universidade do sul de santa catarina josiane silveira eliseu

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
JOSIANE SILVEIRA ELISEU
FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA EPILEPSIA MIOCLÔNICA
ASTÁTICA: ESTUDO DE CASO
Tubarão
2009
JOSIANE SILVEIRA ELISEU
FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA EPILEPSIA MIOCLÔNICA
ASTÁTICA: ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de
Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção
do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Professora M.Sc. Fabiana Durante Medeiros.
Tubarão
2009
JOSIANE SILVEIRA ELISEU
FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA EPILEPSIA MIOCLÔNICA
ASTÁTICA: ESTUDO DE CASO
Este trabalho de conclusão de curso foi adequado
à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia
e aprovado em sua forma final pelo Curso de
Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
Tubarão, 16 de novembro de 2009.
___________________________________________________
Profª e Orientadora M.Sc. Fabiana Durante Medeiros.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
___________________________________________________
Prof. Esp. Fernando Soldi.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
___________________________________________________
Profª, M.Sc. Adriana de Oliveira Limas Cardozo.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Dedico esse trabalho a minha família, em
especial aos meus pais pela oportunidade
de realizar este estudo, pelo apoio e força
até o final. E todas as pessoas que
torceram por mim e me apoiaram. Sei
que esta vitória não se deu somente pela
minha capacidade, mas porque ao meu
lado caminhavam meu sonho e sucesso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que esteve presente comigo em todos os
momentos e me ajudou a superar os obstáculos encontrados com força de vontade, fé,
tranqüilidade e determinação.
Aos meus pais Elio Eliseu e Rosimar Silveira Eliseu, por todo amor,
dedicação, esforço e pelos valores morais que muito contribuíram na base da minha
educação, que sempre me ajudou e incentivou a concretizar meu sonho, pela paciência,
força, preocupação e confiança depositada em mim e por não medirem esforços para
que pudesse cursar esta faculdade, meu eterno amor e gratidão. Também ao meu irmão
João Vitor Silveira Eliseu, foi muito importante para que este trabalho pudesse ser
concluído. Amo vocês!
Ao meu namorado Maycon de Souza Fernandes, pela paciência,
compreensão, carinho, pela minha ausência, e, pelo apoio nos momentos difíceis que
apareceram ao longo desta jornada.
A minha orientadora Professora Fabiana Durante de Medeiros por ter
aceitado como orientanda, e por suas idéias, competência, dedicação, incentivo e apoio.
Aos professores da banca avaliadora Fernando Soldi e Adriana de Oliveira
Limas Cardozo, os quais concordaram em avaliar e melhorar o projeto de pesquisa na
qualificação da mesma.
A criança participante deste estudo, e aos pais pela colaboração.
E é claro aos meus amigos de faculdade, especialmente Mariana P. de
Agostin e Guilherme S. Pires, pela amizade, apoio, força e que fizeram destes anos de
minha vida momentos marcantes, nos quais dividimos as angústias, mas principalmente
as alegrias. Obrigada por toda ajuda e carinho. Tenho certeza que nossa amizade será
eterna. E aos demais amigos e colegas de curso, pelo convívio durante a graduação.
E finalmente, agradeço a todos que me ajudaram direto ou indiretamente
para o desenvolvimento desta pesquisa: Leonardo K. Coelho, Bruna K. Rocker e Tiago
D. Vieira.
O meu muito obrigada a todos!
“Durante a realização de nossos trabalhos, a confiança em nós mesmos
aumentará quando aliada à confiança em todos os que, em nosso redor, procuram
apoiar-nos.”
(Geraldo Lapenda)
RESUMO
Epilepsia Mioclônica Astática denomina-se uma síndrome epiléptica generalizada com
polimorfismo de crises. Começa na primeira infância, com incidência máxima entre 2° e
o 5° ano de vida, três vezes maior nos meninos que nas meninas. Ocorre com os ataques
propulsivos, caracterizam-se por uma contração ou salva de contrações mioclônicas
complexas, que se instalam sem aura e transtornam o controle da atitude. Da forma mais
intensa resulta uma queda repentina para diante ou para trás, após a qual o paciente se
levanta imediatamente. O objetivo geral do estudo foi verificar os efeitos da fisioterapia
aquática, no portador de Epilepsia Mioclônica Astática. Constitui uma pesquisa do tipo
estudo de caso, com pré e pós-teste, quase experimental, e é classificada como
quantitativa. A amostra foi constituída por 1 paciente, com diagnóstico de epilepsia
mioclônica astática, com idade cronológica 6 anos e 11 meses. O presente estudo
buscou tratar e avaliar o indivíduo com objetividade para que pudéssemos ver os
resultados de uma maneira objetiva. A escolha do tratamento na piscina se deu pelo
propósito de oferecer uma melhora a perspectiva para recuperação do equilíbrio que é a
base primordial dos segmentos corporais, assim promovendo o bem-estar. Nos
resultados observou-se, comparando os dados do pré-teste com o pós-teste após o
tratamento na fisioterapia aquática, que o paciente permaneceu com a mesma idade
motora de dois anos, um ganho muito inferior, pois tratamos uma doença com síndrome
epilética generalizada com polimorfismo de crises, não havendo uma melhora
significante em relação ao equilíbrio, devido suas crises convulsivas não controladas em
que apenas a manutenção do quadro clínico do paciente é considerada um grande
progresso.
Palavras chaves: Epilepsia Mioclônica Astática. Fisioterapia aquática. Equilíbrio.
ABSTRACT
Myoclonic Astatic Epilepsy is called generalized epilepsy syndrome with polymorphism
crisis. Begins in early childhood, with peak incidence between 2 and 5th years of life,
three times higher in boys than in girls. It is with the propulsive attack, characterized by
a contraction or save myoclonic contractions complex, which are installed without aura
and disrupt the control of attitude. In the most severe resulting in a sudden fall forward
or backward, after which the patient gets up immediately. The overall objective of the
study was to evaluate the effects of aquatic therapy in the patient with Myoclonic
Astatic Epilepsy. Constitutes a research case study, with pre and post-test, quasiexperimental, and is classified as quantitative. The sample consisted of 1 patient
diagnosed with myoclonic astatic epilepsy, chronological age 6 years and 11 months.
