Monografia - Clique Aqui

1
CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental
Protocolo da Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento
de pacientes com o diagnóstico de Transtorno Alimentar e Transtorno
do Estresse Pós-Traumático
LINA SUE MATSUMOTO VIDEIRA
São Paulo
2013
2
LINA SUE MATSUMOTO VIDEIRA
Protocolo da Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento
de pacientes com o diagnóstico de Transtorno Alimentar e Transtorno
do Estresse Pós-Traumático
ORIENTADORA: Profª Msc Eliana Melcher Martins
COORIENTADORA: Profª Dra Renata Trigueirinho Alarcon
São Paulo
2013
3
RESUMO
MATSUMOTO V., L.S. Protocolo da Terapia Cognitivo-Comportamental para o
tratamento de pacientes com o diagnóstico de Transtorno Alimentar e Transtorno do
Estresse Pós-Traumático, Monografia, CETCC-Centro de Estudos em Terapia
Cognitivo-Comportamental, São Paulo, 2013
O presente trabalho tem como objetivo pesquisar a existência de protocolos de
tratamento
na
Terapia
Cognitivo-Comportamental,
para
os
pacientes
diagnosticados com Transtornos Alimentares (TA) e também com o diagnóstico
ou a sintomatologia do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT),
concomitantemente. Foi realizada uma busca em algumas bases de dados, com
as palavras-chaves cognitive therapy, eating disorders e posttraumatic stress
disorder, sem limitação de período, nas línguas portuguesa, espanhola, francesa
e inglesa. Nenhum artigo foi encontrado que preenchesse totalmente o critério de
inclusão. Apesar disto, dois artigos publicados em 2002 e 2012, trazem uma
compreensão destes diagnósticos pela ótica do modelo cognitivo, pontuando a
importância de se tratar conjuntamente a sintomatologia TA-TEPT através da
Terapia do Processamento Cognitivo e o outro pelo Modelo de Dois Fatores,
direcionado
a
tratar
a
hipersensibilidade
neurológica
e
psicológica
conjuntamente.
Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental, Transtorno Alimentar,
Transtorno do Estresse Pós-Traumático
4
ABSTRACT
MATSUMOTO V., L.S. Protocolo da Terapia Cognitivo-Comportamental para o
tratamento de pacientes com o diagnóstico de Transtorno Alimentar e Transtorno do
Estresse Pós-Traumático, Monografia, CETCC-Centro de Estudos em Terapia
Cognitivo-Comportamental, São Paulo, 2013
The presented article aim to research the existing Cognitive Behavioral Therapy
protocols to treat patients diagnosed with eating disorders (ED) and Post
Traumatic Stress Disorder (PTSD) concomitantly. We realized a search at some
databases, using the key-word cognitive therapy, eating disorders e posttraumatic stress disorder, with no period limit, published in Portuguese,
Spanish, French and English. No one article was found to fulfill the inclusion
criteria. Nonetheless, two articles published in 2002 and 2012, bring a new
comprehension of these diagnosis under the cognitive model, addressing the
importance of treating the ED-PTSD symptomatology concomitantly using
Cognitive Processing Therapy and The Two-Factor Model, to treat neurological
hipersensibility at the same time.
Key-words: Cognitive Behavioral Therapy, Eating Disorders, Posttraumatic Stress
Disorder
5
DEDICATÓRIA
À minha gata Hisa,
com amor incondicional, admiração e
gratidão eterna por ter me escolhido.
6
AGRADECIMENTOS
À Eliana e Élcio pelo convite,
e por me propiciarem a satisfação
de mais uma importante conquista profissional.
À Graça, amiga-irmã,
pelo convívio carinhoso ao longo deste percurso.
7
“Percebi que há coisas que cada pessoa foi enviada a terra para realizar e aprender.
Por exemplo, partilhar mais amor, ser mais amorosa com os outros.
Descobri que o mais importante é o relacionamento humano e o amor,
e não as coisas da matéria.
E entender que cada pequena coisa que se faz na vida é registrada,
e mesmo que você passe por ela sem pensar na ocasião,
ela sempre vem à tona mais tarde”
(RINPOCHE,S., 2000)
8
SUMÁRIO
RESUMO ..................................................................................................................... 3
ABSTRACT ................................................................................................................. 4
DEDICATÓRIA ........................................................................................................... 5
AGRADECIMENTOS .................................................................................................. 6
SUMÁRIO.................................................................................................................... 8
1.
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 9
1.1 APRESENTAÇÃO ................................................................................................. 9
1.1.1 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) ........................................................ 10
1.1.2 Transtorno Alimentar (TA)................................................................................. 11
1.1.3 Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) ................................................. 12
1.2 TEMA / LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO ................................................. 14
2 OBJETIVOS ............................................................................................................ 18
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 18
2.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 18
3. METODOLOGIA ................................................................................................... 19
3.1 PROCEDIMENTOS ............................................................................................. 19
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 20
4.1 Artigo 1: Tratamento melhora os sintomas compartilhados pelo TEPT e TA. ........ 20
4.2 Artigo 2: TA e TEPT: Considerações fenomenológicas e do tratamento utilizando o
Modelo de Dois Fatores. ............................................................................................. 23
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 28
6. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 31
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 32
9
1. INTRODUÇÃO
“Não há nada mais difícil para um pintor
do que pintar uma rosa,
pois antes disso ele precisa esquecer
todas as rosas que já foram pintadas”
(Narrativa de uma paciente, para explicar
como é difícil para um terapeuta tratar
cada paciente como sendo o único)
1.1 APRESENTAÇÃO
No modelo clínico de atendimento psicológico, buscamos compreender
as demandas do paciente: suas queixas, suas angústias, suas dores, seu sofrimento e,
principalmente, suas expectativas e esperanças relacionadas ao que irá encontrar no
consultório. Atualmente recebemos vários pacientes com a indicação certeira de que a
terapia cognitivo-comportamental (TCC) poderá ajudar de forma breve e eficaz na
resolução dos seus problemas mais complexos.
Há evidências na literatura a respeito da eficácia da TCC através de
vários protocolos de pesquisa nos mais diversos diagnósticos psiquiátricos. No entanto
ainda não há evidências robustas relacionadas à eficácia da TCC no tratamento dos
Transtornos Alimentares, que continua sendo alvo de muitas pesquisas, apontando que a
prevalência desses transtornos tem aumentado nas últimas três décadas. Vários estudos
apontam que a dificuldade no tratamento desses pacientes possa estar relacionada às
várias comorbidades psiquiátricas, alertando para a necessidade de se investigar os
eventos traumáticos na infância e adolescência, e também da sintomatologia do
Transtorno do Estresse Pós-Traumático.
