibromatose de Von Recklinghausen)
- Hipocromias residuais
- Vitiligo
- Pinta (“Puru-puru”)
- Esclerodermia em placas
- Pitiríase rósea de Gibert
6.2 Com Hanseníase Tuberculóide
- Dermatofitose (“Impingem“)
- Lúpus Eritematoso
- Psoríase
- Sarcoidose
- Granuloma anular
- Esclerodermia
6.3 Com Hanseníase Dimorfa
- Farmacodermias
6.4 Com Hanseníase virchowiana
- Sífilis
- Outras (Leishmaniose difusa, Neurofibromatose, Linfoma Cutânea, Micose fungóide, Leucemias,
Xantomatoses, Farmacodermia, Lúpus eritematoso sistêmico)
6.5 Com Neuropatias periféricas
- Síndrome do túnel do carpo (Camptodactilia, Contratura de Dupuytren)
- Neuralgia parestésica (Síndrome de Bernhard)
- Neuropatia alcoólica
- Neuropata diabética
- Outras doenças neurológicas raras
Na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Esta é uma
característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
7. FLUXO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO
Primeira Fase – Diagnóstico
Atribuições de todos os Centros de Saúde
. Busca ativa
. Atendimento da demanda direta ou encaminhamentos
Suspeição: usuário apresenta uma ou mais das seguintes características e requer quimioterapia
1) Lesões de pele com alteração de sensibilidade
2) Acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
3) Baciloscopia positiva
Atribuições das Unidades de Referência em Hanseníase, ou CS com profissionais treinados.
. Solicitação de baciloscopia (raspado dérmico)
OBS: baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico.
. Consulta Médica
Definição da necessidade de outros exames
Fechamento do diagnóstico
Classificação do caso (PAUCIBACILAR/MULTIBACILAR)
Definição do esquema terapêutico
Notificação do agravo
Encaminhamento dos casos de dúvidas (Hosp.Clínicas-UFMG e Hosp. Eduardo de Menezes)
Contra-referenciamento do paciente para Unidade de origem ou P.S.F.
Alta
Segunda Fase – Tratamento e Controle
Atribuições do Centro de Saúde de origem
. Cadastramento do usuário no programa e informação mensal da situação do paciente (Mapa de
acompanhamento)
. Vigilância dos contatos
Devem ser examinados todos os contatos intradomiciliares dos últimos 5 anos.
Aplicação de 2 doses de BCG-ID em todos os contatos, com intervalo de 6 meses a 01 ano.
. Consulta com médico ou enfermeiro
Fornecimento da dose supervisionada mensal.
Avaliação do tratamento.
Prevenção de incapacidades.
Informação da situação do usuário.
Encaminhamento do paciente para Unidade de Referência quando:
1) Houver intercorrências (estados reacionais) e reações adversas.
2) Para dar alta
. Agente Comunitário de Saúde
Realização da visita domiciliar mensal (em data diferente da dose supervisionada).
Supervisão da tomada da medicação no domicílio.
Informação à ESF.
Verificação de quantos contatos foram examinados.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
8. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
8.1 Avaliação do grau de Incapacidade
8.1.1 Anestesia
O objetivo é determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora. A diminuição discreta do
tato não é verdadeira incapacidade, mas sua perda total sujeitará o paciente a traumatismos
freqüentes.
8.1.2 Úlceras e lesões
Solução de continuidade nas mãos e pés. Hematomas, bolhas e feridas.
8.1.3 Reabsorção
Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um só dedo, considerar
como “reabsorção discreta“. Se o segmento (mão e pé) perdeu a quinta parte, se classificará
como “reabsorção intensa”.
8.1.4 Articulação anquilosadas
Verificar a mobilidade dos dedos: se existe um razoável grau de movimento passivo, embora não
sendo de 100 %, pode se considerar como móvel, se perdeu 25 % da mobilidade passiva, será
considerada como rígida, anquilosada (mão) ou em contratura (pé).
8.1.5 Sensibilidade corneana diminuída ou ausente
Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor, com 5 cm de comprimento,
tocando de leve a porção lateral da periferia da córnea e observando se o piscar é imediato ou
ausente. A presença do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os cílios
durante o exame, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar.
8.1.6 Lagoftalmo e/ou ectrópio
Lagoftalmo é a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos, em geral acompanhado de ardor,
lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrópio corresponde a eversão e desabamento da
margem palpebral inferior.
8.1.7 Triquíase
Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados, voltados para dentro roçando a
córnea.
8.1.8 Opacidade da córnea
Corresponde ao olho que apresentar perda da transparência da córnea em qualquer localização.
8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou não contar dedos a 6 metros
Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliação
do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual é um teste simples, feito através da
utilização de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnóstico
do estado de saúde ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer
a visão do indivíduo dentro do referencial padronizado (Escala optométrica de Snellen a uma
distância de 5 metros).
8.1.10 Comprometimento da laringe, desabamento do nariz e paralisia facial.
O comprometimento da laringe manifesta-se desde rouquidão ou alteração da voz, até dificuldade
de respirar.
O comprometimento do arcabouço cartilaginoso do nariz leva, conseqüentemente, a uma alteração
de sua forma, que pode também ser decorrente de outras patologias como leishmaniose, miíase,
sífilis e câncer.
A paralisia facial, quando unilateral, manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a
impossibilidade de franzir a fronte, desaparecimento da dobra nasolabial, impossibilidade de
assobiar corretamente, ângulo labial penso para baixo e boca oblíquo-oval. Quando bilateral,
verifica-se perda da mímica facial (fácies antônina).
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
8.2 Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
Todos os doentes da hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados no
momento do diagnóstico e, no mínimo uma vez por ano e por ocasião da alta, além de classificados
quanto ao grau de incapacidade física que apresentem.Toda atenção deve ser dada ao
comprometimento neural, e para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados
para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter
em vista o tratamento adequado para cada caso, e a prevenção de futuras deformidades.
Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, devendo ser integradas
na rotina dos serviços de acordo com grau de complexidade de cada um deles.
Ações simples de tratamento e prevenção de incapacidades físicas por técnica simples deverão ser
executadas pelos serviços básicos de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e
sob supervisão técnica adequada.
Ações de média complexidade para tratamento e prevenção de incapacidades físicas, além das
descritas acima, deverão ser executadas pelos serviços de saúde que disponham de recursos de
fisioterapia.
Ações complexas (cirurgias, readaptação profissional), deverão ser executadas, indistintamente,
pelos centros gerais e especializados de reabilitação. Para tanto, recomenda-se a organização de
um sistema regional e multinstitucional de referência e contra-referência, de maneira a permitir a
todos os doentes de hanseníase o acesso ao tratamento, com vistas à recuperação social dos mesmos.
A cura da infeção pelo M.leprae com a presença de deformidades, nos dias atuais, indica que o
diagnóstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado.
As conseqüências na vida social e econômica do portador ou ex-portador de hanseníase são, em
grande parte, decorrentes da deficiência física. Não menos importante, porém, é a influência de
fatores culturais que historicamente associam a “imagem da lepra” à idéia do alto poder incapacitante
da doença.
Para a implementação das atividades de prevenção deve-se investir na formação e treinamento de
equipes multiprofissionais e na organização de serviços de atenção primária (medidas educativas,
técnicas simples) e atenção secundo-terciária (adaptação de calçados e instrumentos de trabalho,
cirurgias).
A equipe deve preparar-se não só para a execução das atividades de assistência individual como
também para desenvolver a prática educativa com os pacientes e com a comunidade.
8.3 Vigilância dos contatos
Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que
resida ou tenha residido nos últimos 5 anos com o doente.
A vigilância dos contatos consiste no exame dermatoneurológico dos mesmos, obedecendo aos
seguintes critérios:
. Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clínicas, e
orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno
ao serviço, se necessário.
. Utilização do BCG – aplicação de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos
intradomiciliares, de todos os casos novos de hanseníase, independentemente da forma clínica. O
intervalo mínimo recomendado para a 2a dose da vacina é de 6 meses após a 1a dose (considerada
a cicatriz por BCG-ID prévia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida,
aplicar as duas doses recomendadas.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
9. TRATAMENTO
9.1 Tratamento Específico
A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diária auto-administrada das drogas
é fundamental para êxito terapêutico.
O paciente será aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatório, a cada 28 dias. Se o paciente
faltar no dia aprazado, a dose será administrada no dia em que o paciente vier à Unidade de Saúde
e a dose seguinte será agendada para 28 dias a contar desta data.
O tratamento da hanseníase é ambulatorial, mediante o esquema terapêutico a seguir:
Esquema poliquimioterapia padrão (PQT/0MS)
Fármaco
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)
Seguimento de
Casos
Critério de alta
por cura
Paucibacilar
PQT / PB - 06 Doses
. 600 mg uma vez por mês,
supervisionada, num total de 06 doses,
em até 09 meses
. 100 mg uma vez ao dia autoadministrada
. Comparecimentos mensais para a
medicação, supervisionada num total de
06 doses
. Revisão dermatoneurológica na 6ª
dose
. Receberão alta por cura, os pacientes
que completaram as 06 doses de
poliquimioterapia supervisionada, em
até 09 meses, independente do número
de faltas consecutivas
Multibacilar
PQT / MB - 12 Doses
600 mg uma vez por mês, supervisionada
num total de 12 doses, em até 18 meses
. 100 mg uma vez ao dia, auto-adiministrada
. 300 mg uma vez por mês, supervisionada,
num total de 12 doses, em até 18 meses +
100 mg em dias alternados ou 50 mg
diários, auto-administrada
. Comparecimento mensais para a
medicação supervisionada, num total de 12
doses
. Revisão dermatoneurológica na 6ª e 12ª
doses
. Receberão alta, por cura, os pacientes que
completarem as 12 doses de
poliquimioterapia supervisionada, em até 18
meses, independente do número de faltas
consecutivas
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração
cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem as 12
doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria
desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no
entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e por isso poderão necessitar
de 12 doses adicionais de PQT-MB.
Esquema poliquimioterapia (PQT/OMS) 24 doses
Fármaco
RIFAMPICINA (RFM)
DAPSONA (DDS)
CLOFAZIMINA (CFZ)
Seguimento dos casos
Critério de alta por cura
Multibacilar
600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses,
em até 36 meses.
100 mg uma vez ao dia, auto-administrada.
300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em ate 36
meses + 100 mg em dias alternados, ou 50 mg diários auto-administrada.
Comparecimentos mensais para a medicação supervisionada num total de 24
doses. Revisão dermatoneurológica nas 12ª e 24ª doses.
Receberão alta por cura os pacientes que completaram as 24 doses, em até 36
meses, independente do numero de faltas consecutivas.
OBS: Os casos que apresentarem episódios reacionais e/ou seqüelas, no momento da alta por cura,
ou após, também deverão sair do registro ativo, desde que satisfaçam os critérios estabelecidos
para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a atenção requerida.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
9.2 Tratamento dos Estados Reacionais
9.2.1) Medidas gerais para tratamento dos estados reacionais
Dar atenção especial aos nervos acometidos e olhos.
Realizar atendimento freqüente do paciente e orientá-lo adequadamente.
Efetuar hospitalização do paciente sempre que houver comprometimento do seu estado geral
e/ou complicação neural.
Só suspender a medicação específica nos casos em que o comprometimento geral do paciente
o recomende.
9.2.2) Reação tipo I ou Reação Reversa
Quando houver comprometimento de nervos, recomenda-se o uso prednisona na dose diária
de 1 a 2 mg/Kg/dia , até a melhora acentuada do quadro reacional. A partir daí, a dose deverá
ser reduzida de forma gradual e lenta. A dose de manutenção deve ser mantida pelo menos
por 02 meses.
Para melhora dos demais sintomas, quando não houver comprometimento neural, recomendase o uso de outros anti-inflamatórios não esteróides nos esquemas usuais.
9.2.3) Reação tipo II ou Eritema Nodoso Hansenótico
Recomenda-se o uso da talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme avaliação clínica,
mantendo a mesma dose até remissão do quadro reacional. Está totalmente proibido o uso da
talidomida em mulheres gestantes e em idade fértil, conforme Portaria n. 354 de 15/08/1997,
publicada no DOU de 18/08/1997, seção I, paginas 17844 a 17847.
Indica-se o uso de corticosteróides, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia de prednisona apenas nas
seguintes situações:
1. Comprometimento de troncos nervosos e lesões oculares
2. Mão e pé reacionais
3. Lesões infiltradas em trajeto de nervos
4. Orquite/orquiepididimite
5. Outras situações em que a talidomida não possa ser usada
6. Eritema nodoso ulcerado
7. Irite/iridociclite.
Em casos de eritema nodoso severo e subintrante, a OMS recomenda o uso da Clofazimina
na dosagem de 300mg/dia, por 30 dias, 200 mg por mais 30 dias, seguidos de 100 mg por
mais 30 dias, associada a corticosteroides.
9.3 Esquemas alternativos
Esses esquemas deverão ser utilizados nos Centros Colaboradores (de Referência) que tenham, em
seus quadros, dermatologista ou clínico com experiência em hanseníase, bem como técnicas auxiliares
para o diagnóstico, acompanhamento e seguimento dos pacientes pós-alta, ou em outras Unidades
de Saúde, sob orientação dos Centros Colaboradores.
9.4 Esquema ROM
O Ministério da Saúde/ATDS recomenda a adoção do esquema ROM (Rifampicina, minociclina e
Ofloxacina) para pacientes paucibacilares com lesão única de pele, sem envolvimento de tronco
nervoso. O esquema não é recomendado para gestantes e crianças menores de 5 anos de idade. Os
pacientes que fizerem o tratamento com esquema ROM receberão alta por cura, após a tomada da
dose única.
Esse esquema deverá ser utilizado nas mesmas condições do item 9.3.
9.5 Esquema terapêutico em situações especiais
9.5.1) Gestantes
Em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da
gravidez, os hansenostáticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) devem der usados. Vale
ressaltar a ocorrência de surtos reacionais e, às vezes, a eclosão da doença durante a gravidez,
exigindo a instituição da terapêutica específica para reações.
9.5.2) Hanseníase e Tuberculose
Instituir tratamento para tuberculose. As drogas para tratamento da hanseníase são
complementares. Alertar que a rifampicina deve ser dada na dose requerida no tratamento da
tuberculose.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
9.5.3) Hanseníase e infectados com HIV ou com Aids
Esquema padrão/OMS deve ser ministrado como em qualquer outro paciente. A rifampicina,
na dose de 600 mg/mês, não interfere na ação de antiretrovirais.
9.6 Para-efeitos das drogas utilizadas
9.6.1) Rifampicina
. Cutâneos:
Rubor de face pescoço, prurido e “rash” cutâneo generalizado.
. Gastro-intestinais:
Diminuição do apetite, náuseas, ocasionalmente vômitos e diarréias, dor abdominal leve.
Estes sintomas provavelmente ocorrerão se o medicamento for ingerido em jejum.
. Hepáticos:
Mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos
dois tipos de ictéricas, leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos.
. Hematopoéticos:
Púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxe, hemorragias gengivais e uterinas
poderão ocorrer. Nestes casos, encaminhar o paciente ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Rara–manifesta-se por tremores, febre, náuseas, cefaléia e às vezes choque. Poderá ocorrer
icterícia leve.
. Síndrome Pseudogripal:
Rara–ocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada, devido a hipersensibilidade, quando
o medicamento é utilizado em dose intermitente. Manifesta-se por febre, calafrios, astenia,
mialgia, cefaléia e, ocasionalmente, dores ósseas. Pode cursar com eosinofilia, nefrite
intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque.
Obs: a utilização da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais e
diminuir a vida média das seguintes substâncias: prednisona, quinidina, cetoconazol,
propranolol, digitoxina, metropolol, clofibrato, sulfoniluréia. Pode, também, diminuir a eficácia
terapêutica dos anticoagulantes tipo cumarínico e a excreção biliar dos meios de contraste
para visualização da vesícula biliar.
9.6.2) Clofazimina
. Cutâneos:
Ressecamento de pele, podendo ser grave e evoluir para ictiose. Podem ocorrer alterações
da coloração da pele, urina, suor e secreção respiratória. Regridem muito lentamente com
a suspensão do medicamento. A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida
com hematúria e a da secreção pulmonar, com escarros hemoptóicos. Pigmentação
conjuntival não deve ser confundida com icterícia.
. Gastro-intestinais:
Diminuiçao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao depósito de cristais de
clofazimina nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da
porção terminal do intestino delgado. O medicamento deve ser interrompido e reiniciado
após regressão completa do quadro clínico. Estes para-efeitos poderão ser encontrados
com maior freqüência se forem utilizadas doses de 300 mg/dia, por períodos prolongados,
superiores a 90 dias.
9.6.3) Dapsona
. Cutâneos:
Síndrome de Stevens–Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Implica a interrupção
definitiva do tratamento com dapsona.
. Hepáticos:
Icterícia. A dapsona deverá ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Este para-efeito não ocorre na dose preconizada (1,5 mg/kg/dia), salvo em indivíduos com
deficiência da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase (G6PD).
A conduta a ser adotada é a suspensão da dapsona (substituindo-se pela clofazimina, 100
mg/dia) e de outras drogas oxidantes.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Metahemoglobinemia:
.
.
Cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos.
O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente
ao
hospital.
Neurológicos:
Incluem neuropatia motora periférica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o
medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista.
Insônia:
Desaparece depois de algum tempo.
9.6.4) Talidomida
. Teratogenicidade, sonolência , edema unilateral de membros inferiores, obstipação intestinal,
secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia periférica.
9.6.5) Corticosteróides
. Distúrbios metabólicos:
Redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, absorção
no metabolismo do cálcio, levando osteoporose, síndrome de Cushing.
. Gastro-intestinais:
Gastrite e úlcera péptica.
. Outras manifestação:
Agravamento de infeções latentes, acne cortisônica e psicoses.
9.6.6) Situações em que o esquema terapêutico deverá ser suspenso:
9.6.6.1 Síndrome pseudogripal
Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar antihistamínicos, antitérmicos e, quando necessário, corticosteróides (hidrocortisona 500mg/
250 ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, EV), mantendo em seguida corticosteróides
oral com redução progressiva da dose até a retirada completa. Os casos que apresentarem
comprometimento geral severo deverão ser hospitalizados, se possível, em centros de
referência.
9.6.6.2 Náuseas e vômitos incontroláveis
Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico
diferencial com outras causas. Investigar se estes sinais ocorrem após a ingestão da dose
supervisionada.
9.6.6.3 Ictéricias
O tratamento deverá ser suspenso quando houver alterações das provas de função hepática,
com valores superiores a duas vezes os valores normais. Fazer a avaliação da história
pregressa (alcoolismo, tuberculose etc), submeter o paciente a exames complementares
para diagnóstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite.
9.6.6.4 Distúrbios hematopoéticos
Suspender o tratamento. Encaminhar ao hematologista para avaliação e conduta.
9.6.6.5 Metahemoglobinemia
. Leve – observar. Desaparece gradualmente com a suspensão do medicamento.
. Severa – Internação hospitalar. Azul de metileno a 1%, EV, na dose 1mg/Kg. Não ultrapassar
a dose de 7mg/Kg. Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritonial ou exsanguíneo
transfusão. Não usar Azul de Metileno nos deficientes de G-6-PD (Glicose –6-fosfatodesidrogenase).
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Seminário da avaliação das ações de controle de hanseníase realizadas em Minas Gerais no ano
2000. Área técnica de hanseníase, Diretoria da Atenção Básica, Superintendência Operacional de
Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001.
2) Guia de Controle da Hanseníase, Ministério da Saúde, Fundação Nacional da Saúde, Brasília
1994.
3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. – 188-E – pagina 18 –
Seção 1 de 28 de setembro de 2000.
4) Manual de Prevenção de Incapacidades, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde,
Departamento de Atenção Básica, Brasília – 2001.
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença causada por protozoários do gênero
Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA é transmitida por insetos de várias espécies de
flebotomíneos, também conhecidos como mosquito-palha.
2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando de
15 dias a 6 meses.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3.1 - Lesões Cutâneas:
Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas
elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As
formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma
difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se
amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Geralmente
evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica.
3.2 - Lesões Mucosas:
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo
geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente
acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas
mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe,
odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico,
pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões
ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas.
O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais
efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais.
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, piodermites,
infecções fúngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutâneas, sífilis
e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico
diferencial da leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase
virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.
5. DIAGNÓSTICO
5.1 - Exame parasitológico
O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a
pele, mucosa ou gânglios acometidos. A evidenciação do parasita é feita através de exames
direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação,
punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição. A impressão por aposição é realizada
através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica,
após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas é
inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano.
5.2 - Histopatologia:
A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de
bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto
tumefeito e hiperêmico. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos
intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O
diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o
parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste
método. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.
5.3 - Cultivo:
É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida.
O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
5.4 - Diagnóstico imunológico:
5.4.1 – Reação de Montenegro: o diagnóstico imunológico pode ser feito através da Reação
de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alérgica de hipersensibilidade celular retardada.
A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de antígeno
padronizado. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva
quando a induração resultante for igual ou maior que 5 milímetros. É um teste de grande valor
preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Pode
apresentar-se negativa nos seguintes casos:
. Nos primeiros 30 dias após início das lesões, excepcionalmente, se prolongando;
. Nos casos de leishmaniose disseminada pode também ser negativa, positivando-se no
decorrer do tratamento;
. Na leishmaniose cutâneo-difusa;
. Na leishmaniose visceral;
. Em pacientes imunodeprimidos.
A reação de Montenegro pode ser positiva por exposição prévia ao parasita, sem aquisição da
doença. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expressão no diagnóstico em
pacientes recentemente introduzidos em áreas endêmicas. A reação de Montenegro geralmente
permanece positiva após a cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente.
Nas lesões mucosas, a positividade ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer
até ulceração e necrose local.
Referências para realização da reação de Montenegro*:
Laboratório Distrital Centro Sul: Alameda Ezequiel Dias, 345 - B. Santa Efigênia. Às 2ª, 3ª e 4ª pela
manhã. Tel.: 3277.4486
C.S. Goiânia: Rua Tucano, 175 - B. Goiânia (ponto final do ônibus 5503 A). Às 2ª, 3ª e 6ª na sala de
vacinas. Tel.: 3277-5651
CTR-DIP Orestes Diniz: Alameda Alvaro Celso, 241-A - B. Santa Efigênia. Tel.: 3248-9547
*Obs.: Encaminhar o paciente com relatório médico, identificando o Centro de Saúde de
atendimento. Fazer contato com o Serviço, checando os horários de atendimento e agendando
exame.
5.4.2 - Imunofluorescência indireta (IFI) e testes imunoenzimáticos (ELISA):
Expressam os níveis de anticorpos circulantes. A positividade destes exames está associada
ao tempo de evolução da doença, sendo mais freqüente em presença de comprometimento
de mucosas.
Referências para realização dos exames sorológicos
Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112
FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
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LEISHMANIOSE VISCERAL
1. INTRODUÇÃO
A Leishmaniose Visceral, também conhecida como Calazar, é uma doença crônica sistêmica, causada
por um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes
reservatórios são o cão e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da
doença. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são:
emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos
das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e
caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações
clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos
apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este
fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.
2. MODO DE TRANSMISSÃO
A Leishmaniose Visceral é transmitida pelo inseto flebótomo Lutzomia longipalpis, Seu habitat é o
domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros
mamíferos e aves.
3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média 2 a 4 meses.
4. ASPECTOS CLÍNICOS
Muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença. O número de
casos graves ou com sintomas clássicos é relativamente pequeno em relação ao de infectados.
A forma clássica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A
hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e
mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos
cílios e edema de membros inferiores. Podem ocorrer gengivorragia, epistaxe, equimoses e petéquias.
As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes
e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia
acentuada, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
Nas formas oligossintomáticas, observa-se adinamia, a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia
está presente e a esplenomegalia, quando detectada, é discreta. Não observam-se sangramentos.
Os pacientes com leishmaniose visceral, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as
infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a
Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra
enterobacteria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose
Visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser excluído através de provas
laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. O
diagnóstico diferencial inclui ainda malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica,
forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, etc.
6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
6.1 - Diagnóstico Sorológico:
O exame sorológico é o procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico do
Calazar. As provas mais sensíveis, confiáveis e de fácil execução são a de imunofluorescência e
a de ELISA.
6.2 - Diagnóstico Parasitológico:
os exames são realizados de material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea. O
material deve ser colhido por punção e exige profissional treinado para praticá-la. É um
procedimento realizado em ambiente hospitalar.
6.3 – Exames hematológicos:
Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clínica, uma pancitopenia: diminuição do
número total de hemácias, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia.
6.4 – Exames bioquímicos:
Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Referências para realização dos exames sorológicos
Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112
FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
*Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.
TRATAMENTO DAS LEISHMANIOSES
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1a escolha)
Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose
tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema terapêutico,
a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando
antimômio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco
de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV - antimônio pentavalente) e cada ml
contém 81 mg de SbV. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelos antimoniais
pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina.
1 - Leishmaniose Cutâneo-Mucosa
1.1 - Lesões Cutâneas
A dose recomendada é de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20
dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do
tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar
uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo
necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
1.2 - Lesões Mucosas:
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia (máximo
3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12
semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de
não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Drogas de 2ª escolha (devem ser indicadas pelos clínicos de referência ou por médicos dos
serviços de referência):
Anfotericina B (Fungizon):
é a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento
com antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É a mais eficaz nas
manifestações mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menos freqüentes. É
importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços
especializados, com o paciente hospitalizado.
Pentamidina:
é usada como medicamento alternativo nos casos que não respondem aos antimoniais
pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso.
Azitromicina:
não é um medicamento padronizado para o tratamento da leishmaniose.
1.3 - Critérios de cura e Acompanhamento:
O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente.
. Forma cutânea:
O critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas,
regressão total da infiltração e eritema até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico.
. Forma mucosa:
O critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame
otorrinolaringológico até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico.
. Acompanhamento:
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término
do esquema terapêutico para ser avaliada a cura.
1.4 - Situações que podem ser observadas
Tratamento regular:
. Forma cutânea
É definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em até 30 dias, não
ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
. Forma mucosa
É definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em até 40 dias, não ocorrendo
intervalo superior a 72 h entre as doses.
Tratamento irregular:
forma cutânea e mucosa - é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para
um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Terapêutica:
É definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares
não apresentou melhora clínica.
Recidiva:
É definida como reaparecimento de lesão no mesmo local do processo anterior, em menos de
um ano, após a cura clínica deste.
Abandono (sem seguimento do caso):
Paciente que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento
para avaliação da cura. O 3º agendamento se refere ao 3º mês após o término no esquema
terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e a avaliação da cura.
1.5 - Conduta frente às situações que podem ser observadas:
Tratamento regular:
O paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do
esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou
ser indicado o retratamento ao final de 3 meses.
Tratamento irregular:
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes
condutas:
. cura clínica - alta;
. melhora clínica - observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta ou, ao
final deste período, dar reinício ao esquema terapêutico completo;
. sem melhora - iniciar de imediato o esquema terapêutico.
OBS: Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato
o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.
Abandono:
Início do esquema terapêutico, a não ser que se apresente clinicamente curado.
2 - Leishmaniose Visceral
O esquema terapêutico recomendado é o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv
Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo
20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clínico e laboratorial do caso (vide item 3 abaixo).
Muitos pacientes são resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob
orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da toxicidade da
droga. Outro medicamento disponível é a pentamidina, porém sua eficácia é bastante variável e
pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados
e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados
ambulatorialmente.
3 - Informações adicionais sobre o uso do Antimonial Pentavalente (Glucantime)
3.1- Modo de Aplicação:
as aplicações devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. Por via intramuscular
podem apresentar o inconveniente da dor local devido ao volume da aplicação. Sugere-se, então,
alternância dos locais de aplicação.
Por via endovenosa, não há necessidade de diluição. No entanto, a diluição para 20 ml utilizando-
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
se soro fisiológico pode facilitar a aplicação lenta da medicação. A aplicação, com agulha fina,
deve ter uma duração mínima de 5 minutos.
3.2 - Contra-indicações:
Não deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malária. Nos
casos de tuberculose pulmonar ou malária deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente.
Há restrições para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doença
de Chagas, havendo necessidade de avaliação e monitorização rigorosa para orientação da
conduta terapêutica.
3.3 - Efeitos Colaterais:
Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqüência: artralgia, mialgia,
inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido,
febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema,
insuficiência renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer erupção de herpes zoster. Essas queixas são,
geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. No entanto,
podem ocorrer alterações cardíacas e/ou renais que obriguem a interrupção do tratamento.
3.4 - Monitoramento:
Acompanhamento eletrocardiográfico e avaliação da função renal, semanalmente, especialmente
em pacientes acima de 50 anos. Os exames do perfil hepático (transaminases, fosfatase alcalina)
e amilase também devem ser solicitados semanalmente.
O médico da unidade de saúde deve proceder à avalição clínica do paciente diariamente, com
especial atenção para o aparelho cardiovascular, antes da aplicação do medicamento. No caso
de observar-se bradicardia, arritmias ou hipotensão arterial, o caso deve ser discutido com o
médico do serviço de referência antes da aplicação do medicamento. Estas alterações geralmente
contra-indicam a aplicação do Glucantime, devido ao risco de desenvolvimento de arritmia cardíaca
grave ou parada cardio-respiratória.
3.5 - Observações:
Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico, com aumento
do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto
decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo JarichHerxheimer). Em casos de lesões de laringe, pode ocorrer edema e insuficiência respiratória
aguda. Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em
ambiente hospitalar e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgência.
3.6 - Recomendações ao paciente:
É necessária a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido a
alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso relativo.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Suspeita clínica1
Encaminhar para
referências2 para
propedêutica.3
Notificar à GEREPI
distrital em ficha própria
do SINAN.
Diagnóstico
descartado
Investigar outras
causas de lesões
cutâneo-mucosas.
Diagnóstico
confirmado
4
5
O médico do serviço de referência solicita exames pré-tratamento , afasta contra-indicações
6
para uso de Glucantime e prescreve a medicação .
Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias
úteis) sob supervisão do médico da UBS ou UPAs7
(finais de semana e feriados).
Pedir interconsulta com clínico de apoio (ver fluxo próprio)
que acompanhará o paciente semanalmente.
Melhora clínica
Alta (decisão conjunta com o
clínico de referência) e
acompanhamento por 6 meses.
Ausência de resposta
Caso o paciente não
compareça para receber a
medicação, a UBS deve
realizar busca ativa.
Encaminhamento para
serviços de referência.
1 - Lesão cutânea típica: lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente,
indolor.
Lesão mucosa típica: infiltração ou ulceração de mucosa nasal e/ou de orofaringe.
2 - CTR-DIP Orestes Diniz ou Instituto René Rachou.
3 - Solicitar biópsia da lesão cutânea ou mucosa e reação de Montenegro.
4 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
5 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e
tuberculose em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de
referência antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência).
6 - Tratamento:
. Lesões cutâneas: 15mg SbV (antimônio pentavalente)/Kg/dia para o adulto (máximo 3
ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos.
. Lesões mucosas ou muco-cutâneas: 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia),
durante 30 dias consecutivos
O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que
contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV.
7 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de
relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente
comunicados à Gerência da UPA.
. Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste.
. Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UAPU-Leste (Rede FHEMIG).
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE VISCERAL
Suspeita clínica1
Investigar
outras causas.
Notificar à GEREPI
distrital por telefone e em
ficha própria do SINAN.
Necessita de
internação?
Diagnóstico
descartado
SIM
NÃO
Confirmação diagnóstica
e tratamento hospitalar5.
Diagnóstico confirmado
(hemograma com pancitopenia e sorologia positiva)
**casos duvidosos devem ser discutidos com clínico de referência.
alta hospitalar
Após alta hospitalar, médico da UBS
avalia e acompanha o paciente
Caso o paciente não
compareça para receber
a medicação, a UBS
deve realizar busca ativa.
Médico da UBS solicita
exames complementares2.
3
O médico da UBS solicita exames pré-tratamento e
4
5
afasta contra-indicações . Prescreve a medicação e
acompanha o paciente.
Paciente recebe medicação no Centro de Saúde
(dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou
6
UPAs (finais de semana e feriados).
Pedir interconsulta com clínico ou pediatra
de apoio (ver fluxo próprio) que
acompanhará o paciente semanalmente.
Alta (decisão conjunta com o
clínico de referência) e
acompanhamento por 6 meses.
melhora clínica
ausência de
resposta
Encaminhamento para
7
serviços de referência .
1 - Forma clássica: febre baixa e persistente, emagrecimento, adinamia, hepato-esplenomegalia.
2 - Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático
(proteínas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), e pesquisa de anti-corpos
anti-Leishmania. A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula óssea pode ser realizada em
casos duvidosos, em ambiente hospitalar.
3 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
4 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e tuberculose
em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de referência antes de
iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência).
5 - Tratamento: 20 mg de Sbv (antimônio pentavalente)/Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular,
com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém
405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV.
6 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório
médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência
da UPA.
. Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste.
. Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UPA-Esplanada.
7 – CTR-DIP Orestes Diniz e Instituto René Rachou.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXO E ATRIBUIÇÕES DO CLÍNICO OU PEDIATRIA DE APOIO
Médico da UBS ou da unidade de referência faz
diagnóstico de leishmaniose cutâneo-mucosa
ou leishmaniose visceral.
Solicita exames pré-tratamento (ECG, amilase,
uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina).
Contra-indicação ao Glucantime?
- gestante
- cardiopatias
- nefropatias
- hepatopatias
- doença de Chagas
- tuberculose em atividade
SIM
Clínico ou pediatra de apoio atende o
paciente em até 72 horas (atendimento
priorizado) após a solicitação, avalia o
melhor tratamento a ser utilizado e o
melhor acompanhamento.
Clínico de referência discute
caso com o médico da UBS
por telefone e programam
conjuntamente o tratamento.
NÃO
O médico da UBS prescreve a medicação
e acompanha o paciente.
Clínico de referência atende o paciente até 5
dias úteis após solicitação e inicia
monitoramento semanal (ECG, amilase, uréia,
creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina)
Paciente recebe medicação no Centro de Saúde
(dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou
UPAs (finais de semana e feriados).
Clínico de referência avalia tolerância ao
glucantime e discute com médico da UBS
alta do paciente.
Clínico de referência fica à
disposição para esclarecer
eventuais
dúvidas
do
médico da UBS.
Clínico de referência mantém
contato com unidade de
referência (CTR, PAM SF, Rene
Rachou) para discussão de
casos complexos e
encaminhamentos que se façam
necessários.
67
68
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE GLUCANTIME
1. DIAGNÓSTICO NAS UBS
CENTRO DE SAÚDE/ CTR-DIP
CASO SUSPEITO DE L.V.
NOTIFICAR POR TELEFONE
(VIDE FLUXO ESPECÍFICO)
SIM
NOTIFICAR FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI
GECOZ
SIM
CONFIRMA
VIGILÂNCIA
DOMICÍLIO
GEEPI
PRESCRIÇÃO EM
DUAS VIAS
DADS
METROPOLITANA
NÃO
DESCARTA
SIM
1ª e 2ª VIA PRESCRIÇÃO e 2ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO
1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO
PACIENTE VAI A FARMÁCIA DA
UNIDADE DE ATENDIMENTO
FARMÁCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO
FAZ CONTATO COM FARMÁCIA DISTRITAL
GEREPI
NOTIFICA
GECOZ
RESIDENTE DE BELO HORIZONTE
GEEPI
NOTIFICA DADS
METROPOLITANA
SIM
NÃO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO
RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO
NÃO
CONTATO C/ F.DISTRITAL
DO D.S DE RESIDÊNCIA
FARMÁCIA DISTRITAL DE RESIDÊNCIA LIBERA O
MEDICAMENTO + CARTÃO DE DOSES PARA C.S
DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE
PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICÍPIO
DE RESIDÊNCIA APÓS INÍCIO DO
TRATAMENTO + RELATÓRIO MÉDICO
CENTRO DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA:
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO E
ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE
- GLUCANTIME É DE USO EXCLUSIVO DE UNIDADES DE SAÚDE (C.S, PAM, HOSPITAL, UPA).
- FAZER O ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE SEGUNDO PROTOCOLO ANEXO 1.
