pro.gin.008 - dor pélvica crônica - papel da histeroscopia

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento:
PROTOCOLO CLÍNICO
Título do Documento:
Dor pélvica crônica: papel da histeroscopia na
avaliação
I.
PRO.GIN.008 Página 1/4
Emissão: 01/02/2015
Revisão Nº: 01 – 18/01/2017
AUTORES
•
Aline Pires
•
Bruno Hallan Meneses Dias
•
Francisco das Chagas Medeiros
II. CONCEITO
A dor pélvica é o sintoma mais desafiador que o profissional enfrenta. Dor pélvica crônica (DPC)
representa a mais comum indicação de encaminhamento para a clínica ginecológica, (10%-40% de
todas as visitas ginecológicas). A DPC foi definida como dor com duração maior que seis meses,
localizada na pelve anatômica, e suficientemente intensa para provocar incapacidade funcional ou
exigir cuidados médicos. Muitas vezes, a etiologia da DPC não é identificada. Muitos distúrbios dos
sistemas genitourinários, gastrointestinais, musculoesqueléticos, neurológicos e sistêmicos podem ser
associados à DPC em mulheres.
Os distúrbios ginecológicos mais comuns observados na dor pélvica crônica incluem
endometriose, adenomiose, aderências, doença inflamatória pélvica crônica, síndrome da congestão
pélvica, patologias intrauterinas ou cervicais (dispositivos intrauterinos, leiomiomas, pólipos cervicais e
endometriais, estenose cervical, endometrite crônica). As causas ginecológicas são geralmente
detectadas pela anamnese, exame físico, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia. Cerca de 60 a
80% das pacientes submetidas à laparoscopia para o tratamento da DPC não tem patologia
intraperitoneal. A histeroscopia poderia ser útil na investigação como um método de diagnóstico de
diversas patologias que podem estar relacionadas com a etiologia da DPC.
Adenomiose - A adenomiose é definida como a presença de tecido endometrial no miométrio.
É, tradicionalmente, diagnosticado pelo patologista em material de histerectomia ou por meio de
técnicas invasivas, tais como biópsias uterinas laparoscópica. No entanto, o desenvolvimento das
técnicas não invasivas (ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética) tem um grande
interesse no diagnóstico adenomiose antes de qualquer tratamento. Tem sido demonstrado que a
histeroscopia pode ser um importante procedimento adicional para a avaliação de patologia uterina,
mesmo nos casos de adenomiose, porque oferece as principais vantagens da visualização direta da
cavidade uterina e a possibilidade de obtenção de espécimes histológicos sob biópsias dirigidas. A
histeroscopia não pode diagnosticar ou excluir definitivamente adenomiose, porque o seu campo de
observação está limitado à superfície endometrial, porém alguns pesquisadores têm descrito alguns
achados sugestivos histeroscópicos dessa patologia: um endométrio irregular com aberturas
superficial, hipervascularização, padrão em morango, lesões císticas-hemorrágicas. Em particular, uma
distribuição irregular da vascularização endometrial tem sido detectada em mais da metade dos
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pacientes. No entanto, deve-se ressaltar que a vascularização superficial só poderá ser vista
corretamente através da redução da pressão intracavitária no momento do exame histeroscópico.
Além da visualização direta da cavidade uterina, a abordagem histeroscópica oferece a
possibilidade da obtenção de biópsias dirigidas, permitindo as correlações entre histopatologia e
imagens a serem feitas. Durante a histeroscopia, alvo de biópsias do endométrio e do miométro
subjacente podem ser obtidas, quer com técnicas mecânicas - punch, ou com técnicas que empregam
energia, como alça eletrocirúrgica. Além disso, o aspecto visual antes, durante e após a ressecção
também pode demonstrar sinais típicos de adenomiose. No momento, não há consenso sobre o
diagnóstico da adenomiose pela biópsia com ressectoscópio, no que diz respeito à manipulação, a
orientação das peças ressecadas e profundidade de penetração, no entanto, a adenomiose é altamente
suspeita quando são encontrados os seguintes sinais: irregularidades no miométrio subjacente,
ausência de arquitetura típica miometrial durante a ressecção e endometriomas intramurais.
