Artigo Original - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e

Artigo Original
Tratamento do câncer de boca no paciente idoso
acima de 80 anos
Mouth cancer treatment in senior patients above 80 years old
RESUMO
Introdução: as características da população brasileira têm
apresentado mudanças nas últimas décadas. Um aumento da
população idosa desde a década de 80 resultou em alteração na
incidência e mortalidade das doenças na população. Objetivo:
estudar características epidemiológicas, tratamento e prognóstico
de pacientes com idade maior ou igual a 80 anos acometidos por
carcinoma espinocelular de boca. Pacientes e método: estudo
retrospectivo por meio da análise de prontuários de 57 pacientes
com idade igual ou maior que 80 anos, tratados por carcinoma
espinocelular de boca no Instituto Nacional de Câncer, Rio de
Janeiro, Brasil, (INCa/MS), entre janeiro de 1995 e dezembro de
1998. Foram analisados gênero, idade, estadiamento, comorbidade, tratamento realizado e evolução clínica dos pacientes. A
análise estatística foi realizada considerando-se o valor de p < 0,05
calculado pelo método qui-quadrado na análise univariada e pela
regressão de Cox na análise multivariada. Curva de sobrevida
realizada pelo método de Kaplan-Meyer. Resultados: cinquenta e
sete pacientes com idade maior ou igual a 80 anos, foram tratados.
Destes, 35 (61,4%) eram mulheres e 22 (38,6%) eram homens. A
média de idade foi de 84,1 anos (80 – 93 anos). Quarenta e um
pacientes (71,9%) apresentaram-se em estádios avançados da
doença (EC III e IV). Vinte e três pacientes (40,3%) apresentavam
comprometimento linfonodal no momento do diagnóstico. Apenas
36 pacientes (63,1%) foram submetidos a alguma forma de
tratamento (cirurgia, radioterapia ou cirurgia e radioterapia
associados). A dose média da radioterapia foi de 47,0 Gy. A recidiva
ocorreu em 15 pacientes tratados (41,7%), sendo que a maioria
dos casos a recidiva foi local. Vinte e quatro pacientes (42,1%)
evoluíram a óbito. A única variável que apresentou relação com
significância estatística quando comparado à recidiva foi o gênero.
O menor tamanho do tumor, doenças com estádio mais precoce e
tratamento com cirurgia ou radioterapia tiveram menor relação com
a incidência de óbito. A presença de comorbidades não esteve
relacionada com o aumento da recidiva ou a mortalidade. A
sobrevida média livre de doença foi de 7,2 meses e a sobrevida
global média foi de 9,8 meses. Conclusão: o menor tamanho do
tumor, doenças com estádio mais precoce e tratamento com
cirurgia ou radioterapia tiveram menor relação com a incidência de
óbito. O tratamento cirúrgico, isolado ou associado à radioterapia,
apresentou melhores resultados nos estágios iniciais da doença,
sendo o diagnóstico precoce no doente idoso de fundamental
importância para o prognóstico. Em estádios avançados, não
observamos diferenças nas curvas de sobrevida, de acordo com o
tipo de tratamento instituído.
Terence Farias1
Gabriel Manfro2
Fernando Luiz Dias3
André Leonardo de Castro Costa4
Klecius Leite Fernandes4
Rafael Zdanowski4
ABSTRACT
Introduction: the characteristics of the Brazilian population have
presenting marked changes in recent decades. An increase in the
senior population since the eighties has resulted in alteration in the
incidence and mortality from diseases in this group. Objective: to
study the epidemiological, therapeutic and prognostic characteristics of 80 years or older patients with oral squamous cell cancer.
