análise da terapêutica aplicada a lactentes com bronquiolite viral
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Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia ANÁLISE DA TERAPÊUTICA APLICADA A LACTENTES COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA Bragança Paulista 2008 2 Camila Nascimento Kettyma Cristina Garcia Macedo ANÁLISE DA TERAPÊUTICA APLICADA A LACTENTES COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob a orientação da Profª Patrícia Teixeira Costa como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2008 2 3 NASCIMENTO, Camila ; MACEDO, Kettyma Cristina Garcia. Análise da terapêutica aplicada a lactentes com Bronquiolite Viral Aguda. 2008. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. ____________________________________________________________________ Prof.ª Patrícia Teixeira Costa USF – Orientadora Temática ____________________________________________________________________ Prof.ª Rosimeire Simprini Padula USF – Orientadora Metodológica ____________________________________________________________________ Ft. Maria Carolina Salomão USF – Banca Examinadora 3 4 DEDICATÓRIA Ao meu pai, Dedico esse trabalho ao meu pai Luiz Carlos Garcia de Macedo, que sempre me incentivou, me mostrou o caminho certo a seguir, me ajudando a realizar esse sonho, que cativou em mim a dedicação e paixão pelos estudos. KETTYMA CRSITINA GARCIA DE MACEDO 4 5 DEDICATÓRIA À minha mãe Vera, Que me ensinou a viver dentro das dificuldades que a vida mostrou, sempre superando os obstáculos de cabeça erguida, dizendo“ nunca abaixe a cabeça pois tem alguém lá em cima olhando por você”. Minha grande amiga, mãe, companheira responsável por eu estar onde estou. CAMILA NASCIMENTO 5 6 “O homem não deixa de existir quando morre e sim quando deixa de sonhar e lutar pela vida.” George Jerre Vieira Sarmento 6 7 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço à Deus, criador de todo o universo, autor da minha vida, por me fazer forte e incansável, por não desistir apesar dos obstáculos. Aos meus pais, Luiz Carlos e Sônia, que nunca mediram esforços para que este sonho se realizasse. Que me apoiaram e estiveram disponíveis em me auxiliar nessa jornada, buscando o melhor para mim sempre. Às minhas irmãs Karlla e Kelly, que me ajudaram com trabalhos, pesquisas e sempre me acalmavam durante a ansiedade e nervosismo. Aos meus amigos Lívia Leardini e Tito Ferreira que sempre participaram de cada momento, sejam estes felizes ou tristes, que me ensinaram que amigo é aquele que participa, mesmo de longe, dividindo um pedacinho de mais essa etapa conquistada. Às minhas amigas sempre presentes nessa jornada Thaís Lattanzi e Bruna Bortoletto, que dividiram o aprendizado, as risadas, muitas risadas e o amor incondicional por esta profissão maravilhosa. À minha amiga e companheira Natália Lima, que dividiu comigo a melhor fase de minha vida e que cresceu ao meu lado durante esses quatro anos, dividindo moradia, profissão e um amor de irmã e amiga. 7 8 À Camila Nascimento, por ser uma amiga excepcional e dividir comigo a autoria deste trabalho, sempre me acalmando, auxiliando e mostrando que no final tudo dá certo. À minha querida professora e amiga Patrícia Teixeira Costa, que me deu a honra de orientar este trabalho, pela paciência, dedicação e competência sempre. À professora Rosimeire Simprini Padula, pela atenção, carinho e por me acalmar nos momentos de dificuldade de realização deste trabalho. A todos os professores do Curso de Fisioterapia, que contribuíram para a minha formação profissional e crescimento pessoal. KETTYMA CRISTINA GARCIA DE MACED0 8 9 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela minha vida e nela a fé que me depositou para conseguir o que desejo. Aos meus pais Vera e Sidnei, que sempre me apoiaram nas minhas decisões, sempre preocupados em fazer o melhor, conseguindo orientar minhas atitudes no caminho certo, devo a eles ser quem sou. À minha irmã Tata, que, mesmo longe, sempre esteve perto, ajudando a superar os obstáculos por ela já passados, mostrando experiência e sabedoria de um ser humano melhor. Ao meu tio Afonso, que sempre me acolheu de uma forma especial, me ajudou em momentos que só ele sabia como fazer aquele agrado de não tio apenas mas sim muito mais que isto. À minha madrinha Danielle Maria Mello Turcato, que esteve comigo em todas as fases da minha vida, acompanhando cada minuto, trazendo a maior alegria de nossas vidas, o pequeno grande Enrico. À minha amiga Kettyma Macedo, que apareceu na minha vida e roubou um pedacinho do meu coração, sempre presente nos momentos difíceis, alegres, choros e risos, ali estava ela pra compartilhar tudo, mostrando a verdadeira amizade. À minha amiga Thaís Lattanzi, que dividiu e participou da minha vida de maneira especial, mostrando que nunca é tarde para fazer o que gosta e lutar para conquistar as coisas desejadas. 9 10 Ao meu porto seguro Kleber Augusto Turcato, que me mostrou que a vida não é simplesmente o que eu pensava mas sim uma coisa grandiosa capaz de nos trazer muita felicidade, de nos surpreender a cada segundo, nunca deixando escapar que as coisas acontecem no momento certo. À professora e orientadora Patrícia Teixeira Costa, que me mostrou que a vida não tem limites, me ajudando a finalizar mais uma etapa da minha vida. À professora Rosimeire Simprini Padula, pela paciência desde o começo deste trabalho, auxiliando sempre que necessário. A todos os professores do Curso de Fisioretapia, que me incentivaram a realizar o curso de graduação de uma forma que, a cada dia, me apaixonasse pela minha profissão. CAMILA NASCIMENTO 10 11 RESUMO Introdução: A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é caracterizada pela inflamação dos bronquíolos que cursa com acúmulo de secreção, hiperresponsividade brônquica e obstrução de vias aéreas inferiores. A Fisioterapia é de suma importância nessa patologia com o intuito de evitar complicações associadas. Objetivo: Analisar a terapêutica aplicada aos lactentes com BVA. Método: Foi realizada análise de prontuários dos pacientes internados na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco (HUSF) no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2008. Foram incluídos no estudo 16 pacientes com idade de 0 a 1 ano de idade, com diagnóstico de BVA. Para registro das informações coletadas, foi utilizada uma ficha de coleta de dados elaborada pelos autores do estudo. Resultados: O estudo indicou uma incidência de 7% de lactentes com BVA, com idade variando de 0 a 9 meses, com maior ocorrência nos lactentes com 2 meses de idade (31%); o sexo predominante foi o masculino (56%); as patologias associadas foram Broncopneumonia (44%) e Sepse (6%). O uso de Broncodilatadores ocorreu em 94% dos casos e o uso de corticóides em 81% dos casos. As condutas fisioterapêuticas mais utilizadas foram: Manobras de higiene brônquica (44%); Inaloterapia (13%); Tosse estimulada (10%); Higiene nasal (26%); Aspiração nasotraqueal (5%). O número de atendimentos de fisioterapia variou de 0 a 5 em 62% dos casos e de 6 a 11 dias em 38% dos caos. Foi utilizada oxigenioterapia nas formas