letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso

Revista Iniciação Científica, Criciúma, v. 14, n. 1, 2016
LETRAMENTO EM SAÚDE E ADESÃO AO TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Carla Andréia Daros Maragno1
Paloma Pavei Votri Luiz2
Resumo
Letramento em saúde indica a competência em que os indivíduos têm de obter, processar,
compreender informações e serviços básicos de saúde necessários, para então tomar as
devidas decisões adequadas de sua própria saúde, entre elas a adesão ao tratamento
medicamentoso. Entende-se como adesão, o grau de concordância entre o comportamento de
um indivíduo e as recomendações do profissional de saúde em relação a um tratamento, seja
ele medicamentoso, nutricional ou mudança no estilo de vida. O presente estudo consistiu em
uma revisão da literatura, cuja busca foi realizada no banco de dados PubMed, com o
descritor de assunto Medical Subject Headings (Mesh), com a seguinte estratégia de busca:
health literacy AND medication adherence. A busca no banco de dados gerou 122 resultados,
dos quais 89 atenderam aos critérios de inclusão. Dentre os artigos, 41 avaliaram associação
do letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso e 48 não avaliaram.
Evidenciou-se que a maioria dos resultados indicaram uma relação positiva entre a associação
do letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso, apesar da disparidade de
resultados. Ressalta-se que a adesão ao tratamento é multifatorial, podendo o letramento em
saúde ser um dos fatores que interfere nos resultados desfavoráveis em saúde.
Palavras-chave: Letramento em Saúde. Adesão ao tratamento. Medicamento. Revisão.
Abstract
Health literacy indicates the competence that individuals have to obtain, process, and
understand information and services basic of health, and then take the necessary appropriate
their own health decisions, including adherence to drug treatment. It is understood as
adhesion, the degree of correlation between the behavior of an individual and the
recommendations of health professionals in relation to treatment, whether medical, nutritional
or change in lifestyle. This study consisted of a literature review, whose search was conducted
in the PubMed database, with the descriptor Medical Subject Headings (Mesh), with the
following search strategy: health literacy AND medication adherence . The search in the
database generated 122 results, of which 89 met the inclusion criteria. Among the articles, 41
evaluated the association of literacy on health and adherence to drug therapy and 48 did not
evaluate. It was evident that most of the results indicate a positive relationship between the
association of literacy on health and adherence to drug treatment, despite the results of
disparity. It is emphasized that adherence to treatment is multifactorial and can literacy in
health is one of the factors that interfere with adverse health outcomes.
Keywords: Health Literacy. Adherence Medication. Medicine. Review.
Docente do Curso de Farmácia da Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Campus
Criciúma/SC. Autor Responsável. Endereço: Avenida Universitária. 1105. Bairro Universitário. CEP 88806000.
Criciúma/SC. Email: [email protected].
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Graduação em Farmácia – Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Campus Criciúma/SC
(2015). Farmacêutica Residente do Programa de Residência Multiprofissional da UNESC.
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1 INTRODUÇÃO
O termo letramento, que surgiu no Brasil na década de 80, corresponde a uma
condição ou estado que um indivíduo – ou grupo social – assume ao ter se apropriado da
leitura e da escrita, sendo que muitos indivíduos podem não saber ler e escrever, ou seja,
serem analfabetos, porém podem ser letrados, uma vez aplicando a leitura e a escrita em suas
práticas sociais (SOARES, 2003). Entretanto, determinados pacientes com letramento
inadequado não têm apenas o problema de leitura e escrita, mas também o problema de
comunicação, devido ao vocabulário limitado (WILLIAMS et al., 1998). De acordo com o
Indicador Nacional de Alfabetismo Funcional (INAF, 2011), no Brasil, 27% dos brasileiros
são analfabetos funcionais, sendo entendido como analfabeto funcional o indivíduo que,
mesmo sabendo ler e escrever, não desenvolve habilidade de leitura, escrita e de cálculos
necessários para participar de atividades em seu âmbito social.
