dificuldades enfrentadas pela família durante o internamento da

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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
ENFERMAGEM EM UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA
LORENA REBOUÇAS NERY
NILVECI FARIAS NASCIMENTO
DIFICULDADES ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA DURANTE
O INTERNAMENTO DA CRIANÇA HOSPITALIZADA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Salvador – Ba
2012
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LORENA REBOUÇAS NERY
NILVECI FARIAS NASCIMENTO
DIFICULDADES ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA DURANTE
O INTERNAMENTO DA CRIANÇA HOSPITALIZADA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada à Atualiza Associação Cultural
como requisito parcial para a obtenção do título de
Especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e
Pediátrica, sob a orientação do Professor Doutor
Fernando Reis do Espírito Santo.
Salvador – Ba
2012
9
N456d Nery, Lorena Rebouças
Dificuldades enfrentadas pela família durante o internamento da
criança hospitalizada em Unidade de Terapia Intensiva / Lorena
Rebouças Nery e Nilveci Farias Nascimento. – Salvador, 2012.
41f.; 30 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
Monografia (pós-graduação) – Especialização em Enfermagem em
UTI Pediátrica e Neonatal, Atualiza Cursos, 2012.
1. Enfermagem em UTI pediátrica e neonatal 2. Família 3.
Dificuldades 4. Criança hospitalizada I. Nascimento, Nilveci Farias II.
Espírito Santo, Fernando Reis III. Atualiza Cursos IV. Título.
CDU 616-083
10
Aos meus pacientes por me ensinar a aprender o que não se
encontra nos livros.
Lorena Nery
A todos que direta e indiretamente contribuíram para a
construção deste trabalho maravilhoso.
Nilveci Farias
8
AGRADECIMENTOS
São tantos e tão especiais...
A Deus por ser tão presente em minha vida;
A minha mãe, minha fortaleza, por sempre me incentivar nos estudos;
A meu pai pelo amor incondicional;
A minha irmã pelo carinho, companheirismo e amizade;
Ao meu namorado pela compreensão na elaboração desse trabalho
A minha família como um todo, reconheço ser impossível fazer menção a todos;
A Nil que me ajudou na construção desse trabalho;
Aos meus pacientes que me ensinam tanto a cada dia;
Enfim, a todos que contribuem, em alguma medida, para o meu crescimento humano e
profissional.
Lorena Nery
A Deus que ilumina a minha vida;
A minha irmã em especial por emprestar o seu ouvido, paciência e atenção;
A minha mãe e família por vibrarem e apoiarem por mais essa vitória alcançada;
As crianças e suas famílias que no meu dia-dia fortalecem o meu trabalho me fazendo
acreditar que tudo é possível;
Ao professor pelas dicas e por mostrar que a pesquisa tem um “sabor” especial;
A minha colega e amiga Lorena por confiar que podíamos construir um belo trabalho;
Enfim, a todos que acreditaram nesta construção.
Niveci Farias
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“É preciso ver no sofrimento não apenas a dor, mas também um
tesouro que devemos saber explorar em benefício da nossa alma. O
amor supera todos os obstáculos, todos os sacrifícios. Por mais que
fizermos, tudo é pouco diante do que Deus faz por nós.”
Irmã Dulce
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RESUMO
Este estudo aborda sobre as dificuldades enfrentadas pela família durante o internamento da
criança hospitalizada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uma vez que a família se depara
com situações difíceis; tanto pela aceitação de ter um ser querido doente e, a partir disso, ter
sua família desestruturada com as interrupções do cotidiano – a mudança de função de cada
um de seus integrantes - proveniente do processo de hospitalização, quanto pelo fato de está
diante de um ambiente hostil, incerto, frio, agitado, ruidoso, dinâmico, rodeado de tecnologias
de ponta adaptáveis ao estado crítico de doença da criança hospitalizada e com profissionais
com altos índices de estresse por trabalhar com procedimentos complexos e intensivos em um
curto intervalo de tempo. Tem como objetivo evidenciar, a partir da literatura, as dificuldades
enfrentadas pela família durante o internamento da criança hospitalizada na Unidade de
Terapia Intensiva. Trata-se de uma pesquisa do tipo bibliográfico de caráter exploratório e
natureza qualitativa, inserida na área de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva e de
Pediatria. A seleção do conteúdo foi analisada criteriosamente, a fim de justificar com base o
objetivo proposto. O período dessa seleção foi entre os meses de outubro e novembro de
2012. Os resultados deste estudo evidenciam que a família enfrenta grandes dificuldades de
cunho emocional, psicológico, social e econômico durante o período de hospitalização, mas
que diante do estranho que é o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva a equipe de saúde
desenvolve um papel importante na interação com este meio minimizando o sofrimento e os
possíveis traumas enfrentados tanto da criança doente quanto o da família.
PALAVRAS-CHAVE: Dificuldades enfrentadas pela família. Criança hospitalizada. UTI
8
ABSTRACT
This study focuses on the difficulties faced by families during hospitalization of children at
the Intensive Care Unit (ICU), since the family face difficult situations, as accepting to have a
sick loved one, and from this, having a family unstructured by interruptions of everyday life changing the role of each in front of a hostile environment, uncertain, cold, busy, noisy,
dynamic, surrounded by cutting-edge technologies adaptable to the critical state of illness of
hospitalized children and professionals with higher levels of stress for working with complex
and intensive procedures in a short time interval. The objective is to evidence, from the
literature, the difficulties faced by families during hospitalization of children in the Intensive
Care Unit. This is a survey of bibliographical exploratory and qualitative nature, inserted in
Nursing in the Intensive Care Unit and in Pediatrics. The selection of the content was
analyzed carefully in order to justify the proposed object. The period of this selection was
between October and November of 2012. It evidences that the family faces emotional,
psychological, social and economic difficulties during the period of hospitalization. Despite
the strangeness of the environment, the ICU staff plays an important role in the interaction of
minimizing the suffering faced by both, the sick child and the family.
KEYWORDS: Difficulties faced by the family. Hospitalized children. ICU.
8
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 8
2. REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................... 13
2.1 Unidade de Terapia Intensiva .................................................................... 13
2.1.1 Área física e pessoal............................................................................. 15
2.1.2 Equipamentos ....................................................................................... 19
2.2 A criança .................................................................................................... 21
2.2.1 Doença e hospitalização ....................................................................... 23
2.3 Família........................................................................................................ 29
2.3.1 Enfermagem pediátrica e Família na UTI. .......................................... 30
2.3.2 Família e criança doente: as dificuldades enfrentadas na UTI e fora
dela ................................................................................................................ 33
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 38
REFERÊNCIAS
8
1. INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) foram elaboradas como uma forma de concentrar
materiais e indivíduos qualificados para prestar uma assistência diferenciada para pacientes
graves, mas com grandes possibilidades de cura. Esses pacientes em estado crítico recebem
atendimento complexo e observação contínua da equipe multidisciplinar de saúde. (SILVA;
TAMEZ, 2010)
A ideia de montar um local para prestar cuidados intensivos é mencionada pela enfermeira
Florence Nightinale, no século XIX durante a Guerra da Criméia na tentativa de cuidar dos
soldados graves feridos nos combates. Porém seu surgimento aconteceu no século XX, os
primeiros foram os hospitais norte-americanos, denominados de salas de recuperação, para
onde eram encaminhados os pacientes em pós-operatório de cirurgias complexas. (OGUISSO
et al., 2007; VIANA et al., 2011)
No Brasil, as UTIs começaram a ser organizadas e implantadas no final da década de 60, o
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo serve como
exemplo de um hospital público. Em 1971 surge a UTI do Hospital Sírio Libanês, em São
Paulo, a primeira particular, com 12 leitos. (VIANA et al., 2011)
A partir destes modelos iniciais no país, nos anos seguintes, outras Unidades de Terapia
Intensiva (UTIs) foram criadas e posteriormente foi elaborado um protocolo específico
explicando a área física local, a sua localização, a divisão dos setores, além de informar a
quantidade e o tipo de aparelho necessário para esta unidade e referir quais os profissionais
inseridos neste contexto e as suas atribuições para prestar uma assistência de qualidade em
cuidados intensivos. (VIANA et al., 2011)
Parece coerente que, no cenário de uma UTI, as expectativas sobre atuação dos enfermeiros
focalizem principalmente as habilidades técnicas para a execução de procedimentos
9
complexos, manuseio de equipamentos sofisticados e cuidados eficientes ao paciente.
