erros de medicação em hospitais e a farmacovigilância na

ERROS DE MEDICAÇÃO EM HOSPITAIS E A FARMACOVIGILÂNCIA NA
SEGURANÇA DO PACIENTE (2002-2015)
MELO, Fabiana Oderdenge1
CAVEIÃO, Cristiano2
RESUMO
Erros de medicação são caracterizados por qualquer evento evitável que pode
causar ou induzir ao uso inapropriado do medicamento. Altas incidências de erros de
medicação se devem a causas multifatoriais e envolvimento multidisciplinar. Estes
erros podem colocar em risco a saúde dos pacientes, promover abalos psicológicos
nas equipes, denegrir a qualidade dos serviços prestados e aumentar os custos com
procedimentos hospitalares. Assim, definiu-se como objetivo geral do trabalho
analisar os principais erros de medicação ocorridos em hospitais, discutindo os
fatores facilitadores desta ocorrência, bem como o papel da farmacovigilância na
prevenção dos erros relacionados ao uso de medicamentos e na segurança do
paciente. O método utilizado foi a revisão da literatura, baseada em livros e em
material da internet no período de 2002 a 2015. Os resultados demonstraram que os
principais erros de medicação que ocorrem em hospitais são forma farmacêutica e
doses incorretas, ausência de orientação a respeito de medicamentos, falta de
identificação do paciente, omissão de medicamento prescrito, dispensação de
medicamento não prescrito e medicamento dispensado na ausência ou dúvida das
informações, bem como que as causas dos erros não estão relacionadas somente
as falhas humanas, mas também ao sistema no qual esses profissionais estão
inseridos e que a implementação da farmacovigilância nos estabelecimentos auxilia
no gerenciamento da qualidade da assistência e segurança do paciente.
Palavras chave: Erro de medicação. Hospital. Farmacovigilância. Segurança do
paciente. Notificações.
Farmacêutica com Habilitação em Análises Clínicas pela Universidade Federal de Santa Catarina –
UFSC, Pós-graduanda em Vigilância Sanitária pelo Centro Universitário Internacional - UNINTER.
1
2
Enfermeiro, Especialista em Gestão de Saúde e Auditoria, Mestre em Biotecnologia, Doutorando em
Enfermagem, Orientador de TCC do Centro Universitário Internacional - UNINTER.
2
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2010),
medicamentos são produtos farmacêuticos elaborados com finalidade profilática,
curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico.
Os medicamentos tornaram-se uma importante ferramenta no tratamento e
profilaxia de muitas enfermidades, auxiliando na melhora da qualidade de vida das
pessoas (MENDES, 2008).
Vários fatores envolvem a utilização e a segurança de um medicamento,
desde a prescrição, administração, aquisição, armazenamento, dispensação, até a
adesão do paciente ao tratamento (BRASIL, 2012).
Para Carvalho e Cassiani (2002), se os medicamentos forem administrados
erroneamente podem afetar os pacientes e suas conseqüências podem causar
danos ou serem fatais.
Os erros de medicação podem ser classificados em erros de prescrição,
erros de dispensação e erros de administração (BRASIL, 2012).
Neste contexto, segundo ANDRADE (2010, p.280):
Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Este
conceito implica que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não
importa se o medicamento se encontra sob controle de profissionais de
saúde, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado à
prática profissional, a produtos usados na área da saúde, a procedimentos,
a problemas de comunicação, incluindo prescrições, rótulos, embalagens,
nomes, preparações, dispensações, distribuições, administrações,
educação, monitoramento e uso de medicamentos (ANDRADE, 2010,
p.280).
Para ALBUQUERQUE (2012), os erros de medicação são atualmente
considerados um problema de saúde pública, pois erro é um assunto de difícil
abordagem e geralmente as discussões se direcionam para a responsabilidade de
um culpado e não proporcionam oportunidades que visem à melhoria do sistema
com o objetivo de prevenir falhas.
Segundo Marques (2013 apud RUNCIMAN et al, 2009, p.19) a segurança do
paciente, entendida como “redução do risco, a um mínimo aceitável, de danos
desnecessários associados ao atendimento em saúde”, fortaleceu a prática de
ações para diminuição dos riscos associados ao uso de medicamentos.
3
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005, p.8):
A farmacovigilância consiste da ciência e das atividades relativas à
detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou
quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos (OMS,
2015, p.8).
A OMS (2005) cita dentre os objetivos específicos da farmacovigilância,
melhorar o cuidado com o paciente e a segurança em relação ao uso de
medicamentos e a todas as intervenções médicas e paramédicas.