This study sought to evaluate and treat the individual with objectivity so that we could
see the results in an objective manner. The choice of treatment in the pool was due to
the aim of offering improved the outlook for recovery of the balance that is the key
basis of body segments, thereby promoting the well-being. The results observed by
comparing data from the pretest to post-test after treatment in aquatic therapy, it was
found that the patient remained with the same motor age of two years, a much lower
gain, because we treat a disease with generalized epileptic syndrome with polymorphic
seizures, with no significant improvement in relation to balance, because their seizures
controlled not only to maintain the patient's condition is considered a breakthrough.
keywords: Myoclonic astatic epilepsy. Aquatic Therapy. Balance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Posição de equilíbrio estático sobre um banco realizado pelo paciente........44
Figura 2 – Posição de equilíbrio sobre um joelho...........................................................45
Figura 3 – Posição de equilíbrio com o tronco flexionado..............................................45
Figura 4 – Posição de equilíbrio nas pontas dos pés.......................................................46
Figura 5 – Posição de pé manco estático.........................................................................46
Figura 6 – “Brilha, brilha estrelinha”..............................................................................48
Figura 7 – Fazendo ondas................................................................................................49
Figura 8 – Estrela e listras...............................................................................................50
Figura 9 – Lanchas..........................................................................................................51
Figura 10 – Carrossel.......................................................................................................52
Figura 11 – Turbulência deliberando colocada ao redor do nadador..............................54
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Pré-Teste em relação ao equilíbrio...............................................................58
Gráfico 2 – Pós-Teste em relação ao equilíbrio..............................................................59
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Pré-Teste em relação ao equilíbrio...............................................................58
Quadro 2 – Pós-Teste em relação ao equilíbrio...............................................................58
Quadro 3 – Classificação da Escala do desenvolvimento motor.....................................60
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVD’s – Atividades de vida diária.
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa.
DNA – Acrônimo de Ácido Desoxirribonucléico.
EDM – Escala de Desenvolvimento Motor.
EEG – Eletroencefalograma.
H1N1 – Vírus da Influenza A Subtipo H1N1.
SNC – Sistema Nervoso Central.
SNP - Sistema Nervoso Periférico.
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................16
2 EPILEPSIA MIOCLÔNICA ASTÁTICA: ESTRUTURAS E ALTERAÇÕES
NO SNC..........................................................................................................................19
2.1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)...............................................................19
2.2 O SISTEMA NEUROMUSCULAR.........................................................................20
2.2.1 O sistema nervoso.................................................................................................20
2.2.2 Neurônios...............................................................................................................21
2.2.2.1 Fibras nervosas, Dendritos e Axônios.................................................................22
2.2.2.2 Fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas................................................22
2.3 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO.................................................................23
2.3.1 O músculo esquelético..........................................................................................24
2.3.2 O músculo liso.......................................................................................................24
2.3.3 O músculo estriado...............................................................................................25
2.4 DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR........................................................25
2.4.1 Conceito.................................................................................................................25
2.5 EQUILÍBRIO............................................................................................................26
2.5.1 Escala de desenvolvimento motor – E.D.M........................................................29
2.5.1.1 Instruções gerais de aplicação.............................................................................29
2.6 FISIOTERAPIA AQUÁTICA (HIDROTERAPIA).................................................30
2.6.1 Propriedades físicas da água...............................................................................30
2.6.1.1 Densidade............................................................................................................31
2.6.1.2 Flutuação.............................................................................................................31
2.6.1.3 Pressão hidrostática.............................................................................................31
2.6.1.4 Viscosidade..........................................................................................................32
2.6.1.5 Efeitos fisiológicos e terapêuticos do exercício em água aquecida.....................32
2.6.1.6 Vantagens e indicações da hidroterapia..............................................................33
2.7.1 Coordenação motora............................................................................................33
2.8 EPILEPSIA................................................................................................................34
2.8.1 Causas da epilepsia...............................................................................................35
2.8.1.1 Etiologia...............................................................................................................36
2.8.1.2 Classificação das crises epilépticas.....................................................................36
2.8.1.3 Crises generalizadas............................................................................................36
2.8.1.4 Crises parciais ou focais......................................................................................37
2.9 EPILEPSIA MIOCLÔNICA ASTÁTICA................................................................38
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.........................................................................40
3.1 TIPO DE PESQUISA................................................................................................40
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem...............................................................40
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível........................................................................40
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento.........................................................41
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA...................................................................................41
