Bronquiectasia e os benefícios das principais técnicas

Bronquiectasia e os benefícios das principais técnicas fisioterapêuticas
desobstrutivas
Raimunda Pereira Paiva1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
Bronquiectasia é uma doença crônica e hipersecretiva que causa alteração na ventilação
pulmonar, sendo a higiene brônquica fundamental, por este motivo foi elaborado esse artigo
com o objetivo geral de estudar de acordo com a literatura, os efeitos do tratamento
fisioterapêutico respiratório desobstrutivo na bronquiectasia e com objetivos específicos de
conhecer a anatomia e fisiologia do aparelho respiratório; descrever as principais causas da
bronquiectasia; relatar a importância do tratamento fisioterapêutico respiratório
desobstrutivo na bronquiectasia e descrever as principais técnicas fisioterapêuticas
desobstrutivas que podem ser aplicadas no tratamento desta patologia. O método utilizado
será o dedutivo e de procedimento o histórico, a técnica será a documentação indireta de
fontes secundárias.
Palavras-chave:Bronquiectasia. Reabilitação. Fisioterapia. Hipersecretividade Brônquica.
1. Introdução
Bronquiectasia é definida como uma dilatação anormal, pertinente e irreversível de brônquios
e bronquíolos terminais com destruição dos componentes elásticos e musculares das paredes
destas estruturas, por meio de infecções recorrentes e inflamações e segundo LAMARI et al
(2006) é uma doença crônica e hipersecretiva que causa alteração na ventilação pulmonar,
sendo a higiene brônquica fundamental. Embora não seja tão comum AIDÉ et al (2001)
defende que sua maior predominância está em lugares de baixa renda e mais especificamente
em crianças, pois o índice de patologias respiratórias recorrentes são altos. LAMARI et al
(2006) acrescenta também, que em adultos atinge mais o sexo feminino entre 28 e 48 anos de
idade e os lobos mais freqüentemente afetados são os inferiores. Por ser uma patologia cuja
principal característica é a retenção de secreção podemos dizer que a fisioterapia respiratória
utilizando técnicas de higiene brônquica para desobstrução da vias aéreas inferiores é de suma
importância. Pensando nisso que foi feita este artigo com o objetivo geral estudar de acordo
com a literatura, os efeitos da eficácia do tratamento fisioterapêutico respiratório
desobstrutivo na bronquiectasia pulmonar e para que isso fosse possível foi preciso: conhecer
a anatomia e fisiologia do aparelho respiratório; estudar as principais causas da
bronquiectasia; relatar a importância do tratamento fisioterapêutico respiratório desobstrutivo
na bronquiectasia e descrever as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que
podem ser aplicadas no tratamento desta patologia. Estudando as técnicas de higiene
brônquica, foi descoberto que existem várias que podem ser utilizadas, e como todas tem o
mesmo objetivo elegemos apenas quatro destas que podemos aplicar no paciente com
bronquiectasia em sua fase hipersecretiva. As técnicas descritas são: Huffing, tosse, Flutter e
vibrocompressão, dessas técnicas foi explicada sua importância, sua atuação na retirada da
secreção e como é sua aplicação.
1
Pós-graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em
Bioética e Direito em Saúde
2
2. Revisão da Literatura
2.1 Anatomia do Sistema Respiratório
É de extrema importância antes de explanarmos qualquer patologia do sistema respiratório,
em nosso caso a bronquiectasia, termos um conhecimento de sua anatomia, haja vista que a
doença poderá causar danos em qualquer estrutura que a compõe e, segundo Costa (1999),
esse conhecimento também nos auxilia não só discernir o fisiológico do fisiopatológico, mas
também entender com mais clareza as diferentes pneumopatias e disfunções respiratórias.
O sistema respiratório é formado de órgãos que nutrem o organismo por meio de alimentos no
estado gasoso. Através da respiração o corpo faz a troca de oxigênio e dióxido de carbono
com o ar atmosférico (DI DIO, 2002). O autor ainda ressalta que a função respiratória
subdividi-se em: ventilação, que é o processo de inspiração e expiração; difusão do oxigênio
dos alvéolos pulmonares para o sangue e de dióxido de carbono do sangue para os alvéolos; e
finalmente transporte de oxigênio para as células e de dióxido de carbono para fora do corpo.
Segundo Presto (2005) e Costa (1999) este complexo divide-se em duas partes, as vias aéreas
superiores e inferiores, que se subdividem em vários órgãos com funções específicas na
dinâmica respiratória.
Conforme Costa (1999) as vias aérea superiores contém estruturas que são responsáveis pela
captação do ar atmosférico e está dividida em: narinas, cavidade nasal, coanas, complexo
nasobucofaringolaríngeo e a laringe. Além de acrescentar a faringe até o limite da traquéia
como parte das vias aéreas superiores (VAS).
As fossas nasais ou narinas de acordo com Di Dio (2002) é uma proeminência piramidal
mediana da face, que possui ápice, dorso e raiz sustentada pelos ossos nasais e contendo
orifícios elípticos separados pelo septo nasal e limitados lateralmente pelas asas do nariz. A
principal função das narinas é captar o ar atmosférico, mas também funciona como:
condicionadora do ar, ou seja, filtra, aquece e umidifica o mesmo além de receber as lágrimas,
as secreções da túnica mucosa nasal e paranasal e é o órgão periférico da olfação.
As cavidades nasais assim como as fossas nasais são divididas em duas câmaras simétricas
pelo septo mediano e se estendem das narinas até as coanas como afirma Gray (1988). Costa
(1999) atribui a essa região funções parecidas com as da narina, pois as cavidades nasais são
responsáveis pela purificação do ar que consiste em umidificação, filtração e aquecimento do
mesmo e em sua parte superior existem terminações nervosas responsáveis pela olfação.
Diante disso podemos concluir que tanto as narinas como as cavidades nasais agem de forma
conjunta com o mesmo objetivo. Numa inflamação da cavidade nasal, como a rinite, por
exemplo, tanto o processo de purificação do ar quanto a olfação estará comprometida.
Como já sabemos as coanas se localizam depois das cavidades nasais e são definidas como
pequenas aberturas posteriores a cavidade nasal, com a função de direcionar para a laringe o
fluxo aéreo inspirado e auxilia como válvula de retenção desse fluxo no momento em que
ocorre a passagem de alimento da boca para a faringe (COSTA, 1999). O autor revela outras
curiosidades sobre essa área, pois em caso de vômitos essa região se fecha para evitar o
refluxo gástrico na cavidade nasal e ali se localizam também as glândulas adenóides, que
estão freqüentemente atrofiadas em crianças o que em muitos casos provocam obstrução da
passagem do ar resultando num quadro de respiração bucal.
O complexo Nasobucofaringolaríngeo recebe esse nome haja vista que todos os órgãos em
questão (nariz, boca, faringe e laringe) estão interligados de alguma forma. Segundo Di Dio
(2002) a faringe é o órgão que faz essa conexão, pois está ligada tanto ao nariz como boca e
laringe. Quando a faringe se liga a boca é denominada orofaringe ou bucofaringe, quando
essa ligação é com o nariz chamamos de nasofaringe, no caso da laringe podemos classificar
essa região de laringofaringe.