Segundo a ANVISA (BRASIL, 2015, grifo nosso) há várias ocorrências
relacionadas ao uso de medicamentos que são objetos da farmacovigilância, dentre
elas: reações adversas, eventos adversos causados por desvio da qualidade ou
decorrentes do uso não aprovado, interações medicamentosas, inefetividade
terapêutica, uso abusivo e os erros de medicação.
Os erros de medicação são uma realidade nos ambientes hospitalares e o
levantamento das principais ocorrências destes é de fundamental importância, bem
como a determinação das causas, de forma que se possa assim implantar
protocolos de segurança do paciente objetivando a prevenção e diminuição destes
erros.
Para os erros de dispensação, no Hospital Universitário do Paraná, entre
2006 a 2010, Rissato (2012), apontou que os erros mais comuns foram: omissão de
medicamento prescrito (23%); dispensação de medicamento não-prescrito (14,8%);
medicamento dispensado na ausência de informação ou contendo informação
duvidosa ou ilegível (14,8%); concentração incorreta (9,8%); horário incorreto (9,8%)
e medicamento incorreto (6,6%).
Segundo Bohomol (2007), a notificação dos erros de medicação é um
instrumento importante para o gerenciamento da qualidade da assistência e
segurança do paciente.
Os erros de medicação são evitáveis e preveníveis. Diante disto, este trabalho
tem a finalidade de levar ao conhecimento dos profissionais envolvidos com os
procedimentos assistenciais nos ambientes hospitalares que os erros de medicação
acontecem e que a análise destes, bem como de suas causas é necessária para
que haja prevenção e/ou diminuição de sua ocorrência. Além disto, mostrar que
existem ferramentas que podem auxiliar na detecção das falhas e na melhoria das
atividades trazendo benefícios aos pacientes.
4
Nesse âmbito, o objetivo geral do estudo foi analisar, por intermédio de
revisão da literatura, os principais erros de medicação ocorridos em hospitais,
discutindo os fatores facilitadores desta ocorrência, bem como o papel da
farmacovigilância na prevenção dos erros relacionados ao uso de medicamentos e
na segurança do paciente.
2 ERROS DE MEDICAÇÃO E A FARMACOVIGILÂNCIA NA SEGURANÇA DO
PACIENTE
2.1 PRINCIPAIS ERROS DE MEDICAÇÃO EM HOSPITAIS E FATORES
CONTRIBUINTES PARA SUA OCORRÊNCIA
Erros de medicação, segundo Silva (2004 apud GANDHI, 2000) são
considerados eventos adversos ao medicamento, evitáveis, que podem ocorrer em
qualquer etapa do processo que envolve o medicamento (prescrição, rotulagem,
nomenclatura, preparação, dispensação, distribuição e administração). Cada etapa
apresenta um risco de ocorrência de erro.
Santos et al (2007) salientam, portanto, que os erros de medicação colocam
em risco a integridade física do paciente e a qualidade dos serviços prestados.
Dessa forma, para os pacientes, estes erros poderão prolongar a internação,
necessidade de exames complementares e conseqüentemente, aumentar os custos
hospitalares. Poderão, ainda, comprometer a qualidade dos serviços prestados
pelas instituições de saúde. Já para os profissionais envolvidos, estes erros podem
impedir que exerçam de forma legal suas profissões e também causar danos
emocionais. Tais profissionais se sentirão culpados, manifestarão reações
emocionais que poderão levar a pedidos de demissão.
Como se observa, os erros de medicação são eventos evitáveis, que
poderão levar ou mesmo induzir à utilização inadequada de um medicamento ou
prejudicar o paciente, enquanto tal medicação está sob o comando de um
profissional de saúde, ou mesmo de um paciente ou consumidor.
Os erros de medicação podem ser classificados em (BRASIL, 2012):

Erros de prescrição: é definido como um erro de decisão ou de redação, não
intencional, que pode reduzir a probabilidade de o tratamento ser efetivo ou
aumentar o risco de lesão no paciente.
5

Erros de dispensação: são os que estão mais relacionados com as atividades
da farmácia hospitalar e englobam os erros de conteúdo (medicamento
errado; concentração errada; forma farmacêutica errada; medicamento com
desvio de qualidade; dispensação de medicamento prescrito sem horário,
quantidade, concentração ou forma farmacêutica), rotulagem (podem gerar
dúvidas no momento da dispensação e/ou administração) e documentação
(ausência ou registro incorreto da dispensação de medicamentos controlados,
falta de data na prescrição, falta de assinatura do prescritor ou do
dispensador) (Brasil, 2012 apud ANACLETO, 2010).

