Aneurisma de Aorta Abdominal, Diagnostico e Tratamento

Aneurismas da Aorta Abdominal
Diagnóstico & Tratamento
Dr. Marcello Erich. Reicher
IMPORTÂNCIA
Prevalência de 5,3 a 10,0% da população entre 60 a 80 anos
Rotura é a 13 causa de óbito de países ocidentais
Alta Morbidade e Mortalidade
Eletivo
Urgência
Emergência
Vida X Morte
Classificação das Evidências
DEFINIÇÃO
Dilatação localizada e permanente da Aorta Abdominal (em todas as suas
camadas), atingindo o calibre de 1,5x ou mais o diâmetro esperado do vaso.
Dilatação igual ou maior que 3cm (geralmente maior que 2DP da média)
também pode ser considerada aneurismática (nível 2; grau B) .
ETIOPATOGENIA
Multifatorial:
Genética
Familiar
Degradação proteolítica do tecido conectivo
Metaloproteinases
Elastase
Processo inflamatório
Estrutural ( < N de láminas elásticas)
Aterosclerose? (não!)
EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco (nível 2a):
Idade (50-80 anos)
Sexo masculino – 1:4 (10a + precosse)
Tabagismo
História familiar positiva (parentes de primeiro grau e sexo
masculino)
Hipertensão arterial
DPOC
EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco:
Associação com outros aneurismas vasculares
Estatura elevada
Doença coronariana e cerebrovascular
Aterosclerose
Hipercolesterolemia
Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência
entre estudos)
Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, Walker PJ, Dear A, Buckenham T, et al. Association of statin prescription with
small abdominal aortic aneurysm progression. Am Heart J
2010;159:307e13
EPIDEMIOLOGIA
Associação negativa (nível 2a, 3b):
Diabetes
Etnia: Negros e asiáticos
História Natural
CRESCIMENTO
Esperado: 0,2 - 0,3cm (AAA entre 3,0 – 5,5cm)
Crescimento acelerado
Aneurismas de maior diâmetro (nível 1b)
Tabagistas (nível 2b, grau B)
ROTURA – Fatores de risco (nível 2b-3b)
Gênero feminino
Tabagismo
Hipertensão arterial
Velocidade de expansão
Tensão de parede
RASTREAMENTO
Benefício potencial
Redução na taxa de rotura
Redução na mortalidade pelo AAA
Prejuízo potencial
Sobrecarga ao serviço Ultrassonografia
Custo
RASTREAMENTO
Método
Exame ultrassonográfico único com medida da Aorta Abdominal:
Transdutor deve ser posicionado perpendicularmente ao eixo longitudinal
da Aorta
Medida do diâmetro da Aorta
Medida preferencialmente do diâmetro AP
RASTREAMENTO
Recomendações
O rastreamento deve ser realizado nos homens com 65 anos ou mais
(n 1a; r A), podendo ser antecipado nos indivíduos com maior risco
Considerar rastreamento em mulheres com fatores de risco
Em indivíduos asiáticos (prevalência 0,45%), o rastreamento pode
não ser benéfico (n 2b; r B)
Recomenda-se rastreamento oportunista em indivíduos com doença
arterial periférica (n 2a; r B)
RASTREAMENTO
Recomendações
Se rastreamento positivo, inclusão do paciente no protocolo de
atendimento de AAA.
Se rastreamento negativo, o exame de screening não deve ser
repetido. Somente se houver suspeita clínica de AAA
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Paciente Assintomático
Rastreamento
Clínico (exame físico)
Achado incidental em exame radiológico
DIAGNÓSTICO
Paciente Assintomático
Rastreamento
Clínico (exame físico)
3,0 a 3,9cm – 29%
4,0 a 4,9cm – 50%
> 5,0 cm – 76%
Achado incidental em exame radiológico
DIAGNÓSTICO
Paciente Assintomático
Rastreamento
Clínico (exame físico)
Achado incidental em exame radiológico
DIAGNÓSTICO
Paciente Sintomático
Aneurisma em expansão
Aneurisma roto
Dúvida = Tratamento
DIAGNÓSTICO
Paciente Sintomático
Isquemia de membro inferior (embolia)
SEGUIMENTO DO PACIENTE COM ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL ASSINTOMÁTICO
Seguimento Ambulatorial
Monitoração do tamanho do aneurisma
Avalições periódicas (clínica e ultrassonográfica).
Quanto maior o aneurisma, maior o risco de rotura, logo menor deve ser o
intervalo entre as consultas (n 2a; r B).
Controle de fatores de risco e comorbidades
Indicação de intervenção
Segmento Ambulatorial
Diâmetro
Intervalo entre avaliações
3,0 – 4,5 cm
12 meses*
4,5 – 5,0 cm
6 meses
5,0 cm ou mais
3 meses
No paciente com indicação de intervenção eletiva, recomenda-se reavaliações
clínicas a cada 15 dias (n 5; r D)
Fatores de risco e comorbidades
Diminuir velocidade de crescimento do AAA
Controle de comorbidades e redução do risco de morbimortalidade em caso
de possível intervenção (n 2; r B).
Cessar tabagismo (n 2a; r A)
Redução de 20-30% no crescimento do AAA
Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência entre estudos)
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Quando o risco de rotura é maior que o da mortalidade cirúrgica
Correção cirúrgica com clampeamento infrarrenal
Exclusão Endovascular com endopróteses comerciais
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Entre 3,0 – 4,0 cm de diâmetro o risco de rotura não é significativo.