- EM CASO DE REAÇÕES ADVERSAS: NOTIFICAR GEREPI EM FORMULÁRIO EM ANEXO 2.
- ENCAMINHAR O PACIENTE PARA UPA DE REFERÊNCIA PARA ADMINISTRAÇÃO NOS FINAIS DE SEMANA.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXOGRAMA PARA ALIBERAÇÃO DE GLUCANTIME
2. DIAGNÓSTICO NOS PAM'S
PAM
CASO SUSPEITO
NOTIFICAR POR TELEFONE
(VIDE FLUXO ESPECÍFICO)
SIM
NOTIFICAÇÃO FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI
GECOZ
CASO CONFIRMADO
GEEPI
DADS
METROPOLITANA
VIGILÂNCIA
DOMICÍLIO
NÃO
DESCARTA
SIM
1ª VIA
PRESCRIÇÃO EM
DUAS VIAS
2ª VIA
GEREPI
2ª VIA PRESCRIÇÃO
1ª VIA PRESCRIÇÃO
FARMÁCIA DO
PAM
PACIENTE
RESIDENTE DE BELO HORIZONTE
GEEPI
SIM
GECOZ
CONTATO POR TELEFONE COM
FARMÁCIA DISTRITAL DA RESIDÊNCIA
NOTIFICA
DADS
METROPOLITANA
FARMÁCIA DISTRITAL RESIDÊNCIA ENVIA
MEDICAMENTO PARA UBS RESIDÊNCIA
CENTRO DE SAÚDE E RESIDÊNCIA:
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO
SEMANAL DO PACIENTE
E
N
C
A
M
I
N
H
A
P
A
C
I
E
N
T
E
NÃO
PACIENTE
ENCAMINHADO
PARA MUNICÍPIO
DE RESIDÊNCIA
APÓS INÍCIO DO
TRATAMENTO +
RELATÓRIO
MÉDICO
69
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Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE
GLUCANTIME
3. DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL
HOSPITAL
CASO SUSPEITO DE L.V.
NOTIFICAR POR TELEFONE
(VIDE FLUXO ESPECÍFICO)
SIM
NOTIFICAÇÃO FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI
VIGILÂNCIA
DOMICÍLIO
GECOZ
CASO CONFIRMADO
NÃO
DESCARTA
SIM
DADS
METROPOLITANA
GEEPI
1ª VIA DE PRESCRIÇÃO
PACIENTE
PRESCRIÇÃO EM
DUAS VIAS
2ª VIA PRESCRIÇÃO E FICHA DE NOTIFICAÇÃO
1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO
HOSPITAL VAI À FARMÁCIA DISTRITAL
DE ATENDIMENTO
GEREPI
FARMÁCIA DISTRITAL DE
ATENDIMENTO
GECOZ
RESIDENTE EM BELO HORIZONTE
FORNECER
GLUCANTIME POR 7
DIAS + CARTÃO DE
CONTROLE DE
DOSES + FICHA DE
REAÇÕES ADVERSAS
(ANVISA)
HOSPITAL TRATA
POR 7 DIAS
NÃO
CONTATO POR TELEFONE COM FARMÁCIA
DISTRITAL DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE
ENCAMINHA PACIENTE
PARA MUNICÍPIO DE
RESIDÊNCIA APÓS ALTA
HOSPITAL + SUMÁRIO DE
ALTA.
CONTATO COM UBS DE
RESIDÊNCIA DO PACIENTE
UBS DE RESIDÊNCIA
ACOMPANHA O PACIENTE
(BUSCA ATIVA NO 8º DIA)
ALTA HOSPITALAR
(SUMÁRIO)
SIM
ENCAMINHA PACIENTE COM
CARTÃO DE DOSES
NÃO RESIDENTE EM B.HTE.
OBS.: O GLUCANTIME PARA O HOSPITAL SERÁ LIBERADO INICIALMENTE PARA 10 DIAS ATÉ AJUSTE DO FLUXO
GEEPI
GEMED
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
INTRODUÇÃO
Serão apresentadas diretrizes gerais da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA BH) nos seguintes tópicos, voltadas para a prevenção e abordagem de doenças e agravos não
transmissíveis:
1. Programa “Criança que Chia” e asma na infância
2. Hipertensão arterial sistêmica
3. Diabete melito
4. Atendimento ao portador de feridas
5. Ações iniciais da SMSA no Programa de Combate ao Tabagismo
6. Cuidados com o idoso
7. Considerações sobre a prevenção e abordagem das neoplasias mais comuns
Os protocolos de Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Coronariana e Risco Cirúrgico já foram discutidos
com profissionais da Atenção Básica e Secundária e estão em fase de implementação na Rede
Municipal.
Nas faixas etárias que vão da infância à adolescência estão abordados a Asma e o Programa “Criança
que Chia”, que é amplamente reconhecido como uma das iniciativas mais bem sucedidas da SMSA.
A partir da terceira e, principalmente da quarta década de vida, a prevalência de diversas doenças e
agravos não transmissíveis aumenta progressivamente. Nesta publicação, procurou-se destacar as
ações programáticas mais estruturadas e dirigidas a doenças de alta prevalência, como o diabete
melito e a hipertensão arterial, além de outras que estão em fase de estruturação na Rede Municipal.
A esperança de vida ao nascer, segundo Paixão e col (2004), mostra uma estimativa de 70,4 anos
para a população brasileira como um todo. O grupo racial que, nesse trabalho, apresentou a maior
esperança de vida ao nascer (EVN) foi o contingente amarelo com aproximadamente 75,8 anos,
seguido dos brancos com 74,0 anos. Já os negros (pretos e pardos), com 67,9 anos, apresentaram
a menor esperança de vida ao nascer da nossa população.
Em quase todos os capítulos da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10),
partindo das taxas, a mortalidade na idade adulta dos negros é maior que a dos brancos, exceto
para as Neoplasias, Doenças do Aparelho Circulatório e Malformações Congênitas.
Quando analisada a mortalidade por sexo, observou-se que os óbitos masculinos no Brasil (273.349
óbitos em 2004) representaram pouco mais de 2/3 dos óbitos do país.
As cinco primeiras causas que figuram nos registros de óbito da população masculina e feminina,
em 2003, no município de Belo Horizonte, mostram a importância do destaque para os agravos não
transmissíveis em políticas de Saúde Pública.
Distribuição dos óbitos , por capítulo da CID10, Belo Horizonte, 2003
Causa
N° Absoluto
Porcentagem
Doenças do aparelho circulatório
3899
28%
Neoplasias
Causas externas
Doenças do aparelho respiratório
2131
1876
1353
15%
13%
9%
Mal definidas
Outras causas
913
3487
6%
29%
Total
13659
100%
1
2
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
PROGRAMA “CRIANÇA QUE CHIA”
A unidade de atenção básica de saúde deverá:
· Conhecer o número de crianças da área de abrangência que chiam e/ou apresentam pneumonias
freqüentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmácia distrital; AIH; Cadastro
Social de BH);
· Captar essas crianças em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmácia
da unidade, sala de vacinas, injeções, nebulização, na visita domiciliar do agente comunitário de
saúde (ACS), através da busca entre os egressos hospitalares e de serviços de urgência;
· Acolher e avaliar essas crianças na unidade de saúde;
· Agendar consulta médica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doença: asma
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave.
. Crianças com asma intermitente não receberão medicamentos inalatórios, apenas broncodilatador
oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves
com necessidade de CTI, que receberão profilaxia como na asma persistente.
. Crianças com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatório), sendo
necessário: cadastrar a criança conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmácia distrital
junto com a cópia da receita médica; comunicar à farmácia distrital quando for suspensa a profilaxia.
· Acompanhar a criança inscrita no programa “Criança que Chia”.
. Acompanhamento das crianças cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando pediatra e
generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade;
. Preencher o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório”
(modificado, ano 2003) para acompanhamento da evolução do tratamento de cada criança
individualmente e para avaliação do programa.
. Manter acompanhamento das crianças para vigilância à saúde com o “Protocolo de
Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” em arquivo rotativo, que deve ser
preenchido em cada consulta.
. Realizar busca ativa da criança faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua
necessidade.
· Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo.
· Enviar a avaliação do programa semestralmente para a coordenação na SMSA, em formulário
próprio.
· Verificar técnica inalatória todas as vezes em que a criança comparecer à unidade, principalmente
durante a consulta, checando também a limpeza do espaçador.
· Encaminhar à atenção secundária (pneumologia pediátrica) a criança com asma persistente grave,
criança com asma persistente leve ou moderada com evolução insatisfatória e dúvidas no
diagnóstico.
· Manter o acompanhamento pela ESF/Centro de Saúde das crianças encaminhadas para atenção
secundária.
· Realizar grupos educativos mensais, abertos à comunidade, tendo como participantes as mães ou
responsáveis pelas crianças captadas que ainda não passaram pela avaliação médica, crianças
já acompanhadas e outros interessados.
· Preencher o “Cartão do Asmático” no dia da participação no grupo educativo. Este cartão contém
informações importantes para o atendimento da criança na unidade de saúde quando é admitido
em crise asmática.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
· Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço, com
intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais
qualificada.
· Conforme protocolo, a enfermeira poderá medicar uma criança em crise asmática se ela estiver
em acompanhamento na unidade e possuir o “Cartão do Asmático”.
· Orientação sobre o controle ambiental nos vários momentos de abordagem da criança e através de
cartazes, painéis e outros instrumentos educativos.
· Visita domiciliar do ACS/ESF para orientação, na situação em que a criança vive, do controle do
ambiente e outros cuidados de saúde.
ASMA NA INFÂNCIA
PROBLEMAS
. Representa a 2ª causa de internação em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa
realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols).
. É responsável por reinternações freqüentes (71% das crianças têm mais de 1 episódio de internação)
e atendimentos em serviços de urgência (82% dos casos procuram serviço de urgência de 1 a 4
vezes por mês).
. 94% das mães entrevistadas não possuíam qualquer conhecimento sobre a doença, medidas
preventivas e tratamento.
. 60% dos casos de internação pesquisados receberam diagnóstico de pneumonia.
CLASSIFICAÇÃO
. Asma Intermitente: É a forma mais freqüente e caracteriza-se por crises espaçadas (intervalo entre
as crises > 4 semanas) e intercrises assintomáticas.
. Asma Persistente: caracteriza-se pela presença de sintomas nas intercrises (intervalo entre as
crises < 4 semanas).
. Outras Causas de Sibilância: tosse asma equivalente (tosse crônica, geralmente noturna), chieira
associada a IVAS ou secundária a doenças de base (refluxo gastro-esofágico, fibrose cística, entre
outras).
CONDUTA
1 - Atribuições de toda a Equipe de Atenção à Criança
. Reconhecimento e captação de toda criança que:
. utiliza com frequência serviços de urgência para tratamento de crise de chieira;
. tenha história de internação prévia por pneumonia ou asma;
. tenha episódios freqüentes de “chieira”;
. tenha história de pneumonias de repetição;
. seja encaminhada ao Centro de Saúde com receita de Despacilina, egresso de internação ou
egresso do serviço de urgência por Asma ou Pneumonia;
. Orientação das mães sobre a doença (medidas preventivas e tratamento).
2 - Atribuições do Enfermeiro
. Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usuário do centro de saúde.
3
4
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
. Em crianças com asma persistente em uso de medicação inalatória, verificar sempre a adesão
ao tratamento e a técnica inalatória em todas as visitas ao centro de saúde.
. Verificar com o responsável pela criança a maneira e a freqüência da limpeza do espaçador.
. Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental.
. Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsáveis
pela criança.
. Prescrição de antitérmico se necessário.
. Administração de broncodilatador, por via inalatória, conforme prescrição médica. Em casos de
emergência, na ausência da possibilidade de avaliação médica, crianças com quadro de sibilância,
tempo expiratório prolongado e tiragem, devem ser mantidas em oxigenoterapia pela cânula
nasal (“bigodinho”) a 0,5 a 2 l/min ou por máscara a 4 litros/min e iniciar medicação broncodilatadora
inalatória conforme o Protocolo de Crise Asmática (anexos 4 e 5) até avaliação médica ou
encaminhamento à unidade de urgência.
· Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador deverá
administrar corticóide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose única –
dose máxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianças que apresentarem algum impedimento
a via oral como vômitos, taquipnéia acentuada ou alteração da consciência devido ao risco de
aspiração.
3 - Atribuições do Médico
. TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5)
Na impossibilidade da nebulização para a criança grave, utilizar adrenalina 1:1000, via
subcutânea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (máximo de 0,3 ml/dose).
. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO
Fatores que interferem na eficácia:
NEBULIZAÇÃO:
- Volume total da solução (soro fisiológico + medicamento) deve ser de 4 ml.
- Volume maior do que 4 ml, prolonga a duração da nebulização e dificulta a colaboração
da criança; volume menor que 4 ml, reduz a liberação do medicamento e,
conseqüentemente, diminui a eficácia do tratamento.
- Deve ser utilizado apenas o soro fisiológico para diluir o medicamento. O uso de água
destilada é contra-indicado por provocar broncoconstrição devido à hipotonicidade.
- A máscara da nebulização (máscara com orifícios) deve estar bem adaptada à face da
criança, devendo ser retiradas chupetas ou outros objetos que interfiram em sua respiração.
A respiração deve ser de boca aberta.
- O fluxo de oxigênio deverá ser entre 6 e 8 litros/minuto.
Observação: A nebulização é utilizada na criança com asma aguda grave para administração
concomitante de oxigênio. Na asma aguda leve e moderada, a melhor opção é a
administração de broncodilatador através do aerossol dosimetrado, acoplado ao espaçador
adequado para a idade.
AEROSSOL DOSIMETRADO:
- Espaçador adequado para a idade (existem variações, de acordo com a coordenação e
aceitação da criança):
- Menor que 4 anos de idade: com máscara.
- De 4 a 6 anos de idade: com bocal.
- Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas na maioria das vezes a
criança ainda não apresenta coordenação adequada para uma administração correta.
ATENÇÃO: Durante o tratamento da crise asmática na unidade básica, fazer uso de
espaçadores para a administração de broncodilatador inalatório (não usar prolongador).
PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAÇADOR FLUMAX:
- Retirar os componentes do espaçador Flumax da embalagem;
- A eletricidade estática das paredes do espaçador pode atrair partículas do aerossol (=
aerossol dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente.
Existe a recomendação do disparo de várias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela
primeira vez o espaçador, porém na nossa experiência julgamos ser um gasto desnecessário,
pois a perda é pequena e não prejudica o tratamento da criança.
- Verificar se a válvula está movimentando (muitas vezes, com o processo de limpeza, a
válvula se agarra ao plástico do tubinho dentro de onde está localizada);
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
- Caso a válvula não se movimente, tocá-la, cuidadosamente, com material limpo;
- Encaixar a válvula no orifício anterior da câmara;
- Encaixar a máscara ou o bocal na válvula (depende de qual será usado: acima de 4 anos
pode-se tentar o bocal, desde que a criança coopere);
- Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifício posterior da câmara que
tem diâmetro maior que o anterior;
- Posicionar a criança no colo da mãe – sentada de cabeça um pouco para cima (abre
melhor as vias aéreas) e de boca aberta com a língua rebaixada;
- Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicação no propelente, pois ela tende
a aderir às paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso não se agite, a
quantidade será menor);
- Destampar o aerossol dosimetrado;
- Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da câmara – sempre na
posição vertical, em forma de L (caso seja colocado em posição invertida, existe o risco de
o aerossol dosimetrado não se encher adequadamente após ser acionada, reduzindo a
quantidade da medicação na administração seguinte);
- Adaptar bem a máscara na face da criança envolvendo o nariz e a boca (não permitir
escape do ar entre a máscara e o rosto). Quando for usado o bocal, pedir à criança para
adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes, não obstruindo o orifício de saída de ar.
Verificar se a criança está realmente respirando pela boca através da observação da
movimentação da válvula.
- Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicação dentro da câmara;
- Observar a respiração da criança e, essencialmente, a movimentação da válvula mantendo
a criança adaptada à máscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criança deve respirar de
boca aberta. Quando é usado o espaçador com bocal, orientar a criança para respirar
profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a
criança achar mais fácil. Atenção, às vezes a válvula adaptada ao bocal pára de se
movimentar porque a criança saliva muito, molhando o equipamento, que neste caso deve
ser trocado.
- Retirar o espaçador com a máscara da face ou com o bocal da criança no final das
respirações;
- Agitar novamente o aerossol dosimetrado – aguardar no mínimo 20 segundos entre uma
aplicação e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gás
propelente evapora imediatamente quando liberado, e o aerossol dosimetrado esfria e
diminui de tamanho, portanto, deve-se esperar pelo menos 20 segundos para que o
equipamento se aqueça e recupere seu volume original. Caso contrário, a dose liberada
será menor).
- Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo médico – sempre um jato de cada
vez.
- Quando terminarem todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guardá-lo em local
seguro (para evitar o acúmulo de pó e de sujeira na parte interna).
Observações:
*Quando a criança estiver muito agitada e retirar, momentaneamente, a máscara do rosto,
readaptar a máscara imediatamente e continuar contando as respirações sem a necessidade
de disparar outro jato (a medicação está retida dentro do espaçador).
. Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la dentro de um
recipiente cheio de água: se boiar completamente, é sinal de que a medicação acabou,
mas se o frasco afundar, ainda existe medicação.
. TRATAMENTO NAS INTERCRISES
. Asma Intermitente:
- Não necessita de medicação fora das crises.
- Manter controle do ambiente.
- Início precoce do broncodilatador: é importante orientar os responsáveis para, ao começar
o quadro de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de salbutamol
por via oral, o que que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise.
. Asma Persistente e Quadros duvidosos:
- Avaliação médica e inicio de profilaxia nos casos indicados.
- Verificar estudo radiológico do tórax antes da iniciar a profilaxia.
5
6
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
- Obs: Asmáticos persistentes graves e crianças em uso de dose elevada de beclometasona
sem controle devem ser encaminhados para pneumologia pediátrica.
ASMA PERSISTENTE
Comparação da potência tópica entre corticóides
Corticóides Inalatórios
Potência Tópica
Dipropionato de beclometasona
600
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida
980
1200
330
Triancinolona
330
Plano de tratamento profilático simplificado segundo o Consenso Britânico – 2003
Nível de gravidade
Asma Persistente Leve
Asma Persistente, Moderada
Asma Persistente Grave
Tratamento
Baixa dosagem de corticóide inalado: 200 a 400 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida
Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida ou baixa dosagem de corticóide
inalado em associação com beta-2 agonista de longa duração
Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida em associação com beta-2agonista de longa duração
Classificação da gravidade da asma
Intermitente
Sintomas
. No máximo uma
vez por semana
Sintomas noturnos*
. Raros, menos de
duas vezes por
mês
. Ocasionais,
geralmente leves
. No máximo uma
vez por semana
Crises
Broncodilatador de
alívio
PFE** prébroncodilatador
Espirometria
Persistente leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
. Mais que uma
vez por semana e
menos que uma
vez por dia
. Ocasionais, mais
de duas vezes por
mês
. Infreqüentes
. Diários, mas não
contínuos
. Diários e
contínuos
. Comuns, mais de
uma vez por
semana
. Freqüentes
. No máximo duas
vezes por semana
. Quase diários,
mais de duas
vezes por semana
. Freqüentes e
graves
. Duas ou mais
vezes por dia
. > 80%
. > 80%
. Mais de duas
vezes por semana
e menos de duas
vezes por dia
60 - 80%
. Normal
. Normal
. DVO*** leve
. < 60%
. DVO moderado
ou grave
* Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave
** PFE : pico do fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo
*** DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo
Pacientes de qualquer nível de gravidade podem apresentar exacerbações leves, moderadas ou
graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbações graves
com intercrises longas, assintomáticas e com função pulmonar normal.
A técnica inalatória adequada, deve ser repetidamente orientada, de preferência, no próprio espaçador
da criança. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstração do uso corrigindo eventuais
erros.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Nas crianças menores de 5 anos que necessitem usar o beta-2-agonista mais de 2 vezes por semana,
a profilaxia deve ser considerada.
No acompanhamento das crianças em uso de profilaxia deve-se reduzir a dose do corticóide inalatório
(beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias. Em seguida deve-se reduzir
mensalmente de modo progressivo, suspendendo a profilaxia quando a criança permanecer 3 meses
sem sintomas.
Crianças em uso de profilaxia com corticóide inalatório sem resposta adequada, considerar:
1. Medicação:
· ADESÃO: está sendo administrada a dose prescrita?
· Administração: a técnica inalatória está correta? (pedir para demonstrar no próprio espaçador
da criança).
2. Controle ambiental:
· Houve alguma mudança no ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelúcia,
poeira, entre outros).
3. Diagnóstico diferencial (patologias associadas):
· Ver necessidade de se aprofundar na investigação diagnóstica (Rinossinusopatia, aspiração de
corpo estranho, RGE, fibrose cística, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc).
Critérios de suspensão do corticóide inalado:
1. Lactente e pré-escolar: ausência de sintomas por 3 meses.
2. Escolar e adolescentes: ausência de sintomas por 3 meses e espirometria normal.
3. Após a suspensão, acompanhar a criança por 12 meses, com freqüência mínima de 3 em 3
meses, garantindo o acesso a qualquer momento ao Centro de Saúde caso volte a apresentar
sintomas.
Critério de abandono:
1. Crianças que não compareceram à unidade após 6 meses, mesmo após busca ativa dos agentes
comunitários de saúde.
ABORDAGEM DE UMA CRIANÇA EM CRISE ASMÁTICA
Anamese
1. Há quanto tempo iniciaram-se os sintomas (chieira e/ou tosse e/ou cansaço)?
2. Apresenta febre associada? Há quantos dias?
3. Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros etc?
4. Quais medicações está usando? Verificar dose e intervalo.
5. Faz controle médico? Aonde?
6. Usa “bombinhas”? Quais?
7. Quando foi a última crise? O que usou? Perguntar sobre uso de corticóide oral.
8. Já esteve internado? Quando?
9.Apresenta outra(s) doença(s)?
10. Apresenta história familiar para asma ou atopia?
Exame físico
. Temperatura axilar
. FR
. FC
. PFE
. Estado de consciência/prostração
. Estado geral
. Hidratação
. Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lpois este é um sinal tardio de insuficiência
respiratória e não aparece em crianças anêmicas)
. Palidez
. Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
. Otoscopia: sinais de otite média aguda?
. AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?)
. Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
. ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
7
8
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Orientações à alta
. Retorno Em 24-48 Horas.
. Não suspender Clenil (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticóide oral.
. Rever com o acompanhante as medicações que deverão ser usadas.
. Orientações gerais.
CRISE ASMÁTICA LEVE OU MODERADA
Beta-2 - agonista por via inalatória
1. Spray com espaçador:
Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato
• 2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos
. Máximo de 4 vezes
ou
2. Nebulização:
Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5%
§ 1 gota/2Kg/dose
. (máximo 10 gotas/dose)
. a cada 20 ou 30 minutos
. Máximo de 3 vezes
ANEXO 4
Boa resposta
•
•
•
•
Sem resposta
Corticóide oral- dose única:
• PREDNISONA OU PREDNISOLONA
1 a 2 mg/Kg (máximo 40mg/dia)
2ª Fase:
4a6
horas
BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2
horas:
• SPRAY COM ESPAÇADOR: 2 a 4
jatos/dose
ou
• NEBULIZAÇÃO: 1 gota/2Kg/dose
Boa resposta
•
•
•
minutos
Resposta parcial
Aguardar uma hora
após a
estabilização
Prescrever beta-2agonista de curta
duração (oral ou
inalatório)
Manter corticóide
inalatório, caso faça
uso
Marcar retorno em 24
a 48 horas
•
•
1ª Fase:
60 a 90
Aguardar uma hora após a estabilização
Prescrever beta-2-agonista de curta duração (oral
ou inalatório)
Prescrever corticóide oral por 3 a 7 dias
Manter corticóide inalatório, caso faça uso
Marcar retorno em 24 a 48 horas
Sem resposta
Avaliar internação
•
•
Alta ambulatorial
Manter beta-2-agonista de
curta duração de 30 em 30
minutos e oxigênio até
transferência
Durante o transporte para o
hospital: manter nebulização
com fluxo de oxigênio.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
CRISE ASMÁTICA GRAVE
. Iniciar oxigênio contínuo, de imediato, pela cânula nasal (1 a 2 l/min) ou máscara (4 a 6 l/min).
. Fazer a avaliação da criança no colo da mãe, se possível. Tentar manter a criança o mais tranqüila
possível.
. Manter o seguinte tratamento até transferência para a urgência:
- Broncodilatador inalatório (beta-2-agonista de curta duração):
Nebulização:
. Fenoterol - 1gota/2Kg/dose (máximo de
10gotas/dose)
}
. SF0,9% - 3 ml
. Oxigênio a 8 l / min.
Fazer de 1/1 h ou
até de 20/20
minutos, até a
transferência.
- Corticóide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose única – máximo de 40mg/dose) logo após a 1ª
nebulização. Só administrar corticóide venoso se a criança apresentar algum impedimento à via
oral, como vômitos, dispnéia acentuada, torpor/alteração da consciência).
- Corticóide venoso – hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose.
- Reavaliação contínua: monitorização de FC e FR (espaçar as nebulizações caso a FC exceda
180 a 200 bpm).
- Corrigir desidratação, evitando hiperhidratação.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
CONCEITO
A hipertensão arterial sistêmica é definida como a elevação da pressão arterial (PA) em níveis que
fazem o indivíduo correr risco aumentado de lesão de órgãos-alvo em vários leitos vasculares,
como retina, cérebro, coração, rins e artérias calibrosas.
PREVALÊNCIA
Aproximadamente 20% da população adulta.
CLASSIFICAÇÃO
Classificação da PA para adultos com 18 anos de idade ou mais:
Categoria
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Normal (b)
menor do que 120
menor do que 80
Pré-hipertensão
Hipertensão (c)
120 a 139
80 a 89
Estágio 1
Estágio 2
Sistólica isolada
140 a 159
maior ou igual a 160
maior ou igual a 140
90 a 99
maior ou igual a 100
menor do que 90
Fonte: Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA
289:2560, 2003.
a) Sem uso de anti-hipertensivos e na ausência de doenças agudas.
Se as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, deve-se considerar a categoria
mais alta para classificar a pressão arterial do indivíduo. Hipertensão sistólica isolada é definida
como um nível de pressão sistólica ≥ 140 mmHg e diastólica <90 mmHg e classificada adequamente
(por ex.: 170/85 mmHg é definido como hipertensão sistólica isolada de estágio 2). Além de classificar
os estágios da Hipertensão com base nos níveis médios da pressão arterial, deve-se verificar a
presença ou ausência de lesões em orgãos-alvo e fatores de risco adicionais. Esta verificação é
importante para a classificação de risco e conduta.
9
10
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
b) A pressão arterial ótima em relação ao risco cardiovascular é menor do que 120 mmHg para a
sistólica e menor do que 80 mmHg para a diastólica. Entretanto, o encontro de níveis pressóricos
extraordinariamente baixos deve ser avaliado quanto a sua importância clínica.
c) Com base na média de duas ou mais leituras da PA, obtidas em duas ou mais consultas, após a
triagem inicial.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO CLÍNICA
Confirmar o estado "crônico" de elevação da pressão arterial e determinar seu nível
Pesquisar outros fatores de risco e condições clínicas que possam influenciar o prognóstico ou o
tratamento
Avaliar a ocorrência de lesão de órgãos-alvo e doença cardiovascular, a extensão da doença e a resposta
ao tratamento
Verificar sintomas e indícios que sugiram causas secundárias de HAS
Indícios de HAS secundária durante a avaliação clínica
Indícios de HAS secundária
Início da HAS antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade
Tríade do Feocromocitoma: palpitações, cefaléia e sudorese em crises
Uso de fármacos ou drogas que possam elevar a pressão arterial
Fácies ou biotipo de doença que possa cursar com HAS (doença renal, acromegalia, hipertireoidismo,
Cushing)
Presença de massas ou sopros abdominais
Assimetria de pulsos femorais
Elevação da creatinina sérica
Hipopotassemia espontânea
Proteinúria ou hematúria
A avaliação laboratorial básica inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames:
. Hemograma;
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia;
. Creatinina;
. Potássio sérico;
. Glicemia de jejum;
. Colesterol total e HDL ( acrescentar o LDL se os triglicérides forem >400)
. Triglicérides;
. Eletrocardiograma
Outros exames podem ser necessários individualmente.
Fatores de risco maiores
. Tabagismo;
. Dislipidemias;
. Diabete Melito;
. Idade acima de 60 anos;
. História familiar de doença cardiovascular em:
. Mulheres abaixo de 65 anos de idade
. Homens abaixo de 55 anos de idade)
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Lesões em órgãos-alvo e condições clínicas associadas
Doenças cardíacas:
. Hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)
. Angina ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio
. Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) prévia
. Insuficiência cardíaca
Episódios isquêmicos ou acidente vascular cerebral (AVC)
Nefropatia
Doença vascular arterial das extremidades
Retinopatia hipertensiva
Objetivos do tratamento
. Normalização da PA dos pacientes com pré-hipertensão.
. PA < 140/90 mmHg para pacientes hipertensos, enquanto se controlam, ao mesmo tempo, outros
fatores de risco cardiovascular modificáveis.
. PA Sistólica < 140 mmHg para os pacientes com hipertensão sistólica isolada, uma vez que a
doença também está associada ao aumento de eventos cerebrovasculares e cardíacos.
. PA < 130/80 mmHg para pacientes diabéticos e nefropatas crônicos.
Tratamento não farmacológico
. Combate ao excesso de peso – Reduzir o IMC para <25, circunferência abdominal <102cm para
homens e <88cm para mulheres. Reduções de 5 a 10% já influenciam na PA.
. Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas.
*Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima
de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade
máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens.
. Abandono do tabagismo
. Dieta hipossódica: evitar o sal na mesa e produtos ricos em sódio (conservas, embutidos, queijos,
molhos industrializados, sopas em pó...).
. Exercício físico: sempre estimulado após a avaliação clínica. Deve ser aeróbico, com intensidade
moderada (60 a 80% da frequência cardíaca máxima), calculada através da fórmula Fcmax=220 idade e realizado no mínimo 3 vezes por semana.
Tratamento medicamentoso
Os Betabloqueadores e/ou diuréticos são as drogas de escolha para o tratamento inicial, na ausência
de contra-indicações ao seu uso.
Nos pacientes portadores de pré-hipertensão e sem fatores de risco para doença cardiovascular e
sem lesões de órgãos-alvo, a PA pode ser acompanhada por até 6 meses com tratamento não
medicamentoso. Se este tratamento não for efetivo ou se o paciente tiver lesões de órgãos–alvo ou
ambas as situações, o tratamento farmacológico deve ser instituído.
Na HAS estágios 1 e 2 a terapia farmacológica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que as
modificações no estilo de vida. Pacientes com níveis pressóricos > 180/110mmHg geralmente
requerem associações medicamentosas e intervalos de seguimento menores até o controle ser
atingido.
Pacientes com pressão 200/120 mmHg requerem terapia imediata, e se apresentam sintomas de
lesões em órgãos-alvo, há necessidade de hospitalização.
A hipertensão sistólica isolada ocorre frequentemente nos idosos, geralmente começando após os
50 anos e aumenta progressivamente com a idade. As medidas não farmacológicas devem ser
adotadas inicialmente. Em caso de falha, as medicações devem ser usadas para reduzir a pressão
sistólica para nível inferior a 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia deve ser checada
frequentemente. É importante que a pressão arterial também seja medida em ortostatismo durante
a avaliação dos idosos.
11
12
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
DROGAS PADRONIZADAS PELA SMSA
Droga
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida
Diuréticos de alça
Furosemida
Posologia (mg)
Hipocalemia Hiperuricemia
Intolerância a glicose
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Podem ser eficazes na
insuficiência renal;
sensibilização a toxicidade
digital; podem precipitar
gota.
20 a 320 mg em 1-2
tomadas
Hipocalemia Hiperuricemia
Intolerância glicose
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Podem ser eficazes na
insuficiência renal;
sensibilização a toxicidade
digital; podem precipitar
gota.
Sonolência; Xerostomia;
Fadiga e impotência sexual.
Pode causar lesão hepática
e teste de Coombs direto
positivo; Pode causar
anemia hemolítica e pode
ocorrer hipotensão arterial
rebote com suspensão da
droga.
Bradicardia; fadiga; insônia;
impotência sexual;
hipertrigliceridemia;
redução de HDL-Colesterol.
Não devem ser usados em
pacientes com asma,
DPOC, ICC, BAV de grau II
e III, doença do nó sinusal.
Utilizar com cuidado:
Diabetes Mellitus e doença
vascular arterial periférica.
Cefaléia, taquicardia,
retensão hidrosalina e FAN
positivo.
Pode provocar angina em
coronariopata, síndrome
lúpica em doses superiores
a 200mg/dia.
Cefaléia, hipotensão,
tonteira, constipação
intestinal, erupção cutânea.
Cefaléia, hipotensão,
tonteira, constipação
intestinal, erupção
Utilizar com cuidado nos
pacientes com ICC e nos
casos de bloqueio cardíaco.
Utilizar com cuidado nos
pacientes com ICC e nos
casos de bloqueio cardíaco.
Podem causar tosse seca
em mais de 20% dos
pacientes, pelo acúmulo de
bradicinina, independente
do tempo de uso e da
dose. O efeito é de toda a
classe
Podem causar insuficiência
renal aguda em portadores
de estenose bilateral da
artéria renal. Os agentes
que contêm o grupo
sulfidrila (como o captopril),
podem causar alterações
do paladar, neutropenia e
glomerulopatia com
proteinúria.
Vasodilatadores de ação direta
Hidralazina
50 a 300mg em 2 a 3
tomadas
Vasodilatadores bloqueadores dos canais de cálcio
Nifedipina
30 a 120 mg em 3 tomadas
80 a 480 mg em 3 a 4
tomadas
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Captopril
50 a 450 mg em 2 a 3
tomadas
Enalapril
Precauções/considerações
12,5 a 50 mg (6,25 a 12,5
mg/dia para diabéticos) em
1 tomada
Simpaticolíticos de ação central
Alfametildopa (apenas para 500 a 2000 mg em 2-3
gestantes, lactantes,
tomadas
portadores de IRC ou para
associação em casos
graves e selecionados)
Clonidina
0,1 a 1,2 mg em 2-3
tomadas
Betabloqueadores
Propranolol
40 a 240mg em 2 a 3
tomadas
Verapamil
Efeitos colaterais
2,5 a 40 mg em 1 tomada
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Análise do caso
Drogas de escolha
Idoso
Antagonistas do canal de
cálcio, inibidores da ECA.
Diuréticos.
Betabloqueadores.
Hipertensão.
Sistólica Isolada do Idoso
Diuréticos.
Grávida com Hipertensão
Crônica
Evitar
Observações
Diuréticos em monoterapia
e em doses elevadas.
Inibidores adrenérgicos
centrais, alfabloqueadores.
Iniciar sempre com a
metade da dose
terapêutica, aumentando
lentamente se necessário.
Atentar para sintomas de
hipotensão postural.
- Alfametildopa (1ª escolha)
- Antagonistas do canal de
cálcio.
- Betabloqueadores.
- Inibidores da ECA.
- Diuréticos.
- Referência para serviço
de alto risco.
Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
- Todos os hipotensores
podem ser usados com
exceção dos Betabloqueadores.
- Betabloqueadores; avaliar
uso nos casos de angina e
pós - IAM.
- Corticosteróides, teofilina
e efedrina, podem dificultar
o controle de pressão
arterial.
Diabéticos tipo I
- Inibidores da ECA.
- Betabloqueadores.
- Caso haja proteinúria
preferir inibidores da ECA.
Diabéticos tipo I I
- Inibidores da ECA.
- Betabloqueadores.
- Diuréticos podem piorar a
glicemia. Inibidores
adrenérgicos e vasodilatadores arteriais podem
causar hipotensão postural
e agravar disfunção sexual.
Dislipidemias
- Inibidores da ECA,
antagonistas dos canais de
cálcio, alfa-2-agonistas,
alfabloqueadores, diuréticos
em baixas doses.
- Betabloqueadores.
- Betabloqueadores podem
aumentar trigli-cérides e
diminuir o HDL.
- Reforçar mudanças do
estilo de vida.