A função do complexo nasobucofaringolaríngeo é discorrida em Costa (1999) que afirma que
esta estrutura que está localizada à frente da faringe, funcionando como uma “válvula ar-
alimento”. Isso acontece porque no momento da deglutição a base da língua faz um
movimento de retroversão, liberando a cartilagem epiglote (até então tracionada para frente),
que por sua vez, irá obstruir a passagem de ar para a faringe e conseqüentemente, impedir que
o alimento invada as vias aéreas inferiores, nesse momento esse alimento ingerido se
destinará a faringe e em seguida ao esôfago. Este complexo deve estar em perfeita harmonia
em seu funcionamento, a fim de evitar o afogamento e engasgamento.
A laringe é o órgão do sistema respiratório que estabelece a conexão entre a faringe (porção
laringofaríngea) e a traquéia, saliente na parte anterior do pescoço, onde forma a
proeminência laríngea, antigamente conhecida como pomo de Adão (DI DIO, 2002). De
acordo com Costa (1999) a laringe é revestida internamente por epitélio cilíndrico ciliado e
vibrátil e na sua parte superior situa-se a cartilagem da epiglote que funciona como uma
válvula, ora abrindo ora fechando para permitir a passagem de ar por ela. Além de possuir
fundamental importância no processo respiratório, é também conhecida com órgão de
fonação, ou seja, também é responsável pela fala, haja vista que perto de sua entrada ficam
localizadas próximas as cordas vocais. Ela participa ainda, diretamente, nos processos de
espirros, tosse, soluço e riso.
A faringe de acordo com D’Angelo e Fattini (2003) é um tubo que se associa tanto ao sistema
respiratório como ao sistema digestivo e situa-se posteriormente à cavidade nasal, bucal e
laringe. Sua associação com o sistema digestivo consiste na ligação com a cavidade oral, ou
orofaringe, que permite a passagem de alimento para o esôfago. A ligação com o sistema
respiratório consiste na anastomose com a laringe e com o nariz (DI DIO 2002). A região
bucofaríngea segundo Spencer (1991), também auxilia no processo respiratório durante o
exercício, pois de acordo o auto o ar também pode entrar pela boca aumentando assim a
ventilação pulmonar.
As vias aéreas inferiores (VAI) tem como objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que
ocorram as trocas gasosas esse processo é denominado hematose (Presto 2005). De acordo
com Costa (1999) as VAIs são constituídas por um sistema tubular denominado árvore
brônquica, que tem início na traquéia, segue pelos brônquios e bronquíolos (terminais e
respiratórios) e termina nos alvéolos.
A traquéia segundo Scalan et al, (2000), “marca o início do sistema condutor, freqüentemente
denominado de árvore traqueobrônquica”. É uma estrutura tubular que se inicia na
cartilagem cricóide, na laringe, prossegue pelo pescoço até o mediastino, mais
especificamente até a articulação entre o manúbrio e o corpo do esterno (ângulo de Louis).
Este órgão mede aproximadamente 15 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro e é um tubo
semicilíndrico, cartilaginoso que se situa anteriormente ao esôfago, é achatada na sua região
dorsal em cerca de um quarto de toda sua circunferência (PRESTO,2005; DI DIO, 2002).
O arcabouço dessa estrutura é constituído por uma série longitudinal de arcos cartilagíneos
(16 a 20 anéis) hialinos, e essa cartilagem fornece rigidez à traquéia evitando assim um
colapso, conforme Di Dio (2002).
Em sua região inferior, a traquéia se bifurca dando origem assim aos brônquios fontes direito
e esquerdo (Costa, 1999). Na altura da bifurcação encontramos a estrutura denominada carina,
a qual demarca o término da traquéia e o início dos brônquios.
Este tubo semicilíndrico é um conduto revestido internamente por epitélio pseudoestratificado ciliado no qual se encontra grande quantidade de receptores da tosse, assim a
presença de partículas sólidas ou líquidas com essa região estimulará a tosse na tentativa de
expelir o agressor (COSTA, 1999).
Segundo Presto (2005), logo que termina a traquéia, mais especificamente na carina, há uma
divisão desse condutor em dois grandes condutores chamados de brônquios fonte direito e
esquerdo . Cada brônquio principal divide-se em ramos menores que se dirigem aos lobos dos
pulmões e por isso recebem o nome de brônquios lobares ou secundários, que por sua vez
também passam pelo processo de subdivisões e chegam a formar vários brônquios
denominados segmentares ou terciários. Essa divisão continua acontecendo até o momento
em que se formam milhares de bronquíolos e alvéolos.
Gray (1988) diferencia os brônquios descrevendo que o brônquio direito é mais largo, mais
curto e tem menor angulação em sua divergência da traquéia que o esquerdo seu tamanho é de
aproximadamente 2,5 cm de comprimento e penetra no pulmão direito quase em frente a
quinta vértebra torácica. O brônquio esquerdo tem menor calibre, entretanto em comprimento
mede o dobro do direito, o que se aproximaria a 5 cm. Essa diferença na angulação, de acordo
com Costa (1999), explica o motivo dos maiores incidentes acontecerem no brônquio fonte
direito, haja vista que este é mais verticalizado possibilitando assim com que corpos estranhos
se dirijam mais facilmente para esta região.
Os ramos nos quais os brônquios fontes se dividem também são diferentes, pois o brônquio
primário direito dá origem ao lobar superior e então se subdivide em lobares médio e inferior.
O brônquio principal esquerdo por sua vez se divide em apenas lobares superior e inferior.
Isso porque o pulmão esquerdo não possui lobo médio, somente uma divisão do lobo superior
esquerdo que é chamada língula, que corresponde ao lobo médio do pulmão direito, e seu
brônquio se origina do brônquio lobar superior (SCALAN et al, 2000).
Após essa subdivisão em brônquios segmentares ou lobares, Costa (1999) relata que os
brônquios continuam se dividindo, formando assim os brônquios terciários, segundo o autor
pode chegar a um número de 18, sendo desses 10 no lado direito e os 8 restantes no pulmão
esquerdo. A importância dessa subdivisão para o processo respiratório consiste na melhor
distribuição aérea nos pulmões.
O conhecimento da topografia da árvore brônquica é de extrema importância para este
trabalho, pois de acordo com Costa (1999) esse entendimento nos dá uma visão mais ampla
sobre o tratamento postural de paciente hipersecretivo, como nos casos de bronquiectasia,
pneumonias e abcessos pulmonares.
Os bronquíolos são uma continuação das sucessivas subdivisões dos brônquios e por sua vez
também se dividem em bronquíolos terminais e bronquíolos respiratórios. possuem de 1 a 2
mm de diâmetro e são referidos como pequenas vias aéreas e por isso são consideradas como
as menores vias condutoras do trato respiratório. Diferem-se das outras vias por não
possuírem cartilagem em sua composição (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999).