tenda de oxigênio (41%); nebulização à distância (46%) e halo (10%). O tempo de oxigenioterapia variou de 0 a 17 dias, com predomínio de 6 a 11 dias (62%). Os pacientes permaneceram internados de 0 a 17 dias, com predomínio de 6 a 11 dias (68%). Todos os pacientes evoluíram para alta hospitalar. Conclusão: Este estudo mostrou uma baixa incidência de BVA no HUSF. As condutas clínicas aplicadas foram broncodilatadores, corticosteróides e oxigenioterapia suplementar. A maioria dos lactentes recebeu atendimentos de fisioterapia respiratória, sendo os recursos mais utilizados as manobras de higiene brônquica. Todos os lactentes evoluíram para alta hospitalar. Palavras chave:Bronquiolite viral aguda; terapêutica; fisioterapia,lactentes;oxigenioterapia 11 12 ABSTRACT Introduction: Acute Viral Bronchiolitis is characterized by an inflammation of the bronchiole which courses with an accumulation of secretion, bronchial hyperresponsiveness and obstruction of lower respiratory tract. Objectives: Analyse the therapeutics applied to the infants undergoing an AVB and register the number of infants hospitalized, follow the evolution; analyse the associated pathologies. Methodolgy: It was carried out the analysis of the medical register of the hospitalized patients in the Pediatrics Infirmary of HUSF from February 1st to June 30th 2008, it was included 16 patients whose ages were ranging from 0 to 1 year old, having an AVB diagnosis, and for the registering of the collected information, a collected data record created by the authors of the study was used. Result: The study indicated an incidence of 7% of patients undergoing AVB, ages were ranging from 0 to 9 months old, with a higher ocurrence on the two-month-old infants (31%); male was the predominant gender (56%); the associated pathologies were BCP (44%) and sepsis (6%). Bronchodilators usage ocurred in 94% and corticosteroids in 81% of the cases. The Physiotherapy procedure was: MHB (44%); Inhalotherapy (13%); stimulated coughing (10%); HN (26%); nasal traqueal aspiration (5%). The number of physiotherapy intervention ranged from 0 to 5 days (62%) and from 6 to 11 days (38%). Oxygen therapy was used in the forms of O2 tent (41%); distant nebulization (46%) and halo (10%). The oxygen therapy time ranged from 0 to 17 days, with the predominancy from 6 to 11 days (62%). The patients stayed in the hospital from 0 to 17 days, with the predominancy from 6 to 11 days (68%). All the patients progressed to the hospital release. Conclusion: This study showed a low incidence of AVB. The clinical conducts applied were bronchodilators and corticosteroids and supplement oxygen therapy. Most of the infants received respiratory physiotherapy procedures, being bronchial hygiene procedures the most used. All the infants progressed to the hospital release. Keywords: Acute Viral Bronchiolitis; therapy; physiotherapy; infants; oxigenotherapy 12 13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................16 1.1 Particularidades dos lactentes.............................................................................16 1.2 Considerações gerais sobre Bronquiolite Viral Aguda.......................................17 2. OBJETIVOS............................................................................................................26 2.1 Objetivo Geral.....................................................................................................26 2.2 Objetivos Específicos..........................................................................................26 3. MÉTODO.................................................................................................................27 3.1 Desenho do Estudo..............................................................................................27 3.2 Local de Estudo...................................................................................................27 3.3 Critérios de Inclusão...........................................................................................27 3.4 Critérios de Exclusão..........................................................................................27 3.5 Materiais..............................................................................................................27 3.6 Procedimento.......................................................................................................28 3.7 Análise de dados.................................................................................................28 4. RESULTADOS........................................................................................................29 5. DISCUSSÃO............................................................................................................42 6. CONCLUSÃO.........................................................................................................47 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................48 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................49 ANEXOS 13 14 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Incidência de Bronquiolite Viral Aguda........................................22 GRÁFICO 2 . Idade dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.....................23 GRÁFICO 3. Sexo dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda........................24 GRÁFICO 4. Cidade de procedência dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.....................................................................................................................25 GRÁFICO 5. Patologias associadas dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.....................................................................................................................26 GRÁFICO 6. Broncodilatadores utilizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.................................................................................................................... 27 GRÁFICO 7. Corticosteróides utilizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.....................................................................................................................28 GRÁFICO 8. Condutas fisioterapêuticas utilizadas nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.......................................................................................29 GRÁFICO 9. Número de atendimentos fisioterapêuticos realizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda...............................................................................30 GRÁFICO 10. Formas de oxigenioterapia utilizadas nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.......................................................................................31 GRÁFICO 11. Tempo de oxigenioterapia utilizado nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda.......................................................................................32 GRÁFICO 12. Tempo de internação dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda ...........................................................................................................33 