Doença vascular encefálica
- Inibidores da ECA,
antagonistas dos canais de
cálcio, diuréticos.
- Clonidina, alfametildopa,
guanabenz, minoxidil.
- Redução da PA deve ser
lenta e gradual
principalmente nos idosos.
Doença vascular arterial
periférica
- Antagonistas dos canais
de cálcio; vasodilatadores.
- Betabloqueadores;
inibidores da ECA nos
casos de estenose bilateral
da artéria renal.
- Incentivar caminhadas e o
abandono do tabagismo.
Depressão
- Inibidores da ECA,
antagonistas dos canais de
cálcio, diuréticos.
- Alfametildopa, Clonidina,
Betabloqueadores.
- Diuréticos podem
aumentar os níveis de lítio.
- Tricíclicos, IMAO e
venlafaxina podem alterar a
PA.
Obesidade
- Inibidores da ECA,
antagonistas dos canais de
cálcio.
- Betabloqueadores e
diuréticos.
- Alertar para uso de
anorexígenos com
anfetamina e hormônio
tireoidiano (podem
aumentar a PA).
Cardiopatia isquêmica
- Betabloqueadores (1ª
escolha)
- Antagonistas dos canais
de cálcio.
- Antagonistas dos canais
de cálcio de ação rápida.
- Hipotensores que
aumentam a freqüência
cardíaca.
- Uso de AAS em doses
baixas, reforçar mudanças
do estilo de vida.
- Reduzir níveis de PA
gradualmente.
Insuficiência cardíaca
- Inibidores da ECA (1ª
escolha)
- Hidralazina + nitratos.
Insuficiência cardíaca +
HAS + angina pectoris
- Inibidores da ECA +
amlodipina ou felodipina.
Hipertrofia do ventrículo
esquerdo
- Todas as drogas podem
ser usadas.
- Vasodilatadores diretos.
- Tratamento
medicamentoso deve ser
instituido.
Nefropatias
- Todas as drogas podem
ser usadas. Preferir
inibidores de ECA nos
pacientes com proteinúria,
creatinina < 3,0 mg / dl
e/ou diabéticos.
- Diuréticos poupadores de
potássio.
- Creatinina > 2,5 mg / dl
usar diurético de alça
- Avaliar níveis de
Creatinina e K+ após 1
semana do início dos
inibidores da ECA.
- Alfa Betabloqueadores
- Carvedilol + ECA são
eficazes no tratamento.
13
14
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
ACOMPANHAMENTO DOS HIPERTENSOS
Pressão inicial
Acompanhamento
Normal
Pré-hipertensão
HAS estágio 1
HAS estágio 2
Reavaliação em 02 anos
Reavaliação em 06 meses
Confirmação em 02 meses
Reavaliação em 01 mês. Se PA >180/110 mmHg, o
tratamento deve ser imediato ou, no máximo, em 01
semana, dependendo da situação clínica ou
presença de complicações
Se as pressões sistólica e diastólica estão em categorias de acompanhamento diferentes, considera-se a de
menor intervalo de reavaliação.
O processo é dinâmico e as reavaliações podem mudar de acordo com os novos níveis de PA, lesões de
órgãos alvo ou complicações.
RETORNOS DURANTE O TRATAMENTO
Os intervalos são normalmente mensais logo após o início do tratamento, e podem ser menores em
pacientes com HAS estágio 2 ou com co-morbidades.
O potássio e a creatinina devem ser monitorizados 1 a 2 vezes por ano.
Alvo não atingido PA < 140/90 mmHg
(<130/80 mmHg em diabéticos ou nefropatas crônicos)
com tratamento não medicamentoso
Tratamento medicamentoso
Sem indicações específicas
Com indicações específicas
Drogas para as situações
específicas.
Estágio 1
Diuréticos tiazídicos
Considerar Betabloq,
IECA, ACC, ARAII
Estágio 2
Geralmente associação
das drogas
(Tiazícos + IECA ou Beta
bloq. Ou ARAII ou ACC)
Associações de outras
sn
Alvo não atingido
Otimizar as doses
Novas associações
Considerar o encaminhamento
à atenção secundária
Após atingido o alvo da PA, os retornos podem ser agendados a intervalos de 3 a 6 meses. Quando
indicado, uso de ácido acetil-salicílico deve ser iniciado após o controle dos níveis pressóricos.
REFERÊNCIA PARA UNIDADES DE REFERÊNCIA SECUNDÁRIA
. Deverão ser encaminhados para referência e contra-referência:
. crianças e adolescentes hipertensos;
. gestantes;
. casos suspeitos de hipertensão secundária;
. pacientes com história de Infarto agudo do miocárdio, angina, revascularização coronariana prévia,
insuficiência cardíaca descompensada, nefropatia, retinopatia;
. hipertensos de difícil controle a despeito do tratamento instituído conforme o protocolo.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
CRISE HIPERTENSIVA
A crise hipertensiva é dividida em urgência e emergência hipertensivas. Nas urgências hipertensivas,
os aumentos da pressão arterial, por mais elevados que sejam, não estão associados a quadros
clínicos agudos, como obnubilação, vômitos, dispnéia etc., e, portanto, não apresentam risco imediato
de vida ou de dano agudo a órgãos-alvo. Inicialmente, a pressão arterial deve ser monitorizada por
30 minutos. Caso permaneça nos mesmos níveis, preconiza-se a administração, por via oral, de um
dos seguintes medicamentos: diurético de alça, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista
dos canais de cálcio. Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido
amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A
dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de redução da pressão arterial e a existência de alternativas
eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta duração de ação) não
é recomendada nessa situação.
Nas emergências hipertensivas, a crise é acompanhada de sinais que indicam lesões em orgãosalvo em progressão, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular encefálico, edema agudo
de pulmão, infarto do miocárdio e evidências de hipertênsão maligna ou de dissecção aguda da
aorta. Nesses casos, há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, e os pacientes
devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais
como nitroprussiato de sódio ou hidralazina. Depois de obtida imediata dos níveis de pressão, devese iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral.
Drogas usadas no tratamento das crises hipertensivas
Droga
Dose inicial
Incremento
Dose máxima
Captopril
12,5 - 25mg
12,5 - 25mg/h
75mg
Clonidina
0,1 - 0,2mg
0,1mg/h
0,8mg
DIABETE MELITO (DM)
CONCEITO
O diabete melito é definido como um grupo de distúrbios metabólicos, caracterizados pela
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos.
PREVALÊNCIA
Cerca de 3% da população geral ou 7,6 % da população adulta.
CLASSIFICAÇÃO
DM tipo 1
Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina. De início geralmente na infância
e adolescência com quadro de polidipsia, poliúria, astenia, fraqueza e emagrecimento rápido.
Corresponde a menos de 10% do total de diabéticos.
DM tipo 2
Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina. O início ocorre
habitualmente na idade adulta e a evolução é em geral assintomática ou insidiosa.
Corresponde a mais de 90% dos diabéticos.
DM Gestacional
Deve ser rastreado em toda gestante entre a 24ª e 28ª semana de gestação de acordo com orientações:
Nos casos de glicemia de jejum menor que 90mg/dl, repetir glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.
15
16
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Nos casos de glicemia de jejum entre 90 e 110mg/dl, fazer glicemia 2 horas pós 75g de dextrosol
entre 24 e 28 semanas.
Nos casos de glicemia de jejum maior que 110 mg/dl – repetir imediatamente glicemia de jejum.
O diagnóstico fica definido nos casos em que houver Glicemia de jejum superior a 110mg/dl em 2
dosagens ou Glicemia após 75g de dextrosol maior ou igual 140mg/dl.
Outros Tipos
Decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de
fármacos diabetogênicos.
Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e não-insulinodependente não devem ser mais empregados.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de diabete melito é confirmado laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas
de alterações laboratoriais que definem as categorias de tolerância à glicose e o diagnóstico de
diabete melito.
Categorias de Tolerância à Glicose *
Normal
Tolerância diminuída à glicose
Diabete Melito
Em Jejum
menor do que
110mg/dl
110 a 125 mg/dl
maior ou igual a
126 mg/dl
2 hs pós prandial ou
2 hs pós dextrosol
menor do que
140 mg/dl
140 a 199mg/dl
maior ou igual a
200mg/dl
O nível de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl é diagnóstico de diabete melito, se confirmado em um novo
exame, em dia diferente.
Atenção
* Novos valores de referência para a glicemia de jejum estão sendo propostos e a maior parte dos
laboratórios já está adotando como valores de referência a glicemia de jejum de 60 a 99 mg/dl.
[-Ref: The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up
Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160-3167]. Até o
encerramento deste texto, a Organização Mundial de Saúde ainda não havia referendado a adoção
destes valores, embora a maior parte dos especialistas e autores no assunto acredite que seja esta
a tendência atual.
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
O TOTG é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão de 75
g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol).
Indicações:
1) Glicemia plasmática de jejum de 110 a 126 mg/dl.
2) Glicemia plasmática de jejum menor que 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco
para DM, nos indivíduos com idade superior a 45 anos.
3) Para suspeita de diabetes gestacional.
Glicohemoglobina
Avalia o controle metabólico dos pacientes no período das últimas 8 a 12 semanas.
A hemoglobina A1C (Hb A1C) é forma mais importante da glicohemoglobina.
E deve ser medida com intervalos mínimos de 3 a 4 meses para ajuste de terapia.
A glicohemoglobina não deve ser usada para diagnóstico, uma vez que sua sensibilidade é baixa
(85%).
Lipoproteínas
Nos diabéticos tipo II ocorre freqüentemente a “dislipidemia diabética”:
Aumento de triglicerídeos
Diminuição do HDL colesterol.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Alteração qualitativa do LDL colesterol (maior teor do colesterol de partículas menores que são mais
implicadas na formação da placa aterosclerótica)
Os seguintes sinais e sintomas devem alertar para a possibilidade de diabete melito:
. Poliúria / nictúria; polidipsia / boca seca;
. Polifagia; emagrecimento rápido;
. Fraqueza / astenia / letargia;
. Prurido vulvar ou balanopostite;
. Diminuição brusca da acuidade visual;
. Infecções crônicas da pele, prurido generalizado, vaginites;
. Mulheres com polidrâmnio e ou filhos com peso maior de 4 Kg ao nascer;
. Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina;
. Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: proteinúria, neuropatia periférica,
retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica, impotência sexual, paralisia
oculomotora, infecções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.
O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em
conta a presença de fatores de risco para a doença:
Condições de risco que justificam o rastreamento do diabete melito tipo 2
. Idade maior que 40 anos;
. Histórico familiar (pais, filhos, irmãos etc.) de diabete melito;
. IMC maior que 25 kg/m2;
. Obesidade (principalmente central);
. Hipertensão arterial;
. Presença de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos;
. Histórico prévio de hiperglicemia e/ou glicosúria;
. Mães de recém-nascido com mais de 4 kg;
. Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal,
polidrâmnio, diabetes gestacional;
. HDL-colesterol menor do que 35 mg/dl;
. Triglicérides maior do que 200 mg/dl;
. Sedentarismo.
. Uso de medicamentos diabetogênicos * (corticóides, anticoncepcionais, dentre outros);
* Fármacos que promovem hiperglicemia
Glicocorticóides
Tiazídicos
Fenitoína
Estrógenos
Betabloqueadores
Pentamidina
Interferon
Agentes simpaticomiméticos
- Ácido nicotínico
. Diazóxido
. Estreptozocina
O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar (a ser confirmado posteriormente com glicemia
plasmática de jejum de 8 horas) e deverá ser realizado:
1) a cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais.
2) a cada 1 a 3 anos quando houver:
.história de diabete melito gestacional.
.evidências de 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica.
.presença de 2 ou mais fatores de risco.
3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando:
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
. a glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (mais frequentemente quando a
suspeita é de diabete melito tipo 1).
. houver complicações relacionadas com o diabete melito.
Avaliação complementar
Definido o diagnóstico de diabete melito, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para
investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem. A
seguinte avaliação faz parte desta abordagem mínima inicial:
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia.
. Creatinina
. Potássio sérico
. Colesterol total e HDL-colesterol
. Triglicérides
. Eletrocardiograma
. Avaliação oftalmológica
. Microalbuminúria
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte fornece, com recursos próprios, glicosímetros e
tiras de glicemia capilar para monitorização domiciliar dos pacientes diabéticos tipo I, devidamente
cadastrados nos Centros de Saúde e acompanhados em serviços do SUS/BH. O estabelecimento
dos critérios para fornecimento deste material foram definidos em discussões realizadas entre técnicos
da Gerência de Assistência/Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e Idoso e representantes
dos Serviços de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia, Hospital Universitário São José,
Associação de Diabéticos, Secretaria de Estado da Saúde e Conselho Estadual de Saúde.
TRATAMENTO
Objetivo
Reduzir o índice de complicações inerentes à doença e evitar descompensações que coloquem o
indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. Para tanto, sâo necessárias medidas nãofarmacológicas (dieta e atividades físicas adequadas para a idade e condição clínica do indivíduo)
sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacológico deve ser considerado
quando o controle adequado não é obtido somente com as medidas não-farmacológicas.
Princípios Gerais do Tratamento
Deve-se adotar uma dieta balanceada, que possibilite nutrição adequada e manutenção do peso
corporal ideal. Restrição calórica deve ser recomendada para pessoas com excesso de peso.
Carboidratos:
Alimentos contendo carboidratos de grãos inteiros, frutas, vegetais e leite desnatado são
importantes e devem constar na dieta.
Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do valor calórico total (VCT) da
dieta da maioria dos pacientes com diabete melito. Considerando que uma porção de carboidratos
corresponde, por exemplo, a uma fatia de pão de forma ou meio pão francês, ou uma escumadeira
rasa de arroz ou macarrão, ou uma batata média ou meia concha de feijão, o paciente deverá
ingerir seis ou mais porções diarias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência
aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras e com baixo índice glicêmico. O
total de porções diárias desse grupo de alimentos variará de acordo com o valor calórico total da
dieta prescrita e, portanto, com o índice de massa corporal (IMC), a idade e o nível de atividade
física do indivíduo. Assim, mulheres com IMC > 27 Kg/m² e sedentárias poderão receber apenas
seis porções ao dia. Homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções ao dia.
Alimentos com açúcar não precisam (obrigatoriamente) ser totalmente banidos da alimentação
dos diabéticos, mas devem ser substituídos por outras fontes de carboidratos ou devem ser
ajustadas as doses de insulina ou hipoglicemiantes.
Os adoçantes são seguros se consumidos de acordo com as quantidades indicadas pelos
fabricantes.
O consumo de fibras deve ser encorajado. Não há necessidade de se consumir mais fibras que
as pessoas não diabéticas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Proteínas
Em pacientes diabéticos tipo II controlados, a ingestão de proteínas não aumenta a glicemia.
Além disso, as proteínas também são estimuladoras da secreção de insulina. Não há evidências
de que a ingesta protéica (normalmente 10 a 20% do VCT da dieta) deva ser modificada nos
diabéticos, se a função renal é normal. Entretanto, excessos protéicos devem ser evitados.
Em termos práticos, isso significa que é adequada a ingestão de duas porções pequenas de
carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha,
soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O
consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Os ovos também podem
ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em
função do teor de colesterol.
Os efeitos crônicos das dietas ricas em proteínas e pobres em carboidratos não é conhecido.
Embora promovam perda de peso e redução da glicemia rápidos, o efeito destas práticas a longo
prazo não foi definido.
Gorduras
As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão
corresponder a, no máximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se
com menos que 7%). Deve-se ingerir menos que 300mg de colesterol/dia. Em termos práticos,
isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados
ou temperados com excesso de óleo ou gordura, deverão ser evitados. Em algumas situações,
como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejável, pode ser
aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite,
abacate, óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja), para reduzir, nesse caso, a oferta de
carboidratos. Recomenda-se 2 a 3 refeições semanais com peixe (que contém gordura
poliinsaturada).
Se o LDL for maior do que 100 mg/dl, deve-se reduzir a quantidade de colesterol para <200mg/
dia.Para reduzir o LDL, a energia proveniente das gorduras saturadas pode ser diminuída se
houver interesse em se perder peso, ou substituída por gorduras insaturadas ou carboidratos se
não houver indicação para perda de peso
Álcool
Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas. O álcool só deve ser consumido com outros
alimentos para se evitar a hipoglicemia.
*Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima
de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade
máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens.
Crianças e Adolescentes
As necessidades nutricionais das crianças e adolescentes diabéticos são as mesmas das demais
nesta faixa etária.
O plano alimentar deve ser individualizado, permitindo flexibilidade em função das variações de
apetite, horários e níveis de atividade desta faixa etária.
Gestantes
As necessidades dietéticas são similares em mulheres com ou sem diabetes.
O cuidado dietético deve visar o controle do ganho de peso, normoglicemia e ausência de
cetonemia.
Para algumas mulheres com diabetes gestacional, redução moderada do consumo energético e
de carboidratos pode ser apropriado.
Idosos
As necessidades energéticas são menores e a atividade física deve ser encorajada. A desnutrição
pode ser mais perigosa que o descontrole da doença e deve-se ter cuidado ao se prescrever as
dietas.
Dislipidemia
Se o LDL for >100 mg/dl, deve-se reduzir as gorduras saturadas e trans saturadas para <10%
(talvez <7%). Se há hipertrigliceridemia, HDL baixo ou aumento da LDL (partículas pequenas e
densas), as gorduras saturadas precisam ser reduzidas (dando-se preferência às insaturadas), o
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
peso controlado, a atividade física aumentada para que o controle seja satisfatório.
Nefropatia
Em pacientes com microalbuminúria, deve-se reduzir a ingesta protéica para 0,8 a 1g/kg/dia e
em indivíduos com nefropatia mais avançada a redução para 0,8g/kg/dia pode lentificar a
progressão da nefropatia.
DM Tipo II Obeso
Geralmente com resistência insulínica elevada, e níveis séricos de insulina normal ou elevada (insulina
não funcionante)
- Redução do peso com dieta e atividade física são indispensáveis nestes casos.
-Hipoglicemiantes orais: devem ser usados quando não há bom controle com tratamento não
farmacológico. A metformina ( 1,0 a 2,5g, duas a três vezes ao dia, às refeições) é a droga de
escolha, por não causar aumento de peso e nem hipoglicemia (age diminuindo a resistência à insulina,
e não aumentando a sua produção). Se não há controle adequado com dieta, atividade física e
metformina em dose alta, associa-se uma sulfoniluréia.
DM TIPO II Não Obeso
Geralmente há refratariedade das células Beta ao estímulo pela glicose.
Hipoglicemiantes orais: Usados quando o tratamento não farmacólógico não tem sucesso.
Se a glicemia de jejum permanece maior que 140mg/dl, associa-se uma Sulfoniluréia. Se for
necessário acrescentar metformina, chegar no máximo à dose de 1000mg/d.
Insulina no DMII
Usada quando a dieta, atividades físicas e medicações orais associadas, são ineficazes.
Inicia-se com uma dose noturna de 8 a 14 unidades de NPH (ou 0,1 a 0,2 unidades por Kg) mantendose a medicação oral. Se a glicemia de jejum permanece alta, inicia-se a insulina matinal e retira-se
a sulfoniluréia. A metformina pode ser mantida. O passo seguinte é a introdução da insulina matinal
(ver fluxograma a seguir e Protocolo).
Níveis aceitáveis de controle glicêmico
Visam propiciar bom controle metabólico com minimização do risco de hipoglicemia.
. Jejum: 90 a130 mg/d
. 01 hora após a refeição: < 180 mg/dl
. 02 horas após a refeição : < 150 mg/dl
. Glicohemoglobina: = 7% (na prática, tolera-se até 1% acima do valor de referência)
Outros alvos do tratamento para o paciente diabético
Parâmetro
IMC
PA
Triglicérides
LDL
HDL
Alvo
20-25kg/m2
<130/80 mmHg
<150 mg/dl
<100 mg/dl
>40 mg/dl*
* >50 mg/dl em mulheres.
O paciente fumante deve abster-se do tabagismo.
Complicações crônicas
Deve-se atentar para detecção das complicações crônicas do DM que correlacionam-se com a
duração da doença após a puberdade. No DM I a doença renal é a maior causa de morte. No DM II
as complicações macrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) são as
principais causas de morte.
. Nefropatia
Quando ocorre a microalbuminúria (primeira manifestação da nefropatia) um segundo teste com
intervalo de 03 a 06 meses é necessário para confirmar o diagnóstico. Lembrar-se do rastreamento
anual. Os IECAs são as drogas de escolha no tratamento da nefropatia/microalbuminúria, mesmo
se não houver hipertensão
. Neuropatia
O comprometimento neuropático mais comum é a polineuropatia distal simétrica, inicialmente
com perda sensorial (diminuição da percepção da vibração, dor e temperatura, notadamente dos
membros inferiores). Predispõe a traumas “silenciosos” como úlceras plantares ou juntas de
Charcot (pós-fraturas).
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
A avaliação da sensibilidade deve ser realizada conforme descrito no Protocolo.
Recomendações para prevenção das amputações
1- Pacientes de baixo risco :
. Inspeção dos pés em todas as consultas (procurar por calosidades, fissuras, rachaduras, feridas,
sinais inflamatórios, deformidades, pele seca, cianose, micoses, alterações tróficas da pele);
. Verificação da perfusão capilar.
. Exame detalhado anualmente:
. Sensibilidade protetora (teste com monofilamento 10 g)
LOCAIS DE TESTE
1º, 3º e 5º dedos e metatarsos
APLICAÇÃO DO MONOFILAMENTO “A E B”
A
B
. Irrigação (inclusive palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal)
. Integridade da pele
2- Pacientes de alto risco:
(Portadores de diminuição da sensibilidade, ausência de pulsos, deformidades osteoarticulares
severas, histórias de úlceras, amputação prévia).
Exame dos pés em todas as consultas e exame detalhado a cada 3 a 6 meses.
. Gangrena dos pés: a incidência de gangrena é 20 vezes maior nos diabéticos do que na população
em geral. É causada pela isquemia, neuropatia e infecção secundária. As causas mais comuns
do trauma são os calçados inadequados e unhas cortadas de maneira errada.O paciente deve
ser orientado em relação a estes procedimentos.
. Complicações oculares: no diabete melito tipo II, a prevenção é feita através de avaliação
oftalmológica anual, a partir do diagnóstico, se a realização da fundoscopia não for possível no
centro de saúde. No tipo I, a prevenção deve ser feita anualmente, a partir do quinto ano do
diagnóstico.
Cuidados com os pés
. Examinar os pés diariamente.
. Comunicar ao médico caso de rachaduras, calos, alterações da cor, temperatura ou úlceras.
. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de algodão ou lã, sem elástico.
. Calçar sapatos que não apertem, de tecido macio. Não usar calçados sem meias.
. Cuidado ao usar sapatos novos. Usá-los inicialmente em casa, por pequenos períodos (2 horas) e
aumentar o tempo de uso gradativamente, até ficarem macios.
. Nunca andar descalço, mesmo em casa.
. Lavar os pés diariamente com sabão neutro, e evitar água quente. Secar bem os pés, principalmente
entre os dedos.
. Usar creme hidratante após lavar os pés, preferencialmente à base de vaselina líquida ou glicerina.
Não usar entre os dedos.
. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
. Não remover calos nem tratar unhas encravadas em casa.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Indicação: Glicemia de jejum > 140 mg/dl
Glicemia pós-prandial > 160 mg/dl
HbA1c > 8%
1) ESCOLHA DO HIPOGLICEMIANTE ORAL
Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser considerados: idade, peso, duração do diabetes,
dislipidemia, duração e gravidade da hiperglicemia, presença e grau de doença hepática e renal,
presença de doença ulcerosa e outros problemas gastrintestinais.
Quando usados em monoterapia, as sulfoniluréias e a metformina são igualmente eficazes na redução
dos níveis de glicose plasmática e ambos são mais potentes do que outros hipoglicemiantes
disponíveis.
Características dos hipoglicemiantes orais padronizados pela SMSA
Fármaco
GLIBENCLAMIDA
Apresentação
(comprimidos)
5 mg
Faixa
terapêutica
2,5 a 20 mg
Meia vida em horas
Excreção
7 a 15 h
Renal e biliar
METFORMINA
850 mg
500 a 2550 mg
1,5 - 3 h
Renal e fecal
Aspectos importantes dos hipoglicemiantes orais
Sulfoniluréias
Biguanidas
Medicamentos
Glibenclamida 5mg comprimido
Gliclazida *
Metformina 850 mg comprimido
Mecanismos de
ação
Estimula a secreção de insulina pela
célula beta.
Estimula a secreção de insulina pela
célula beta.
Aumenta a sensibilidade tecidual a
insulina.
Indicações
É o medicamento inicial de escolha no
paciente não obeso (desde que não
haja contra-indicação).
Medicamento preferencial para
pacientes com disfunção renal leve e
idosos.
Medicamento inicial de escolha em
pacientes obesos que não controlaram
a glicemia com atividade física e
restrição dietética ou pacientes que não
obtiveram controle com a glibenclamida.
Reações
adversas
Hipoglicemia, agranulocitose com
infecção, anemia aplástica, anemia
hemolítica, eosinofilia,
trombocitopenia, icterícia colestática,
hepatite, porfiria, alteração da função
hepática, constipação, diarréia,
tonteira, sonolência, azia, alteração do
apetite, náusea, vômito, desconforto
gástrico, urticária, rash cutâneo,
prurido, púrpura e ganho de peso.
Hipoglicemia, tonteira, vertigem,
náusea, vômito, dor abdominal, ganho
de peso e reações cutâneas; elevações
de enzimas hepáticas podem ocorrer
raramente.
Distúrbios gastrintestinais (deve ser
administrado com alimentos), gosto
metálico, perda de peso, acidose
láctica, algumas vezes fatal, preciptada
por infecção, alcoolismo, doença
cardiorespiratória e doença renal.
Contra-indicações
Gravidez; infecções ou traumas
importantes, inclusive queimaduras;
hepatopatias; paciente com acidose;
nefropatias.
Contra indicada nas emergências
hiperglicêmica; queimadura, infecção e
trauma graves.
Não é recomendada durante a gravidez,
devido ao risco de hipoglicemia
neonatal.
Contra indicada na gravidez, diabetes
mellitus tipo 1, insuficiência renal e
hepática, acidose láctica, alcoolismo,
condições hipoglicemiantes. Deve ser
temporariamente descontinuada antes
da administração de contraste iodado e
reinstituída 48 horas após confirmação
da normalidade da função renal.
Creatinina > 1,5 mg/dl no homem e 1,4
mg/dl na mulher.
Precaução em pacientes com asma e
DPOC.
Principais
interações
Diminui o efeito hipoglicemiante:
Barbitúricos, corticóides,
contraceptivos orais, diuréticos
tiazídicos, estrógenos.
Aumenta o efeito hipoglicemiante:
AINE, Trimetoprim, álcool,
anticoagulantes, alopurinol,
probenecida.
Betabloqueadores: mascaram os
sintomas da hipoglicemia.
Acetazolamida, cimetidina, fluconazol,
verapamil e álcool.
Com contraste radiológico iodado,
anestesia geral, fenotiazinas,
barbitúricos, álcool e diuréticos.
Observações
Associado a níveis pressóricos mais
elevados no UKPDS não demonstrou
diminuição de retinopatia.
Mostra a diminuição de incidência de
complicações cadiovasculares em
diabéticos obesos.
Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior às grandes cirurgias. Para
pequenas cirurgias, suspender o uso na manhã da cirurgia e reintroduzir o hipoglicemiante oral, tão logo o paciente retorne
a ingesta oral de maneira regular.
UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study , modificado.
* A SMSA está analisando a viabilidade da padronização da glicazida para uso em pacientes com disfunção renal leve e idosos; por
isto, ela foi incluída nesta tabela.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
2) INSULINA
Principais efeitos metabólicos
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os níveis sangüíneos de glicose, ácido graxos e
aminoácidos, e estimular a conversão destes para compostos de armazenamento que são o
glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas.
Farmacocinética
. Absorção: variável, dependendo do sítio anatômico da aplicação, tipo de INSULINA, fluxo
sanguíneo subcutâneo, atividade muscular regional no sítio a injeção, volume e concentração da
INSULINA e profundidade da injeção.
. Distribuição: distribuída pela maioria das células.
. Ligação às proteínas plasmáticas: não se liga às proteínas.
. Biotransformação: hepática, em menor grau nos rins e tecidos musculares.
. Eliminação: 30 a 80% renal; parte da insulina não alterada é reabsorvida.
Principais reações adversas
Hipoglicemia
Pode ocorrer como complicação do tratamento com drogas hipoglicemiantes ou Insulina.
Existem estudos que demostram que a hipoglicemia está envolvida como fator primário ou
secundário de morte em 4 % dos pacientes com DM tipo 1. Várias condições clínicas –
insuficiência adrenal, tireodiana, hipofisária, renal, hepática e uso de álcool– podem predispor
os indivíduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condições
devem ser monitoradas no paciente.O uso de doses incorretas de insulina, a aplicação
intramuscular e a omissão de refeições também levam à hipoglicemia em uma porcentagem
não desprezível de pacientes.
. Lipodistrofias: São mais raras com as insulinas puras, monocomponentes, podendo desaparecer
com a troca da insulina por uma de maior grau de pureza. Para prevenir lipodistrofias é importante
evitar injeções repetidas no mesmo local.
. Alergia à INSULINA é rara.
. Reações como edema, vermelhidão e prurido no local da aplicação ocorrem principalmente
devido à técnica inadequada de injeção ou sensibilidade às soluções de limpeza.
Contra-indicações e precauções principais
. A monitorização clínica e laboratorial é indispensável durante o tratamento com insulina, para
avaliar sua eficácia e prevenir a ocorrência de hipoglicemia.
Principais interações
. Aumento da ação hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esteróides anabolizantes, andrógenos,
cloranfenicol, dihidroxicumarínico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais
de potássio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona.
. Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante.
. Diminuição da ação hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamínicos, cafeína, estrógeno,
hormônios tiroideanos, corticosteróides, fenotiazinas, epinefrina, fenitoína, contraceptivos orais e
diuréticos.
Características das insulinas padronizadas pela SMSA
Nome
Insulina Humana
Tipo
Aspecto
Tempo de ação (horas)
NPH
Leitosa
Início
1-3
Regular
Límpida
0,5 - 1
Fonte: BURGE, M.R., SCHADE, D.S. (1997).
Pico
6 - 10
Duração
16 - 24
2-4
5-7
23
24
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Indicações no diabete melito tipo II
. Ao diagnóstico, temporariamente, quando os níveis de glicose plasmática estiverem acima de 270
mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia. Alguns destes
pacientes provavelmente não são do tipo 2, mas do tipo 1 de início tardio e, portanto, dependentes
de insulina;
. Durante a gravidez, quando não houver normalização dos níveis glicêmicos dentro dos limites
desejáveis apenas com dieta, já que os hipoglicemiantes orais são contra-indicados nesta condição;
. Quando os medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites
desejáveis;
. Se durante o tratamento com antidiabéticos orais surgirem intercorrências como cirurgias, infecções,
acidente vascular encefálico, etc., nas quais os níveis glicêmicos elevados podem piorar prognóstico,
introduzir insulina temporariamente.
O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com antidiabéticos orais
usados durante o dia. A insulina de ação intermediária ou ultralenta deve ser aplicada ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ação curta, antes das refeições, procura-se corrigir as
hiperglicemias pós-prandias, e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.
É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando não se
obtém o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabéticos
orais).
Iniciando a insulinoterapia no paciente com diabete melito tipo II
Utilizar a insulina antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg.
Caso não ocorra o controle adequado da glicemia de jejum, aumentar a dose em quantidades
pequenas: no máximo 4 a 6 unidades/semana, até obter o controle adequado.
Nunca é demais enfatizar para o paciente que o controle dietético é indispensável para o controle da
glicemia e que o aumento da dose de insulina devido a não seguimento das restrições alimentares
geralmente leva a um maior ganho de peso.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DO DIABÉTICO TIPO II
DM TIPO 2
DIETA
EDUCAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
checar e reforçar em todas as
consultas
DIABÉTICO CLINICAMENTE
ESTÁVEL
Reavaliação em 4 a 8 semanas
METAS TERAPÊUTICAS
ATINGIDAS
Seguimento trimestral
DIABÉTICO CLINICAMENTE INSTÁVEL
-Tendência a cetose
- Hiperglicemia grave e prolongada
(glicemia de jejum > 250mg/dl)
- Diabético muito sintomático: poliúria,
polidpsia, emagrecimento)
INSULINA
Após a melhora dos sintomas (6-8
semanas bom controle glicêmico), avaliar
introdução de hipoglicemiante oral com
retirada da insulina
METAS TERAPÊUTICAS
NÃO ATINGIDAS
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO/MONOTERAPIA
1
FUNÇÃO RENAL NORMAL
Creatinina < 1,5 - homens
< 1,4 - mulheres
Idosos e pacientes com massa
muscular muito reduzida considerar
clearence de creatinina > 60 ml/min
DISFUNÇÃO RENAL LEVE
Usar preferencialmente
e, se disponível, a
GLICAZIDA
OBESO OU COM SOBREPESO
IMC > 27,5 kG/M 2
DISFUNÇÃO RENAL GRAVE
Clearence de creatinina < 30
ml/min
- Insuficiência hepática
- Insuficiência cardíaca
- Outras doenças intercorrentes:
infecção, IAM, AVC
NÃO OBESO
GLIBENCLAMIDA
2,5 a 5,0 mg/dia antes
do desjejum, com
aumento progressivo a
cada 4 a 8 semanas, até
20mg/dia
METFORMINA
500mg no jantar, com aumento
progressivo a cada 4 a 8
semanas até 2,5g/dia, em 3
tomadas durante as refeições
INSULINA
MONOTERAPIA INADEQUADA
metas terapêuticas não atingidas
acrescentar
GLIBENCLAMIDA
até a dose máxima
acrescentar
METFORMINA
até a dose máxima
RESPOSTA INADEQUADA À COMBINAÇÃO DE TERAPIA 2
FALHA SECUNDÁRIA
Pesquisar fator de descompensação:
- não cumprimento do programa de alimentação
- presença de doenças intercorrentes
- gravidez
- outras situações de estresse
INSULINA 3
Notas (1) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. Só prosseguir para o passo subsequente, se não forem
alcançadas as metas de controle propostas, após reforço da necessidade de dieta e atividade física. ( 2)A introdução de um terceiro
fármaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser tentada antes do início da INSULINA. (3) A INSULINA não deverá ser introduzida
nem precoce, nem tardiamente.
Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12).
25
26
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
FLUXOGRAMA PARA INSULINIZAÇÃO DO DIABÉTICO TIPO II
Alvos:Glicemia de jejum <110-130
Glicemia pós pandrial <140-180
Glicohemoglobina < ou = 7 (tolera-se até 1% acima
dos valores de referência)
Alvos não atingidos: iniciar insulina NPH noturna
0,1 a 0,2 u/Kg
Glicemia de jejum
a cada 2-3 dias
>180 mg/dl = + 4u
141-180 mg/dl = +2u
121-140 mg/dl = +1u
<80 = -2u
Alvos glicêmicos não
alcançados após
06 semanas
Acrescentar NPH pela manhã (0,1-0,2 u/Kg) e ajustar de acordo
com a glicemia pós prandial (esquema acima).
Considerar a descontinuação do secretagogo.
O Metformim pode ser mantido.
Dosar a A1c a cada 3-6 meses e realizar
ajustes para manter os alvos
CARACTERÍSTICAS DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETE MELITO
Hipoglicemia
-
Condições de Risco
Pacientes em uso de insulina
Pacientes idosos em uso de sulfoniuréias
Insuficiência renal
Omissão renal
Realização de exercício não-usual
Educação em diabetes deficiente
Baixa idade
Insulinoterapia recentemente iniciada
Glicemia normal-baixa à noite
Troca de insulina
Neuropatia autonômica
Sinais/Sintomas
A. Descarga adrenérgica
- Tremores
- Sudorese intensa
- Palidez
- Palpitações
- Fome intensa
B. Neuroglicopenia
- Visão Borrada
- Diplopia
- Tonturas
- Cefaléia
- Ataxia
- Distúrbios do comportamento
- Convulsão
- Perda da consciência
- Coma
Achados laboratoriais
- Glicemias < 69 mg/dl
Conduta
. Se a doença não for severa, basta o paciente alimentar-se. Se for grave indica-se Soro Glicosado
Hipertônico (SGH) 50%, 50 ml, IV rápida.