Os bronquíolos terminais são estruturas das vias aéreas inferiores, apresentando espessura
menor e, conseqüentemente, menor luz. Como são originários dos pequenos brônquios, podese dizer que cada brônquio dá origem a aproximadamente 20 bronquíolos terminais. É a
estrutura mais delgada do sistema respiratório, o que tem uma importância clínica muito
significativa, principalmente na ausculta pulmonar, uma vez que quando o ar passa por esses
bronquíolos gera uma espécie de ruído. Esses ruídos podem ser intensificados, quando a
musculatura dos bronquíolos entrarem em contração, o que chamamos de broncoespasmos
(SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999).
Os bronquíolos respiratórios estão situados entre os bronquíolos terminais e os alvéolos. Sua
parede não apresenta mais músculos lisos, entretanto é fina e rica em rede capilar. Por essa
riqueza de vasos, Scalan et al. (2000) diz que os bronquíolos terminais possuem duas funções,
ou seja, tanto a de conduzir os gases quanto ao de também fazer troca gasosa.
Após as divisões dos bronquíolos são formados vários ductos alveolares que culminam em
diminutos “sacos” de paredes finas os quais são denominados alvéolos. Essa estrutura é
considerada a unidade anatômica final do sistema respiratório (SPENCER, 1991).
O alvéolo pulmonar é considerado o principal local de intercâmbio gasoso, haja vista que sua
arquitetura é essencialmente de uma bolsa de ar circundada por uma membrana fina contendo
uma rede capilar extensa. Essa rede capilar tem como propriedade fundamental permitir a
passagem de CO2 provenientes das hemácias para a luz alveolar, bem como do O2 existentes
nos alvéolos, advindos da atmosfera, para corrente sanguínea, sem que para isso a hemácia
atinja a luz alveolar (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999).
A microscopia dos alvéolos revela que existem basicamente dois tipos principais de células
encontradas neles, que são classificadas em: tipo I ou pneumócitos escamosos e tipo II ou
pneumócitos granulosos. As primeiras são células muito finas e achatadas que revestem os
alvéolos e entre essas células existe um canal que serve para comunicação entre os alvéolos
(denominados poros de Kohn). As células do tipo II são cubóides e mais numerosas que as
do tipo I, acredita-se que as células do tipo II sejam fonte da substância ativa da superfície dos
alvéolos denominadas surfactante pulmonar (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999).
A função do surfactante pulmonar, segundo Presto (2005) é de proporcionar uma redução
da tensão superficial, o que favorece uma melhor complacência pulmonar e uma diminuição
do trabalho inspiratório.
Qualquer alteração que ocorrer em nível de alvéolo, o funcionamento da respiração será
comprometido especialmente no que diz respeito à troca gasosa. Por exemplo, a distensão
exagerada dos alvéolos promove perda da elasticidade, causando pneumopatia crônica
denominada enfisema, caso contrário, em uma retração exacerbada, os alvéolos podem
colabar promovendo assim atelectasias. Tais alterações influenciam na mecânica da troca
gasosa (COSTA, 1999).
Além das Vias Aéreas Superiores (VAS) e das Vias aéreas inferiores (VAI) supracitadas, os
pulmões como um todo merecem uma atenção especial por parte do autor, pois de acordo com
Gray (1988) estes são órgãos essenciais da respiração, estão colocados dentro do tórax um de
cada lado e separados entre si pelo coração e outros órgãos. Tem o formato semelhante a um
cone, com um ápice pontiagudo que sobre passa o estreito espaço do alto da cavidade
torácica. A base de cada pulmão é larga e côncava e descansa sobre a superfície convexa do
músculo diafragma (SPENCER, 1991).
O ápice pulmonar é a porção superior do pulmão e a base a inferior. A base é mais elevada
anteriormente e inferior posteriormente. O parênquima pulmonar, ou seja, célula propriamente
dita do pulmão, dão a ele a característica de uma espoja, essas células são conhecidas como
bronquíolos e alvéolos que já foram descritos anteriormente (COSTA, 1999).
Os pulmões estão divididos em partes chamadas de lobos. O pulmão direito possui três lobos,
o superior, o médio e o inferior e o esquerdo apenas dois o superior e o inferior. No pulmão
esquerdo há uma subdivisão que corresponde ao lobo intermediário do pulmão direito, é a
chamada língula (GRAY, 1988).
Além da função pulmonar principal, que é a troca gasosa, Costa (1999) atribui a este também
as seguintes funções: filtrar material tóxico da circulação, metabolizar alguns compostos e
atuar como um reservatório de sangue para o corpo.
Ao falarmos de pulmões, é indispensável também falarmos das pleuras que é uma membrana
serosa muito delicada que recobre cada pulmão, está disposta em forma de saco invaginado e
fechado. Cada pleura está disposta em duas, a primeira está aderida diretamente a parede do
pulmão e por isso recebe o nome de pleura visceral, a outra mantém contato com a cavidade
torácica e é chamada de pleura parietal (GRAY, 1988; COSTA, 1999).
A pleura visceral recobre a superfície do pulmão e penetra nas fissuras entre os lobos, já a
parietal compreende as porções costal, mediastínica e diafragmática e a cúpula da pleura (DI
DIO, 2002).
Embora anatomicamente a pleura pareça ser subdividida em duas, Spencer (1991) revela que
elas são contínuas, ou seja, são uma só e estão em verdadeiro contatos entre si até o nível do
hilo pulmonar.
As pleuras formam entre elas um espaço denominado, cavidade pleural, o qual é responsável
por conter o fluido pleural, que é produzido pela própria pleura e que tem a função de evitar o
atrito entre elas no momento da respiração (SPENCER, 1991).
O principal objetivo da pleura é manter uma pressão subatmosférica entre seus folhetos, que
por sua vez, impede o colapso pulmonar ao final da expiração, até mesmo de uma expiração
forçada (PRESTO, 2005).
2.2 Biomecânica Respiratória
A respiração consiste de ventilação e circulação, ou seja, no movimento dos gases para dentro
e fora dos pulmões e a circulação direciona esses gases pelo corpo todo, entretanto Kendall et
al (1995), diz que embora esse movimento de gases nos pulmões e tecidos seja feito por
difusão, seu transporte para o ambiente e do ambiente para o pulmão e através do corpo
requer trabalho pelas bombas respiratórias e cardíacas e a bomba respiratória é constituída
pelos músculos respiratórios e pelo tórax. Lippert (2003) acrescenta que nesse processo de
entrada e saída de ar, o tórax permite um movimento que é comparado a uma alça de balde,
pois as costelas realizam um pequeno deslizamento para cima (na inspiração) e para baixo (na
expiração), simulando movimentos parecidos com a alça de balde.
O trabalho da respiração feito pelos músculos respiratórios para vencer a resistência do
pulmão ocorre somente durante a inspiração, uma vez que a expiração resulta de um recuo
elástico dos pulmões com o relaxamento dos músculos inspiratórios. Não obstante os
músculos expiratórios ficam ativos quando as demandas respiratórias aumentam, e isso
acontece nos casos de trabalho pesado, exercícios físicos, sopro, tosse e canto envolvendo
trabalho muscular expiratório (KENDALL et al, 1995).