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS...............................42
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS............................42
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E
INTERPRETAÇÃO DE DADOS...................................................................................55
3.6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO....................................................................................55
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS................................................................56
4.1 Relato do caso..........................................................................................................56
4.2Equilíbrio...................................................................................................................57
5CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................61
REFERÊNCIAS.............................................................................................................62
APÊNDICE....................................................................................................................67
APÊNDICE A – Ficha de avaliação...............................................................................68
ANEXOS........................................................................................................................71
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido.............................................72
ANEXO B – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações................................73
ANEXO C – Teste de equilíbrio da escala de desenvolvimento motor (EDM).............75
ANEXO D – Exercícios aquáticos para o equilíbrio......................................................82
16
1 INTRODUÇÃO
Não há uma definição completamente satisfatória de epilepsia. Epilepsia não é,
naturalmente, uma doença específica, ou mesmo uma única síndrome. Sob essa denominação,
compreende-se ampla categoria de sintomas complexos decorrentes de funções cerebrais
alteradas, que podem ser secundárias a um grande número de processos patológicos. (1)
Grande parte das síndromes epilépticas tem início na infância e cerca de 50% dos
casos de epilepsia ocorrem em crianças menores de cinco anos de idade. Nas fases préescolares e escolares, há um período benigno em que prevalecem as síndromes epilépticas
idiopáticas com bom prognóstico. E por outro lado há um grupo de síndromes epilépticas com
difícil controle medicamentoso que levam a um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor,
entre elas a epilepsia mioclônica astática. (1)
Em 1970, Hermam Doose relatou uma série de pacientes com epilepsia
generalizada que semiologicamente guardavam alguma semelhança com a síndrome de
Lennox-Gastaut. Contudo, estes pacientes não apresentavam lesão cerebral estrutural e
pareciam apresentar forte componente genético. História familiar de epilepsia está presente
em 15 a 50% dos casos, indicando que fatores genéticos influenciam fortemente a expressão
da síndrome. (2)
A Epilepsia Mioclônica Astática denomina-se a uma síndrome epiléptica
generalizada com polimorfismo de crises. (2) A Epilepsia Mioclônico-Astática começa na
primeira infância, com incidência máxima entre 2° e o 5° ano de vida, três vezes maior nos
meninos que nas meninas. Ocorre com os ataques propulsivos, caracterizam-se por uma
contração ou salva de contrações mioclônicas complexas, que se instalam sem aura e
transtornam o controle da atitude. Da forma mais intensa resulta uma queda repentina para
diante ou para trás, após a qual o paciente se levanta imediatamente. (3)
Estas quedas podem alterar o equilíbrio. O equilíbrio é a base primordial de toda
ação diferenciada dos segmentos corporais. (4) O equilíbrio se aprende pelo desequilíbrio,
colocada em uma situação de desequilíbrio, a criança ajusta seu centro de gravidade para
obter equilíbrio total. Envolve quatro sentidos: tátil, sinestésico, visual e vestibular. Pode ser
continuamente melhorado fazendo-se as crianças realizarem diversos exercícios de equilíbrio
diferente, que sejam progressivamente mais difíceis. (5)
17
As atitudes em mudança estão modelando a linguagem que usamos e o modo de
pensar sobre crianças e suas famílias. A consciência de que estamos preparando crianças para
uma vida completa e produtiva obriga-nos a pensar quais as habilidades que lhes serão úteis
com o passar do tempo e a expandir nossa visão, de modo a incorporar o futuro. Essa visão
das crianças como indivíduos multifacetados, mudou a maneira de estabelecer metas da
fisioterapia. Em vez de isolar habilidades, como força e amplitude de movimento, as metas
precisam ter natureza funcional. A fisioterapia em geral é administrada a crianças como parte
de uma equipe coordenada, independente do local onde a criança se encontre. Portanto a
terapia aquática faz parte da fisioterapia, auxiliando no exercício e nas habilidades funcionais.
(2)
O exercício aquático terapêutico é a união dos exercícios aquáticos com a terapia
física. É uma abordagem terapêutica abrangente que utiliza os exercícios aquáticos para
ajudar na reabilitação de várias patologias, ou seja, uma abordagem inovadora à fisioterapia
aquática, que promove a independência entre os pacientes, levando-se em consideração cada
patologia com a ajuda dos efeitos fisiológicos da água, como aquecimento e resistência. (6)
Para uma intervenção específica os efeitos terapêuticos há várias modificações
fisiológicas que ocorrem durante a imersão em água aquecida, as propriedades físicas da água
oferecem muitas vantagens. (6)
Fisioterapia aquática é uma forma de expandir a profundidade e a abrangência das
opções de tratamento por parte do terapeuta e melhorar a perspectiva para recuperação, pois
promove o bem-estar. (7)
O tratamento em fisioterapia aquática é utilizado em muitos distúrbios
neurológicos. A sustentação da água ajuda a aliviar alguns dos sintomas dos pacientes, e uma
progressão graduada dos exercícios. Tanto como ao dar ao paciente sustentação e liberdade de
movimento, a água quente habilita o terapeuta a movê-lo mais facilmente do que em solo.
Estes fatores em outras condições melhoram ao mesmo tempo a confiança e o moral do
paciente. (8)
Diante de tais informações temos o seguinte questionamento: A fisioterapia
aquática melhora o equilíbrio do portador de Epilepsia Mioclônica Astática?
Justifica-se este trabalho pela necessidade de pesquisa sobre o tratamento
fisioterapêutico na epilepsia mioclônica astática, para proporcionar assim melhor qualidade de
vida possível à criança e sua família.
18
O objetivo geral do estudo foi verificar os efeitos da fisioterapia aquática, no
portador de epilepsia mioclônica astática. Os objetivos específicos foram revisar a literatura
da pesquisa bibliográfica no que cerca a doença, realizar anamnese minuciosa com familiares
para conhecimento e acompanhamento do caso, verificar se a fisioterapia aquática melhora o
equilíbrio do portador de epilepsia mioclônica astática.
A pesquisa realizada é do tipo estudo de caso, quase experimental, e é classificada
como quantitativa. (9)
O capítulo 2 é constituído por uma revisão bibliográfica que fundamenta os tipos
de epilepsias até então descobertos. Explicam todos os princípios da fisioterapia aquática,
importantes em nossa escolha pela terapia. Já o capítulo 3 está voltado para a metodologia do
estudo, onde se esclarece o tipo de pesquisa, a população e amostra, os instrumentos
utilizados na coleta de dados, os procedimentos utilizados na coleta de dados e procedimentos
para análise e interpretação de dados. No quarto capítulo há a descrição dos resultados obtidos
ao final do estudo, discutindo todos os achados e comparando com estudos já realizados e o
capítulo 5 refere-se às considerações finais deste estudo.