Methods: a retrospective study by analyzing the medical charts of
57 80-year or older patients treated for oral squamous cell
carcinoma at the National Institute of Cancer, Rio de Janeiro, Brazil,
(INCA/MS) between January, 1995 and December, 1998. The
gender, age, stage, comorbidity, treatment undertaken and the
patients' clinical evolution were analyzed. The statistical analysis
was carried out considering the value of p<0.05 calculated by the
qui-square method in the univariate analysis and by the regression
of Cox for multivariate analysis. The survival curve employed the
Kaplan-Meyer method. Results: fifty-seven patients 80 years or
older were treated for oral squamous cell carcinoma. Of these, 35
(61.4%) were women and 22 (38.6%) were men. The average age
of these patients was 84.1 years (80–93). Forty-one patients
(71.9%) were in advanced stages of the disease (III and IV).
Twenty-three patients (40.3%) had compromising lymph nodes at
the time of the diagnosis. Only 36 patients (63.1%) underwent some
treatment modality (surgery, radiation therapy or surgery and
associated radiation therapy). The average dose of radiation
therapy was 47.0Gy. There was recurrence in 15 (41.7 %) treated
patients, and in most cases the recurrence was local. Twenty-four
patients (42.1%) died. The only variable that had any relationship
with statistical significance when comparing the recurrence rate
was gender related. The smaller tumor size, diseases with more
early stages and treatment with surgery or radiotherapy had less
relationship with the death rate. The comorbidity rate was not
related to the increase of the recurrence or mortality. The average
free of disease survival rate was of 7.2 months and the average
overall survival rate was 9.8 months. Conclusion: the smaller
tumor size, diseases with more early stages and treatment with
surgery or radiotherapy had little relationship to the incidence of
death. The treatment by surgical, isolated or associated to the
radiotherapy, presented better results in the initial stages of the
disease, since the precocious diagnosis in the senior patient is of
fundamental importance for the prognosis. In advanced stages,
there were no differences in the survival rates, according to the type
of treatment used.
Key words: cancer; elderly patient; cancer
Descritores: boca; paciente idoso; câncer.
1) Mestre em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCa/MS-RJ); Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCa/MS-RJ); Professor
Assistente do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ); Coordenador da Residência Médica em Cirurgia
de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS-RJ).
2) Ex-residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS-RJ).
3) Doutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de
Câncer (INCa/MS-RJ);Professor Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).
4) Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCa/MS-RJ).
Instituição: Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCa/MS-RJ) e Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).
Correspondência: Dr. Terence Farias, Rua Ministro Artur Ribeiro 98/503, Jardim Botânico, Rio de Janeiro RJ. E-mail: [email protected]
Recebido em: 30/04/2007. Aceito para publicação em: 25/05/2007. Publicado on line em: 15/06/2007.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 2, p. 87 - 90, abril / maio / junho 2007
87
INTRODUÇÃO
A população brasileira vem apresentando um aumento da
incidência de doenças crônicas e degenerativas, dentre elas o
câncer. Isso vem ocorrendo devido a três importantes determinantes sociais: a industrialização, a urbanização e o aumento
da expectativa de vida1. O processo de industrialização fez com
que aumentasse o número de substâncias naturais ou
sintéticas que podem estar relacionadas com a carcinogênese,
principalmente em casos de exposição crônica. Juntamente
com a industrialização, houve um aumento da taxa de urbanização, resultando em uma alteração importante nos hábitos de
vida da população. As características demográficas do
brasileiro têm apresentado mudanças nas últimas décadas,
existindo duas variáveis biológicas responsáveis por essas
alterações: a mortalidade e a fecundidade, estando a primeira
baixa e a segunda gradualmente decrescente, em nosso país1.
Com o aumento da expectativa de vida, houve aumento da
população idosa em nosso país. A idade avançada é um dos
maiores fatores de risco para grande parte das doenças
neoplásicas, entre elas o câncer do trato aerodigestivo
superior. Devido a esse grupo etário apresentar uma menor
expectativa de vida comparado aos pacientes mais jovens, os
benefícios do tratamento radical da doença neoplásica no
idoso é questionável. Um dos grandes desafios é identificar o
quanto esse paciente se beneficiará com o tratamento.