10
1.1.1 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
No início dos anos 70 Aaron T. Beck desenvolveu uma abordagem para
tratamento baseado nos princípios que ele chamou de terapia cognitiva (TC). Naquela
época, não havia evidências de nenhuma intervenção psicossocial que era tão eficaz ou
superior à medicação no tratamento da depressão (o transtorno mais frequente na sua
prática clinica) e foram suas pesquisas que trouxeram a primeira evidência clara do
efeito duradouro da psicoterapia, algo que há muito tempo era almejado pelos
pesquisadores, mas nunca antes demonstrado. Trinta anos de pesquisas corroboram para
que a TC seja reconhecida, atualmente, como um dos métodos preferenciais para o
tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, mesmo os casos mais severos. As
evidências da sua eficácia não se limitam apenas ao tratamento da depressão, Beck
liderou pesquisas na extensão desta abordagem para outros tratamentos e, atualmente,
há fortes evidências da eficácia da TC em quase todos os transtornos não psicóticos
(pânico e transtornos ansiosos, transtornos somáticos e hipocondria, transtornos
alimentares, abuso de substancia e drogadicção, estresse conjugal e uma variedade de
transtornos da adolescência) além de trabalhos emergentes para o tratamento dos
transtornos de personalidade (transtorno de personalidade borderline e personalidade
antissocial) e das psicoses (transtorno bipolar e esquizofrenia) (HOLLON, 2013).
Um dos grandes sucessos na história da psicologia contemporânea, a TC
encoraja seus pacientes a levantar hipóteses baseadas nas suas crenças (teorias) sobre si
mesmo, seu mundo e o seu futuro. Combinados com o Método Socrático, no qual uma
série de questões são propostas para ajudar que a pessoa encontre suas crenças
subjacentes, e do Empirismo Colaborativo, os pacientes são encorajados a revisar seu
sistema de crenças, que resultam na redução do estresse emocional. A ideia central do
modelo da TC é que são as cognições que influenciam profunda e causalmente as
emoções e os comportamentos, contribuindo assim para a manutenção da
psicopatologia, através dos pensamentos disfuncionais e distorções cognitivas. Para a
TC, é a maneira que uma pessoa pensa sobre a situação ou experiência que irá
influenciar a maneira como ela se sente e se comporta neste mesmo contexto. Assim, as
emoções negativas e os comportamentos inadequados seriam produtos dos pensamentos
disfuncionais e das distorções cognitivas. A combinação de técnicas de reestruturação
cognitiva e experimentos comportamentais podem ser utilizados para modificar
11
pensamentos mal adaptativos e distorções cognitivas, servindo para melhorar a
percepção da pessoa de suas habilidades de enfrentamento, reduzir suas percepções de
vulnerabilidade pessoal e estresse emocional. O objetivo da TC não é eliminar ou
regular as emoções em geral, ao contrário, é fomentar as habilidades dos pacientes de
promover para si mesmo uma visão mais realista e acurada das situações que este
enfrenta. O efeito da TC tem sido replicado inúmeras vezes em estudos controlados e é
claramente um tratamento efetivo para uma variedade de psicopatologias, tendo vários
protocolos classificados como tratamentos empiricamente validados, definido pela
Divisão 12 da Força Tarefa da Associação de Psicologia Americana (APA) em 1995. A
TC não é simplesmente um protocolo de tratamento, e é inapropriado falar sobre “a
terapia cognitiva” ou “o modelo cognitivo”, pois a TC descreve uma família de
intervenções que compartilham os mesmos elementos básicos do modelo cognitivo que
foca na importância dos processos cognitivos para a regulação da emoção (HOFMANN;
ASMUNDSON; BECK, 2013).
1.1.2 Transtorno Alimentar (TA)
Os TAs são distúrbios psiquiátricos graves que acometem principalmente
meninas adolescentes e mulheres jovens. Entre eles, os quadros típicos são: a anorexia
nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN). Em comum, os pacientes têm preocupação
obsessiva com peso e forma corporal, avaliação distorcida da imagem corporal e o
comportamento alimentar absolutamente inadequado, com restrição alimentar,
descontrole sobre a ingesta alimentar, prática de atividades físicas claramente
excessivas ou uso de métodos purgativos com o intuito de emagrecer.
Clinicamente, a AN define-se pela perda de peso intenso e intencional,
através de restrição das escolhas alimentares, vômitos provocados, prática excessiva de
exercícios físicos e a utilização de laxantes, diuréticos e anorexígenos. A autoestima
desses indivíduos depende em alto grau de sua forma e peso corporais e a perda de peso
é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina, ao
passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole.
As características ocasionalmente associadas com a AN incluem preocupação acerca de
comer em público, sentimentos de inutilidade, forte necessidade de controlar o próprio
12
ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada, irritabilidade, humor
deprimido e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreada, sendo que
algumas dessas características fazem parte dos conjuntos de critérios para Fobia Social,
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Dismórfico Corporal. O aparecimento
da doença frequentemente está associado com um acontecimento vital estressante
(DSM-IV-TR, 1995).
A BN é caracterizada essencialmente de compulsões periódicas, ingestão
de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos
consumiria, sendo realizadas em segredo, em um período de tempo limitado, até se
sentirem desconfortáveis ou mesmo dolorosamente repletos. Essas compulsões são
tipicamente desencadeadas por estado de humor disfórico, estressores interpessoais ou
intensa fome após restrição por dietas ou sentimentos relacionados a peso, forma do
corpo e alimentos. Um episódio de compulsão periódica costuma ser acompanhado de
um sentimento de falta de controle, que buscam métodos compensatórios inadequados
para prevenir o ganho de peso, sendo o mais comum a indução de vomito, uso indevido
de laxantes e diuréticos e prática excessiva de atividades físicas. A auto avaliação é
excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, e eles tipicamente se
envergonham de seus problemas alimentares, procurando ocultar seus sintomas. Estes
indivíduos apresentam baixa autoestima, com sintomatologia do Transtorno Distímico,
Transtorno Depressivo Maior e Transtornos de Ansiedade, além de 30 a 50%
preencherem critério para Transtorno de Personalidade, mais frequentemente
Transtorno de Personalidade Borderline (DSM-IV-TR, 1995).
1.1.3 Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT)
O estado de “stress” pós-traumático constitui uma resposta a uma situação
ou evento estressante, de natureza catastrófica, capaz de provocar perturbação na
maioria das pessoas, o que posteriormente provocaria a revivescência do evento
traumático com lembranças invasivas ou “flashbacks”, sonhos ou pesadelos,
embotamento emocional, insensibilidade ao ambiente, anedonia e evitação de situações
que possam despertar a lembrança do traumatismo, podendo apresentar uma evolução
crônica por vários anos e levar a uma alteração duradoura da personalidade (CID-10,
13
1994).
