A psiquiatria e seu olhar

A Psiquiatria e seu olhar
Marcus André Vieira
Material preparado com auxílio de Cristiana Maranhão e Luisa Ferreira
Substâncias Psicoativas
Fonte: http://www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack/publicacoes/materialinformativo/serie-por-dentro-do-assunto/glossario.pdf
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Dados do Início do uso de Álcool
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A Organização Mundial da Saúde (OMS)
aponta o álcool como sendo a substância
psicoativa mais consumida por crianças e
adolescentes.
A média de idade, no Brasil, para o
primeiro uso de álcool é de 12,5 anos.
A forma mais comum de uso do álcool
por adolescentes é o binge (abuso
episódico e em grandes quantidades).
Além disso, estudos epidemiológicos têm
mostrado que o início do consumo de
álcool, cigarro e outras drogas ocorre
predominantemente durante a
adolescência.
Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social.
Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.
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Contexto Global – OMS 2004
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O consumo de substâncias e as farmacodependências
representam uma importante fardo para indivíduos e sociedades
em todo o mundo.
O Relatório sobre a Saúde no Mundo de 2002 indicava que 8,9%
da carga global das doenças resultam do consumo de
substâncias psicoativas.
O mesmo relatório mostrava que, em 2000, o tabaco
representava 4,1%, o álcool 4% e as drogas ilícitas 0,8% da
carga global das doenças.
Uma grande parte dessa carga, que se pode atribuir ao consumo
de substâncias e as farmacodependências, resulta de vários
problemas sanitários e sociais, incluindo HIV/AIDS, que em
muitos países e causado pelo uso de drogas injetáveis.
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Cocaína e Crack Brasil
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A cocaína e o crack são consumidos
por 0,3% da população mundial. A
maior parte dos usuários concentrase nas Américas (70%).
No Brasil, nas salas de emergência, a
cocaína é responsável por 30% a
40% das admissões relacionadas a
drogas ilícitas, 10% entre todos os
tipos de drogas e 0,5% das
admissões totais.
A população de usuários é
extremamente jovem, variando dos
15 aos 45 anos, com predomínio da
faixa etária dos 20 aos 30 anos.
Cocaína em pó
Pedra de crack
Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social.
Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.
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“Crack é possível vencer !”
Visando à ampliação e ao fortalecimento do
Plano Integrado, em dezembro
de 2011, já no Governo Dilma Rousseff, foi
lançado o Programa “Crack, é possível
vencer!” que propõe ações em três eixos:
prevenção,cuidado e autoridade.
Tabela 1: Uso na vida de cocaína e crack
Região
Brasil
Centro-oeste
Sul
Sudeste
Norte
Nordeste
Cocaína
2,90%
2,20%
3,10%
3,70%
1,30%
1,20%
Crack
0,70%
0,30%
1,10%
0,90%
0,70%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil 2005.
Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social. Secretaria Nacional de Políticas sobre
Drogas. Ministério da Justiça.
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Quando se trata das patologias decorrentes do uso de drogas a
psiquiatria tende a ser convocada a atuar no plano da articulação entre
clínica e política, pois o fenômeno é complexo e sempre envolve a Lei e
suas margens.
A hipótese neurológica, aqui, predomina, especialmente com relação à
organização dos fenômenos clínicos e a mecanismos causais. No
entanto, no plano, do tratamento a restrição da liberdade, seja sob a
forma de internação seja da penalização do uso ou da participação no
tráfico ilícito estão sempre presentes.
Hipótese neurológica: a partir das mudanças observadas nos receptores
sinápticos neuronais após uso contínuo de dada substância em ratos,
assume-se que os fenômenos clínicos observados são resultados de uma
mudança análoga.
A tônica passa a ser: é impossível resistir ao impulso de busca e absorção
da droga, pois a dependência seria uma doença do cérebro e não do
sujeito. É preciso, portanto, buscar ajuda medicamentosa ou
comportamental.
Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool
e outrasMarcus
drogas:André
aperfeiçoamento
para profissionais de saúde e
Professor
Vieira
assistência social. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.
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Mecanismos cerebrais:
neurobiologia e neuroanatomia
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O cérebro está altamente organizado em várias regiões distintas com
funções especializadas. Uma destas regiões, o tronco cerebral, contém
estruturas que são vitais, tais como os centros de controle da respiração e
da vigilância.