No paciente consciente
Oferecer alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência, líquido), na dose de
10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou três tabletes de
glicose, etc.). Pode ser necessário repetir a dose.
No paciente inconsciente
Não forçar ingestão oral. Administrar 50ml de glicose a 50 % EV. Se não há acesso venoso,
acionar o SAMU (192) para atendimento e remoção do usuário para serviços de atendimento
de urgências e emergências. Se o paciente estiver torporoso e não há acesso venoso ou
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
disponibilidade de SGH 50%, deve-se colocar pequenas quantidades de açúcar na gengiva,
embora a alimentação oral deva ser evitada em pacientes torporosos. Se o risco imediato de
novo episódio importante de hipoglicemia for grande (erro de dose da medicação
hipoglicemiante para mais, impossibilidade de ingestão oral de alimentos), o paciente deve
permanecer em observação em serviço de atendimento de urgências e emergências.
. Detectar causa do episódio.
. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais
freqüentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos
de seu quadro clássico.
. Os sintomas da reação adrenérgica faltam freqüentemente no diabético de longa data, principalmente
no idoso, além do paciente que está fazendo uso comcomitamente de um betabloqueador. No diabético
de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonômica, uma das complicações crônicas do DM. No
idoso, soma-se à falta de resposta adrenérgica, comum nesta faixa etária. Estes pacientes não
apresentam sudorese e, freqüentemente, entram em coma pouco após apresentarem um quadro de
delirium que muitas vezes é fugaz.
Cetoacidose diabética
Condições de Risco
Doença febril aguda
Diabetes previamente mal controlado
Diabetes de controle instável
Diabetes + distúrbios psicológicos graves
Educação em diabetes deficiente suspensão
da insulinoterapia
Sinais/Sintomas
Poliúria-polidispia
Desidratação
Dor abdominal
Rubor facial
Hálito cetônico
Hiperventilação
Náuseas
Sonolência
Vômitos
Achados Laboratoriais
Hiperglicemia (> 300 mg/dl)
Glicosúria
Acidose
Leucocitose
Alterações eletrolíticas
Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgências / emergências
e internação hospitalar.
Coma hiperosmolar
Condições de Risco
- Diabetes tipo 2 com doença intercorrente
(infecção grave, infarto cerebral ou do
miocárdio, estresse intenso, etc.) ou uso de
medicamentos hiperglicemiantes
- Pode ser forma de apresentação em
diabetes tipo 2
- Má aderência ao tratamento
Sinais/Sintomas
- Poliúria intensa,
evoluindo para
oligúria
- Polidipsia
- Desidratação intensa
- Hipertermia
- Sonolência
- Obnubilação mental
- Coma
Achados Laboratoriais
- Glicosúria intensa
- Hipergliicemia externa
(geralmente > 700 mg/dl)
- Azotemia
Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgência / emergência e
internação hospitalar.
27
28
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
SUBSÍDIOS PARA ORGANIZAÇÃO DA AGENDA DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO
ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS PACIENTES DIABÉTICOS
Procedimentos
previstos
Usuário de
insulina
(15% dos
portadores)
Não usuários de
insulina
c/ Hipertensão
(35% dos
portadores)
Não usuários de
insulina sem
Hipertensão
(30% dos
portadores)
Sem tratamento
medicamentoso
(20% dos
portadores)
Atenção básica
Consulta Médica
Consulta de
Enfermagem
ECG
4 a 6 cons/ano
4 a 6 cons/ano
3 a 4 cons/ano
3 a 4 cons/ano
2 cons/ano
2 cons/ano
1 cons/ano
1 cons/ano
1 Ex./ano
1 Ex./ano
1 Ex. a cada 2
anos
2 Ex. a cada 2
anos
Glicemia
Plasmática
Hemoglobina
Glicosilada
Colesterol
4 a 6 Ex./ano
3 a 4 Ex./ano
2 Ex.ano
1 Ex./ano
3 a 4/Ex.ano
2 Ex.ano
2 Ex.ano
0
1 Ex./ano
1 Ex./ano
Triglicerídes
1 Ex./ano
1 Ex./ano
Creatinina
1 Ex./ano
1 Ex./ano
Urina Rotina *
1 Ex./ano
1 Ex./ano
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
1 Ex.
anos
Laboratório
a cada 2
a cada 2
a cada 2
a cada 2
a cada 2
a cada 2
a cada 2
a cada 2
Fonte: SES-MG, modificado
* Exame de urina de rotina:
Se albumina ausente, fazer microalbuminúria (urina de 24 horas).
Se albumina presente, fazer proteinúria (urina de 24 horas).
INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO DOS DIABÉTICOS À ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Indicações para encaminhamento à endocrinologia.
. Pacientes com DM tipo 1.
. Gestantes (independente do tipo de diabetes).
. Hipoglicemia severa (em que foi necessária intervenção médica).
. Hipoglicemias frequentes.
. Cetoacidose diabética.
. Coma hiperosmolar.
. Pacientes que desejam engravidar.
. Deterioração da doença em função do uso de outros medicamentos.
. Desenvolvimento ou progressão de complicações da doença.
. Glicohemoglobina >8 % por mais de 1 ano.
. Microalbuminúria >30mg/g de Cr por mais de 1 ano, ou cujo valor dobra.
Indicações para encaminhamento dos pacientes diabéticos à cardiologia:
. IAM prévio ou agudo.
. Sintomas de isquemia.
. Dispnéia ou fadiga inexplicadas.
. Sintomas ou história de ICC.
. Síncope.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
. AVC ou vasculopatia periférica.
. Pré-operatório de cirurgias de grande porte.
. Pa > 130/80 mmHg por mais de 01 ano, apesar das tentativas adequadas de controle.
A Secretaria Municipal de Saúde prioriza o encaminhamento dos portadores de DM tipo l à
endocrinologia, por ocasião do diagnóstico. Entretanto, freqüentemente os pacientes encontram-se
descompensados neste momento (com desidratação, infecções ou outras condições que precipitam
a descompensação aguda) e muitas vezes necessitam de internação hospitalar. Por estas razões,
recomenda-se o encaminhamento destes indivíduos aos serviços de atendimento de urgências e
emergências, após o estabelecimento do diagnóstico para a adoção das medidas iniciais de
compensação do quadro e encaminhamento à internação.
Estes pacientes devem ficar sob acompanhamento permanente da atenção secundária. Entretanto,
o vínculo na atenção básica e a responsabilização pela Equipe de Saúde da Família, pediatra,
clínico, enfermeiro e demais profissionais do Centro de Saúde, são essenciais e indispensáveis para
possibilitar o melhor controle metábolico e a conseqüente redução dos episódios de descompensão,
necessidade de internações, consultas na atenção secundária e índices de complicações crônicas
ao longo do tempo.
DISLIPIDEMIAS, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, INSUFICIÊNCIA CORONARIANA, OBESIDADE,
ALCOOLISMO, AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
Evidências científicas atuais mostram que a redução dos níveis de colesterol diminui o risco de
episódios coronarianos recorrentes e procedimentos, e a mortalidade nos pacientes com
coronariopatia, assim como reduz o risco de coronariopatia nas pessoas com hipercolesterolemia.
Quanto maior o nível de LDL Colesterol, maior o risco de doença aterosclerótica coronariana.
Quanto maior o HDL Colesterol, menor o risco. Como a maior parte do colesterol sérico está na
fração LDL, o colesterol total elevado também é associado (indiretamente) ao risco de doença
coronariana aterosclerótica.
O colesterol aumentado não é fator de risco para os idosos com mais de 75 anos, mas se houver
doença coronariana, o tratamento deve ser mantido. O colesterol total e o LDL tendem a aumentar
com o avanço da idade e a diminuir em doenças agudas. Os níveis de colesterol não permanecem
constantes com o tempo e o valor encontrado na infância ou adolescência pode não refletir o nível
encontrado na idade adulta.
Os dados do estudo Veterans Administration HDL Intervencion Trial (N Engl J Med 341:410, 1999)
sugerem que a redução dos triglicerídeos e o aumento do HDL podem ser benéficos para os pacientes
com coronariopatia e baixos níveis de HDL.
Existem causas secundárias de dislipidemias cuja correção pode melhorar o perfil lipídico. Estas
causas devem ser sempre tratadas antes da terapêutica direcionada ao perfil lipídico propriamente
dito (obesidade, sedentarismo, diabete melito, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
insuficiência renal crônica, cirrose, malignidade, doença hepática obstrutiva, síndrome de Cushing,
uso de anticoncepcionais, diuréticos e betabloqueadores).
Os medicamentos para tratamento das dislipidemias (estatinas, fibratos, niacina) fazem parte do
Programa de Medicamentos excepcionais, e sua aquisição e dispensação são de responsabilidade
da Secretaria de Estado da Saúde, conforme Portaria 1318 do Ministério da Saúde.
A insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em manter um débito adequado para suprir a
demanda metabólica do organismo. É uma condição cada vez mais comum e está associada a
taxas de morbidade, mortalidade e internações extremamente elevadas. A hipertensão arterial e a
doença coronariana são consideradas suas causas mais freqüentes e, portanto, a prevenção da
insuficiência cardíaca requer a abordagem adequada destas condições e dos fatores de risco a ela
associados.
A obesidade é um dos problemas clínicos mais comuns e de abordagem mais difícil. Trata-se de
excesso de tecido adiposo, que pode ser detectado pelo exame clínico e através do cálculo do Índice
de Massa Corporal: IMC = Peso / (Altura)2
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30
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Classificação
IMC (Kg/m²)
Normal
18,5 a 24,9
Sobrepeso
Obesidade Classe I
Obesidade Classe II
25 a 29,9
30 a 34,9
35 a 39,9
Obesidade Classe III (extrema mórbida)
maior ou igual a 40
A localização da obesidade também é importante:
. A obesidade superior (cintura e tronco) é mais prejudicial à saúde . Isto ocorre porque na obesidade
superior (andróide) há mais gordura visceral, e na inferior (ginecóide) há mais gordura no subcutâneo.
. A obesidade inferior (coxas, nádegas e quadril) com aumento de circunferência abdominal (>102
cm homens e > 88 cm mulheres) ou com aumento da relação cintura-quadril (>1 homens ou > 0,85
em mulheres), também leva a maior risco de Diabete Melito, Acidente Vascular Cerebral, doença
coronariana e morte precoce em relação a obesos com relações mais baixas.
A obesidade aumenta a morbidade e a mortalidade. As doenças mais comuns nas pessoas obesas
são hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, dislipidemias, doença coronariana aterosclerótica,
doença articular degenerativa e distúrbios psicossociais. Alguns tumores (cólon, reto e próstata no
homem; útero, trato biliar, mama e ovário na mulher), desordens tromboembólicas, doenças digestivas
(cálculos, Doença do Refluxo Gastroesofágico) e doenças de pele também são mais prevalentes
nos obesos. Os riscos cirúrgico e obstétrico são maiores nos obesos. Há maior risco de disfunção
pulmonar, anormalidades endócrinas, proteinúria e aumento da concentração de hemoglobina. Em
adultos de meia idade, a mortalidade é proporcional ao aumento do peso. O risco relativo reduz com
a idade e o aumento do peso não é mais fator de risco após 75 anos.
Há forte influência genética no desenvolvimento da obesidade entre 40 e 70% dos obesos. A grande
maioria dos obesos sofre a influência de múltiplos genes, fatores ambientais e hábitos de vida (dieta
com alto valor calórico e sedentarismo). As causas secundárias são raras (em torno de 1% dos
casos ou menos) e, portanto, não se justifica seu rastreamento de rotina para os obesos.
A abordagem envolve dietas hipocalóricas, modificação do hábito alimentar, exercício aeróbico e
suporte emocional. Deve-se dar ênfase a manutenção da perda de peso.
A dieta deve ser pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos. Álcool e açúcar
(simples) devem ser evitados. O exercício aeróbico aumenta o gasto calórico, permite a redução e
manutenção do peso, além de reduzir o gasto energético basal em jejum.O suporte social envolve a
família e contatos frequentes com os profissionais de saúde para reforçar a readaptação dos hábitos
e prevenir o isolamento social. Dietas com níveis calóricos muito baixos (menor ou igual que 800
Kcal / dia) podem causar fadiga, hipotensão ortostática, intolerância ao frio, distúrbios hidroeletrolíticos,
além de serem mal toleradas, e por isso requerem a supervisão freqüente do médico. Ressalta-se
que é fundamental que a dieta seja tolerada pelo paciente, o que permite maior adesão ao tratamento.
Os medicamentos podem ser usados como parte do tratamento, se o IMC for maior que 30 ou maior
que 27 com outros fatores de risco ligados à obesidade, e seu uso envolve risco de abuso e efeitos
colaterais. Estes fármacos não são padronizados pela SMSA.
A cirurgia bariátrica é indicada para os indivíduos com IMC maior que 40 ou se este estiver maior do
que 35 na presença de co-morbidades.
A dependência do álcool refere-se à compulsão pelo seu uso, entendida como adicção, que tem os
seguintes componentes:
. Dependência psicológica
. Abstinência / dependência química
. Tolerância
O alcoolismo normalmente manifesta-se em 2 fases: problemas com o uso do álcool e adicção. Na
fase inicial ocorre o consumo do álcool para aliviar sofrimentos e/ou tensões, seguida do uso
compulsivo do álcool (adicção). Embora ainda seja mais comum em homens (4:1), tem ocorrido
aumento da incidência do alcoolismo em mulheres. Há alta prevalência de distúrbios psiquiátricos
nos alcoólatras. Há também grande relação entre o consumo de álcool e a violência, além da
ocorrência de acidentes de trânsito.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
A avaliação do risco cirúrgico é uma demanda freqüente nos Centros de Saúde. Conforme Protocolo
já discutido com médicos das Atenções Básica e Secundária, as avaliações de risco cirúrgico
classificadas como ASA II e cuja cirurgia proposta seja um procedimento minimamente invasivo e
aquelas classificadas como ASA I serão realizadas pelos médicos da atenção básica, ficando as
demais a cargo da atenção secundária (cardiologia).
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32
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS
A abordagem das feridas, em especial as vasculares, exige cuidado integral, com hierarquização e
interdisciplinaridade no atendimento, mais do que em diversas outras áreas da atenção à saúde. As
causas mais freqüentes das feridas vasculares são o Diabete Melito, Insuficiência Venosa Crônica,
Hipertensão Arterial Sistêmica e Tabagismo. As estatísticas produzidas pelo Programa de Atendimento
ao Portador de Feridas da SMSA comprovam os dados da literatura científica de que as feridas
crônicas mais comuns atendidas nas Unidades Básicas de Saúde são as de etiologia vascular.
O pé diabético é responsável por mais de 40% das feridas vasculares e sua abordagem adequada
pode resultar em uma redução de cerca de 60 a 70% das taxas de amputações nos pacientes
diabéticos. É necessário reconhecer que o índice de amputações é um grave problema de saúde
pública no Brasil e em Belo Horizonte. Por isto, a SMSA está organizando a Linha de Cuidado da
Cirurgia Vascular Periférica, que perpassa os diferentes níveis de atenção, criando fluxos de referência
e contra-referência nos quais a Atenção Básica tem papel central, tanto no diagnóstico e
acompanhamento como no monitoramento. Os fluxos devem facilitar o encaminhamento dos
pacientes da Atenção Básica para os demais níveis de atenção e construir as retaguardas necessárias
em outros equipamentos.
É necessário investir na atenção básica, com adscrição de todos os portadores de vasculopatia
periférica do município e monitorar o evento mais grave relacionado: a amputação. Ações de curto
prazo estão sendo negociadas, mas o cenário de Belo Horizonte, a longo prazo, é excepcional, se
considerarmos o potencial de nossa Rede e os avanços já alcançados com o Programa de Atendimento
ao Portador de Feridas. A ampliação da cobertura da Atenção Secundária, com a reorganização do
Programa do Pé Diabético da URS Padre Eustáquio já é uma realidade, bem como a implantação
do Ambulatório de feridas vasculares de não diabéticos no Hospital Municipal Odilon Behrens.
A Proposta de Assistência para os portadores de Feridas crônicas e queimaduras visa manter o
atendimento médio concomitante de 1500 pacientes, e terá as seguintes diretrizes:
1 - o paciente será selecionado pela equipe do Centro de Saúde, com base nos critérios préestabelecidos (definidos no Protocolo).
2 - a assistência será multidisciplinar, ou seja, prestada pela equipe de enfermagem, sob coordenação
do enfermeiro, pelo médico e demais profissionais de saúde (vide fluxo do Atendimento no Protocolo).
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ULCEROSAS
As lesões passíveis de serem assistidas pelas Equipes da UBS são :
Úlceras de
estase
Úlceras
arterioscleróticas
Úlceras
neurotróficas
Úlceras de
pressão
- Pressão
contínua,
exercida sobre
área cutânea
e depende de
mecanismos
vasculares e
neurotróficos
Etiologia
- Insuficiência
venosa
crônica
- Lesões
arteriais
tronculares,
geralmente
após traumas
- Áreas
anestésicas
ocasionadas
por trauma ou
pressão
Características
- Edema
vespertino nos
tornozelos,
dermatite
ocre, podendo
ter eczema e
infecções
- Ausência de
estase
- Presença de
retardo na
volta da
perfusão após
elevação do
membro
- Diminuição
ou ausência
das pulsações
das artérias
do pé,
- Normalmente
dolorosas
- Úlceras de
bordas
hiperqueratósicas e não
dolorosas,
com sinais
inflamatórios
Localização
- Terço inferior
e face interna
da perna,
geralmente
única
- Nos
tornozelos,
maléolos ou
extremidades
digitais
- Variada
- Mais
frequentes:
. Sacral
. Trocantérica
. Calcanear
. Isquiática
. Escapular
Úlceras
anêmicas
Úlceras
microangio
páticas
- Vários tipos
de anemias
hemolíticas
- Microangiopatia
na vigência de
hipertensão
arterial
diastólica,
diabete e
vasculites do
tecido dérmico
- Úlceras
bastantes
dolorosas
- Úlceras
extremamente
dolorosas, com
base necrótica,
rasas,
normalmente
bilaterais
- Terço inferior
da perna
- Face externa
das pernas e
acima do
tornozelo
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS
Serão tratadas nas Unidades Básicas:
. apenas queimaduras em áreas não críticas;
. queimaduras de 1º grau não complicadas;
. queimaduras de 2º grau com Superfície Corporal Queimada (SCQ) < 10% em adultos e < 8% em
crianças.
Observação:
. As áreas críticas são face, região cervical, região torácica, região axilar, extremidades, cavidades,
períneo e genitália.
. Cuidados e fluxo de atendimento estão descritos no Protocolo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atentar para a possibilidade de outras patologias que podem ser causa de feridas crônicas e que têm
tratamento sistêmico associado, como pioderma gangrenoso, desglobulinemias, neoplasias cutâneas,
síndrome de Klinefelter, eritema endurado (TBC cutânea), necrobiose lipoídica, vasculites,
leishimaniose, micoses profundas, sífilis terciária, acroangiodermatite, úlceras factícias.
TÉCNICAS UTILIZADAS
A descrição das técnicas encontra-se no Protocolo.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS COBERTURAS SOLUÇÕES E CREMES
PADRONIZADOS PELA PBH
Produto
Indicação
Contra-indicação
Sulfadiazina de prata + cerium
- Tratamento de queimaduras e
feridas que não respondem às
coberturas oclusivas
- Hipersensibilidade ou
estagnação da evolução
Hidrocolóide Placa
- Feridas pouco exsudativas com
ou sem necrose e queimaduras
superficiais
- Feridas infectadas e exsudativas
de moderada a intensa
Hidrocolóide Pó
- Feridas um pouco profundas
sem infecção com moderada
exsudação. Somente pode ser
usado em associação com a
placa
- Feridas infectadas e com
exsudação intensa
Alginato Placa
- Feridas com moderada a
intensa exsudação com ou sem
necrose, com ou sem infecção.
Por ser hemostática pode ser
usada em sangramentos.
- Feridas com pouca exsudação
- Não ultrapassar as bordas da
ferida para evitar a maceração da
pele
Alginato Fita
- Usado em cavidades com
moderada a intensa exsudação
com ou sem necrose, com ou
sem infecção. Por ser
hemostática pode ser usada em
sangramentos
- Feridas com pouca exsudação
Fibra de Carboximetilcelulose
Placa
- Feridas de moderada a intensa
exsudação com ou sem necrose
e com ou sem infecção
- Feridas pouco exsudativas
Fibra de Carboximetilcelulose Fita
- Feridas cavitárias com
moderada a intensa exsudação
com ou sem necrose e com ou
sem infecção
- Feridas pouco exsudativas
Carvão ativado com prata
- Feridas intensamente
exsudativas com ou sem infecção
e em feridas fétidas.
- Feridas com pouco ou
moderada exsudação, presença
de sangramento, exposição óssea
e tendinosa e em queimaduras
Hidrogel
- Feridas pouco exsudativas para
fornecer umidade ao leito da
ferida.
- Feridas exsudativas
Creme Hidratante
- Hidratação tópica na região
periferida
- Pele friável ou alergia aos
componentes
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
TABAGISMO
EXTENSÃO DO PROBLEMA
O tabagismo (hábito de fumar) é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a maior
causa evitável de doença e morte no mundo, e provoca mais mortes prematuras do que a soma do
que a AIDS, cocaína, heroína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios. Anualmente,
morrem cerca de 5 milhões de fumantes no mundo, sendo 200 mil no Brasil.
O fumo do tabaco apresenta-se sob várias formas, como cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de
palha, rapé, fumo de rolo e outros. Contém aproximadamente 5 mil substâncias tóxicas, que são
responsáveis, direta ou indiretamente, por cerca de 100 doenças. As mais frequentes são o câncer
em diversos locais do corpo, doenças do coração, vasos sangüíneos e pulmões.
A exposição de não-fumantes à poluição do ambiente causada pelo fumo (tabagismo passivo) aumenta
o risco destas pessoas apresentarem câncer de pulmão, infarto do miocárdio e outras doenças. As
crianças que convivem com fumantes têm maior risco de apresentar infecções respiratórias e asma
brônquica e de morrer em conseqüência destas doenças. A gestante que fuma tem um risco
aumentado de complicações da gravidez, como abortos, sangramentos e partos prematuros. Pode
haver também danos para o bebê, como baixo peso ao nascimento, aumento do risco de morte por
doenças respiratórias nos primeiros anos de vida e comprometimento da inteligência.
A DROGA NICOTINA
A nicotina é a substância presente no fumo que causa a dependência ou vício. Após a tragada, ela
chega ao cérebro em 7 a 10 segundos, provocando a liberação de substâncias como dopamina,
noradrenalina, acetilcolina, serotonina e beta-endorfina. Todas essas proporcionam a sensação de
prazer, aumento da concentração e da memória e diminuição da ansiedade e da tensão. A nicotina
é considerada uma droga pesada, sendo superada apenas pela heroína, cocaína e crack em termos
de capacidade para produzir dependência.
O INÍCIO DO HÁBITO DE FUMAR
Cerca de 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, época em que
a sua personalidade ainda se encontra em formação. Dentre as crianças e adolescentes que começam
a fumar, 70% são de famílias onde os pais fumam ou permitem que seus filhos fumem.
Os jovens não acreditam que vão se tornar dependentes da nicotina, acham que abandonarão o
cigarro facilmente e quando quiserem, e têm dificuldades em ver os seus malefícios a longo prazo:
querem o prazer imediato. Muitos começam a fumar seguindo o exemplo dado pelos pais ou outros
membros da família, por artistas e outros ídolos; outros, para serem aceitos pela “turma.”
A INDÚSTRIA DO FUMO E SUAS PROPAGANDAS ENGANOSAS
A indústria de cigarros precisa recrutar novos fumantes para a substituição daqueles que abandonaram
o vício e dos que morreram em conseqüência do mesmo, e os adolescentes são o seu alvo principal.
As propagandas, muito bem feitas, mostram jovens praticando esportes radicais ou cercados de
belas mulheres, colocando o cigarro como um passaporte para um mundo com mais “status”,
“glamour”, poder, sensualidade e melhor desempenho esportivo, atributos muito desejados pelos
adolescentes.
No entanto, a realidade é o oposto disso: os fumantes têm pior condicionamento físico e menor
capacidade respiratória, menos beleza devido às rugas precoces na pele e podem ter impotência
sexual.
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36
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
O TRATAMENTO DOS FUMANTES
As pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3%
conseguem a cada ano e, desses, a maioria consegue parar sem ajuda. Isto coloca em evidência o
grande potencial que a abordagem rotineira do fumante possui para reduzir a prevalência de fumantes.
No entanto, alguns indivíduos têm um nível muito elevado de dependência da nicotina e necessitam
de apoio medicamentoso. Na atualidade, os tratamentos mais eficazes são a reposição de nicotina
(adesivos e gomas de mascar) e a Bupropiona, que é um antidepressivo e reduz a vontade de fumar.
Estes medicamentos devem ser usados mediante acompanhamento por profissionais de saúde
capacitados, em associação à Terapia Cognitivo-Comportamental.
Inicialmente, o tratamento e o acompanhamento dos fumantes será disponibilizado em 09 Centros
de Saúde, cujas equipes foram capacitadas pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Secretaria de
Estado de Saúde de MG, em Julho de 2004. Aguarda-se o cadastramento destes serviços no INCA
e todos os trâmites burocráticos para o ínicio das atividades. O tratamento dos fumantes será feito
em grupos e os medicamentos e materiais de apoio serão fornecidos diretamente pelo Ministério da
Saúde.
Posteriormente, haverá capacitações para outras equipes com a finalidade de ampliar estas ações
de controle do tabagismo na Rede Pública Municipal.
O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO
Os profissionais de saúde são formadores de opinião na sociedade e vistos como exemplos de
comportamento em saúde. Portanto, têm um grande e decisivo papel na luta contra o tabagismo.
Os Serviços de Saúde devem ser ambientes livres de tabaco. Mesmo antes da capacitação específica,
podem atuar preventivamente, para evitar que os jovens se iniciem no hábito de fumar e
desenvolvendo ações junto aos fumantes, para que abandonem o vício.
Se cada profissional de saúde dedicar de 3 a 5 minutos do seu atendimento para abordar o
tabagismo, haverá uma redução de cerca de 10% no número de fumantes entre os usuários dos
serviços de saúde.
É fundamental que os fumantes sejam orientados a mudar seu estilo de vida, praticando exercícios
físicos e adotando uma alimentação saudável.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
CUIDADO INTEGRAL AO IDOSO
ENFRENTAMENTO DE FRAGILIDADES
São considerados critérios de fragilidade e prioridade para o desenvolvimento de ações de saúde
para a população idosa:
Etário
Idoso de 75 anos ou mais;
Funcional
Idoso acamado;
Social
Idoso que mora sozinho ou idoso que vive em instituição de longa permanência;
Clínico
Idoso portador de múltiplas doenças (diabético, hipertenso, cardiopata, pneumopata crônico,
portador de vasculopatia periférica / ferida crônica, neoplasia em fase terminal, fratura) e o idoso
que saiu da unidade hospitalar1 .
RELAÇÃO COM AS INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPIs)
Rotina de atividades
Visitas
Conforme compromisso firmado entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Promotoria de Defesa
dos Direitos das Pessoas Idosas, todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs)
filantrópicas devem receber as visitas para assistência à saúde, através do agente comunitário
de saúde ou por outros membros da equipe, conforme a necessidade, no mínimo a cada 15 dias.
Estas visitas devem ser comunicadas pelas Gerências de Atenção à Saúde à SMSA e ao Ministério
Público, através de fax.
As ILPIs dispõem do Protocolo de Avaliação Admissional desde fevereiro de 2004, aquelas
instituições filantrópicas que não contarem com profissional médico contratado terão os idosos
residentes avaliados pelos médicos das Equipes de Saúde da Família às quais a população
esteja vinculada. A periodicidade das avaliações médicas dependerá da necessidade de cada
caso.
Fornecimento de medicamentos padronizados
O fornecimento regular de medicamentos padronizados pela Secretaria Municipal de Saúde às
ILPIs filantrópicas se faz mediante a apresentação de uma planilha de previsão trimestral
padronizada pela SMSA e devidamente preenchida pela instituição e da prescrição médica
individualizada.
Organização de farmácias
O farmacêutico distrital ou seu representante pode fornecer orientações para um melhor
acondicionamento e organização dos medicamentos.
GIGANTES GERIÁTRICOS
Insuficiência Familiar
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem dificuldades de relacionamento com os familiares ou que não
dispuserem de familiares próximos deverão ser abordados quanto à insuficiência familiar.
O cansaço, afastamento ou as relações conflituosas com filhos e netos muitas vezes são
responsáveis por sintomas somáticos ou psíquicos (agressividade, instabilidade, tonteiras, sintomas
do aparelho gastrintestinal, dores, etc).
A negligência familiar deve sempre ser suspeitada em caso de problemas com a higiene ambiental
e corporal, erros com a medicação, controle inadequado de doenças (diabetes, hipertensão, ICC,
DPOC, etc), hospitalizações freqüentes, desnutrição e quedas explicadas de maneira contraditória.
Avaliação
A avaliação da família (composição, número de pessoas que moram na mesma casa, qualidade
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
de relacionamento com a pessoa idosa, cuidador) faz parte da rotina de avaliação do idoso.
Os Centros de Saúde que dispuserem de serviço social ou os profissionais de serviço social das
Gerências de Assistência Social das respectivas Secretarias de Coordenação Municipal de Gestão
Regional devem ser chamados a participar do processo de avaliação de casos selecionados
(suspeita de negligência e maus tratos).
Orientação
A delicadeza e a discrição são fundamentais para abordar a questão da insuficiência familiar.
Comportamentos provocativos de ambas as partes (idoso e familiares) não deverão ser reforçados.
Tratamento
A suspeita de maus tratos deve ser primeiramente discutida em equipe, inclusive com a participação
do serviço social, avaliados os riscos de agressão e comunicados à Gerência do Idoso da Secretaria
Municipal de Assistência Social (Fone: 3277 4412), ou ainda por denúncia à Promotoria de Defesa
dos Direitos da Pessoa Idosa (Fone: 3335 8375). É garantido o sigilo da pessoa que faz a denúncia.
Delirium
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem déficit de memória de aparecimento recente com flutuação do nível
da consciência ou que apresentem tal situação relatada por familiares, deverão ser avaliados
globalmente para a pesquisa da causa do delirium. O delirium pode ser hiperativo (o paciente
torna-se agitado, principalmente à noite) ou hipoativo (o idoso apresenta-se prostrado e pouco
comunicativo), e pode ou não haver febre. O delirium pode coexistir com quadros demenciais, e
nesses casos costuma ser difícil reconhecê-lo.
Avaliação
As causas mais freqüentes são as infecções (urinária e pulmonar), distúrbios hidroeletrolíticos,
uso de medicamentos (neurolépticos, anticolinérgicos, digoxina, diuréticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes, etc), descompensações orgânicas (cardíaca, hepática, renal), alterações
neurológicas (distúrbios metabólicos, hematomas subdurais crônicos) e dor (fraturas não
diagnosticadas, neoplasia). A identificação e correção da causa são essenciais pois o delirium é
considerado uma urgência geriátrica.
Orientação
Os estímulos sonoros e visuais devem ser minimizados. Não se deve conter fisicamente um
idoso agitado. A identificação da causa do delirium é mandatória e sua correção é o melhor
tratamento.
Incapacidade Cognitiva
Rotina de atividades
Quadro clínico
A incapacidade cognitiva é observada quando os idosos ou seus familiares relatam piora da
memória para fatos recentes, desorientação no tempo (não sabe que dia é hoje), no espaço
(perde-se em locais conhecidos) e para fatos e pessoas (confunde os familiares com pessoas de
outras gerações). Há comprometimento da capacidade para o auto-cuidado (negligência com a
higiene da casa e do próprio corpo), dificuldades para lidar com dinheiro, telefone, fazer compras,
usar aparelhos domésticos, etc.
Avaliação
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem déficit de memória deverão ser avaliados
globalmente, incluindo a avaliação cognitiva (Mini-mental e o teste do relógio) e a escala geriátrica
de depressão. Na suspeita de declínio cognitivo, os idosos deverão ser submetidos ao rastreio
para causas tratáveis de demência (TSH, tiroxina livre, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico,
VDRL, hemograma, ionograma - sódio,potássio,magnésio e cálcio - funções renal e hepática e
TC encéfalo).
Orientação
Os familiares deverão ser orientados quanto aos sintomas mais freqüentes (piora da memória,
distúrbios de comportamento, labilidade emocional, alteração do sono, etc) e à evolução da
síndrome demencial. Os cuidadores deverão ajudar o idoso a estabelecer rotinas para o seu
cuidado, falar de maneira calma, evitar confrontos e provocações com a pessoa que apresenta
declínio cognitivo.
Tratamento
Caso se confirme a síndrome demencial e a suspeita seja de doença de Alzheimer, é recomendável
a instituição da medicação anticolinesterásica (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) que faz
parte da listagem do Programa de Medicamentos Excepcionais e cuja aquisição e dispensação é
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
de responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde. É necessário o preenchimento do
Formulário de Solicitação de Medicamentos Excepcionais. Se a suspeita for de demência vascular,
é importante prevenir novos eventos cerebrovasculares e controlar os fatores de risco (hipertensão
arterial, diabete melito, dislipidemias, arritmias cardíacas). A depressão e outras condições clínicas
que possam colaborar para o declínio cognitivo deverão ser tratadas. Os neurolépticos (tioridazina,
levomepromazina, haloperidol, e outros que fazem parte da listagem de medicamentos
excepcionais) são indicados para o controle de distúrbios de comportamento (em doses mínimas
e após a correção de situações que possam colaborar para o agravamento do quadro - correção
dos distúrbios hidroeletrolíticos, impactação fecal, infecções, etc).
A Secretaria Municipal de Saúde está discutindo uma forma de organizar o referenciamento para
auxiliar os profissionais da atenção básica na discussão de casos e viabilizar o encaminhamento
das situações de maior complexidade.
Mini-mental de Folstein (1975)
1. Orientação Temporal (5): Ano
Mês
Dia do Mês
Dia da Semana
Semestre
2. Orientação Espacial (5): Estado
Cidade
Bairro
Local
Andar
3. Registro (3): -Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
4. Atenção e Cálculo (5): -100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 - 7 = 72 - 7 = 65
MUNDO=ODNUM
5. Memória de Evocação 3): -Quais os três objetos perguntados anteriormente?
6. Nomear dois objetos: relógio e caneta (0 a 2)
7. Repetir: "NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ"
8. Comando de estágios: "Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a
no chão" (0 a 3)
9.Escrever uma frase completa (0 a 1)
10. Copiar diagrama em anexo (0 a 1) (dois pentágonos entrecruzados)
11. Ler e executar (0 a 1)
FECHE SEUS OLHOS
O Mini-mental é um instrumento extremamente útil na triagem cognitiva, por ser simples e de
fácil aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É o teste mais utilizado para triagem inicial de
idosos com déficit cognitivo, composto por 11 itens e com pontuação máxima de 30 pontos.
Depende diretamente do nível de escolaridade, e para pacientes com 8 anos ou mais de
escolaridade e sem déficit cognitivo, a pontuação mínima é de 24 pontos. Para idosos analfabetos,
o escore mínimo tido como normal é de 13 pontos (BERTOLLUCI, 1994). Os itens de maior
complexidade são: Memóra de Evocação, Atenção e Cálculo, Orientação, Frase e Desenho.
No Brasil, os idosos não tiveram oportunidade de estudo no passado, e entre 35 e 40% dos idosos
brasileiros são analfabetos. Este dado será considerado na escolha e aplicação dos testes.
Iatrogenia
Rotina de atividades
Quadro clínico
Iatrogenia é a “doença” causada por qualquer tratamento instituído. Estima-se que 18% a 50%
das prescrições para os idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5% a 10% das internações
hospitalares de idosos estão relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas.
O risco de reação adversa para o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para
50-60% para o uso crônico de 5 drogas concomitantes. Anti- inflamatórios não esteróides,
benzodiazepínicos, antipsicóticos, digoxina, warfarin, hipotensores são responsáveis pela maioria
das reações adversas a drogas evitáveis. Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem
episódios de confusão mental, quedas, incontinência urinária, deverão ser avaliados globalmente
para a pesquisa de causas tratáveis de iatrogenia.