Os eventos traumáticos podem ser vivenciados diretamente (combate
militar, ataque físico, ataque sexual, assalto à mão armada, roubo, sequestro, ser tomado
como refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento, desastres naturais ou causados
pelo homem, graves acidentes automobilísticos ou receber diagnóstico de uma doença
que traz risco de vida) ou apenas testemunhados (acidentes ou ferimentos graves,
conhecimento de doença com risco de vida, morte súbita ou inesperada de familiares ou
amigos íntimos) e os estímulos associados ao trauma são persistentemente evitados,
causando intenso sofrimento psicológico ou reatividade fisiológica. Os indivíduos com
TEPT podem descrever sentimentos de culpa por terem sobrevivido quando outros
morreram ou pelas coisas que tiveram que fazer para sobreviver e esquivando-se de
situações fóbicas ou atividades que lembram ou simbolizam o trauma original, podendo
interferir nos seus relacionamentos interpessoais e acarretar conflito conjugal ou perda
de emprego. Há uma constelação de sintomas associados, tais como: prejuízo na
modulação do afeto; comportamento autodestrutivo e impulsivo; sintomas dissociativos;
queixas somáticas; sensações de inutilidade, vergonha, desespero ou desamparo;
sensação de dano permanente; perda de crenças anteriormente mantidas; hostilidade;
retraimento social; sensação de constante ameaça; prejuízo no relacionamento com
outros ou mudança nas características anteriores de personalidade do individuo,
podendo haver risco aumentado de Transtorno de Pânico, Agorafobia, Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno Depressivo Maior,
Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias e, não se sabe até
que ponto, esses transtornos precedem ou se seguem ao início do TEPT. Em crianças, o
sentimento de um futuro abreviado pode ser evidenciado pela crença de que a vida será
demasiadamente curta, apresentando um “presságio catastrófico” e apresentação de
sintomas físicos, como dores abdominais ou de cabeça. Há evidências de variáveis da
história de vida podem influenciar o desenvolvimento do TEPT, porém, pode também
se desenvolver sem quaisquer condições predisponentes, caso o estressor for externo
(DSM-IV-TM, 1995).
14
1.2 TEMA / LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO
O tema deste trabalho baseou-se na questão das comorbidades
psiquiátricas presentes nos pacientes diagnosticados com TAs, em particular com o
TEPT. Optamos pela abordagem da TCC, para a compreensão de tais comorbidades e
das evidências da eficácia do protocolo de tratamento na TCC dos pacientes que
apresentam o diagnóstico de TA conjuntamente com a sintomatologia ou diagnóstico de
TEPT.
Inicialmente buscamos em algumas fontes relacionadas a estes assuntos,
vários conceitos que consideramos importantes e indispensáveis para maior
compreensão e entendimento do tema escolhido.
Num estudo investigando a relação entre o TEPT e o comer emocional (a
tendência para comer exageradamente em resposta as emoções negativas), os resultados
obtidos suportam o modelo do estresse-comer-obesidade onde o comer emocional seria
a resposta mal adaptativa aos estressores. Tal modelo, ao longo do tempo, pode levar ao
ganho de peso, particularmente ao acúmulo abdominal, o que contribui para o alto risco
de comorbidades com desordens médicas. Os achados sugerem a importância de
estudos longitudinais futuros para compreender de que forma o comer emocional
contribui para as altas taxas de obesidade, diabetes e cardiopatias nos pacientes
diagnosticados com TEPT (TALBOT e als., 2013).
Outro estudo americano examinou mais de mil mulheres veteranas com
TA crônico, associados com TEPT e trauma sexual durante vários estágios da vida (na
infância, durante o serviço militar e ao longo da vida) e a relevância de tais associações
sugerem a importância de se avaliar clinicamente a presença de tais comorbidades
(FORMAN-HOFFMAN et al., 2012).
Numa pesquisa europeia sobre a frequência de eventos traumáticos e
comorbidades com TEPT em 101 mulheres com TAs, mostrou que 63% das anoréxicas
e 57% das bulímicas tinham experienciado pelo menos um trauma ao longo da vida,
sendo que 10% das anoréxicas e 14% das bulímicas preencheram totalmente a definição
do estudo para o diagnóstico de TEPT. Tais achados trazem suporte adicional para a
associação entre somatização e TEPT em pacientes com TA, concluindo que estes
poderiam se beneficiar da intervenção clínica ao focar o tratamento também na
sintomatologia do TEPT (TAGAY, S., SCHLEGL S., SENF W., 2010).
15
Autores franceses apontam que apesar do abuso sexual adulto ter sido
sugerido como um fator de risco para o TA, pouco se sabe sobre os caminhos que levam
a esta patologia. Realizaram um estudo com 296 estudantes francesas que preencheram
um questionário sobre as suas experiências de abuso sexual, sintomas de TEPT,
sintomas depressivos e TA. Os resultados mostraram que os sintomas de TEPT são
mediadores totais dos efeitos do abuso sexual no TA e que os sintomas depressivos são
mediadores parciais, colocando em pauta a complexa relação existente entre sintomas
de TEPT, sintomas depressivos e o TA após um abuso sexual (DUBOSC A. et al.,
2012).
A significância mediacional do TEPT e do desenvolvimento da
sintomatologia do TA após uma experiência sexual traumática foi estudada numa
pesquisa com 72 vítimas de trauma sexual e 25 sujeitos controle, que completaram
entrevistas e questionários avaliando a psicopatologia do TA e a sintomatologia do
TEPT. Os resultados apontam uma significante associação entre a história do trauma e
os sintomas do TA e TEPT, sendo mais pronunciado nos componentes de evitação e
excitação fisiológica. Estes achados suportam a ideia de que indivíduos que
desenvolvem TA após um trauma sexual tenham experienciado a sintomatologia do
TEPT. Tais achados apresentam implicações significativas para os modelos causais do
TA em vítimas de traumas e, mais importante, as intervenções clínicas para os pacientes
traumatizados diagnosticados com TA serão beneficiados com foco na sintomatologia
do TEPT (HOLZER S. R. et als., 2008).
Num trabalho americano realizado na Califórnia, os autores sugerem que
nos indivíduos com TA são esperadas histórias de abuso ou negligência na infância, ou
então que eles tenham sido vitimizados na adolescência ou na vida adulta, e que essas
experiências estariam frequentemente associadas com uma expressão mais severa e
complexa na sintomatologia do TA. As implicações de se investigar detalhadamente o
trauma são discutidas, inclusive da ineficácia de se tratar somente os sintomas do TA
nesses pacientes com histórico de trauma anterior ao TA (BRIERE, J., SCOTT C.,
2007).
A forte relação entre trauma na infância e dificuldades psicológicas na
vida adulta tem sido apontada por diversos autores, e numa revisão interdisciplinar feita
no Canadá, resultados indicaram que os efeitos a longo termo são bem maiores para as
doenças físicas. O TEPT tem sido apontado como uma possível variável mediadora em
relação a várias doenças: abuso de substância, fobias, múltiplos transtornos de
16
personalidade, síndrome do colo irritável, artrite reumatóide, doenças autoimunes e TAs
(MULVIHILL D., 2005).
Com o objetivo de examinar a sintomatologia do TEPT entre mulheres
com TA, uma amostra de 294 mulheres diagnosticadas com AN (n=121), BN (n=103)
ou Transtorno Alimentar Não Especificado (TANE, n=70) completaram uma versão da
escala de sintomas de TEPT juntamente com outros instrumentos mensurando a
sintomatologia específica do TA. Desta amostra, 154 (52%) reportaram sintomatologia
atual consistente com TEPT, no entanto, a severidade da sintomatologia do TEPT ou do
TA não estava relacionada a nenhum tipo específico de diagnóstico, seja AN, BN ou
TANE. Esses achados sugerem que a sintomatologia do TEPT é comum e também uma
variável clínica importante entre as mulheres com TA, ainda que, aparentemente, não
esteja diretamente relacionado com o TA per se (GLEAVES D. H., EBERENZ K. P.,
MAY M. C., 1998).