Existem vários músculos que atuam tanto de forma ativa nos movimentos respiratórios como
aqueles que ficam em stand by nesse processo, os quais são considerados como acessórios da
respiração. Dentre os vários músculos neste trabalho iremos apenas relatar apenas os
principais tais como: diafragma, escalenos, intercostais internos e externos, peitorais maior e
menor, esternocleidomastóideo (ECOM) e os músculos abdominais. Desses somente os
intercostais internos e os músculos abdominais agem no processo expiratório, os restante são
músculos ativos da inspiração.
O diafragma separa a cavidade torácica da cavidade abdominopelvica, sua face superior está
em contato com o coração e os pulmões, a face inferior faz contato com o fígado, estômago e
o baço. É considerado o principal músculo da ventilação e da inspiração, e tem formato de
uma cúpula. Sua parte esternal se origina por dois fascículos carnosos no dorso do processo
xifóide. Sua porção costal nas porções adjacentes das seis últimas costelas de cada lado, e a
parte lombar sai dos arcos aponeuróticos, denominados ligamentos arqueados, e das vértebras
lombares por dois pilares (GRAY, 1988; SPENCER, 1991; PRESTO, 2005).
No momento da inspiração o diafragma desce para a cavidade abdominal e o movimento
contrário, no caso o de subida em direção a base pulmonar, acontece na expiração, como
relata Kendall et al (1995).
Aidé et al (2001) revela que o diafragma possui três hiatos em seu interior que permitem
passar estruturas importantes do corpo como a artéria aorta, o esôfago e a veia cava, isso é
importante, pois qualquer problema no diafragma essas estruturas poderão ser
comprometidas.
Sua irrigação também está descrita por Aidé et al (2001) que informa que as artérias que o
irrigam são: pericardiofrênica, artérias frênicas superiores, os ramos da artéria
musculofrênica, ramos terminais da artéria torácica interna e artérias frênicas inferiores. Sua
inervação é suprido pelos nervos frênicos, que se originam no pescoço (C3, C4 e C5), que
descem pelo tórax e se dividem em ramos terminais, que vão inervar a superfície
diafragmática inferior.
Os músculos intecostais internos são delgadas lâminas de fibras musculares e tendínea que
ocupam cada um dos espaços intercostais. É denominado externo por sua relação de
superfície, portanto é mais superficial que o interno (GRAY, 1988). Segundo Kendall et al
(1995), esse músculo tem um papel tanto postural como respiratório, pois estabilizam e
mantém a forma e integridade da caixa torácica
Sua participação na respiração já é comprovada, entretanto Kendall et al (1995) diz que sua
atuação é controversa, pois estudos mostram que a região anterior desses músculos age
elevando as costelas, portanto com ação direta na inspiração, já sua porção posterior tem a
função inversa, ou seja, deprime as costelas, portanto são considerados expiratórios.
Sua ação na inspiração é descrita em Lippert (2003) que afirma que devido sua origem ser na
costela superior e inserção na costela inferior, os intercostais externos são responsáveis por
elevar as costelas no movimento inspiratório. O contrário acontece com intercostais internos,
pois se originam nas costelas inferiores e inserem-se nas costelas superiores, permitindo assim
o movimento de abaixamento das costelas no movimento de expiração.
Os escalenos originam-se das vértebras cervicais (C1 a C7) e se inserem nas primeiras duas
costelas e durante a inspiração profunda essa musculatura se contrai elevando assim as
costelas aumentando assim o espaço torácico. É dividido em três porções – anterior, média e
posterior – quando cada um age sozinho, possuem uma determinada função, entretanto
quando agem em conjunto eles elevam as primeiras costelas atuando com músculos
inspiratórios (GRAY, 1988; PRESTO, 2005).
O Peitoral maior é um músculo espesso, em forma de leque, situado nas partes ventral e
superior do tórax. Sua origem é no terço médio da clavícula e no esterno em suas cartilagens
costais das seis primeiras costelas. Insere-se no lábio lateral do sulco intertubercular do
úmero. Age nos movimentos de: flexão, adução horizontal, rotação interna do ombro e suas
fibras também podem ser auxiliares dos movimentos de adução, extensão e abdução da
articulação glenoumeral (GRAY, 1988; THOMPSOM e FLOYD, 2002; LIPPERT, 2003).
Na respiração fica ativo na inspiração profunda ou forçada e sua mecânica de ação está
descrita em Kendall et al (1995 p.330) “se os braços e ombros são fixados, como ao se
inclinar sobre os cotovelos ou ao segurar firmemente uma mesa, o peitoral maior pode usar
sua inserção como origem e tracionar com grande força o tórax anterior, levantando as
costelas e esterno e aumentando o diâmetro torácico A-P”.
O Peitoral menor É um músculo delgado, triangular, situado na parte cranial do tórax,
subjacente ao peitoral maior. Além disso, se origina nas superfícies externas da terceira,
quarta e quinta costelas e se insere na superfície medial superior do processo coracóide da
escápula. Sua função na respiração é de levantar as costelas auxiliando assim na inspiração,
desse modo move-se a origem em direção a inserção (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995).
O Esternocleidomastoideo (ECOM) caminha obliquamente através da face lateral do pescoço,
origina-se do esterno e da clavícula por dois feixes e se insere por um resistente tendão no
processo mastóide.Sua função principal é mover a cabeça em diversas posições, mas este
músculo pode ser considerado o mais importante dos músculos acessórios da inspiração, pois
faz a tração do esterno elevando-o e por esse motivo aumenta o diâmetro do tórax em ânteroposterior (AP), (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995).
Dentro dos músculos expiratórios, podemos destacar: os intercostais internos e os músculos
abdominais (reto do abdome, oblíquos internos e externos e transverso do abdome)
Os intercostais internos assim como os externos são delgadas lâminas de fibras musculares e
tendínea que ocupam cada um dos espaços intercostais. Esse músculo também tem um papel
tanto postural como respiratório, por estabilizarem e manterem a forma e integridade da caixa
torácica. A ação dos intercostais internos é contrária a dos externos, pois se originam nas
costelas inferiores e inserem-se nas costelas superiores, permitindo assim o movimento de
abaixamento das costelas no movimento de expiração (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995;
THOMPSOM e FLOYD, 2002; LIPPERT, 2003).
Quanto ao Reto abdominal Lippert (2003) diz que é o músculo anterior do tronco, dividi-se
em dois, um de cada lado que são separados pela linha Alba. Sua origem é na crista ilíaca e
insere-se nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costela. A função convencional do
reto do abdome é a flexão de tronco, entretanto na respiração atua como músculo expiratório,
mas fica também ativo no final da inspiração (KENDALL et al, 1995).