Erros de administração: é qualquer desvio no preparo e administração de
medicamentos mediante prescrição médica, não observância dos protocolos e
procedimentos operacionais padrão do hospital ou das instruções técnicas do
fabricante do produto.
Um estudo realizado em julho de 2003 em um Hospital Universitário por
NÉRI (2004), levantou a ocorrência de erros na prescrição de concentração,
dose/quantidade, posologia, forma farmacêutica e via de administração. Analisando
os medicamentos prescritos, foram identificados que 12,90% eram referentes à dose
errada, 2,50% a posologia incorreta, 6,40% a erro da forma farmacêutica e 0,50% e
0,30% de erros de concentração e via de administração respectivamente.
Entre julho e setembro do ano de 2005, em um hospital público de ensino
localizado no estado do Acre, Opitz (2006) identificou que das 1.129 doses
administradas de medicamentos analisadas no estudo, em 61,2% não houve
identificação do paciente, em 80,1% não ocorreu orientação a respeito do
medicamento, e 78,2% das doses infundidas não foram controlados. Apenas 31
doses foram administradas após a conferência da prescrição.
Rissato (2012), com o objetivo de avaliar os erros de dispensação de
medicamentos em um Hospital Universitário do Paraná, entre 2006 e 2010, apontou
que os erros ocorreram em 3,2% dos medicamentos e em 1,71% das doses
dispensadas. Os erros de dispensação mais comuns foram: omissão de
medicamento prescrito (23%); dispensação de medicamento não-prescrito (14,8%);
medicamento dispensado na ausência de informação ou contendo informação
duvidosa ou ilegível (14,8%); concentração incorreta (9,8%); horário incorreto (9,8%)
e medicamento incorreto (6,6%). Como fatores contribuintes para a ocorrência de
erros de dispensação foram levantados: comunicação (ilegibilidade da grafia dos
6
prescritores); condições de trabalho (pouco tempo para a dispensação, excesso de
trabalho); questões pessoais (falta de conhecimento sobre os medicamentos).
Nesse
contexto,
Rissato
(2012)
destaca
que
a
investigação
das
circunstâncias de ocorrência dos erros pode oferecer informações relevantes para o
desenvolvimento de estratégias de prevenção.
Outro estudo, realizado por Galvão et al (2012) analisando os erros de
dispensação de um hospital filantrópico no município de Salvador, comparando
dados obtidos, num período de 15 dias, nos anos de 2009 e 2012 levantou que o
erro mais prevalente foi o de omissão, sendo 30% no ano de 2009 e 41,66% em
2012. Os autores evidenciaram que os erros de omissão (o medicamento prescrito
não
foi
dispensado),
diluição
(medicamento
dispensado
com
diluente
equivocada/sem diluente correspondente) e concentração (medicamento dispensado
com concentração inferior ou superior à prescrita), juntos, correspondem a 70% do
total de erros, exigindo atenção especial.
Nesse âmbito, Albuquerque et al (2012) descrevem que o ‘Modelo do Queijo
Suíço’, tem sido bastante utilizado como modelo mental para a segurança do
paciente. Tal modelo enfatiza que as análises dos erros atrelados à assistência à
saúde devem se concentrar em suas causas-raiz e não apenas na causa mais
visível, ocorrida na ponta do processo, mas em todas das condições subjacentes
que tornam o erro presumível.
Néri (2004) descreve que quando ocorre um erro, o ponto mais relevante
não é apontar quem o cometeu, mas como e por que o sistema de defesa foi falho.
Normalmente, a ocorrência de um erro segue o modelo do Queijo Suíço, em que
uma seqüência de barreiras pode ser penetrada por uma trajetória de erros.
Rissato (2012) alerta que os medicamentos contribuem muito para melhorar
a qualidade de vida dos indivíduos, contudo, seu uso não é isento de riscos. Os
incidentes que ocorrem podem ser advindos não apenas pelo risco inerente ao
produto quando utilizado em condições adequadas, mas, contudo, por fatores
extrínsecos, como falhas e erros, ocorridos durante o processo de uso.
Conforme relatam Miasso et al (2006), falta de atenção, pressa, falta de
conhecimento e de treinamento, são umas das causas dos erros quando se refere
às falhas individuais, mas problemas no sistema em que estes profissionais estão
inseridos, como excesso de trabalho, falta de pessoal, volume de tarefas, carga
7
horária pesada e número de paciente com grande número de medicações também
são fatores contribuintes que muitas vezes não são levados em consideração.