Entretanto, para a família, a qualidade do cuidado inclui mais que o simples tratamento da
doença do paciente muitas vezes as necessidades vão além do cuidado ao corpo biológico.
Eles podem precisar mais de quem os ouça e esclareça suas dúvidas, forneça as orientações
necessárias, apoie e conforte do que de uma equipe enfermagem tecnicamente eficiente.
(OLIVEIRA, 2006)
A criança sadia, fora do ambiente de Unidade de Terapia Intensiva, na fase inicial da vida é
muito dependente da família necessitando de amor, cuidado, proteção, alimentação e atenção
para um desenvolvimento saudável. De acordo com o seu crescimento, ela explora o ambiente
e vai aprendendo sobre si mesmo e o mundo ao seu redor construindo sua identidade. A
criança tem sua maneira de pensar, sentir e reagir. É capaz de fazer escolhas, tomar decisões,
encontrar soluções para muitos de seus problemas e assumir responsabilidade. (EINLOFT et
al., 1996; SIGAUD et al., 1996)
A partir do processo de doença e hospitalização, a criança apresenta dificuldades emocionais
para o enfrentamento desse obstáculo, pois representam uma mudança no estado habitual de
saúde e da sua rotina familiar. Geralmente elas passam por momentos de estresse
caracterizados pela separação familiar, perda de controle e dor e suas reações variam de
acordo com o seu desenvolvimento, pelas suas experiências pregressas com a patologia, pela
gravidade da doença e pelo sistema de apoio disponível. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN,
2006)
Além dos fatores de estresse mencionados pela criança, o sofrimento psicológico também é
bastante presenciado durante as internações na Unidade de Terapia Intensiva. Esse sofrimento
pode se manifestar através de vários sentimentos, como medo, nervosismo, ansiedade,
insegurança, tristeza, solidão, preocupação e constrangimento. A intensidade dos sentimentos
pode variar, desde um estado suave até um estado intenso, de difícil controle por parte da
pessoa que os experimenta. (EINLOFT et al., 1996)
A família ao vivenciar esse adoecimento da criança também fica afetada, mesmo esta sendo
estruturada. Sensações de perda, culpa, medo, depressão, negatividade e agressividade são
10
observados como reações da família. Os outros filhos também podem ser afetados pela
hospitalização de um membro da família. Os irmãos podem apresentar sentimentos de raiva,
ressentimento, ciúme e culpa, pois as rotinas ficam modificadas, os membros da família
separam-se e nem todos recebem atenção suficiente. (EINLOFT et al., 1996)
Além do conflito doméstico existente pela internação da criança doente, a Unidade de Terapia
Intensa remete nos familiares um local de possibilidade de morte na criança doente, um
ambiente com sons, ruídos, luzes e equipamentos amedrontadores, preocupação sobre como o
paciente está compreendendo sua situação e se o mesmo está com medo e preocupado. Além
da desconfiança identificada por parte da família com a equipe multidisciplinar durante as
condutas e os procedimentos prestado ao paciente. (VIANA et al., 2011)
Diante dessas dificuldades enfrentadas pela a família, torna-se necessário um maior
acompanhamento assistencial pela equipe multidisciplinar no sentido de evitar traumas para a
família e a criança doente e melhorar o entrosamento entre equipe e família para que a
assistência seja efetiva.
Justificativa
Justifica-se este estudo a partir das observações das autoras durante a vivência no setor de
pediatria de um hospital filantrópico da cidade de Salvador-Ba ao encaminhar os pacientes
graves para Unidade de Terapia Intensiva e ao conversar sobre este tema com enfermeiras
deste setor. Trabalhar na área pediátrica permite ter experiências maravilhosas, como por
exemplo, a melhora do quadro clínico do paciente, a alta do paciente para a sua residência,
mas também situações difíceis tanto para a criança e a família quanto para a equipe de
enfermagem.
Diante deste fato, o trabalho é relevante para os enfermeiros que trabalham na Unidade de
Terapia Intensiva ou enfermaria na área pediátrica, pois contribuirá para melhorar sua
assistência durante o processo de hospitalização da criança, não direcionando o cuidado
apenas para ela, mas ampliando também para a família. Importante também para a equipe
multiprofissional – médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, assistente social e dentre outros
11
- inserida nesse ambiente e para a família dos pacientes que se encontra na situação de
dificuldade ao se deparar com o processo de internação no setor da pediatria. Além de
enriquecer o acervo da Atualiza Associação Cultural e motivar os discentes o interesse em
desenvolver novos estudos frente a este tema.
Problema
Quais as dificuldades enfrentadas pela família durante a internação da criança hospitalizada
em UTI?
Objetivo
Evidenciar, a partir da literatura, as dificuldades enfrentadas pela família durante a internação
da criança hospitalizada em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Metodologia
Trata-se de um trabalho bibliográfico, que segundo Ruiz (2002), o leitor é conduzido a um
determinado assunto, extraindo dele a produção, a coleção, o armazenamento, a utilização e a
comunicação das informações coletadas para o desempenho de uma pesquisa específica.
Hossne e Vieira (2001) acrescentam que este trabalho bibliográfico mostra a evolução de
conhecimento sobre um tema específico, aponta falhas e os acertos dos diversos trabalhos na
área fazendo críticas e elogios e resume o que é, realmente, importante sobre o tema.
Possui natureza qualitativa, porque segundo Oliveira (1999), o pesquisador relata de forma
minuciosa o que os diferentes autores e especialistas escrevem sobre o assunto e, a partir daí,
estabelece uma série de correlações, para ao final, se chegar a uma conclusão.
De caráter exploratório, pois têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o
problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses. Pode-se dizer que
estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou a descoberta de
12
intuições. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que possibilite a
consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. (GIL, 2002)
Este estudo se insere na área da Enfermagem em UTI e da pediatria. Foi desenvolvido tendo
como base a análise de livros referente ao tema proposto, a fim de identificar embasamento
que justifique o objetivo proposto. Após a seleção do conteúdo, este foi analisado
criteriosamente, a fim de se obter clareza com a proposta do trabalho. A realização desse
material ocorreu no período de outubro e novembro 2012.
Estrutura do trabalho
O presente trabalho é constituído de três momentos, subdivididos em subtópicos. No primeiro
momento é definido e caracterizado a Unidade de Terapia Intensiva, sua evolução histórica e
posteriormente explica a área física, os recursos humanos necessários e os equipamentos
utilizados para prestar uma assistência de qualidade. No segundo, comenta a importância do
desenvolvimento da criança, o processo de doença e hospitalização acompanhado de seus
fatores de estresse e o sofrimento psicológico, e por último, conceitua o termo família e o seu
papel, explica a importância da equipe multidisciplinar, especificamente a enfermagem
pediátrica com a família em UTI no sentido de prestar uma assistência além da técnica e
mostrar as dificuldades enfrentadas pela família durante a fase de internação da criança.
13
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Unidade de Terapia Intensiva
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) foram elaboradas como uma forma de concentrar
materiais e indivíduos qualificados para prestar uma assistência diferenciada para pacientes
graves, mas com grandes possibilidades de cura. Esses pacientes em estado crítico recebem
atendimento complexo e observação contínua da equipe multidisciplinar de saúde. (SILVA;
TAMEZ, 2010)
Nessa mesma ideia, Viana et al. (2001), explica que as UTIs possuem uma demanda de
cuidados específicos voltados para uma população de pacientes graves, que tem como
característica principal a necessidade de vigilância constante de seu estado de saúde por parte
de toda equipe multiprofissional.
Esta unidade é caracterizada por Bare e Smeltzer (2005) como um ambiente extremamente
seco, refrigerado, fechado e artificial; possuindo ruído interno contínuo e intermitente e interrelacionamento constante entre as mesmas pessoas da equipe, durante todo o turno. Além de
ser para estes autores, um ambiente desconhecido e incerto, transmitindo um elevado índice
de estresse e ansiedade para a equipe intensivista.
Para Viana et al. (2011), a Unidade de Terapia Intensiva é vista como um local dinâmico,
organizado e frio, onde as habilidades e as ações complexas são desenvolvidas. Acrescenta
também que este setor traz uma ideia de risco iminente e finitude de vida, tanto para os
familiares quanto aos pacientes que ali se encontram.
Segundo Silva e Tamez (2010), esta unidade apresenta um processo de humanização bastante
tímido, pois a estrutura física e organizacional favorece o conforto dos profissionais de saúde,
em detrimento dos pacientes e sua família. Adiciona que as UTIs fazem uso de tecnologias de
ponta para sustentar decisões e intervenções em momentos considerados inesperados para os
profissionais que ali trabalham.