Avaliação
A revisão sistemática da prescrição e dos medicamentos em uso é parte fundamental da avaliação
da pessoa idosa.
Orientação
O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a respeitar a prescrição medicamentosa e
evitar a automedicação. O profissional (médico ou enfermeiro) deve ser extremamente criterioso
na escolha de medicamentos para idosos.
Tratamento
O tratamento da iatrogenia deve ser a adequação da prescrição, a correção de distúrbios
desencadeados pela medicação, a interrupção da droga, se possível, e a prevenção de novos
eventos.
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Antes de prescrever para uma pessoa idosa, pense...
a) Conheça os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doença.
b) Estabeleça as prioridades do tratamento. Conheça e considere o incômodo que a doença
representa para o idoso ao prescrever o medicamento.
c) Evite, sempre que possível, tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como
nos casos de anemia, agitação e confusão mental.
d) Um efeito colateral não deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito
“cascata”: usa-se um remédio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que
motivou a prescrição.
e) O medicamento é realmente necessário? Já foram tentadas medidas não farmacológicas?
f) Simplifique a sua receita e conheça as razões que levaram à prescrição. Elas ainda são
necessárias? Se não forem mais, esclareça e retire.
g) Antes de iniciar a medicação, certifique-se de que é realmente indispensável, ou pode ser
substituída por tratamento tópico ou medidas para reabilitação física.
h) Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem
bem a doses consideradas subterapêuticas para o adulto.
i) Aumente a dose da medicação gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade
do paciente.
j) Evite o uso de drogas que necessitem de várias tomadas por dia, que geralmente não têm
boa aceitação e favorecem erros.
k) Estabeleça os objetivos do tratamento e o tempo. Analise periodicamente a prescrição, revendo
a necessidade de modificá-la.
l) Informe e esclareça o idoso e familiares possíveis efeitos colaterais.
m) Nunca diga ao idoso que deverá tomar um remédio para sempre. Os idosos podem considerar
esta recomendação para todos os outros medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a
retirada de medicação desnecessária bem como o ajuste posológico.
n) Estabeleça contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso
de drogas semelhantes e interações medicamentosas.
o) Acompanhe sempre o tratamento e peça aos familiares informações sobre o aparecimento de
sintomas.
p) Peça ao idoso para trazer os medicamentos que está usando – prescritos e não prescritos.
q) Pergunte sempre pela medicação para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem
sempre são lembrados.
r) Altere uma droga de cada vez. Isso facilitará o entendimento de efeitos colaterais e ou benefícios
de cada uma.
s) Prescreva o medicamento que você conheça bem, de menor custo, de fácil manuseio e
posologia mais cômoda.
t) Prescrever para uma pessoa jovem é bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso
de 60 anos é bem diferente de um idoso de 95 anos. Um idoso de 95 anos sadio, independente é
bem diferente de um idoso de 60 anos diabético, coronariopata e seqüelado de AVC. Pense nisso
antes de lançar mão de medicamentos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Imobilidade
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou tiverem casos relatados por familiares de restrição da capacidade
de mobilidade deverão ser globalmente avaliados. A conseqüência última da síndrome de
imobilidade é o confinamento do idoso ao leito com grave comprometimento de sua qualidade de
vida. O repouso traz alterações em todos os sintomas e órgãos (músculo-esquelético,
cardiovascular, respiratório, urinário) e colabora para a sensação de inutilidade e de vazio.
Avaliação
A piora da capacidade da marcha deve ser reconhecida precocemente. A prescrição intempestiva
de repouso no leito deve ser evitada, pois a pessoa idosa descondiciona-se de modo muito
rápido. São causas de imobilidade: doenças agudas (pneumonias, infecção urinária, uso de
medicamentos, AVC, instabilidade, tonteiras, fraturas) e crônicas (neuropatia diabética,
arteriopatias, osteoatrites de quadril e joelhos, nefropatias, hepatopatias, neoplasias, cirurgias
etc).
Orientação
O idoso/ou seu cuidador devem ser conscientizados da importância da recuperação precoce da
mobilidade, com instituição de medidas de mobilização passiva, melhora da expansibilidade
pulmonar, prevenção de edemas de estase, hidratação e nutrição adequadas.
Tratamento
A identificação e a correção da causa da imobilidade devem ser feitas de acordo com o tipo e o
tempo de imobilidade. As medidas de reabilitação estão indicadas em casos de AVC recente,
fraturas, neuropatias, instabilidade etc.
Incontinência Fecal e/ou Urinária
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de incontinência (eliminação
de urina ou fezes, em hora e local inapropriados) deverão ser avaliados globalmente para a
pesquisa de causas tratáveis de incontinência.
Avaliação
Os idosos deverão ser submetidos à pesquisa de infecção urinária, cistocele, candidíase perineal,
constipação intestinal, diarréia, uso de medicamentos que aumentem o fluxo urinário ou dificultem
a mobilidade e o equilíbrio. Mulheres multíparas, tossidores crônicos e pessoas obesas podem
apresentar incontinência de esforço. Mulheres na menopausa e pacientes prostáticos podem
apresentar urge/incontinência. Homens com hipertrofia prostática podem apresentar incontinência
por transbordamento, com noctúria e disúria. A incontinência é dita funcional quando a sua causa
é decorrente de outras condições (piora da marcha, alteração de memória, uso de medicamentos,
ambiente inadequado ou qualquer impedimento entre a vontade percebida de urinar ou defecar e
a chegada em tempo hábil ao banheiro). Vítimas de trauma raquimedular podem ter impossibilidade
de contração vesical, apresentando retenção urinária, propensão a infecções e, em casos muito
graves, até rotura de bexiga.
Orientação
Os idosos e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a ingerir líquidos de maneira adequada
(1,5 a 2 litros/dia) para proporcionar o condicionamento da bexiga estabelecendo horários e
intervalos regulares para ir ou levar o idoso ao banheiro.
Tratamento
As causas da incontinência deverão ser identificadas e tratadas. O estigma da incontinência é
responsável pelo isolamento social e por sintomas depressivos. O reconhecimento do caso é
considerado um parâmetro de qualidade no atendimento à pessoa idosa. O tratamento pode ser
feito com uso de medicamentos, de acordo com o mecanismo fisiopatológico da incontinência
(hormonioterapia tópica para reduzir o hipoestrogenismo e a urgência miccional; finasterida para
redução da hipertrofia prostática, alfabloqueadores para reduzir a hipertonia do esfíncter; oxibutinina
ou similar para reduzir a hipercontratilidade vesical). Atualmente, essas medicações não estão
padronizadas no SUS. Além disso, o tratamento de infecção urinária e de condições que aumentem
a irritabilidade perineal (candidíase, constipação intestinal, fístulas) deve ser realizado em todos
os casos. Pode ser necessária a avaliação de especialistas (ginecologista, urologista), em casos
selecionados. No caso de vítima de trauma raquimedular, o autocateterismo vesical ou cateterismo
realizado por terceiros deve ser utilizado, e em geral traz grandes benefícios aos pacientes (ver
protocolo da SMSA-BH).
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Instabilidade
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de quedas devem ser
avaliados globalmente para a pesquisa de suas causas, tratamento de suas conseqüências e
prevenção de novos eventos. A instabilidade (dificuldade de sustentar o equilíbrio) pode resultar
de condições ambientais (calçados inadequados, pisos escorregadios, iluminação insuficiente) e
condições intrínsecas (hipotensão postural, infecções, medicamentos, osteoartrites,
descompensações metabólicas e orgânicas, etc). Qualquer situação responsável por restrição da
mobilidade colabora para a instalação da instabilidade: repouso no leito, doença aguda,
hospitalização. Muitas vezes o idoso chama de tonteira a sensação de desequilíbrio ao levantar,
e isso não pode ser confundido com labirintite nem deve ser tratado com flunarizina ou cinarizina.
Avaliação
O episódio da queda deve ser rigorosamente pesquisado: circunstâncias da queda, horário, local,
freqüência, lesões, conseqüências físicas, psíquicas e sociais, e ainda se o idoso foi capaz de
levantar-se sozinho e quanto tempo levou para fazê-lo (ficar mais de 2 horas é sinal de pior
prognóstico). A avaliação da queda auxiliará a adequar prescrições, corrigir ambientes de risco,
detectar doenças e prevenir novos episódios. A queda pode ter conseqüências tardias, como por
exemplo o hematoma subdural crônico.
Orientação
O medo de cair (fobia de quedas) é uma conseqüência freqüente e trágica de um episódio de
quedas. O idoso que cai tende a ficar mais restrito, sair menos de casa, mover-se menos dentro
do ambiente, e essa imobilidade colabora para a piora de sua instabilidade. O isolamento social
tem reflexos sobre a capacidade cognitiva e a sensação de inutilidade e vazio. A revisão da
prescrição em uso é fundamental, e a pesquisa de hipotensão ortostática e de sinais de hipovolemia
(diuréticos, hipotensores) deve ser sistemática. Há uma associação freqüente entre uso de
benzodiazepínicos e quedas em idosos. Estimular a marcha com segurança. O uso crônico de
cinarizina ou flunarizina deve ser evitado em TODOS os idosos, pois pode induzir a quadros de
parkinsonismo e ocasionar instabilidade e quedas.
Tratamento
O tratamento da instabilidade inclui a correção de sua causa, a revisão da prescrição
medicamentosa, a orientação socioambiental e a instituição de medidas de reabilitação do equilíbrio
e da marcha. A fobia de quedas é tratada a partir do estímulo à marcha. Evitar recomendações
de restrição da mobilidade ou de repouso no leito.
PRINCIPAIS SÍNDROMES GERIÁTRICAS
Deficiência Visual e Auditiva
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem deficiência visual e/ou auditiva devem
ser avaliados.
Avaliação
A deficiência visual pode ser testada de modo simples com o teste de Snellen (quadro de figuras
a uma distância mínima de 3 metros), pelo relato do paciente e/ou de seus familiares de perda da
capacidade para realizar tarefas que exijam maior acuidade visual (enfiar uma linha na agulha,
bordados, leitura de bulas ou de jornais, catar o arroz ou o feijão etc.) ou dificuldade de acomodação
visual no escuro (quadro freqüente em idosos e responsável por quedas).
A deficiência auditiva pode ser testada pelo teste do sussurro (falar uma frase em voz baixa e de
modo que a pessoa não tenha possibilidade de leitura labial) e pela pesquisa sistemática da
existência de uma rolha de cerúmen.
Orientação
O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a sempre tentar corrigir o déficit visual e/ou
auditivo.
Manter o ambiente iluminado favorece a acomodação visual. A presbiopia está presente em
todos os idosos, sua correção inicialmente pode ser através do uso de óculos. A ocorrência de
catarata deve ser lembrada e a intervenção cirúrgica proposta, se for o caso. Devemos suspeitar
sempre de glaucoma em caso de queixas de olhos vermelhos, desconforto ou dor ocular, redução
do campo visual (esbarra em objetos, tem perda da visão periférica). A pesquisa de glaucoma
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
deve fazer parte da consulta oftalmológica. A retinopatia diabética deve sempre ser suspeitada
em caso de pacientes com história de diabetes mal controlado.
O otorrinolaringologista fará a avaliação auditiva por meio de exame local e audiometria, quando
for o caso.
Tratamento
O tratamento da deficiência visual deve incluir a adequação da refração, a correção de eventuais
distúrbios metabólicos e daqueles desencadeados por medicação (cloroquina, digoxina), a
iluminação adequada do ambiente e a correção cirúrgica de catarata. O controle da pressão
ocular será feito por oftalmologista, com prescrição de colírios.
O tratamento da deficiência auditiva poderá incluir a extração do cerúmen e, em casos selecionados
o uso de prótese auditiva. Os familiares devem ser orientados a não aumentar a voz e gritar, e
sim colocar-se diante do paciente, falar frases curtas, assegurar-se de que ele compreendeu o
que lhe foi dito e promover a sua integração social. Estas são maneiras de reduzir o isolamento
social, sintomas depressivos e o declínio funcional decorrentes.
Osteoporose
Rotina de atividades
Quadro clínico
A osteoporose é uma condição muito freqüente entre idosos. Trata-se de uma doença responsável
por fragilidade óssea e propensão a fraturas, com quadro clínico habitualmente frustro, indolor,
sem qualquer repercussão funcional. Essa aparente calmaria esconde graves complicações em
caso de queda ou trauma. A osteoporose é uma doença que acomete predominantemente as
mulheres pós-climatério, sendo que brancas e longilíneas estão em maior risco. Após os 70 anos,
homens e mulheres têm riscos semelhantes. Os fatores de risco conhecidos são: tabagismo,
alcoolismo, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica, hipogonadismo, cirrose hepática, climatério
e uso de medicamentos (ex: corticosteróides, anticonvulsivantes, tiroxina). O sedentarismo é
fator de risco e de agravamento da osteoporose. As complicações mais graves da osteoporose
são as fraturas ósseas, mais comuns no punho de mulheres na cinqüentena (Fratura de Colles) e
vértebras lombares (com achatamento da vértebra), após trauma ou, em casos muito graves, até
espontaneamente. O outro tipo de fratura é a de fêmur, temível por suas conseqüências a curto,
médio e longo prazo. Suas complicações per e pós-operatórias mais freqüentes são a trombose
venosa profunda e a embolia pulmonar. Complicações a médio prazo são a redução da mobilidade,
a dificuldade de recuperar a marcha, a restrição do espaço vital, a incontinência e o isolamento
social. A mortalidade é elevada e chega a 50% em 2 anos.
Avaliação
A anamnese deve incluir a pesquisa por fatores de risco e por história familiar positiva. O exame
físico, na fase inicial, não apresenta alterações significativas. Nos casos avançados há aumento
da cifose torácica, mudança do ponto de equilíbrio para frente (a pessoa fica curvada) e pode
haver até restrição respiratória como consequência. A avaliação laboratorial deve incluir as funções
renal e tireoidiana e a dosagem de cálcio e fósforo. As evidências científicas atuais não sustentam
a realização da densitometria óssea como exame de rastreamento para osteoporose em nenhuma
faixa etária, inclusive no climatério e período pós-menopausa. Do ponto de vista técnico, este
exame é totalmente prescindível para o estabelecimento do diagnóstico e a indicação terapêutica
nos casos em que há fatores de risco e manifestações de osteoporose instalada, como fraturas
em idosos com desabamento de corpo vertebral na coluna lombo-sacra, fratura de colo de fêmur
em mulheres no período pós-menopausa, história de fratura de Colles em mulheres a partir da
cinqüentena, entre outros. As situações nas quais a densitometria óssea é realmente necessária
para a definição de condutas constituem exceções, e não a regra.
Orientação
O mais interessante é a prevenção da osteoporose. Prevenir osteoporose significa assegurar
uma dieta rica em cálcio ao longo de toda a vida e especialmente após a menopausa, promover
a atividade física ao longo de toda a vida, receber sol pela manhã, antes das 10h (15 minutos de
exposição ao sol são suficientes) especialmente após os 60 anos, o combate ao tabagismo e ao
alcoolismo em todas as idades e evitar o uso iatrogênico de medicamentos que exponham o
individuo ao risco de desenvolver a osteoporose.
Tratamento
O tratamento da osteoporose deve incluir a correção possível dos fatores de risco (tabagismo,
alcoolismo, tratamento de doenças subjacentes), a adequação da atividade física (30 minutos de
caminhada diárias são recomendados para a maioria dos casos), um trabalho de melhoria da
marcha e do equilíbrio e a correção de eventuais riscos ambientais para prevenir quedas. O
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
tratamento medicamentoso da osteoporose é feito com a administração de carbonato de cálcio e
vitamina D e com o uso de bisfosfonados (Alendronato, Risendronato, Pamidronato), raloxifeno
e calcitonina subcutânea ou intra-nasal. A Secretaria de Estado da Saúde - MG fornece o
alendronato de sódio 10mg e a calcitonina de salmão 200UI intra-nasal, que fazem parte do
Programa de Medicamentos Excepcionais. É necessário o preenchimento do formulário para
dispensação de medicamentos excepcionais, e o usuário recebe a medicação na Av. Brasil, 688.
O uso do alendronato deve ser feito com a ingestão diária de 1 comprimido de 10 mg em jejum,
com água. O paciente deve ser orientado a permanecer de pé por 40 minutos, antes de ingerir
qualquer alimento, para evitar esofagite e sintomas dispépticos. A calcitonina de salmão é muito
útil após fratura vertebral, pois ela tem poder analgésico. A terapia de reposição hormonal, na
presença de sintomatologia climatérica e salvaguardadas as contra-indicações, pode ser útil para
e a prevenção da osteoporose.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
NEOPLASIAS MAIS COMUNS
Serão citados aqui os tipos de câncer mais freqüentes em nossa população e sua prevenção (primária
ou secundária).
Neoplasias mais comuns
No homem
Pele (não melanoma), Próstata, Pulmão e Cólon.
Na mulher
Pele (não melanoma), mama e útero (abordados em outra parte desta pulicação) e cólon.
CÂNCER DE PULMÃO
O câncer de pulmão continua a ser o câncer mais incidente no mundo (12,3% de todos os casos
novos de câncer) e também é a causa de morte por câncer mais freqüente. No Brasil, o câncer de
pulmão é a primeira causa de morte por câncer em homens e a segunda em mulheres. A mais
importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou seja, o combate ao tabagismo
e consegue a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. É fundamental que sejam
reforçadas as ações de combate ao tabagismo, principalmente entre mulheres e jovens.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
O câncer de estômago permanece como a segunda causa de óbito mais ocorrente no mundo. Contudo,
tem-se observado uma queda nas suas taxas de mortalidade e incidência. No Brasil também se
constata uma diminuição temporal das taxas de mortalidade por este tumor. O mesmo decréscimo
parece também estar ocorrendo com relação à incidência, possivelmente refletindo mudança de
hábitos alimentares da população, facilidades para a conservação dos alimentos ou uma diminuição
da prevalência do possível agente causal, Helicobacter pylori. Vale ressaltar que a possível melhoria
da qualidade do diagnóstico do câncer primário de estômago, com o resultante aumento de sua
identificação, pode ter levado à subestimação da magnitude do declínio temporal observado nas
taxas de mortalidade e incidência nas últimas décadas.
CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é a sexta ocorrência mais freqüente de casos novos de neoplasia maligna no
mundo, e a terceira causa de morte mais freqüente entre os homens. O câncer de próstata representa
9,7% das neoplasias malignas entre homens (15,3%, em países desenvolvidos e 4,3%, em países
em desenvolvimento). No Brasil, o câncer de próstata continua registrando a segunda taxa mais
elevada, tanto de mortalidade quanto de incidência, entre as neoplasias malignas masculinas,
superado apenas pelo câncer de pele não melanoma, nos casos incidentes, e pelo câncer de pulmão,
nos óbitos.
A incidência do câncer de próstata vem crescendo rapidamente. Isto pode, em parte, ser atribuído à
introdução de modalidades diagnósticas como a utilização do teste do Antígeno Prostático Específico
(PSA) e ao aumento da expectativa de vida da população. As causas ainda permanecem
desconhecidas, porém vários estudos mostram que homens com história familiar de câncer de próstata
têm o risco aumentado, sem estar claro se por fatores genéticos ou ambientais. Alguns estudos
sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o câncer
de próstata, enquanto a ingesta de frutas e vegetais e exercício físico regular ofereceriam alguma
proteção.
O rastreamento de homens assintomáticos para o câncer da próstata está associado a danos
importantes, aqui incluídos os freqüentes resultados falso-positivos dos testes disponíveis, a ansiedade
gerada por esses resultados, o número de biópsias desnecessárias e as complicações potenciais do
tratamento de tumores que não iriam afetar a saúde do indivíduo. A relação entre os benefícios
(redução da morbidade e mortalidade) e os danos anteriormente citados ainda é desconhecida.
Recomenda-se que o controle do câncer da próstata seja baseado em ações educativas voltadas
tanto à população masculina (alertando sobre os sinais e sintomas iniciais do câncer da próstata,
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Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
estimulando-os a procurar uma unidade de saúde tão logo sejam notados), quanto aos profissionais
de saúde (atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeição do câncer da próstata e os
procedimentos de encaminhamento para o diagnóstico precoce dos casos). Portanto, de acordo
com os conhecimentos científicos atuais, não se recomenda o rastreamento de rotina do câncer de
próstata para todos os homens.
Não está claro, até o momento, se programas de prevenção secundária para este tipo de câncer
produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade. Atualmente, estão sendo
conduzidos dois ensaios clínicos controlados, nos Estados Unidos - Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) — e na Europa - European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSSPC), com o objetivo de avaliar a efetividade do diagnóstico precoce
através do teste PSA na redução da mortalidade por câncer de próstata. Os resultados destes estudos
tornarão possíveis estratégias que levem em consideração anos potenciais de vida ganhos com
qualidade de vida e custos de atenção médica -aspectos que são particularmente importantes em
casos de homens de idade avançada cujo o diagnóstico é realizado por meio de exames de detecção
de tumores muito iniciais.
CÂNCER DE CÓLON E RETO
Mundialmente, o câncer de cólon e reto é a quarta neoplasia mais incidente em ambos os sexos. A
sua mortalidade é considerada baixa, refletindo um prognóstico relativamente bom. A sobrevida
global em cinco anos é de 40-50%, e não são observadas diferenças muito grandes entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento.
No Brasil, este câncer figura entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, tendo-se observado
um aumento consistente de suas taxas de mortalidade ao longo das últimas décadas. Em relação ao
número de casos novos, o câncer de cólon e reto se encontra em quinto lugar, entre os homens, e o
quarto, entre as mulheres.
Estudos epidemiológicos realizados tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento
têm apontado fortemente para um alto risco de câncer de cólon e reto em pessoas sob dieta alimentar
pobre em vegetais e fibras, e rica em carne vermelha. Esses mesmos estudos sugerem que a
atividade física regular atuaria como fator de proteção, talvez através da prevenção da obesidade.
Dentre os fatores de risco não relacionados a hábitos alimentares, a predisposição genética (por
exemplo, a presença do gene da polipose familiar), a presença de pólipos e a colite ulcerativa
devem ser enfatizadas. O conhecimento desses fatores de risco servem para a prevenção primária,
enfatizando a conscientização para a adoção de hábitos de vida saudáveis.
A efetividade do diagnóstico precoce na diminuição da mortalidade por esse câncer, através do teste
de sangue oculto nas fezes, é em torno de 16%. Com base neste dado, pessoas com mais de 50
anos deveriam submeter-se, anualmente ou a cada 2 anos, ao exame de toque retal e à pesquisa de
sangue oculto nas fezes. Entretanto, tem-se discutido que esta abordagem pode gerar uma elevada
demanda de procedimentos propedêuticos subseqüentes, como as endoscopias, em virtude dos
resultados falso-positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Portanto, a aplicabilidade desta
prática está sendo analisada por diversos orgãos, inclusive pela Secretaria Municipal de Saúde.
Os portadores de polipose familiar do tipo adenomatoso, retocolite ulcerativa, síndrome de Linch e
os indivíduos com histórico pessoal (e familiar) de câncer de cólon e reto ou que apresentem pólipos,
devem receber atenção diferenciada, inclusive com a participação da atenção secundária, devido
ao risco elevado para o desenvolvimento de câncer cólon-retal.
CÂNCER DE PELE “NÃO MELANOMA”
O câncer de pele não melanoma continua sendo o mais incidente em nosso país em ambos os
sexos. É quase certo que exista um considerável sub-registro devido ao subdiagnóstico e por ser
uma neoplasia de excelente prognóstico, com taxas altas de cura completa, se tratada de forma
adequada e oportuna. Conseqüentemente, as estimativas das taxas de incidência e dos números
esperados de casos novos em relação a este tipo de câncer devem ser consideradas como estimativas
mínimas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Embora de baixa letalidade, em alguns casos o câncer de pele não melanoma pode levar a
deformidades físicas e ulcerações graves.
Para a prevenção desta neoplasia, ações de prevenção primária, por meio de proteção contra luz
solar, são efetivas e de baixo custo. A prevenção secundária, através do exame cuidadoso da pele,
também é indicada, tendo a vantagem adicional de permitir o diagnóstico precoce de melanoma em
sua fase inicial e mais facilmente curável.
Orientações para prevenir o Câncer de Pele:
Com a redução da camada de ozônio, os raios ultravioletas irradiados pelo sol atingem a Terra com
maior intensidade, agredindo a pele e podendo causar câncer. Para prevení-lo deve-se:
• Evitar a exposição ao sol das 10 às 16 horas, quando a luz solar é mais intensa;
• Utilizar a proteção adequada nos outros horários: chapéus, guarda-sóis, óculos escuros e filtros
solares com fator de proteção (FPS) 15 ou mais. Estes devem ser aplicados 30 minutos antes da
exposição ao sol e sempre que a pessoa sair da água ou tiver sudorese intensa.
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Cuidados em Saúde Bucal
ORIENTAÇÃO GERAL
As Equipes de Saúde – ES das Unidades Básicas de Saúde – UBS deverão buscar trabalhar de
forma integrada, sem perda das especificidades de cada área, estabelecendo o que é comum a
todas. É fundamental que isto se dê em relação ao campo do conhecimento onde, muito do que hoje
se aplica apenas à atuação de áreas específicas, poderá se tornar abrangente a todas as áreas,
passando a constituir parte integrante à prática cotidiana dos diversos profissionais que atuam nas
UBS. Este processo poderá ampliar, sem ônus para estes profissionais, o escopo de sua prática,
bem como sedimentar a criação de fluxos eficazes (internos e externos) de referência e contrareferência. Neste sentido, as Equipes de Saúde Bucal – ESB terão de estar em consonância com a
proposta de trabalho em equipe, elas devem nortear as informações/conhecimentos que passarão
ao domínio da ES.
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTOS A SEREM COMPARTILHADOS
Os cuidados com a saúde bucal não se resumem em escovação e uso de fio dental. Estes apontam
que o comportamento do paciente em relação à sua saúde (como higiene corporal, abuso na dieta,
busca de orientação e cuidados profissionais, autocuidado) reflete-se em sua saúde bucal.
De uma maneira geral, são básicas as seguintes informações:
GESTANTE
Hábitos e Mitos
A mulher no período de gestação se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos
conhecimentos e a mudar padrões que provavelmente terão influência no desenvolvimento do bebê.
Todos os conhecimentos passados às gestantes terão influência tanto no desenvolvimento da sua
saúde bucal, quanto no trato diário com a criança, podendo gerar uma mudança positiva de hábitos.
A gestante deve ser ouvida quanto aos hábitos de vida e instruída, dentro de suas possibilidades, a
torná-los cada vez mais saudáveis. Durante a gravidez, não há perda de cálcio dos dentes da mãe
(em função da formação de dentes e ossos do feto, gerando novas cáries em sua boca). O que pode,
por coincidência, gerar um aumento de cáries, é a ingestão freqüente de alimentos (principalmente
os açucarados) não seguida de uma higiene adequada, associada ao não tratamento destas cáries.
Dieta
Orientar à gestante que uma alimentação com quantidades adequadas de nutrientes afetam
positivamente a formação dos dentes do feto. Para sua própria saúde bucal, deve-se evitar o cconsumo
excessivo de alimentos açucarados.
Higiene Bucal
A gestação, em função de alterações hormonais, aumenta a gravidade da reação inflamatória gengival,
mas não a desencadeia. Neste período, há um aumento da fome e do sono: a alimentação mais
freqüente, associada à ausência da posterior higiene correta, pode acentuar o quadro de inflamação
gengival. Assim, deve-se orientar à gestante que, desde o início, uma higiene bucal adequada
(escovação de todas as faces dos dentes e uso do fio dental), pelo menos uma vez por dia, pode
assegurar uma gengiva sadia durante toda a gravidez. O aprendizado sobre a higiene bucal mais
adequada para cada gestante deve ser “construído” com a equipe de saúde bucal, notadamente
junto às Auxiliares de Consultório Dentário - ACD e às Técnicas em Higiene Dentária – THD. A cada
três meses, a SMSA fornece escovas e pastas de dente, às pessoas cadastradas na área de
abrangência de cada UBS, com prioridade para aquelas de elevado e muito elevado risco social.
Cuidados profissionais
Não há restrições para que a gestante se submeta a tratamentos odontológicos. Alguns cuidados
devem ser tomados: toda intervenção deve ser discutida e decidida entre a gestante e a equipe
profissional. Por uma questão da comodidade da própria gestante, devem ser evitados tratamentos
mais longos no último trimestre. O uso do Raio X deve ser evitado, principalmente no 1o semestre.
Caso necessário este procedimento deverá ocorrer com a utilização de avental de chumbo e com
protetor de tireóide. A prescrição de medicamentos com flúor é totalmente contra-indicada para
gestantes em municípios que já tem água fluoretada.
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Cuidados em Saúde Bucal
RECÉM-NASCIDO
Orientar sobre a importância da amamentação como fonte de alimentação. O aleitamento materno
é importante para o desenvolvimento físico e emocional. É desejável que o desmame ocorra por
volta dos 12 meses de idade, nesta fase provavelmente todos os incisivos já nasceram.
Até os 6 meses a amamentação deve ser exclusivamente natural. Após essa idade deve ser
introduzidos outros alimentos (sucos, papas, frutas, chás etc). Recomenda-se que, ao introduzir
outros alimentos, evite-se o uso da mamadeira. Para aqueles que fazem uso de mamadeira e chupetas,
orientar para não adicionar nenhum tipo de adoçante, além de ter o cuidado de não passar mel ou
açúcar nas chupetas e bicos de mamadeiras.
As chupetas mais adequadas são as de bicos consistentes (silicone) e de forma adequada para a
boca da criança (ortodôntica).
A limpeza da boca do bebê deve ser iniciada no primeiro mês de vida, após o banho, deve-se limpar
as gengivas do bebê (com gaze, pano limpo, fralda de algodão etc).
O uso da escova dental deve ser introduzido após a erupção dos dentes.
CRIANÇAS
Destacar a importância da mãe ou responsável no cuidado da saúde bucal da criança, observando
e corrigindo seus hábitos, orientando sobre alimentação e realizando pelo menos uma vez ao dia a
escovação.
Hábitos
Orientar os responsáveis para observação de hábitos de chupar dedo e chupetas. Tais hábitos devem
ser desestimulados, uma vez que os mesmos interferem no posicionamento dos dentes, no
desenvolvimento da arcada óssea e podem atrapalhar (dificultam) a forma de falar e respirar. Para
os que fazem uso da chupeta, orientar para mantê-la sempre limpa e efetuar esta limpeza com água
e sabão.
Conversar sobre os hábitos alimentares das crianças, orientando para os riscos da quantidade e
freqüência do consumo de açucares, e da importância dos alimentos fibrosos (mais consistentes),
para o desenvolvimento de uma boa função de mastigação.
Transmissibilidade
Orientar que a cárie dentária é uma doença transmissível e portanto devem ser evitados hábitos
como utilização das mesmas escovas dentais para mais de um indivíduo, soprar ou provar o alimento
que está sendo fornecido a criança.
Escovação e Flúor
É muito importante estimular a criança a escovar os dentes e usar o fio dental, para que ela mantenha
este hábito para sempre. Quando a mãe, ou qualquer pessoa for fazer sua própria higiene bucal,
leve a criança com ela para que a mesma perceba que este ato é bom, e sempre estimule a fazê-lo.
O uso do flúor é benéfico para prevenção da cárie, ele está presente na água e nas pastas dentais.
Crianças menores, que ainda não conseguem cuspir, devem ser acompanhadas quando realizam a
escovação. Nesta fase recomendamos o uso de quantidade mínima de pasta com flúor, pelo risco
da ingestão provocar manchas escuras dos dentes (fluorose). Caso não seja possível acompanhar a
criança, a escovação deve ser feita sem pasta.
Não é necessário fazer uso de medicamentos que contenham flúor. Para a boa saúde dos dentes, o
flúor que já está presente na água tratada e na pasta dental é suficiente.
Dentição Decídua (de leite)
Destacar a importância da dentição decídua (de leite) para a saúde bucal da criança. São 20 dentes
decíduos, iniciam a erupção por volta dos 6 meses e concluem por volta dos 3 anos.
A presença de cárie ou perda precoce do dente provoca desconforto, dor e perda de espaço. Isso
compromente a estética e as funções de mastigação e da fala.
Chamar a atenção para o fato de que
Por volta dos 6 anos nasce o 1º dente permanente. Localiza-se na região posterior e, ao contrário
dos outros dentes permanentes, não há perda de dente de leite para o mesmo nascer.
Este dente é considerado elemento chave (importante) para uma boa função mastigatória.
Cuidados em Saúde Bucal
Acidentes
Quando houver algum acidente, e a criança aparecer com o dente de leite intruído (entrar para
dentro da gengiva), ou extruído (o dente sair todo), o sangramento deve ser contido (compressa fria)
e a criança deve ser imediatamente encaminhada e avaliada pelo dentista.
Em caso de fratura (quebra) ou extrusão (saída do dente) e o dente for permanente, lavar em água
corrente e acondicionar num recipiente com água filtrada, ou soro, ou leite, conter o sangramento e
procurar imediatamente um dentista.
ADOLESCENTES / ADULTOS
Trabalhar com a auto-estima, chamar a atenção para a auto-responsabilidade com a sua saúde ,
trabalhar com a aparência e reforçar as informações e os valores sobre a higiene:
a) Se existe o hábito de escovação e com qual freqüência.
b) Se existe o hábito de uso de fio dental e com qual freqüência.
. Orientar para o hábito de escovação deve ser freqüente e que o uso regular de dentifrício é o
método mais eficaz, seguro e prático de colocar o flúor diretamente com os dentes de forma freqüente.
. Quanto maiores a freqüência e o tempo de retenção do açúcar na boca, mais freqüente e maior o
risco de cárie dentária.
. Quando há lesão de mucosa, língua ou lábios, que persista por mais de 15 dias, deve-se haver o
encaminhar a pessoa imediatamente para a equipe de saúde bucal.
IDOSOS
Os cuidados com os idosos devem ser os mesmos com os adultos.
Orientar aos idosos ou a seus cuidadores que, em caso de uso de prótese, esta deve ser higienizada
e, caso haja alterações de mucosa bucal ou sangramento gengival, encaminhá-los para a Equipe de
Saúde Bucal - ESB. Esta, se necessário os encaminhará para diagnóstico de lesões de mucosa nos
serviços especializados conveniados com a rede. São freqüentes as ocorrências de Candidíase, de
estomatites, aftas, herpes, úlceras traumáticas e xerostomia, (boca seca por diminuição acentuada
de fluxo salivar, muitas vezes, em função de uso de medicamentos), que provocam dor, halitose e
prejudicam as funções da mastigação e da fonética. Caso a lesão persista por mais de 15 dias,
deve-se encaminhar imediatamente para a equipe de saúde bucal.
ACAMADOS
Em casos de visitas domiciliares, a boca dos pacientes deve ser observada (com a utilização de
abaixadores de língua - de madeira - para afastar as bochechas) e, caso seja constatada a presença
de alguma das alterações já descritas para os adultos e idosos, a ESB deve ser acionada para
encaminhar as ações adequadas.
URGÊNCIAS* (de acordo com o protocolo de atendimento ao agudo)
. Situações de urgência (alívio do desconforto bucal) devem ser encaminhados para as unidades
básicas - UBS de 2a a 6a feira, no horário de 07:00 às 19:00 h;
. Demandas por urgência nas UBS, nos finais de expediente, em situações onde o instrumental
clínico esterilizado não se encontrar mais disponível para este atendimento, deverão ser encaminhadas
para as unidades de referência (UPA Norte, Oeste e Nordeste) ou, para o HMOB;
. O atendimento de urgência, nos finais de semana e feriados, ocorrerá no HMOB;
. O atendimento básico e os encaminhamentos decorrentes deste atendimento (contra – referência)
serão realizados pela equipe de saúde bucal da unidade básica.
* Estas questões e situações precisam ser do conhecimento dos usuários;
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Cuidados em Saúde Bucal
ENCAMINHAMENTO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA
Na SMSA/SUS-BH, ainda é limitada a atenção especializada em saúde bucal. Vários esforços que
vem sendo realizados no sentido de melhorar esta situação, com ampliação desta modalidade,
inclusive com a inclusão da produção de próteses totais (dentaduras).