O objetivo deste trabalho é estudar as características epidemiológicas, tratamento e prognóstico de pacientes com idade
maior ou igual a 80 anos acometidos por câncer de boca.
47,0 Gy, variando de 6 Gy nos casos de dose paliativa até 68 Gy
nos casos de dose radical. Em sete (7/15 – 46,6%) casos de
tratamento radioterápico exclusivo houve resposta completa do
tumor. Em dois desses casos, havia comprometimento linfático
(T3N2a e T3N1), em dois casos o tumor foi estadiado como
T2N0, dois casos T3N0 e um caso T4N0.
A recidiva ocorreu em 15 pacientes tratados (41,7%), sendo em
oito casos (53,3%) recidiva local, em três casos (20%) locoregional, em outros três casos (20%) regional e em um caso
(6,7%), recidiva à distância. Dos pacientes que apresentaram
recidiva, oito (42,2%) foram submetidos à cirurgia, sete (36,8%)
à radioterapia e quatro (21%) à cirurgia associada à radioterapia.
A sobrevida média livre de doença foi de 7,2 meses, não
havendo diferença estatisticamente significativa comparando a
sobrevida livre de doença com o tipo de tratamento realizado
(log rank = 0,29). Vinte e quatro pacientes (42,1%) evoluíram a
óbito. Em um caso (1,7%), o óbito ocorreu devido a cardiopatia,
nos outros 98,3% foi secundário à doença oncológica. A
sobrevida global média foi de 9,8 meses. Não houve diferença
estatisticamente significativa comparando a sobrevida global
com o tipo de tratamento realizado e com o grupo de pacientes
que não foram submetidos a nenhuma forma de tratamento (log
rank = 0,17).
Tabela 1 – Estádio dos pacientes idosos (≥80 anos).
Estadiamento
T
PACIENTES E MÉTODO
Estudo retrospectivo por meio da análise de prontuários de 57
pacientes com idade igual ou maior que 80 anos tratados por
câncer de cabeça e pescoço no Instituto Nacional de Câncer,
Rio de Janeiro, (INCa/MS) entre janeiro de 1995 e dezembro de
1998. Foram analisados gênero, idade, estadiamento,
presença de comorbidade, sítio do tumor primário, tratamento
realizado e evolução clínica dos pacientes.
O estudo estatístico foi realizado considerando o valor de p
significante quando menor que 0,05 no teste qui-quadrado e
regressão de Cox para a análise uni e multivariada respectivamente. As curvas de sobrevida foram analisadas através do
método de Kaplan-Meyer e comparadas pelo teste de log rank.
N
M
T1
8
T2
16 28,1% N1
14,0% N0
6
T3
14 24,5% N2
11 19,3%
T4
19 33,3% N3
6
Total 57 100%
34 59,7%
10,5%
M0
57 100%
M1
0
Total 57 100%
Total 57 100%
Tabela 2 – Estadiamento dos pacientes idosos (≥80 anos).
Estágio Nº de pacientes %
RESULTADOS
I
5
8,8
Cinqüenta e sete pacientes com idade maior ou igual a 80 anos,
foram tratados por carcinoma espinocelular de boca, sendo 35
mulheres (61,4%) e 22 homens (38,6%). A maioria tinha como
hábito o tabagismo (40 pacientes – 70,2%) e o etilismo (21
pacientes – 36,8%). A média de idade foi de 84,1 anos (80 – 93
anos), sendo que 44 pacientes (77,2%) encontravam-se na
faixa etária entre 80 e 85 anos, 7 pacientes (12,3%) entre 86 e
90 anos e seis pacientes (10,5%) com idade maior que 90 anos.
A maioria desse grupo de pacientes apresentou-se em estádios
avançados ao procurar nossa instituição, principalmente
devido ao tumor primário avançado. Nenhum paciente
apresentava metástase à distância no momento do diagnóstico
(tabelas 1 e 2) .