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Vale enfatizar que a importância de se criar um ambiente especializado para o paciente
crítico, não com essas características complexas, mas com a ideia básica de cuidado intensivo,
é mencionado no século XIX, na Guerra da Criméia, por Florence Nightingale, na tentativa de
prestar cuidados imediatos aos soldados gravemente feridos nos combates. (OGUISSO et al.,
2007)
Segundo Viana et al. (2011), as primeiras UTIs surgiram na metade do século XX como
resposta ao problema do tratamento dos pacientes em estado graves, tornando-se setores
destinados à problemas críticos que necessitam de cuidados altamente complexos e controles
estritos. Os primeiros hospitais foram norte-americanos, denominados de salas de
recuperação, para onde eram encaminhados os pacientes em pós-operatório de cirurgias
complexas.
No Brasil, precisamente no estado de São Paulo, as UTIs começaram a ser organizadas e
implantadas no final da década de 60, o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo serve como exemplo de um hospital público. Em 1971 surge a
UTI do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a primeira particular, com 12 leitos em área
física planejada e funcional. (VIANA et al., 2011)
Esta UTI era caracterizada pela atitude particular da equipe de trabalho: o aproveitamento das
facilidades técnicas em um contexto em que o relacionamento humano oferecia segurança e
um efetivo apoio emocional. Já na organização buscava centralização de esforços e
coordenação das atividades, desaparecendo na área de enfermagem as operações tarefeiras,
rotineiras e não programada. (VIANA et al., 2011)
Os formulários e os impressos especiais foram planejados e testados, segundo as
características da unidade, a fim de conter de maneira regular, os registros de um período de
24 horas. Em 1973, foi criado um impresso para receber o planejamento de cuidados de
enfermagem e sua execução, sendo individualizado, escrito, passível de avaliação e adequado
às necessidades da unidade. (VIANA et al., 2011)
15
Tinha na sua estrutura requisitos básicos para o atendimento do paciente grave como banco de
sangue, centro cirúrgico, laboratório clínico, serviço de nutrição e dietética e serviços de
radiologia. O acesso entre esses setores eram realizados em um curto intervalo de tempo para
se obter resultados rápidos de consultas e exames para que os profissionais fizessem
intervenções praticamente imediatas e, assim, prestar um atendimento de qualidade. (VIANA
et al., 2011)
A partir desses modelos iniciais no país, nos anos seguintes, outras Unidades de Terapia
Intensiva (UTIs) foram criadas na busca de melhorar a cobertura assistencial ao tratamento
dos doentes considerados graves e de alto risco. Surgindo posteriormente um protocolo
específico com normas relacionado a área física, ao recursos humanos e aos equipamentos,
objetivando a elaboração dessas unidades com uma estrutura adequada para o atendimento
intensivo. (VIANA et al., 2011)
2.1.1 Área física e pessoal
Para atender aos objetivos que propõe a Unidade de Terapia Intensiva, o espaço físico deve
ter boa visualização de todos os leitos dos pacientes por todo o pessoal técnico, de qualquer
parte do ambiente; a área destinada de cada leito deve ser ampla o suficiente para que os
profissionais de saúde possam realizar procedimento e possuir equipamentos necessários para
o paciente; o ambiente deve proporcionar condições de temperatura e umidade adequada para
que haja proteção contra perdas hídricas e calóricas, particularmente destinado a paciente
pediátrico; oferecer condições para o controle de infecções e para o combate a proliferação e
disseminação de germes através de isolamento e materiais que resistam a ação dos agentes
degermantes e antissépticos em seu ambiente e no equipamento. (HIRSCHHEIMER;
MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
A Unidade de Terapia Intensiva deve estar localizada no conjunto hospitalar de modo a
facilitar o acesso ao centro cirúrgico, ao pronto-socorro, ao serviço de radiologia e, quando
não for viável a instalação de seu próprio laboratório, deve ficar próxima ao serviço de
patologia clínica. Mas por outro lado deve situar-se em local de circulação limitada.
(HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
16
Segundo Einloft et al. (1996), a planta física da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser
cuidadosamente analisada para o acesso a outras áreas ou de pessoas seja o mais facilitado
possível, no sentido de garantir pronto e seguro atendimento à criança criticamente enferma e
necessitada de cuidados intensivos.
Para atender confortavelmente aos pacientes que necessite de cuidados intensivos, a UTI deve
ter dependências de ordem sequencial como: sala de espera – destinada aos familiares ou
acompanhantes; sala para atendimento – reservada a entrevista, anamnese e orientações;
secretária – designada para a realização dos procedimentos burocráticos; vestiário e sanitários
para o pessoal técnico – serve para a troca dos uniformes e higienização desse pessoal para a
entrada nas dependências internas da UTI; sala de admissão e procedimento - destinada ao
primeiro atendimento do paciente recém-admitido na unidade e dos pacientes internados que
necessitem de procedimentos especiais; depósito para equipamentos, materiais e
medicamentos – deve ser amplo, pois a quantidade de equipamentos usados como reserva é
grande; sala para a lavagem, preparo e condicionamento de materiais para a esterilização –
deve conter pias e prateleiras para armazenar adequadamente os materiais; rouparia –
destinada a guardar as roupas em um prazo de 24 horas; sala de reuniões – deve conter
negatoscópio e material didático; conforto médico – local de repouso dos médicos de plantão;
copa - utilizada para os funcionários em horários de refeição/lanche e também pelos os
pacientes para guardar mamadeiras e alimentação; posto de enfermagem – destinado a
guardar prontuários dos pacientes internados, elaboração das anotações e relatórios médicos;
área de internação – deve ser de internações múltiplas, de isolamento estrito e isolamento
reverso; área para procedimentos dialíticos - com estrutura adequada para hemoperfusões;
corredor de expurgo – deve comunicar todas as áreas relacionadas com os cuidados aos
pacientes até o expurgo e ser independente do corredor de entrada do pessoal e materiais;
expurgo – deve ter saída independente da entrada da UTI e finalmente o corredor de visitas –
para a entrada de pessoas desconhecidas. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO,
1989)
A área física para cada leito deve ser 1,50 m entre um leito e outro e da parede à cabeceira de
40 cm, pois o atendimento ao paciente crítico requer diversos equipamentos como berço ou
cama, monitores de cabeceira, aparelhos para a ventilação pulmonar, suportes de soro,
bombas de infusão e dentre outros. Além disso, durante o atendimento a uma parada
17
cardiorrespiratória estarão ao redor do paciente uma equipe composta por geralmente cinco
pessoas exercendo funções distintas. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO,
1989)
As instalações especiais no leito são os pontos de oxigênio, ar comprimido e vácuo que
devem estar no painel de cabeceira de cada leito, na altura de 1,0 a 1,30 m do piso, designadas
ao atendimento de qualquer eventualidade. Acrescenta também as instalações elétricas que
devem possuir tomadas aterradas com estabilização de voltagem ligadas a um sistema de
alimentação de emergência e as instalações hidráulicas próximas a cada leito para fazer a
lavagem das mãos. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
As características ambientais como os revestimentos das paredes, do piso, do teto, das
prateleiras e dos móveis devem ser lavável, de alta resistência, sem frestas, fissuras ou
rachaduras, com cantos de junção arredondados para facilitar a escovação e ação de produtos
degermantes com finalidade de evitar acúmulo de poeira ou resíduos. (HIRSCHHEIMER;
MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
A iluminação da unidade deve preferencialmente possibilitar a iluminação natural, através de
janelas amplas para que o local fique adequado para a realização dos procedimentos. O uso de
telas, persianas ou cortinas à prova de fogo e laváveis podem ser atrativas e ajudam a absorver
o som, além de controlar a luz do sol. (EINLOFT et al., 1996)
O condicionamento do ar deve-se manter em uma temperatura entre 22 a 26°C e a umidade
relativa do ar entre 50 e 60%. O condicionamento de ar é importante para o controle de
infecções. A limpeza da UTI deve ter um sistema de fluxo com instalação de torneira para a
captação de água dentro da UTI e de um sistema de escoamento que possibilite que a água
servida flua das áreas limpas para o expurgo, sem atravessar ou escorrer para as outras áreas
da unidade e o material de limpeza deve ser guardado fora da UTI e passar por processo de
descontaminação após seu uso. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
Em relação aos profissionais que trabalham na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, estes
devem estar qualificados para atender esta clientela, em continua atualização técnica e
18
científica, pois o paciente pediátrico tem características totalmente distintas das do adulto
apresentando diversas etapas de crescimento e de desenvolvimento biopsicossocial.
(HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
A equipe deve contar com o médico pediatra intensivista diário exercendo a função de
orientação geral do serviço, planejamento e continuidade horizontal da assistência médica,
padronização de condutas, supervisão e orientação da assistência médica prestada e interrelacionada com as áreas de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos e
outras equipes médicas especializadas. O médico pediátrica intensivista plantonista possui o
papel de avaliar, planejar e dar continuidade à assistência médica vertical, atender às
urgências
e
emergências
que
surgirem
durante
o
plantão.
(HIRSCHHEIMER;
MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
O pessoal da enfermagem é composto por enfermeiros e técnicos de enfermagem, os
enfermeiros tem a função de administrar medicamentos, realizar procedimentos como
sondagem de sonda vesical, gástrica, punção venosa etc, elaborar a sistematização da
assistência de enfermagem para melhorar o cuidado dos pacientes internados, supervisionar os
técnicos de enfermagem e estes possuem função de higienização, administração de
soroterapia, punção venosa etc. Os fisioterapeutas tem papel de atender pacientes com
neuropatia, desconforto respiratório etc. e geralmente é um fisioterapeuta para cada quatro
leitos. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
O pessoal de apoio administrativo tem com função organizar prontuários, encaminhar
pacientes para consultas e exames, repor materiais que estão em falta na unidade, providenciar
consertos dos equipamentos, atender e encaminhar pessoas que procuram o serviço, atender
telefonemas etc. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
A partir dessa descrição das atribuições dos profissionais de saúde na UTI, observa-se que o
sucesso da assistência prestada à criança e à sua família envolve a cooperação de muitas
disciplinas, e, embora se atribua a médicos e enfermeiros a maior parcela de responsabilidade
e autoridade, é indispensável a participação de outros profissionais que poderão atuar de
19
forma eventual ou sistemática como nutricionista, farmacêuticos, psicólogos, assistente social
que não foram citados nos parágrafos acima. (EINLOFT et al., 1996)
2.1.2 Equipamentos
Devido ao avanço da tecnologia, atualmente é notado uma grande variedade de equipamentos
disponível para monitorizar e tratar o paciente pediátrico. Como esta clientela abrange uma
grande faixa etária – lactente até o adulto jovem – é necessário prever equipamentos para
todas as idades, por isso que a escolha dos equipamentos deve ser criteriosa e diretamente
ligada às características da unidade. (EINLOFT et al., 1996)
Os aparelhos de Ventilação Mecânica (VM) são geralmente distribuídos dois para cada leito,
o ideal deveria ser um para cada leito, mas devido ao custo, estabelece esse critério durante a
solicitação de compra. Além do aparelho, é necessário ter em cada cabeceira de leito um
ambu com máscara apropriada para a idade da criança. Cada aparelho de VM deve vir
acompanhado de pelo menos três circuitos externos, incluindo os umidificadores aquecidos,
preferencialmente os com sistema de difusão em bolhas, que fornecem partículas de vapor
d’água de 3 a 5 micra e o circuito deve ser trocado a cada 24 horas de uso. (EINLOFT et al.,
1996; HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
Os aparelhos que funcionam com fluxos constantes, ciclados a tempo e limitados a pressão
são os mais frequentemente usados, pois é possível o seu uso nas modalidades IPPB – pressão
respiratória positiva intermitente, IMV – ventilação mandatória intermitente e CPAP –
pressão positiva contínua nas vias aéreas, com controle de frequência respiratória, tempo
inspiratório e expiratório, fluxo, pressão inspiratória positiva e pressão expiratória final
positiva. Quanto mais for o número dessas variáveis, mais será seguro o uso de tais aparelhos.
(HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
Já os aparelhos ciclados a volume deveriam fazer parte da lista de equipamentos
imprescindíveis por permitirem constantes volumes correntes pré-estabelecidos, porém seu
custo é muito elevado e tem pouca aplicabilidade em pacientes de baixo peso.
(HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
20
Os monitores de sinais vitais devem ter a capacidade de monitorar simultaneamente a
frequência cardíaca, registros de gráficos de ECG, frequência respiratória, temperatura e pelo
menos duas dessas pressões hemodinâmicas ao mesmo tempo: a pressão arterial por método
invasivo e não invasivo, a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar e a pressão
intracraniana, ligados a uma central de monitorização instalada no posto de enfermagem. São
necessários ainda monitores de oxigênio, oxímetros de pulsos em cada leito do paciente. Estes
monitores devem detectar arritmias, saturação de oxigênio e contar com alarme audível e
visível para os limites mínimo e máximo de cada sinal vital mencionado acima. (EINLOFT et
al., 1996)
O carro de emergência deve ser um material leve, de fácil transporte, possuindo gavetas
compartimentalizadas para guardar drogas, cateteres, sondas, agulhas, seringas, laringoscópio,
ambus e possuir uma tábua retirável para massagem cardíaca, todos esses objetos devem estar
identificados de modo a permitir fácil acesso e manejo. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO;
CARVALHO, 1989)
O desfibrilador – cardioversor, apesar de ser pouco utilizado em pacientes pediátricos, se faz
necessário sua presença na Unidade de Terapia Intensiva. Ele deverá ser adaptado aos
monitores de cabeceira permitindo uma sincronização durante o seu uso, sem que haja
prejuízo dos demais equipamentos. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO,
1989)
As bombas de infusão são aparelhos que controlam a velocidade das medicações, soluções e
dietas que requerem infusão continua e controle periódico, podendo ser por via endovenosa
ou via digestiva. Sendo que um paciente pode usar mais de uma bomba, por isso a
necessidade
de
uma
grande
quantidade
desse
equipamento.
(HIRSCHHEIMER;
MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
Os tipos de leitos dependem das características da população atendida na Unidade de Terapia
Intensiva e por ser um setor pediátrico deverá ter berços e camas pediátricas com flowler cabeceira elevável e apoio elevável para as pernas. O número de leitos sempre ultrapassará o
21
número de pacientes, uma vez que é necessário possuir uma reserva para substituir os leitos
danificados. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
Além dos equipamentos acima, as Unidades de Terapia Intensiva acrescentaram instalações
de computadores que permitem o acesso rápido às informações, ao banco de dados, bem
como a ligação com outros setores de apoio como laboratório, radiologia, farmácia,
almoxarifado, SAME e dentre outros, trazendo beneficio para o desenvolvimento das
atividades da unidade e para qualidade da assistência prestada. (EINLOFT et al., 1996)
Devido a tanta quantidade de equipamentos, alguns supracitados, o custo de uma Unidade de
Terapia intensiva é muito elevado, sendo necessária a proporcionalidade adequada entre os
números de leitos ativos, equipamentos e seus acessórios. Além de ter uma equipe
multiprofissional bem treinada, garantindo o uso de forma adequada dos equipamentos para
não acarretar em prejuízos tanto para o paciente como para o hospital e evitar frustrações para
a equipe. (HIRSCHHEIMER; MATSUMOTO; CARVALHO, 1989)
2.2 A criança
O desenvolvimento é a característica essencial da criança saudável. Atender suas necessidades
primordiais, a cada dia, garante seu desenvolvimento e a prepara para um futuro com saúde.
Para isto, a criança necessita, além da saúde, de amor, segurança, novas experiências,
estímulos e de responsabilidades que gradativamente devam ser cumpridas desde o início de
sua infância. (SCHMITZ, 2005)
Particularmente na infância, o processo de desenvolvimento pessoal é mais intenso. Partindo
de uma acentuada dependência por ocasião do nascimento, a criança vai incorporando
habilidades que lhe permitem alcançar autonomia esperada ao final do período infantil. Mas
se houver algum obstáculo durante o período do crescimento, interno ou externo a ela, a
continuidade desse processo pode ser comprometida temporariamente ou permanentemente.
(SIGAUD et al., 1996)
22
Para Einlof et al. (1996), a criança encontra-se potencialmente aberta a todas as possibilidades
do viver. Suas experiências serão mais ou menos enriquecidas com base nas oportunidades
que o meio circundante possa lhe oferecer e ao mesmo tempo necessita de amor, cuidado,
proteção para sobreviver nos seus primeiros anos.