Neste sentido, ao trazer esta questão para o âmbito da saúde surge o letramento em
saúde, que indica a competência em que os indivíduos têm de obter, processar, compreender
informações e serviços básicos de saúde necessários, para então tomar as devidas decisões
adequadas de sua própria saúde. Ação resultante da habilidade de usar e interpretar textos,
documentos e números de maneira eficaz, que a princípio podem parecer diferentes, porém
estão correlacionadas entre si (WEISS et al., 2005 apud MARAGNO, 2009).
Dispor ou não de níveis adequados de letramento em saúde irá influenciar no uso dos
serviços de saúde e no comportamento de saúde adotado, tornando a saúde uma das áreas em
que se mostra fundamental apresentar adequada literacia (BODIE; DUTTA, 2008 apud
TOMAZ et al., 2014). Além disso, o letramento em saúde inadequado pode levar a uma
comunicação ineficaz que irá resultar em erros e má qualidade dos serviços de saúde
prestados ao paciente (SCHYVE, 2007).
Estudos evidenciam que o letramento inadequado em saúde está associado com a
menor utilização de serviços de prevenção (BENNETT et al., 2009), menor conhecimento e
autogestão sobre doenças crônicas (WILLIAMS et al., 1998), menor adesão ao tratamento
medicamentoso (KALICHMAN et al., 1999; MARAGNO, 2009), maior taxa de mortalidade
(BAKER et al., 2007), aumento de internações hospitalares (WILLIAMS et al., 1998;
BAKER et al., 2002), aumento de custos a saúde (WEISS; PALMER, 2004; HOWARD et al.,
2005) e menor conhecimento sobre os nomes, dosagens e regime posológico dos
medicamentos (BACKES; KUO, 2012).
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Atualmente no mundo são utilizados distintos instrumentos para avaliar o letramento
em saúde. Dentre eles, o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) (DAVIS et
al., 1991) e o Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFLHA) (PARKER et al., 1995)
são os instrumentos considerados padrão ouro para avaliar o nível de letramento em saúde
(COLLINS et al., 2012). Entretanto, novos instrumentos foram desenvolvidos, com o objetivo
de reduzir o tempo de aplicação e serem mais úteis na prática clínica, tais como REALM-R
(BASS et al., 2003), S-TOFLHA (BAKER et al., 1999), Newest Vital Sign (NVS) (WEISS et
al., 2005) e o Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)
(LEE et al., 2010), entre outros.
No Brasil, alguns estudos já foram desenvolvidos em relação ao letramento em saúde.
Pode-se destacar o estudo de Carthery-Goulart et al. (2009), que ao avaliar 312 participantes
saudáveis, através da tradução e adaptação do S-TOFHLA (BAKER et al., 1999) para uma
versão em português, verificou que 32,4% dos participantes obtiveram baixo letramento em
saúde e numeramento. Os efeitos do letramento em saúde inadequado se estendem a muitas
outras áreas dos cuidados de saúde, entre elas, a não adesão ao tratamento medicamentoso
(KALICHMAN et al., 1999; MARAGNO, 2009). O impacto da não adesão ao tratamento
medicamentoso decorrente do letramento em saúde inadequado é tão significante que tem
sido mencionado como uma das 10 prioridades nacionais em que promove a adesão a
medicamentos pela National Council on Patient Information and Education – NCPIE (2007).
Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (2003), adesão é definida como o
grau de concordância entre o comportamento de um indivíduo e as recomendações do
profissional de saúde em relação a um tratamento, seja ele medicamentoso, nutricional ou até
mesmo mudança de estilo de vida. A não adesão aos medicamentos é um problema comum na
área da saúde, especialmente em idosos, por fazerem uso de muitos medicamentos e terem de
três a quatro doenças crônicas aproximadamente (JACKSON, 2011).
A não adesão leva a desfechos clínicos insatisfatórios, como a exacerbação de
sintomas, a cronificação de doenças e consequentemente elevação dos custos com o
tratamento que por muitas vezes se torna ineficaz, gerando relevantes problemas de saúde
pública (LINGAM; SCOTT, 2002). Estudos sugerem que a interação inadequada entre os
profissionais de saúde com o paciente pode ainda influenciar na adesão ao tratamento
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003; MACLAUGHLIN et al., 2005).