A falta de atenção (27,6%) é a principal causa da ocorrência de erros de
medicação segundo profissionais entrevistados no estudo de Silva (2004) em um
hospital universitário, seguida de 19,7% referente a falhas individuais (falta de
conhecimento e de interesse e pressa).
Para a maioria dos profissionais entrevistados em um hospital público da
Paraíba no estudo de Alencar et al (2013) em 2008, as causas predominantes dos
erros de medicação são a caligrafia médica ilegível e a sobrecarga de trabalho da
enfermagem.
Para Rosa (2011), muitos erros de medicação não chegam a causar
malefícios aos pacientes. Contudo, todos os tipos de erros, sejam corriqueiros ou
não, devem ser investigados e analisados, pois poderão produzir efeitos adversos,
dependendo da comunhão de fatores que atuam em determinadas situações de
utilização de medicamentos.
Santos (2010) aponta que a ocorrência de erros de medicação induz a
população ao descrédito no sistema de saúde, além de aumentar os gastos
envolvidos na assistência hospitalar.
No que se refere ao Brasil, Brandão (2005, p. 8) relata que a causa principal
dos “erros de medicação é o conhecimento insuficiente sobre os medicamentos por
parte da equipe de saúde durante o seu processo de prescrição, dispensação,
transcrição e administração.” Outras causas podem ser citadas:
Falta de conhecimento sobre o medicamento; falta de informação sobre o
paciente; violação de regras e procedimentos; deslizes e lapsos de
memória; erros de transcrição; falha na checagem da identificação do
medicamento; interação insuficiente entre os serviços dentro dos hospitais;
falha na checagem da dose; problemas com equipamentos médicos,
especialmente com bombas de infusão; monitorização inadequada;
problemas de distribuição e estocagem dos medicamentos; erros de
preparação; falta de padronização (BRANDÃO, 2005, p. 9).
Para oferecer uma assistência segura para os pacientes, segundo Miasso et
al (2006) os hospitais devem desenvolver estratégias voltadas nas atividades que
envolvem medicamentos, fato este por ser o ato mais comum de intervenção no
cuidado a saúde e a causa mais comum de eventos, sendo muito deles evitáveis.
8
2.2 PAPEL DA FARMACOVIGILÂNCIA NA PREVENÇÃO DOS ERROS DE
MEDICAÇÃO E NA SEGURANÇA DO PACIENTE
O levantamento dos erros de medicação, bem como dos principais fatores
contribuintes para a ocorrência destes no ambiente hospitalar é de fundamental
importância e necessidade para que mediante os dados levantados se possam
elaborar estratégias e proceder com ações para a diminuição e prevenção dos erros
cometidos no sistema, melhoria da qualidade da assistência prestada e
conseqüentemente da segurança dos pacientes.
Conforme entendimento de Albuquerque et al (2012) outro ponto de grande
relevância é a interação entre o serviço de enfermagem e o serviço de farmácia, já
que muitos dos erros ocorridos durante o processo de dispensação podem ser
evitados no momento da administração pelo profissional de enfermagem, evitando a
disseminação dos erros.
Miasso et al (2006) enfatizam que a enfermagem por atuar no último
processo, ou seja, no preparo e na administração do sistema de medicação, faz com
que vários erros cometidos não detectados no início ou no meio do sistema lhe
sejam atribuídos. “Esse fato também aumenta a responsabilidade da equipe de
enfermagem, pois ela é a última oportunidade de interceptar e evitar um erro
ocorrido nos processos iniciais, transformando-se em uma das últimas barreiras de
prevenção” (MIASSO et al, 2006, p. 355).
A segurança dos pacientes envolve os processos de prescrição, dispensação,
administração e monitoramento dos medicamentos nos estabelecimentos de saúde.
A preparação do serviço de saúde na prevenção de erros proporciona segurança ao
paciente. A principal diferença entre as reações adversas e os erros de medicação é
que estes podem ser prevenidos (BRASIL, 2010).
“A Farmacovigilância é o conjunto de atividades destinadas a identificar
eventos adversos produzidos por medicamentos, a quantificar seus riscos, a
caracterizar estes fatores de risco, a prevenir iatrogenias e a avaliar suas causas”
(ALMEIDA e NEGRINI, 2010, p.267).