A oferta e a distribuição dos serviços, apesar de todo o empenho da SMSA/SUS-BH é ainda pequena,
quando comparada à enorme demanda.
No momento, são ofertadas as seguintes especialidades:
· Endodontia;
· Periodontia;
· Odontopediatria;
· Cirurgia;
· Prótese unitária;
· Ortodontia preventiva;
· Radiologia;
· Prótese total removível (em implantação)
Esta oferta ocorre na Policlínica Centro Sul, no Centro de Saúde Barreiro (CSU-Barreiro), no Centro
de Saúde Waldomiro Lobo e no PAM Padre Eustáquio. Para o encaminhamento, das UBS à atenção
especializada, é fundamental esclarecer aos usuários sobre o enorme estrangulamento que,
infelizmente, ainda existe neste setor. O mesmo é reduzidíssimo, tem que responder a toda a rede
e não há previsão de melhora sensível neste fluxo, a curto prazo.
Os Usuários com Necessidades Especiais - UNE deverão ser atendidos, em um primeiro momento,
na própria rede básica. Caso seja necessário um atendimento mais especializado, deverão ser
encaminhados à E.E. Argentina Castelo Branco (DISACS) ou à APAE - E.E. Washington Couto
(DISAL), de onde, caso seja necessário, serão encaminhados para o Hospital Municipal Odilon
Behrens - HMOB para o atendimento sob anestesia geral.
Aspectos de Saúde Mental
A REFORMA PSIQUIÁTRICA E A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL
DE BELO HORIZONTE
A Reforma Psiquiátrica é o processo de substituição de um modelo de assistência em saúde mental,
que articula duas vertentes: a implantação de políticas de saúde mental substitutivas ao hospital
psiquiátrico e a mudança do lugar social dos ditos loucos. É, portanto, um projeto de transformação
cultural que tem nos princípios da Luta Antimanicomial, movimento social composto por usuários,
seus familiares e técnicos de saúde mental, seu pilar. Este movimento tem como bandeira a ruptura
com a institucionalização da loucura e a defesa da cidadania dos portadores de sofrimento mental.
A política de saúde mental de Belo Horizonte inscreve-se nesse campo. Busca, de forma articulada,
extinguir o manicômio desconstruindo sua materialidade - o hospital psiquiátrico -, através do
fechamento de leitos e da criação de serviços substitutivos: CERSAMs, Centros de Convivência,
Equipes de Saúde Mental na rede básica, Serviços Residenciais Terapêuticos etc, e de assegurar
aos usuários o direito ao tratamento em liberdade e de construir com eles sua inserção na cidade.
Esquematicamente, as diretrizes, estratégias, ações específicas e recursos que se mobilizam no
campo da saúde mental devem se ater a quatro eixos básicos que organizam o modo de ser dos
problemas e intervenções a serem efetivadas por uma rede de atenção:
1) O eixo da sintomatologia, da nosologia , do diagnóstico, das co-morbidades e das variáveis
relativas aos indivíduos (idade, sexo, gênero, raça/etnia etc.), aspectos tidos, classicamente, como
do domínio da clínica;
2) O eixo do laço social e das relações sociais específicas nas quais o sujeito em questão está
inserido, como se configura num momento histórico, social, econômico, cultural e nos micro contextos
particulares a forma e situação do laço social;
3) O eixo que articula a posição do sujeito diante dos dois aspectos anteriores e com relação ao
tratamento, sujeito aqui tomado em sua historicidade, como sujeito de direitos e deveres no campo
do contrato social e, também, estruturalmente como sujeito do inconsciente;
4) O eixo que articula a posição do Outro social (da sociedade) e suas várias modalidades e instâncias
diante do sofrimento psíquico e da loucura, por exemplo, a posição da ciência, da ideologia e da
cultura, da família, do sistema de saúde, da polícia, da justiça etc, em um dado contexto, lugar e
momento histórico.
Podemos ilustrar estes elementos do nosso modelo de atenção com dois enfoques fundamentais
para a estruturação das ações e dos serviços substitutivos no âmbito da Reforma Psiquiátrica: a
abordagem das crises/urgência/emergência e a atenção aos portadores de sofrimento mental grave
e persistente, população prioritária do nosso projeto.
Na crise existe a presença de uma sintomatologia grave e aguda, com ameaça ou ruptura do laço
com o Outro social e/ou os outros do convívio imediato, efetuando ou demandando ações que,
tradicionalmente, intervinham sobre o indivíduo, nomeado como o agente causal da desordem,
terminando por abstraí-lo de sua rede de relações e excluí-lo num hospício. Sobre este sujeito recai
a predicação de “perigoso para si e para os outros”, o que autorizava a intervenção da lei, da polícia
e sua internação sumária e compulsória.
A resposta padrão no modelo manicomial, além de reduzir a complexidade da crise e o conjunto de
determinantes e atores envolvidos ao aspecto sintomatológico e de tratá-la como questão de ordem
pública, focava as ações no singular, desresponsabilizando a todos, inclusive o próprio portador da
crise, que carregava o ônus de ser, ele mesmo, encerrado no manicômio.
No caso do chamado portador de sofrimento mental grave e persistente, conceito que é uma
construção que envolve todos os quatro eixos apontados, temos um sujeito portador de um diagnóstico,
seja de neurose, psicose, organomental ou transtorno da personalidade, para o qual, progressiva e
lentamente, vai se consumando uma situação de incapacitação, desabilitação e desintegração de
sua rede social e autonomia, terminando na sua exclusão e segregação (isolamento, ameaça ou
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Aspectos de Saúde Mental
perda da rede de suporte social e familiar, perda de renda ou emprego, perda de moradia etc.),
trajetória esta que o conduz, pela via da crise, naturalmente mais intensas e freqüentes nestes
sujeitos, a entrar no circuito psiquiátrico manicomial, seja na forma de múltiplas internações ou
internações de longa permanência, arrematando o processo de exclusão.
Assim, um projeto de saúde mental que se queira substitutivo à lógica manicomial deve, primeiramente,
ter como princípio uma posição emancipatória no plano político, ideológico e social. Deve, na sua
essência, marcar um compromisso decidido com os portadores de sofrimento mental, especialmente
aquele acometido na forma grave e persistente, sujeito-objeto histórico das intervenções manicomiais,
lhe facultando recursos que promovam sua autonomia, qualidade de vida, enquanto sujeito e ator do
seu destino. Se um projeto terapêutico é consistente, deve articular ações, estratégias e recursos que
intervenham nos quatro eixos apontados acima, deve fazê-lo tendo como centro e diretriz organizadora
a posição do sujeito, sua temporalidade e singularidade, condição sem a qual o esmagaremos sob o
peso de uma nova servidão.
Neste sentido, discriminamos alguns conceitos, diretrizes e ações que orientam a construção da
rede de atenção à saúde mental, o processo e organização do trabalho dos serviços, operadores e o
projeto terapêutico singular de cada usuário.
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
É o processo histórico de desconstrução e superação do dispositivo terapêutico, ideológico,
administrativo, legal, econômico, social e cultural construído em torno da loucura, tornada doença
mental, com o fito de anulá-la , subjugá-la, excluí-la, segregá-la, dentro e fora dos muros do hospício.
Portanto, o hospital psiquiátrico é apenas um elo, tenebroso e forte deste engenho, o que torna a
desospitalização necessária e ponto de partida e chegada, mas não um fim em si mesma. A
desinstitucionalização é um conceito que orienta, organiza e dá sustância ao processo da Reforma
Psiquiátrica.
PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL
A promoção à saúde mental é um processo no qual se faculta às pessoas e comunidades instrumentos
e recursos que os possibilitem ganhar autonomia no cuidado de si e melhorar sua qualidade de vida
e inserção social. Neste sentido, envolve iniciativas e estratégias globais e complexas, de natureza
intersetorial, não apenas aquelas de saúde. O acento posto na promoção, e não na prevenção,
justifica-se, por ser este um conceito que se afina melhor com a diretriz de um sistema de saúde
centrado no usuário, na sua autonomia e decisão, no seu papel de sujeito do processo. Além disso,
o campo da saúde mental é domínio da incerteza, da complexidade, seja nos recortes da etiologia,
da psicopatologia, da nosologia e do tratamento, onde se pode afirmar que a crise, a “doença” do
sujeito, se apresenta como crise dos modos singulares de inserção no laço social.
Oferecer ao usuário nosso arsenal tecnológico (logos e techné), hoje vigoroso, e implementá-lo em
um projeto terapêutico concreto para um indivíduo, exige responsabilidade de nossa parte e do
sujeito em questão. Em saúde mental, por exemplo, há comprovação da eficácia de conhecimentos
e técnicas que vêm dos chamados domínios bio-psico-social, mas despejá-las no sujeito de acordo
com o poder que temos de dispensá-las e no tempo que nos convém, resulta em fracassos rotundos
e em cronicidade. A cronicidade não é outra coisa que projetos terapêuticos impostos, por bem
acabados e ricos em recursos que o sejam, sem levar em conta o tempo do sujeito e sua decisão.
Malgrado os esforços da neurociência para fazer da loucura uma doença situada em um órgão, em
defeitos nos sistemas neuromediadores, resta-nos a evidência de que a questão central se remete à
nossa relação com o que parece estrangeiro, com os que têm “modos diferentes de andar a vida”,
com os que fazem outro tipo de laço social. Isto nos convida a um outro tipo de hospitalidade, não
aquela passiva, decantada no tempo e tão agradável ao caminhante que passa e vai embora, mas
uma hospitalidade/acolhimento de um “estrangeiro”, que sem a intenção deliberada de nos provocar,
aponta o furo dos nossos saberes/poderes, gestados que foram para intervir no outro como objetos,
moldar mundo e modos de ser. Resta como questão o fato de que a loucura e o sofrimento psíquico
em geral faz furo nas modalidades de laço de social que inventamos para fazer frente ao nosso mal
estar. Contrariamente, as experiências de Reforma Psiquiátrica e desinstitucionalização da loucura
Aspectos de Saúde Mental
em todo o mundo, inclusive a nossa, têm mostrado a possibilidade de pertencimento e inserção
qualificada do louco nas relações sociais, no contrato social, na cidade, enfim.
REDE
A Rede é estratégia e processo que coloca em ato a desinstitucionalização. É o contraponto à
fragmentação sistêmica dos serviços e ações, à verticalidade dos fluxos e às respostas inflexíveis,
seletivas e padronizadas. Mas, antes de tudo, é sistema de trocas vivas de conhecimento, afetos,
materialidades diversas, compromissos, responsabilidades, com múltiplos pontos e portas de entrada
abertas permanentemente, que incorpora recursos e atores, intersetorialmente, tecendo raízes no
território, com as famílias, com as possíveis redes de suporte comunitário, trocas, parcerias, interfaces,
onde não faltarão confrontos e dissensos.
A rede, mesmo tendo pontos fixos (serviços, programas, ações, etc), nódulos com funções precisas,
se faz nas interfaces, nos fluxos comunicativos e afetivos, na partilha de objetivos comuns, na
responsabilização coletiva, no diálogo e confronto dos discursos e competências que orientam as
práticas, marcando hegemonias temporárias e locais. Ou seja, têm sua razão de ser no compromisso
com o usuário: é seu percurso, sua trajetória, suas necessidades que dão o amálgama da rede.
Portanto, o que a organiza não é o modelo dos níveis de atenção, hierarquizados por densidade
tecnológica. Em saúde mental há uma equivalência relativa dos procedimentos e intervenções em
geral: a medicação não é mais importante que o trabalho com a família, uma oficina do Centro de
Convivência não é mais importante que uma psicoterapia. Não se pode separar tampouco o
atendimento clínico-individual das ações em prol da reabilitação. Não é o diagnóstico de psicose ou
neurose, agudo ou crônico, que define qual equipamento ou profissional que referenciará o projeto
terapêutico. Neste sentido a unidade básica pode acolher universalmente todo portador de sofrimento
mental, atender crise e fazer reabilitação. Isto não é contraditório com a existência de estações
precisas para demandas precisas, como os CERSAMs por exemplo. Se o sujeito apresenta uma
situação limite, com sintomatologia muito grave, ruptura dos laços sociais, uma posição de
perplexidade, risco e incerteza ou recusa quanto ao tratamento e seu microcontexto social e família
se coloca inflexível, hostil ou sem recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminhá-lo ou
acionar o CERSAM ou SAMU, os quais poderão oferecer atenção de urgência/emergência, cuidado
intensivo, hospitalidade noturna ou simplesmente asilo, enquanto o sujeito se recompõe e reata
seus laços sociais.
ACOLHIMENTO
A função acolhimento é ética no enquadre geral, mas também tática e estratégica do ponto de vista de
organização do processo de trabalho da rede e das equipes, como ponto de partida da formulação de
um projeto terapêutico singular e a constituição da referência deste projeto. Todavia, estratégicamente,
deve-se buscar a construção do vínculo e da responsabilização à nível das equipes de saúde da
família, com apoio matricial das equipes de saúde mental. Este sistema como um todo se pretende
circular, muiti-acolhedor das demandas, não vertical e piramidal, porém com um centro e orientação
dados pela lógica do caso e construção da referência e projeto terapêutico postos por esta lógica.
É necessário constituir na prática, especificamente nos Centros de Saúde, a noção de unidade
acolhedora. O acolhimento único possibilita o fim da cisão acolhimento de saúde mental /acolhimento
geral, que leva a especialização e constituição, por exemplo, das equipes de saúde mental nas
unidades básica como um espécie de referência/nível secundário de atenção. Deve-se acolher
demandas de saúde mental durante todo o tempo de funcionamento da unidade e dar atenção
prioritária aos casos mais graves, evitando a hospitalização. Se for necessário um apoio matricial ou
qualquer suporte para a tomada de decisão e não houver profissional de saúde mental na unidade
de referência ou na própria, deve-se acionar o CERSAM por telefone e discutir o que fazer e os
encaminhamentos. Não evitar ou abandonar os casos graves e difíceis. Revisar e assumir os fracassos
terapêuticos e abandonos de tratamento, bem como os processos de transinstitucionalização (prisão,
asilo etc.).
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Aspectos de Saúde Mental
EQUIPE/ TRABALHO EM EQUIPE
O trabalho em equipe é uma necessidade em saúde mental e permite abordar a complexidade dos
casos e das demandas, principalmente dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, para
obter a flexibilidade e disponibilizar o conjunto de recursos que o usuário venha necessitar. Articula-se
pela construção de um projeto terapêutico individualizado, que se inicia no acolhimento, e é
compartilhado na discussão cotidiana das equipes e na supervisão clínica.
Importa a um trabalho em equipe, nos moldes apontados acima, a alocação de recursos e
competências diversas, saberes e tecnologias que, todavia, não são utilizadas apenas por sua mera
presença e existência, mas sim sob uma direção determinada pela construção do caso clínico e o
momento do sujeito.
TÉCNICO DE REFERÊNCIA
Esta definição considera o técnico de referência do caso, como um operador que ocupa uma posição
de extimidade. Posição que transcende e se distingue «do gerente de caso » e tem no vínculo e na
transferência com o usuário seu critério definidor, o que implica numa autorização deste (o usuário)
para que aquele técnico ocupe este lugar na cena, e possa como depositário desta autorização, articular
recursos e intervenções junto a outros operadores e serviços.
PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO
É o modo como se articula e orienta o trabalho e a clínica da rede e das equipes, ressaltando seu
caráter usuário-centrado, seu percurso, seus tempos e necessidades. Neste sentido, é o usuário
quem, de fato, conduz o projeto terapêutico em parceria como os operadores e sua referencia, como
instância organizadora do projeto. Alguns aspectos:
. Inicia-se no processo de acolhimento e por uma leitura da demanda.
. O sujeito do projeto terapêutico, a despeito da singularidade do sofrimento da pessoa que acolhemos,
seria melhor definido como um “sujeito ampliado” , ou seja, o singular suporte da crise em relação a
ele e o conjunto do sua rede microssocial, entre o sujeito e seu laço social.
. A referência e o vínculo, como algo que organiza e orienta; normalmente deposita-se num técnico
ou operador, mas não é um dado imediato, mesmo que possa “cair no primeiro olhar ou contato”,
mas deve ser construída. Pode passar por reviravoltas, fragmentar-se, despertar a erotomania,
incluso na sua dimensão persecutória; pode se constituir em referências múltiplas, com vários
operadores, sem por isso fragmentar-se; pode se dar com a instituição, o serviço e não com um
técnico ou operador específico.
. Tem como base o princípio da equivalência relativa dos recursos e saberes terapêuticos e
reabilitadores, bem como o princípio da indissociabilidade entre o que é terapêutico e o que é
reabilitador; inseparáveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitação.
O valor e oportunidade de uso deste ou daquele recurso ou técnica terapêutica encontra seu peso
relativo dentro da construção do caso e projeto terapêutico. Há um lugar, sentido e momentos
específicos para a psico-farmacologia, para a psicoterapia e recursos do domínio psi, bem como
para aqueles do domínio social e cultural.
. A despeito de ser possível demarcar competências específicas para se pôr em prática certos
recursos, deve-se ressaltar que dentro do projeto terapêutico e da equipe, a responsabilidade é
coletiva. Por exemplo: cabe ao profissional médico a prescrição de medicamentos, mas aos técnicos
de nível superior e todos os envolvidos no projeto terapêutico a responsabilidade de se interessar,
indagar, saber e se responsabilizar pelo sentido, lugar, papel, necessidade e resultados no uso da
medicação no contexto do tratamento.
Aspectos de Saúde Mental
. É importante, no acolhimento e formulação do PTI, lembrar do alto percentual de co-morbidade
com problemas médico-clínicos em geral e como o uso de álcool e outras drogas, em portadores de
sofrimento mental.
. É preciso não esquecer a rejeição, o estigma e as “portas fechadas” que o portador de sofrimento
mental encontra em outros níveis de cuidado, principalmente, quando necessita de um urgência
clínico-traumatológica, cuidados hospitalares e atenção de especialistas. Este é um aspecto indicativo
de nossa capacidade de referenciar um projeto terapêutico e fazer valer o conceito de continuidade
e integralidade do cuidado, acompanhando o usuário nestes percursos, fazendo relatórios adequados
para os serviços e profissionais referenciados, exigindo relatórios de contra-referência etc.
. Entender o projeto terapêutico como um processo temporal, mas que a lógica deste tempo não é
linear: há um tempo de ver/acolher que é um tempo de fazer a leitura da demanda, construir um
esboço de vínculo e responsabilização e “confiança e assentimento” por parte do usuário; há um
tempo de compreender, configurar o caso em sua complexidade, suas múltiplas relações, construir
o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza recursos e os cuidados necessários, tendo em vista o
percurso do usuário; e há um tempo de concluir, de articular as saídas e alternativas possíveis,
que não podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supressão dos sintomas, mas sim com o
enlaçamento do sujeito, a reconfiguração em outro nível de seus laços sociais e capacidade contratual
de “andar a vida por si e com quem e com o que ele interessar e for possível”. Portanto, o concluir
tem menos a ver com a cura, o ideal de cura, a normalização social, do que com a emancipação, a
autonomia, a inserção qualificada no laço social e na cidade, com a elevação do poder de contrato
social e político do cidadão.
O LUGAR DA MEDICAÇÃO NOS PROJETOS TERAPÊUTICOS
. Antes de tudo, compreender o seu lugar relativo dentro do projeto terapêutico, mas também sua
eficácia se alocado com precisão, caso a caso, articuladamente com os outros recursos.
. Ter uma atitude crítica com relação ao ufanismo psicofarmacológico de uma psiquiatria revestida
de neurociência e os imperativos da medicalização onipotente do sofrimento humano. Uma atitude
crítica como clínicos diante da propaganda maciça de psicofármacos, das suas informações atraentes
e bem formatadas, dos ensaios clínicos e revisões interessadas, malgrado seu formato “científico”,
pedra de toque da competição num mercado de bilhões de dólares.
. Ressaltar que outras variáveis, que não a psicofarmacologia, interferem com mais peso no
prognóstico, na evolução e nos resultados. Lembrar que a taxa de efeito placebo, em estudos
psicofarmacológicos, oscila de 30 a 50% e que técnicas como a psicoterapia, por exemplo, em
depressões graves alcança sozinha resultados de 50%, quando o sucesso de antidepressivos,
isoladamente, é alcançado no máximo em 70% dos casos.
. Lembrar que os ensaios clínicos são realizados em condições ideais, controlando variáveis que
poderiam intervir, confundir os resultados de eficácia do medicamento estudado, fato este que, se
gera evidências relativamente confiáveis a respeito do efeito da droga, por outro lado, distancia-se
muito das condições clínicas reais que encontramos na prática onde estão todas as variáveis que
estes estudos isolam: a subjetividade de quem prescreve e de quem recebe o medicamento influem,
de forma evidente, nos resultados do tratamento.
. Lembrar que o medicamento se enlaça numa rede complexa que é um tratamento real e um
projeto terapêutico. Seu lugar e seus resultados vão derivar, além do efeito específico-neuroquímico,
de fenômenos da ordem do imaginário e do simbólico, que tecem o encontro entre receitantes e
usuários, seus familiares, seu meio, enfim, os contextos subjetivos, sociais, culturais, micro e macro
deste encontro.
. A rigor, os psicofármacos são sintomáticos; o seu emprego não obedece a uma relação automática,
que corresponderia cada quadro clínico-nosólogico a uma medicação ou grupo medicamentoso. Há
uma relativa especificidade entre certas drogas ou grupos de drogas e alguns sintomas ou complexos
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Aspectos de Saúde Mental
sintomáticos que podem estar presentes em várias nosologias. Um exemplo notório é a relação
entre antidepressivos e sintoma depressão, passível de ser encontrado em quadros neuróticos,
psicóticos e organo-mentais. Idem a relação neurolépticos e o complexo sintomático delírio-alucinação,
encontrado na esquizofrenia, na psicose maníaco-depressiva, nas demências e outros quadros
orgânicos e nos transtornos decorrentes do uso nocivo de álcool e outras drogas.
. A lógica do emprego de psicofármacos, portanto, não pode obedecer automaticamente o roteiro
médico tradicional “sintoma-diagnóstico-prognóstico-tratamento”. Mas disto não decorre que nos
insinuemos na polifarmácia ou que o diagnóstico não tenha utilidade para orientar o tratamento.
Aspectos diagnósticos, por exemplo, a diferenciação entre psicose ou neurose, não são tudo no
emprego de psicofármacos, mas serve para orientar a estratégia de seu emprego e, principalmente,
para orientar o conjunto das intervenções a serem postas em curso. Poderemos, assim, estabelecer
um sintoma alvo ou um conjunto destes a serem abordados, na medida em que são determinantes
para o sujeito e a direção do tratamento, mas buscando sempre a monoterapia.
. Como sintomáticos, podemos circunscrever os psicofármacos na formulação geral de que servem
ao alívio e modulação do excesso de sofrimento mental humano _ aquilo que escapa ao sujeito e lhe
é avassalador, que não se contorna pela palavra, que não tem continência e ameaça o seu laço
social e o impele ao inusitado e ao risco, inclusive, da morte. O resto é com o sujeito.
. Neste sentido, a avaliação do perfil de segurança e do risco/benefício de determinado fármaco é
vital, na medida que a grande maioria das drogas que empregamos interferem não apenas nos
múltiplos sistemas de neuromediação, mas na nossa biologia como um todo, resultando, regra geral,
em efeitos adversos e colaterais amplos, que muitas vezes colocam nossos usuários em risco ou
anulam os seus benefícios potenciais. Basta lembrar os efeitos extrapiramidais dos neurolépticos,
cuja intensidade podem limitar e interferir na qualidade de vida dos nossos usuários mais do que os
próprios sintomas que visamos tratar, e no risco cardiovascular dos mesmos, seja na forma de hipotensão
grave ou arritmias fatais.
. Outra questão que não podemos deixar de ressaltar, índice de má prática, é a medicalização de
situações vitais, o sofrimento comum da humanidade, as perdas, o luto, os conflitos, tão presentes
na realidade contemporânea. Isto pode ser notado no uso de antidepressivos para reações depressivas
e no uso de benzodiazepnícos para situações de anisedade em geral, o que muito freqüentemente
se desdobra no uso crônico destes medicamentos, inclusive, em doses subterapêuticas. É o
medicamento na posição de “bengala imaginária”, fenômeno cuja abordagem, sendo muitas vezes
difícil, exige de nós a decisão de estancá-lo, interrompendo a geração de novos usuários crônicos de
benzodiazepnícos e antidepressivos.
Vigilância / Planejamento
A equipe de saúde deve planejar suas atividades tendo em vista as características da população de
sua área de responsabilidade e as diretrizes definidas pela SMSA/SUS-BH. Poderá ser feito um
diagnóstico do serviço e do perfil da população da área de abrangência da UBS a partir dos bancos
de dados existentes na SMSA/SUS-BH e disponibilizado através da intranet ou na GEREPI do
Distrito Sanitário. Estes bancos de dados permitem a definição de indicadores para acompanhamento
das atividades implantadas e a redefinição de novas ações a serem implantadas ou implementadas
pela equipe. A análise destes dados leva ao conhecimento do perfil de morbi-mortalidade da população
que, conjugado a outros dados populacionais (faixa etária, escolaridade, renda, composição da
família, ocupação, dentre outros) e estruturais da área (saneamento, nível de urbanização, tipo de
moradia, recursos existentes: escolas, igrejas, comércio, associações de bairro, creches, centros de
apoio comunitários, equipamentos de lazer, etc.) determinarão o planejamento das atividades a
serem desenvolvidas.
A SMSA definiu algumas situações em que a equipe deverá realizar uma vigilância regular e prioritária
à saúde dos usuários, em função da existência de fatores que determinam maior fragilidade da
população do ponto de vista biológico:
01. Usuários com doenças de notificação compulsória
02. Gestantes
03. RN de risco:
·RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado)
·RN de mãe adolescente (< 20 anos)
·RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo)
·RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g)
·RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional)
·Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida)
·RN internado ou com intercorrências importantes na maternidade
·RN com orientações especiais à alta da maternidade
·História de morte de crianças < 5 anos na família
·Criança explicitamente indesejada
04. Criança que chia
05. Desnutridos
06. Egressos hospitalares
07. Vacinação em atraso
08. Adolescentes grávidas, usuários de drogas, com risco para DST/Aids
09. Usuários com tuberculose
10. Usuários com Hanseníase
11. Diabéticos
12. Hipertensos
13. Idosos frágeis
. que moram sozinhos ou em instituição de longa permanência
. acamados
. portadores de múltiplas patologias
. egressos hospitalares e maiores de 75 anos)
Nas situações acima descritas, caso o usuário falte a algum atendimento na UBS, deverá ser realizada
a busca ativa dele se o usuário for encaminhado para outro serviço de saúde (unidade especializada,
urgência ou hospital), deverá ser verificado se ele foi atendido pelo serviço em questão, havendo
intervenção da equipe caso isto não ocorra.
A vigilância à saúde feita através do monitoramento das situações de risco para adoecimento e
morte e de fragilização da população permite o desenvolvimento de atividades preventivas, de
promoção da saúde e a captação precoce de usuários, impedindo a instalação e a evolução de
patologias que podem influir negativamente na qualidade de vida destas pessoas.
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Vigilância / Planejamento
NASCIMENTO SAUDÁVEL/ PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO
A equipe de saúde deverá conhecer o número de gestantes da área de abrangência, planejar sua
assistência, captar e acolher a gestante no pré-natal desde o primeiro trimestre, preencher o cartão
da gestante, o prontuário e o sistema de informação. O pré-natal deverá ser realizado segundo
Protocolo. Deverão ser organizados grupos de gestantes e realizar a busca ativa das faltosas. A
equipe de saúde deverá realizar uma visita domiciliar na primeira semana após o parto e a gestante
deverá comparecer a uma consulta no puerpério.
MENOR DE 1 (UM) ANO
Nesta fase do ciclo da vida, é de extrema importância a vigilância à mortalidade infantil, a realização
da busca ativa dos faltosos nos programas: “5º dia – Saúde Integral”, acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento, RN de risco [RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado);
RN de mãe adolescente (< 20 anos); RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo); RN com
baixo peso ao nascer (< 2500 g); RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional); Rn com
asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida); RN internado ou com intercorrências importantes
na maternidade; RN com orientações especiais à alta da maternidade; História de morte de crianças
< 5 anos na família e Criança explicitamente indesejada]; , criança que chia, prevenção e tratamento
da criança com desnutrição, egressos hospitalares e crianças com vacinação em atraso. Deverá ser
feita a integração da UBS com as instituições de educação infantil, para que possam haver trabalhos
conjuntos e parcerias.
MAIOR DE 20 (VINTE) ANOS
A equipe deverá identificar os diabéticos e hipertensos da área de abrangência para elaborar o
planejamento da assistência a eles e realizar a busca ativa dos faltosos. Deve-se ter atenção especial
com usuários com risco de exposição ocupacional (físico, químico e biológico).
IDOSOS
Atenção especial deve ser dada para o idoso frágil (que mora sozinho ou em instituição de longa
permanência; acamado; portador de múltiplas patologias; egresso hospitalares e maior de 75 anos),
procedendo-se a abordagem segundo o protocolo.
BUSCA ATIVA A EGRESSOS HOSPITALARES
O Relatório de Egressos Hospitalares disponibiliza informações atualizadas, ágeis e rotineiras sobre
internações hospitalares e subsidia ações preventivas e controle de agravos. Fornece também
informações adicionais para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória.
Poderá ser utilizado para captar casos novos e planejar ações na unidade de saúde.
A listagem é gerada pelo laudo da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e tem como referência
a data de internação. Essas informações serão atualizadas quinzenalmente. Não fazem parte deste
relatório as internações realizadas nos hospitais da rede FHEMIG, porque estes estabelecimentos
não emitem laudos
As informações, atualizadas semanalmente e listadas pelo REH, são: nome do paciente, idade,
sexo, diagnóstico, data de internação e de alta, endereço do paciente, unidade de saúde que solicitou
internação e hospital de internação. É disponibilizado para as Unidades Básicas de Saúde e Distritos
Sanitários via intranet da SMSA.
As internações são selecionadas segundo o procedimento autorizado que consta no Laudo Médico
da Autorização de Internação Hospitalar e a faixa etária. Os procedimentos foram definidos através
da correspondência com diagnósticos previamente selecionados, sendo priorizadas crianças (0 a 7
anos), adultos (20 anos e mais) e idosos (60 anos e mais).
Vigilância / Planejamento
DIAGNÓSTICOS SELECIONADOS
Criança
Asma, pneumonia, bronquite, desnutrição, anemia, diarréia, desidratação, septicemia, queimadura,
intoxicação, afogamento e os eventos sentinela para sífilis congênita, rubéola congênita e
toxoplasmose.
Adulto/Idoso
Doença hipertensiva, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca,
diabetes, coma e cetoacidose por diabetes, outras complicações por diabetes, asma/doença pulmonar
obstrutiva crônica e tuberculose.
Idoso
Desnutrição, fratura de fêmur, queda, pneumonia, além dos diagnósticos selecionados para os adultos.
Doença compulsória e Gravidez/Parto/Puerpério
Têm a finalidade de fornecer informações adicionais para a equipe da Gerência de Epidemiologia e
Informação dos distritos para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória.
Foram selecionados todos os diagnósticos referentes a esses eventos. No relatório Gravidez/parto/
puerpério foram incluídas também as internações por Aids.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – FLUXOS DE DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO
COMPULSÓRIA - DNC
INTRODUÇÃO
A vigilância epidemiológica (VE) tem como objetivo principal prevenir, controlar, eliminar ou erradicar
doenças ou agravos, reduzindo a morbi-mortalidade de uma população. Para isso, faz-se necessário
o conhecimento de informações atualizadas sobre estas e seus fatores condicionantes. Em síntese
pode-se defini-la como “informação para a ação.”
A intervenção em um ou mais pontos da cadeia epidemiológica pode bloquear a transmissão de
determinada doença. As informações devem ser precoces e ágeis, sempre acompanhando as novas
descobertas científicas e tecnológicas, as mudanças no perfil epidemiológico da população e os
resultados obtidos com as ações de controle efetuadas.
Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de VE. Estes devem estar bem articulados,
assim como o desencadeamento das ações preventivas e assistenciais, para garantir a integralidade
da atenção ao indivíduo. Quanto mais próximo do nível local maior é a oportunidade da tomada de
medidas imediatas. Por isso, são importantes a comunicação rápida da ocorrência de agravos ou
doenças (Notificação) e início de investigação do caso logo após seu conhecimento pelo serviço de
saúde.
Diante da ocorrência de casos de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) ou mesmo da suspeita
destes, especialmente no caso dos agravos agudos, a notificação deve ser feita à Gerência de
Regulação, Epidemiologia e Informação - GEREPI do seu Distrito Sanitário. A notificação deve ser
sigilosa, respeitando-se os princípios da ética e da confidencialidade das informações sobre os
pacientes. O valor da informação depende da qualidade e fidedignidade com que é gerada. O
conhecimento dos casos é importante para garantir a representatividade do problema existente na
população, refletindo a realidade. São necessários uma boa suspeição diagnóstica baseada em
critérios de caso definidos, e também uma boa investigação epidemiológica, com coleta de outros
dados relevantes, com registro claro destes, tanto no prontuário do paciente como nos instrumentos
específicos de notificação e investigação.
Através de portaria específica, o Ministério da Saúde definiu um conjunto de doenças consideradas
de maior relevância sanitária nacional, com base na magnitude, potencial de disseminação,
transcendência (severidade, relevância social e/ou econômica), vulnerabilidade e compromissos
internacionais.
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Vigilância / Planejamento
O presente documento apresenta esta relação de doenças e agravos que compõem o Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, ressaltando aquelas que devem ser notificadas o mais
rapidamente possível por telefone ou fax, e traz o resumo do diagnóstico laboratorial e principais
ações a serem desencadeadas de algumas doenças consideradas de maior importância para o
Município neste momento.
Salientamos, por último, que os técnicos da área de epidemiologia em todos os Distritos estão
disponíveis e devem ser acionados para fornecer qualquer informação ou esclarecimento que se
fizer necessário a respeito destas ou das outras doenças ou agravos sob vigilância no Município,
para acompanhamento das investigações de caso junto aos profissionais de saúde das unidades, e
para as capacitações que se fizerem necessárias.
NOTIFICAÇÃO POR TELEFONE
Casos suspeitos de
Cólera, Febres Hemorrágicas, Doença Meningocócica, Meningite por hemófilos, Febre Amarela,
Hantaviroses, Leishmaniose Visceral, Peste, PFA, Raiva, Sarampo e Tétano Neonatal.
Surtos e agregação de casos e/ou óbitos de
Agravos inusitados, coqueluche, doenças de etiologia não esclarecida.
NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL
De casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de notificação compulsória
AIDS, Botulismo, Carbúnculo ou “antraz”, Cólera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doença de Chagas
(casos agudos), Doenças Exantemáticas Febris – Sarampo e Rubéola -, Esquistossomose, Febre
Amarela, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Gestante HIV + e Crianças Expostas, Hanseníase,
Hantaviroses, Hepatites, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose,
Malária (em área não endêmica), Meningite, Paralisia Flácida Aguda/ Poliomielite, Parotidite, Peste,
Raiva Humana, Síndrome da Rubéola Congênita, Sífilis Congênita, Tétano Neonatal e Tétano
Acidental, Tuberculose, Tularemia, Varicela e Varíola.
Esquistossomose
Notificação de casos graves, ou seja, todos aqueles que não são forma intestinal da doença; segundo
orientação técnica da SES de 21/03/03, em sua maioria, trata-se da forma hepato-esplênica, apesar
de existirem outras (vide Orientação Técnica).
Notificação individual de casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de interesse
nacional
Animais Peçonhentos, Atendimento Anti-Rábico Humano.
NOTIFICAÇÃO DE SURTO
. Agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente vinculados. A notificação destes
agravos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes
categorias: diarréia aguda sanguinolenta, ictérica aguda, febre hemorrágica aguda, respiratória aguda,
neurológica aguda, insuficiência renal aguda e outras síndromes;
. casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, das doenças que não constam na Lista de
Doenças de Notificação Compulsória - LDNC;
. casos agregados das doenças que constam na LDNC mas cujo volume das notificações torne
operacionalmente inviável o registro individualizado dos casos.
Vigilância / Planejamento
DENGUE
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
a) Para suspeita de Dengue Clássico sem exantema e com exantema
. Sem exantema
Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando apenas a
realização de IgM para dengue.
