WAXXI 09 INSTILACAO UNICA POS
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Instilação Única pós-RTU-V Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Tumor da bexiga Epidemiologia • 4.º neoplasia mais frequente (após próstata/mama, pulmão, colorectal) • Incidência anual de 23/100000 na UE • Relação ♂:♀ 3:1 • Maior prevalência na UE, EUA, Canada e Egipto • Tumores superficiais mais frequentes • Tratamento cirúrgico, quimioterapia local e sistémica, imunoterapia, radioterapia,… Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Quimioterapia Intravesical • Terapêutica adjuvante mais frequente • Mitomicina-C é o fármaco mais utlizado • Outros: epirubicina, pirarubicina, docetaxel, gencitabina, thiotepa • Aplicação local vs sistémica Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dados Históricos Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C • Pesquisa de antibióticos (estreptomicetos) • Mitomicina A e B descobertas em 1956 • Efeito anti-tumoral • pH superiores e a substância C • Actividade antitumoral muito superior Mitomicina-C Wakaki S, Marumo H, Tomioka K, et al: Isolation of new fractions of antitumor mitomycins. Antibiot Chemother 8:228-240, 1958 Toju Hata (1908-2004) Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dados Históricos Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C • 1961 Terapêutica intravesical com Thiotepa • 1967 Primeira instilação intravesical de mitomicina • 1974 Aprovação pela FDA para cancro do estômago e do pâncreas • 1995 ???? Shida K: Treatment of the bladder cancer with instillation of mitomycin C (first report). Jpn J Clin Urol 21:1075–1077, 1967. Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dados Históricos Actividade anti-tumoral da Mitomicina-C Neoplasias • Bexiga (intravesical) • Cólon e recto • Estômago • Pescoço • Mama • Colo do útero • Pulmão • Pancreas • … Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Modo de Acção Onde é que actua? Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Modo de Acção Como é que actua? • Alquilação do ADN de células tumorais • Criação de ligações inter e intra-cadeias de ADN • Destruição e inibição da síntese de ADN Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Modo de Acção Como é que actua? Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente 1476 doentes 3103 doentes 9405 Doentes 2548 doentes 2278 doentes Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente 9405 Doentes 9405 Doentes Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Instilação imediata 9405 Doentes 59 % Instilação imediata após RTU-V Taxa de recidiva aos 5 anos 45 % Taxa de recidiva aos 5 anos Redução da taxa de recidiva em 14 % (NNT = 7 aos 5 anos) Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de baixo risco • • • • • Tumor primário Tumor único Baixo grau < 3 cm Sem CIS presente • Menos de uma recidiva por ano + • Score de recidiva da EORTC < 5 Instilação Imediata e Única é suficiente como terapêutica adjuvante (sem necessidade de tratamentos adicionais) Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Instilações Instilação Imediata e Única é suficiente como terapêutica adjuvante (sem necessidade de tratamentos adicionais) + suplementares em esquema (até um ano) Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de risco intermédio Instilação imediata + Instilações suplementares = Benefício para o doente Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and shortterm versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. J Urol, 1995. 153: 934. Kaasinen, E., et al. Factors explaining recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapy regimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma. Eur Urol, 2002. 42: 167. Sylvester, R.J., et al. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscleinvasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol, 2008. 53: 709. Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de risco intermédio Instilação imediata Instilação imediata + + Instilações suplementares Instilações suplementares = = Benefício para o doente Benefício ideal para o doente Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco «…despite level 1 evidence and published guidelines, the results are simply not robust enough to justify perioperative chemotherapy in every patient.» Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco J Natl Compr Canc Netw2013;11:477-484 «The proportions of patients with tumor risk factors (T1, highgrade, multifocal, or recurrent) were not associated with IVC efficacy.» Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Fármacos de Quimioterapia • Mitomicina, epirubicina e pirarubicina são todas eficazes na sua actividade anti-tumoral. • Faltam estudos comparativos Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Prepração e Administração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C • Diluição do pó da ampola em 20 – 40 ml de SF • ( Algaliação) • Esvaziamento vesical • Administração intravesical do fármaco • Deixar fármaco actuar idealmente 1 a 2 horas • Doente deverá alterar a sua posição de 15/15 mins (decúbito dorsal, lateral, ventral...) • Drenar fármaco da bexiga (esvaziar bexiga) Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C • Libertação de gases e pós nocivos durante reconstituição • Dificuldade no acesso imediato ao fármaco • Atraso na administração Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Objectivo: Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Objectivo: Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Aumentar a Eficácia da Instilação Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas operacionais • Iniciar rapidamente (recobro, sala OP) • Uma hora de instilação é mais eficaz que 30 minutos de instilação. 2 horas • Concentração poderá ser mais importante que duração do tratamento. Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas relacionadas com o doente • Diminuir a produção de urina (falar com anestesista) • Ajustar pH urinário (pH > 5.5), alcalinização • Preparação do fármaco com tampão fosfato Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas experimentais • Hipertermia por microondas • Electromotive drug administration Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Contra-indicações • Suspeita de perfuração vesical (extra ou intraperitoneal) • Hematúria com necessidade lavagem contínua • Ressecção extensa Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Complicações Locais: Cistite, hematúria, esclerose vesical, obstrução ureteral, dermatite de contacto, calcificações vesicais. Sistémicas: Mielossupressão Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Complicações • Dor pélvica crónica • Retenção urinária • LUTS • Pélvis congelada Todos os doentes referiram dor durante a instilação Doentes nunca foram informados de potenciais complicações Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Conclusões Linhas de orientação da EAU Obrigado Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Peter Kronenberg Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V A Evidência Existente Quem beneficia? • • • • • Tumores de baixo risco aixo risco (pop up tabela) Tumor primário Tumor único Baixo grau < 3 cm Sem CIS presente <5, taxa recidiva menor•que Menos de uma recidiva por ano postamente basta,e dá para OP com apenas esta e • Score de recidiva da EORTC < 5 TERAPÊUTICA ADJUVANTE Instilação Imediata e Única Instilação Única após RTU-V Quimioterapia intravesical A evidencia existente A evidencia existente e a Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Modo de Acção Onde é que actua?