Existem alguns fatores que influenciam na adesão ao tratamento. Segundo a OMS
(2003) eles podem ser divididos em cinco dimensões: referentes a fatores socioeconômicos
(pobreza, analfabetismo, baixo apoio social), referentes à condição (severidade, duração), à
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terapia (dose, regime terapêutico, efeitos adversos, tipos e quantidades), à equipe de saúde
(qualidade da relação entre os profissionais e pacientes) e, por último, fatores relacionados ao
paciente (esquecimento, crenças, conhecimentos e habilidades inadequadas na gestão dos
sintomas e tratamento da doença).
Os métodos utilizados para avaliar a adesão podem ser diretos ou indiretos. Os
regimes diretos incluem ensaios de droga na urina ou no sangue, marcação de fármacos com
alvo de medicações e a observação direta do paciente ao receber o medicamento, visando
detectar se o paciente os usa regularmente e conforme as doses prescritas. Os regimes
indiretos incluem contagem de comprimidos, auto-relato do paciente, diário do paciente, uso
de dispositivos eletrônicos e registros em farmácias (FARMER, 1999). Os métodos por autorelato são os mais utilizados (OBRELI-NETO et al., 2012). Entretanto, até o momento não foi
desenvolvido um método, direto ou indireto, que pode ser considerado como padrão ouro para
estudos sobre adesão (OBRELI-NETO et al., 2012).
Tendo-se em vista que o letramento em saúde inadequado é um dos motivos que leva a
resultados de saúde indesejáveis, como a não adesão ao tratamento (KALICHMAN et al.,
1999; MACLAUGHLIN et al., 2005; MARAGNO, 2009), esta revisão da literatura teve
como objetivo identificar as evidências da associação entre letramento em saúde e adesão ao
tratamento medicamentoso.
2 MÉTODOS
O presente trabalho consiste em uma revisão da literatura referente à associação do
letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso. Para identificar os artigos,
realizou-se a busca no banco de dados PubMed, em 29/08/2015, utilizando o descritor de
assunto Medical Subject Headings (Mesh), com a seguinte estratégia de busca: health literacy
(Mesh) AND medication adherence (Mesh). Para a seleção dos estudos foram empregados os
seguintes critérios de inclusão: artigos publicados na língua inglesa, portuguesa ou espanhola
e texto completo na íntegra. Os resumos foram excluídos devido à falta de informações. Os
critérios de exclusão foram: resultados duplicados, publicações fora de contexto,
comunicações breves, editoriais, correspondências e cartas ao editor.
Os estudos que cumpriram os critérios de inclusão foram analisados quanto aos
seguintes itens: ano e revista da publicação, delineamento do estudo, país da publicação,
instrumentos para avaliar letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso e
conclusão quanto às possíveis associações entre letramento em saúde e adesão ao tratamento
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medicamentoso. Quando, no texto, não constava o país da publicação optou-se por descrever
o país de origem do primeiro autor. Para a extração de dados dos artigos, elaboraram-se
tabelas no Microsoft Office Excel versão 2007.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca inicial no banco de dados PubMed gerou 122 artigos, e continha um artigo
duplicado, portanto foram selecionados 121 artigos. Destes, 32 foram excluídos pelos
seguintes motivos: apenas resumo disponível (n=18); não havia resumo e texto completo
(n=4); cartas ao editor (n=4); publicações em francês e alemão (n=2); publicação fora de
contexto (n=1); comentário (n=1); editorial (n=1); e comunicação breve (n=1). Resultando em
89 artigos para a revisão da literatura.
Entre os estudos selecionados para esta revisão, os anos de publicação variaram entre
2008 a 2015. Sendo que destes, 23 (25,8%) foram publicados no ano de 2013, 22 (24,7%) em
2014 e 18 (20,2%) em 2012, mostrando um crescente interesse no assunto nos últimos 3 anos.