. Com exantema
Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando IgM para
dengue e sorologias específicas para diagnóstico diferencial com Sarampo e Rubéola.
b) Para suspeita de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)
Coletar uma 1ª amostra de sangue entre o 1º e o 5º dia do início dos sintomas, solicitando a sorotipagem
por PCR e IgG para dengue, mantendo o soro no congelador da geladeira comum (-20º c) até o
envio ao laboratório, que deve ser feito preferentemente em 1 hora até no máximo 6 h após a coleta;
Coletar 2ª amostra depois do 6º dia do início dos sintomas, até no máximo 45 dias depois, solicitando
IgM para dengue.
c) No caso de óbitos suspeitos de dengue
Além da coleta de sangue para sorologia (após o 6º dia do início dos sintomas) e isolamento viral
(até o 5º dia de início dos sintomas), deve-se realizar estudo anatomopatológico.
MÉTODO, TRANSPORTE E CONSERVAÇÃO
Mac Elisa, PCR e estudo anatomopatológico
Mac Elisa e PCR
No caso de adultos deve ser coletada a quantidade de 7-10 ml de sangue total sem anticoagulante.
No caso de crianças deve ser coletado o máximo possível (2-5 ml de sangue total sem anticoagulante).
As amostras devem ser centrifugadas para separação do soro. Para esta obtenção, usar tubo sem
anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após a coleta, aguardar a retração do coágulo em
temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior centrifugação. Caso não seja possível a centrifugação
imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até 6 horas após a coleta.
As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome completo do paciente, data da
coleta, data de início dos sintomas, tipo de amostra e se é 1ª ou 2ª amostra (quando for o caso).
Devem ser encaminhadas junto com a ficha de investigação individual do caso, senão não serão
processadas.
Para a realização do Mac Elisa, devem ser acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo
reciclável (o gelo deve ser colocado em saco plástico para não entrar em contato com o frasco da
amostra) e ser encaminhadas para a FUNED – Laboratório de Sorologia - Rua Conde Pereira Carneiro,
80 – Gameleira – 8:00 às 16 horas.
Para a realização de PCR o soro deverá ser colocado em isopor com gelo envolto em saco plástico
e encaminhado imediatamente à FUNED (no máximo em 1 hora) - Laboratório de Diagnóstico
Molecular.
Estudo anatomopatológico
1) Sangue
Coletar 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubo estéril, por punção cardíaca ou outra via, e
colocar na geladeira por no máximo 48 horas, após separado o soro.
2) Tecidos
Na impossibilidade de realização de necrópsia, colher material por viscerótomo ou punção aspirativa,
visando obter a maior quantidade possível de tecidos.
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Vigilância / Planejamento
Coletar duas amostras de fragmentos que devem ser preferencialmente de fígado e baço. No caso
de punção aspirativa, utilizar agulhas longas e de grosso calibre. Colocar uma amostra de cada
fragmento, separadamente em recipiente estéril, e levar imediatamente, ao freezer, para isolamento
viral. Colocar uma outra amostra de cada fragmento, separadamente, em frasco com formalina
tamponada, para histopatologia, mantendo-a à temperatura ambiente.
Rotular os frascos com nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra e encaminhálos junto com a ficha de investigação individual de caso para a FUNED – Laboratório de Sorologia,
Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira, no prazo máximo de 48 horas.
O soro e frasco sem formalina devem ser acondicionados e transportados em caixa de isopor com
gelo comum ou gelo reciclável (estes devem estar em saco plástico para não molhar as amostras).
O frasco de fragmento de tecidos com formalina tamponada para histopatologia deverá ser enviado
à temperatura ambiente.
A coleta deve ser feita o mais cedo possível após a morte, preferencialmente dentro das primeiras 8
horas e no máximo 12 horas após. É terminantemente contra-indicada a realização de biópsias com
o paciente vivo pelos riscos de sangramento devido às alterações de coagulação próprias da doença.
OBS: Para obtenção de soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após
a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior
centrifugação.
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
a) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses).
b) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de
ficha de investigação individual do caso.
c) Investigação no local da residência do paciente para complementar dados, verificação de outros
possíveis casos suspeitos em sua área e busca ativa com coleta de material para exame quando
necessário, bem como acompanhamento do resultado deste, verificação das condições do local,
verificar endereço do trabalho, acompanhar a evolução do paciente e fornecer orientações para a
população.
d) Verificação pelo Serviço de Controle de Zoonoses, das condições ambientais do domicílio e
peridomicílio, especialmente relacionadas ao vetor, bem como no local de trabalho quando for o
caso, desencadeando as ações necessárias.
HEPATITES VIRAIS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diante da suspeita de hepatite viral aguda, a solicitação de sorologia específica pela Unidade Básica
deverá ser realizada através do impresso: SOROLOGIA DE HEPATITE VIRAL AGUDA – ATENÇÃO
PRIMÁRIA.
O Laboratório Central realizará, inicialmente, o marcador específico para Hepatite A aguda (HAVIgM). Caso o resultado seja não reativo, dar-se-á prosseguimento com a realização dos marcadores
para Hepatite B (HBsAg e Anti HBc Total e/ou o Anti HBc IgM, dependendo da disponibilidade destes
dois últimos).
Para os casos de Hepatite C deverá ser informado, de forma obrigatória, a data e os resultados dos
exames já realizados anteriormente. O exame a ser realizado é o Anti-HCV.
Para os contatos de casos de Hepatite B aguda serão realizados o HBsAg e AntiHBc Total.
Vigilância / Planejamento
Para os contatos de casos de Hepatite C, deverá ser solicitado a sorologia destes. O exame a ser
realizado será o Anti-HCV.
(Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento da Solicitação de Sorologia de Hepatites
Virais Agudas).
NORMAS PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
Coleta de Amostras Clínicas (marcadores Virais)
. O sangue (para separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em tubo de
coleta a vácuo de preferência com gel separador. Se a coleta for feita através de seringa descartável,
o conteúdo deverá ser colocado em tubo seco e estéril para aguardar a coagulação.
. Centrifugar a 2.500 r.p.m durante 10 minutos à temperatura ambiente.
. O soro ou plasma deve ser acondicionado em frasco esterilizado e hermeticamente fechado.
. A tampa deve ser fixada com esparadrapo.
. No rótulo, colocar nome completo, nº de registro laboratorial e data da coleta.
. Pode ser acondicionado entre 2° a 8°C por 72 horas.
. Para períodos maiores, conservar entre –20° e –80°C.
. Para transporte, o material deve ser embalado em saco plástico bem fechado por um nó ou elástico
e colocado dentro de um isopor com gelo (preferencialmente gelo seco), junto com a Ficha de
Investigação e o pedido de exame.
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
1) Preencher todos os campos Ficha de Investigação Epidemiológica.
2) Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
. Acompanhar os resultados de exames inespecíficos.
. Acompanhar a evolução clínica do paciente.
3) Coleta e remessa de material para exames e acompanhamento de resultado laboratorial.
4) Para identificação e definição da extensão da área de transmissão:
. Iniciar busca ativa de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de
hepatite viral.
. Os contatos de hepatite B que tiverem os dois marcadores não reativos deverão ser encaminhados
à vacinação no menor espaço de tempo possível.
. Os contatos de hepatite C deverão ser encaminhados para a Atenção Secundária - vide OBS abaixo.
5) Surtos de hepatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral:
. Investigar exposição a fontes de contaminação, particularmente
água de uso comum, refeições coletivas, uso de água de fonte não habitual.
. Solicitar à Vigilância Sanitária investigação das possíveis fontes de contaminação e ações de
controle.
. Verificar se houve deslocamentos que possam levar ao provável local de aquisição da infecção
e tomar medidas de prevenção e controle.
6) Casos de hepatite de transmissão parenteral:
. Investigar uso de sangue e hemocomponentes, uso de drogas injetáveis, hábito de compartilhar
7
8
Vigilância / Planejamento
seringas e estado vacinal.
. Nas situações em que se suspeite de contaminação coletiva, (em Unidades de Hemodiálise,
Serviços Odontológicos, Ambientes Ambulatoriais e Hospitalares que não estejam adotando
medidas de biossegurança, ou fornecedores de sangue e hemocomponentes), avaliar a aplicação
de medidas imediatas.
OBS: Os casos de Hepatite C e Hepatite Crônica deverão ser encaminhados para a Atenção
Secundária (Serviços de Infectologia: CTR; PAM Sagrada Família; Hospital Eduardo de Menezes),
através do Boletim de Encaminhamento (Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento
da Solicitação de Sorologia de Hepatites Virais Agudas).
IMUNIZAÇÃO
Hepatite A
Vacina disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) – Santa Casa
(atualmente funcionando no CS Carlos Chagas).
Indicada para portadores de hepatopatias crônicas suscetíveis para hepatite A; receptores de
transplantes alogênicos ou autólogos; após transplante de medula óssea.
Hepatite B
Vacina está disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde.
Indicada para toda a população menor que 20 anos em risco de Hepatite B (trabalhadores na área
de saúde; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg (+); em hemodiálise; transfundidos;
talassêmicos; hemofílicos; falssêmicos; neoplasias; HIV; HCV; usuários de drogas injetáveis;
presidiários; profissionais do sexo e populações indígenas).
LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diagnóstico Sorológico
Reação de Imunofluorescência Indireta – RIFI, procedimento de detecção mais fácil e eficiente para
o diagnóstico de Calazar ou Teste Imunoenzimático - Elisa.
Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.
Referências
Instituto René Rachou (3295.3566 R. 112 ) – Av. Augusto de Lima, 1715 – Barro Preto FUNED
(371.9472/9473) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira.
Diagnóstico parasitológico
Realizado de material retirado preferencialmente da medula óssea (mielograma). É um procedimento
hospitalar somente.
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
1) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses).
2) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de
ficha de investigação individual do caso.
3) Investigação pelo local de residência, tanto do caso, quanto de possíveis outros casos, para
complementar dados, verificação das condições do local, verificar endereço do trabalho, verificar se
o caso é importado ou autóctone e orientações para a população. Acompanhar junto à Zoonoses as
medidas de controle.
Vigilância / Planejamento
4) O caso deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica, estando atento para data de
início dos sintomas e local da infecção. Proceder aos métodos de diagnóstico para confirmação ou
encaminhar para realização quando necessário.
5) Acompanhar a coleta de exame laboratorial, assim como seu resultado e a evolução do paciente
O medicamento (Glucantime) será fornecido pela Farmácia Distrital, mediante prescrição médica e
ficha de investigação.
RUBÉOLA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É recomendada a coleta de espécimes clínicos para isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus, principalmente nas situações de surtos e epidemias.
a) Detecção de anticorpos específicos
Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de
IgM logo no 1º atendimento.
A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros
dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus da
rubéola, mas, geralmente não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema.
Os anticorpos IgG usualmente persistem por toda a vida.
Amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema são consideradas
oportunas, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias), deve ser
encaminhada e realizada pesquisa de IgM.
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a
+8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se
molhar, o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório de referência
(FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de
investigação específica.
b) Isolamento do vírus da rubéola
Recomendado em caso de surtos ou epidemias vide Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças
Exantemáticas - MS.
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário.
2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade
notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo
ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia.
3) Investigação em até 48 horas após a notificação, objetivando caracterizar clinicamente o caso,
identificar possíveis novos casos suspeitos, identificar áreas de transmissão através da busca ativa,
complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, orientar
a população, etc;
4) Coletar amostra de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, e acompanhar
o resultado deste;
9
10
Vigilância / Planejamento
5) Vacinação de rotina: vacinar crianças a partir dos 12 meses de vida até 11 anos, e mulheres no
período puerperal ou pós-aborto, em maternidades e serviços de saúde (para o controle da Síndrome
da Rubéola Congênita).
6) Vacinação de bloqueio: não é garantido que a vacina aplicada aos comunicantes, após a exposição
ao doente, proteja contra a infecção. No entanto, nas localidades onde a vacina já foi implantada,
recomenda-se aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetíveis, com vacina dupla ou
tríplice viral, principalmente as mulheres em idade fértil. Utilizar a vacina dupla ou tríplice viral para
a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina
dupla ou tríplice viral, aplicada em crianças menores de 01 ano, não será considerada como dose
válida; aos 12 meses deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
7) Isolamento: crianças e adultos com rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de
trabalho, durante o período de transmissibilidade (5-7 dias antes do exantema até 5-7 dias depois
do exantema);
8) Gestantes: quando expostas a um doente, devem ser avaliadas sorologicamente o mais
precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis
devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de
transmissibilidade e incubação da doença.
SARAMPO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É necessário a coleta de espécimes clínicos para o isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus que está circulando, especialmente nos casos importados.
a) Detecção de anticorpos específicos
A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros
dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus do
sarampo.
Os anticorpos IgG também podem aparecer na fase aguda da doença desde os primeiros dias e,
geralmente são detectados muitos anos após a infecção.
Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de
IgM. São consideradas oportunas as amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do
aparecimento do exantema, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias),
deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM.
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml). O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica
em tubo vacutainer com capacidade para 10 ml, sem anticoagulante. Na falta de tubo vacutainer,
coletar o sangue com seringas e agulhas descartáveis de 10 ml e transferi-lo para tubo de ensaio ou
frasco de vidro esterilizado. Após a coleta, retirar a agulha e transferir o sangue, escorrendo o líquido
lentamente pelas paredes do tubo ou frasco estéril, sem anticoagulante, fechando hermeticamente
(vedando bem) com tampa também estéril. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível
a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após
coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a +8°C e enviado em
caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se molhar, o mais
rapidamente possível, com prazo máximo de 48 horas, ao laboratório de referência (laboratório de
sorologia - FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da
ficha de investigação específica.
b)Isolamento Viral
Tem por objetivo identificar o padrão genético do vírus circulante no país, diferenciar um caso autóctone
do importado e diferenciar vírus selvagem do vacinal.
Vigilância / Planejamento
As amostras de espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções nasofaríngeas) devem ser
coletados até o 5° dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos três primeiros
dias, não devendo ultrapassar 05 dias após o início do exantema (somente em casos esporádicos o
período pode se estender até 7 dias, para não perder a oportunidade de se tentar o isolamento viral).
b.1 Critérios para a coleta
. Casos importados, independente da suspeita e do país de origem;
. Na ocorrência de surtos de sarampo ou forte suspeita de sarampo;
. Na ocorrência de surtos de doenças exantemáticas;
. Casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo; observando
o período de coleta.
b.2 Quantidade, encaminhamento e processamento de urina, secreção nasofaríngea e sangue
total - vide quando necessário o Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas
- MS
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
1) Notificação Imediata de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário.
2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade
notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo
ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia.
3) Investigação minuciosa de todo caso suspeito em até 48 horas a partir da notificação, objetivando
caracterizar clinicamente o caso (dados sobre a situação clínica), identificar possíveis novos casos
suspeitos e identificar áreas de transmissão através da busca ativa de outros possíveis casos (na
residência, escolas, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, igreja, etc), complementar
informações da ficha de investigação (história vacinal com verificação do cartão de vacinação),
análise da situação epidemiológica (história epidemiológica do caso suspeito como história de viagens
no período de sete a dezoito dias antes do início de sintomas), orientar a população, etc.
4) Acompanhamento do caso e sua evolução.
5) Coleta de amostra de sangue para exame sorológico caso ainda não tenha sido feita, com
acompanhamento do resultado deste;
6) Caso o paciente se enquadre em um dos ítens de b1 e se procurar o serviço até o 5º dia do início
do exantema, coletar também amostra de urina para isolamento viral.
7) Isolamento: crianças e adultos com sarampo devem ser afastados da escola, creche, igreja, ou
local de trabalho, durante o período de transmissibilidade (4-6 dias antes do exantema e até 4-6 dias
depois). Devido a alta transmissibilidade do vírus, especialmente no período prodrômico, onde o
paciente não se encontre isolado, é importante a vigilância dos contatos por um período de 21 dias.
8) Estratégia de vacinação frente a casos suspeitos e confirmados:
8.1 Bloqueio vacinal
Deve ser realizado quando ocorre um ou mais casos suspeitos, deve ser seletivo, limitado aos
contatos (mesmo domicílio, vizinhos próximos, creche, sala de aula, sala de espera, quarto de
alojamento, sala de trabalho etc.), utilizando a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses
a 39 anos, devendo a vacina ser administrada preferencialmente dentro de 72 horas após a
exposição.
Observações:
. Deve ser feita vacinação seletiva de todos os profissionais do setor de internação e/ou dos
profissionais e pacientes da sala de espera da unidade de atendimento ambulatorial.
. Quando a vacina for aplicada em crianças menores de 01 ano de idade não será considerada
como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
. Acima dos 40 anos, a vacina só é indicada com base na análise da situação epidemiológica.
11
12
Vigilância / Planejamento
. Imunoglobulina:
- Para as crianças menores de 06 meses de idade é recomendada a administração de
imunoglobulina humana normal que deve ser administrada dentro de, no máximo, 06 dias
a partir da exposição – dose única de 0,25ml/kg (máximo de 15ml), com o objetivo de
prevenir ou modificar o quadro clínico do sarampo.
- Em pacientes imunossuprimidos recomenda-se administrar 0,5ml/kg de imunoglobulina
humana normal.
Encaminhar, se necessário, o contato do paciente junto com a solicitação de aplicação, por
escrito, para o CRIE / SMSA na Santa Casa, todos os dias de 07 às 19hs, inclusive em
feriados e fins de semana (atualmente funcionando no C.S. Carlos Chagas, à Alameda
Ezequiel Dias, 345, de 2ª a 6ª de 7 às 19 horas. Nos finais de semana funciona sob esquema
de plantão de 7 até 11 horas).
8.2 Frente a um caso confirmado ou surto:
Operação limpeza: deve ser realizada casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos –
escolas, creches, cursinhos, faculdades etc.) e implica na busca exaustiva de suscetíveis. A faixa
etária vacinada inclue o grupo de 6 meses a 39 anos de idade. Para as outras faixas etárias,
acima de 40 anos, a vacina será indicada com base na análise da situação epidemiológica.
Área de abrangência da operação limpeza: locais habitualmente freqüentado pelo caso confirmado;
todo o quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; todo estabelecimento coletivo
freqüentado pelo caso, todo o município se indicado.
Utiliza-se a vacina Tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva.
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola antes mesmo do
nascimento. Como os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária, a presença
de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido indica infecção congênita.
Os anticorpos IgG maternos podem ser transferidos ao feto passivamente através da placenta e não
é possível diferenciá-los dos produzidos pelo próprio feto. Entretanto, a quantidade de anticorpos
IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês de vida do RN. Portanto, a
persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do RN é altamente sugestiva de infecção intrauterina.
Detecção de anticorpos específicos
Coletar uma amostra de sangue para realização de IgM e IgG:
. Logo após o nascimento, quando há suspeita de SRC ou confirmação de infecção materna durante
a gestação, ou
. logo após a suspeita diagnóstica em crianças até 12 meses de idade (crianças que apresentam
sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pela vírus da rubéola, independente da história
materna).
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação o soro deve ser mantido sob refrigeração entre
+4°C e +8°C e enviado o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório
de referência (laboratório de sorologia da FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80), devidamente
identificado e acompanhado da ficha de investigação específica.
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS
1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário;
2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Síndrome da Rubéola Congênita;
Vigilância / Planejamento
3) Investigação em até 48 horas após a notificação, para caracterizar clinicamente o caso,
complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, etc;
4) Coletar amostras de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, bem como
acompanhamento dos resultados destes;
5) Toda gestante com rubéola deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal e pela epidemiologa,
verificando a ocorrência de abortos, natimortos ou nascidos vivos com anomalias congênitas;
6) Vacinação de Bloqueio: deve ocorrer no hospital do atendimento do caso, no domicilio e na
creche que a criança irá freqüentar, uma vez que o vírus pode ser excretado pelas secreções
nasofaríngeas e urina, até 1 ano de idade.
Administrar a vacina tríplice viral (sarampo/rubéola/caxumba), no grupo etário de 6 meses a 39 anos
de idade. É necessário que as crianças de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12
meses de idade, para ser considerada dose válida para efeito de dose de rotina.
Em uma situação de surto de rubéola as mulheres grávidas expostas ao vírus devem ser
acompanhadas (vigilância epidemiológica e laboratotorial) durante a gestação e o pós-parto e o
recém-nascido durante o primeiro ano de vida.
O monitoramento da área onde ocorreu o surto deve ser feito até nove meses depois da notificação
do último caso de rubéola.
Crianças com síndrome da rubéola congênita devem ser consideradas potencialmente infectadas,
do nascimento até um ano de vida devendo os pais serem alertados quanto ao risco da transmissão
para gestantes e suscetíveis. Previamente ao ingresso dessas crianças em creches ou escolas (no
decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existência de suscetíveis,
particularmente mulheres em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas
crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto gestantes.
13
Atenção Secundária
APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS
Um dos conceitos mais importantes para a organização de serviços e redes de assistência à saúde
é a integralidade da atenção ao usuário. Por isso é necessário pensar em como garantir o acesso a
outros níveis de atenção no momento oportuno e de acordo com a necessidade de saúde de cada
sujeito, esgotando todas as possibilidades propedêuticas e terapêuticas em cada espaço onde ele é
atendido.
Os protocolos de encaminhamento para a Atenção Secundária são orientadores para garantir esse
acesso e para o desenho da sua linha de cuidado. Portanto, devem ser conhecidos e usados de
maneira correta, não como um instrumento burocrático e restritivo, mas como balizador de nossa
ação, permitindo levar em consideração as singularidades e necessidades da cada usuário que
procura os nossos serviços, facilitando o seu caminhar na rede do SUS-BH.
1
2
Atenção Secundária
ALERGOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) asma
B) rinopatias alérgicas
C) dermatite
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Asma
História clínica suscinta.
Relatar dados importantes.
Apenas os já realizados.
Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
do especialista.
Encaminhar ao alergologista os casos de asma
onde houver suspeita de fundo alérgico.
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Rinopatias alérgicas
História clínica suscinta.
Relatar dados importantes.
Apenas os já realizados.
Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento
Retorno à ubs p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Contra-referência
Observações
C
Dermatite
História clínica
Exame físico
História clínica suscinta.
Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais
Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Citar os tratamentos empregados previamente e os
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
do especialista.
encaminhar ao alergologista os casos de asma
onde houver suspeita de fundo alérgico.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alérgico, e após
avaliação do oftalmologista.
Atenção Secundária
CARDIOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) hipertensão arterial
B) insuficiência coronariana / dor torácica / precordialgia
C) insuficiência cardíaca / dispnéia / cansaço
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Hipertensão arterial
Relato suscinto da história, evolução e complicações,
citando a presença de lesões em órgãos-alvo e doenças
associadas.
Relato dos achados importantes, medida da pressão arterial
RX de tórax, ECG, glicemia em jejum, creatinina, colesterol,
triglicérides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames,
ecocardiograma por exemplo, orientar o paciente a levar ao
especialista.
Enumerar.
Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos
em uso atualmente.
Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Encaminhar ao especialista se a hipertensão arterial estiver
associada com a presença de alterações em órgão-alvo e/ou
de difícil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo
o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o
que deseja do encaminhamento.
Insuficiência coronariana / Dor torácica /
Precordialgia
Detalhar a história e evolução do quadro, informando sobre
doenças associadas.
Relatar os achados importantes.
RX de tórax , ECG, glicemia de jejum, colesterol total e
fracionado, ácido úrico e triglicérides. Caso tenha feito
outros exames no passado, tais como teste de esforço e/ou
ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar
para o especialista.
Enumerar.
Descrever os tratamentos até então realizados e citar os
medicamentos em uso atualmente.
Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
3
4
Atenção Secundária
CARDIOLOGIA
C
História clínica
Exame físico
Insuficiência cardíaca / Dispnéia / Cansaço
História suscinta informando evolução dos sinais e sintomas
e patologias associadas.
Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais
RX de tórax e ECG. Caso tenha feito outros exames no
passado, tais como teste de esforço e/ou ecocardiograma
e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o
especialista.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Especificar os tratamentos já realizados e os medicamentos
em uso atualmente.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Valvulopatias / sopros : informar as características do sopro. Em crianças, se o sopro for observado durante
um quadro febril, reavaliar após a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, já solicitar RX
de tórax e ECG.
Atenção Secundária
CIRURGIA GERAL E CIRURGIA AMBULATORIAL
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) pequenas cirurgias
B) avaliação de indicação cirúrgica
A
l
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Pequenas cirurgias
Evolução da lesão e características. Relatar doenças
associadas, alergias etc.
Descrever a(s) lesão(ões).
Nenhum.
Relatar a suspeita diagnóstica.
Descrever os tratamentos realizados previamente.
Relatar o motivo do encaminhamento (avaliação de lesão,
retirada, biópsia).
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Avaliação de indicação cirúrgica
História suscinta descrevendo evolução do quadro,
sintomatologia e sinais importantes, doenças associadas.
Relatar os achados importantes.
Encaminhar os exames realizados para confirmação do
quadro.
Enumerar as suspeitas diagnósticas.
Descrever os tratamentos realizados previamente.
Indicar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
OBSERVAÇÕES
O paciente encaminhado para realização de cirurgia ambulatorial deve estar clinicamente estável para a
execução do procedimento proposto:
Hipertensão, Diabetes e outras doenças controladas, com relatório do médico que o assiste.
5
6
Atenção Secundária
CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) varizes em membros inferiores
B) úlceras de pernas
C) insuficiência circulatória arterial
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
lHipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Varizes em membros inferiores
História clínica suscinta, patologias associadas.
Relatar o exame clínico, inclusive caracterizando as varizes.
Nenhum.
Enumerar.
Relatar os tratamentos até então empregados.
Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Varizes de membros inferiores: não encaminhar .
Pacientes jovens com microvarizes ou para procedimentos
estéticos que não são autorizados pelo SUS.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Úlceras de perna
História suscinta, descrevendo a evolução e relatar as
patologias associadas.
Relatar os achados importantes.
Cultura e antibiograma de secreção da ferida. Glicemia,
hemograma, VDRL, triglicérides, colesterol e uréia. Orientar
o paciente a levar até o especialista demais exames já
realizados.
Enumerar.
Descrever os tratamentos até então empregados.
Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
Insuficiência circulatória arterial
Hipótese diagnóstica
História clínica suscinta contendo características do quadro,
presença de cludicação intermitente, alterações da perfusão
periférica, patologias associadas.
Relatar dados importantes, tais como referentes à palpação
dos pulsos.
Glicemia, colesterol, triglicérides, hemograma e VDRL. RX
de coluna lombo-sacra.
Enumerar.
Tratamento
Relatar os tratamentos até então empregados.
Motivo do encaminhamento
Citar o motivo do encaminhamento.
Contra-referência
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO, COM COMENTÁRIOS IMPORTANTES PARA
MELHOR ESTABELECER A RELAÇÃO REFERÊNCIA-CONTRAREFERÊNCIA
Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistêmicas para
edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol,
triglicérides, anti-estreptolisina O, PCR. Informar a presença de doenças associadas, principalmente, a
Hipertensão e o Diabetes, especificando o estado atual de controle delas.
Atenção Secundária
COLOPROCTOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) dor anal, sangramento anal, hemorróidas.
B) alteração do hábito intestinal, constipação.
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Dor anal, sangramento anal, hemorróidas
Tempo de evolução, presença de dor, hábito intestinal, dieta
atual, presença de sangue nas fezes e prolapso, patologias
associadas.
Relatar achados significativos.
EPF.
Enumerar.
Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual.
Descrever o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência.
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Alteração do hábito intestinal, constipação.
História suscinta, características do hábito intestinal,
presença de sangue nas fezes, prolapso, dieta atual,
doenças associadas.
Relatar dados importantes.
EPF. Em caso de constipação intestinal: enema opaco
Enumerar.
Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual.
Descrever o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência.
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Atenção Secundária
DERMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) micoses
B) prurido/eczema
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Micoses
História suscinta constando data do início e evolução.
Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
importantes.
Deve ser feito o exame micológico, e, com base no
resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao
especialista, se necessário.
Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
uso atual.
Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
A procura ao especialista deverá ser feita já de posse do
resultado do teste micológico. Caso já esteja em uso de
medicação tópica, esta deverá ser suspensa 15 dias antes
da visita ao especialista.
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Prurido/eczema
História suscinta constando início dos sinais e sintomas,
localização e fatores desencadeantes.
Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
importantes.
Não deverá ser solicitado exame para o encaminhamento.
Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
uso atual.
Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento relatório do
especialista.
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Alopécia
Hanseníase
Cosmética/acne
Dermatite de contato
Dermatite actínica
Dermatite atópica
Impetigo
Discromia
Neoplasias cutâneas
OBSERVAÇÕES:
Em todas as patologias dermatológicas é necessário caracterizar o objetivo da consulta com o especialista,
informando a orientação desejada. Todo medicamento tópico deve ser suspenso antes do encaminhamento
e as lesões devem estar presentes para permitir o diagnóstico.
Atenção Secundária
ENDOCRINOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) diabetes Mellitus
B) tireopatias
C) obesidade
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Diabetes Mellitus l
Detalhar a história clínica, com definição do tempo de
evolução, agravos e complicações.
Descrever os achados importantes.
Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados
pelo paciente.
Enumerar.
Listar os tratamentos empregados previamente e a
medicação em uso.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver
abaixo critérios para encaminhamento).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Os pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1
devem ser encaminhados e permanecer em
acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes
com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com
complicações e acometimento de órgãos-alvo ou
refratariedade com as medidas empregadas deverão ser
encaminhadas ao endocrinologista para avaliação.
Tireopatias
Detalhar a história clínica com relato da evolução do quadro.
Relatar os achados importantes.
TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames
realizados.
Enumerar.
Listar os tratamentos realizados previamente e os
medicamentos atualmente em uso.
Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do
especialista (vide abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
A contra-referência deverá informar a necessidade de
controle na endocrinologia e sua frequência.
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Atenção Secundária
ENDOCRINOLOGIA
C
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Obesidade
Relatar a história suscintamente, incluindo enumeração de
co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo, etc).
Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura
recentes (IMC).
Glicemia de jejum, triglicérides e colesterol. Quando
suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre.
Enumerar
Relatar dieta e tratamentos prévios, informando os
medicamentos em uso atualmente.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista
(ver abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Deve ser tratada na UBS, com orientações dietéticas e
mudanças de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o
motivo e qual a orientação desejada.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Alterações no crescimento: encaminhar informando história suscinta, curva de crescimento com
acompanhamento de no mínimo 6 meses e duas medidas feita pelo mesmo examinador e relato de peso/
estatura atual e dos pais. Encaminhar com resultado de EPF, Hemograma, Urina e RX de punho. Devem ser
encaminhados após afastar patologias mais comuns: parasitoses, anemia, ITU, fator carencial-desnutrição,
hipotireoidismo.
Telarca e pubarca precoces: História suscinta constando de descrição dos caracteres sexuais secundários:
pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca após os 9 anos é considerado normal.
Disfunção de glândulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histórico
suscinto. A suspeita ocorrerá em presença de qualquer um dos sintomas: obesidade central, hiper ou hipotensão,
hipertricose, alopécia, estrias violáceas, hiperpigmentação de mucosas, amenorréia, anorexia, astenia ou
redução em pilificação do corpo.
Atenção Secundária
GASTROENTEROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) epigastralgia / úlcera péptica
B) diarréia
C) dor abdominal
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Epigastralgia / úlcera péptica
Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e
características, hábito intestinal e sintomas concomitantes.
Relatar os achados importantes.
EPF (2 amostras em MIF). Quando suspeita de úlcera: EDA.
Enumerar.
Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Diarréia
Histórico suscinto com tempo de evolução, hábito intestinal e
sintomas concomitantes.
Relatar os achados importantes.
EPF (2 amostras em MIF).
Enumerar.
Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
Dor abdominal
História clínica
Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e
características, hábito intestinal e sintomas concomitantes.
Exame físico
Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais
EPF (2 amostras em MIF).
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento
Descrever.
Contra-referência
Observações
retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
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Atenção Secundária
HEMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) anemia
B) leucopenia
C) plaquetopenia
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Anemia
Histórico suscinto contendo tempo de evolução, sinais e
sintomas associados, presença de sangramentos, patologias
associadas.
Relatar os achados importantes.
Hemograma, plaquetas, reticulócitos, ferro sérico.
Citar.
Descrever os tratamentos prévios, incluindo os
medicamentos e doses.
Motivo do encaminhamento
Especificar.
Contra-referência
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Leucopenia
História clínica suscinta, incluindo a história pregressa,
evolução, presença de febre e outros concomitantes,
patologias associadas, histórico familiar.
Relatar os dados importantes.
Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Enumerar.
Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em
uso, com respectivas doses.
Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
Plaquetopenia
História clínica
Histórico suscinto relatando a presença de equimoses,
petéquias ou sangramentos. Relatar as doenças associadas.
Exame físico
Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais
Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens.
Motivo do encaminhamento
Especificar.
Contra-referência
Observações
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência
o paciente deve ser encaminhado sem medicar.
Atenção Secundária
NEFROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) alteração de exame de urina
B) edema a esclarecer
C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes.
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Alteração de exame de urina
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Enumerar.
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento, com relatório do
especialista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Enumerar.
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças
reumatológicas e auto-imunes
Hipótese diagnóstica
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Enumerar.
Tratamento
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento
Especificar.
Contra-referência
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS
(com relatório de contra-referência).
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Hematúria
Infecções urinárias de repetição
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Atenção Secundária
NEUROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) cefaléia
B) epilepsia, convulsões, “desmaios”
C) distúrbios de aprendizagem, retardo psicomotor.
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
As cefaléias de difícil controle, associadas a distúrbios do
comportamento, convulsões, agravamento progressivo ou
instalação súbita e constante, devem sempre ser
encaminhadas ao neurologista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Cefaléia
Histórico sucinto informando localização, características,
evolução e patologias associadas.
Relatar os achados importantes. Informar a pressão arterial.
Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema,
encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de
urgência.
Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas
o paciente deve levar para o especialista aqueles exames
que já possuir, tais como radiografias (crânio, seios da face),
tomografias e outros.
Enumerar.
Relatar os tratamentos já realizados e informar os
medicamentos em uso atual.
Descrever o motivo de encaminhamento.
Epilepsia, convulsões, "desmaios".
Relato sucinto da história, informando características,
evolução e concomitantes. Informar doenças associadas (em
especial diabetes) e possível hipoglicemia.
Relatar os achados importantes.
Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas
o paciente deve levar para o especialista aqueles exames
que já possuir, tais como radiografia de crânio, tomografias e
outros.
Enumerar.
Informar os tratamentos realizados anteriormente e os
medicamentos em uso atual.
Descrever o motivo de encaminhamento.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS
(com relatório de contra-referência).
Nos casos de convulsão febril em crianças, deve-se tratar o
quadro de base e depois encaminhar ao neurologista. Após
avaliação pelo neurologista, e confirmando-se o diagnóstico
de epilepsia, o retorno ao especialista deve ocorrer de 6 em
6 meses. Caso a medicação termine antes do retorno ao
especialista, e estando o paciente sob controle, a prescrição
deverá ser mantida pelo médico da UBS até o retorno ao
neurologista. Para tanto, na receita deve constar sua
validade (de acordo com a data de retorno ao especialista),
e estar preenchido o relatório de contra-referência.
Atenção Secundária
NEUROLOGIA
C
Distúrbios de aprendizagem, retardo , psicomotor
História clínica
Histórico suscinto especificando qual atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor foi obsevado, qual
distúrbio do comportamento, o tempo de evolução e dados
sobre o parto e primeiro ano de vida.
Exame físico
Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais
Nenhum.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Informar os tratamentos realizados e medicamentos em uso.
Motivo do encaminhamento
Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Contra-referência
Observações
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Os casos de retardo de desenvolvimento agudo são de
indicação para o neurologista, já os casos de retardo crônico
em geral são problemas psicopedagógicos. Adultos com
quadro de retardo e distúrbios de comportamento devem ser
encaminhado ao psiquiatra ou as escolas especializadas.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Hidrocefalia, mielomeningocele e cranioestenose : sempre encaminhar ao neurocirurgião e não para o
neurologista. Ao encaminhar, relatar história clínica, evolução, curva do PC, presença de déficit neurológico e
formato do crânio. Solicitar RX de crânio se a suspeita for cranioestenose.