O amor da mãe, do pai ou substitutos é que dá condições à criança para desenvolver sua
humanidade. Os vínculos afetivos estáveis e duradouros entre pais e filhos têm como função
de promover uma melhor qualidade de crescimento e desenvolvimento na criança. Receber
afeto possibilita a ela aproveitar seu potencial, sobretudo a formação da sua estrutura
psicológica. Além disso, abre as portas para as vivencias no mundo dos sentimentos, das
sensações e das fantasias. (EINLOFT et al., 1996)
Segundo Sigaud et al. (1996), os primeiros vínculos afetivos são formados logo no inicio de
sua vida, estabelece uma relação significativa com um adulto, comumente é a mãe e/ou o pai.
Depois esses vínculos vão aos poucos expandindo suas relações para o interior da família –
tias, tios, primos, avós e avôs – e posteriormente para a comunidade através da escola com os
colegas de classe.
A partir desses vínculos afetivos e também do processo evolutivo fisiológico, a criança
amadurece gradualmente nas esferas biológicas, cognitiva e afetiva, adquirindo habilidades e
construindo sua personalidade e seus valores éticos e morais, preparando para a idade adulta
saudável. (EINLOFT et al., 1996)
A criança de um modo geral tem sua maneira de pensar, sentir e reagir. É capaz de fazer
escolhas, tomar decisões, encontrar soluções para muitos de seus problemas e assumir
responsabilidade. Além disso, tem direito a conhecer a verdade, a ter privacidade e a ser
compreendida nos seus desejos e preferências. Enfim, a criança deve ser respeitada e tratada
como pessoas. (SIGAUD et al., 1996)
Por isso, a partir de um movimento social civil em 1986, surgiu à ideia de elaborar um
documento para garantir a criança e ao adolescente melhores condições de vida, saúde, lazer e
moradia em território nacional para o desenvolvimento saudável. Como resultado dessa
23
mobilização, em 13 de julho de 1990, obedecendo ao art. 227 da Constituição Federal, foi
aprovada a Lei Federal n° 8.069, O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), substituindo
o antigo Código de Menores, que ficou em vigor durante dez anos. (LOPEZ; JÚNIOR, 2010)
O ECA visa garantir os direitos e deveres da cidadania a criança e adolescentes, determinando
à família, à sociedade, à comunidade e ao estado a co-responsabilidade pela proteção integral.
Além de definir um sistema participativo de formulação, controle e fiscalização das políticas
públicas entre estado e sociedade civil. (LOPEZ; JÚNIOR, 2010)
2.2.1 Doença e hospitalização
A criança doente com alterações hemodinâmicas graves é geralmente encaminhada para a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de imediato, ainda na fase de admissão, é submetida a
procedimentos sofisticados e dolorosos. Muitas vezes, o fator tempo impossibilita que a
criança e o acompanhante recebam orientação adequada tornando mais intenso o estresse
gerado pela doença. (EINLOFT et al., 1996)
Durante o processo doença e hospitalização, a observação e o registro além de revelar os
sinais e sintomas da evolução da doença, devem desvendar as respostas da criança à doença e
ao ambiente hospitalar, suas fantasias, ansiedades e as reações dos pais durante todo o
período, lembrando que o comportamento e as reações emocionais diferem muito de uma
criança para outra. (EINLOFT et al., 1996)
A criança doente apresenta dificuldades emocionais para o enfretamento do processo de
hospitalização, isto é caracterizado como as primeiras crises enfrentadas nos anos iniciais de
vida: a crise de doença e da hospitalização. As crianças são bastante vulneráveis a essas crises
porque representam uma mudança no estado habitual de saúde e da rotina familiar e possuem
uma dificuldade para lidar com os fatores de estresse. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN,
2006)
A criança doente pode reagir aos estresses da hospitalização antes de serem admitidas,
durante a internação e após a alta. A concepção da criança com relação à doença é ainda mais
24
importante do que a sua idade e a sua maturidade intelectual. Isto pode ser explicado pela
duração da patologia e internações passadas. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Os principais fatores de estresse no período de internação hospitalar são a separação, a perda
de controle, as lesões corporais e a dor e suas reações variam de acordo com o seu
desenvolvimento, pelas suas experiências pregressas com a patologia, pela gravidade da
doença, pelo sistema de apoio disponível e dentre outros.
(HOCKENBERRY;
WINKELTEIN, 2006)
A separação do laço familiar proveniente da hospitalização pode causar na criança pequena a
ansiedade, conhecida também como depressão analítica. A criança pode expressar reações
distintas de acordo com seu desenvolvimento e estão divididas em fases. (HOCKENBERRY;
WINKELTEIN, 2006)
Na fase de protesto a criança chora, grita, procura os pais com os olhos, evita ou rejeita
contato com estranhos, geralmente são comportamentos observados no final do período de
lactente. Na fase de desesperança o choro cessa e a depressão começa a ser visualizada,
observa-se sinais de inatividade, desinteresse pelo ambiente, não se comunica, regride ao
comportamento anterior - chupa dedo, urina na cama, usa chupeta e mamadeira - e isola-se
dos outros. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Na última fase denominada de desligamento ou negação, Hockenberry e Winkeltein (2006)
explica que a criança mostra mais interesse pelo ambiente, interage com estranhos ou
cuidadores familiares, forma relações novas, porém superficiais, parece feliz. Entretanto esse
comportamento é sinal de resignação e não um sinal de contentamento, pois a criança se
afasta dos pais em uma tentativa de fugir da dor emocional causada pela separação imposta
pela hospitalização. Esta é a fase mais grave.
Essas fases da ansiedade causada pela separação, quando não bem identificadas pelos
profissionais de saúde podem provocar significados de comportamentos distorcidos da
realidade. Em relação à família, esta pode reagir permanecendo pouco tempo com a criança
visitando a mesma com menos frequência e isto pode gerar um ciclo destrutivo de
25
compreensão errônea e de necessidades não atendidas. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN,
2006)
Outro fator que potencializa o estresse no ambiente hospitalar é a perda do controle. Isto pode
gerar na criança a perda ou a diminuição da capacidade de enfretamento da doença. Embora
os estímulos sensoriais usuais não estejam totalmente ausentes, os estímulos hospitalares
adicionais como iluminação, som e odores podem ser esmagadores. (HOCKENBERRY;
WINKELTEIN, 2006)
A criança no seu ambiente residencial possuem rotinas e rituais que favorecem o seu
desenvolvimento e estimula a sua busca de autonomia, a maioria dos comportamentos que
evidenciam essa característica são as habilidades motoras, as brincadeiras, as relações
interpessoais, as atividades da vida cotidiana e a comunicação. Longe do seu ambiente,
principalmente a criança em hospital pode apresentar características de retardo do
desenvolvimento e até mesmo restringi-lo permanente. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN,
2006)
Nesse caso a criança reage negativamente ao local apresentando ataque de birra, recusa-se a
se alimentar nos horários pré-estabelecido pelo hospital, pedem a mamadeira ou que alguém
os alimente, imploram pela presença de familiares, se negam a brincar ou conversar com
outros colegas, etc. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Em relação a dor, este prevalece mais entre as crianças do que os temores a lesões corporais,
pois a imagem corporal na criança, particularmente a definição dos limites corporais ainda é
pouco desenvolvido. Geralmente as crianças que mais sofreram na infância com a
hospitalização serão mais temerosas na fase adulta e tendem a evitar os cuidados de médicos e
enfermeiros. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
A dor é um fenômeno pessoal e não pode ser experimentada por algum outro individuo, da
mesma forma que a dor é tudo o que a pessoa que experimenta diz, existindo sempre o que ela
diz que existe. A dor, portando, é uma experiência singular da criança, uma vez que não
resulta apenas de sensações, mas também de percepções. (EINLOFT et al., 1996)
26
Segundo Einloft et al. (1996), a dor é um sintoma vivenciado pela maioria, se não pela
totalidade das crianças em um momento de sua internação em uma Unidade de Terapia
Intensiva e pode estar relacionada a várias situações, principalmente aos procedimentos tanto
invasivos ou não invasivos.
As experiências invasivas, como exame otoscópico e da boca, a verificação da temperatura
corporal via retal ou a passagem de sondas gástricas, enterais e vesicais produzem muita
ansiedade, fazendo com que a criança reaja a procedimentos não dolorosos de forma tão
intensa quanto perante a um procedimento doloroso. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN,
2006)
Geralmente a criança reage com um desconforto emocional e resistência física a qualquer
experiência dolorosa real ou imaginaria. A criança, dependendo da idade, verbaliza
claramente o que sente dor, expressões verbais como “ui”, “ai” e “isso dói” são observados no
trabalho cotidiano dos profissionais de saúde. A manifestação de dor durante os
procedimentos, quando não verbalizadas pode ser entendida pela expressão facial como:
careta, cerrar os dentes ou os lábios e arregalar os olhos, além de notar comportamentos de
agitação, esfregação e agressividade como morder, chutar, bater e fugir. (EINLOFT et al.,
1996; HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Apesar de sentir dor na realização de alguns procedimentos, a maioria das crianças
compreende sua necessidade e permite sua realização. Comumente, os temores diminuem
com o preparo da criança para os procedimentos dolorosos, e a maioria gosta de receber
explicações e participar deles. Para outras, no entanto, a antecipação da dor provável provoca
tanto sofrimento que elas dificultam a realização do procedimento, tentando adiá-lo ou
impedi-lo com comportamentos de recusa como foi mencionado no parágrafo supracitado.