Em relação ao tipo de estudo, após análise dos artigos, verificou-se a predominância
de artigos originais com 85,3% (n=76) em comparação aos artigos de revisão com 14,6%
(n=13). Dentre os artigos originais, o delineamento transversal foi predominante (51,3%)
entre os estudos, por conseguinte, ensaio clínico (14,4%) e estudo de coorte (11,8%). Dentre
os artigos de revisão, apenas 30,7% (n=4) eram revisões sistemáticas. De todos os estudos,
apenas um foi uma pesquisa multicêntrica, e esta avaliou dados da América Latina, América
do Norte e África do Sul (NACHEGA et al., 2012). A predominância de estudos transversais
pode ser justificada devido à simplicidade de realização, execução rápida, facilidade na
representabilidade de uma população e baixo custo em relação a outros estudos (BASTOS;
DUQUIA, 2007). No entanto, todos os estudos são relevantes, pois cada um possui suas
vantagens e aplicabilidades de acordo com o objetivo do estudo.
O país com maior número de publicações foi os Estados Unidos (75,2%), seguido pela
Austrália (3,3%), Canadá (2,2%) e Reino Unido (2,2%). O predomínio de publicações norte
americanas pode ser decorrente ao fato de que os primeiros instrumentos para avaliar o
letramento em saúde foram desenvolvidos neste país, sendo eles o REALM, desenvolvido em
1991, e o TOFHLA, em 1995. Além disto, estes instrumentos continuam a ser amplamente
utilizados até os dias atuais. A ampla experiência americana na pesquisa sobre letramento já
permite que estes realizem pesquisas com o intuito de identificar outros fatores associados ao
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letramento em saúde, como por exemplo adesão a terapia (KALICHMAN et al., 1999;
MACLAUGHLIN et al., 2005), crenças (BUENDÍA, 2012), entre outros.
Distintamente, as pesquisas no Brasil sobre letramento em saúde são mais recentes,
sendo as primeiras realizadas no final dos anos 2000. Este fato pode explicar a ausência de
publicações brasileiras sobre a associação entre letramento em saúde e adesão, pois parece
que ainda está se resolvendo ou discutindo o melhor método de avaliar o letramento em saúde
dos brasileiros. Entretanto, encontrou-se uma dissertação de mestrado brasileira não
publicada, que avaliou letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso. O estudo
foi desenvolvido por Maragno (2009), através da tradução e adaptação do TOFHLA,
denominado Teste de Letramento em Sáude (TLS) para avaliação do letramento em saúde, o
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) (MORISKY, 1986) para avaliar a adesão à
terapia e o Brief Medication Questionnaire (BMQ) (SVARSTAD et al., 1999) para barreiras
relacionadas à adesão. A pesquisa mostrou associação do letramento em saúde com o BMQ e
ausência de relação com o MMAS, podendo ser justificável devido ao BMQ apresentar maior
sensibilidade em comparação ao MMAS, por utilizar perguntas capazes de detectar variações
menores sobre as dificuldades para aderir ao tratamento medicamentoso.
Nem todos os artigos encontrados avaliaram simultaneamente as duas variáveis. Sendo
que 33 não avaliaram letramento em saúde e 28, adesão ao tratamento medicamentoso.
Entretanto, entre os estudos que avaliaram foram identificados 35 diferentes instrumentos de
pesquisa. Alguns estudos utilizavam apenas um instrumento para avaliação e outros
utilizavam mais que um. Dentre os instrumentos, 23 (65,7%) eram direcionados para
avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso e 12 (34,2%) para avaliação do letramento
em saúde. Entre os 12 instrumentos de letramento em saúde, 4 (33,3%) avaliaram apenas o
numeramento, um componente do letramento, e 8 (66,6%) avaliaram o letramento.
Nos estudos que avaliaram adesão (n=61), encontramos vários métodos descritos. Os
mais freqüentes foram métodos próprios (n=28), muitas vezes direcionados a alguma doença
específica. Entre os métodos validados presentes na literatura, o Morisky Medication
Adherence Scale (n=11) e registros em farmácias (n=11) foram os mais citados, seguidas por
Medication Adherence Reporting Scale (MARS) (COHEN et al., 2009) (n=10), contagem de
comprimidos (n=8) e Medication Event Monitoring System (MEMS) (n=7). De acordo com
este resultado é possível observar a preferência por regimes indiretos de avaliação, pois
diferentemente dos regimes diretos, são formas de avaliação não-invasivas, rápidas, e alguns
de baixo custo para aplicação.