Embora a grande maioria dos pacientes com AN ou BN tenha
desenvolvido o TA na adolescência ou em torno dos 20 anos, alguns pacientes
desenvolveram mais tarde, em seus 30, 40 ou 50 anos. Este estudo aponta para um
subgrupo de pacientes com alguns padrões de sintomas com histórico muito particular:
1) abuso físico ou sexual severo perpetrado por membros da familia; 2) condição prémorbida marital e profissional relativamente boa, ainda que caracterizada por 3)
hipomania, compulsão alimentar e obesidade mórbida seguida de uma pronunciada
mudança no comportamento alimentar após 4) trauma médico por cirurgia, câncer ou
sequelas que ocorreram após os 30 anos, levando a restrição severa de alimentos,
vômitos e importante perda de peso e que, 5) durante a perda ou restauração do peso
apresentou significantes distúrbios dissociativos no humor e na personalidade,
comportamentos autodestrutivos e evitação de comida como uma forma de manejo dos
sintomas do TEPT (TOBIN D. L., MOLTENI A. L., ELIN M. R., 1995).
O modelo cognitivo do TEPT é um dos muitos exemplos que ilustra
como a teoria cognitiva fornece uma alternativa e um modelo mais eficaz e alinhado
com os dados empíricos do que os modelos comportamentais de aquisição e extinção do
medo. O modelo pavloviano de condicionamento do medo é um modelo animal óbvio
para o estudo do TEPT nos humanos, pois assume que, com o treino da extinção do
medo em animais, a associação entre o estímulo condicionado e o estimulo não
condicionado pode ser enfraquecido se o estímulo condicionado não mais predizer o
estimulo não condicionado. No entanto, um modelo animal tão simples não explica
17
outras expressões do TEPT em humanos, variando entre depressão e sentimentos de
culpa até o isolamento e embotamento emocional, porém o modelo cognitivo para o
TEPT tem sido formulado para dar conta destas e de outras configurações. Este modelo
cognitivo argumenta que os indivíduos desenvolvem persistentes sintomas do TEPT se
eles processarem um evento traumático e/ou suas sequelas de forma que produza uma
sensação de uma forte ameaça constante, resultante de a) uma interpretação
excessivamente negativa do trauma e/ou suas sequelas e b) uma perturbação no
processamento da memória do trauma devido a uma pobre elaboração e interpretação.
Uma vez que estes processos estejam ativados, a percepção de intensa e constante
ameaça é então acompanhada de hipervigilância, ansiedade, outras respostas
emocionais, pensamentos intrusivos e revivescência dos sintomas. Tal percepção motiva
uma série de comportamentos e cognições com a intenção de reduzir a ameaça e o
estresse em curto prazo, no entanto estas tentativas não resolvem o problema, ao
contrário, impedem a mudança cognitiva e assim contribuem para a manutenção do
problema. Baseado neste modelo, um tratamento efetivo para o TEPT terá que
identificar as avaliações mais relevantes, as características de memória e gatilhos, e as
variáveis cognitivas e comportamentais que mantem o TEPT. As técnicas específicas
para alcançar estes objetivos incluem: a) modificação das avaliações excessivamente
negativas do trauma e/ou suas sequelas, examinando os significados atribuídos aos
momentos de maior estresse na memória do trauma (hotspots), b) elaborar a memória
do trauma e discriminar os gatilhos que levam a reexperienciar o trauma e c) eliminar os
fatores das cognições disfuncionais que levam à manutenção do TEPT, conduzindo, ao
final do tratamento, às mudanças nas cognições disfuncionais pós-trauma, resultando na
redução da sintomatologia do TEPT, depressão e ansiedade no geral (HOFMANN, S.
G., ASMUNDSON, G. J. G., BECK, A. T., 2013).
Entendemos, a partir destes estudos e da experiência clínica no
consultório e na vivência em ambulatório psiquiátrico, a relevância de estudar o tema
em questão.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho é pesquisar a existência de protocolos de
tratamento para pacientes com o diagnóstico de TA e TEPT, através de intervenções da
TCC, utilizando premissas do modelo cognitivo.
2.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Os objetivos específicos deste trabalho foram:
1. Identificar qual o protocolo de tratamento na TCC existente para o
tratamento de pacientes diagnosticados com TA e TEPT.
2. Avaliar a viabilidade de implantação de tais protocolos na prática
clínica no cotidiano do consultório particular de um terapeuta TCC.
19
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica na busca de evidências da
eficácia do tratamento pela TCC nos pacientes diagnosticados com TA e TEPT,
simultaneamente.
3.1 PROCEDIMENTOS
Realizou-se uma revisão de literatura nas bases de dados eletrônicas
(Pubmed, Lilacs, Psycinfo, Scopus e Embase) e a estratégia de busca utilizou-se das
seguintes palavras-chave: terapia cognitiva (cognitive therapy) combinada com
transtornos alimentares (eating disorders) e transtorno do estresse pós-traumático (post
traumatic stress disorder), sem nenhuma restrição ou limitação na busca.
Os artigos identificados pela estratégia de busca inicial somaram 40, dos
quais foram lidos apenas o resumo, em língua inglesa. Não foram encontrados trabalhos
escritos na língua portuguesa, francesa e espanhola. Um artigo foi excluído por ter o seu
original escrito em alemão. Após a leitura de 12 artigos na sua íntegra, foi efetuada a
exclusão dos trabalhos que não estavam relacionados a nenhum dos três temas que
compõem este trabalho, entre eles:
1) TCC (pesquisas relacionadas ao tratamento efetuado por abordagem da TC, mas não
TCC: Terapia do Processamento Cognitivo – TPC e Modelo dos Dois-Fatores – MDF,
além de tratamentos por outras abordagens: Terapia Inter Pessoal - IPT, Terapia
Comportamental Dialética - DBT e Terapia de Aceitação e Compromisso - ACT),
2) TA (pesquisas relacionadas apenas à obesidade, compulsão alimentar, seletividade
alimentar e comer emocional) e
3) TEPT (pesquisas relacionadas a transtornos de ansiedade diversos, estresse,
distúrbios do sono, transtornos de humor e transtornos de personalidade).
20
4 RESULTADOS
Nenhum artigo preencheu completamente os critérios de inclusão para o
tema deste trabalho, evidenciando o ineditismo do tema escolhido e a falta de
tratamento e a falta de pesquisas no tema.
Apesar de não termos encontrado artigos que preenchessem a todos os
critérios de inclusão para este trabalho, selecionamos dois artigos que buscam novas
propostas de tratamento para a comorbidade TEPT-TA, e que questionam este assunto
tão complexo e ainda incipiente, de forma bastante criteriosa e dentro do paradigma
cognitivo.
Estes artigos articulam alguns conceitos importantes da TC, utilizando
variações do modelo cognitivo no tratamento da sintomatologia do TA conjuntamente
com a sintomatologia do TEPT: 1) se refere ao tratamento do TEPT através da Terapia
do Processamento Cognitivo (TPC) com foco na sintomatologia do TA e 2) se refere ao
tratamento utilizando o Modelo de Dois Fatores (MDF) para o TEPT, e com adaptações
propostas para a sintomatologia do TA.