(EINLOFT et al., 1996)
Quando a criança manifesta dor decorrente da evolução patológica, além de ser medicada com
analgésicos para diminuir sua dor, pode apresentar comportamentos em busca de maior
conforto ou tranquilidade. Algumas evitam a movimentação, enquanto outras se movimentam
constantemente no leito. A procura de contato físico, como, por exemplo, segurar as mãos do
27
pai ou da mãe, solicitar colo ou massagem, faz parte de um conjunto de comportamentos
através dos quais a criança mantém proximidade segura com a pessoa que é o objeto de apego
e que lhe garantirá proteção frente às ameaças da internação. (EINLOFT et al., 1996)
Além dos fatores de estresse elencados vividos pela criança, o sofrimento psicológico também
é bastante presenciado durante as internações na Unidade de Terapia Intensiva. Esse
sofrimento pode se manifestar através de vários sentimentos, como medo, nervosismo,
ansiedade, insegurança, tristeza, solidão, preocupação e constrangimento. A intensidade dos
sentimentos pode variar, desde um estado suave até um estado intenso, de difícil controle por
parte da pessoa que os experimenta. (EINLOFT et al., 1996)
Segundo Einloft et al. (1996), em um estudo realizado, o sentimento que apareceu com maior
frequência nas crianças foi o medo, seguido de nervosismo ou ansiedade, insegurança, tristeza
e solidão. Preocupação e constrangimento também foram manifestados pelas crianças, porém
com menor frequência.
O sentimento medo surge frente a uma situação de ameaça, pode ser entendido como terror,
receio, temor apreensão ou susto. O medo está presente na criança desde os primeiros anos de
vida e persiste até a fase adulta. Com o aumento da idade, o medo tende a diminuir as
manifestações de choro, tremor, agitação e dentre outros. (EINLOFT et al., 1996)
O medo é vivenciado pela maioria das crianças na Unidade de Terapia Intensiva em algum ou
em vários momentos do período de internação, manifesta-se através de verbalizações próprias
das crianças ou pode ser percebido pelos pais ou pela própria equipe multiprofissional.
(EINLOFT et al., 1996)
Os procedimentos dolorosos como cirurgias, punções venosas, drenagem de tórax são os
maiores desencadeadores do medo, independente do número de internações vivenciadas. Este
medo está relacionado ao temor da dor do corpo ou de ser machucado. Porém este medo pode
ser amenizado quando a criança está acompanhada de um ente querido, geralmente são os
pais. (EINLOFT et al., 1996)
28
O medo da morte é bastante comum nas crianças em UTI e sua manifestação pode ser clara
em algumas e velada em outras. As crianças podem verbalizar que sentem medo de morrer e
outras podem gritar em determinados procedimentos como ”vocês vão me matar”. Esses
procedimentos que criam este tipo de medo são cirurgias, sangramentos, à dor intensa e ao
dreno de tórax. (EINLOFT et al., 1996)
O medo do desconhecido pode estar presente em vários momentos diferentes e difíceis na
vida da criança. Na internação, este medo está direcionado aos elementos da equipe e à
expectativa em relação a abordagem, ao ato dos procedimentos e a situação que vivenciam na
UTI, além da saída da UTI após ter se familiarizado com ela, pois irão para outra unidade
desconhecida. (EINLOFT et al., 1996)
O sentimento ansiedade pode ser manifestado pela criança quando se encontra frente ao
desconhecido representado pela hospitalização na UTI, pelas pessoas desconhecidas e pelo
risco imaginado de ficar sozinha. Ela é percebida como um nervosismo, podendo estar
vinculada à situação vivenciada ou vir associada a características da personalidade ou
percebida como uma insegurança, principalmente na ausência do pai e da mãe, pelo fato de
estar sozinha e se sentir desprotegida. (EINLOFT et al., 1996)
A tristeza na criança geralmente é relacionada à ausência dos pais, o que pode significar estar
sozinha durante o período de internação, a falta de liberdade, à saudade dos irmãos, dos
amigos e da casa, aos sinais de agravamento do estado clínico, aos procedimentos, à dor, à
interrupção da atividade do cotidiano e a falta de lazer. (EINLOFT et al., 1996)
O sentimento constrangimento, entendido como acanhamento, embaraço ou vergonha são
observados nas crianças em Unidades de Terapia Intensiva. Os exemplos para este sentimento
são o exame físico a que são submetidas, a necessidade de urinar na presença de pessoas
estranhas, o choro ou o grito demonstrado pela perda do autocontrole. (EINLOFT et al., 1996)
Esse reconhecimento dos fatores de estresse e do sofrimento psicológico vivido pela criança
hospitalizada é de grande relevância para a família para desempenhar melhor seu papel de
educador e cuidador e se posicionar adequadamente frente aos obstáculos enfrentados pela
29
criança e também para os profissionais de saúde no sentido de realizar procedimentos e
cuidados tentando entender os medos e receios da criança para amenizar os possíveis traumas
emocionais, além de criar um ambiente adequado para esta faixa etária favorecendo seu
desenvolvimento. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
2.3 Família
O termo família é identificado em muitas formas diferentes, é conceituado de acordo com a
própria estrutura de referência do indivíduo, seu julgamento de valores ou a disciplina. Não
existe uma definição universal de família; uma família é o que um indivíduo considera que ela
seja. (HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Ainda de acordo com estes autores, a depender da área atuante, o individuo pode ter distintos
conceitos para o termo família como pode ser exemplificado na área biológica que descreve a
família como a realização da função biológica de perpetuação das espécies; na psicologia,
considera os aspectos interpessoais da família e sua responsabilidade pelo desenvolvimento da
personalidade e, por último, e não menos importante, a sociologia que define como uma
instituição social interagindo com uma sociedade maior, criando um contexto para a formação
de valores culturais, sociais e de identidade.
Segundo Viana et al. (2011):
Família é um grupo autoidentificado de dois ou mais indivíduos, cuja
associação é caracterizada por termos especiais, que podem ou não estar
ligados por laços de sangue ou de lei, mas que funcionam de maneira a se
considerarem uma família. O indivíduo define quem é a sua família.
Para Trad (2010), o reconhecimento da multiplicidade das formas e sentido de família já faz
parte do senso comum. O declínio progressivo do modelo tradicional da família nuclear e a
ascensão da pluralidade de formatos e dinâmicas que emergem a família na sociedade
contemporânea já são comprovados cientificamente. Esta acrescenta que as transformações na
família não se limitam em relação à estrutura. Modificam-se também papéis e relações
30
familiares, que se tornam menos hierarquizados e mais flexíveis. Porém isso não significa
ausência de disputas de poder e de conflitos.
Segundo Taylor, Lillis e Lemone (2007), uma família pode ser definida, simplesmente, como
qualquer grupo de pessoas que vivem juntas. As famílias existem em todos os tamanhos e
configurações e são essenciais para a saúde e a sobrevivência dos seus membros individuais,
assim como para a sociedade como um todo. Ela é mediadora entre as necessidades dos
membros individualmente e as demandas e expectativas da sociedade. Seu papel é ajudar a
satisfazer às necessidades humanas básicas de seus membros enquanto também atende às
necessidades da sociedade.
Na visão ainda dos autores supracitados, as famílias tem funções importantes como:
fisicamente, a família proporciona um ambiente seguro e confortável, necessário ao
crescimento, ao desenvolvimento e ao repouso ou à recuperação. Economicamente, a família
proporciona auxílio financeiro aos seus membros e também ajuda a atender necessidades
financeiras da sociedade. Na parte reprodutiva sua função é a criação dos filhos. Na função
afetiva e de enfrentamento, esta oferece o conforto emocional a seus membros e também os
ajudam a estabelecerem uma identidade e a manterem essa identidade em ocasiões de
estresse. Por fim, pela socialização, a família ensina, transmite crenças, valores, atitudes e
mecanismos de enfrentamento, proporciona retroalimentação e orienta a sociedade na
resolução de problemas.