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Alguns estudos utilizaram mais de um método para avaliar adesão a farmacoterapia,
correspondendo a 34,4% (n=21) dos estudos. Mesmo com esta grande variedade de métodos
de avaliação, até o momento não existe um padrão ouro para avaliar adesão ao tratamento
(OBRELI-NETO et al., 2012). Cada método possui suas vantagens, limitações e
aplicabilidades de uso, devido à sensibilidade e especificidade de cada um. Deste modo é
importante identificar a finalidade do estudo, as condições de trabalho disponíveis e
principalmente o perfil dos pacientes (PARKER et al., 1995; FARMER, 1999). Perante a isto,
muitas vezes se torna necessário a combinação de métodos para gerar resultados eficazes e
confiáveis (FARMER, 1999).
O instrumento mais citado nos estudos para avaliar o nível de letramento em saúde foi
o TOFHLA (PARKER et al., 1995) e sua versão mais curta (BAKER et al., 1999),
correspondendo a 67,8% (n=38), sendo que o mais utilizado entre ambos foi o S-TOFHLA
(BAKER et al., 1999) (57,8%). Por conseguinte, 32,1% (n=18) utilizaram o REALM (DAVIS
et al., 1991), entre estes, 11,1% (n=2) utilizaram o Rapid Estimate of Adult Literacy in
Medicine-Teen (REALM-TEEN), uma versão mais curta do instrumento direcionado a
adolescentes (DAVIS et al., 2006). Estes resultados são consistentes com a literatura
(BAKER, 2006; COLLINS et al., 2012), que identifica o TOFHLA e o REALM como os
instrumentos mais utilizados na prática clínica. Assim, diferentemente dos métodos para
avaliar a adesão ao tratamento, o letramento em saúde possui estas ferramentas de avaliação
consideradas padrão ouro na realização dos estudos (COLLINS et al., 2012).
Ao analisar a relação entre o letramento em saúde e adesão ao tratamento
medicamentoso, apenas 46% (n=41) avaliaram esta associação. Dentre estes, 80,4% (n=33)
avaliaram a associação diretamente e 19,5% (n=8) avaliaram indiretamente. Os estudos que
avaliaram a associação destas variáveis diretamente foram divididos em: associação positiva,
associação negativa, resultados mistos e sem associação significativa (figura 1).
O letramento em saúde demonstrou associação positiva com adesão ao tratamento
medicamentoso em 48,4% (n=16) dos estudos e em apenas 6% (n=2) demonstrou associação
negativa. Federman et al. (2014), em seu estudo com 433 pacientes idosos asmáticos,
verificou que aqueles que possuíam grau de letramento limitado e marginal tiveram menor
adesão ao tratamento medicamentoso e demonstraram pior técnica para auto-administração de
corticóides inalatórios do que aqueles com grau de letramento adequado. Outro estudo
realizado com 434 pacientes com doença coronária demonstrou uma associação positiva entre
letramento em saúde limitado e marginal e baixa adesão (KRIPALANI et al., 2010).
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Figura 1. Análise dos artigos em relação à associação do letramento em saúde e adesão ao tratamento
medicamentoso.
Artigos incluídos no estudo
(n=89)
Artigos que não avaliaram a
associação entre letramento
em saúde e adesão ao
tratamento medicamentoso
(n=48)
Artigos que avaliaram a
associação entre letramento
em saúde e adesão ao
tratamento medicamentoso
(n=41)
Associação indireta
(n=8)
Associação direta
(n=33)
Associação
positiva
(n=16)
Associação
negativa
(n=2)
Resultados mistos
(n=5)
Sem associação
significativa
(n=10)
Contrariamente, dois estudos demonstraram que menor letramento em saúde está
associado com maior adesão ao tratamento medicamentoso (WHITE et al., 2013; SLOTA et
al., 2015). Segundo White et al. (2013), pacientes com baixo grau de letramento em saúde que
faziam uso de medicamentos para glaucoma tendiam a apresentar menos problemas
relacionados aos medicamentos e maior adesão ao tratamento medicamentoso. Do mesmo
modo, Slota et al. (2015), ao avaliarem 149 pacientes diabéticos, concluíram que pacientes
com letramento em saúde limitado apresentavam maior confiança em seus médicos, maior
auto-cuidado e maior adesão ao regime nutricional e medicamentoso.