4.1 Artigo 1: Tratamento melhora os sintomas compartilhados pelo TEPT e
TA.
Este primeiro artigo foi publicado pela Sociedade Internacional para
Estudo do Estresse Traumático (ISTSS), com o apoio do governo americano, em
outubro de 2012 com o título “Treatment Improves Symptons Shared by PTSD and
Disordered Eating” baseado na premissa de que TA e TEPT são condições debilitantes
que frequentemente coexistem. Ainda que os dois transtornos tenham diferentes
apresentações clínicas, eles compartilham características associadas. No Estudo
Nacional de Mulheres, das participantes com TA (BN), 37% apresentavam TEPT ao
longo da vida, comparadas com 12% nas mulheres sem TA. Há várias teorias
considerando a comorbidade entre TEPT e TA, e que o trauma, particularmente o
sexual, impacta diretamente na imagem corporal, e as compulsões alimentares ou
purgação seriam utilizadas como formas de automedicação. Essa sobreposição de TEPT
e TA pode ser consequência de aspectos e sintomas associados, incluindo desregulação
emocional, impulsividade e alexitimia (a dificuldade de uma pessoa em identificar e
21
descrever
suas
emoções).
Indivíduos
com
TEPT
podem
tentar
controlar
demasiadamente os seus estados emocionais na intenção de evitar pensamentos e
emoções indesejadas, associadas com o evento traumático e indivíduos com TA usam a
compulsão e purgação para regulação de afetos negativos e ansiedade, especialmente os
que têm muita impulsividade. A alexitimia tem sido também associada a várias formas
de trauma, incluindo combate e estupro, e pode estar relacionada com um déficit na
percepção interoceptiva, apresentando dificuldade em discriminar sensações e
sentimentos, inclusive fome e saciedade. Os autores sugerem que possa haver uma
vulnerabilidade cognitiva específica subjacente ao TEPT e TA (MITCHELL, K. S. et
als., 2012).
Os tratamentos cognitivos, que focam na identificação do pensamento
automático mal adaptativo e nas crenças que perpetuam os sintomas psicológicos, são
indicados para TA e também para TEPT, pois abordam as características comuns
associadas a estes transtornos, incluindo alexitimia, medo em amadurecer, dificuldades
interpessoais e a regulação emocional. Em relação ao tratamento da comorbidades de
TEPT e TA há alguns debates na literatura sobre se um transtorno deveria ser tratado
antes do outro, ou se eles devem ser tratados simultaneamente, no foco dos sintomas em
comum. Um autor sugere que o TA seja tratado em primeiro lugar, pois a compulsão e
purgação contribuem para um estado de desregulação física e emocional, entretanto,
outro autor sugere que qualquer comorbidade significante, e não apenas o TEPT, seja
tratada antes de se iniciar a TCC para o TA, pois uma depressão severa, por exemplo,
com desesperança e dificuldade de concentração, pode ser uma barreira para o
tratamento. Além disso, se o comer é utilizado para escapar ou evitar as memórias
intrusivas ou as emoções intensas, poderá ser mais difícil tratar os sintomas alimentares
sem abordar antes os sintomas do TEPT. A proposta de tratamento vai depender da
conceitualização feita pelo terapeuta da relação comórbida entre TEPT, TA e sintomas
sobrepostos. A hipótese é que melhoras na percepção interoceptiva, na regulação do
impulso e dos comportamentos alimentares inadequados, possam estar associadas ao
decréscimo nos sintomas do TEPT, além dos aspectos de inefectividade,
perfeccionismo, desconfiança interpessoal e insegurança, que podem melhorar também
após o tratamento (MITCHELL, K. S. et als., 2012).
Os dados deste artigo são baseados na análise secundária de uma grande
investigação de TPC para o tratamento do TEPT, que coletou dados sobre o trauma
físico ou sexual, depressão, saúde física, história do trauma, comportamentos
22
alimentares, TEPT e informações sócio demográficas. A amostra incluiu pacientes
(n=150) com intenção de se tratar que completaram entrevistas estruturadas,
questionários de autopreenchimento e receberam tratamento de Outubro/2000 a
Agosto/2005. A decisão de incluir o Inventário de TA foi posterior ao início da
pesquisa, sem a intenção diagnóstica, mas sim a de levantar dados mais apropriados ao
TA, e apenas uma pequena amostra de mulheres preencheram estes dados, antes (n=65)
e após o tratamento (n=49). A idade variava entre 18 a 74 anos, tinham em média 13
anos de estudo, 50% eram solteiras, 62% eram caucasianas, 34% americanas africanas,
7% asiáticas e a média do Índice de Massa Corporal (IMC) era 30 (obesidade). Os
participantes foram randomizados para participar da TPC (com intervenções cognitivas
e relatórios escritos), TPC-E (com intervenções cognitivas e sem relatórios) e Só-E
(somente com relatórios). O grupo da TPC e TPC-E receberam 12 sessões de 60
minutos (com 2 sessões por semana), e o grupo Só-E recebeu 7 sessões de 120 minutos
(com 2 sessões de 60 minutos somente na primeira semana) (MITCHELL, K. S. et als.,
2012).
A pesquisa apontou que entre as participantes, 68% relataram que
tiveram pelo menos um incidente de agressão física na vida adulta e 46% tiveram pelo
menos um incidente de agressão física na infância. Além disso, 62% relataram alguma
história de agressão sexual na infância, incluindo estupro (38%), tentativa de estupro
(31%) ou outro tipo de agressão sexual (49%). Somente 6% relataram história de
agressão física, na infância ou na vida adulta, mas não agressão sexual e apenas 16%
das participantes relataram história de agressão sexual, na infância ou na vida adulta,
mas não agressão física (MITCHELL, K. S. et als., 2012).
O tratamento pela TPC contribuiu para o decréscimo nos sintomas
comuns do TEPT e TA, ainda que comportamentos específicos do TA não tenham sido
impactados. A TPC e TPC-E focaram diretamente na identificação de pensamentos e
sentimentos e nos mecanismos pelos quais os pensamentos automáticos levam as
emoções negativas. A TPC teve os mais baixos escores após tratamento, e a TPC-E
mostrou melhores resultados se comparados com Só-E, que era um tratamento similar à
Terapia de Exposição, sem o componente cognitivo. Nomear verbalmente os
pensamentos e emoções pode ajudar os pacientes na regulação das emoções, pois esse
processo aumenta a atividade do lóbulo frontal e diminui a atividade da amigdala.