2.3.1 Enfermagem pediátrica e Família na UTI.
A internação de um familiar em uma Unidade de Terapia Intensiva apresenta-se como um
momento crítico, especialmente, pela sua entrega aos cuidados de uma equipe de saúde, de
uma unidade com o estigma de ser um local para pacientes graves e terminais, podendo
despertar na família vários sentimentos negativos: pessimismo, pavor, dor, medo do
desconhecido e da morte, medo de tudo, impotência, choque, tensão, desesperança, tristeza.
(BECK, 1995 apud FERRIOLI; GOMES; LUNARDI, 2012)
31
Por isso, a admissão em uma UTI pode ser traumatizante para ambos, a criança e os pais. A
necessidade emocional da família é primordial quando a criança é hospitalizada na UTI.
(HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006) Por isso, este autores consideram que o
internamento pode levar a comportamentos não auxiliares quando a família não tem apoio
emocional da equipe multiprofissional, incluindo a separação da criança dos pais e a pouca
comunicação com os familiares.
Portanto, mesmo os cuidados críticos devem ser centrados na família. É importante que os
horários de visita sejam livres e flexíveis o suficiente para acomodar as necessidades e o
envolvimento dos pais, uma vez que estas visitas representam segurança afetiva ao doente e
além, disso, a família anseia por este contato para fortalecer o relacionamento famíliapaciente e família equipe. (DAL, 1995 apud FERRIOLI; GOMES; LUNARD, 2012)
Assim quando os pais visitam a criança pela primeira vez na UTI, eles precisam de uma
preparação considerando a aparência do filho. O ideal seria que a enfermeira acompanhasse
os pais até o leito para dar o apoio emocional e responder a qualquer pergunta.
(HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Para Thompson e Ashwill (1996), a enfermeira que trabalha na pediatria participa com outros
membros da equipe de saúde, assim com a família, da assistência competente e habilidosa
para a criança, mantendo uma atitude carinhosa e holística.
Os autores ainda acrescentam que a enfermeira deve entender que o desenvolvimento de um
relacionamento de confiança com os pais é, geralmente, o objetivo do auxílio à criança. Isto
só é conseguido quando a enfermeira mantém uma atitude objetiva e de empatia. Ela ouve,
reconhece os sentimentos, e dá apoio à família.
A enfermeira avalia as necessidades da família, como os da criança, e faz ações destinadas a
preenchê-las. Algumas incluem: auxiliar os pais a obterem informações sobre as condições e
o tratamento da criança (escritas e verbais); orientar a família sobre o hospital; explicar todos
os procedimentos; recorrer, quando necessário, à assistência social em relação às despesas
32
médicas, de alimentação e de acomodação; ouvir as preocupações dos pais e esclarecer as
informações; envolver os pais no atendimento à criança; proporcionar o alojamento conjunto
e reforçar o comportamento positivo dos pais. (THOMPSON; ASHWILL, 1996)
Newton (2000) apud Thompson e Ashwill (1996) considera que os sistemas e os profissionais
de saúde devem apoiar, respeitar, encorajar e enfatizar as potencialidades e a competência da
família desenvolvendo uma parceria com os pais. A enfermagem apoia as famílias em seus
papéis naturais e tomadores de decisões, baseando-se em suas forças singulares e
reconhecendo sua experiência em cuidar dos filhos tanto dentro quanto fora do contexto
hospitalar. Assim, Thompson e Ashwill (1996) relatam que não importa onde as enfermeiras
pediátricas atuem, sua preocupação essencial é sempre o bem-estar da criança e da família.
Autores como Miles (1989), Rushton (1990), Sweeney (1997) apud Baldini e Krebs (2010)
defendem a necessidade de seguir estratégias que facilitam o cuidado centrado na família
como realização de avaliações das respostas e necessidades dos pais a admissão e durante a
internação da criança na UTI, para planejar as estratégias de abordagem do caso; apoiar os
pais na manutenção de seu papel parental, conforme a situação permita, e dentro da
possibilidade dos mesmos; desenvolver estratégias de apoio aos pais e a criança internada, e
encaminhar os casos de ansiedade excessiva para avaliação por profissionais pertinentes.
Tendo em vista, que o relacionamento dos pais com a equipe multiprofissional da UTI é
extremamente complexo. Esta situação torna-se diminuída quando são auxiliados e incluídos
no tratamento, podendo chegar a tornar grandes aliados da equipe na recuperação do filho.
Para isto, basta às vezes a equipe disponha de um pouco de tempo para ouvi-los e levá-los em
consideração (BALDINI; KREBS, 2010), lembrando que a comunicação é o alicerce para a
construção de uma relação terapêutica com a família do paciente. (HARVEY, 1998 apud
OLIVEIRA, 2006)
Para Einloft et al. (1996), a participação dos familiares nos cuidados da criança hospitalizada
na UTI traz vantagens para a criança, a família e para a equipe. A criança mantém seus laços
familiares, o que é vital para seu ajustamento social e psicológico durante a hospitalização. Os
pais se sentem participantes da recuperação do filho ou da filha, assim como se sentem
33
seguros ao verem o tratamento que eles recebem da equipe e as equipes aprendem com os pais
a respeito da criança.
Segundo estes autores em um estudo realizado, a presença dos familiares revelou ser de
extrema importância para as crianças que estiveram na Unidade de Terapia Intensiva. Com
eles a seu lado, a criança não se sente sozinha e abandonada; ao contrario, sente-se amada e
protegida. A mãe e o pai transmitem ao seu filho hospitalizado apoio, proteção e segurança,
independente do número de hospitalizações já vivenciadas anteriormente.
Segundo Taylor, Lillis e Lemone (2007) vale lembrar que:
As intervenções de enfermagem para a família em crise de saúde incluem o
oferecimento de informações por meio de ensino honesto, franco e
respeitoso; o uso de habilidades de comunicação terapêutica; o
conhecimento da dinâmica familiar e o encaminhamento a cuidado saúde e
recursos financeiros comunitários em apoio a uma esperança realista. Além
disso, é importante o envolvimento dos familiares no plano de cuidados e na
implantação dos mesmos.
Embora o foco da assistência de enfermagem seja a criança hospitalizada, suas relações
afetivas com a família são reconhecidas como essenciais para a sua saúde, assim, a família é
incluída na assistência e cuidados de cunho afetivo são executados, pela enfermagem, à
criança. (SCHMITZ, 2005)
Portanto, o autor complementa dizendo que a assistência de enfermagem à criança assume
características específicas e diferenciadas dos demais modelos. Além de atender o indivíduo
hospitalizado, a enfermagem considera os problemas, os interesses e as expectativas de toda a
família no cuidado à saúde prestando uma assistência holística e de qualidade tão exigida nos
os dias atuais devido ao mecanicismo da assistência multiprofissional nas unidades
hospitalares.
2.3.2 Família e criança doente: as dificuldades enfrentadas na UTI e fora dela
34
Quando uma criança fica doente e é hospitalizada, toda a família é afetada. A hospitalização
da criança é uma situação de crise emocional para ela, como já foi mencionado nos tópicos
acima, e para a sua família. Mesmo sendo estruturada, a família sofre e adoece com esse
acontecimento, quase sempre inesperado. Sentimentos como sensação de perda, culpa,
ansiedade, medo, depressão, frustração, negatividade e agressividade são observados como
reações da família. (EINLOFT et al., 1996)
O sentimento de culpa é notado quando os familiares se sentem responsabilizados pela doença
da criança, associando a ela situações anteriores. A sensação de perda e o medo de perder o
filho são aspectos que comumente todos os pais apresentam em uma internação, pois a quebra
da rotina e a distância provocam estas sensações principalmente quando os pais são
superprotetores. (EINLOFT et al., 1996)
A ansiedade pode estar relacionada com a progressão da doença e aos tipos de procedimentos
médicos executados. Comumente a ansiedade também esta relacionada com o trauma e a dor
imputados a criança. O sentimento frustração está relacionado à falta de informações sobre os
procedimentos, ao desconhecimento das normas e rotinas hospitalares, a uma sensação de
serem indesejados pela equipe ou ao medo de fazer perguntas. (HOCKENBERRY;
WINKELTEIN, 2006)
A depressão geralmente é observada quando as mães repetidamente comentam sobre sua
exaustão física e mental depois de todos os outros integrantes da família já se adaptaram à
crise. Além de ser um estágio inevitável, pois em todos os casos de uma perda próxima este
sentimento está presente. (EINLOFT et al., 1996; HOCKENBERRY; WINKELTEIN, 2006)
Para Thompson e Ashwill (1996), os pais podem, inicialmente, sentirem-se culpados,
abandonados e ansiosos. Muitas vezes, culpam-se pela enfermidade do filho, por não terem
reconhecido os sintomas iniciais da doença em domicílio ou pela demora do encaminhado ao
hospital para a realização do tratamento, concordando com o ponto de vista de Einloft et al.,
(1996).