GRÁFICO 13. Evolução dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda...............34 14 15 LISTA DE SIGLAS BVA – Bronquiolite Viral Aguda VAI – Vias aéreas inferiores VSR – Vírus sincicial respiratório HUSF – Hospital Universitário São Francisco MHB – Manobras de Higiene Brônquica DP – Drenagem postural HN – Higiene nasal BCP – Broncopneumonia V/Q – Relação ventilação- perfusão AFE – Aceleração do fluxo expiratório SatO2 – Saturação de oxigênio IOT – Intubação Orotraqueal IMV – Ventilação Mandatória Intermitente I:E – Relação Inspiração/Expiração FiO2 – Fração Inspirada de O2 VMI – Ventilação Mecânica Invasiva 15 16 1. INTRODUÇÃO 1.1. Particularidades dos lactentes No período embriológico, por volta do 24º ao 26º dia após a concepção, há formação da bolsa pulmonar que, após quatro dias, diferencia-se nos pulmões direito e esquerdo. Paralelamente, ocorre a formação das paredes dos brônquios, que são constituídos por músculos, tecido conjuntivo e cartilagem, originados pela diferenciação e transformação das células mesenquimais, já as fibras elásticas e colágenas são fornecidas por tecidos não celulares (TECKLIN, 2002). As pequenas vias aéreas estarão sendo formadas entre a 5ª e a 16ª semana de gestação, caracterizando o início do período pseudoglandular. As glândulas secretoras de muco e a cartilagem de suporte surgem no final deste período, continuando seu desenvolvimento no período canalicular, onde a árvore brônquica se completa da glote aos bronquíolos terminais. O processo de afilamento e planificação do epitélio brônquico e da aparência dos capilares são os principais eventos desse período (16ª a 24ª semana de gestação), formando a interface ar-sangue, permitindo a troca gasosa para a respiração (TECKLIN, 2002). A partir da 25ª semana de gestação, inicia-se a produção dos alvéolos pulmonares, onde existem células produtoras de surfactante. A formação alveolar perdura até os oito ou dez anos de idade (TECKLIN, 2002). O surfactante reduz a tensão dentro dos alvéolos, permitindo assim que estes inflem com pequenas pressões e menos trabalho, o que seria necessário, por parte do bebê, para inflar um alvéolo com deficiência de surfactante. Essa substância mostra-se pronta na 34ª semana de gestação, refletindo a maturidade pulmonar (TECKLIN, 2002). Sendo este o mecanismo pelo qual ocorre a formação normal do trato respiratório, diferenças estruturais no seu desenvolvimento tornam as crianças sensíveis às infecções de vias aéreas inferiores, predispondo a acometimentos respiratórios como sibilância nos primeiros anos de vida (POSTIAUX, 2004). Certas estruturas nos neonatos, mesmo sendo normais, predispõe as crianças à insuficiência respiratória aguda, sendo esta definida com uma condição onde ocorre o dano 16 17 na troca gasosa dentro do pulmão. O tamanho das vias aéreas e a vantagem mecânica precária para os músculos respiratórios são grandes contribuintes para falência respiratória. (TECKLIN, 2006). As principais diferenças anatômicas dos neonatos são: laringe alta, podendo causar obstrução das vias aéreas superiores; tecidos linfáticos espessados; 1/20 da área alveolar de um adulto, com diâmetro pequeno e conseqüente aumento da resistência ao fluxo aéreo, dificultando a respiração; diâmetro torácico e volume pulmonar diminuídos devido ao alinhamento da parede horizontal da caixa torácica e a configuração arredondada do tórax, o que caracteriza pouca vantagem mecânica; retrações do esterno associadas ao aumento do esforço inspiratório, resultando em uma parede torácica aumentada; ausência ou redução dos canais para a ventilação colateral, que são denominados canais de Kohn (alvéoloalvéolo) e de Lambert ( bronquíolo-alvéolo) e desenvolvimento insatisfatório dos músculos abdominais, deixando as vias aéreas do bebê susceptíveis à obstrução por muco. (TECKLIN, 2006). Estudos virológicos permitem supôr que os mecanismos de defesa imunológica do aparelho respiratório em relação às infecções virais são defeituosos nas crianças que apresentam episódios de sibilância (POSTIAUX, 2004). 1.2. Considerações Gerais sobre Bronquiolite Viral Aguda A BVA é caracterizada por inflamação dos bronquíolos, constituindo uma das principais causas de hospitalização de crianças até 5 anos de idade, particularmente os menores de um ano (SARMENTO 2007). Segundo LANZA et al. (2008), é uma infecção respiratória aguda que comumente acomete pacientes pediátricos. Geralmente é de etiologia viral, compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), causa processo inflamatório agudo que cursa com acometimento respiratório do tipo obstrutivo com diversos níveis de gravidade. A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma das causas mais comuns de infecção nos primeiros anos de vida. Acomete cerca de 15% das crianças até dois anos de idade e é também responsável pela hospitalização de cerca de dois a cada 100 lactentes (ALBERNAZ et al., 2003). 17 18 Essa síndrome do sistema ventilatório frequentemente acomete crianças nos dois primeiros anos de vida onde o pico de incidência ocorre abaixo dos 12 meses de idade, com predominância epidemiológica no outono e inverno (CARVALHO et al., 2007). Os agentes etiológicos mais comumente associados à BVA são o vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, metapneumovírus humano e coronavíru. (CARVALHO et al., 2007) . O VSR é responsável por 60 a 80% dos casos de BVA, seu modo de transmissão é através do contato ocular e/ou nasal com secreção contaminada (CARVALHO et al., 2007). Esse vírus é o agente mais importante na causa de enfermidades respiratórias em crianças. Nos Estados Unidos, aproximadamente 100.000 crianças são hospitalizadas por ano por infecção pelo VSR ( BOURROUET, 1999). A BVA ocasionada por esse vírus cursa com infecção e inflamação respiratória; o vírus multiplica-se nas células epiteliais ciliadas causando inflamação das mesmas, sendo esta uma resposta predominantemente neutrofílica (PITREZ et al., 2003). Essa inflamação contribui juntamente com edema de tecidos peribrônquicos para obstrução das vias aéreas distais e a replicação viral induz ainda ao aumento da reatividade da musculatura lisa, aumento da secreção de muco, necrose do epitélio respiratório e deposição de fibrina (CARVALHO et al., 2007). Durante o episódio de BVA a lesão mucosa decorrente do processo inflamatório facilitaria também a sensibilização para outros alérgenos ou provocaria uma exposição de receptores para-irritantes resultando em quadros de chiado (FONSECA et al., 2003). Nas doenças respiratórias obstrutivas como a BVA, o comprometimento funcional mais comumente presente é o chamado desequilíbrio da relação ventilação- perfusão (V/Q). Em função da obstrução parcial das pequenas vias aéreas, ocorre a hiperinsuflação pulmonar ou aumento da Capacidade Residual Funcional, aumento das resistências inspiratória e expiratória e hipoventilação alveolar com hipoxemia (CARVALHO et al., 2002). Fatores de risco específicos são capazes de induzir ou agravar as infecções respiratórias infantis como a Bronquiolite Viral Aguda (BVA), definida como infecção 18 19 viral