Assim, não é de se surpreender que o tratamento para o TEPT possa resultar na melhora
da percepção interoceptiva e na regulação da emoção. Além do mais, a formação de
23
uma forte relação terapeuta acessará diretamente questões interpessoais de
desconfiança. Estes resultados suportam a hipótese de que a comorbidade TEPT-TA é
devida, em grande parte, aos sintomas em comum, e é possível que algumas mulheres
deste estudo utilizem a compulsão e a purgação como estratégia de enfrentamento
(coping) para os sintomas do TEPT, no entanto, os escores de BN não decresceram de
forma significativa. A TPC não é especificamente direcionada para tratar o TA, e mais
terapia é necessária para alcançar resultados clínicos e estatísticos significativos para os
comportamentos e atitudes mais específicos. É notável que a média dos participantes
eram obesos (IMC=30) e há varias explicações para isto: o TEPT está associado com
altas taxas de obesidade, a compulsão alimentar contribui para o sobrepeso e obesidade
e/ou as mulheres que sofreram ataque sexual querem ganhar peso para serem menos
atrativas para o sexo oposto (MITCHELL, K. S. et als., 2012).
O presente estudo foi limitado pela pequena amostra, ainda que tenha se
chegado a achados significativos. Infelizmente, como fazia parte de um grande estudo
sobre TPC para tratar o TEPT, não houve grupo controle (placebo) para se comparar os
escores do TA. Além disso, o estudo focou somente no trauma interpessoal entre
mulheres, e nenhum outro tipo de trauma foi estudado. Também não fica claro se estes
resultados podem ser generalizados para homens e outras grupos diversos, além da
média de idade deste grupo (35) que diverge bastante da média de idade para o início do
TA. O estudo foi também limitado, pois não havia o diagnóstico de TA, mas apenas os
sintomas identificados pelo autopreenchimento do inventário específico. Apesar destas
limitações, este estudo é o primeiro a examinar o impacto do tratamento do TEPT nos
sintomas comuns a ambos TEPT e TA. Embora este seja apenas um pequeno passo na
investigação das abordagens no tratamento destas comorbidades, pesquisas futuras
devem continuar a explorar a comorbidade entre TEPT e TA entre os diversos grupos de
pessoas (MITCHELL, K. S. et als., 2012).
4.2 Artigo 2: TA e TEPT: Considerações fenomenológicas e do tratamento
utilizando o Modelo de Dois Fatores.
Este segundo artigo foi publicado no Jornal Internacional de Emergência
em Saúde Mental, em 2002 com o título “Eating disorders and posttraumatic stress:
phenomenological and treatment considerations using the two-factor model” com o
24
objetivo de aumentar a percepção na possibilidade de que a apresentação de um TA
pode não ser um fenômeno isolado, e poderia ser prudentemente diagnosticado se os
clínicos acessarem a historia do trauma e/ou os sintomas de trauma presentes. Para os
clínicos tratando estes dois diagnósticos concorrentemente, os autores sugerem a
utilização do Modelo de Dois Fatores (MDF) para o TEPT, bem como a Terapia
Neuropersonológica (TPN) como um modelo de conceitualização e tratamento
(LATING, J. M., O’REILLY, A. M., ANDERSON, K. P., 2002).
Estimadamente oito milhões de pessoas no mundo sofrem de TA. O
objetivo primário dessas pessoas é controlar seu peso através de métodos irracionais e
perigosos. Há numerosas complicações físicas associadas ao TA incluindo problemas
gastrointestinais, ósseos, dentários, cardiovasculares e reprodutivos. Além disso, os
aspectos psicológicos aparecem pelos sintomas de ansiedade, pobre controle do
impulso, baixa autoestima, passividade, dependência e dificuldades interpessoais.
Devido as suas preocupações com o ganho de peso, estes pacientes são também
descritos como histriônicos, esquizofrênicos, depressivos e/ou obsessivos. Todas as
escolas de psicologia já tentaram explicar a etiologia do TA, e não é surpresa que elas
estejam associadas a fobias com comida/peso, ansiedade mal adaptativa, conflitos do
desenvolvimento maturacional, distorções cognitivas e disfunção familiar. Para os
indivíduos sofrendo com TA, o peso e a forma corporal são os referenciais de auto
avaliação e, com o sucesso de dietas rígidas, um sentimento de maestria e autocontrole,
competência e realização costuma ser alcançado (LATING, J. M., O’REILLY, A. M.,
ANDERSON, K. P., 2002).
O diagnóstico comórbido de TA e TEPT tem recentemente recebido
atenção e alguns estudos apontam para a relevância de se investigar a sintomatologia do
TEPT que pode ser uma variável clínica relevante nos pacientes que se apresentam com
TA e que a sua detecção precoce durante as avaliações iniciais pode influenciar
positivamente o prognóstico. Quando a TCC foi aplicada, conjuntamente com hipnose,
focada nos sintomas do TEPT, ao invés do TA, melhoras importantes ocorreram não
somente nos sintomas do TEPT, mas também nos sintomas alimentares, no pânico e na
depressão. A reestruturação cognitiva utilizada na TCC aparentemente permite que o
paciente desenvolva novas perspectivas sobre o trauma, os ajudando a focar no aspecto
positivo da sua sobrevivência, aliviando sentimentos de culpa e ajudando a remover
imagens intrusivas. Estudos sugerem que o processamento cognitivo associado aos
eventos traumáticos possa ser muito similar aos pensamentos associados ao peso no TA.
25
Há uma complexa inter-relação entre a fenomenologia do TEPT e do TA, pois as
memórias intrusivas do evento traumático podem ser substituídas pela preocupação com
a comida e que o controle rígido sobre a ingesta alimentar diminui os sentimentos de
desesperança. A questão levantada é a noção de que as desordens na ingesta alimentar
na população de pacientes com TA, que foram abusadas sexualmente quando criança,
agiria como um redirecionamento, suprimindo ou dissociando dos pensamentos
intrusivos, imagens, sentimentos e flashbacks, podendo ser, a evitação do alimento
como uma técnica utilizada para manejar os sintomas do TEPT (LATING, J. M.,
O’REILLY, A. M., ANDERSON, K. P., 2002).
Considerando os dados preliminares sobre a eficácia de se considerar e
tratar a sintomatologia do TEPT nos pacientes com TA, se houver a concorrência destes
diagnósticos, então pode ser benéfico conceitualizar essa sobreposição a partir de uma
perspectiva fenomenológica comum. O modelo teórico racional do MDF pode ajudar os
clínicos mais acostumados a trabalhar com pacientes com TA a considerar
conceitualmente essa relação e formular intervenções e tratamentos quando trabalharem
com estes dois diagnósticos concorrentemente. O MDF para o TEPT é um modelo
integrativo neurocognitivo e fenomenológico dos elementos biológicos e psicológicos
que constituem o TEPT:
Fator 1) É caracterizado pela hipersensibilidade neurológica devida à excitação do
sistema nervoso central, o sistema nervoso autonômico e vários mecanismos
neuroendócrinos, e tal hipersensibilidade é também referida como neurotoxicidade
excitatória, que pode resultar na inabilidade de regular a excitação e comportamentos de
impulsividade e irritabilidade podem aparecer, e
Fator 2) É caracterizado pela hipersensibilidade psicológica que a pessoa com TEPT
experiência quando um evento traumático viola profundamente suas crenças ou
suposições a respeito do seu mundo, que são imperativas para um funcionamento
adaptativo desde que elas serviram para prover sentido, ordem, controle e segurança
para o ambiente. As experiências que desafiam, ameaçam ou invalidam essas crenças
assumidas podem resultar em padrões mal adaptativos de enfrentamento. As cinco
crenças centrais mais relevantes são 1) a crença num mundo correto e justo, 2) a
necessidade de apego e confiança no outro, 3) a necessidade de segurança, 4) a crença
em alguma forma superior ou de sentido na vida (espiritualidade, fé e religião) e 5) a
necessidade de auto eficácia e auto estima. A traumatização psicológica coloca em
contradição e invalida essas crenças básicas, por exemplo, a) coisas ruins acontecem
26
com pessoas boas é uma violação da suposição de que o correto e o justo sempre
prevalecem, b) abandono ou traição de uma pessoa de minha confiança é uma violação
da necessidade de proximidade, confiança e apego, c) ataques imprevisíveis e violentos,
especialmente contra crianças ou pessoas amadas é uma violação da necessidade de
segurança, d) adversidades imprevisíveis e caóticas podem resultar numa crise de fé ou
de religião, e e) um ato que inadvertidamente causa danos ao outro podem afetar a
autoestima e/ou podem levar a sentimentos de culpa no sobrevivente (LATING, J. M.,
O’REILLY, A. M., ANDERSON, K. P., 2002).