Manter seguimento ambulatorial
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro
UKSAT: 1090 pacientes entre 60-76 anos
Ruptura do AAA – 1% ao ano
Mortalidade perioperatória – 5,6%
ADAM: 1136 pacientes, 50 -79 anos, quase todos homens
Ruptura do AAA – 0,6% ao ano
Mortalidade perioperatória – 2,7%
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro
Manter monitoração ambulatorial clínica e ultrassonográfica (n 1; r A)
Correção do AAA nos casos de crescimento rápido (mais de 1cm em 1
ano) (n 3; r B)
Correção do AAA em mulheres, quando diâmetro atinge 5,0cm (n 3; r C)
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
- 5,5 cm de diâmetro ou mais
•
Correção do AAA (cirurgia ou EVAR)
ANEURISMAS CONCOMITANTES
Aneurismas do território ilíaco, femoral e poplíteo podem ser monitorados
com segurança em intervalos de 6 meses.
Deve ser considerada correção dos aneurismas nos seguintes diâmetros (n 5;
r D):
Aneurismas Ilíacos
3,0 cm
Femorais e poplíteos
2,5 cm
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Exame detalhado de imagem
Primeira escolha para estudo do AAA (n 2; r B)
Otimização clínica
Eventos coronarianos agudos são a principal causa de
morbimortalidade (10 - 40% das mortes perioperatórias por IAM).
Decisão:
Cirurgia convencional
Correção endovascular?
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO
Exame detalhado de imagem deve ser realizado
Angiotomografia Computadorizada
Aorta em toda a extensão
No mínimo até a bifurcação da artéria femoral comum.
Obs: Desvantagens: Nefrotoxicidade, radiação.
Cirurgia Aberta ou Correção Endovascular?
Cirurgia Aberta
Conhecimento / Aplicabilidade
Complicações longo prazo
Limitação anatômica
Reintervenções
Seguimento pós-operatório
Custo
Mortalidade > 30d (equivalente após 1 a 2 anos)
Correção Endovascular
Tempo operatório
Anestesia
Trauma cirúrgico
Dor no pós-operatório
Tempo de internação
Necessidade de UTI
Sangramento
Mortalidade perioperatória 30d <
Endoleaks
Migração
Reintervenção
CTs de controle
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Avaliação cardiológica
Na presença de condição cardíaca grave, a cirurgia deve ser adiada até
otimização clínica (n 2; r B)
Pode ser realizada na vigência de dupla antiagregação plaquetária (pacientes
submetidos à ATP coronária com stent farmacológico) n 5; r D
Em pacientes de alto risco cardíaco mesmo com tratamento clínico otimizado,
considerar EVAR (n 4; r C)
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Pulmonar
Pacientes com DPOC e AAA tem melhores resultados com a EVAR
12% de mortalidade e complicações graves
X
30% na cirurgia aberta
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Renal
Nefropatia Induzida pelo Contraste (NIC)
IRC prévia (TFG < 30ml/min)
DM
Idosos
Tipo de contraste e dose recebida
ICC / IAM / Choque
Medicações nefrotóxicas
Disfunção sistólica de VE
Embolização
Oclusão do óstio de artéria renal pela prótese
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Morfologia do aneurisma
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Anestesia
De preferência locorregional (n 3; r B)
Anestesia geral restrita quando houver contraindicação do bloqueio regional
ou local
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Via de acesso
Padrão: Dissecção das artérias femorais comuns e punção sob visão direta.
Após o implante da endoprótese, fechamento por arteriorrafia.
Modificações conforme alterações anatômicas, presença de estenoses,
oclusões, intervenções prévias, presença de próteses e outros dispositivos
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Via de acesso
Utilização de dispositivos de fechamento arterial quando disponíveis
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Artéria Renal Acessória
15-30% dos pacientes adultos
Na AngioTC, é possível identificar, medir o diâmetro da ARA e avaliar a
quantidade de parênquima irrigada pelo vaso
Obs 1: Preservação da ARA quando o diâmetro for maior ou igual
a 3mm ou quando a artéria irrigar 1/3 ou mais do parênquima renal
Obs 2:Oclusão da ARA não está associado à sinais clínicos ou
radiográficos de infarto renal, e não contribui para
Endoleaks do tipo II (n 4; r C)
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Artérias Ilíacas
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Artérias Ilíacas
-Preservar o fluxo em pelo menos uma artéria ilíaca interna (n 2; r C)
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Artérias Ilíacas
Para oclusão de artéria ilíaca interna, recomenda-se embolização da mesma
(em vez de simples cobertura do óstio), para prevenir Endoleak do tipo II (n
4; r C).
As molas de embolização devem ser colocadas o mais proximal possível para
poupar mais circulação colateral.
CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)
Complicações
Disseção, perfuraçã ou laceração das arterias
Implante inadequado (migração)
Vazamentos internos (Endoleaks)
I (proximal A / distal B / oclusora ilíaca C)
I (ramos da Aorta)
III (falha estrutural)
IV (porosidade em 30d)
Oclusão de ramos
Embolização
Isquemia renal
Outros
Obrigado!!!!