Devido às más condições clínicas do pacientes (36,8% dos
pacientes apresentavam comorbidade) ou pelo estádio
avançada da doença, 11 pacientes (19,2%) foram considerados fora de possibilidades de tratamento curativo antes de
iniciar qualquer tipo de terapia. Apenas 36 pacientes (63,1%)
foram submetidos a alguma forma de tratamento, sendo a
cirurgia isolada utilizada em 13 casos (36,1%), a radioterapia
exclusiva em 15 casos (41,7%) e cirurgia associada a radioterapia em oito casos (22,2%). A dose média da radioterapia foi de
II
11
19,3
III
16
28,1
IV
25
43,8
Total
57
100
88
0%
10,5%
A única variável que apresentou relação com significância
estatística quando comparado à recidiva foi o gênero. As
mulheres apresentaram recidiva mais freqüente que os homens
(p = 0,04) – tabela 3.
Quando relacionadas as variáveis ao óbito, o menor tamanho
do tumor (p = 0,03), doenças com estádio mais precoce (p =
0,009) e tratamento com cirurgia ou radioterapia (p = 0,01)
tiveram menor relação com a mortalidade. Na análise multivariada, a ausência de tratamento foi um fator de impacto prognóstico na mortalidade neste grupo de pacientes (tabela 4).
Tabela 3 – Análise univariada comparando o tamanho do tumor (T),
metástase linfática (N), estágio da doença (E), idade, gênero e
tratamento realizado com a recidiva da doença nos 25 pacientes que
foram tratados e que apresentaram resposta completa ao tratamento.
Tabela 4 – Análise uni e multivariada comparando o tamanho do tumor
(T), metástase linfática (N), estágio da doença (E), idade dos pacientes,
gênero e tratamento realizado com a incidência de óbito nos pacientes
idosos (≥80 anos).
Recidiva
Óbito
sim não total p
sim não total p univariada / multivariada
T
1
5
1
6
2
5
5
10
T
1
2
6
8
2
5
11
16
0,30
0,03 / 0,14
3
5
3
8
3
5
9
14
4
0
1
1
4
12
7
19
0
14
20
34
1
3
3
6
2
5
6
11
3
2
4
6
I
0
5
5
N
N
0
10
9
19
1
2
1
3
0,84
0,15
2
3
3
0
0
0
3
Estágio
0
Estágio
I
2
2
4
II
3
6
9
II
4
2
6
III
5
11
16
IV
16
11
27
feminino
14
21
35
masculino
10
12
22
21
23
44
0,009 / 0,26
0,88
III
6
3
9
Sexo
IV
3
3
6
0,68
Sexo
feminino
13
4
17
Idade
0,04
masculino
2
6
8
9
9
18
80 – 85
0,12
Idade
80 – 85
0,14
DISCUSSÃO
O crescimento da população idosa em nosso país fez com que
aumentasse o interesse no estudo do comportamento
diferenciado de doenças neoplásicas e de respostas terapêuticas diferentes nessa faixa etária da população. O desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço em pacientes com idade
inferior a 40 anos é incomum. Esse risco aumenta drasticamente entre os 60 e 70 anos2. O câncer em pacientes idosos é
bastante freqüente e em crescimento, porém, ainda é pouco
estudado3 e vem-se tornando um problema emergencial4.
Há uma diferença entre a idade biológica e cronológica em
vários pacientes, podendo uma pessoa com 70 anos apresen-
tar condições cárdio-vasculares ou respiratórias melhores que
uma de 60 anos. Por esse motivo, que o tratamento do paciente
idoso deve ser individualizado, respeitando as características
de cada paciente2. Na tentativa de reduzir esse viés, optamos
pelo estudo de pacientes com idade maior que 80 anos, onde
mais raramente encontraremos doentes oncológicos com
reserva funcional próxima a de pacientes 10 ou 20 anos mais
jovens.