A mesma estratégia empregada no uso do MDF para o TEPT também
pode ser utilizado para o TA, conceitualizando os sintomas físicos e psicológicos
associados, mesmo que esses transtornos apresentem características físicas totalmente
diferentes, os constituintes biológicos aparentam serem questões centrais para o padrão
sintomatológico e, de fato, podem compartilhar algo em comum na neurofisiologia. É
possível visualizar a associação da proposição das crenças centrais assumidas no MDF
no TA, onde os pacientes são descritos como lutando com o real e a sensação de
controle, frequentemente lamentando sobre a injustiça em relação à forma do seu corpo,
levando a comportamentos auto induzidos (restrição, compulsão, purgação) que podem
prejudicar sua saúde física e, claramente, a sua autoestima fica severamente
comprometida por esses atos, e eles são motivados pela noção de que ordem e
continuidade nas suas vidas serão apenas conquistadas com o sonhado peso e forma
corporal. A abordagem terapêutica do MDF consiste em cinco estágios: 1) formar a
aliança terapêutica, 2) prover educação sobre sintomas e reações, 3) utilizar relaxamento
e estratégias de manejo de estresse para diminuir a excitação fisiológica, 4) determinar
as questões relacionadas à experiência atual, salientando sua visão de mundo e 5) ajudar
a restaurar uma visão de mundo mais funcional e adaptativa. A partir desta descrição,
fica claro porque a TCC para TA é considerada o tratamento de escolha para os
indivíduos com BN, AN e compulsão alimentar e é, na essência, análoga a formulação
do tratamento neuropersonológico do MDF. Similar aos pacientes com TEPT, os
pacientes com TA tipicamente se engajam em erros racionais habituais e possuem
crenças subjacentes que contribuem para o desenvolvimento e manutenção do
transtorno. Assim, incorporar os conceitos e técnicas do MDF para o tratamento do
TEPT no protocolo do tratamento padrão do TA pode ser benéfico no tratamento deste
transtorno tão complexo. Ainda que o TEPT e o TA sejam entidades diagnósticas
distintas, ficou claro neste trabalho que elas apresentam similaridades conceituais e
27
acreditamos que seria prudente para os clínicos com pacientes com TA a acessar a
história do trauma. A consideração na comorbidade entre trauma e TA pode fornecer o
ímpeto para futuras pesquisas neste tema (LATING, J. M., O’REILLY, A. M.,
ANDERSON, K. P., 2002).
28
5. DISCUSSÃO
Acreditamos que o tratamento de pacientes com TA exige uma atitude de
compreensão, não apenas no nível teórico e prático, mas também no estabelecimento de
uma boa aliança terapêutica, devido às dificuldades de adesão ao tratamento que estes
pacientes apresentam. Baseado nos resultados de várias pesquisas apresentadas
anteriormente, partimos do pressuposto de que o tratamento pela TCC dos sintomas do
TA com foco na investigação de um trauma prévio e na sintomatologia do TEPT
poderia ser um caminho mais curto, eficiente e eficaz. Pesquisar o caminho já
percorrido por outros profissionais que atuam nesta área de estudo específica possa
trazer luz para a compreensão e tratamento de pacientes com alto grau de complexidade,
na direção da prevenção de tais quadros e diminuir a cronicidade, na direção de
melhores prognósticos.
Compreendemos que este trabalho expressa importância acadêmica e
científica, pois a compreensão e análise dos protocolos da TCC para o tratamento dos
pacientes diagnosticados com TA e também do TEPT possa colaborar para um melhor
entendimento destes quadros psicopatológicos de alta complexidade e de difícil
tratamento. Neste estudo, entendemos que através dos protocolos de tratamento da TCC
apresentados detalhadamente, poderemos dar uma contribuição significativa para que os
terapeutas TCC possam atuar melhor nos seus consultórios, utilizando o conhecimento
acumulado por profissionais estudiosos nas suas áreas específicas de atuação, tanto na
abordagem teórica da TCC, na compreensão da etiologia dos TAs e no desenvolvimento
do TEPT. Ao ampliarmos a compreensão sobre a complexidade destes diagnósticos,
poderemos nos beneficiar dos dados das pesquisas encontradas, em favor do nosso
paciente, contribuindo para um melhor prognóstico. A partir da análise dos dois estudos
encontrados, procuramos traduzir e transcrever os aspectos centrais destas pesquisas, da
proposta do tratamento, de forma sintética e simplificada.
Buscamos priorizar os aspectos cognitivos apresentados nestes estudos,
visando construir uma ponte entre o modelo cognitivo de Beck, a TCC e a proposta de
tratamento apresentada, a fim de facilitar a compreensão, viabilizando uma possível
aplicação prática de tais achados na prática clínica, no consultório.
O MDF é o que mais se aproxima do modelo cognitivo, com base no
trabalho focado nas crenças centrais e crenças subjacentes, que são formadas ao longo
29
da vida e fornece ao sujeito sua visão de mundo e a possibilidade de se adaptar a ele. No
modelo neuropersonológico para o TEPT, quando essas crenças mais centrais em
relação a um mundo correto e justo são violadas por um evento traumático, o indivíduo
pode perder sua esperança e questionar e desafiar seus valores mais básicos: família,
sociedade, fé e religião.