19
2 EPILEPSIA MIOCLÔNICA ASTÁTICA: ESTRUTURAS E ALTERAÇÕES NO
SNC
2.1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Sistema nervoso é um termo muito geral, que reúne todas as estruturas neurais
situadas dentro do crânio e da coluna vertebral. É nesse sistema nervoso que está a grande
maioria das células nervosas, seus prolongamentos e os contatos que fazem entre si, pode-se
dividir o sistema nervoso central (SNC), segundo critérios exclusivamente anatômicos, em
grandes partes. Denomina-se encéfalo à parte do SNC contida no interior da caixa craniana, a
medula espinhal na parte que continua a partir do encéfalo no interior do canal da coluna
vertebral. (10)
Podem-se reconhecer três partes do encéfalo: o cérebro, constituído por dois
hemisférios justapostos e separados por um sulco profundo, o cerebelo um “cérebro” em
miniatura, também constituído por dois hemisférios, mas sem sulco de separação, e o tronco
encefálico, estrutura em forma de haste que se estende a partir da medula espinhal,
escondendo-se por baixo do cerebelo e por dentro do cérebro. O córtex de cada hemisfério é
dividido em quatro lobos, denominados a partir dos ossos cranianos localizados acima deles:
lobo temporal, frontal, parietal, occipital. (11)
No cérebro a superfície enrugada cheia de giros e sulcos é o córtex cerebral,
região em que estão apresentadas as funções neurais e psíquicas mais complexas. A cavidade
interna acompanha as irregularidades da forma do encéfalo, formando diferentes câmaras
cheias de líquido, os ventrículos. (12)
No interior dos hemisférios estão os núcleos da base e o diencéfalo, invisíveis ao
exame superficial. No cerebelo, a superfície é também enrugada, mas os giros são chamados
de “folhas” e os sulcos de “fissuras”. (11)
O tronco encefálico também se subdivide: o mesencéfalo que é a parte mais
rostral dele, que se liga com o diencéfalo bem no centro do cérebro, a ponte que é uma
estrutura intermediária, e o bulbo ou medula oblonga é a parte mais caudal, que se contínua
com a medula espinhal. (12)
20
O cérebro é composto por células que tem diferentes formatos e tamanhos. Um
tipo de célula cerebral é o neurônio (célula nervosa), que tem fibras que se projetam, fazendo
contato com outras células. Tais fibras tornam o cérebro um órgão de percepção e integração,
que também instrui o corpo a se mover. (13)
A maioria das conexões do cérebro com o resto do corpo é feita por meio da
medula espinhal, que desce por um canal nas vértebras. O cérebro e a medula formam junto o
SNC que está conectado com o resto do corpo por meio de fibras nervosas. (10)
2.2 O SISTEMA NEUROMUSCULAR
O sistema neuromuscular é a interface entre o sistema nervoso e esquelético. Os
músculos fornecem a força para mover as alavancas do sistema musculoesquelético, mas o
sistema nervoso determina o nível e o momento da produção de força. O sistema nervoso
constantemente monitora e interpreta as informações a partir de vários sensores relacionados à
posição e ao movimento do corpo, incluindo informações de músculos e das estruturas de
sustentação articular, e, com base nessas informações, envia instruções para os músculos
coordenarem o movimento corporal. As partes dos sistemas nervosos e musculares
responsáveis pela produção de movimento coordenado são referidas como sistema
neuromuscular. (14)
O movimento corporal é produzido pelo sistema músculo esquelético sob o
controle do sistema nervoso. O sistema nervoso continuamente monitora e interpreta a
informação de vários sentidos, usando essa informação para programar a atividade muscular e
produzir movimentos voluntários e involuntários (reflexos). (15)
Com relação aos movimentos voluntários, a melhora na eficácia – a quantidade na
qual o objetivo de um movimento em especial é atingindo – e a eficiência – a quantidade de
energia química nos músculos que é convertida em energia mecânica útil no controle de
movimentos articulares – dependem de alterações na operação do sistema neuromuscular.
(14)
2.2.1 O sistema nervoso
21
O sistema nervoso consiste de aproximadamente 1,3 bilhões de células nervosas
chamadas de neurônio e de um número igualmente grande de células de tecido conjuntivo
especializado chamado célula gliais. Os neurônios são especializados em conduzir impulsos
elétricos rapidamente em todo o corpo e em coordenar todas as funções biológicas essenciais.
As células do sistema nervoso estão organizadas em duas divisões funcionais estruturais. As
divisões funcionais são os sistemas nervosos cerebroespinhal e o sistema nervoso autônomo.
(16)
O sistema nervoso cerebroespinhal, também conhecido como sistema nervoso
somático, cranioespinhal ou voluntário, está sob controle voluntário, exceto para movimentos
reflexos. Um movimento reflexo fornece proteção pela rápida remoção de uma parte do corpo
de uma fonte de perigo, sem esforço consciente. O sistema nervoso cerebroespinhal inclui
aquelas partes do sistema nervoso envolvidas com consciência e atividades mentais como os
controles músculoesqueléticos. O sistema nervoso autônomo, também conhecido como
sistema nervoso visceral ou involuntário, não está sob controle voluntário, e inclui aquelas
partes do sistema nervoso que inclui as vísceras, o coração e as glândulas exócrinas e
endócrinas. (17)
As duas divisões estruturais do sistema nervoso são o sistema nervoso central
(SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC consiste do cérebro e da medula
espinhal; o sistema nervoso periférico consiste de 43 pares de nervos (feixes de fibras
nervosas), que se originam da base do crânio e da medula espinhal. Doze dos pares de nervos
originam-se da base do crânio e são chamados de nervos cranianos outros 31 pares origina-se
da medula espinhal e são chamados de nervosos espinhais. Os nervos cranianos e os espinhais
conduzem a informação entre o sistema nervoso central e o resto do corpo. (16)
2.2.2 Neurônios
O sistema nervoso consiste de neurônios que conduzem impulsos elétricos
rapidamente através do corpo para coordenar funções biológicas essenciais. Os neurônios
diferem em tamanho e em formato, mas todos têm três características comuns: um corpo
celular, processos de comprimento variável que se estendem a partir do corpo celular e locais
22
especializados para comunicação com outros neurônios, com receptores especializados como
os da dor ou com efetuares especializado como as placas motoras terminais nos músculos. Os
neurônios podem ser classificados pela direção na qual conduzem impulso em relação ao
cérebro. Os neurônios sensoriais ou eferentes conduzem impulsos em direção ao cérebro e os
neurônios motores ou eferentes conduzem impulsos para longe do cérebro. (18)
2.2.2.1 Fibras nervosas, Dendritos e Axônios
Os processos que se estendem a partir dos corpos celulares dos neurônios são
chamados de fibras nervosas. As fibras nervosas variam em comprimento de alguns
milímetros até a mais de um metro. Existem dois tipos de fibras nervosas, dendritos e axônios.
