Português

Rev. bras. fisioter. Vol. 6, No. I (2002), 31-35
©Associação Brasileira de Fisioterapia
A EFICÁCIA DA APLICAÇÃO DE PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS
AÉREAS (CPAP), COM UTILIZAÇÃO DO BIRD MARK 7, EM PACIENTES EM
PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO
PAZZIANOTTO-FORTI, E. M., NALETO, M. C. C. e GIGLIOLI, M. O.
Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Rod. do Açúcar,
km 156, CEP 13400-911, Piracicaba, SP
Correspondência para: Eli Maria Pazzianotto Forti, Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Rod. do Açúcar,
km 156, CEP 13400-911, Piracicaba, SP, e-mail: [email protected]
Recebido: 13/03/01 -Aceito: 29/08/01
RESUMO
Das cirurgias cardíacas, decorrem alterações fisiológicas que promovem o aparecimento da hipoxemia. O objetivo deste estudo foi
avaliar a eficácia da aplicação de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), com I O em H2 0, utilizando o Bird Mark 7, na
reversão da hipoxemia, em pacientes submetidos à revascu1arização do miocárdio. Foram estudados 14 indivíduos (11 homens e 3
mulheres), com idade entre 50 e 70 anos (X =57±7.3), que receberam CPAP por 30 minutos no primeiro dia pós-operatório. A gasometria
arterial foi colhida cinco minutos antes e cinco minutos depois da aplicação da técnica, permitindo-nos observar que antes a pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO,) encontrava-se menor do que o esperado para a idade, caracterizando a hipoxemia. A
saturação de oxigênio (Sa0 2 ) foi verificada à cada cinco minutos, por meio de um oxímetro de pulso, e o índice de troca gasosa foi
verificado por intermédio da relação PaO/fração inspirada de oxigênio (Fi0 2), antes e depois da aplicação do CPAP. O método estatístico
empregado foi o teste t e os resultados obtidos revelaram um aumento significativo nos valores da Pa0 2 (p = 0,0079), no índice de
troca gasosa (p = 0,0058) e na Sa0 2 (p = 0,000 I), enquanto os valores da PaC0 2 não apresentaram alterações significativas (p = 0,81 ).
Os resultados obtidos sugerem que a aplicação do CPAP, com a utilização do Bird Mark 7, se mostrou um recurso da fisioterapia
respiratória eficaz na reversão da hipoxemia, evidenciada pelo índice de troca gasosa, e na melhora da perfusão tecidual, evidenciada
pelo aumento da saturação da hemoglobina.
Palavras-chave: fisioterapia, pressão positiva, pós-operatório, cirurgia cardíaca, hipoxemia.
ABSTRACT
In heart operations there are physiologic alterations which promote hypoxemia. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of application of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) of 10 em H 20, using the Bird Mark 7. to revert hypoxemia in pacients submitted to revascularization of the myocardium. We have studied 14 people (11 men and 3 women) between the
age o f 50 and 70 years (x = 57±7,3) which have received CPAP for 30 minutes in the first day after surgery. The arterial gasometry
was taken 5 minutes before and 5 minutes after the application of this technique and we observe that the partia! pressure of oxigen
in the arterial blood (Pa0 2 ) before was lower than expected for the age, which is defined as hypoxemia. The oxigen saturation (Sa0 2 )
was checked at every 5 minutes by means of pulse oximeter and the gaseous exchange rate observed through the relation PaO,I fraction
inhaling of oxigen (Fi0 2 ) before and after CPAP application. The statistical method employed was the t-test and the obtait;ed result
showed a significant increase in the value of Pa0 2 (p = 0.0079), in the gaseous exchange rate (p = 0.0058) and in the Sa0 2 (p = 0.0001 ).
while the values o f the PaC0 2 didn't show significant alterations (p = 0.81 ). The obtained results suggest that the application o f CPAP
utilizing Bird Mark 7 is an resource of the respiratory physiotherapy efficient in the revertion of hypoxemia becoming evident by
the gaseous exchange rate and the improvement of tissue's perfusion evident by increasy of the saturation of hemoglobin.
Keywords: physiotherapy, positive pressure, after surgery, heart operation, hypoxemia.