das vias aéreas inferiores mais comum no lactente e também como primeiro episódio de sibilância (PITREZ et al., 2005). Uma hipótese é que indivíduos poderiam apresentar uma predisposição a esse episódio e também para a própria BVA como manifestação de infecção viral. Outra é que a sensibilização pulmonar causada pelo vírus provocaria uma exposição de receptores para irritantes resultando nos quadros de sibilância (FONSECA et al., 2003). Fatores ambientais exacerbados principalmente nessas épocas do ano como o frio, a umidade e a poluição podem aumentar a incidência dessa enfermidade respiratória, associada à presença de vírus que, ano após ano, participam das epidemias respiratórias (ZAMORANO et al., 2003). A poluição ambiental, tanto de elementos particulados como pela emissão de gases, é um grande problema para as grandes cidades do mundo.Estudos prévios têm demonstrado uma correlação significativa entre o aumento da concentração de partículas no ar com a diminuição da função pulmonar e os sintomas de BVA em lactentes (ZAMORANO et al., 2003). Outro fator que se tem discutido é a amamentação e a função protetora do leite materno. Até o presente momento, não foi evidenciado proteção pela amamentação para a hospitalização por doença respiratória viral como a BVA, porém observou-se diminuição da severidade da doença em grupo de crianças amamentadas (ALBERNAZ et al., 2003). É possível sugerir que evitar a exposição de crianças ao tabagismo passivo e incentivar a prática de aleitamento materno são medidas que protegem os lactentes contra o agravamento dos sintomas da BVA (ALBERNAZ et al., 2003). A freqüência e a severidade da doença são maiores em lactentes de família de baixa renda e menor grau de escolaridade dos pais. Fatores domiciliares como a exposição ao fumo passivo, presença de outras crianças em casa e aglomeração também são apontados como agravantes ou fatores que predispõe à BVA (ALBERNAZ et al., 2003). Segundo RUBIN et al.,(2003), o diagnóstico da BVA é principalmente clínico, precedida por um período prodrômico de três a cinco dias com sinais de infecção de vias aéreas superiores, com coriza, tosse e febre, que evolui nos dias subseqüentes com taquipnéia, tosse, sibilos e sinais de dificuldade ventilatória . 19 20 A oclusão parcial da vias aéreas distais traz como sintomas clínicos a sibilância, estertores subcrepitantes, roncos, expansão torácica diminuída, fase expiratória prolongada, taquipnéia, desconforto respiratório (batimento de asa de nariz e retrações da musculatura respiratória). Porém, os sinais que caracterizam a fase inicial da doença são rinorréia, tosse seca, aceitação alimentar inadequada e febre, podendo estar associados com conjuntivite, otite média e rinite (CARVALHO et al., 2007). Em relação aos sinais vitais, os dois dados mais objetivos e de maior utilização na avaliação com pacientes com BVA têm sido a freqüência respiratória e a saturação de oxigênio. Neste comprometimento respiratório, a FR maior que 60 movimentos por minuto tem sido reconhecida como um dos sinais associados à gravidade da doença, mesmo em lactentes mais jovens, indicando insuficiência nas trocas gasosas. Por outro lado, o melhor indicativo para a necessidade de hospitalização na BVA é a SaO2 menor que 95% (CARVALHO et al., 2002). As infecções pelo VRS não conferem imunidade completa, sendo comuns as reinfecções durante a vida. As crianças acometidas pelo VRS têm uma maior tendência a apresentar episódios posteriores de sibilância e Asma (GIUGNO et al., 2004) Muitas crianças afetadas por infecções respiratórias virais graves evoluem com seqüelas ventilatórias graves. Esta síndrome tem sido chamada de Bronquiolite obliterante pós-infecciosa . As principais características são a gravidade da obstrução respiratória e a ausência de resposta aos tratamentos empregados em oposição aos quadros mais benignos e autolimitados que se seguem à bronquiolite viral aguda. O paciente mantém sibilância, taquipnéia, dispnéia e tosse persistente por semanas, ou meses, após a infecção inicial. A doença pode persistir por anos, após a agressão inicial, com pioras devido à exarcebações por infecções virais, resultando em supuração, atelectasias e pneumonias. Alguns pacientes evoluem com piora progressiva da hipoxemia e retenção de CO2, levando à hipertensão pulmonar e cor pulmonale (TRINDADE et al.,2008). A apresentação radiográfica em casos de BVA será constituída por hiperinsuflação, infiltrados grosseiros atribuídos à atelectasia pós-obstrução e preenchimento peribrônquico (CARVALHO et al., 2007). 20 21 Quanto maior for o grau de obstrução e quanto mais insuflado for o pulmão, menos audível é o murmúrio vesicular, havendo predomínio de estertores mas os sibilos (predominantemente expiratórios) surgem também logo no início (SARMENTO 2007). Na ausência de sintomas prévios de vias aéreas superiores, sugere-se que crianças com sibilância de início agudo possam ter a doença. O diagnóstico deve ser considerado para crianças recém nascidas com anormalidades. Cardiopatia congênita, refluxo gastresofágico, pneumonia aspirativa ou aspiração de corpo estranho podem ser considerados diagnósticos diferenciais desse comprometimento ventilatório (CARVALHO et al., 2007). A recuperação ocorre entre 5 e 10 dias. Em casos graves, sibilos e tosse permanecem por 2 a 3 semanas e a frequência respiratória mantém-se acima do normal por até um mês (SARMENTO, 2007). Sabe-se que são fundamentais a hidratação e oxigenação adequada. Particularmente para a broncoconstrição o uso de beta- 2 agonitas, tem se demonstrado efetivo principalmente no estágio inicial da infecção. Em relação a inflamação, o uso dos corticóides pode ser efetivo mas as pesquisas efetuadas até o momento não justificam a utilização da terapêutica já que não ocorreram alterações dos achados clínicos (CARVALHO et al., 2007). Segundo LAGO et al. (2004) o tratamento permanece sendo de suporte com hidratação e oferta de oxigênio . A hidratação adequada favorece a eliminação de secreções, não havendo indicação de expectorantes. É bastante controvertido o emprego de antibiótico, uma vez que se trata de uma doença a vírus, porém alguns autores aconselham a utilização de largo espectro, a título profilático. Os broncodilatadores, embora comumente usados, não parecem trazer benefícios a não ser quando houver broncoespasmo importante. Em relação aos corticóides seu uso é admitido em casos muito graves (TRINDADE et al., 2008) Para o fisioterapeuta, a estratégia terapêutica é fundamentalmente baseada em sintomatologias, sendo preciso reconhecimento por parte do profissional de cada tipo de distúrbio ventilatório obstrutivo (POSTIAUX, 2004). Medidas para prevenir a infecção pelo VSR vêm sendo estudadas, entre elas a utilização de vacinas (imunização ativa) e de imunoglobulinas intravenosas. Os esforços 21 22 para se obter uma vacina efetiva persistem sem a obtenção de resultados até o momento (CARVALHO et al., 2007). O tratamento para BVA tem-se modificado pouco ao longo dos anos e, em muitos casos, a estratégia terapêutica empregada carece de evidências (RUBIN et al., 2003) A fisioterapia respiratória