Resultados mistos foram encontrados em 15,1% (n=5) dos estudos, ou seja, no mesmo
estudo encontrou-se simultaneamente associação positiva e negativa. Em uma revisão da
literatura, após análise de 23 artigos originais para explicar a associação entre a não-adesão e
letramento em saúde, encontrou-se cinco estudos com associações positivas, quatro resultados
mistos e quatorze não encontraram associações significativas entre ambas (OSTINI;
KAIRUZ, 2014). Em um estudo transversal, realizado por Lindquist et al. (2012), em um
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hospital urbano com uma amostra de 254 pacientes, com idade igual ou superior a 70 anos,
concluiu que idosos com letramento em saúde limitado e marginal eram mais propensos a não
aderir ao regime medicamentoso devido não entender corretamente as instruções de alta. Em
contrapartida, idosos com letramento em saúde adequado não aderiam a estas instruções de
modo proposital, ou seja, intencionalmente não tomavam os medicamentos.
Entretanto, alguns estudos, ao avaliar a relação entre o letramento em saúde e adesão
ao tratamento medicamentoso, não encontraram associação estatisticamente significativa
entre ambos, representando 30,3% (n=10) dos artigos. Murphy et al. (2010) e Colbert et al.
(2013), ao estudarem pacientes com HIV, não encontraram associação do letramento em
saúde com a adesão a terapia antirretroviral. Através de um estudo tranversal, Galletly et al.
(2012), ao avaliarem pacientes com transtornos mentais, não encontraram associação
significativa entre letramento em saúde e adesão ao tratamento, sugerindo que o baixo
letramento em saúde não justifica a não-adesão.
Além dos estudos que avaliaram diretamente a associação em questão, esta revisão
identificou pesquisas que avaliaram a associação indiretamente, correspondendo a 19,5%
(n=8) dos estudos. Esta associação indireta é direcionada a intervenções específicas que
podem ser eficazes em melhorar a habilidade de compreensão dos pacientes e
consequentemente melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso. Por exemplo,
Negarandeh et al. (2013), ao avaliarem 127 pacientes diabéticos com baixo letramento em
saúde, verificaram que o uso de estratégias educacionais, entre elas, o uso de pictogramas, são
eficazes no aumento da compreensão e adesão nutricional e medicamentosa nestes pacientes.
Em relação ao que foi exposto sobre letramento em saúde e adesão ao tratamento
medicamentoso, percebe-se a necessidade de intervenções para melhorar a adesão ao
tratamento e que para isto é necessário avaliar corretamente o nível de letramento em saúde.
Além disto, é importante acontecer mudanças no papel desempenhado pelos serviços de saúde
através da adoção de medidas direcionadas a competências individuais, buscando melhorar a
comunicação entre os profissionais e pacientes (PASSAMAI et al., 2012). Entretanto, a
associação direta entre estas duas variáveis ainda não está bem descrita na literatura,
apresentando resultados contraditórios. Este estudo apresentou como limitação não apresentar
critérios de inclusão quanto ao tipo de estudo para seleção dos artigos.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através do presente estudo, evidenciou-se que a maioria dos resultados indicou uma
relação positiva entre a associação do letramento em saúde e adesão ao tratamento
medicamentoso, apesar da disparidade de resultados. Ressalta-se que a adesão ao tratamento é
multifatorial (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003), podendo o letramento em
saúde ser um dos fatores que interfere nos resultados desfavoráveis em saúde. Entretanto,
existem outros fatores que contribuem para a não-adesão e estes também precisam ser
investigados. Tendo-se em vista que o farmacêutico pode atuar na identificação de barreiras
para a adesão, reforça-se a importância destes profissionais observarem nível de letramento
em saúde de seus pacientes, para a partir disto desenvolver estratégias específicas para cada
nível de letramento em saúde.
Apesar do crescente número de publicações internacionais sobre o assunto, se fazem
necessários mais estudos brasileiros com o intuito de verificar se a realidade brasileira é
semelhante aos resultados mundiais. Com o possível avanço das pesquisas brasileiras no
desenvolvimento de instrumentos que avaliam letramento em saúde, espera-se, nos próximos
anos, o desenvolvimento de estudos mais profundos sobre esta temática.
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