Dentre os principais eventos adversos, que fazem parte da farmacovigilância
a ANVISA (BRASIL, 2008) cita os erros de medicação.
Para Almeida e Negrini (2010), as etapas que envolvem os processos que
vão desde o desenvolvimento do fármaco até a sua utilização são responsáveis por
9
efeitos benéficos ou indesejados, desta forma a farmacovigilância deve envolver os
diferentes profissionais da cadeia terapêutica. Sendo assim, o ambiente hospitalar é
facilitador devido à presença de quadro de profissionais multidisciplinar.
Segundo Alesso (2007), não existem medicamentos isentos de riscos e
diante disto deve ser implantado um sistema de gestão de risco de medicamentos
que consiste em detecção, identificação, minimização e comunicação do risco,
garantindo que os benefícios superem os riscos.
Almeida (2010) enfatiza que a presença de uma comissão multidisciplinar de
farmacovigilância e de gerência de risco dentro de um hospital é muito importante
para o acompanhamento e a notificação de eventos.
Para Alesso (2007, p.17), “la evaluación de la seguridad de los fármacos
debe ser considerada como parte integral de la práctica clínica diaria”.
Nos serviços de saúde, a farmacovigilância atua por meio de notificações
espontâneas que devem ser realizadas pelos profissionais de saúde. A notificação
da suspeita deve ser feita mesmo que o profissional não tenha certeza de que o
evento ocorrido tenha relação com um determinado medicamento. Devem ser
notificadas todas as suspeitas de reação adversa por medicamentos e problemas
relacionados a medicamentos como, desvio de qualidade, perda de eficácia, abuso,
intoxicação, uso indevido e erros de medicação. O envolvimento dos profissionais
com a farmacovigilância é fundamental para assistência ao paciente de qualidade.
Os serviços devem proporcionar ao profissional confiança de forma que a
notificação de erros seja voluntária e espontânea e não punitiva. A notificação deve
ser entendida não como uma forma de identificar o culpado e puni-lo, mas sim de
levantar os erros e suas causas para que sejam realizadas modificações nas ações
e no sistema, trazendo benefícios e segurança aos pacientes.
Bohomol (2007) cita que o medo e o receio estão presentes quando se fala
em erro levando a sub-notificações ou a não notificações, fator preocupante para o
gerenciamento de eventos adversos à medicação.
O monitoramento dos erros traz oportunidades de melhoria e de
minimização de riscos. Se não houver a notificação, ou houver a omissão de fatos
os erros continuarão acontecendo e assim não se poderá conhecer, identificar e
prevenir a ocorrência destes erros.
A ocorrência dos erros de medicação envolve tanto falha humana quanto
falhas no sistema hospitalar, desta forma o erro e o profissional que o cometeu
10
devem ser identificados, não para que seja punido, mas para que se possam
detectar as causas do erro e assim desenvolver mudanças de procedimentos e de
gestão como cursos e treinamentos nos casos de falta de conhecimento,
implantação de prescrição informatizada para as grafias ilegíveis e alterações nos
quadros de funcionários quando se trata de sobrecarga de trabalho, dentre outros.
No estudo de Galvão et al (2012) os autores evidenciaram que os erros de
omissão, diluição e concentração, juntos, correspondem a 70% do total de erros,
exigindo atenção especial; e treinamentos oferecidos pelos farmacêuticos reduziram
os erros de diluição pela metade em 2012. Além disso, houve uma redução de pelo
menos 50% no total de prescrições atendidas com erros e de itens dispensados com
erro. Mudanças realizadas no sistema de distribuição (informatização da prescrição
médica) foram benéficas para reduzir a quantidade de erros de dispensação.
Em 2013, o Ministério da Saúde publicou a RDC nº 36 de 25 de julho, que
instituiu as ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da
qualidade nos serviços de saúde. Desde então, os serviços de saúde devem ter
constituído o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), multidisciplinar, que irá
desenvolver um Plano de Segurança do Paciente (PSP), estabelecendo estratégias
e ações de gestão de risco para a identificação do paciente, a higiene das mãos, a
segurança cirúrgica, os cuidados com a prescrição, o uso e a administração de
medicamentos, entre outros (BRASIL,2013, grifo nosso).
As notificações também devem ser registradas no Sistema de Notificações
em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), instituído em 2009, pela Portaria nº 1.660, de 22
de julho com os objetivos de subsidiar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária na
identificação de reações adversas ou efeitos não-desejados dos produtos;
aperfeiçoar o conhecimento sobre os efeitos dos produtos e, quando indicado,
alterar recomendações sobre seu uso e cuidados; e promover ações de proteção à
Saúde Pública por meio da regulação dos produtos comercializados no País. Este
sistema faz parte das ações de Vigipós (Vigilância pós-uso/ pós-comercialização) da
ANVISA.