pode ser indicada durante todo curso da doença (em nível ambulatorial, de emergência, em enfermarias e Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica), justificada pelas características fisiopatológicas da doença (acúmulo de secreções nas vias aéreas, obstrução e colapso de unidades alveolares e hiperinsuflação pulmonar) e pelos objetivos da fisioterapia respiratória como a desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e recrutamento alveolar (CARVALHO et al., 2007). A intervenção da fisioterapia é uma indicação nos casos de BVA. A terapêutica aplicada tem-se demonstrado útil principalmente na obstrução de vias aéreas e na queda da SaO2, sendo evidenciada melhora imediatamente após o tratamento (BOHE et al., 2004). O tratamento fisioterápico vai depender da avaliação do paciente e principalmente da ausculta respiratória. As manobras devem ser feitas na expiração, com movimentos rítmicos mantendo sempre a mesma força. Utiliza-se a Drenagem Postural, utilizando o princípio da gravidade para favorecer o deslocamento de secreções dos brônquios de menor calibre, colocando-se o segmento a ser drenado com o brônquio em posição vertical a fim de aumentar a área de recrutamento alveolar e facilitar o escoamento de secreções. Os lactentes devem ser posicionados com travesseiros, toalhas ou coxins, de maneira que permaneçam relaxados e confortáveis, permitindo o máximo aproveitamento durante as diversas posturas, a Vibrocompressão, utilizada através de movimentos vibratórios com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar, fazendo com que o muco aderente se volte e, com isso, seja deslocado para os brônquios e a traquéia onde as secreções poderão ser expelidas, deglutidas ou aspiradas, a Inaloterapia, com o intuito de fluidificar e umidificar as secreções, facilitando sua eliminação (TRINDADE et al., 2008). Em relação às manobras fisioterapêuticas, estudos demonstram que a aceleração do fluxo expiratório tem sido de grande valia no tratamento, assegurando trocas gasosas, porém deve ser realizada de forma mais lenta que o habitual para se evitar o fechamento dos bronquíolos terminais (SARMENTO, 2007). 22 23 A tosse deve acompanhar as manobras tais como o acionamento da tosse com o bloqueio simultâneo das cúpulas diafragmáticas na fase inspiratória (SARMENTO, 2007). Segundo RUBIN et al. (2003), definir o papel prognóstico ou de risco da patologia poderia auxiliar no melhor entendimento de sua morbidade. A morbidade da BVA é significativa em lactentes previamente saudáveis (GIUGNO et al., 2004). Sendo uma doença de elevada morbidade é necessário melhor entendimento do desenvolvimento da patologia para prevenção e tratamento deste problema (PITREZ et al., 2005). Em geral, a BVA é uma doença auto limitada, com taxa de mortalidade baixa (< 1%), embora possa ser mais elevada (30%) em grupos de crianças que possuem fatores de risco como prematuridade, Displasia Broncopulmonar, Cardiopatias Congênitas, pacientes imunocomprometidos, desnutrição, entre outros. Nesses casos, estão associados casos mais graves da doença e maior número de óbitos (CARVALHO et al., 2007). A BVA é uma doença que ainda carece de tratamento ideal, fazendo com que haja muita controvérsia acerca da terapêutica a ser utilizada entre os mais diversos centros de assistência (AMANTÉA et al., 1998). Na maioria dos casos, os quadros de insuficiência respiratória gerados em função da BVA são revertidos com a utilização da oxigenioterapia, a qual é responsável pela minimização da hipoxemia e, conseqüentemente, do próprio desconforto respiratório (SARMENTO, 2007) A ventilação não-invasiva tem se demonstrado muito efetiva, mantendo as vias aéreas abertas, melhorando o fluxo expiratório, diminuindo a Capacidade Residual Funcional, melhorando a complacência pulmonar, facilitando a mobilização de secreções, melhorando a troca gasosa e ainda preservando a síntese e a liberação de surfactante (CARVALHO et al., 2007). Quando há associação da taquipnéia com elementos que dão sinais de que a criança está evoluindo com sinal de desconforto respiratório, deve-se pensar em lançar mão do suporte ventilatório não invasivo. Como a faixa etária comumente acometida pela doença oscila de 0 a 2 anos de idade, há indicação da utilização de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), com prong nasal, utilizando valor pressórico inicialmente dentro 23 24 do limite fisiológico (5 cm H2O), com oxigênio suficiente para manter saturação periférica de oxigênio maior ou igual a 90% (SARMENTO, 2007). Eventualmente, a BVA pode ter uma evolução ruim, nos casos mais graves, necessitando de suporte ventilatório como entubação orotraqueal e ventilação mecânica para assegurar níveis adequados de gases arteriais e reduzir o trabalho respiratório (SARMENTO, 2007). Há poucos estudos na literatura analisando fatores ligados ao tempo de ventilação mecãnica em lactentes com BVA ( JUNIOR et al., 2005). Nem sempre se consegue um resultado satisfatório em relação à reversão do desconforto respiratório. Ai então, indica-se intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva. Na maioria das unidades de terapia intensiva pediátrica, a modalidade ventilatória de escolha é a IMV (ventilação mandatória intermitente), a qual tem particularidades como a de limitar a pressão, ser ciclada a tempo e possuir um fluxo contínuo. Inicialmente, ao se instituir o IMV, deve-se cuidar para que a pressão inspiratória seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cm H2O, podendo chegar a 40 cm H2O , quando há aumento excessivo da resistência das vias aéreas. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação com hipercapnia permissiva ( paCO2 entre 80 e 100 mmHg) desde que o pH esteja acima de 7,2 a fim de que se possa limitar a pressão inspiratória a níveis inferiores a 40 cm H2O, minimizando-se a possibilidade de barotrauma. (SARMENTO 2007). Quando da instalação da ventilação mecânica invasiva, deve-se optar pela instituição da pressão positiva no final da expiração (PEEP) fisiológica de 5 cm H2O, não se esquecendo do monitoramento do auto-PEEP. A freqüência respiratória deve ser inicialmente baixa, cerca de 8 a 16 incursões respiratórias por minuto, com um tempo inspiratório normal para a idade e tempo expiratório bem mais alto (SARMENTO, 2007) Assim, a relação I:E deve ser de pelo menos, 1:2 ou 1:3 a fim de garantir um maior tempo expiratório, reduzindo o aprisionamento de ar (JUNIOR et al., 2005). O fluxo inspiratório deve ser ajustado de acordo com a idade do paciente, mas, principalmente nesses casos, devem-se considerar fluxos altos para atender à demanda do paciente, já a FiO2 deve ser ajustada para que alcance saturação de oxigênio maior ou igual que 90% (JUNIOR et al., 2005). 24 25 Uma intervenção fisioterapêutica precoce pode prevenir a morbidade que está associada à essa patologia, reduzindo o tempo de internação hospitalar e minimizando o ônus despendido para o tratamento de pacientes com BVA (SARMENTO, 2007). Tendo em vista o grande número de internações de lactentes com Bronquiolite Viral Aguda no Hospital Universitário São Francisco, este estudo teve a intenção de analisar a terapêutica utilizada neste serviço para posteriormente comparar com os dados da literatura sobre o assunto. 