Equilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico
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Introdução Equilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico Prof. Me. Diogo Gaubeur de Camargo Compartimentos A água corpórea é distribuida em compartimentos Líquido intracelular (LIC ou ICF) Água Manutenção da vida Relações químicas e físicas com íons e moléculas 60% do peso de um equino é água Idade Potros 70 a 80% Quantidade de gordura Bovino magro 70% Bovino gordo 40% Compartimentos Água corporal total (ACT) = espaço extracelular + liquido intra celular Espaço de liquido intersticial + espaço de liquido intravascular Líquido extracelular (LEC ou ECF) Líquido intersticial Plasma Líquido transcelular Líquidos peritoneal, pleural, sinovial, vesical, biliar e humor vítreo e aquoso Função Equilíbrio hídrico Facilitam o transporte de nutrientes, hormônios, Quantidade de água mantém-se constante proteínas e outras moléculas no espaço intracelular Ajudam na remoção de produtos de degradação metabólica celular Regulam a temperatura corporal Lubrificam as articulações Atuam como um dos componentes em todas as cavidades corporais diariamente (equilíbrio hídrico ou homeostasia) Homeostasia entre LEC e LIC Equilíbrio hídrico Equilíbrio hídrico Ganhos de água Perdas de água Ingestão de água Ingestão de alimentos 1g de CHO = 0,6 mL de água 1g de gordura = 1,1 mL de água 1g de PTN = 0,4 mL de água Capim visçoso = 75 a 90% de água Metabolismo 1g de músculo = 0,7 mL de água 1g de gordura = 0,35 mL de água Respiração+evaporação = 25mL/kg 10-25 °C = 10 L/dia 25-40 °C = 30 L/dia Enduro > 12,5 L/hora Urina = 23 mL/kg Fezes = 17 mL/kg Leite – 12L/dia Rotatividade de água Rotatividade de água - controle Manutenção da homeostasia Perdas de água continuas 64,4 mL/kg dia equino adulto 16 a 25 °C, 55 a 75% umidade relativa do ar 40 a 80 mL/kg déficit na água corporal ingestão de água Controle especifico por diversos mecanismos Neuronal – hipotálamo – centro da sede 50 mL/kg adultos 80 mL/kg jovens Rotatividade de água - controle Rotatividade de água - controle Aumento da osmolaridade (8 mOSm/kg ou 5% Diminuição da pressão arterial – células [Na]) – osmorreceptores – liberação HAD – retenção de água no rim Perda de água – diminuição do volume plasmático (10 a 15% ou 4,5% vol sg) – aumento da [LEC] – retira água do LIC – diminui a pressão sanguínea – diminuição estiramento da parede venosa e atrial – liberação de HAD – diminuição do vol urinário. justaglomerulares – liberação de renina – angiotensinogênio – angiotensina I – ECA – angiotensina II – aumento da ingestão de água Equilíbrio eletrolítico Neutralidade osmótica e elétrica LEC – Na, CL, HCO3 LIC – K, Mg e fosfato inorgânico O rim é o orgão responsavel pela manutenção diária do balanço liquido, osmolaridade e composição eletrolítica Equilíbrio eletrolítico - Na Equilíbrio eletrolítico - Na ‘Esqueleto osmótico’ do LEC 20 a 90% da água filtrada no rim é reabsorvida 45% LEC 45% ossos passivamente nos tubulos contorcidos proximais Na acompanha a água 5% LIC Controle hormonal (aldosterona) mantém [plasmática] – determina taxa de excreção 140 mEq Na (LEC) – 1 L água Excreção renal (Na) depende do volume de LEC Controle do volume do LEC depende do controle de Na Equilíbrio eletrolítico - Na Equilíbrio eletrolítico - K Reabsorção ativa ocorre na porção espessa da ‘Esqueleto osmótico’ do LIC alça de Henle Rim controla Na e água Requerimento diário (equino) Relação Na, K e aldosterona 500 a 1000 mEq 27 a 58 g de NaCl H+ - K+ Requerimento 250 – 500 mEq – 18,5 – 37g KCl Equilíbrio eletrolítico – Cl e HCO3 Equilíbrio Ácido-Básico Cl acompanha o Na pH 7,4 – função celular ótima pH 7,35 – 7,45 H+ + HCO3- H2CO3 uma das variáveis corpóreas melhor reguladas pH altera: Estado de ionização de grupos químicos