Slide 1 - Paulo Margotto

Prognóstico dos lactentes com
bronquiolite viral aguda
Dra. Luciana F. V. Monte
Fevereiro 2017
Prognóstico dos lactentes com bronquiolite
viral aguda
Dra. Luciana F. V. Monte
Médica pneumologista pediatra pela USP
Mestre em Pediatria pela USP
Coordenadora da Pneumologia Pediátrica do Hospital
da Criança de Brasília José Alencar /
Hospital de Base-DF
Professora de Pediatria da Universidade Católica de
Brasília
Ausência de conflito de interesses
Prognóstico dos lactentes com bronquiolite
viral aguda
 Bronquiolite viral aguda (BVA)
 Prognóstico nos lactentes
 Sequela grave: bronquiolite obliterante
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
 Uma das principais causas de admissão
hospitalar no mundo em lactentes < 1 ano
 Pico de incidência: 2 a 6 meses de idade
SAZONALIDADE: outono / inverno
TRANSMISSÃO: contato direto (mãos, objetos)
AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. Ed Manole 2008
INFLAMAÇÃO
EDEMA
MUCO
OBSTRUÇÃO E SIBILÂNCIA
Vírus Sincicial Respiratório
(VSR) : o principal agente
BVA: primeiro evento de sibilância associada a um
quadro de infecção respiratória viral ?
Diagnóstico da BVA
 Clínico-epidemiológico.
 Pesquisa de vírus respiratórios na secreção
respiratória (aspirado em nasofaringe ou swab
nasal): importante do ponto de vista
epidemiológico.
 Exames complementares: casos selecionados de
maior gravidade ou dúvida diagnóstica.
Hemograma, PCR, VHS
AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014
Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2011
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. Ed Manole 2008
Abordagem da BVA
 Manter a hidratação ADEQUADA
 Oxigenoterapia quando indicada*
 Soro fisiológico nas narinas
 Internação se indicada (< 5% dos casos em lactentes
saudáveis x 17% população de risco*).
 ISOLAMENTO CONTATO / GOTÍCULAS.
 Algumas técnicas de fisioterapia podem ser benéficas
 Aguardar a história natural do vírus, reavaliar, orientar
e ter atenção aos sinais de gravidade
 Controverso: β-2-agonista, epinefrina, SSH 3%
AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014
Cochrane Database Syst Review 2/ 2016
Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2011
Maquire C et al. BMC Pulm Med Nov/ 2015
Zhang L et al. Pediatrics 2015. Oct;136(4):687-701
Brooks et al. JAMAPediatr.doi:10.1001/jamapediatrics.2016
Legg JP, Cunningham S. Arch
Dis Child, Vol 100 (12),
December 2015
EVOLUÇÃO
 Casos leves: melhoram em 5 a 7 dias
 Evolução mais lenta nas crianças com comorbidades
 Mortalidade < 1%
3 X maior na população de risco*
 Sintomas (tosse) podem permanecer até por ~ 1 mês
PROGNÓSTICO
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. 2008
Prognóstico dos lactentes com BVA
“ Disseram que é bronquiolite; vai virar asma,
doutor ? ”
“ O bebê vai chiar outras vezes ? ”
Prognóstico dos lactentes com BVA
Várias coortes: UK; Tucson-USA;
North
Carolina-USA;
Suécia;
Austrália e muitas outras...
 Hospitalização por BVA com VSR
3,5 X mais sibilância
aos 6 anos de idade e 2,5 X mais asma aos 7 anos.
 Hospitalização por BVA
crises de tosse, sibilância,
hiperresponsividade brônquica:
 75% nos 2 anos subsequentes
 60% aos 3-4 anos
 42% aos 5 anos
 22% aos 8-10 anos
Milner AD, Editorial. Thorax, 44, 1989
Price JF. Lung Suppl:414—421, 1990
Sangrador C et al. An Pediatr (Barc), 72 (5), 2010
Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. Respiroloogy, 19, 2014
Prognóstico dos lactentes com BVA
 39% (asma pós-hospitalização por BVA VSR) X 9% (controles)
 3 X mais asma (BVA por rinovírus) aos 6 anos
 Metapneumovírus 5 X
 Palivizumabe: 60 a 80% de redução do risco de sibilância
recorrente em lactentes e pré-escolares prematuros (?)
HÁ ASSOCIAÇÃO entre bronquiolite aguda nos lactentes
e o diagnóstico subsequente de ASMA ou sibilância
IDADE PRECOCE e GRAVIDADE da BVA
Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. Respiroloogy, 19, 2014
Milner AD, Editorial. Thorax, 44, 1989
CRÍTICAS: critérios heterogêneos –
definição, clínica, grupo etário, vírus
estudados.
HÁ ASSOCIAÇÃO entre bronquiolite aguda nos
lactentes e o diagnóstico subsequente de “ASMA”
(sibilância)
 Bronquiolite provoca a asma ? OU
 A bronquiolite ocorre em crianças
predispostas a ter asma (por vias aéreas
mais estreitas, características imunológicas
por exemplo) ?
VÁRIAS HIPÓTESES e POUCAS RESPOSTAS...
Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. Respiroloogy, 19, 2014
Sangrador C et al. An Pediatr (Barc), 72 (5), 2010
Sly P et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 125 (6), 2010
 Fatores do hospedeiro: genéticos, resposta imune, antecedentes de
atopia, agravos neonatais etc...
 Fatores ambientais: exposição ao tabagismo, vírus, idade,
gravidade, poluição, aglomeração, desmame precoce etc...
“ Disseram que é bronquiolite; vai virar asma,
doutor ? ”
“ O bebê vai chiar outras vezes ? ”
Sim, é provável ! MAS... Não há resposta igual para todos.
Ainda não há marcadores para prever...
O pediatra deve:
 Orientar higiene ambiental e medidas preventivas
 Ficar atento, especialmente nos bebês que passaram
por episódios mais graves
Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. Respiroloogy, 19, 2014
Sly P et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 125 (6), 2010
Se existe essa alta probabilidade....
Podemos diminuir a sibilância pós-BVA ?
 Prevenção quanto à
exposição a alérgenos
e irritantes
 Corticosteróides
inalatórios ??
Asma e Sd do Lactente Sibilante:
 crises  2 vezes/ mês
 período intercrítico sintomático
(sintomas contínuos ou  2 vezes/
semana ou com função pulmonar
anormal)
 crises graves/ risco de morte
(iniciar com doses mais altas e
reduzir o mais rapidamente
possível)
 Montelucaste ??
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. 2008
Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. Respiroloogy, 19, 2014
Apesar de alguma evidência, ainda não se pode afirmar que
o montelucaste possa prevenir episódios subsequentes de
sibilância (ou outros sintomas) ou o uso de corticoide pósbronquiolite.
O montelucaste tem papel no tratamento da Asma e da
Síndrome do Lactente Sibilante.
Rolfsjord et al.
Março de 2016
PROFILAXIA
Desinfecção
Isolamento
Ministério da Saúde www.portalsaude.gov.br


Imunização ativa contra VSR: ainda não...
Imunização passiva: palivizumabe
Profilaxia com PALIVIZUMABE no DF
Prematuros, sem DPC, sem CC
IG ≤28 semanas (28+6)
(se ≤12 meses no início do
período sazonal)
IG 29-32 semanas
(se ≤6 meses no início do
período sazonal) – 5 doses
Cardiopatia congênita
hemodinamicamente significativa
Displasia broncopulmonar* (DBP)
 Desde abril/ 2013
Se ≤24 meses no início do
período sazonal
*Em tratamento contínuo para
DPC nos últimos 6 meses
http://www.saude.df.gov.br/programas/296-programas-saude-da-crianca.html
Bronquiolite Obliterante
 Sequela grave
 Cerca de 1% dos casos de BVA evoluem
dessa forma
 Adenovírus (principalmente 7 e 21) estão
envolvidos em grande parte dos casos
OBSTRUÇÃO IRREVESÍVEL E / OU OBLITERAÇÃO DAS
PEQUENAS VIAS AÉREAS: bronquiolite constrictiva
FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS
Milner AD, Editorial. Thorax, 44, 1989
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. Ed Manole 2008
Castro-Rodriguez et al. Acta Pædiatrica, 103, 2014
Bronquiolite Obliterante: quando suspeitar ?
 Agravo inicial: geralmente bebês pequenos com
bronquiolite grave.
 Presença de sinais e sintomas de obstrução
grave e persistente das pequenas vias aéreas por
meses a anos
Sibilos, crépitos, atelectasia crônica ou recorrente,
deformidade torácica, hipoxemia, baqueteamento
digital, infecções pulmonares secundárias, redução da
capacidade para o exercício, redução da função
pulmonar e da qualidade de vida, cor pulmonale ...
Milner AD, Editorial. Thorax, 44, 1989
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. Ed Manole 2008
Castro-Rodriguez et al. Acta Pædiatrica, 103, 2014
Bronquiolite Obliterante: diagnóstico e abordagem
 Clínico-tomográfico - 6 a 8 semanas após o
agravo
 Casos selecionados: biópsia pulmonar
 Abordagem interdisciplinar em centro
especializado
 Oxigenoterapia quando indicada
 Vacinas, higiene ambiental e tratamento
precoce das infecções secundárias
 Fisioterapia,
Nutrição,
Reabilitação,
Qualidade de vida
 Tratamento: controverso
 Transplante pulmonar pode ser necessário
Castro-Rodriguez et al. Acta Pædiatrica, 103, 2014
Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. Ed Manole 2008
Fischer GB et al. Paediatric Respiratory Reviews, 3, 2002
Padrão de atenuação em mosaico
Bronquiectasias, espessamento,
hiperinsuflação, atelectasia, muco
Prognóstico dos lactentes com
bronquiolite viral aguda
 Bronquiolite viral aguda é muito frequente
 Abordagem conservadora: menos é melhor
 Atenção para a população de risco de
desenvolver BVA grave
 Sibilância recorrente pós-BVA nos pacientes é
algo muito provável
 Bronquiolite obliterante é uma complicação
rara, mas possível
 Prevenção é a melhor arma
Obrigada !