INTRODUÇÃO
Nos pós-operatórios de cirurgias torácicas, ocorrem
alterações fisiológicas importantes, dentre elas a diminuição
da Capacidade Vital (CV), da Capacidade Pulmonar Total
(CPT), da complacência pulmonar, da Capacidade Residual
Funcional (CRF), do Volume Corrente (VC) e da Pressão
Parcial de Oxigênio no sangue arterial (Pa0 2). A diminuição
32
Pazzianotto-Fo11i, E. M., Naleto. M. C. C. c Giglioli, M. O.
do VC, causada pelo padrão respiratório superficial que o
paciente desenvolve após a cirurgia, torna os alvéolos hipoventilados, podendo ser uma das causas da hipoxemia inerente ao pós-operatório (Lindner et al., 1987; lrwin & Tecklin,
1994).
Além disso, imediatamente após a anestesia geral,
ocorre hipoxemia arterial e depressão da respiração, fatores
que causam hipoventilação alveolar e uma resposta ventilatória intensamente brusca à hipoxemia (lrwin & Tecklin,
1994).
A Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
é um dos recursos utilizados na fisioterapia com o objetivo
principal de combater a hipoxemia, ou seja, aumentar os
valores da Pa0 2 , visto que ela aumenta a CRF e a ventilação alveolar e melhora a ventilação em áreas de baixarelação venti lação/perfusão (V /Q) (Scarpinella-Bueno et al.,
1997; Azeredo, 1998).
Sabe-se que o CPAP é uma forma de ventilação mecânica não invasiva (VMNI) bastante utilizada nas UTis,
pois proporciona maior conforto ao paciente, devido ao
menor uso de sedação, e diminui a ocorrência de lesões mecânicas das vias aéreas causadas pela prótese traqueal
(Knobel, 1999).
Vários autores (Pinilla et a!., 1990; Goldberg et a!.,
1995; Scarpinella-Bueno et al., 1997; Loeckinger et al., 2000)
estudaram os efeitos do CPAP em diversas situações, entre elas no pós-operatório de cirurgias cardíacas, e chegaram
à conclusão de que o CPAP aumenta a Pa0 2 e a troca gasosa
c melhora a oxigenação tecidual.
Um dos recursos disponíveis para a realização do CPAP,
facilmente encontrado nas unidades de terapia intensiva,
especialmente aquelas com menos recursos, é o equipamento
Bird Mark 7, que pode ser utilizado como fonte geradora
de fluxo.
Baseado no exposto, o objetivo deste trabalho foi investigar a eficácia do CPAP realizado com o Bird Mark 7 na
reversão da hipoxemia em pacientes no primeiro dia pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio.
METODOLOGIA
Foram estudados 14 pacientes ( 11 do sexo masculino e 3 do sexo feminino) com idade entre 50 e 70 anos
(x =57± 7.3) que se encontravam no primeiro dia pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e apresentavam-se hipoxêmicos.
Todos os pacientes estudados estavam conscientes,
alertas e cooperativos e assinaram um termo de consentimento formal para a realização da pesquisa, sendo a mesma
conduzida de acordo com o Conselho Nacional de Saúde,
Resolução 196/96. A pesquisa foi realizada na UTI Cardiológica do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, no período de agosto a outubro de 2000.
O ventilador mecânico utilizado como gerador de tluxo
do sistema de CPAP foi o Bird Mark 7, pertencente à Unidade
Rev. bras . .fisioter
de Terapia Intensiva Geral do Hospital dos Fornecedores
de Cana de Piracicaba.
O Bird Mark 7 é um respirador com pressão constante.
positiva, predeterminada c de volume inspiratório variável.
Sua parte interna consiste em dois compartimentos separados em sua parte central por um diafragma elástico, sendo
o lado esquerdo o da sensibilidade c o lado direito o da pressão.
Para que o Bird funcionasse como gerador de fluxo
de um sistema de CPAP, a sensibilidade e a pressão foram
reguladas de tal forma que impossibilitasse a ocorrência de
ciclos, tornando o fluxo contínuo.