O oblíquo interno se origina a partir do ligamento inguinal, crista ilíaca e aponeurose
toracolombar, e depois segue para cima até se inserir nas três ultimas costelas e através da
aponeurose abdominal, na linha alba. A disposição das suas fibras forma um ”V” invertido
(LIPPERT, 2003). O oblíquo externo segundo o autor é um músculo plano, grande e largo e
se origina nas oito costelas inferiores e corre para baixo medialmente para se inserir na crista
ilíaca. A direção das suas fibras forma um “V”. Suas funções bilateralmente são as mesmas,
no caso flexão de tronco e inclinação lateral, entretanto unilateralmente o oblíquo interno roda
o tronco para o mesmo lado e o externo para o lado oposto como informa Thompson e Floyd
(2002). Na respiração estes músculos agem em conjunto com o reto do abdome no
movimento de expiração (KENDALL et al 1995).
O transverso do abdome É o mais profundo dos músculos abdominais e se situa abaixo do
oblíquo interno, suas fibras se direcionam transversalmente no abdome. Origina-se no
ligamento inguinal, crista ilíaca, aponeurose toracolombar e seis últimas costelas e se insere
na aponeurose abdominal e linha alba. (LIPPERT, 2003; THOMPSON e FLOYD, 2002). Sua
função é de compressão do abdome para contensão visceral, e de acordo com Thompson e
Floyd (2002), na respiração ele participa da expiração forçada.
2.3 Fisiologia do sistema respiratório
A fisiologia, segundo Aidé et al (2001), está diretamente relacionada com o processo físico de
transporte de gás no sistema respiratório tanto no que diz respeito a sua entrada, sua
distribuição e finalmente a saída daqueles que se permanecerem por muito tempo no
organismo serão nocivos ao homem.
A fisiologia respiratória engloba uma série de eventos que permitem uma boa condução dos
gases pelas vias aéreas até chegar ao seu destino que é a corrente sangüínea e
conseqüentemente ao órgão que necessitará desses gases. Dentre os vários eventos que são
necessários para que isso aconteça, este trabalho científico irá destacar o processo da
mecânica ventilatória, o volume e capacidade pulmonar e a ventilação alveolar.
O processo de ventilação pulmonar é descrito por Tarantino (2002) como um ciclo de
inspiração e expiração, ou seja, no momento inspiratório o pulmão recebe um volume de ar
renovado e elimina outro volume aproximadamente igual na expiração. Esse processo de
acordo com Presto (2005) é realizado pelos músculos respiratórios e fisiologicamente é um
mecanismo involuntário, entretanto, a ventilação pode, por vezes, ser realizada de forma
voluntária.
Para que a ventilação seja realizada de forma eficaz Scalanet al (2000) informa que é preciso
que haja um gradiente pressórico, ou seja, uma diferença de pressões que possibilitem esse
livre trânsito do ar para os pulmões, dos pulmões para os capilares, o retorno dos capilares
para os pulmões e finalmente dos pulmões para a atmosfera. Esse gradiente de pressão é
criado pela expansão e contração torácica.
O estudo dos volumes e capacidades pulmonares segundo Tarantino (2002) é importante
porque testa a função pulmonar e segundo Guyton& Hall (2002) também auxilia a estudar a
ventilação pulmonar pelos movimentos de inspiração e expiração.
Os volumes pulmonares segundo Ganong (1989) divide-se em quatro: Volume corrente,
volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual.
O volume corrente (Vc) é o volume de ar inspirado ou expirado durante cada ciclo
respiratório e conforme Irwin &Tecklin (2003). O Volume reserva inspiratório (VRI) é o
volume máximo de ar inspirada a partir do pico de volume corrente e pode chegar a 3.000 ml.
O volume reserva expiratório (VRE) é o volume máximo adicional de ar que pode ser
eliminado por expiração forçada, após o término da expiração corrente normal e pode chegar
a cerca de 1.100 ml. Embora haja uma expiração forçada o pulmão não se colaba devido a
uma quantidade de ar que permanece nele após esse processo de expiração forcada, esse
volume é denominado volume residual (VR) (IRWIN &TECKLIN, 2003; GUYTON &
HALL, 2002).
Conforme Guyton& Hall (2002) a ventilação alveolar é intensidade com que haja presença de
ar nas áreas de troca gasosa, onde este se encontra em proximidades com o sangue. Essas
áreas incluem os alvéolos, os sacos alveolares, os ductos alveolares e os bronquíolos
respiratórios.
Uma definição mais simplificada é dada por Tarantino (2002) que define esse tipo de
ventilação como a quantidade de gás inspirado que chega aos alvéolos a cada minuto. O autor
relata que para que haja uma ventilação alveolar eficiente em toda sua magnitude são
necessários que três fatores estejam em harmonia: freqüência respiratória, Volume corrente o
espaço morto.
2.4 Bronquiectasia
Etimologicamente Aidé et al (2001) diz que bronquiectasia é uma palavra que vem do grego
bronchus (brônquios) e ektasis (dilatação) o que ao pé da letra significa uma dilatação
anormal dos brônquios, sendo ela permanente e que está associada a episódios de tosse
produtiva mucopurulenta e infecções pulmonares recorrente.
Existem basicamente três tipos de bronquiectasia, que se diferenciam pelo formato dos
brônquios quando estão dilatados, que Silveira (1984) nomeia como: cilíndrica, varicosa e
cística ou sacular. Na cilíndrica as paredes dos brônquios são regulares, tem mais ou menos o
diâmetro do ramo que lhe deu origem, ou seja, a luz do brônquio não se afunila e é uniforme
em todo seu trajeto.
As causas da bronquiectasia estão descritas em Irwin e Tecklin (2003) que explicam que além
das infecções recorrentes, essa patologia pode acontecer por causa de tumores ou corpo
estranhos nos brônquios ou em anormalidades do sistema imunológico. Além desses fatores
podemos acrescentar que alguns distúrbios genéticos como, fibrose cística, síndrome de
Kartagener e a síndrome dos cílios imóveis podem estar quase sempre associados à
bronquiectasia.
A incidência numérica da bronquiectasia está relacionada a quantidade de infecções
respiratórias em uma população, o que leva Perfeito et al (2006) a conclusão de que os países
mais pobres tem maior índice de prevalência de casos de bronquiectasia.
A principal característica da bronquiectasia descrita em Scalan et al (2000) é a produção
crônica de grandes quantidades de escarro purulento, a presença de sangue nesse muco pode
ser discreta, mas dependendo do caso pode ser severa.
A tosse está presente em 90% dos casos, mas somente em 76% pode haver expectoração
diária principalmente pela manhã, por causa da mudança de decúbito.
A ausculta pulmonar do paciente geralmente apresenta estertores úmidos que podem ser
grossos médios ou finos, ou seja, bolhosos, crepitantes e até mesmo sibilantes, mesmo sem
expectoração, como é o caso da bronquiectasia proveniente de uma tuberculose
(TARANTINO 2002; AIDÉ et al, 2001).