Endometrite crônica - Endometrite crônica é uma condição difícil de identificar com exames
não-invasivos. Na verdade, não é detectável pela ultrassonografia transvaginal e ressonância
magnética e só pode ser suspeitada em pacientes que têm complicações como aderências, piométrio,
ou hidrometrio. Ela pode causar sangramento uterino anormal, embora na maioria dos casos seja
assintomática, ou acompanhada por distúrbios como DPC. Um estudo recente demonstrou que >70%
dos casos de endometrite crônica é resultado de infecções não-gonocócica ou clamídia, sendo comuns
as bactérias e micoplasmas representando os agentes etiológicos mais frequentes. Na literatura não
existe nenhum consenso sobre a utilidade da histeroscopia diagnóstica na detecção da endometrite
crônica. Recentemente alguns autores descreveram os critérios diagnósticos em histeroscopia: edema
estromal, hiperemia focal ou difusa, e micropólipos endometriais (<1 mm em tamanho). Edema
estromal, principalmente quando combinada com hiperemia, é um sinal de inflamação que pode ser
facilmente detectado em histeroscopia, porque a mucosa endometrial, mesmo em fase proliferativa,
aparece pálida, esbranquiçada, não homogeneamente espessa, em alguns casos pode dobrar,
simulando um pólipo. Micropólipos, em particular, representam um sinal muito sugestivo de inflamação.
Eles são pequenos, vascularizados, abrangidos pelo endométrio e caracterizados por uma acumulação
de células inflamatórias (linfócitos, células plasmáticas, eosinofílica ou granulócitos) e edema no
estroma, pois eles provavelmente são uma expressão de uma forte reação endometrial e de uma
massiva liberação de interleucinas e fatores de crescimento locais. A combinação de hiperemia, edema,
e micropólipos têm uma precisão diagnóstica de 93,4%, confirmando a histeroscopia ser uma técnica
útil e confiável para investigar endometrite crônica.
Anomalias Müllerianas - As anomalias Müllerianas geralmente estão associadas com
infertilidade e sangramento uterino anormal e deve ser ressaltado que algumas delas podem causar
DPC. Histeroscopia juntamente com a laparoscopia pode contribuir para o diagnóstico de tais
anomalias. Alguns autores relataram recentemente o caso de uma cavidade uterina acessória nãocomunicante como causa de dor pélvica. Histeroscopia em conjunto com a ultrassonografia
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transvaginal foi útil para a detecção da cavidade. Outros autores descreveram uma maior incidência de
endometriose em pacientes com útero septado, sugerindo que, nestes casos, uma combinação
histeroscopia e laparoscopia e deverá ser executada. A experiência clínica sugere que a ressecção
histeroscópica do septo uterino (mesmo sem tratamento laparoscópico de endometriose) muitas vezes
é seguida por uma melhora significativa ou completa resolução da dismenorréia grave.
Anomalias intrauterinas - Algumas anomalias intrauterinas podem causar DPC. Estas incluem
estenose cervical, aderências intrauterinas, pólipos, e miomas submucosos. No caso da estenose
cervical e aderências, a dor pélvica geralmente é causada pela ocorrência de hematométrios, com
consequente aumento da pressão intrauterina. Grandes pólipos e miomas submucosos podem causar
dor, especialmente quando o útero tenta, por meio de contrações, expulsá-los. Algumas dessas lesões
intrauterinas (pólipos, miomas submucosos, hematométrio) podem ser facilmente diagnosticadas com
ultrassonografia transvaginal, outras anomalias só podem ser suspeitas e não diagnosticadas
(aderências intrauterinas, estenose cervical). Atualmente, a histeroscopia é considerada como o
padrão-ouro em qualquer situação em que anomalia intrauterina ou cervical é suspeitada ou tem que
ser excluída. Além disso, vários investigadores têm demonstrado que a maioria das lesões cervicais e
intrauterinas também pode ser tratada com sucesso pela histeroscopia.