Atividade enzimática H2CO3 Anidrase carbônica Integridade das membranas celulares CO2 + H2O 7,0 a 7,8 limite vital Equilíbrio Ácido-Básico Equilíbrio Ácido-Básico Substâncias acidas ou básicas são ingeridas ou Ions produzidas diariamente pelo organismo Manutenção do pH é feita por diversos sistemas Substâncias amortecedoras Pulmões Quando dissolvidos em H2O dissociam em partículas com carga elétrica chamada ions (NaCl Na+ + Cl-) Fracos e fortes Rins Equilíbrio Ácido-Básico Equilíbrio Ácido-Básico Eletrólitos fortes Eletrólitos fracos Completamente dissociados em H2O (substância Parcialmente dissociados quando dissolvidos em original desaparece) H2O e NaCl = Na+ + Cl- + H2O +H+ + OH Na+ + Cl- não participam da reação química Apenas a dissociação de H2O foi ajustada O mais importante é o plasma Proteína do plasma (95%) Na+; K+; CL-; Mg2+; Ca2+; SO42- H2O Precisa estar em equilíbrio de dissociação [H+]x [A-] = Kax[HÁ]; KA (cosntante de dissociação) Eq/L Dissociação ocorre rapidamente (microsegundos) No plasma as proteínas possuem carga negativa Equilíbrio Ácido-Básico Equilíbrio Ácido-Básico Substâncias amortecedoras Sistema ácido carbônico/bicarbonato Extracelulares Tampões Sistema ácido carbônico – bicarbonato de sódio Sistema fosfato monossódico – fosfato bissódico Anfóteras Proteínas Hemoglobina Tampão mais importante devido a grande distribuição e disponibilidade 1,3 mEq/L H2CO3, K baixa (moléculas inteiras) 27 mEq/L NaHCO3, K alta (ionizado) 20 NaHCO3/1H2CO3 Intracelulares Proteínas Complexo orgânico de fósforo Equilíbrio Ácido-Básico Sistema ácido carbônico/bicarbonato Presença de íon comum Desequilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico Relação de dissociação [CO3 H ][ H ] K CO3 H 2 [CO3 H 2 ] [CO3 H ][ Na] K CO3 HNa [CO3 HNa] Desidratação Desidratação Sindrome resultante de ingestão insuficiente ou Sinais perda excessiva e não compensada de água corporal Eitologia Ingestão insuficiente Perda excessiva Patogenia Diminuição dos níveis de líquido tecidual Redução do conteúdo liquido do sangue Leva a acidose metabólica Diminuição do turgor da pele Pele seca e enrugada Preguemento de pele Retração globo ocular Muflo seco Mucosas ressecadas Oligúria Aumento [urina] Desidratação Gravidade da desidratação e orientações para sua avaliação (Blood e Radostit Patologia clínica Aumento no hematócrito e na PTN plasmática total Hematócrito Varia de acordo com idade e raça Anemia Contração esplênica Anorexia Aumenta desidratação em 2-3% Aumenta o Ht em 5% equinos Aumenta o Ht em 2-3% bovinos Perda ponderal % Olhos retraídos, face enrugada 4–6 Prega cutânea (seg) Hematócrito % Líquido necessário (mL/kg) Pouco detectáveis - 40 – 45 20 – 25 6–8 ++ 2–6 50 30 – 50 8 – 10 +++ 6 – 10 55 50 – 80 10 – 12 ++++ 20 – 45 60 80 – 120 Acima de 12 % Hiponatremia Hipocloremia Etiologia Etiologia Perdas pelo intestino em enterites Perdas devido a não reabsorção em obstrução intestinal, dilatação, compactação, enterite e torção de abomaso Patogenia Leva a desidratação (manutenção da Patogenia osmolaridade) A desidratação do SNC tem como consequência Hipocloremia alcalose metabólica sinais neurológicos Sinais Não específicos e associados a outros desequilíbrios – desidratação, fraqueza muscular e depressão mental Hipocalemia Hipocalemia Etiologia Perda de K+ Diminuição da ingestão Aumento da excreção renal Estase abomasal, obstrução intestinal e enterites Sudorese acentuada Perda de saliva Patogenia Troca de K+ por H+ nos tubulos renais alcalose correção de hipocalcemia Sinais Fraqueza muscular, decúbito, anorexia, tremores musculares e coma entrada de Na+ na célula (manutenção da neutralidade) hiponatremia, diminuição na osmolaridade intracelular e liberação de ADH Níveis plasmáticos de K não são um bom reflexo de níveis orgânicos acidose Acidose metabólica