O sistema CPAP utilizado foi constituído de máscara siliconizada, circuito condutor c resistência expiratória
do tipo Spring Loaded (resistência por meio de molas)
conectada ao ramo cxpiratório.
Esse sistema foi conectado ao ventilador. sendo a inspiração auxiliada pelo fluxo contínuo de ar oferecido pelo
Bird Mark 7 e a expiração realizada contra resistência.
As medidas de freqüência cardíaca (FC) foram captadas por eletrodos de superfície c registradas no monitor
cardíaco marca Besc, modelo LG.
As medidas de pressão arterial (PA) foram verificadas
por meio de catetcrização da artéria radial e registradas no
monitor cardíaco, e ambas foram controladas durante toda
a aplicação da técnica.
A freqüência respiratória (FR) foi avaliada por meio
de um cronômetro, cinco minutos antes c cinco minutos
depois da aplicação da técnica.
O índice de troca gasosa ou da oxigenação, expresso pela relação PaO/fração inspirada de oxigênio (FiO),
foi calculado antes e depois da aplicação do CPAP, por meio
do cálculo da divisão da pressão parcial de oxigênio registrada na gasometria colhida em ar ambiente, pela fração inspirada de oxigênio, no caso 21 %.
As medidas de Pa0 2 , de pressão parcial de dióxido de
carbono no sangue arterial (PaCO) c de saturação de oxigênio (SaO) foram obtidas antes e depois da aplicação da
técnica, por meio de exame gasométrico, sendo que esta última medida foi monitorada por meio do oxímetro de pulso
marca Moriya, modelo M 1000, durante toda a aplicação
da técnica, também com o objetivo de avaliar qualquer indício
de dessaturação durante a aplicação do CPAP.
Antes do início do procedimento, os pacientes foram
orientados a respirar calma e profundamente dentro da
máscara, com inspiração nasal, e a expiração foi realizada com frenolabial, até a CRF.
O CPAP foi aplicado no período vespertino, durante 30 minutos, com a utilização do Bird Mark 7 como fonte
geradora de fluxo, ajustado para fornecer uma FiO" de 0,4.
A PEEP utilizada neste trabalho foi de 1O em Hp para
todos os voluntários c foi acoplado à válvula expiratória
do Bird Mark 7. A pressão positiva contínua foi ofertada
ao paciente por meio de uma máscara facial ajustada à face
por uma presilha cefálica, o que não permitia vazamento
Vol. 6 No. I, 2002
Utilização do Bird Mark 7 para a Aplicação ele CPAP
de gás, colocada firmemente, porém confortavelmen te, envolvendo a boca e·o nariz. O fluxo foi liberado de tal forma que o paciente relatasse sensação de conforto, ao mesmo
tempo em que, por intermédio do manômetro, observássemos uma oscilação de aproximadamen te 4 em H"O, ou seja,
2 em Hp durante a inspiração e 2 em H 20 durante a expiração.
A posição do paciente durante a aplicação da técnica
foi a de Fowlcr 45", angulação esta garantida por goniômetro.
O paciente permaneceu monitorizado durante todo o procedimento por monitor cardíaco c oxímetro de pulso.
Para a análise dos resultados foi utilizado o teste t
pareado de Student (p :::; 0,05), trabalhando-se com a diferença
do que ocorreu depois do tratamento em relação ao que existia
antes.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A desigualdade na relação V/Q reduz a captação de
0 2 e a eliminação de C0 2 do pulmão. Desta forma, o pulmão se torna menos eficiente como trocador de gases, c este
desequilíbrio causa, ao mesmo tempo, hipoxemia e hipercapnia (West, 1996).
Azeredo ( 1998) afirma que o CPAP é de grande utilidade no tratamento de pacientes afetados pela hipoxemia
c pela hipcrcapnia, já que melhora as trocas gasosas, a complacência pulmonar, a mecânica respiratória, a Pa0 e a
2
oxigenação tecidual.
Os resultados deste estudo evidenciaram que, depois
da aplicação do CPAP, houve um aumento significativo da
Pa0 2 (p = 0,0079). em comparação a seu valor antes da aplicação em todos os pacientes estudados (Figura I).
sem provocar uma variação significativa nos valores da
PaCO".