Os dendritos, ou fibras aferentes conduzem impulsos em direção ao corpo celular. Os axônios,
ou fibras eferentes, conduzem impulsos para longe do corpo celular. Além da classificação
sensorial motora, os neurônios são classificados com base no número de processos que
originam do corpo celular em pseudo-unipolar, bipolar e multipolar. (15)
Todos os sinais nervosos são transmitidos por fibras nervosas, no cérebro, na
medula espinhal ou em nervos periféricos. As fibras nervosas mais longas são axônios, cada
um dos quais cresce a partir de um corpo neural, algumas vezes atingindo o comprimento de
até um metro. O axônio é uma estrutura tubular, limitada por uma membrana celular típica e
cheia com líquido intracelular chamado axoplasma. (19)
Em um neurônio pseudo-unipolar, parece haver apenas um processo originando-se
do corpo celular, que rapidamente se divide em fibras aferentes e eferentes. Os neurônios
sensoriais no sistema nervoso periférico são neurônios pseudo-unipolares. Um neurônio
bipolar tem dois processos distintos, um aferente e um eferente. Os neurônios sensoriais no
sistema nervoso periférico, os neurônios pseudo-unipolares. Um neurônio bipolar tem dois
processos distintos, um aferente e um eferente. Os neurônios bipolares são encontrados nas
áreas sensórias do olho, do ouvido e do nariz, os neurônios multipolares têm numerosos
dendritos relativamente curtos com um único axônio que pode se ramificar em vários pontos.
A maioria dos neurônios no cérebro e na medula espinhal são neurônios multipolares. (20)
23
2.2.2.2 Fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas
As fibras nervosas são isoladas das demais por células de Schwann. Em alguns
casos, essas células de Schwann enrolam suas membranas em torno dos axônios, criando uma
bainha isolante em torno dessas fibras. Essa bainha é chamada de bainha de mielina, visto
conter grandes quantidades de substância lipídica isolante, a mielina, e as fibras com essa
bainha são denominadas fibras mielinizadas. Em outros casos, as fibras nervosas foram
simplesmente mergulhadas na membrana das células de Schwann. Essas fibras são chamadas
de fibras mielínicas. As fibras mielínicas, devido a ser mais bem isoladas, transmitem os
sinais neurais com muita rapidez e com uso muito pequeno de energia neural. Por outro lado,
as fibras amilelínicas são, em geral, muito mais delgadas que as mielínicas, de modo que
grande número delas pode ficar contido em tronco nervoso único de pequeno diâmetro. (21)
2.3 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
Os músculos geram movimento, força e calor. Os três tipos de músculos são
divididos em: músculos esqueléticos, lisos e estriado e cada um com uma função. (22)
Os músculos esqueléticos são controlados por neurônios motores somáticos, são
responsáveis pela manutenção da postura, locomoção e juntamente com o sistema ósseo,
formam o aparelho locomotor (23).
Os lisos são músculos que revestem órgãos ocos, olhos, orelha e são responsáveis
pela modulação sensorial, focalização visual e reflexo timpânico. (24)
Os músculos estriados são controlados por inervações autônomas, substâncias
parácrinas e hormônios. Alguns músculos estriados são auto-rítmicos e contraem de modo
espontâneo, é encontrado também no coração. (22)
Uma das características dos animais é a sua capacidade de executar movimentos
coordenados, permitindo a exploração e o aproveitamento de seu meio ambiente, devido à
existência dos músculos, que são constituídos por células capazes de modificar seu
comprimento. (24)
24
O sistema muscular é muito importante para que o indivíduo se adapte ao ambiente
e realize seus movimentos, ele é tão importante que corresponde a 50% do nosso peso
corporal. (25)
2.3.1 O músculo esquelético
Os músculos esqueléticos são usualmente associados aos ossos pelos tendões. A
origem é a extremidade do músculo que está mais próxima do tronco ou de um osso mais
estacionário. A inserção é a parte mais distal ou móvel da ligação. Através de uma articulação
flexível, a contração muscular move o esqueleto. Os músculos flexores levam os ossos para
mais perto, os músculos extensores movem os ossos para mais longe um do outro (22).
Um músculo esquelético é uma coleção de fibras musculares. As fibras dos
músculos esqueléticos são células grandes com muitos núcleos. (22)
O músculo esquelético é um órgão constituído por células musculares esqueléticas
e tecido conjuntivo que é responsável pela transmissão da força gerada pelas células
musculares ao esqueleto, ele se prolonga junto com os tendões e se conecta ao osso, essa
ligação é feita nas duas extremidades do músculo. (25)
Para que haja movimento o músculo trabalha como um sistema de alavancas e
quem limita a amplitude desse movimento é o sistema ósseo. Todo trabalho de contração e
relaxamento depende do sistema de alavancas e quem participa são os músculos agonistas e
antagonistas que enquanto um contrai o outro relaxa, toda essa ação é realizada graças à
miosina e a actina que juntas formam o sarcômero, considerado a unidade de contração em
uma célula muscular. (24)
Característica
do
músculo
esquelético:
extensibilidade,
excitabilidade,
contratilidade e elasticidade. (15)
2.3.2 O músculo liso
O músculo liso é mais lento do que o músculo esquelético mais pode sustentar
contrações por muito mais tempo sem se fatigar. Alguns músculos lisos são tonicamente
contraídos e dizemos que eles possuem tônus. (22)
25
A actina e a miosina no músculo liso estão arranjadas diagonalmente ao redor do
núcleo central. O músculo liso tem um retículo sarcoplasmático relativamente pequeno. O
armazenamento de cálcio é feito nas caveolas. O músculo liso de unidade simples contrai
quando as despolarizações passam de uma célula para outra através de junções comunicantes.