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O mesencéfalo é uma região que contém muitas zonas de
importância para a dependência de substâncias psicoativas por estarem
implicadas na motivação e na aprendizagem de importantes estímulos
ambientais, e no reforço de comportamentos que produz consequências
agradáveis e essenciais para a vida, tal como comer e beber.
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O prosencéfalo é mais complexo, e nos seres humanos o seu córtex
é muito desenvolvido permitindo pensamentos abstratos e planejamento, e
associações de pensamentos e lembranças.
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Foi demonstrado com técnicas de imagem do cérebro que regiões específicas do
prosencéfalo são ativadas por estímulos que induzem, na pessoa dependente,
uma necessidade imperiosa («craving») de consumir uma dada substância, e
que outras regiões funcionam de maneira anormal depois da ingestão aguda ou
crônica de substâncias e da dependência instalada.
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Prosencéfalo e mesencéfalo
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Áreas do cérebro
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Transmissão neuronal
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Cocaína ligando-se às bombas
de captação
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A ativação aumentada dos
receptores do Dopamina causa a
produção aumentada da
eletricidade na região pós-sináptica.
Isto causa muitas mudanças nesta
região causando alterações nos
testes padrões.
Com uso continuado da cocaína, o
corpo confia nesta droga para
manter
sentimentos recompensando. A
pessoa pode uma não mais sentir
os estímulos que estão
aumentados, assim como os
sentimentos de prazer causado
pelas recompensas naturais
(alimento, água, sexo).
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Critérios de patologia
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Apesar do consenso em torno da hipótese
neurológica não existem marcadores biológicos
para comprovação a cada caso, portanto os critérios
para diagnóstico são clínicos e envolvem variações
dos seguintes temas:
abuso, tolerância, abstinência, dependência físicapsicológica e prejuízos em áreas familiares, sociais,
e profissionais, consequentes ao uso de algum tipo
de substância.
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Tradicionalmente se distinguem Impulsão e Compulsão (ambas
definidas por um apagamento ou encurtamento significativo das
etapas de planejamento, julgamento e elaboração que normalmente
intervém entre o desejo e a ação.
A compulsão seria ainda distinguida por associar-se à repetição dos
atos e a um objeto também repetido. A literatura anglo-saxã não
distigue entre as duas.
Desta forma, os transtornos em que a compulsão está presente no
quadro clínico se distribuem em: TOC, Transtornos de
personalidade, Transtornos do impulso, Transtornos decorrentes do
uso de substância.
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F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores
físicos
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F50 Transtornos da alimentação
F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais
F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica
F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em outra parte
F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos classificados em outra parte
F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência
F59 Síndromes comportamentais associados a transtornos das funções fisiológicas e a fatores físicos, não
especificadas
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F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
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F60 Transtornos específicos da personalidade
F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade
F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral
F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos
F64 Transtornos da identidade sexual
F65 Transtornos da preferência sexual
F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à sua orientação
F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado
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F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos
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Esta categoria compreende certos transtornos do comportamento que não podem ser classificadas sob outras
rubricas. São caracterizados por atos repetidos, sem motivação racional clara, incontroláveis, e que vão em geral
contra os interesses do próprio sujeito e aqueles de outras pessoas. O sujeito indica que seu comportamento está
associado a impulsos para agir. A causa para estes transtornos não é conhecida. Estão aqui reagrupados em razão
de certas semelhanças grandes nas suas descrições e não em função de outras características comuns importantes
conhecidas.
Exclui:
consumo abusivo habitual de álcool ou de substâncias psicoativas (F10-F19)
transtorno dos hábitos e impulsos relacionados com o comportamento sexual (F65.-)
F63.0 Jogo patológico
Transtorno que consiste em episódios repetidos e freqüentes de jogo que dominam a vida do sujeito em detrimento
dos valores e dos compromissos sociais, profissionais, materiais e familiares.
Jogo compulsivo
Exclui:
jogo:
· e apostas SOE (Z72.6)
· em personalidades dissociais (F60.2)
· excessivo em pacientes maníacos (F30.-)
F63.1 Piromania
Comportamento caracterizado por atos ou tentativas múltiplas visando a pôr fogo em objetos e bens sem motivo
aparente, associado a preocupações persistentes com relação a fogo ou incêndio. Este comportamento se
acompanha freqüentemente de um estado de tensão crescente antes do ato e uma excitação intensa imediatamente
após sua realização.