Embora o tratamento fisioterapêutico seja de extrema importância para que a clínica do
paciente diminua, ele deve ser feito concomitantemente ao tratamento clínico, ou seja, aquele
que é dispensado pelo médico a base de medicamentos, pois essa interação faz com que a
qualidade de vida do paciente evolua de forma significativa.
A indicação do tratamento cirúrgico da bronquiectasia segundo Perfeito et al (2006) deve-se
obedecer algumas premissas: saber se a causa já foi diagnosticada e tratada, saber se a
bronquiectasia é localizada e passível de ressecção completa e por último avaliar se existem
condições de operabilidade do doente.
2.5 Tratamento fisioterapêutico na Bronquiectasia
Gava e Picanço (2007) falam que “a fisioterapia respiratória é de fundamental importância
para remoção de secreções nos pacientes portadores de doenças hipersecretivas como a
bronquiectasia”.
Um conceito importante sobre as técnicas desobstrutivas é descrito em Tarantino (2000):
Terapia de higiene brônquica ou manobras cinesioterápicas respiratórias são termos utilizados
quando nos referimos ao conjunto de técnicas não invasivas destinadas a auxiliar na
mobilização e eliminação de secreções pulmonares, promovendo a limpeza das vias
respiratórias e a melhora da troca gasosa, além de prevenir e minimizar as complicações
decorrentes de pneumopatias. Essas técnicas são indicadas para pacientes que apresentam
volume de secreção acima de 30 ml ao dia.
Presto (2005) tem uma visão muito positiva sobre a utilização das técnicas desobstrutivas nos
pacientes, pois segundo ele essas são as manobras mais eficazes e mais utilizadas na
fisioterapia respiratória.
Embora haja muitas técnicas que possam ser utilizadas na eliminação de secreções, iremos
apenas descrever as técnicas de vibrocompressão, huffing, flutter, e a tosse.
Gambaroto (2006) a define vibrocompressão como movimentos oscilatórios aplicados sobre o
tórax, acompanhado de compressão torácica, durante a expiração, essa pressão deve ser de
instensidade leve a moderada respeitando a mecânica do tórax. Tal técnica pode ser
encontrada com vários nomes tais como: vibração torácica, vibroterapia, vibratoterapia,
vibração manual, ou simplesmente vibração.
A técnica deve ser aplicada conforme Gava e Picanço (2007) com uma ou duas mãos
espalmadas sobre a região acometida do tórax do paciente, realizando ao mesmo tempo uma
vibração manual e uma depressão do gradil costal durante a fase de expiração.
A vibração externa do tórax, além das mãos o terapeuta também pode utilizar aparelhos
eletromecânicos, como almofadas vibratórias e vibradores elétricos. Segundo o autor as
evidências sobre a efetividade das vibrações manuais e da utilização de vibradores mecânicos
são escassas, porém há preferência dos terapeutas pela forma manual de vibração, com a
justificativa de que as oscilações feitas pelo vibrador eletrônico não chega a atingir a árvore
brônquica e sua adaptação anatômica ao tórax do paciente deixa a desejar (GAVA E
PICANÇO, 2007). Entretanto Pesto (2005) informa totalmente o contrário, pois segundo ele,
embora ainda não comprovado a vibração produzida pelas mãos é bem inferior à vibração
produzida por aparelhos, por isso aconselha-se a realização da técnica com o uso de aparelhos
mecânicos, já que eles possibilitam a mensuração da vibração produzida.
Existem alguns cuidados que devem ser tomados na hora de escolher essa técnica para ser
aplicada no paciente e Gambaroto (2006) informa que a intensidade da compressão deve ser
avaliada nos pacientes com tórax rígido, osteoporose, fratura nas costelas e presença de
fragilidade vascular. Não obstante Presto (2005) contra-indica o uso da vibrocompressão
nesses casos, além de salientar que também não se pode realizar essa técnica em pacientes que
apresentam hemoptise, neoplasias pulmonar, plaquetopenia, broncoespasmo, dor torácica e
bolhas enfisematosas.
A técnica deve ser aplicada conforme Gava e Picanço (2007) com uma ou duas mãos
espalmadas sobre a região acometida do tórax do paciente, realizando ao mesmo tempo uma
vibração manual e uma depressão do gradil costal durante a fase de expiração. Como é uma
técnica realizada durante a expiração, o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize
esse movimento de forma tão prolongada quanto possível, após uma inspiração profunda, isso
porque na expiração há uma contração das vias aéreas o que facilita o carreamento da
secreção.
A aplicação da vibrocompressão no sentido expiratório se explica porque é realizada no
sentido e na direção oposta ao movimento de expansão torácica, e isso promove um
alongamento dos músculos costais e resulta em uma maior ventilação na inspiração
subseqüente. No entanto quando o paciente não é capaz de colaborar com o que lhe esta sendo
solicitado, a manobra deve ser realizada no padrão respiratório do paciente.
A vibração é conseguida pelo fisioterapeuta através de uma tetanização dos músculos
agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada
perpendicularmente sobre o tórax, em contrapartida Gava e Picanço (2007) e Azeredo (2002),
afirmam que essa contração isométrica deve ser feita por todo o membro superior, incluindo o
ombro.
O posicionamento mais indicado para o paciente de acordo com Gava e Picanço (2007) é o
decúbito lateral, com o hemitórax acometido colocado contralateralmente à maca, dessa forma
o terapeuta poderá envolver com suas mãos todo o hemitórax do paciente, acompanhando e
ajudando manualmente o movimento de “alça de balde” realizado pelo gradil costal. Ainda
quanto ao posicionamento, caso o paciente esteja impossibilitado de mudar de decúbito, a
técnica também pode ser aplicada em decúbito dorsal, entretanto a eficácia não é a mesma.
Segundo Presto (2005) “o termo huffing é uma palavra de origem inglesa que significa bufar.
O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse técnica modificada, ou seja, um tipo de
tosse voluntária”.
Essa técnica apresenta uma vantagem em relação às outras, pois o deslocamento e a remoção
de secreção solicitam uma menor alteração na pressão pleural e, consequentemente, menor
probabilidade de colapso das vias aéreas (GAMBAROTO 2006).
Quanto ao posicionamento do paciente Presto (2005) relata que o mesmo deve estar de
preferência, em uma posição que favoreça a mecânica da contração da musculatura
expiratória, ou seja, a posição sentada deve ser priorizada
A realização da técnica segundo Gava e Picanço (2007) e Gambaroto (2006) é feita quando o
terapeuta solicita ao paciente que realize uma única inspiração profunda, tentando chegar a
capacidade pulmonar total. Em seguida, realizar sopros curtos como “baforadas”, com a glote
aberta, se necessário pode pedir ao paciente que diga “Ah” durante a expiração.
De acordo com Gambaroto (2006) o flutter é um dispositivo que combina técnica de PEEP
(pressão positiva no final da Expiração) com oscilações de alta freqüência na via aérea devido
a configuração do aparelho. O efeito PEEP do flutter também é explicado por Presto (2005),
pois segundo os autores a resistência oferecida inicialmente pelo aparelho, pode criar uma
pressão positiva expiratória de cerca de 10-25 cmH2O.