Acidose metabólica Processo caracterizado por um ganho primário Etiologia de H+ ou perda de base do LEC Acidemia = pH sangue < 7,35 Compensação efeito homeostasia levando o pH para valores normais mas consumindo tampões Excessiva perda de base Diarréia Insuficiência renal Acumulos de ácidos endógenos ou exógenos Choque Endotoxemia Exercício intenso (transitória) Mista Acidose metabólica Acidose metabólica Patogenia Mecanismo de compensação H+ + HCO3- H2CO3 H2CO3 Anidrase carbônica Primeira linha Imediata (tampões e substâncias nutralizadoras intra e extracelulares) Aumento de Ac. Carbônico e fosfato monossódico Diminuição do bicarbonato e fosfato dissódico Retenção de H+ por proteínas e hemoglobina Acumulo de H+ nos complexos celulcares CO2 + H2O Carlson e Bruss, 2008 Acidose metabólica Acidose metabólica Mecanismos de compensação Mecanismos de compensação Segunda linha Pulmonar – imediata e intensa H+ + HCO3- H2CO3 H2CO3 Anidrase carbônica CO2 + H2O Segunda linha Renal Contínua e lenta (4-6 dias) Fosfatos, Hb, preotínas intracelulares, reabsorção de bicarbonato Acidose metabólica Alcalose metabólica Sinais clínicos Etiologia Depressão mental, fraqueza muscular, depressão, decúbito, coma Aumento da FR e profundidade da respiração Patologia clínica (hemogasometria) Diminui HCO3 Diminui pCO2 Aumento na absorção de bases Iatrogenica Excesso de perda de ácido Duodeno-jejunite proximal Refluxo gastrico Dilatação ou torção abomasal Déficit de O2 Diminui pH Outros Furosemide Sudorese Alcalose metabólica Alcalose metabólica Patogenia Mecanismos de compensação [ CO 3 H ][ H ] [ CO 3 H 2 ] [CO 3 H ][ Na ] [ CO 3 HNa ] Primeira linha Imadiata (tampões e substâncias neutralizadoras intra e extracelulares) aumento do ac. Carbonico Diminuição do bicarbonato Liberação de H+ das proteínas, hemoglobinas e complexos celulares Alcalose metabólica Alcalose metabólica Mecanismos de compensação Sinais clínicos Segunda linha Pulmões Diminui FR Rins Eliminação de bicarbonato Não caracteristicos Respiração lenta e superficial Tremores musculares e tetania Patologia clínica (hemogasometria) Aumento da pCO2 Aumento do bicarbonato (reserva alcalina) Acidose respiratória Acidose respiratória Etiologia Patologia clínica Decréscimo na ventilação alveolar Aumento da pCO2 Anestesia inalatória, pneumonia, obstrução Aumento do bicarbonato (compensada) recorrente das vias aéreas, hipoxemia patogenia [ CO 3 H ][ H ] [ CO 3 H 2 ] [CO 3 H ][ Na ] [ CO 3 HNa ] Tabela 1 – Valores médios ( ) e desvios padrão (S) das variáveis hemogasométricas avaliadas nos cabritos nascidos de partos normais e cesarianas, do nascimento às 24 horas de vidas. Araçatuba – SP, 2010. Momento (x ± S) Variável Tipo de parto Cordão Umbilical 0 hora 5 minutos 10 minutos 15 minutos 24 horas 7,21± 0,08Aa 7,23± 0,09Aa 7,23± 0,06ª 7,24± 0,08ab 7,33± 0,06Ac Normal - Cesariana 7,28± 0,05bc 7,13± 0,08Ba 7,15± 0,10Ba 7,19± 0,11ab 7,21± 0,11b 7,37± 0,03Bc Normal - 65,61± 8,61Aa 61,19± 9,48ab 60,75± 7,63abc 57,70± 9,02bcd 51,47± 7,56d Cesariana 50,97± 4,83a 72,91± 11,17Be 67,38± 13,23cd 61,88± 13,13bc 60,08± 12,47ab 48,49± 5,28a Normal - 25,82± 2,70A 25,18± 2,61A 24,97± 2,14A 24,35± 2,86 25,84± 3,50A Cesariana 23,38± 1,91a 23,55± 2,62Bab 22,84± 2,57Ba 23,02± 2,29Ba 23,58± 2,29ab 27,83± 3,51Bb Normal - -1,47± 3,61Aabcd -2,14± 3,58Aabc -2,49± 2,97Aab -3,09± 3,83a 0,42± 3,01Acd Cesariana -2,97± 2,25b -5,61± 3,39Bª -6,24± 3,75Ba -5,52± 3,54Ba -4,70± 3,57ab 2,51± 3,66Bb Fluidoterapia em grandes animais pH pCO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) BE (mmol/L) Médias seguidas de letras maiúsculas diferem entre si, na coluna, pelo teste t-Student e seguidas de letras minúsculas diferem entre si, na linha, pelo teste de Tukey Fluidoterapia em grandes animais Fluidoterapia em grandes animais Objetivos da fluidoterapia Fluxo