25 26 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Analisar a terapêutica aplicada a lactentes com Bronquiolite Viral Aguda e acompanhar sua evolução durante o período de internação. 2.2 Objetivos Específicos 2.2.1. Observar o número de lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda 2.2.2. Verificar as condutas fisioterapêuticas utilizadas na Bronquiolite Viral Aguda 2.2.3. Analisar as patologias associadas apresentadas pelos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda 26 27 3. MÉTODO 3.1 Desenho do estudo Estudo observacional prospectivo. 3.2 Local do estudo O estudo foi realizado na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco, Bragança Paulista, São Paulo. 3.3 Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo os lactentes portadores de Bronquiolite Viral Aguda internados na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2008 . 3.4 Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo os lactentes internados na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco portadores de outras patologias. 3.5 Materiais Foram utilizados para o estudo ficha de coleta de dados elaborada pelos autores do estudo além da análise de prontuários hospitalares dos lactentes. 27 28 3.6 Procedimento Inicialmente, o projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (ANEXO I). Posteriormente, foi solicitada uma autorização (ANEXO II) ao diretor clínico do Hospital Universitário para a pesquisa dos dados dos prontuários hospitalares dos lactentes, locados no Arquivo Geral do HUSF. Após esta autorização, foram coletados os dados da pesquisa por meio de uma ficha de avaliação, contendo informações gerais sobre os lactentes (ANEXO III). Foi preservado o anonimato dos participantes, não havendo, portanto, necessidade de anexar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em virtude da pesquisa ser realizada por meio de prontuários. 3.7 Análise dos dados Após a coleta, os dados foram colocados em planilhas eletrônicas e, posteriormente, analisados através de valores descritivos e absolutos e, então, apresentados os resultados em forma de tabelas e gráficos. 28 29 4. RESULTADOS Durante o período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2008 foram analisados 244 prontuários de lactentes internados na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco (HUSF). O Gráfico 1 representa a incidência de Bronquiolite Viral Aguda entre os lactentes internados no HUSF. 7% SEM BRONQUIOLITE BRONQUIOLITE 93% Gráfico 1. Incidência de Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, das 244 crianças internadas no HUSF, 16 (7%) apresentaram Bronquiolite Viral Aguda e 228 (93%) foram internadas devido à outras patologias (Gráfico 1). 29 30 O Gráfico 2 representa a idade (em meses) dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 6% 6% 6% 13% 0 MESES 01 MÊS 13% 02 MESES 03 MESES 05 MESES 25% 31% 07 MESES 09 MESES Gráfico 2. Idade dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes com Bronquiolite Viral Aguda, 1 (6%) tinha 0 meses de idade, 2 (13%) tinham 1 mês, 5 (31%) tinham 2 meses, 4 (25%) tinham 3 meses, 2 (13%) tinham 5 meses, 1 (6%) tinha 7 meses e 1 (6%) tinha 9 meses de idade.(Gráfico 2) 30 31 O Gráfico 3 representa o sexo dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 44% 56% FEMININO MASCULINO Gráfico 3. Sexo dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes com Bronquiolite Viral Aguda, 7 (44%) eram do sexo feminino e 9 (56%) eram do sexo masculino (Gráfico 3). 31 32 O Gráfico 4 representa a cidade de procedência dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 6% BRAGANÇA PAULISTA STA BÁRBARA D´OESTE 94% Gráfico 4. Cidade de procedência dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes que apresentaram Bronquiolite Viral Aguda, 15 (94%) eram procedentes de Bragança Paulista e 1 (6%) era procedente de Santa Bárbara D’Oeste (Gráfico 4). 32 33 O Gráfico 5 representa as patologias associadas dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 6% SEM PATOLOGIA 50% 44% BCP SEPSE Gráfico 5. Patologias associadas dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes com Bronquiolite Viral Aguda, 8 (50%) não apresentaram patologias associadas, 7 (44%) apresentaram Broncopneumonia e 1 (6%) apresentou Sepse (Gráfico 5). 33 34 O Gráfico 6 representa os medicamentos broncodilatadores utilizados nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 6% 13% BEROTEC/ATROVENT BEROTEC NÃO 81% Gráfico 6. Broncodilatadores utilizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 13 (81%) utilizaram Berotec (bromidrato de fenoterol) associado ao Atrovent (brometo de ipratróprio) como medicação broncodilatadora, 2 (13%) utilizaram somente Berotec, 1 (6%) não utilizou broncodilatador.(Gráfico 6 ) 34 35 O Gráfico 7 representa a utilização de corticosteróides nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 19% CORTICOESTERÓIDES NÃO 81% Gráfico 7. Corticosteróides utilizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 13 (81%) utilizaram o corticosteróide Flebocortid como medicação coadjuvante ao tratamento e 3 (19%) não utilizaram esse medicamento. (Gráfico 7) 35 36 O Gráfico 8 representa as condutas fisioterapêuticas utilizadas nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 5% 2% 26% MANOBRA DE HIGIENE BRÔNQUICA INALOTERAPIA 44% TOSSE ESTIMULADA HIGIENE NASAL ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL 10% SEM ATENDIMENTOS 13% Gráfico 8. Condutas fisioterapêuticas utilizadas nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, em 27 vezes, que corresponde a 44% das condutas fisioterapêuticas, foram utilizadas Manobras de Higiene Brônquica, em 50 vezes (13%) foi utilizado Inaloterapia, em 6 vezes (10%) foi utilizada Tosse Estimulada, em 16 vezes (26%) foi utilizada Higiene Nasal, em 3 vezes (5%) foi realizada Aspiração Nasotraqueal e apenas em um lactente, correspondente a (2%,) não foi realizada nenhuma das condutas fisioterapeuticas (Gráfico 8). 36 37 O Gráfico 9 representa o número de atendimentos fisioterapêuticos realizados nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 38% 0 A 5 ATENDIMENTOS 6 A 11 ATENDIMENTOS 62% Gráfico 9. Número de atendimentos fisioterapêuticos realizados nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 10 (62%) receberam de 0 a 5 atendimentos fisioterapêuticos durante a internação e 6 (38%) receberam de 6 a 11 atendimentos.(Gráfico 9) 37 38 O Gráfico 10 representa as formas de oxigenioterapia utilizadas nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 10% 3% TENDA O2 41% NEBULIZAÇÃO A DISTÂNCIA HALO 46% NÃO UTILIZARAM OXIGENIOTERAPIA Gráfico 10. Formas de oxigenioterapia utilizadas nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, 16 dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 12 (41%) utilizaram Tenda de O2 como forma de oxigenioterapia, 3 (10%) utilizaram Halo, 13 (46%) utilizaram Nebulização à Distância e 1 (3%) não fez uso de nenhuma forma de oxigenioterapia. (Gráfico 10). 