Nervosismo : Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando houver sinais ou
sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, o encaminhamento à Saúde Mental.
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Atenção Secundária
OFTALMOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) baixa acuidade visual
B) conjuntivite e dor ocular
c) retinopatia hipertensiva/diabética
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Baixa acuidade visual
Histórico suscinto, citando presença de outras patologias,
em especial Diabetes e Hipertensão.
Citar os achados significativos.
Nenhum.
Enumerar.
Enumerar medicamentos em uso.
Detalhar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência ).
Em geral, o paciente adulto procura diretamente o
especialista por perceber alteração na acuidade visual, não
sendo necessário o encaminhamento médico. Em crianças
(4 a 16 anos), é necessário fazer a triagem prévia para
medir a acuidade visual. Só haverá indicação de encaminhar
ao oftalmologista quando houver alteração no teste de
acuidade visual, devendo ser informado o valor encontrado
no teste. Também em crianças, além da acuidade visual,
fazer a medida do PPC (ponto próximo da convergência). Se
este não for normal, pode causar sintomas semelhantes aos
da baixa acuidade visual, necessitando de encaminhamento
e tratamento. Em crianças abaixo de 4 anos, o
encaminhamento deverá ser feito por médico.
Conjuntivite e dor ocular
Relatar a história suscintamente, com referência a sintomas
concomitantes tais como ardor, lacrimejamento, hiperemia
ocular, "cansaço visual", diplopia, dor periorbitária, história
familiar de glaucoma.
Relatar os achados significativos.
Nenhum.
Listar.
Relatar os medicamentos em uso no momento.
Descrever os motivos de encaminhamento ao especialista.
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Atenção Secundária
OFTALMOLOGIA
C
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Retinopatia diabética/hipertensiva
Descrever a história clínica, tempo de evolução,
complicações.
Relatar os achados importantes. Informar o valor da
pressão arterial.
Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertensão, o
paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios
oftalmológicos prévios.
Enumerar
Especificar os tratamentos previamente empregados e os
medicamentos atualmente em uso.
Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Cefaléia: Quando ocasionada por problema oftalmológico, localiza-se em geral na região frontal, ocorrendo
geralmente após o período escolar ou após esforços visuais. Cefaléia matinal ou no meio da noite não está
relacionada a problema ocular. Em casos de cefaléia frontal, deve-se fazer diagnóstico diferencial com sinusite,
solicitando-se estudo radiográfico a critério clínico.
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Atenção Secundária
ORTOPEDIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) dores na coluna vertebral (cervicalgia e lombalgia)
B) deformidades: MMII, escoliose, cifose
C) dor localizada a esclarecer
A
Dores na coluna vertebral- cervicalgia e lombalgia
Hipótese diagnóstica
Tratamento
História clínica suscinta, constando queixa, localização,
irradiação, duração e evolução.
Descrever os achados importantes.
RX da área afetada. Fazer preparo intestinal par RX de
coluna lombar.
Enumerar .
Especificar os tratamentos empregados.
Motivo do encaminhamento
Especificar.
Contra-referência
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Deformidades ósseas (MMII, cifose, escoliose
Histórico suscinto constando início e evolução do sinais e
sintomas.
Descrever os achados importantes.
Para deformidades na coluna, solicitar RX de coluna tóracolombar em AP e PERFIL.
Enumerar.
Descrever os tratamentos já empregados.
Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Os casos de deformidades ósseas em crianças só devem
ser encaminhado após a idade de dois anos (genu valgo,
cambota, pé torto, pé plano, quedas, perna torta), uma vez
que até esta idade é normal a existência destes casos. A
deformidade em progressão deve ser acompanhada pelo
ortopedista.
C
Dor localizada a esclarece
Exames complementares essenciais
Relatar a evolução do problema.
Descrever a localização, presença de sinais flogísticos e dor
ou limitação à movimentação.
Nenhum exame deve ser solicitado.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Relatar os tratamentos realizados.
Motivo do encaminhamento
Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
História clínica
Exame físico
Contra-referência
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Sequela de fratura: descrever a localização e evolução, os tratamentos prévios e encaminhar com RX do
local afetado em AP e PERFIL. Dor articular, algias ósseas, calcaneoalgias, artrose de joelho: descrever a
localização, presença de restrição ou dor à movimentação e presença de sinais flogísticos. Encaminhar com
RX da articulação acometida em 2 incidências. Em caso de suspeita de esporão de calcâneo, a incidência é
lateral. Se o acometimento for de ombro, a incidência é AP e AXIAL.
OBSERVAÇÕES:
o encaminhamento do paciente após a avaliação pelo ortopedista irá variar conforme a situação, podendo o
paciente ser retornado à UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência, ou ser
encaminhado para outra especialidade. O paciente deve ser orientado para ele levar à consulta os exames que
possuir e para ele guardar as radiografias.
Atenção Secundária
OTORRINOLARINGOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A)sinusites
B)otites
C)obstrução nasal
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Sinusites
História clínica suscinta, relato de alergias.
Relatar dados importantes.
Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e
perfil (ortostatismo).
Enumerar.
Descrever os tratamentos realizados até então.
Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista. Após a prescrição do tratamento, e caso o
controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Otites
Ouvido acometido, freqüência das crises.
Relatar dados importantes.
Encaminhar exames já realizados, se for o caso. Em
crianças, pedir RX de cavum (e de seios da face se
suspeitar de obstrução).
Enumerar.
Descrever os tratamento até então.
Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
O tratamento de otites agudas após IVAS deve ser realizado
na própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
C
História clínica
Exame físico
Obstrução nasal
Histórico suscinto, relatar alergias.
Exames complementares essenciais
Descrever dados importantes.
Em crianças, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos
e crianças, RX de seios da face.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Descrever os tratamentos realizados até então.
Motivo do encaminhamento
Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Contra-referência
Observações
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Os casos de IVAS sem complicação devem ser tratados na
própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
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Atenção Secundária
OTORRINOLARINGOLOGIA
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Amigdalites: Encaminhar apenas casos crônicos (amigadalites de repetição), relatando a história clínica,
detalhando número de crises, frequência, duração e tratamentos realizados.
Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presença de cerumen (proceder conforme orientação abaixo).
Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen,
encaminhar ao otorrino apenas quando não conseguir fazer a lavagem.
Epistaxe: Encaminhar com história clínica constando a frequência das crises. Afastar a presença de discrasia
sanguínea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessário.
Atenção Secundária
PNEUMOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) asma
B) pneumonias de repetição
C) tosse crônica
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Asma
História clínica suscinta com referência a dispnéia, tempo de
evolução e última crise.
Relatar os achados importantes, em especial em relação à
ausculta pulmonar.
RX de tórax em AP e Perfil. A critério do clínico ou pediatra,
solicitar também RX de seios da face, RX de cavum,
hemograma, EPF (em crianças) e Urina Rotina (em
crianças).
Enumerar.
Relatar os tratamento já realizados e os medicamento com
respectivas doses em uso atual.
Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Pneumonias de repetição
Relatar o início dos sintomas, a frequência das crises,
duração, fatores de risco (tabagismo, TBC, asma), doenças
associadas e evolução do quadro.
Relatar os achados importantes, em especial em relação a
ausculta pulmonar.
RX de tórax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para
o especialista radiografias anteriores.
Enumerar.
Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso
atual.
Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
História clínica
Exame físico
Tosse crônica
Histórico suscinto informando evolução, relação da tosse
com esforço e com mudanças climáticas, presenca de
secreção e doenças associadas.
Relatar os achados importantes.
Hipótese diagnóstica
RX de tórax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face,
hemograma e PPD. A critério do pediatra, solicitar também
EPF e Urina Rotina.
Enumerar.
Tratamento
Informar os medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento
Descrever.
retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Exames complementares essenciais
Contra-referência
Observações
21
22
Atenção Secundária
REUMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) artrose
B) fibromialgia
C) artrite reumatóide
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Artrose
Encaminhar com história suscinta informando o tipo de dor,
evolução, presença de edema articular e doenças
associadas.
Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
RX das articulações em AP e Perfil (radiografar articulação
ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia),
Hemograma, VHS, Látex, PCR e Ácido Úrico. Relatar os
exames anteriores.
Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
medicamento e doses em uso atualmente.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Os casos de artrose em coluna lombar podem ser
encaminhados ao ortopedista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Fibromialgia
Histórico suscinto constando características da dor,
evolução, doenças associadas.
Relatar os achados importantes.
Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
W. Rose.
Enumerar.
Descrever os tratamentos já realizados.
Detalhar o motivo de encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Observações
Artrite reumatóide
Encaminhar com história suscinta informando as
características da dor, evolução, presença de edema
articular e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
W. Rose.
Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
medicamento e doses em uso atualmente.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
medicamento e doses em uso atualmente.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Atenção Secundária
REUMATOLOGIA
OBSERVAÇÕES
Não se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita não for de Doença Reumática ( Febre
Reumática ), bem como não prescrever Benzetacil ou outra medicação se não estiver confirmada a
Febre Reumática.
23
24
Atenção Secundária
UROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
A) alteração de exame de urina
B) edema a esclarecer
C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes
A
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Alteração de exame de urina
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive la medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Enumerar.
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Contra-referência
Observações
B
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Hipótese diagnóstica
Tratamento
Motivo do encaminhamento
Contra-referência
Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Enumerar.
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista.
Observações
C
História clínica
Exame físico
Exames complementares essenciais
Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças
reumatológicas e auto-imunes.
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Hipótese diagnóstica
Enumerar.
Tratamento
Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento
Especificar.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Contra-referência
Observações
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO
Hematúria
Infecções urinárias de repetição
Medicamentos
A QUALIDADE DA PRESCRIÇÃO E O USO DE MEDICAMENTOS
Estima-se que, em atenção primária à saúde, cerca de 80% das consultas terminem com uma
prescrição médica. Alguns estudos sugerem que quanto maior o número de prescrições, maior o
percentual de medicamentos empregados de forma inadequada.
Contribui para este panorama, o número excessivo de medicamentos no mercado, com possibilidades
tanto de efeitos desejáveis como adversos, tornando o processo de escolha ainda mais complexo e
difícil.
Para que a prescrição seja racional é necessário que o prescritor tenha habilidade para avaliar de
forma crítica os vários aspectos que podem influenciar a sua prática, tais como as informações
acadêmicas e de colegas, a literatura médica, a propaganda da indústria farmacêutica e o próprio
paciente .
A PRESCRIÇÃO RACIONAL
Considerada uma importante parte da consulta, a prescrição requer um diagnóstico correto e a
escolha do fármaco adequado, que deve ser orientada por diretrizes e protocolos de tratamentos
existentes para várias patologias e pelas listas-modelo de medicamentos em níveis internacional,
nacional e municipal, nas quais incluem medicamentos com perfil de efetividade e segurança bem
estabelecidos.
Ao prescrever um medicamento, vários aspectos devem ser considerados:
. A avaliação da necessidade real de seu uso e, neste caso, qual fármaco indicar;
. A definição, para cada medicamento, da via de administração, da apresentação, da dose mais
adequada, do intervalo de administração e do tempo pelo qual deverá ser utilizado;
. A opção por uma posologia segura, eficaz, conveniente e individual;
. O risco de reações adversas, interações medicamentosas e com alimentos;
. A análise da relação risco/benefício das medidas terapêuticas adotadas;
. A sua disponibilidade no mercado, na rede pública e o custo do tratamento;
. As situações clínicas concomitantes que podem interferir com os medicamentos utilizados e as
especificidades de grupos como crianças, idosos, gestantes e lactantes;
. O conhecimento dos hábitos e rotinas do paciente, seu estado emocional, sua aceitação do tratamento
e sua disposição em seguir as orientações de forma correta.
Estas orientações buscam a efetividade máxima do tratamento e a redução de riscos e custos.
Deve-se, ainda optar por fármacos mais conhecidos evitando-se, sempre que possível, “novos
medicamentos”, para os quais a efetividade e segurança não estão muito bem estabelecidas.
É importante que o processo de escolha, durante o ato da prescrição, seja discutido com o paciente
para que ele seja bem orientado, especialmente quanto ao uso dos medicamentos, em uma linguagem
clara e de fácil entendimento, tornando-se co-responsável pelo seu tratamento.
O fornecimento de medicamentos nas unidades de saúde da SMSA/BH é realizado somente mediante
apresentação de receita médica, devidamente preenchida e de acordo com as normas vigentes (Lei
Federal nº 5991/73 e Portaria MS nº 344/98).
. Medicamentos de uso agudo: disponibilizados em todas as unidades básicas de saúde.
. Medicamentos de uso crônico: fornecidos mediante cadastro, devendo o paciente cadastrar-se na
unidade básica de saúde mais próxima de sua residência, de acordo com a área de abrangência.
. Medicamentos de Saúde Mental: fornecidos nas unidades de saúde de referência para Saúde
Mental. .As prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial devem obedecer a Portaria
SVS/MS nº 344 de 12/05/1998.
. Medicamentos do Programa de Controle de Tuberculose: fornecidos em todas as unidades básicas
de saúde. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministério da Saúde
1
2
Medicamentos
. Medicamentos do Programa de Controle da Hanseníase: fornecidos nas unidades de saúde de
referência para o tratamento de hanseníase. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo
Ministério da Saúde
. Medicamentos das Doenças Sexualmente Transmissíveis: fornecidos em todas as unidades básicas
de saúde.
. Medicamentos do Programa do HIV+ (Antiretrovirais): fornecidos nas unidades de referência para
o tratamento da AIDS: CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Família, Hospital Eduardo Menezes e
Hospital da Baleia.
. Medicamentos do Programa do HIV+ (Infecções oportunistas): fornecidos no CTR Orestes Diniz,
URS Sagrada Família, URS Saudade (para pacientes cadastrados no Hospital da Baleia) e no Hospital
Eduardo de Menezes.
. As Unidades de Referência Secundárias (URS’s) e os Centros de Referência em Saúde Mental
(CERSAM’s) atendem somente receitas geradas internamente.
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS PADRONIZADOS - “REMUME”
SMSA-BH
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Disponibilizados em todas as unidades de saúde da SMSA/BH
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Ácido acetilsalicílico 100mg comprimido
Ácido acetilsalicílico 500mg comprimido
Ácido Fólico 5mg comprimido
Alopurinol 300mg comprimido
Aminofilina 100mg comprido
Amiodarona 200mg comprimido
Amoxicilina 125mg/5ml suspensão
Amoxicilina 500mg cápsula
Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola
Benzilpenicilina benzatina 600.000UI injetável frasco-ampola
Benzilpenicilina procaína 300.000UI+benzilpenicilina potássica 100.000UI injetável fr-ampola
Captopril 25mg comprimido
Cefalexina 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral
Cefalexina 500mg cápsula
Cetoconazol 200mg comprimido
Cimetidina 200mg comprimido
Clonidina 0,150 mg comprimido
Clotrimazol 1% creme dermatológico
Clotrimazol 1% (ou Miconazol 20 mg/g) creme vaginal
Dexametasona, acetato 0,1% creme
Dexclorfeniramina 0,04% (2mg/5ml) solução oral
Dexclorfeniramina 2mg comprimido
Diazepam 10mg comprimido
Diclofenaco de sódio 50mg comprimido
Digoxina 0,25 mg comprimido
Dipirona sódica 500 mg comprimido
Dipirona sódica 500mg/ml solução oral gotas
Doxiciclina, cloridrato 100 mg drágea
Eritromicina, estearato 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral
Escopolamina (hioscina) 10 mg comprimido
Estrogênios conjugados 0,625mg drágea
Etinilestradiol 0,03mg + Levonorgestrel 0,15mg drágea cartela
Etinilestradiol 0,05mg + Levonorgestrel 0,25 mg drágea cartela
Fenitoína 100mg comprimido
Fenobarbital 100mg comprimido
Fenobarbital sódico 4% solução oral
Medicamentos
37. Furosemida 40 mg comprimido
38. Glibenclamida 5mg comprimido
39. Hidralazina 25mg comprimido
40. Hidroclorotiazida 25mg comprimido
41. Isossorbida, dinitrato 10mg comprimido
42. Isossorbida, dinitrato 5mg comprimido
43. Levodopa 250mg+Cardidopa 25mg comprimido
44. Mebendazol 100mg comprimido
45. Mebendazol 100mg/5ml suspensão oral
46. Medroxiprogesterona, acetato 5mg comprimido
47. Metformina 850mg comprimido
48. Metildopa 500mg comprimido (1)
49. Metoclopramida 10mg comprimido
50. Metronidazol 500mg/5g geléia vaginal
51. Metronidazol 250mg comprimido
52. Metronidazol 4% suspensão oral
53. Monossulfiram 25% solução tópica
54. Neomicina, sulfato 5mg + bacitracina 250UI/g pomada
55. Nifedipina 20mg comprimido retard
56. Nistatina 100.000UI/ml suspensão oral
57. Nitofurantoína 100mg cápsula
58. Norestisterona 0,35mg comprimido
59. Paracetamol 200mg/ml solução oral gotas
60. Paracetamol 500mg comprimido
61. Pasta d’água
62. Polivitamínico solução oral gotas
63. Prednisona 20mg comprimido
64. Prednisona 5mg comprimido
65. Progesterona 150mg + Estradiol, enantato 10mg injetável ampola
66. Prometazina 25mg comprimido revestido
67. Propiltiouracil 100mg comprimido
68. Propranolol 40mg comprimido
69. Sais para reidratação oral - envelope 27.9 g
70. Salbutamol 0,4mg/ml (ou 2mg/5ml) xarope
71. Salbutamol 2mg comprimido
72. Solução nasal pediátrica (Cloreto de sódio 0.9% + Cloreto de Benzalcônio)
73. Sulfadiazina 500mg comprimido
74. Sulfametoxazol 200mg + trimetoprima 40mg/5ml suspensão oral
75. Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg comprimido
76. Sulfato ferroso 125mg/ml (25mg de ferro/ml) solução oral
77. Sulfato ferroso 200mg (40mg de ferro) drágea
78. Tetraciclina 250mg comprimido
79. Tiroxina 100mcg comprimido
80. Verapamil 80mg comprimido
81. Vitaminas do Complexo B drágea
(1)
METILDOPA: é padronizado na SMSA-BH para as gestantes e lactantes hipertensas ou pacientes
portadores de insuficiência renal crônica.
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
Ácido Valpróico 250mg/5ml xarope
Ácido Valpróico 500mg comprimido
Amitriptilina 25mg comprimido
Biperideno 2mg comprimido
Carbamazepina 200mg comprimido
Clomipramina 25mg comprimido
Clonazepam 2mg comprimido
Clorpromazina 100mg comprimido
Clorpromazina 25mg comprimido
3
4
Medicamentos
10. Clorpromazina 40mg/ml solução oral gotas
11. Haloperidol 0,2% solução oral gotas
12. Haloperidol 1mg comprimido
13. Haloperidol 5mg comprimido
14. Haloperidol, decanoato 50mg/ml, injetável ampola
15. Imipramina 25mg comprimido
16. Imipramina, pamoato 75mg comprimido
17. Levomepromazina 100mg comprimido
18. Levomepromazina 25mg comprimido
19. Lítio, carbonato 300mg comprimido
20. Nitrazepan 5mg comprimido
21. Nortriptilina 25mg comprimido
22. Penfluridol 20 mg comprimido(2)
23. Tioridazina 100mg drágea
24. Tioridazina 25mg drágea
(2)
Item de uso exclusivo dos CERSAM’S
PROGRAMA DA ASMA – “CRIANÇA QUE CHIA”
01. Beclometasona 250mcg aerossol
02. Salbutamol, sulfato 100mcg/jato aerossol - 200 doses
03. Fenoterol 5mg/ml solução para nebulização(1)
(1)
Fenoterol: Este medicamento é exclusivo de uso interno nas unidades.
ATENÇÃO AO IDOSO
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Azitromicina 500mg comprimido
Amoxicilina 500mg + ácido clavulânico 125 mg comprimido
Amoxicilina 250mg + ácido clavulânico 62.5 mg solução oral
Beclometasona 250 mcg aerossol*
Norfloxacino 400mg comprimido
Mononitrato de isossorbida 20mg comprimido
Levotiroxina 25 microgramas
Ranitidina 150mg comprimido
Salbutamol 100 mcg aerossol*
Vitamina B12 (5.000 mcg) injetável ampola
Estes medicamentos são destinados exclusivamente a pacientes idosos (acima de 60 anos)
MEDICAMENTOS ESPECIAIS
01. Espiramicina 500 mg comprimido (1,5MUI)* (Tratamento da Toxoplasmose em gestantes)
02. Insulina Humana Regular 100UI/ml
03. Praziquantel 600mg comprimido* (Tratamento da Esquistossomose)
04. Gentamicina, sulfato 80mg/2ml injetável ampola 2ml
05. Meglumina, antimoniato 1,5G (426mg antimônio/ml) injetável ampola 5ml* (Tratamento da
Leishmaniose)
06. Heparina SC 5.000UI injetável ampola 0,25 ml * (Tratamento da Trombose Venosa Profunda e/
ou Troboembolismo pulmonar)
07. Rifampicina 300 mg cápsula ou 2,5% suspensão oral * (Quimioprofilaxia da Meningite)
Estes medicamentos estão disponíveis e devem ser solicitados, através da Farmácia Distrital, quando
necessário, individualmente.
*Para os itens assinalados com asterisco, existem protocolos da SMSA/BH para sua utilização.
MEDICAMENTOS DA CAIXA DE URGÊNCIA
Medicamentos
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Aminofilina 240mg/10ml injetável ampola 10ml – 3 ampolas
Atropina 0,25mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas
Bicarbonato de sódio 5% frraco 250ml – 01 frasco
Biperideno, lactato 5mg/ml injetável ampola 1 ml – 5 ampolas (5)
Captopril 25mg comprimido – 10 comprimidos
Cloreto de potássio 10% injetável ampola 10 ml – 5 ampolas
Cloreto de sódio 0,9 % frasco 500 ml – 04 frascos
Clorpromazina, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 5ml – 5 ampolas( 5)
Deslanosideo 0,2mg/ml injetável ampola 2ml – 04 ampolas
Diazepam 5mg/ml injetável ampola 2ml - 04 ampolas
Diclofenaco de sódio 25mg/ml injetável ampola 3ml – 10 ampolas
Dipirona sódica 500mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas
Epinefrina, cloridrato 1mg/ml injetável ampola 1ml – 15 ampolas
Escopolamina (hioscina) 20mg + dipirona sódica 2500mg injetável ampola 5ml – 1o ampolas
Fenitoina 50mg/ml injetável ampola 5ml – 06 ampolas
Fenobarbital 100mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas
Furosemida 10mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas
Glicose 5% isotônica frasco 500ml – 04 frascos
Glicose 50% hipertônica injetável ampola 10 ml – 06 ampolas
Gluconato de cálcio 10% injetável ampola ampola 10 ml – 02 ampolas
Haloperidol 5mg/ml injetável ampola 1ml – 05 ampolas(5)
Hidrocortisona succinato 100mg injétável frasco-ampola – 05 frasco-ampolas
Isossorbida 5mg sublingual comprimido – 10 coprimidos
Metoclopramida, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 2 ml - 03 ampolas
Prometazina, cloridrato 25mg/ml injetável ampola 2ml- 03 ampolas
Ranitidina 25mg/ml injetável ampola 2ml – 01 ampola
Ringer lactato frasco 500 ml – 05 frascos
Estes medicamentos são exclusivos para o uso em procedimentos internos da unidade e devem ser
administrados somente mediante prescrição médica.
(5)
Disponíveis somente nas unidades referência em Saúde Mental
MEDICAMENTOS DOS PROGRAMAS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE
TUBERCULOSTÁTICOS
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
Estreptomicina 1g injetável frasco-ampola
Etambutol 400 mg comprimido
Etionamida 250 mg drágea
Isoniazida 100 mg + rifampicina 150 mg cápsula
Isoniazida 200 mg + rifampicina 300 mg cápsula
Isoniazida 100 mg comprimido
Pirazinamida 500 mg comprimido
Pirazinamida 3% xarope
Rifampicina 2% suspensão oral
HANSENOSTÁTICOS
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Hansenostático multibacilar pediátrico - blister
Hansenostático multibacilar adulto - blister
Hansenostático paucibacilar pediátrico - blister
Hansenostático paucibacilar adulto - blister
Clofazimina 100 mg cápsula
Dapsona 100 mg comprimido
5
6
Medicamentos
07. Rifampicina 300 mg cápsula
08. Talidomida 100 mg comprimido
A Talidomida obedece determinações da Portaria 344/98 para sua dispensação.
PROGRAMA DST – DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Aciclovir 200mg comprimido
Azitromicina 500 mg cápsula
Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola
Cetoconazol 200 mg comprimido
Clotrimazol 1% creme vaginal ou Miconazol 20 mg/g creme vaginal
Doxiciclina 100mg drágea
Metronidazol 250 mg comprimido
Podofilina 25% solução alcoólica
Sulfametoxazol + trimetropim 400 + 80 Mg comprimido
Tianfenicol 2,5 g envelope
MEDICAMENTOS EXCLUSIVOS DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS (PACIENTE HIV+)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
Aciclovir 200 mg comprimido
Ácido Folínico 15 mg comprimido
Anfotericina B 50 mg injetável ampola
Claritromicina 500 mg comprimido
Clindamicina 300 mg comprimido
Fluconazol 150 mg cápsula
Ganciclovir, sódico 500 mg injetável frasco-ampola
Imunoglobulina Humana IV – frasco –ampola
Pentamidina 300 mg injetável frasco-ampola
Pirimetamina 25 mg comprimido
Sulfadiazina 500 mg comprimido
MEDICAMENTOS PARA A POPULAÇÃO CARCERÁRIA
Os medicamentos a serem utilizados pela população carcerária do município de Belo Horizonte
estão disponíveis no C.S. Oswaldo Cruz, onde está lotada a equipe de saúde responsável.
Os medicamentos de uso crônico serão distribuídos mensalmente de acordo com a receita médica,
mediante cadastramento, pelo C.S. Oswaldo Cruz, dos usuários por cadeia.
Centro de Saúde Oswaldo Cruz:
Av. Augusto de Lima, nº 2061 - Barro Preto
Tel.: 3277-8880
MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS (ALTO CUSTO)
Os medicamentos excepcionais são fornecidos pela Secretaria Estadual de Saúde, através da
Coordenadoria de Medicamentos Excepcionais, que funciona na Av. Brasil, nº 688 , Bairro Santa
Efigênia - Fone: 3213-4363 e 32731741.
São necessários os seguintes documentos:
a) Prescrição médica,
b) Relatório médico,
c) Solicitação de medicamento excepcionais (SME) em 3 vias,
Medicamentos
d) Cadastro do paciente para requerimento do medicamento excepcional,
e) Xerox do CPF do paciente.
f) Quando o processo for montado por terceiros é necessário levar procuração.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
01- Pacientes consultando em Hospitais Públicos, o próprio hospital é responsável pelo fornecimento
dos medicamentos.
02- Pacientes consultando em Hospitais Privados, agendar consulta na Comissão de Oncologia do
PAM Padre Eustáquio.
MARCAÇÃO DE CONSULTA
Para marcação de consulta é necessário a apresentação dos seguintes documentos:
0102030405-
Anátomo Patológico (biópsia)
CPF
Carteira de identidade
Comprovante de residência em nome do paciente
Encaminhamento médico (somente original)
Comissão de Oncologia
Rua Padre Eustáquio, n° 1951 – B. Padre Eustáquio.
Tel.: (31) 3411 3550 – Ramal: 315 e 32778367.
7
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
PROGRAMA DE HOMEOPATIA, ACUPUNTURA E MEDICINA ANTROPOSÓFICA
- PRHOAMA
Este programa existe no SUS-BH desde 1994. É oferecido atendimento em homeopatia, (l6 médicos),
acupuntura (7 médicos) e medicina antroposófica (2 médicos). Está em 21 Centros de Saúde dos 9
Distritos Sanitários e no CREAB Sagrada Família.
A homeopatia, a acupuntura e a medicina antroposófica têm em comum a avaliação e
acompanhamento da totalidade do indivíduo enfermo: a anamnese pesquisa suas características
mentais, psíquicas e físicas, sua suscetibilidade e suas reações. A enfermidade é entendida como
um desequilíbrio vital, dinâmico, manifesto por sensações e funções perturbadas. As intervenções
terapêuticas buscam estimular as forças curativas naturais a recuperar a harmonia física, afetiva,
espiritual e social, em síntese, a restabelecer a saúde. Pelo seu corpo conceitual próprio, a medicina
antroposófica oferece orientações sobre hábitos e atividades vitais, alimentação e abordagens
terapêuticas não medicamentosas adequadas a cada fase da vida, que por si só são preventivas e
curativas.
A aplicação prática destas racionalidades médicas, baseadas em leis e princípios imutáveis da
Natureza, simplifica o acompanhamento do caso, reduzindo a demanda por propedêutica e por
consultas especializadas, assim como por medicamentos de uso contínuo. É o que de fato tem
ocorrido em 11 anos do Programa de Práticas Médicas não Alopáticas, recentemente rebatizado
como Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica, o PRHOAMA. Estas
terapêuticas têm curado ou auxiliado pacientes com as mais diferentes nosologias: insônia, fobias,
síndrome do pânico, depressão, ansiedade, psicoses, drogadição, distúrbios de aprendizado e conduta,
HAS, diabetes, asma, infecções de repetição, dengue, Aids, alergias, dores crônicas (enxaquecas,
lombalgias, etc.), colagenoses, anemias, dismenorréia, distúrbios do climatério etc.
Não há uma nosologia melhor do que outra para ser tratada por estas práticas médicas. Todo paciente
que desejar um olhar com esta abrangência sobre seu adoecer e sua possibilidade de cura, assim
como cada médico e equipe que desejar uma troca com este outro saber podem procurá-las.
Ao longo de 2004 foi produzida a publicação Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina
Antroposófica – PRHOAMA, com o objetivo de divulgar tais práticas médicas na Rede Municipal
de Saúde, enfocando os fundamentos, o histórico do programa e a realidade destes atendimentos
no SUS-BH. Planeja-se distribuir uma unidade desta publicação para cada equipe de saúde da
família até o final do primeiro semestre de 2005.
HOMEOPATIA
CARACTERIZAÇÃO
É um tratamento médico que estimula a força vital do paciente para o restabelecimento da sua
saúde, através de um medicamento preparado de um modo específico (dinamização), selecionado
pelo princípio da semelhança com os sintomas representativos da enfermidade (o medicamento
cura os sintomas que ele causa). Para isto, avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas
particulares, gerais e mentais do presente e do passado.
POPULAÇÃO ALVO
Pessoas que desejam se tratar pela Homeopatia, do recém-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSÁVEL
Os médicos homeopatas atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa de
Saúde da Família.
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Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde do SUS - BH. Dentro da proposta do BH Vida Saúde
Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos
respectivos acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO
O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para avaliar a evolução do
caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a freqüência das consultas
sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgências).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Homeopatia. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS
O tratamento pela Homeopatia depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a
ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e sobre como
marcar o seu retorno.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Consulta clínica individual
. Anamnese homeopática
A anamnese é de fundamental importância para a prática da Homeopatia, o que geralmente leva
a uma consulta longa. São essenciais o conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas
do enfermo (do momento e do passado), a observação cuidadosa do seu modo de ser e de sentir,
seus sintomas gerais, sonhos e o registro escrito destas informações. A clareza sobre este conjunto
de observações influencia o êxito do tratamento.
. Exame físico
Feito rotineiramente, é dirigido pelas informações da anamnese.
. Repertorização
A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os (conforme seu
valor) e freqüentemente pesquisando-os em livros específicos (repertórios) com o fim de selecionar
o medicamento homeopático a ser prescrito, quando este for necessário.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
. Prescrição Homeopática
Sendo necessário ao caso, o médico prescreve e orienta o paciente sobre como obter o
medicamento, como utilizá-lo, quando será o retorno e como fará para marcá-lo, além de dar
outras orientações necessárias à evolução do tratamento.
ACUPUNTURA
CARACTERIZAÇÃO
É um dos métodos terapêuticos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua
totalidade, avaliando sua relação com ele mesmo e com seu meio ambiente. Através do estímulo de
pontos específicos do corpo com agulhas, o médico promove a liberação de substâncias do próprio
organismo, a fim restabelecer o equilíbrio e a harmonia de indivíduo como um todo, melhorando ou
curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalação de doenças.
POPULAÇÃO ALVO
Pessoas que desejam se tratar pela Acupuntura, do recém-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSÁVEL
Os médicos acupuntores atuam em sua maioria na atenção primária, constituindo equipe de apoio
ao Programa de Saúde da Família. Também há uma médica acupuntora atuando no CREAB Sagrada
Família.
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento
dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO
O paciente em tratamento retornará conforme orientação do médico sobre a freqüência das sessões
(em geral semanais ou quinzenais).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Acupuntura. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
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Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
CONTROLE DE FALTOSOS
A cada consulta o paciente é orientado quanto ao período em que deve retornar (em geral as sessões
são semanais ou quinzenais). O paciente é avisado que ao faltar a duas sessões consecutivas sem
justificativa, terá seu horário preenchido por outro paciente. O que poderá ser revertido conforme
justificativa, dando seguimento ao acompanhamento.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Consulta clínica individual
É feita uma anamnese médica com perguntas específicas e exame físico, visando o diagnóstico
clínico de acordo com a Medicina Chinesa. Depois o médico aplica agulhas em pontos específicos
do corpo, que são prescritos de acordo com o diagnóstico. Durante a sessão as agulhas permanecem
no corpo entre 20 e 30 minutos. A seguir é agendado o retorno.
MEDICINA ANTROPOSÓFICA
CARACTERIZAÇÃO
A Medicina Antroposófica propõe uma ampliação da medicina alopática. Além de considerar no seu
diagnóstico o corpo físico, avalia na clínica:
. Corpo etérico ou vital: da vitalidade, disposição, dos ritmos fisiológicos;
. Corpo astral: da vida psíquica, das emoções, sensações, das trocas com o ambiente físico ou
emocional;
. Corpo do “EU”: condições do sistema imunológico, constituição própria de cada indivíduo, como
ele se manifesta, vivencia ou se posiciona diante de cada situação ou momento de vida.
Assim, a Medicina Antroposófica propõe uma abordagem preventiva e terapêutica que vai equilibrar
ou re-equilibrar o organismo como um todo, quando apresenta doenças agudas ou crônicas no nível
físico; quando há uma desvitalização, mal-estar, sintomas às vezes não bem definidos ou sem
manifestação física; quando se apresentam quadros alérgicos (dificuldade de troca com os
componentes do meio), sintomas mentais, psíquicos ou alteração de comportamento ligados à vida
afetiva; ou promovendo o fortalecimento do “EU” que vai harmonizar os demais corpos.
A Medicina Antroposófica oferece muitas possibilidades de tratamento: terapêutica medicamentosa
(medicamentos fitoterápicos, homeopáticos e antroposóficos específicos), aplicações externas, banhos
terapêuticos, massagem rítmica, terapia artística, euritmia, quirofonética, cantoterapia e terapia
biográfica. A escolha do medicamento ou da terapia baseia-se no diagnóstico complementar/
antroposófico sobre o tipo de desequilíbrio em questão. É sempre possível associar a terapêutica
convencional/alopática, quando necessário.
Um dos benefícios observados na Medicina Antroposófica é a redução do uso dos medicamentos
alopáticos.
POPULAÇÃO ALVO
Pessoas que desejam se tratar pela Medicina Antroposófica, do recém-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSÁVEL
Os médicos antroposóficos atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa
de Saúde da Família.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea por Medicina Antroposófica, pacientes encaminhados por outros pacientes e
pacientes encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral,
atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos
acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO
O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para melhor avaliar a
evolução do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequência das
consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente
(urgências).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Medicina Antroposófica. Do
adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS
O tratamento pela Medicina Antroposófica depende essencialmente do desejo do paciente de se
submeter a ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e
sobre como marcar o seu retorno.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Consulta clínica individual
É geralmente uma consulta longa, porque além das queixas do paciente, vários aspectos interessam,
tais como seus hábitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua
maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua história
de vida. A prescrição médica tem caráter curativo. Mas é principalmente preventivo em várias
situações de vida do paciente, nas quais ele deverá lidar com mudanças de vida, adaptações,
perdas afetivas etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a visão antroposófica.
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