entre compartimentos Restaurar e manter a hidratação Mantendo a pressão de perfusão Restaurar e manter a osmolaridade Corrigir desequilíbrios eletrolíticos/ácido-básicos LEC Intravascular/intersticial ou intravascular/transcelular Força osmótica – Na e Cl intravascular Força oncótica – proteína plasmática Pressão hidrostática tecidual Fluidoterapia em grandes animais Fluidoterapia em grandes animais Quando??????? Quando????? Desidratação/ingestão diminuída Incapacidade de ingestão Disfagia Obstrução esofágica Doenças gastrointestinais com impossibilidade de hidratação oral Obstrução intestinal proximal Refluxo gástrico (equinos) Obstrução pré-estômagos (bovinos) Doenças gastrointestinais que necessitam de hidratação aumentada Compactação hiperhidratação diminui pressão oncótica intravascular perda para interstício lúmen amolecimento ingesta Ileus Fluidoterapia em grandes animais Fluidoterapia em grandes animais Quando?????? Quando???? doenças que resultem em perdas de fluídos/eletrólitos Colite Obstrução do fluxo abomasal Hemorragia Insuficiencia renal Uroperitônio Acidose metabólica Exaustão Peritonite/pleurite Hipocalcemia e outros Choque endotoxico, hipovolemico ou séptico Doenças que requerem glicose Neonatos Insuficiência hepática Cetose Parâmetros utilizados na fluidoterapia Quantidade Quantidade Planos de fluidoterapia Tipo Via de administração Taxa de administração Repor perdas imediatas Fluidoterapia de 24 horas Como determinar a quantidade???????? Quantidade Quantidade Manutenção (rotatividade) Desidratação (perdas) Respiração + evaporação: 25mL/kg/dia Desidratação= perda água corporal Urina: 23ml/kg/dia Avaliação clínica Fezes: 17mL/kg/dia Avaliação laboratorial Média: 50mL/kg/dia Limitações Neonato: 80 mL/kg/dia Peso ( kg ) desidrataç ão fluído ( L ) 100 Quantidade Quantidade Estimativa de perdas continuadas Exemplo Diarréia Refluxo gástrico Em 24 horas! Equino 8 anos de idade, QM, cólica, 400 kg, t=38,5 °C, FC=60 bpm, FR=32 mpm, tpc=3 s, mucosas secas, deprimido, Ht = 45%, PT 8,0g/dL, creatinina = 3,3 mg/dL. Refluxo gástrico à sondagem. Após três horas refluxo permanece em 1,5 L/hora Quantidade Manutenção 50 mL x 400 kg = 20L Desidratação 0,08 x 400 kg = 32L ou 0,1 x 400 kg = 40L Perdas continuadas 2L x 24 horas = 36 L Total em 24 horas 20 + 32 (40) + 36 = 88 ou 96 L Sódio Sinais nervosos se 120< Na < 160 mEq/L (125 – [Na paciente]) x 0,6 x PV = Na mEq Tipo de fluído Tipo de fluído Soluções cristalóides Soluções Hipotônicas Soluções eletrolíticas (glicose 5%, ringer com Possui menor concentração osmolar que a lactato, fisiológico) e dividem-se em: Soluções isotônicas Leva a desvio do LEC para o LIC, pode levar a Possui a mesma concentração osmolar do plasma Distribui-se igualmente através do LEC e do LIC concentração plasmática intoxicação hídrica Soluções Hipertônicas Possui maior concentração osmolar que o plasma Leva a desvio para o LEC, pode levar a desidratação celular Tipo de fluído Tipo de fluído Soluções Colóides Soluções colóides Contêm solutos de maior peso molecular (proteínas Plasma ou polímeros) Possuem atividade osmótica significativas e são hipertônicos Desloca o LIC (interstício e intracelular) para o LEC (plasma) Utilizado para: Albumina Dextrano (dextran) Hetamido (hespan) Dextrano e hetamido podem interferir na coagulação sanguínea Expansão do volume plasmático Correção hipotensão Podem levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar Tipo de fluido Glicose 5% O tipo de fluido a ser utilizado dependerá Nenhum eletrólito Condição eletrolítica do sangue 50 g de glicose Conhecimento das perdas potenciais prováveis Fornece 170 cal/L e água livre para auxiliar na excreção renal de solutos Adequada para hipoglicemia e hipercalemia Solução salina (NaCl) 0,9% Solução salina (NaCl) 7,5% Fornece Na e Cl (154 mEq/L