38 39 O Gráfico 11 representa o tempo de oxigenioterapia utilizado nos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 13% 25% 0 A 5 DIAS 6 A 11 DIAS 12 A 17 DIAS 62% Gráfico 11. Tempo de oxigenioterapia utilizado nos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 4 (25%) utilizaram oxigenioterapia por um período de 0 a 5 dias, 10 (62%) utilizaram esse recurso por 6 a 11 dias e 2 (13%) utilizaram entre 12 e 17 dias.(Gráfico 11) 39 40 O Gráfico 12 representa o tempo de internação dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 19% 13% 0 A 5 DIAS 6 A 11 DIAS 12 A 17 DIAS 68% Gráfico 12. Tempo de internação dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 2 (3%) permaneceram internados de 0 a 5 dias, 11 (68%) permaneceram internados de 6 a 11 dias e 3 (12%) permaneceram internados de 12 a 17 dias. (Gráfico 12) 40 41 O Gráfico 13 representa a evolução dos lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda no HUSF. 0% ALTA ÓBITO 100% Gráfico 13. Evolução dos lactentes com Bronquiolite Viral Aguda. A amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 16 (100%) obtiveram alta hospitalar e nenhum lactente (0%) evoluiu à óbito (Gráfico 13). 41 42 5. DISCUSSÃO No período entre 01 de fevereiro e 30 de junho de 2008 foram internadas 244 crianças na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco. Dentre as crianças internadas, 16 (7%) apresentaram diagnóstico de Bronquiolite Viral Aguda (BVA). O presente estudo mostrou que a faixa etária mais acometida entre os lactentes foi a faixa de 2 meses de idade. Costa et al. (2008) relatam uma maior incidência de infecções respiratórias como a Bronquiolite Viral Aguda entre o 2° e o 8° mês de vida, sendo que esta pode ocorrer durante todo o ano, com picos de maior incidência no inverno e primavera. Nesta pesquisa, o sexo mais acometido pela patologia foi o sexo masculino, correspondendo a 56% dos casos. Rubin et al. (2003) relatam que a predominância da patologia em questão é maior no sexo masculino e com freqüência elevada em idade inferior a 4 meses. D’élia et al. (2005) verificaram que o sexo masculino esteve associado a maior risco de infecções de trato respiratório inferior pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Este estudo demonstrou a associação de outras patologias respiratórias com a BVA na maioria dos casos. Grillo et al. (1989) relatam em seu estudo com uma amostra de 45 pacientes com BVA, que 35 associavam o quadro de Broncopneumonia. Trindade et al. (2008) dizem que a Broncopneumonia é a patologia mais comum associada à BVA, ocorrendo em qualquer fase da evolução e que o agravamento dos sintomas, o aumento súbito de temperatura e a piora do quadro geral podem provocar suspeitas dessa possibilidade. Bezerra et al. (2008) mostram que a relação entre BVA e sepse é rara. O tratamento medicamentoso dos lactentes incluídos neste estudo envolveu o uso de Broncodilatadores (Atrovent e Berotec) em 94% dos casos. Costa et al. (2008) relatam que, embora comumente usados em casos de BVA, os broncodilatadores não parecem trazer benefícios, a não ser ocasionalmente, quando houver broncoespasmo de maior importância. Nascimento et al.(2008) concordam que os broncodilatadores têm ação discutível mas são indicados principalmente no tratamento inicial de crianças com BVA. Kimpen et al. (2001) questionam os benefícios dos broncodilatadores na BVA visto que o fator prejudicial nesta patologia é o acúmulo de muco. A sibilância é uma resposta ao agente infeccioso e só se 42 43 resolveria após a resolução do quadro, sem necessidade e justificativa para aplicação do medicamento. O tratamento medicamentoso dos lactentes incluídos neste estudo envolveu o uso também de corticoisteróides (Flebocortid) em 81% dos casos. Costa et al. (2008) dizem que, embora empregado em alguns casos, o uso de corticosteróides não mostra vantagens em estudos controlados, a não ser em casos graves, onde seu uso sempre é admitido.Abud et al.(2008) mostram que o uso de corticóides associado a antibióticos ocorre quando necessário em crianças internadas nos hospitais , sendo uma opção em casos mais graves.Segundo Barben et al.,(2003) o uso de corticóides isoladamente não soluciona o quadro complexo apresentado pela BVA, visto que o principal fator complicante da patologia é o acúmulo de secreção.Kimpen et al. (2001) acreditam que o benefício atribuído ao uso de corticóides é um resultado de todo o tratamento em conjunto. Davison et al. (2004) relatam que a aplicação de corticóides é feita em 60% dos casos de internação hospitalar por BVA mas acredita que sua administração deverá ser feita apenas em situações consideradas de emergência para o quadro como o agravamento dos sintomas. A fisioterapia respiratória neste estudo abrangeu as seguintes condutas: Inaloterapia, Manobras de Higiene Brônquica, Tosse Estimulada, Higiene Nasal e Aspiração Nasotraqueal. Segundo Lanza et al.(2008), existem variações no tratamento da BVA, sendo este um tratamento sintomático, tendo como objetivo fisioterapêutico, aumentar a depuração mucociliar, diminuir a obstrução e a resistência de vias aéreas e minimizar o trabalho respiratório. A Inaloterapia foi realizada em 13% dos casos, podendo ou não estar associada ao uso de broncodilatadores. Segundo American Academy of Pediatrics (2006), a fluidificação da secreção nos casos de BVA sempre é recomendada, facilitando assim a mobilização das mesmas, isoladamente ou associada à fisioterapia respiratória. Carvalho et al.(2007) indicam a fluidificação duas vezes ao dia, no mínimo, nos casos de BVA, justificada pela alta produção de muco nesses pacientes, pela viscosidade e pela aderência dessas secreções. Neste estudo, as manobras de higiene brônquica corresponderam a 44% das condutas fisioterapêuticas, estando incluídas neste grupo a drenagem postural, a vibrocompressão e a Aceleração do Fluxo Expiratório(AFE). A drenagem postural foi aplicada em 11% dos lactentes, a vibrocompressão em 23% e a AFE em 10% dos casos. Costa et al. (2008) 43 44 constataram que, dentre as condutas fisioterapêuticas, as mais utilizadas foram a Drenagem Postural, Tapotagem, Vibrocompressão, Tosse estimulada e Aspiração nasotraqueal. Abud et al. (2008) concluem que a AFE é uma manobra que traz resultados rápidos e é realizada sempre de acordo com a resistência torácica e com o volume de fechamento das vias aéreas.Carvalho et al. (2002) indicam o uso da AFE de forma lenta no tratamento da BVA para que se possa evitar o fechamento dos bronquíolos terminais. Carvalho et al. (2002) ressaltam, ainda, a importância da vibrocompressão na mobilização das secreções, sendo muitas vezes suficiente para acionar a tosse.Lanza et al.