Grande parte dos trabalhos opta por considerar pacientes
idosos aqueles com idade superior a 70 anos. No nosso grupo
de estudo, a idade dos pacientes variou entre 80 e 94 anos, com
uma média de idade de 84,5 anos. Nos Estados Unidos,
pessoas com idade de 65 anos têm, em média, expectativa de
89
vida de mais 16 anos (mulheres: 19 anos; homens: 17 anos).
Quando alcançam a idade de 85 anos, essa expectativa de vida
diminui para seis anos5. Nesse momento, deve-se pesar o
benefício de submeter um paciente com uma curta expectativa
de vida a um tratamento que poderá alterar significativamente a
qualidade dessa vida.
Uma característica muito importante da doença oncológica no
idoso e que, na maioria das vezes, é fundamental para que seja
feita a opção terapêutica mais adequada, é o estádio em que a
doença apresenta-se. O câncer em pacientes geriátricos
costuma ser diagnosticado em estádios mais avançados6,
talvez pela pouca valorização das queixas nesse grupo.
Vários estudos relacionaram as condições clínicas dos
pacientes, estádio tumoral e o tipo de tratamento com a
resposta terapêutica, o tempo livre de doença e a sobrevida,
não havendo diferença entre o grupo de pacientes jovens e
pacientes idosos7-11.
A individualização do tratamento é fundamental na abordagem
da doença oncológica no idoso12, pois esse grupo não necessariamente apresenta um prognóstico mais reservado que as
faixas etárias mais jovens13 nem diferença na qualidade de vida
e taxa de complicações cirúrgicas ou clínicas14,15.
No nosso estudo, a recidiva da doença só apresentou significância estatística quando relacionado ao gênero (p = 0,04),
sendo o feminino responsável por 86,7% das recidivas.
Dos 57 pacientes, apenas 16 (28,1%) encontravam-se nos
estádios I e II, resultado controverso ao descrito por outros
autores13, em que mais que dois terços dos pacientes encontravam-se em estádios iniciais.
Pacientes com carcinoma espinocelular de boca em estádios
mais avançados apresentaram maior mortalidade (p = 0,009),
mostrando que a doença em estádios iniciais pode ser
controlada mesmo em grupo etário mais avançado. O óbito
também foi mais incidente em pacientes com câncer de boca
de maior tamanho (p = 0,03) e que não foram submetidos a
nenhum tipo de tratamento (p = 0,03), sendo essa última
variável relacionada com a mortalidade de maneira independente.
Comparando-se a sobrevida em pacientes com câncer de boca
em diferentes faixas etárias, demonstrou-se que em pacientes
com estádio avançado não há diferença na sobrevida global em
pacientes idosos ou numa faixa etária mais precoce, havendo
pouca influência na evolução de doenças neoplásicas
avançadas independente das diferentes abordagens terapêuticas realizadas13. Quando a doença encontra-se em fase inicial,
é possível a abordagem com intenção curativa e menor
morbidade em pacientes de qualquer faixa etária. No nosso
grupo, a cirurgia isolada foi utilizada em 13 pacientes, com
apenas dois deles evoluindo a óbito no período de estudo,
mostrando a efetividade desse tratamento nas fases iniciais da
doença.
CONCLUSÃO
O gênero feminino apresentou maior incidência de recidiva do
câncer de boca comparado aos homens (p = 0,04). A mortalidade por câncer de boca foi maior em pacientes com tumores de
maior tamanho (p = 0,03), estádio mais avançado (p = 0,009) e
em pacientes não submetidos a tratamento (p = 0,03). Esta
última variável apresentou significância de maneira independente (p = 0,02). Em estádios avançados, não observamos
diferenças nas curvas de sobrevida de acordo com o tipo de
tratamento instituído (p = 0,17).
Os dados deste trabalho mostram a importância do diagnóstico
precoce do câncer de boca, pois se esta neoplasia for tratada
em estágios iniciais, possibilita um tratamento radical mais
efetivo, com melhor controle oncológico e menor morbimortalidade, podendo a terapia ser indicada para qualquer
paciente, independente da faixa etária.
90
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