cada) em Hipertônica quantidade maior que o plasma Indicado para hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia Ligeiramente acidificante para grandes animais Expansão plasmática rápida Bicarbonato de sódio Bicarbonato de sódio Utilizar em déficits acima de 15 mEq/L Déficit de base = 25 – HCO3 (paciente) HCO3 < 15 mEq; pH < 7,2 DB x 0,3 x peso = déficit de bicarbonato em mEq Repor metade do déficit imediatamente, a outra metade nas próximas 12 a 24 horas 4 mL/kg Fluidoterapia simultânea Indicado em choque hipovolêmico em 24 horas 0,5 em neonatos Não adicionar a soluções com cálcio (carbonato de cálcio) 1g NaHCO3 = 12 mEq HCO3 Bicarbonato de sódio Efeitos indesejados Hipernatremia Solução 5% 596 mEq/L Na Hipocalemia Alcalose metabólica Ringer com lactato de sódio Equilíbrio ácido-básico Avaliação da severidade Hemogasometria Titulação pH urinário estimativa Necessita de fígado funcionante Transformado em glicose no figado Na promove ressíntese do tampão bicarbonato Acidose do lactato Fornece outros íons Ringer com acetato de sódio Metabolizado no músculo Vias de administração Vias de administração Volume a ser administrado Intravenosa Tipo de fluído Emergências Doença a ser tratada Grandes volumes/pouco tempo Custo disponibilidade da via Custos (cateter, sol. estéril, pessoal) Escolha depende de: Tamanho Custo Trombogenicidade Duração do acesso venoso Facilidade de colocação e manutenção Familiaridade da equipe Vias de administração Intravenosa Cateteres Trombogenicidade Polipropileno > polietileno > teflon > silicone > borracha > nylon > cloreto de polivinil > poliuretano Locais de colocação Jugular 10 – 16 G Torácica lateral (eq) 14 -16 G Cefálica e safena 14 – 18 G Orelha 16 – 22 G (bov, cap, sui) Intramamária (bov) 14 – 16 G Intra-óssea Medidas para prevenir a infecção por cateter Colocação asséptica Tricotomia radical Anti-sepsia cirúrgica Técnica estéril Monitoramento Inspeção local (BID) Troca de bandagem a cada 48 horas Minimize A desconexão do equipo A retirada de sangue pelo cateter Administração de fármacos O tempo de cateterização (nunca mais que 72 horas) Vias de administração Subcutânea Neonatos (bov. sui.) Volume limitado Evitar soluções glicosadas Absorção lenta Vias de administração Vias de administração Oral Oral Baixo custo (ñ estéril) Hipertônicas água para o lúmen Animais devem estar absorvendo Até 800 mOsm/L Limitação de volume Efeito reversivel Dilatação gástrica = desconforto Sulfato de Mg (3758 mOsm/L) Utilização Glicose 10/20 g/L (1-2%) aumenta absorção de Na, anorexia, disfagia, diarréia, após exercícios, complementação da via parenteral. Absorção depende osmolaridade Preparações comerciais ou caseiras Soluções isotônicas (230 a 360 mOsm/L) K e H2O Libera insulina movimentando K para dentro da célula Bicarbonato??? Vias de administração Oral Bicarbonato Pode interferir com a formação do coagulo de renina no abomaso Pode alcalinizar o abomaso favorecendo colonização bacteriana Fornecer 30-60 minutos após o leite Solução para fluidoterapia oral – bovinos e equinos Soluto\Águ a 5 litros 4 litros 3 litros 2 litros 1 litro NaCl 21,5g 17,5g 12,9g 8,6g 4,3g KCl 6,0g 4,8g 3,6g 2,4g 1,2g Dextrose 111,5g 89,2g 66,9g 44,6g 22,3g Mendes e Rodrigues, 1995 Taxa de administração Taxa de administração Severidade do desequilíbrio Intra-venosa Tipo de fluido 20 mL/kg Doença 1ª hora, restabelecimento do fluxo renal Via 7 -10 L (14G) 3-10 mL/kg Choque – multiplos cateteres sob pressão – 40 -80 mL/kg/hora Taxa de administração Monitoração Subcutânea Avaliação clínica 1 – 5 mL/kg a cada 4 -6 horas Oral Desidratação Perdas contínuas Bovinos 20 L; Edema/fluxo urinário Equinos 8 L TPC 15 – 20 minutos 20 a 30 L na 1ª hora Estado geral Peso corporal Monitoração Avaliação laboratorial Ht/PT/creatinina Eletrólitos/ácido-básico Glicose Urina