Em um músculo liso multiunitário, as fibras musculares individuais são estimuladas de modo
independente. (24)
O músculo liso é controlado por uma variedade de sinais químicos, simpáticos e
parassimpáticos. (22)
2.3.3 O músculo estriado
As fibras do músculo estriado possuem núcleos únicos e são eletricamente ligadas
por junções comunicantes. O músculo estriado compartilha características tanto dos músculos
esqueléticos quanto dos músculos lisos. (22)
2.4 DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR
2.4.1 Conceito
Uma das características mais intrigantes do desenvolvimento humano, em geral, e
sensório motor, em particular, é que o desenvolvimento é marcado por ampla similaridade
(universalidade) no comportamento sensório motor da população e diversidade (variabilidade
intra e inter-individual) na seqüência do desenvolvimento. No entanto, a aquisição das
habilidades básicas, apesar de sua diversidade devido a fatores culturais, apresenta uma
seqüência de desenvolvimento relativamente previsível no que diz respeito ao que é possível
adquirir e quando. (26)
A integração sensorial, iniciada na vida intra-uterina, se desenvolve devido a
interação com o ambiente, por meio de respostas adaptativas as atividade e brincadeiras
26
realizadas nos sete primeiros anos de vida. Inicialmente essas respostas são mais motoras e
essas experiências são a base para o aprendizado de habilidades mentais e sociais. (27)
Para descrever a expressão desenvolvimento sensório motor emprega de várias
capacidades de movimentar-se e usar o corpo de maneira hábil. (28) É a continua alteração no
comportamento motor ao longo do ciclo da vida, proporcionada pela interação entre as
necessidades da tarefa, a biologia do indivíduo e as condições do ambiente. (29)
Desde o momento da concepção, entre o nascimento e a idade adulta se produzem
no organismo humano profundas modificações que vão desde o nascimento até a idade adulta.
As possibilidades motoras da criança evoluem amplamente de acordo com sua idade e
chegam a ser cada vez mais variadas, completas e complexas. (4)
Durante a gravidez, o feto começa a dar sinais de vida ao mundo exterior
fundamentalmente por meio de uma atividade motora. Desde o nascimento, estamos
observando dia a dia as mudanças maturativas da criança, a qual, a cada momento, nos
surpreende com fatos novos. O movimento e o seu fim são uma unidade e, desde a
motricidade fetal até maturidade plena, passando pelo movimento do parto e pelas sucessivas
evoluções, o movimento se projeta sempre frente à satisfação de uma necessidade relacional.
A relação entre o movimento e o seu fim se aperfeiçoa cada vez mais como resultado de uma
diferenciação progressiva das estruturas integradas do ser humano. (4)
É descrita também como uma contínua alteração no comportamento ao longo do
ciclo da vida, proporcionada pela interação entre as necessidades da tarefa, a biologia do
indivíduo e as condições do ambiente. Está relacionada com a idade, mas não depende dela.
(30)
O desenvolvimento motor representa a aquisição de funções motoras cada vez mais
complexas. A integração sucessiva da motricidade implica na constante e permanente
maturação orgânica. O movimento e seu fim representam uma unidade que vai se
aprimorando cada vez mais, como resultado de uma diferenciação progressiva das estruturas
integrativas do ser humano. (29)
2.5 EQUILÍBRIO
O equilíbrio é a base primordial de toda ação diferenciada dos segmentos corporais.
Quanto mais defeituoso é o movimento mais energia consome, o gasto energético pode ser
27
canalizado para outros trabalhos neuromusculares. Nesta luta constante, ainda que
inconsciente, contra o desequilíbrio resulta numa fadiga corporal, mental e espiritual,
aumentando o nível de stress, ansiedade, e angústia do indivíduo. Existem relações estreitas
entre as alterações ou insuficiências do equilíbrio estático e dinâmico e os latentes estados de
ansiedade ou insegurança. (4)
O equilíbrio é uma complexidade motora que é sinônimo de uma experiência
pessoal. Na posição de pé estão todos os dados de uma subjetividade única e personalizada. A
postura é a atividade reflexa do corpo com respeito ao espaço. Os reflexos podem fazer
intervir músculos, segmentos corporais ou o corpo todo, por exemplo, postura tônica em
flexão ou em extensão. A criança pequena, antes de alcançar o equilíbrio, adota unicamente
posturas, o que equivale a dizer que seu corpo reage de maneira reflexa e os múltiplos
estímulos do meio. A postura está estruturada sobre o tono muscular (leve contração
sustentada à base da postura). O equilíbrio considerado como o estado de um corpo, quando
distintas e encontradas forças que atuam sobre ele se compensam e se anulam mutuamente.
As possibilidades de manter posturas, posições e atitudes indicam a existência de equilíbrio.
(4)
As grandes transformações esqueléticas que se observam no homem têm uma
relação de dependência com a postura vertical permanente e com a marcha bípede,
características únicas entre todos os mamíferos. A justificativa está preferentemente na
extensão da pélvis e da articulação do joelho, que permitem a manutenção vertical da coluna
vertebral. O peso do corpo está sustentado pela base de apoio dos pés, que, não obstante,
provoca uma limitação em quanto ao equilíbrio postural e, é a condição ideal para o
movimento, sabendo-se que requer um mínimo de energia tônico muscular. A marcha
constitui uma queda controlada, combinando funções cerebelosas e cerebrais que integram
aspectos do equilíbrio, do controle do próprio corpo e da coordenação motora. A posição
vertical e como tal, o alinhamento da cabeça, são os responsáveis pela evolução cortical dos
seres vivos. A posição horizontal da visão fornece ao cérebro uma colocação ótima para a
centralização e integração de todas as informações que originam o comportamento mais
adequadamente as exigências de seu próprio mundo. (4)
A atividade reflexa do organismo é à base do controle postural. O tono de
manutenção se sobrepõe ao tono muscular de base e rege as reações do equilíbrio mediante as
quais o sistema neuromuscular assegura a fixação do centro de gravidade do corpo no interior
28
do quadrilátero de sustentação. Diferentes sensações de origens visuais, vestibulares e de
sensibilidade proprioceptiva, permitem a detecção dos deslocamentos do centro de gravidade
e a colocação em jogo de mecanismos de correção para reconduzi-los a uma posição estável.