Exclui:
piromania (no curso de) (por):
· adultos que apresentam uma personalidade dissocial (F60.2)
· como razão para comprovação diagnóstica (observação) por suspeita de transtorno mental (Z03.2)
· esquizofrenia (F20)
· intoxicação alcoólica ou por substâncias psicoativas (F10-F19, com quarto caractere comum .0)
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· transtornos de conduta (F91.-)
· transtornos mentais orgânicos (F00-F09)
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F63.2 Roubo patológico [cleptomania]
Transtorno caracterizado pela impossibilidade repetida de resistir aos impulsos de roubar objetos. Os
objetos não são roubados por sua utilidade imediata ou seu valor monetário; o sujeito pode, ao contrário,
quer descartá-los, dá-los ou acumulá-los. Este comportamento se acompanha habitualmente de um estado
de tensão crescente antes do ato e de um sentimento de satisfação durante e imediatamente após sua
realização.
Exclui:
roubo de loja como razão para observação por suspeita de transtorno mental em seguida (Z03.2)
roubo no curso de um transtorno depressivo (F31-F33)
transtornos mentais orgânicos (F00-F09)
F63.3 Tricotilomania
Transtorno caracterizado por uma perda visível dos cabelos, causada por uma impossibilidade repetida de
resistir ao impulso de se arrancar os cabelos. O arrancamento dos cabelos é precedido em geral de uma
sensação crescente de tensão e seguido de uma sensação de alívio ou de gratificação. Não se fará este
diagnóstico quando o sujeito apresenta uma afecção inflamatória pré-existente do couro cabeludo, ou
quando ele prática o arrancamento dos cabelos em resposta a delírios ou a alucinações.
Exclui:
movimentos estereotipados com arrancamento dos cabelos (F98.4)
F63.8 Outros transtornos dos hábitos e dos impulsos
Esta categoria é utilizada para outras variedades de comportamento inadaptado persistente e repetido não
secundário a uma síndrome psiquiátrica reconhecida. A pessoa repetidamente não consegue resistir a
impulsos que a levam a adotar este comportamento. Há um período prodrômico de tensão seguido de uma
sensação de alívio quando da realização do ato.
Transtorno explosivo intermitente
F63.9 Transtorno dos hábitos e impulsos, não especificado
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Critérios para dependência de
substância CID-10
Presença de três ou mais dos seguintes sintomas em qualquer momento
durante o ano anterior:
1) Um desejo forte ou compulsivo para consumir a substância;
2) Dificuldades para controlar o comportamento de consumo de substância em termos
de início, fim ou níveis de consumo;
3) Estado de abstinência fisiológica quando o consumo é suspenso ou reduzido,
evidenciado por: síndrome de abstinência característica; ou consumo da mesma
substância (ou outra muito semelhante) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de
abstinência;
4) Evidência de tolerância, segundo a qual há a necessidade de doses crescentes da
substância psicoativa para obter-se os efeitos anteriormente produzidos com doses
inferiores;
5) Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de
substâncias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir ou consumir a
substância ou recuperar-se dos seus efeitos;
6) Persistência no consumo de substâncias apesar de provas evidentes de consequências
manifestamente prejudiciais, tais como lesões hepáticas causadas por consumo excessivo
de álcool, humor deprimido consequente a um grande consumo de substâncias, ou
perturbação das funções cognitivas relacionada com a substância. Devem fazer-se
esforços para determinar se o consumidor estava realmente, ou poderia estar, consciente
da natureza e da gravidade do dano.
Marcus
André Vieira
Fonte: Organização Mundial da Saúde. NeurociênciaProfessor
de consumo
e dependência
a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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F10-F19 - Classificação CID 10
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F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância
psicoativa
F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool
F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos
F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides
F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e
hipnóticos
F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína
F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes,
inclusive a cafeína
F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos
F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis
F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e
ao uso de outras substâncias psicoativas
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F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência
Uma ampla variedade de substâncias medicamentosas e da medicamentos populares podem estar aqui
compreendidos, entretanto os grupos particularmente importantes são: a) drogas psicotrópicas que não produzem
dependência, tais como os antidepressivos, b) laxantes e c) analgésicos que podem ser adquiridos sem
prescrição médica, tais como a aspirina e o paracetamol.