(2008) recomendam o uso da vibrocompressão associada à drenagem postural pois, em seus estudos, comprovaram que pacientes que receberam essa aplicação eliminaram maior quantidade de secreções. A pesquisa realizada demonstrou que, para a eficaz eliminação das secreções, a fisioterapia utilizou a tosse estimulada (25% dos casos) ou por estimulação da fúrcula esternal ou por estimulação com sonda traqueal e a aspiração nasotraqueal (5% dos casos). Nascimento et al. (2008) consideram a tosse como a parte mais importante da higiene brônquica, evitando o acúmulo de secreções e possíveis infecções. Lanza et al. (2008) relatam a importância da aspiração nasotraqueal para eliminação das secreções e prevenção de possíveis infecções respiratórias associadas ao quadro de BVA, porém comprovou, em seu estudo, que isoladamente a aspiração não se mostra efetiva sem qualquer parâmetro fisiológico.Sarmento (2007) estabelece a importância da aspiração nasotraqueal após a mobilização das secreções, evitando novos episódios de obstrução nasal, sendo possível inclusive minimizar o reflexo nauseante que ocorre frequentemente nas crianças que deglutem secreções brônquicas.Carvalho et al. (2007) consideram a aspiração nasotraqueal uma medida efetiva na desobstrução traqueobrônquica pois 60% da resistência respiratória está localizada em via aéreas superiores e, nos lactentes, que respiram predominantemente por via nasal, a depuração dessas secreções pode ter um impacto positivo e aliviar os sintomas. Neste estudo, a utilização de higiene nasal (HN) correspondeu a 26% das condutas fisioterapêuticas, sendo que este grupo incluiu a higiene com soro fisiológico a 0,9% e a Desobstrução Rinoretrógrada (DRR) . Bricks et al. (2007) confirmaram a eficácia da HN e da DRR nas infecções respiratórias, removendo secreções e evitando o acúmulo de 44 45 bactérias na vias aéreas superiores. Bezerra et al. (2008) indicam a HN sempre antes da aplicação da inaloterapia e da alimentação. A fisioterapia respiratória atuou neste estudo em 98% dos casos, sendo que o número de atendimentos da amostra indica que, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 10 (62%) receberam de 0 a 5 atendimentos fisioterapêuticos durante a internação e 6 (38%) receberam de 6 a 11 atendimentos. Segundo Carvalho et al. (2007), a fisioterapia deve ser realizada diariamente e durante todo o curso da doença (em nível ambulatorial, emergência, enfermaria e unidades de terapia intensiva), justificada pelo grande acúmulo de secreção, obstrução e colapso das unidades alveolares e pela capacidade da atuação da fisioterapia de solucionar esses problemas. No atual estudo, foram aplicadas para suporte de oxigênio nos casos de desconforto respiratório e hipoxemia nos lactentes com BVA, as seguintes formas de oxigenioterapia: Tenda de O2 em 41% dos casos , Halo em 10% e Nebulização á Distância em 46% dos casos.Segundo Mocelin et al. (2001), a suplementação de oxigênio melhora o prognóstico dos pacientes e os quadros de hipoxemia presentes na BVA. Comenta que o uso da oxigenioterapia deve ser baseada na SatO2 e na gasometria arterial para melhor eficácia e segurança do paciente. Rubin et al. (2003) relatam que a oxigenoterapia é o recurso terapêutico amplamente aceito na BVA, sendo a monitorização por oximetria de pulso a avaliação mais prática para adequá-la às necessidades de cada paciente. Amantéa et al. (1998) afirma que a oxigenoterapia é a única conduta a ser aplicada sem questionamentos em praticamente todos os casos da patologia. Lago et al. (2004) verificaram que vários estudos tentam mostrar a eficácia de condutas aplicadas à BVA porém a hidratação e a aplicação de suporte de oxigênio sempre mostraram resultados positivos. Neste trabalho, dos 16 lactentes internados com Bronquiolite Viral Aguda, 4 (25%) utilizaram oxigenioterapia por um período de 0 a 5 dias, 10 (62%) utilizaram esse recurso por 6 a 11 dias e 2 (13%) utilizaram entre 12 e 17 dias. Teper et al. (2002) discutem em seu trabalho a importância do oxigênio suplementar em crianças com BVA, relata ainda que o tempo do uso de oxigenoterapia equivale-se, na maioria das vezes, ao período de internação hospitalar. Segundo Carvalho et al. (2007), o tempo de oxigenioterapia deve ser baseado na melhora do quadro de desconforto respiratório. 45 46 Este estudo demonstrou que a média de dias de internação dos lactentes com BVA foi de 9 dias. Lanza et al. (2008) afirmam que há grandes divergências e variações nos estudos em relação ao número de dias de internação porém cita que os casos, de uma maneira geral, resolvem-se em aproximadamente 8 dias. Ao final deste estudo, pode-se verificar a alta hospitalar em 100% dos casos. Segundo Nascimento et al. (2008), a mortalidade em lactentes com BVA é baixa, variando de 1 a 5% dos casos. Riella (2006) confirma o bom prognóstico na maioria dos casos de BVA, cursando com a alta hospitalar e raras reincidências. 46 47 6. CONCLUSÃO Este estudo mostrou uma baixa incidência de Bronquiolite Viral Aguda. A maioria dos lactentes utilizou medicação broncodilatadora e corticosteróide como tratamento medicamentoso associado. A maioria dos lactentes utilizou alguma forma de oxigenioterapia suplementar. A patologia respiratória associada mais incidente foi a Broncopneumonia. A maioria dos lactentes recebeu atendimentos de fisioterapia respiratória, sendo os recursos mais utilizados as manobras de higiene brônquica. Todos os lactentes evoluíram para alta hospitalar. 47 48 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS Faz-se necessária a colaboração dos profissionais da saúde com relação a um preenchimento mais completo dos prontuários hospitalares, com o detalhamento do registro da evolução do lactente para incentivar o trabalho em equipe e para a realização de futuras pesquisas. 48 49 8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABUD, Kelly Cristina et al. Fisioterapia respiratória aplicada à pediatria. 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Ao Diretor Clínico do Hospital da Universidade São Francisco, Campus de Bragança Paulista, Dr. Pedro Izzo Camila Nascimento e Kettyma Cristina Garcia Macedo, acadêmicas do Curso de Fisioterapia, vêm solicitar autorização para analisar os prontuários hospitalares locados em arquivo dos lactentes internados na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade São Francisco, no Campus de Bragança Paulista, São Paulo, no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2008, por motivo de Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia desta mesma instituição. Antecipadamente, agradecemos ___________________________ ___________________________ Acadêmica: Orientadora Temática: Camila Nascimento Professora Patrícia Teixeira Costa ___________________________ Acadêmica : __________________________ Pedro Izzo Kettyma Cristina Garcia Macedo 54 55 ANEXO III Ficha de coleta de dados IDENTIFICAÇÃO Idade: _______. Data de Nascimento: ___/___/____. Procedência:_______________. Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________. EVOLUÇÃO Tempo de internação: _____________________. Número de atendimentos fisioterapêuticos: _________________________________. Patologias associadas: _______________________________________________ ____________________________________________________________________. Oxigenoterapia ( ) S ( ) N tipo:___________________tempo:_________________. Corticóides ( ) S ( ) N qual:__________________________________________. Broncodilatador ( ) S ( ) N qual: _______________________________________. Condutas Fisioterapêuticas: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Alta ( ) Óbito ( ) 55