A forma como o aparelho deve ficar é relatado por Presto (2005), caso se queira remover
secreções localizadas em vias aéreas centrais, o flutter deve estar na posição horizontalizada.
Entretanto, se a secreção estiver na periferia pulmonar o aparelho deve estar verticalizado.
A definição de tosse dada por Tarantino (2002) é que “é uma ação reflexa de defesa do
organismo, por meio da qual é possível expulsar secreções e substâncias estranhas
acumuladas na árvore brônquica”.
O fisioterapeuta solicita ao paciente que realize uma tosse voluntária, ou seja, realize uma
inspiração profunda emitindo um ruído característico seguida de uma contração brusca da
musculatura abdominal com a glote semi-cerrada e, finalmente expectorar. (PRESTO 2005;
TARANTINO, 2002).
3. Materiais e Métodos
Este artigo é uma revisão bibliográfica sobre o tema Bronquiectasia e os benefícios das
principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas. As principais referências utilizadas para a
realização deste trabalho foram pesquisadas em artigos e monografias da internet, nos sites
Scielo e Google. As palavras chaves utilizadas foram: bronquiectasia, reabilitação,
fisioterapia, hipersecretividade brônquica. O material separado para este estudo data do ano
de 2000 até 2010.
4. Resultados e Discussão
A bronquiectasia é uma doença em que há uma distensão anormal e irreversível da parede
brônquica, a principal característica desse tipo de patologia é a retenção de ar que precisa ser
retirado, no entanto, em seu quadro clínico podemos observar um grande acúmulo de
secreção devendo ser retirado para que não cause um quadro de infecção maior nesse
paciente e também não comprometa o processo ventilatório desse indivíduo.
Gava e Picanço (2007) falam que “a fisioterapia respiratória é de fundamental importância
para remoção de secreções nos pacientes portadores de doenças hipersecretivas como a
bronquiectasia”. Presto (2005) tem uma visão muito positiva sobre a utilização das técnicas
desobstrutivas nos pacientes, pois segundo ele essas são as manobras mais eficazes e mais
utilizadas na fisioterapia respiratória. Sabemos de antemão que o objetivo dessas técnicas é a
retirada de secreção, entretanto, o autor diz que até que essa secreção saia, antes ela passa
pelos processos de descolamento e deslocamento das paredes brônquicas até que sejam
totalmente retiradas.
Em uma pesquisa descrita em Gava e Picanço (2005) podemos observar nitidamente a
importância da fisioterapia respiratória desobstrutiva em pacientes bronquiectásicos, nessa
pesquisa dividiu-se os 6 pacientes com a mesma patologia em dois grupos em que três dele
pertenciam ao grupo com tratamento convencional e os outros recebiam tratamento
fisioterapêutico com objetivo desobstrutivo. O resultado obtido foi consideravelmente
diferente nos pacientes que receberam as técnicas fisioterapêutica, pois segundo o autor
nesses pacientes foi possível observar o cleareance mucociliar que servem para carrear a
secreção.
Sobre o funcionamento mucociliar, Gambaroto (2006) faz uma ressalva importante, pois
segundo ele uma das principais causas da obstrução brônquica de secreção é o mau
funcionamento dessa estrutura, por isso que Gava e Picanço (2005) enfatizaram que após a
utilização de técnicas desobstrutivas o cleareance mucociliar melhorou.
Em um breve resumo sobre a fisioterapia respiratória Aidé et al (2001) acrescenta que
juntamente com as técnicas de mobilização de secreções pulmonares devemos associar a
aerossolterapia broncodilatadora que se obterá uma melhor função pulmonar nos pacientes
hipersecretores.
Outra associação que também melhora na eliminação de secreções é descrito em Tarantino
(2002), pois segundo ele as técnicas de higiene brônquicas juntamente com os exercícios
respiratórios têm-se mostrado eficaz na retirada de secreções brônquicas.
Segundo Tarantino (2002) “a vibração é uma técnica de higiene brônquica que objetiva a
movimentação de secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior
calibre, visando à sua expectoração mais fácil”. Essa movimentação da secreção é explicada
por Presto (2005) que diz que a secreção tem uma característica interessante chamada
tixotropismo, ou seja, quando se aplica uma vibração no tórax, ela tende a se descolar das
paredes das via aéreas, pela modificação de suas propriedades físicas.
As Técnicas de higiene brônquicas associadas podem apresentar resultados muito positivos
tratamento da bronquiectasia. Lamari (2006) apresentou uma pesquisa em 10 mulheres com
idade entre 15 e 70 anos, portadoras de bonquiectasia e realizando diversas técnicas de
higiene brônquicas reunidas. As sessões de fisioterapia duravam uma hora, com inalação de
soro fisiológico associada a manobras de drenagem postural em decúbitos laterais,
vibrocompressão e mobilização ativoassistida do tórax. Os resultados obtidos mostraram que
60% dos pacientes tiveram sua capacidade vital aumentada e melhora na ausculta pulmonar.
A partir desses resultados, os autores concluíram que a fisioterapia respiratória por meio da
higiene brônquica.
O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse técnica modificada, ou seja, um tipo de
tosse voluntária” (PRESTO, 2005). Essa técnica apresenta uma vantagem em relação às
outras, pois o deslocamento e a remoção de secreção solicitam uma menor alteração na
pressão pleural e, consequentemente, menor probabilidade de colapso das vias aéreas
(GAMBAROTO, 2006). A tosse comum é um reflexo protetor que é gerado pelas
estimulações dos receptores tussígenos e pela atividade mucociliar, contudo ela pode ser
voluntária. Quando falamos da tosse voluntária estamos falando da tosse técnica, o que muitas
vezes se confunde com o huffing pela capacidade dessa técnica produzir tosse. Não obstante
Presto (2005) diferencia uma técnica da outra relatando que na fase compressiva da tosse
técnica a glote deve se manter fechada, já no huffing a glote deverá estar aberta.
De acordo com Gambaroto (2006) o flutter é um dispositivo que combina técnica de
PEEP(pressão positiva no final da Expiração) com oscilações de alta freqüência na via aérea
devido a configuração do aparelho. O efeito PEEP do flutter também é explicado por Presto
(2005), pois segundo o autor a resistência oferecida inicialmente pelo aparelho, pode criar
uma pressão positiva expiratória de cerca de 10-25 cmH2O. O objetivo principal dessa técnica
é a desobstrução das vias aéreas, e Gava e Picanço (2007) e Presto (2005) informam que isso
acontece, pois quando o paciente realiza a expiração no aparelho, o bola de aço oferece uma
resistência oscilatória do fluxo gerando uma vibração da válvula em cerca de 15 Hz e é essa
variação do fluxo expiratório que favorece o deslocamento das secreções pulmonares, por
meio da redução da viscosidade do muco o que pode estimular a tosse. Essa técnica conforme
Gava e Picanço (2007) têm os efeitos fisiológicos agindo principalmente sobre as secreções
traqueobrônquicas, uma vez que os brônquios sofrem uma dilatação acima do nível dos
bronquíolos, resultando em uma eliminação maior dos mucos brônquicos. Gambaroto (2006)
relata que para se ter um bom resultado com a técnica de flutter é importante que o paciente
esteja consciente, com bom nível de compreensão, colaborativo, e tenha um bom fluxo
expiratório, o que limita sua utilização em unidades de terapia intensiva (UTI).