III. DISCUSSÃO
A histeroscopia é recomendada como um método diagnóstico de primeira linha para a avaliação
de sangramento uterino anormal e infertilidade, porque ela é associada com o pouco desconforto para
a paciente, excelente visualização, e de complicações e taxas de insucesso muito baixas. Além disso,
como uma ferramenta operativa, a histeroscopia permite o diagnóstico simultâneo ao tratamento (ver e
tratar) de diversas patologias uterinas e cervicais. A histeroscopia pode ser considerada como um válido
instrumento
diagnóstico
DPC
pode
que
ser
para
difícil
inúmeras
de
condições
diagnosticar
ou
patológicas
que
não
causando
podem
ser
diagnosticadas por técnicas não invasivas (ultrassonografia ou ressonância magnética) ou até mesmo
por laparoscopia (ou seja, endometrite crônica, patologias intrauterinas, anomalias Müllerianas,
adenomiose superficial).
Além disso, deve ser ressaltado que uma laparoscopia negativa não significa que não há
doença ou que uma mulher não tem qualquer base física para a sua dor. Além disso, a histeroscopia
pode desempenhar um papel primordial na resolução de muitas causas da DPC, tais como as
anomalias Müllerianas, estruturas ósseas intrauterinas, ossificação endocervical, e anomalias
intrauterinas. Por estas razões, embora a laparoscopia represente ainda "padrão ouro" para a avaliação
de mulheres com DPC, a histeroscopia pode ser considerada uma técnica útil, principalmente quando
a causa da DPC continua a ser um dilema diagnóstico. Atualmente, a validade da histeroscopia foi bem
demonstrada. No entanto, infelizmente, a maioria dos ginecologistas ainda não é capaz de tirar partido
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das inúmeras potencialidades desta técnica ou não realizar procedimentos histeroscópicos. Ela pode
ser indicada, juntamente com os outros procedimentos não invasivos, tais como ultrassonografia, como
um primeiro passo na investigação de mulheres afetadas pela DPC. Isso poderia reduzir o número
desnecessário de laparoscopias que são realizadas em mulheres com DPC.
Tabela 1: Papel da histeroscopia na avaliação da dor pélvica crônica
Adenomiose
Endometrite crônica
Anomalias Müllerianas
Anomalias intrauterinas
Endométrio
irregular
com
aberturas
superficial,
hipervascularização, padrão em morango, lesões císticashemorrágicas.
Obtenção de biópsias dirigidas, permitindo as correlações
entre histopatologia e imagens a serem feitas.
Edema estromal, hiperemia focal ou difusa, e micropólipos
endometriais (<1 mm em tamanho).
Detecção de cavidade uterina acessória não-comunicante,
em conjunto com a ultrassonografia transvaginal.
Auxiliar o diagnóstico de endometriose em pacientes com
útero septado, em combinação com a laparoscopia.
Diagnosticar estenose cervical, aderências intrauterinas,
pólipos, e miomas submucosos.
IV. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. SARDO, AS; GUIDA, M; BETTOCCHI, S; NAPPI, L; SORRENTINO, F; GIUSEPPE, B; et al.
Role of hysteroscopy in evaluating chronic pelvic pain. Fertility and Sterility 2008; 90: 11911196.
2. JARRELL, JF; VILOS, GA; ALLAIRE, C; BURGESS, S; FORTIN, C; GERWIN, R; et al.
Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can
2005; 27(8):781–826.
3. BEREK, JS. Berek & Novak: tratado de ginecologia.14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
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