Segundo Brewerton (2007) é muito raro que os pacientes com TA sejam
simplesmente isto – indivíduos só com TA e é um fato que as comorbidades são
efetivamente “a regra e não a exceção”, como identificado abaixo, as relações
significantes entre TA e TEPT incluem a) abuso sexual na infância como um fator de
risco inespecífico, b) o espectro do trauma associado ao TA tem sido estendido do
abuso sexual a uma variedade de outras formas de abuso e negligencia, c) trauma é mais
comum em pacientes bulímicas do que em não bulímicas, d) achados relacionando TA
com trauma tem sido estendido de crianças a adolescentes com TA, e) achados
relacionando TA com trauma tem sido estendidos desde meninos a homens com TA, f)
múltiplos episódios e vários tipos de trauma são associados ao TA, g) trauma não
necessariamente está associado com a maior severidade do TA, h) trauma está associado
a maior comorbidade nos pacientes com TA (incluindo e frequentemente associado ao
TEPT) i) o diagnóstico de TEPT parcial ou subclínico pode representar um fator de
risco para BN e sintomas bulímicos, j) o trauma e o TEPT ou os sintomas devem ser
expressamente e satisfatoriamente abordados no sentido de facilitar a recuperação
completa do TA e das comorbidades associadas. Há inúmeras considerações
importantes que potencialmente emergem na abordagem e no tratamento dos pacientes
com TA-TEPT. Isto vai depender do nível do treinamento, habilidades e experiência do
clinico, bem como da sua disciplina e orientação teórica. Alguns terapeutas que são
inexperientes no tratamento de pacientes com TA podem subestimar a necessidade de
reabilitação nutricional e prosseguir muito rápido no trabalho com o trauma, podendo
inadvertidamente colidir com a esquiva do pacientes, ativando questões do próprio
terapeuta. O TEPT tardio pode ocorrer uma vez que a reabilitação nutricional ocorrer e
os pacientes podem se lembrar dos eventos traumáticos em sua vida que já haviam
previamente esquecidos. Às vezes, os pacientes nem sequer perceberam que foram
abusados, até que as definições de abuso ou negligência são explicadas. Uma vez que o
padrão cognitivo é alterado, eles então podem perceber as experiências passadas como
abusivas, e os sintomas do TEPT podem aparecer tardiamente.
Na Conferencia Internacional sobre TA e Obesidade, no primeiro evento
30
internacional no Rio de Janeiro, Brasil, em 2010, o trabalho “Bullying and eating
disorders: Is it feasible to undo the chain” mostrou a forte ligação existente entre a
vivência traumático do bullying e graves quadros psiquiátricos, apontando que o
envolvimento dos adolescentes vitimas de bullying na escola estava associado a
numerosos problemas de saúde mental, sugerindo que o bullying poderia estar
potencialmente associado a problemas psicológicos e psicossociais, a médio e a longo
prazo, tais como estresse emocional, baixa autoestima, dificuldade em fazer amigos,
solidão, ansiedade, depressão, ideação suicida e TA, apontando para o potencial
traumatizante deste comportamento agressivo como possível gatilho para o TA
(MATSUMOTO, L. S., 2010).
Esperamos que as informações apresentadas até aqui, possam ter
utilidade prática para os terapeutas clínicos, tanto na compreensão e avaliação, mas
também para um tratamento mais eficaz para os pacientes com TA-TEPT.
31
6. CONCLUSÃO
Esperamos ter contribuído com este trabalho no sentido de alertar sobre a
complexidade da sintomatologia presente nos pacientes com TA, que tenham
vivenciado um evento traumático e apresentem também a sintomatologia do TEPT,
trazendo luz sobre uma etiologia tão complexa. e ainda controversa.
A esperança de que este trabalho traga um novo olhar sobre os pacientes
com TA e, quem sabe, possa explicar o curso crônico da doença e as várias recaídas,
através da compreensão da possibilidade da comorbidade com o TEPT que, não
diagnosticado e nem tratado em algum momento do passado, deixou marcas profundas
na memória, no corpo e no coração.
Talvez, sob esta nova luz, os pacientes que apresentem a sintomatologia
do TA-TEPT possam ser compreendidos e respeitados na sua dor e sofrimento intenso,
e serem beneficiados ao receberem um tratamento adequado à sua necessidade
diagnóstica e não mais serem avaliados e julgados apenas pelo seu comportamento
alimentar inadequado e muitas vezes bizarro.
32
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV-TM - MANUAL
DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS. 4o ed. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1994.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6320. Informação e
documentação: Referências – Elaboração. Rio de Janeiro, Ago, 2002.
BRIERE, J.; SCOTT, C. Assessment of trauma symptoms in eating-disordered
populations. Eat Disord, v. 15, n. 4, p. 347-58, 2007 Jul-Sep 2007. ISSN 1064-0266.
Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17710571 >.
DUBOSC, A. et al. Early adult sexual assault and disordered eating: the mediating role
of posttraumatic stress symptoms. J Trauma Stress, v. 25, n. 1, p. 50-6, Feb 2012.
ISSN 1573-6598. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22354508 >.
FORMAN-HOFFMAN, V. L. et al. Eating disorders, post-traumatic stress, and sexual
trauma in women veterans. Mil Med, v. 177, n. 10, p. 1161-8, Oct 2012. ISSN 00264075. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23113442 >.
GLEAVES D. H., EBERENZ K. P., MAY M. C. Scope and significance of
posttraumatic symptomatology among women hospitalized for an eating disorders. Int J
Eat Disord. 1998 Sep;
HOFMANN, S. G., ASMUNDSON, G. J. G., BECK, A. T. The Science of Cognitive
Therapy. Behavior Therapy 44(2013) 199-212
HOLLON, S. D. Aaron T. Beck: The cognitive revolution in theory and therapy.
HOLZER S. R. et al. Mediational significance of PTSD in the relationship of sexual
trauma and eating disorders. Child Abuse Negl. 2008 May;
IRONS, J. Fluvoxamine in the treatment of anxiety disorders. Neuropsychiatr Dis
Treat, v. 1, n. 4, p. 289-99, Dec 2005. ISSN 1176-6328. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18568110 >.
33
MATSUMOTO, L.S. Bullying and Eating Disorders: Is it feasible to undo the chain?
Poster presentation at Rio International Eating Disorders & Obesity Conference - Rio
Othon Copacabana - 18th November 2010
MICHAELIS: modern dicionario ingles-portugues, portugues-ingles. Sâo Paulo:
Companhia Melhoramentos, 2000. (Dicionario Michaelis)
MULVIHILL, D. The health impact of childhood trauma: an interdisciplinary review,
1997-2003. Issues Compr Pediatr Nurs, v. 28, n. 2, p. 115-36, 2005 Apr-Jun 2005.
ISSN 0146-0862. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006380 >.
OMS - ORGANIZAÇAO MUNDIAL DA SAUDE. CID-10 - CLASSIFICAÇAO
ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE. 10ª revisão, Vol.1 São Paulo: EDUSP, 1993.
PINZON V., NOGUEIRA F. C. Epidemiology, course and evolution of eating
disorders. Revista de Psiquiatria Clínica. 2004 jan;31(4):158-60.
RINPOCHE, S. O Livro Tibetano do Viver e Morrer. Sâo Paulo:Palas Athena, 2000.
TAGAY, S.; SCHLEGL, S.; SENF, W. Traumatic events, posttraumatic stress
symptomatology and somatoform symptoms in eating disorder patients. Eur Eat
Disord Rev, v. 18, n. 2, p. 124-32, Mar 2010. ISSN 1099-0968. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19941382 >.
TALBOT, L. S. et al. Posttraumatic stress disorder is associated with emotional eating.
J Trauma Stress, v. 26, n. 4, p. 521-5, Aug 2013. ISSN 1573-6598. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23893425 >.