O uso persistente destas substâncias pode freqüentemente incluir contatos desnecessários com profissionais
médicos ou paramédicos e acompanha-se por vezes de efeitos físicos prejudiciais das substâncias. As tentativas
para dissuadir ou proibir o uso dessas substâncias são recebidas freqüentemente com resistência; tal fato pode
ocorrer com os laxantes e analgésicos, apesar das advertências sobre (ou mesmo ocorrência de) danos físicos
tais como disfunções renais ou transtornos eletrolíticos. Em que pese estar usualmente claro que o paciente
apresenta uma forte motivação para a ingestão da substância, os sintomas de dependência ou de abstinência
não se desenvolvem do mesmo modo como nos casos das substâncias psicoativas especificadas em F10-F19.
Abuso de:
· antiácidos
· ervas ou remédios populares
· esteróides ou hormônios
· vitaminas
Hábito laxativo
Exclui:
abuso de substâncias psicoativas (F10-F19)
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Consumo de substâncias psicoativas:
Fatores de risco e de proteção
Fatores de risco
Ambientais
. Disponibilidade de drogas;
. Pobreza;
. Mudanças sociais;
. Cultura do círculo de amigos;
. Profissão;
. Normas e atitudes culturais;
. Políticas sobre drogas,
Tabaco e álcool.
Individuais
. Pré-disposição genética
. Vítima de maus-tratos
quando criança;
. Transtornos da personalidade;
. Problemas de ruptura familiar
e dependência;
. Fracos resultados escolares;
. Exclusão social;
. Depressão e comportamento
Suicida;
.
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Fatores de proteção
Ambientais
Situação econômica;
Controle de situações;
Apoio social;
Integração social;
Acontecimentos positivos da vida.
Individuais
. Capacidade de resolução
de dificuldades;
. Eficácia;
. Percepção dos riscos;
. Otimismo;
. Comportamento favorecendo
a saúde;
. Capacidade de resistência
à pressão social;
. Comportamento geral saudável.
Professor Marcus André Vieira
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Psicofarmacologia da dependência
de diferentes classes de substâncias
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As substâcias psicoativas mais comuns podem ser divididas em
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Depressores (por exemplo, álcool, sedativos/hipnóticos, solventes
voláteis),
Estimulantes (por exemplo, nicotina, cocaína, anfetaminas, ecstasy),
opióides (por exemplo, morfina e heroína) e
Alucinógenos (por exemplo, PCP, LSD, canábis).
As diferentes substâncias psicoativas têm maneiras diferentes de agir
no cérebro para produzir os seus efeitos.
Ligam-se a tipos diferentes de receptores, e podem aumentar ou
diminuir a atividade dos neurônios graças a vários mecanismos
diferentes.
Em consequência, têm diferentes efeitos sobre o comportamento,
diferentes taxas de desenvolvimento de tolerância, diferentes sintomas
de abstinência, e diferentes efeitos a curto e a longo prazo.
Contudo, as substâncias psicoativas têm similaridades na maneira em
que afetam regiões importantes do cérebro ligadas a motivação, e isto
é um aspecto importante em relação às teorias do desenvolvimento da
dependência.
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Álcool e Hipnóticos
Substância
Mecanismo de ação
primário
Tolerância e
Abstinência
Consumo prolongado
Etanol
Aumenta os efeitos
inibitórios de GABA ( depressor
do SNC) e diminui os
efeitos de excitação do
glutamato.
Efeitos de reforço
provavelmente
relacionados com maior
atividade na via mesolímbica
da dopamina
Desenvolvimento de
tolerância devido a maior
metabolismo no fígado, e
alterações nos receptores
do cérebro.
Abstinência de consumo
crônico pode incluir tremores,
transpiração, fraqueza,
agitação, cefaléias, náuseas,
võmitos, convulsões, delirium
tremens
Alteração da função e
da estrutura cerebral,
especialmente do córtex
pré-frontal; perturbações
cognitivas; diminuição do
volume do cérebro
Hipnóticos
e sedativos
Facilitam a ação de
neurotransmissores
inibitórios endógenos
Desenvolvimento rápido
de tolerância para a maior
parte dos efeitos (exceto
anticonvulsivantes) devido
a alterações nos
receptores do cérebro.