Esses resultados estão de acordo com os encontrados
por Dchaven et a/. (1985), que estudando o efeito do CPAP
no tratamento da hipoxemia pós-cxtubação verificaram que
a Pa0 2 aumentou em todos os pacientes estudados.
Também, Locckinger et a!. (2000), estudando o efeito
do CPAP durante cirurgia de rcvascularizaçã o do miocárdio,
constataram um aumento significativo nos valores da PaO"
em seus pacientes.
Diversos autores, entre eles Aulcr Júnior & Amaral
( 1995), Scarpinella-Bu eno et al. ( 1997) e Azercdo (1998),
relataram o aumento dos valores da Pa0 como um dos
2
principais efeitos do CPAP, sendo a hipoxemia, portanto,
uma das principais indicações para sua utilização.
Os dados desta pesquisa mostraram que não houve
diferença significativa nos valores da PaCO" (p = 0,81) antes
e depois da aplicação do CPAP (Figura 2), ou seja, o CPAP
não causou hipercapnia mas também não contribuiu para
a diminuição da PaC0 2 • Apesar das diferenças metodológicas,
nossos resultados estão de acordo com a pesquisa realizada
por Goldberg et a!., ( 1995), que investigando pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
constataram que o CPAP manteve a PaC0 2 constante ou
ligeiramente reduzida durante e depois de sua aplicação.
Paco,
Pa0 2
..c
01
Antes
E
E
Depois
Figura 2. Comparação dos valores da PaC0 2 antes c depois da aplicação
do CPAP (p = 0,81), n = 14. Teste t de Student.
Antes
Depois
Figura I. Comparação dos valores da Pa0 2 antes e depois da aplint~·ão
do CPAP (p = 0,0079), n = 14 (*diferença estatisticamente significativa;
teste t de Student).
Segundo Stock (1999), no tratamento com ventilação
não invasiva as anormalidades dos gases sangüíneos são parcialmente corrigidas e os insucessos, na maioria das vezes,
não estão associados ao fracasso da ventilação em si.
Os resultados encontrados em nosso estudo mostraram
um aumento significativo nos valores da Pa0 e da Sa0 ,
2
2
Sabe-se que a diminuição de Pa0 2 é acompanhada de
aumento na concentração de C0 2 , o que leva a uma combinação de hipoxemia com hipercapnia. Os resultados encontrados em nossa pesquisa levam-nos a acreditar que o
CPAP ajuda na reversão deste quadro, visto que ele aumenta
a Pa0 2 sem no entanto causar alterações na PaC0 .
2
Isto também pode ser verificado por meio do estudo
de Stock ( 1999), que relata que, pelo aumento da venti !ação
alveolar, a ventilação não invasiva pode permitir oxigenação
suficiente sem elevar a PaC0 2 e a taxa na qual a PaC0
2
diminui é muito mais lenta que o aumento da oxigenação.
34
Pazzianotto-FOiti, E. M., Naleto, M. C. C. e Giglioli, M. O.
Rev. bras . .fisioter
na complacên cia pulmonar e na oxigenaçã o arterial e, porCom base nessas constataçõ es, concluiu que a ventilação
tanto, um aumento nos valores da Sa0 2 •
não invasiva constitui uma boa indicação para a insuficiênc ia
respiratóri a hipercapn ica.
Segundo Auler Júnior & Amaral (1995), vários traSa0 2
balhos relatam pequena variação da PaC0 2 depois do CPAP,
99~--------------------------.--------,
98
motivo pelo qual ele vem sendo utilizado no desmame de
97
pacientes com SARA, com o objetivo de melhorar a CRF,
96
95
manter a PaC0 2 e diminuir o shunt pulmonar.
% 94
Entretanto , outros estudos (Frolund & Madsen apud
93
92
Mahlmeis ter et al., 1991; Pavlik et al., 1999) não obser91
cana
,
PaC0
na
,,
Pa0
na
es
varam alterações important
2
2
90
89 +-------1
pacidade vital e na radiologia do tórax em grupos tratados
Depois
Antes
com CPAP ou submetido s à respiração espontânea sem PEEP.