Pelo contrário, o deslocamento do corpo rompe o equilíbrio estático e necessita em particular
um ajuste do tono muscular de sustentação da perna de apoio para compensar o aumento
passageiro da massa a suportar. (32)
O tono postural de manutenção é resultado de um conjunto de reações de
equilíbrio e de manutenção de atitude e fornece uma referência e um suporte para execução
das ações motrizes. O ajuste postural se apóia nas aferências vestibulares que indicam a
posição da cabeça no espaço; sobre as aferências proprioceptivas que sinalizam tanto a
posição da cabeça em relação ao tronco como quantidade do tono muscular da base; as
aferências cutâneas plantares que abastecem índices de pressão, e as aferências visuais. (32)
A posição de pé supõe que o sistema motor do organismo humano assegura a
manutenção do equilíbrio estático ou dinâmico e luta assim contra as forças da gravidade. O
tono de manutenção postural e suas variações controladas pelo sistema neuromuscular
estabilizam o centro de gravidade no interior do quadrilátero de sustentação. Este sistema
neuromuscular recebe aferências proprioceptivas, labirínticas e visuais que lhe informam do
deslocamento do centro de gravidade e gera as correções apropriadas para estruturá-lo sua
posição estável. (32)
O equilíbrio tônico postural do sujeito, seus gestos, seu modo de respirar, sua
atitude, etc., são reflexos de seu comportamento, porém ao mesmo tempo de suas dificuldades
e de seus bloqueios. Para voltar a encontrar seu estado de equilíbrio biopsicossocial, é
necessário liberar os pontos de maior tensão muscular (couraças musculares), isto é, o
conjunto de reações tônicas de defesa integradas a atitude corporal. Durante o movimento, o
tono postural deve se ajustar, a fim de compensar o deslocamento do peso do corpo de uma
perna a outra e assegurar, ao mesmo tempo, o equilíbrio de todo o corpo. A atividade
muscular postural compensa automaticamente as forças dinâmicas mais desestabilizadoras,
produzidas pelo movimento. O que caracteriza o equilíbrio tônico postural é o mecanismo
complexo dos reflexos de equilíbrio, derivado por sua vez, de um conjunto de informações
proprioceptivas, tal conjunto é constituído de redes de informação sensorial. Este jogo
complexo é o que se traduz nas oscilações e flutuações que constituí a realidade do equilíbrio
29
na posição ortostática. No plano da organização neuropsicológica, se pode dizer que o
equilíbrio tônico postural constitui o modelo de auto-regulação do comportamento. (32)
As variações da postura estão associadas a períodos de crescimento, aparecendo
como uma resposta aos problemas de equilíbrio que costumam ocorrer segundo as mudanças
nas proporções corporais e seus segmentos. Outros autores consideram que a postura ideal é
aquela onde a atividade muscular tem que ser mínima para manter o corpo em estado de
equilíbrio. (33)
A postura é uma posição que o corpo assume no espaço, de acordo com os
constituintes anatômicos (vértebras, discos, articulações e músculos). No organismo humano,
se todos os movimentos não são executados com um equilíbrio adequado (postura) as
estruturas anatômicas sofrem um desgaste precoce que irá criar condições especiais para que
os nervos, próximos a estas estruturas desgastadas, sejam agredidos, aparecendo à dor nas
costas. (34)
2.5.1 Escala de desenvolvimento motor – E.D.M
A EDM é de fácil manejo para o examinador, em geral as provas são muito
estimulantes para a criança, onde a mesma colabora durante o transcurso do teste,
estabelecendo uma confiança e empatia entre o examinador, assim resultando uma maior
confiabilidade dos resultados. (4)
2.5.1.1 Instruções gerais de aplicação
A possibilidade de obter resultados válidos na utilização do “manual de avaliação
motora” em grande parte depende do cuidado com que seguem as instruções, tanto de
30
aplicação como de correção, que expressamente se determinam. Geralmente, o exame motor
se realiza sem a presença da mãe ou de parente próximo. Em ocasiões em que tal situação não
ocorra, o parente deve permanecer em segundo plano, preferentemente fora da vista do
portador. (4)
2.6 FISIOTERAPIA AQUÁTICA (HIDROTERAPIA)
A fisioterapia aquática tem a complexa inter-relação das propriedades físicas da
água com os princípios que afetam o movimento na água, é também um desafio no
planejamento de exercícios para o terapeuta. (35)
Como meio para exercitar-se, a água pode ser muito benéfica para aqueles que
compreendem seus princípios e propriedades, todas as rotinas devem ter como metas dois
importantes fatores: a resposta fisiológica do corpo que está sendo imerso na água e as
propriedades físicas da água. (6)
2.6.1 Propriedades físicas da água
Um fato científico, que toda matéria existe em um dos três estados: sólido, líquido
ou gasoso (7). A água é um exemplo de uma substância que é capaz de existir em qualquer
dos três estágios. (8)
Todos os princípios físicos são clinicamente úteis, sem modificação adicional,
embora possam ser ampliados para uma variedade de situações clínicas, mediante
equipamentos adicionais. (6)
Os princípios da hidroterapia são o conhecimento das propriedades físicas da
água, que é constituída de matéria, e por sua vez a matéria é qualquer coisa que ocupa lugar
no espaço. Ela é composta de moléculas, que são compostas de átomos. (8)
31
A massa de uma substância é a quantidade de matéria que ela compreende, e o
peso de uma substância é a força com a qual ela é atraída no sentido do centro da Terra. (8)
2.6.1.1 Densidade
A densidade é definida como massa por unidade de volume. (35)
A densidade da água responde pela maior parte da resistência ao movimento na
água. O aumento no trabalho para vencer essa resistência pode de alguma forma compensar a
diminuição do trabalho que ocorre quando o corpo não é solicitado a vencer a força da
gravidade. (7)
Densidade relativa ou gravidade especificam a relação entre massa do objeto e a
massa igual de volume de água deslocado, também indica a porção do volume a um objeto
que irá flutuar sob a água. (6)
2.6.1.2 Flutuação
A flutuação na água age como uma força contrária à gravidade, proporcionando
uma sustentação para o corpo e assim ajudando no movimento para baixo. (7)
Está relacionado à força que ela proporciona, reduz o peso corpóreo, diminuindo o
impacto sobre as articulações e o risco de lesões. (36)
Flutuação é a força acedente vertical sobre um corpo que esteja submerso ou
flutuando em um fluído. (7)
2.6.1.3 Pressão hidrostática
32
A lei de Pascal estabelece que a pressão do fluído seja exercida igualmente sobre
todas as áreas de um corpo imerso a uma dada profundidade. A pressão é diretamente
proporcional a ambas, a profundidade e a densidade do fluído, também ajuda a estabilizar as
articulações instáveis. (6)
A pressão aumenta com a profundidade e com a densidade do fluído, a pressão é
igual em todas as direções em uma determinada profundidade. Uma profundidade maior tem
conseqüentemente uma pressão maior. (37)
2.6.1.4 Viscosidade
A viscosidade é a propriedade do fluído que caracteriza atrito interno do líquido.