Abstinência caracterizada
por ansiedade, aumento
do estado de vigílância,
inquietação, insônia,
excitabilidade, convulsões.
Perturbações da
memória.
Professor Marcus André Vieira
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Opióides e Carabinóides
Substância
Mecanismo de ação
primário
Tolerância e
Abstinência
Consumo prolongado
Opióides
Ativam os receptores
Mu e delta abundantes
em zonas do cérebro
implicadas em respostas
a substâncias psicoativas,
tais como na via
mesolímbica da
dopamina.
A tolerância ocorre devido
a alterações a curto e
longo prazo do
receptor, e
adaptações nos
mecanismos
de sinalização intracelular.
A abstinência pode ser
grave e caracteriza-se
por lacrimejamento, coriza,
bocejos, transpiração,
inquietação, arrepios,
câibras, dores musculares.
Alterações a longo prazo
em receptores de
opióides e peptídeos;
adaptação as respostas
de recompensa,
aprendizado e estresse.
Canabinóides
Ativam os receptores
de canabinóides.
Também aumentam
a atividade da dopamina
na passagem
mesolímbica
Desenvolvimento rápido
de tolerância a maior
parte dos efeitos.
Abstinência rara, talvez
devido a meia-vida
dos canabinóides
A exposição a longo prazo
ao canabis pode produzir
incapacidade cognitiva
durável. Também existe o
risco de agravamento
de doença mental.
Professor Marcus André Vieira
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Cocaína e Anfetaminas
Substância
Mecanismo de ação
primário
Tolerância e
Abstinência
Consumo prolongado
Cocaína
A cocaína impede a
recaptura de transmissores
como a dopamina,
prolongando assim
os seus efeitos.
É possível que ocorra
tolerância aguda a
curto prazo. Não há
muitas provas de
abstinência, mas a
depressão é comum
entre pessoas
dependentes que
deixam
de consumir a droga.
Foram encontradas
deficiências cognitivas,
anomalias em regiões
específicas do córtex,
insuficiências na função
motora, e diminuição
do tempo de reação.
Anfetaminas
Aumentam a liberação
de dopamina dos nervos
terminais e inibe a
recaptura de dopamina
e transmissores
relacionados.
A tolerância se desenvolve
rapidamente em
relação a efeitos
comportamentais
e fisiológicos.
A abstinência se
caracteriza por fadiga,
depressão, ansiedade
e necessidade
imperiosa da droga.
Perturbações do sono,
ansiedade, perda de
apetite, alterações
em receptores cerebrais
de dopamina, alterações
metabólicas regionais,
insuficiências motoras
e cognitivas (13,14).
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Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Ecstasy, Substâncias Voláteis e
Alucinógenos
Substância
Mecanismo de ação
primário
Tolerância e Abstinência
Consumo prolongado
Ecstasy
Aumento da liberação
de serotonina e bloqueio
da sua recaptura.
Pode desenvolver-se
tolerância em certas
pessoas. Os sintomas
mais comuns de
abstinência são depressão
e insônia.
Dano a sistemas serotonérgicos
cerebrais,
Complicações comportamentais
e fisiológicas
Problemas psiquiátricos e
físicos a longo prazo, tais
como perturbações da
memória, da tomada de
decisões e do autocontrole,
paranóia, depressão e
ataques de pânico (15,16).
Substâncias
voláteis
Afetam muito provavelmente
os transmissores
inibidores, da mesma
maneira que outros
sedativos e hipnóticos.
Ativação da dopamina
mesolímbica.
Desenvolve-se uma
certa tolerância difícil
de avaliar.
Durante a abstinência,
aumento da vulnerabilidade
a convulsões
Alterações da ligação e
da função dos receptores
de dopamina; diminuição
da função cognitiva;
problemas psiquiátricos
e neurológicos.
Alucinógenos
Substâncias diferentes
atuam sobre diferentes
receptores do cérebro
tais como receptores
de serotonina, glutamato
e acetilcolina.
A tolerância se desenvolve
rapidamente a efeitos
físicos e psicológicos.
Não há provas de
abstinência.
Episódios psicóticos
agudos ou crônicos,
revivescência ou
renovação de efeitos da
substância muito depois
do seu consumo.
Professor Marcus André Vieira
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.
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Usuários
Álcool
Crack
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Maconha
Terapias
de
Tratamento
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44
Terapias
de
Tratamento
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