Nossos resultados também evidenciar am que todos os
pacientes estudados apresentar am melhoria significati va na
relação Pa0/Fi0 2 (p = 0,0058) após a aplicação do CPAP
(Figura 3), o que está de acordo com a pesquisa de Pinilla
et al. (1990) e Loeckinge r et al. (2000). Esses autores esStock (1999) relatou que, com a aplicação da vcntitudaram pacientes que foram submetido s à revascular ização .
/ !ação não invasiva, os parâmetro s de oxigenaçã o são medo miocárdio e verificara m um aumento na troca gasosa
lhorados, com aumento concomita nte da ventilação alveolar,
depois da aplicação do CPAP.
já que o primeiro mecanismo de ação desse tipo de ventilação
consiste em oxigenar o paciente.
Pa0 2 /Fi02
Entretanto , nossos resultados não estão de acordo com
os encontrad os por Pavlik et al. ( 1999), que estudaram
600
diferentes níveis de CPAP ( 4, 7 e I O em Hp) e seus efeitos
550
na oxigenaçã o arterial de pacientes submetido s a cirurgias
500
450
torácicas e concluíram que não houve diferença significativ a
400
na oxigenaçã o arterial em nenhum dos níveis de CPAP
350
estudados . Os resultados apresentad os permitem concluir
300
que a aplicação de CPAP com a utilização do Bird Mark
250
7 promove a melhoria das trocas gasosas, evidenciad a pelo
200 .
índice da Pa0/Fi0 2 • Além disso, esse método mostrou-s e
Depois
Antes
um recurso eficaz na reversão da hipoxemia e no aumenFigura 3. C"mpanH;.-Il' dos rc,ultados da PaO/FiO, antes c dcp01s
to da saturação da hemoglob ina e não acarretou hipercapni a,
d~1 ~1plicação do CPAP tp = 0,0058), n = 14 (*diferença- estatisticame nte
constituin do-se, portanto, em recurso eficaz da fisioterasignificativa ; teste t de Student).
pia respiratór ia no pós-opera tório imediato de cirurgia de
revascular ização do miocárdio .
Ficou evidenciad o nesta pesquisa que houve aumento
significati vo da Sa0 2 (p = 0,0001) depois da aplicação do
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
oxigenação
da
melhoria
uma
houve
seja,
ou
4),
(Figura
CPAP
AULER JÚNIOR, J. O. C. & AMARAL, R. V. G., 1995, Assistência
arte ri ai. Esses resultados estão de acordo com os de
ventilatória mecânica. Atheneu, São Paulo, pp. 150-153 e 285-294.
Scarpinell a-Bueno et al. (1997), que estudaram o efeito do
AZEREDO , C. A. C., 1993, Fisioterapia respiratória moderna.
CPAP na insuficiên cia respiratóri a aguda e verificaram que
o
Mano! e, São Paulo, pp. I 01-119.
oxigenaçã
a
o CPAP é um método efetivo para melhorar
arterial de pacientes com hipoxemia severa. Da mesma forma,
AZEREDO , C. A. C., 1998, Bom senso em ventilação mecânica.
Manole, São Paulo, pp. 143-160.
Meyer et al. ( 1998), estudando edema pulmonar cardiogêni co,
constataram que a utilização do CPAP melhora a oxigenação ,
DEHAVEN, C. B., HURST, J. M. & BRANSON , R. D., 1985, Postexdo
e
capacidad
da
meio
por
pulmonar
shunt
o
reduzindo
tubation hypoxemia treated with a continuous positive airway pres.
s
colapsada
alveolares
unidades
sure mask. Criticai Care Mecl., 13: 46-48.
CPAP de recrutar
da
aumento
do
meio
por
que,
relatou
Azeredo ( 1993)
GOLDBER G, P., REISMANN , A., MALTAIS, F., RANIERI, M. &
CRF, da melhoria da relação V/Q, do aumento da superGOTTFRIE D, S. B., 1995, Eficacy of noninvasive CPAP in COPD
pressão
da
with acute respiratory failure. The European Respiratory J., 8:
fície alveolar para as trocas gasosas e do aumento
melhoria
1894-1900.
intra-alveo lar, que são efeitos do CPAP, há uma