35
Estes autores também referem que os outros filhos também podem ser afetados pela
hospitalização de um membro da família. Eles podem apresentar sentimentos de raiva,
ressentimento, ciúme e culpa. Repentinamente o foco das atenções fica dirigido para o
enfermo, e os outros podem sentir-se negligenciados. As rotinas de casa e os papéis dos
familiares ficam modificados, os membros da família separam-se e nem todos recebem
atenção suficiente.
Para Hockenberry e Winkeltein (2006), os irmãos sentem solidão, medo, preocupação, além
de raiva, ressentimento, ciúme e culpa durante a internação do seu irmão ou irmã doente e
esses efeitos são geralmente porque percebiam que os pais os tratavam de maneira diferente
em comparação com o período anterior à hospitalização d(a) irmão(ã), recebiam pouca
informação sobre o(a) irmão(ã) doente, foram cuidados fora do seu ambiente familiar por
pessoas que não eram parentes – vizinhos e amigos - ou eram mais novos e estavam passando
por processo de transformação, necessitando de atenção.
Este autor menciona que os pais não percebem estes acontecimentos que os irmãos
experimentam durante a hospitalização de seu irmão ou irmã doente e o beneficio das
intervenções seriam simples para minimizar esses efeitos como: dar explicações sobre a
doença e o prognóstico para os irmãos que permanecerem em casa e visitas esporádicas para
ver o irmão.
Segundo Viana et al. (2011), quando a hospitalização da criança doente acontece de forma
aguda e inesperada na Unidade de Terapia Intensiva é observada alterações das relações
familiares logo na sala de espera desse setor devido a distância física do paciente, aos
problemas financeiros e ao medo da perda do ente querido. Posteriormente os familiares
passam por momentos de desequilíbrio evidenciado pela diminuição do número de horas de
sono, por distúrbios na alimentação e faz uso constante de medicamentos como os
ansiolíticos.
Este autor refere que a Unidade de Terapia Intensa remete nos familiares um local de
possibilidade de morte na criança doente, um ambiente com sons, ruídos, luzes e
equipamentos amedrontadores, preocupação sobre como o paciente está compreendendo sua
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situação e se o mesmo está com medo, preocupado e outros. Destaca também que a família
demonstra muita preocupação com a mudança na aparência física da criança internada
podendo esta ser temporária ou permanente.
Para Hirschheimer, Matsumoto e Caravalho (1989), a família encara com desconfianças as
condutas médicas, não acreditando que os médicos e enfermeiros estejam fazendo de tudo o
que poderiam para melhorar o estado da criança. Acrescentam, ainda que sentimentos de
muita infelicidade, vazio, onipotência, culpa e pena para consigo mesmos são experimentados
pelos pais.
Estes autores também complementam que a família sente a quebra de vínculo afetivo famíliacriança, principalmente a mãe, pois o cuidado fica entregue para a equipe de enfermagem - o
banho, a troca de fraldas, a limpeza da boca, o cortar das unhas - e enxergam isso como uma
privação, pois traz consigo a ideia de pertencimento.
A família ainda preocupa-se com as condições de saúde e ao cuidado prestado pela equipe a
sua criança. A família permanece em estado de vigília, observando o cuidado prestado,
querendo acompanhar e permanecer junto do seu familiar. O desejo da presença constante
significa para a família que é valioso para o paciente, possibilitando uma evolução do quadro
de saúde. (VIANA et al., 2011)
Observa-se também que as famílias ainda desconhecem seus direitos como coparticipantes do
cuidado de saúde da criança quando estes adoecem e necessitam de hospitalização. Segundo o
Capitulo I do direito à vida e à saúde, artigo 12° do Estatuto da Criança e do Adolescente
(1990): “Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a
permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de
criança ou adolescente”.
Esta citação consta no Título II, o qual trata dos direitos fundamentais da criança e do
adolescente explicando de maneira clara o papel que a instituição de saúde possui, oferecendo
a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável da criança para que esta se
sinta protegida e segura em um ambiente desconhecido. (LOPEZ; JÚNIOR, 2010)
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Portanto, os autores Einloft et al. (1996), afirmam que a família ao se deparar com sua criança
doente na Unidade de Terapia Intensiva apresenta dificuldades, como foi citado acima, e não
sabe agir para atender às necessidades de seu filho que se encontra em um ambiente
desconhecido, frio, agitado, barulhento e com regras próprias. Diante disso, para se reduzir
traumas e um melhor cuidado com a criança neste estado crítico, é necessário um trabalho
assistencial desenvolvido pela equipe multidisciplinar.
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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a literatura revisada, a Unidade de Terapia Intensiva tem início na metade do
século XX com objetivo de solucionar a situação dos pacientes graves. Sendo caracterizada
por um ambiente sofisticado pelos seus equipamentos tecnológicos inovadores, requisitando
de uma equipe multiprofissional qualificada capaz de atender a uma clientela em estado
crítico de saúde.
É possível constatar a caracterização mais precisa desta unidade nos relatos de alguns autores
principalmente Silva e Talmez (2010) e Bare e Smeltezer (2005) onde citam respectivamente
“as UTIs fazem uso de tecnologia de ponta para sustentar decisões e intervenções em
momentos considerados inesperados”; “ambiente extremamente seco, refrigerado, fechado e
artificial”.
Diante do processo evolutivo foi percebida a interação da UTI com os outros espaços
favorecendo uma mudança no processo de assistência pela equipe de saúde voltada não
apenas para a qualificação frente ao inovado e sofisticado, mas, para uma assistência mais
humanizada voltada para o paciente de alto risco grave. Podemos observar nos autores que
existe uma preocupação com a distribuição da área física da unidade intensiva no que diz
respeito à segurança do paciente. E que a equipe de profissionais que nela atua forma o
sucesso da assistência voltada à criança e a sua família.
A criança surge neste contexto, como um ser em desenvolvimento que se depara com o fator
doença que irá interromper este processo natural, segundo os autores a continuidade deste
processo pode ser comprometida temporariamente ou permanente. Mas, como a criança está
inserida num ambiente no qual a família é responsável pelo seu desenvolvimento, o mesmo é
capaz de transformar este abalo de acordo com o que é oferecido neste meio familiar como
amor, cuidado e proteção.
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O amor de mãe, pai ou de substitutos é visto na literatura como importantes formadores do
desenvolvimento e crescimento da criança. Contribuindo para formação de valores,
habilidades e amadurecimento. O autor Sigaud (1996) defende a ideia de que a criança é
capaz de se defender, assumir responsabilidades e tomar decisões.
Porém quando a doença se instala e a necessidade de internação na UTI de forma imediata
surge, provoca um abalo tanto para a criança quanto a família, uma vez que, as explicações
deste processo são suprimidas pelo tempo, diante da gravidade.
A criança se vê num processo de separação do elo familiar, gerando alterações emocionais
(choro, rejeição dos estranhos, olhos a procura dos pais, entre outras ações). Mas, um dos
autores relata que é na fase de desligamento ou negação que a criança mostra mais interessada
com o ambiente e interage com os estranhos. Eis que surge o distanciamento dos mais
próximos a fim de evitar o sofrimento.
Logo, sentimentos são desencadeados ao longo do processo e a família desempenha um papel
importante na recuperação desta criança, mas para que isso seja possível à família depende de
uma equipe de saúde capaz de atender as suas necessidades como: escutá-los, explicá-los o
que está acontecendo, apresentar a unidade, inseri-los neste processo de cuidar, a fim de
tornar o ambiente hospitalar mais próximo do ambiente do familiar.
Pode-se afirmar a partir desta pesquisa que a família enfrenta dificuldades diversas durante a
hospitalização da criança na UTI, perpassando por níveis econômicos (perda da rotina do
trabalho), sociais (distanciamento com o mundo), emocionais (culpa, onipotência),
psicológicos (preocupação, desespero, medo) e de interação com a equipe (distanciamento do
cuidado frente à criança), uma vez que, a comunicação torna-se essencial na construção do elo
família-equipe de saúde e família-paciente.
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