Veiga et. al (2008) realizou um estudo com 49 pacientes portadores de doenças pulmonares,
desses 13 eram de bronquiectasia, e todos utilizaram o flutter como técnica de higiene
brônquica. O efeito agudo da intervenção com Flutter VRP1 na função respiratória foi
analisado através do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Embora esta
técnica possa ser eficaz na higiene brônquica, o estudo mostrou que esta técnica não mostrou
nenhuma alteração na função pulmonar.
Lamari et. al. (2006) apresentou uma pesquisa que tentou diferenciar a eficácia das técnicas
desobstrutivas comuns, com a utilização do fluter em pacientes bronquiectásicos. Durante a
pesquisa dez portadores desta doença foram submetidos a sessões com flutter, na primeira
semana e drenagem postural, percussão e vibração, na segunda semana, alternando entre elas
até a quarta semana e com freqüência de duas vezes semanais. A quantidade média de
secreção expectorada nos dois programas não apresentou diferença estatisticamente
significante. Os autores concluíram que tais técnicas são igualmente eficazes na remoção de
secreções em pacientes bronquiectásicos.
A definição de tosse dada por Tarantino (2002) é que “é uma ação reflexa de defesa do
organismo, por meio da qual é possível expulsar secreções e substâncias estranhas
acumuladas na árvore brônquica”. Conforme Gava e Picanço (2007) a tosse é o mecanismo
fisiológico com o objetivo de remoção de secreções brônquicas mais eficaz que existe,
iniciando principalmente nas primeiras seis gerações brônquicas, ele ainda acrescenta que
nenhuma técnica tem maior velocidade de fluxo e maior deslocamento de volume do que a
tosse eficaz. O pós-operarório pode prejudicar a eficácia da tosse como explica Tarantino
(2002), nesse caso pode haver uma diminuição do volume inspiratório, causada pela
diminuição da excursão do diafragma e a fraca contração dos músculos abdominais, além da
dor ou da diminuição do nível de consciência. Gava e Picanço (2007) apresentam outros
distúrbios que podem prejudicar o mecanismo da tosse além do pós-operatório. Dentre os
distúbios podemos destacar a fraqueza dos músculos inspiratório que vai afetar a inspiração
profunda; a traqueostomia e as vias aéreas artificiais também podem prejudicar a tosse por
impedir o fechamento da glote; a fraqueza, a paralisia ou a plegia dos músculos expiratórios
vão dificultar a geração de pressão sobre a parede do tórax; as doenças neuromusculares
também impedem a realização da tosse.
Embora o objetivo principal desse trabalho é falar das técnicas desobstrutivas que podem ser
utilizadas na bronquiectasia, não podemos esquecer que essa patologia além de reter
secreções, também é responsável por um aprisionamento de ar nas regiões brônquicas, por
isso devemos lembrar sempre que após termos realizado as técnicas desobstrutivas devemos
aplicar também as técnicas desinsuflativas com o objetivo de retirar “todo o ar” que está preso
no pulmão e assim melhorar a qualidade de vida do paciente.
5. Conclusão
As características principais da bronquectasia é o acúmulo de secreções dentro do pulmão e
também o aprisionamento de ar neste órgão, isso tudo decorrente da perda de elasticidade que
ocorre na parede dos brônquios impedindo que o indivíduo tenha uma higiene brônquica
fisiológica eficiente e eficaz, além disso, diminui o volume de ar corrente dentro da árvore
brônquica pulmonar, já que quando o indivíduo respira uma quantidade considerável de ar
fica presa dentro do pulmão sem fazer a troca gasosa.
Embora não se tenha uma epidemiologia precisa sobre a quantidade de pessoas acometidas
por esta doença no Brasil e no mundo, a maioria dos autores revela que esse número é cada
vez maior nos países subdesenvolvidos e também nos que estão em desenvolvimento, isso
porque as pessoas menos favorecidas tem um serviço de saúde precário, e suas condições de
higiene e alimentação também são as piores possíveis, favorecendo assim o aparecimento de
doenças pulmonares que constantemente se repetem. Tendo em vista essa informação,
podemos concluir que o Brasil está incluso dentro do hall de países com altos índices de
bronquiectasia, já que é um país em desenvolvimento e existem áreas onde a pobreza é muito
grade, o que torna um alvo grande para a doença.
O porque da bronquictasia atingir em grande número os países subdesenvolvidos e os em
desenvolvimento, consiste no fato de que esta doença é uma doença secundária a outra
doenças pulmonares, ou seja, pulmões que tem patologias infecciosas recidivantes são portas
de entrada para o surgimento da bronquiectasia, e como os países com altos índices de
pobreza possuem uma quantidade muito grade de doenças pulmonares que não são tratadas de
forma adequada e essas doenças se repetem várias vezes na mesma pessoa, esta aça sendo
alvo fácil da bronquiectasia.
Dentro do público de pessoas que chegam a desenvolver a bronquiectasia, as crianças são as
mais atingidas, haja vista que além do seu pulmão ainda não estar totalmente resistente, a
imunidade das crianças geralmente está diminuída, o que facilita esta ao acometimento de
doenças respiratórias, como a pneumonia, por exemplo, que se repete várias vezes resultando
a bronquiectasia.
O problema maior do paciente com esta patologia é que o acúmulo de secreções gera um
ambiente farto para microorganismos oportunistas, o que leva a uma nova infecção e assim
sendo essa doença acaba se tornando cíclica o que muitas vezes pode levar a um processo
cirúrgico chamado lobectomia, que é a retirada de um lobo pulmonar ou até mesmo de um
pulmão completo, isso se não evoluir para doenças mais graves como câncer pulmonar, por
exemplo.
Com a finalidade de evitar que o indivíduo chegue a este estágio é foi elaborado este trabalho,
objetivando elaborar um plano de tratamento que vise dispor de técnicas que facilitem a
higiene brônquica, ou seja, a retirada de secreções pulmonares.
Dentro várias técnicas que podem ser utilizadas para a retirada de secreção, destacamos
apenas quatro, mas que se forem bem aplicadas conseguirão fazer o toalete brônquico de
forma eficaz. As técnicas descritas foram: Huffin, tosse, flutter e a vibrocompressão.
Além de elaborar um plano de tratamento este trabalho teve alguns objetivos específicos, tais
como: Conhecer a anatomia e fisiologia do aparelho respiratório; Descrever as principais
causas da bronquiectasia pulmonar; Relatar a importância do tratamento fisioterapêutico
respiratório desobstrutivo na bronquiectasia pulmonar, que foram todos alcançados no
decorrer deste estudo científico.
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