Como estratégia para concretizar a Vigipós, foi criada, pela ANVISA, a Rede
Sentinela que integra a monitorização de medicamentos às práticas assistenciais e
clínicas dentro dos serviços para o gerenciamento de riscos à saúde. Cada serviço
que compõe a rede possui uma gerência de risco, que representa a referência
interna da Vigilância pós-comércio na instituição. Os hospitais devem desenvolver
11
atividades de farmacovigilância, além das vigilâncias referentes aos demais produtos
sujeitos a vigilância sanitária.
Uma das ações mais recentes da ANVISA no âmbito da farmacovigilância foi
a publicação da Lei nº 13.236, de 29 de dezembro de 2015, estabelecendo medidas
que inibam erros de dispensação e de administração e uso equivocado de
medicamentos determinando que rótulos ou embalagens de medicamentos possuam
características que os diferenciem claramente entre si e que inibam erros de
dispensação e de administração, trocas indesejadas ou uso equivocado.
A regulação por meio de órgãos competentes é indispensável para a
proteção saúde, mas estes sozinhos não conseguem atuar, pois dependem da
participação e envolvimento de todos os profissionais que atuam na ponta e que
vivenciam a realidade dentro do ambiente hospitalar.
3 METODOLOGIA
Este artigo foi realizado utilizando-se de revisão da literatura, baseada em
livros e em material da internet do período de 2002 a 2015.
O trabalho foi desenvolvido por intermédio da revisão da literatura. A revisão
da literatura foi elaborada por intermédio da pesquisa bibliográfica.
Para o levantamento das referências e da bibliografia, foram utilizados os
seguintes descritores em português: erro de medicação, medicamentos, hospital,
dispensação
de
medicamentos,
terapia
medicamentosa,
administração
de
medicamentos, erros de prescrição, enfermagem, farmacovigilância, notificações,
segurança do paciente e eventos adversos, de forma isolada ou combinados. Foram
utilizados estes descritores em sites como Biblioteca Virtual em Saúde, Google
acadêmico, Scielo, etc.
Como critérios de inclusão da pesquisa eletrônica foram definidos possuir
resumo completo disponível, ser publicado em português, tratar do objeto de estudo
desta revisão de literatura, estar disponível gratuitamente, na íntegra e ter sido
publicado entre 2002 e 2015. Para pesquisa bibliográfica, devido à dificuldade de
acesso a livros relacionados ao tema, foram utilizados dois livros que foram obtidos
no local de trabalho da autora deste artigo.
O critério de exclusão utilizado foi o de ser publicado em inglês.
12
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trabalho permitiu compreender que erros de medicação são erros que
surgem de procedimentos relacionados ao sistema de utilização de medicamentos.
Estes erros podem colocar em risco a saúde e a segurança dos pacientes, bem
como elevar os custos hospitalares, além de causar impactos emocionais nos
profissionais envolvidos.
Forma farmacêutica e dose incorreta, ausência de orientação a respeito de
medicamentos, falta de identificação do paciente, omissão de medicamento
prescrito, dispensação de medicamento não prescrito e medicamento dispensado na
ausência ou dúvida das informações, foram os principais erros de medicação
identificados que ocorrem nos hospitais.
Dentre os fatores facilitadores da ocorrência de erros de medicação, a
pesquisa apontou: grafia ilegível nas prescrições, conhecimento insuficiente sobre
os medicamentos por parte da equipe de saúde durante o seu processo de
prescrição, dispensação, transcrição e administração, sobrecarga de trabalho, falta
de atenção e pressa, dentre outros.
A notificação dos erros de medicação é um instrumento importante para o
gerenciamento da qualidade da assistência e segurança do paciente, devendo ser
estimulada pelo serviço de saúde, de maneira que os profissionais a realizem
espontaneamente.
Concluiu-se, portanto, que a presença do programa de farmacovigilância e
suas ações no âmbito hospitalar são de fundamental importância na prevenção dos
erros de medicação e na minimização de riscos, proporcionado que ações sejam
elaboradas e implementadas, oferecendo maior segurança ao paciente em relação
ao uso de medicamentos, bem como auxiliando o órgão regulador na promoção de
ações de proteção à saúde pública.
13
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