(35)
Quando um corpo se move num fluído, uma película do fluído adere à superfície e
as forças viscosas entre moléculas dessa película e as moléculas do fluido ao seu redor
oferecem resistência ao movimento do corpo. Esta atividade se propõe a determinar o
coeficiente de viscosidade de um líquido por um método que se baseia em medir a velocidade
de queda de esferas no líquido sob ação da força viscosa retardadora. (38)
2.6.1.5 Efeitos fisiológicos e terapêuticos do exercício em água aquecida
Os exercícios em água aquecida proporcionam inúmeros benefícios, tais como:
promove relaxamento muscular, reduz a sensibilidade à dor e espasmos musculares; diminui a
atuação da força de gravidade o que facilita o movimento articular; aumenta a força e
resistência muscular nos casos de fraqueza excessiva; aumenta a circulação periférica;
melhora a musculatura respiratória à simples imersão; melhora a consciência corporal; o
equilíbrio e a estabilidade do tronco e contribui para a moral e autoconfiança do paciente. (36)
33
Os efeitos fisiológicos são semelhantes aos produzidos por qualquer outra forma
de calor, porém são menos localizados. São os resultados normais do exercício executado e
variam de acordo com a temperatura da água, a pressão da água, duração do tratamento e a
intensidade dos exercícios. (39)
A temperatura da água está acima da temperatura da pele, a qual normalmente é de
33,5°C. O corpo ganha calor através das áreas que estão debaixo d'água, porém só consegue
perdê-lo a partir do sangue nos vasos cutâneos e glândulas sudoríparas das regiões expostas
como face e pescoço. O corpo ganha calor da água a partir da conversão de energia durante o
exercício. Portanto, uma elevação da temperatura corporal é inevitável. (40)
2.6.1.6 Vantagens e indicações da hidroterapia
A força da gravidade é contrabalançada pela flutuação, e por essa razão alguns
exercícios, os quais exigem que os músculos funcionem contra a gravidade em terra, se
tornam muito mais fáceis se executados na piscina, porque a flutuação auxilia o movimento
(por exemplo, nas transferências). Isto pode ajudar os pacientes neurológicos. Quando os
músculos necessitam ser fortalecidos, a flutuação pode ser usada para fornecer exercícios
finamente
graduados,
como
ao
progredir
de
auxiliadores
pela
flutuação
para
contrabalançados, para resistidos, até a adição de flutuadores. Assim, o tratamento na piscina
é especialmente útil quando os pacientes têm grande número de músculos fracos. A terapia na
piscina também é útil para melhorar ou manter a força muscular. (8)
2.7.1 Coordenação motora
A coordenação do movimento depende da correlação correta de todas as vias do
sistema nervoso, e do resultante trabalho harmonioso dos grupos musculares. Se quaisquer
vias forem danificadas, desenvolve-se incoordenação. Dois tipos de incoordenação são a
34
ataxia sensitiva e a ataxia cerebelar. Na ataxia sensitiva o paciente não tem consciência da
posição de seus membros no espaço, a não ser que use sua visão para ver onde eles estão. Na
ataxia cerebelar a influência controladora do cerebelo está perdida, e daí advém à
incapacidade de realizar um movimento propositado suave. (8)
Conquanto uma pessoa normal ache difícil manter seu equilíbrio na água – devido
em parte à flutuação e em parte à turbulência criada pelo movimento – o paciente atáxico tem
ainda mais dificuldade, a qual é intensificada pelo efeito visual da refração deformando os
membros sob a água. (35)
2.8 EPILEPSIA
Definida como a ocorrência de duas ou mais crises epilépticas nos últimos 12
meses sem evidências de insultos agudos como febre, ingestão de álcool, intoxicação por
drogas ou abstinência a epilepsia constitui um dos distúrbios neurológicos mais comuns na
infância, com incidência geral de aproximadamente 1% para epilepsia idiopática. O
estabelecimento do diagnóstico nesta faixa etária é algumas vezes complicado devido às
múltiplas formas de apresentação clínica das crises epilépticas, dependentes da faixa etária e
manifestações diferentes das verificadas em adultos. As crises epilépticas são classificadas
como generalizadas (crises tônico-clônicas, tônicas, clônicas, atônicas, mioclônicas e
ausências) ou focais, e o tratamento efetivo depende da habilidade do pediatra em identificar
o(s) tipo(s) de crise(s), o que orientará a escolha da terapia apropriada, baseado na avaliação
dos benefícios clínicos e dos potenciais efeitos colaterais. (41)
A epilepsia é uma condição em que as recorrentes descargas elétricas no cérebro
provocam distúrbios no funcionamento normal do sistema nervoso. Tais episódios de
distúrbios são denominados de convulsões. As convulsões podem ocasionar uma perda
temporária de consciência ou mudanças temporárias de comportamento. As mudanças exatas
dependem da área do cérebro que está sendo estimulada pela descarga. (42)
Cerca da metade dos casos de epilepsia manifesta-se já na infância; 70% até os 20
anos de idade. A prevalência da epilepsia é de 0,5 a 1%. As crises epiléticas dividem-se em
crises convulsivas primárias e crises convulsivas secundárias. (43)
35
As crises primárias também chamadas de idiopáticas ou criptogênicas são
atribuídas a uma predisposição constitucional ou genética com reduzido limiar convulsivo.
Representam cerca da metade de todos os casos, são em geral generalizados no início e
manifestam em forma de ausências (pequeno mal) ou crises convulsivas generalizadas tônicoclônicas (grande-mal). (43)
Já as crises convulsivas secundária originam-se sobre base dos danos conhecidos
ou processos patológicos, que podem ter localização do fator desencadeante em uma lesão
cerebral focal ou difusa da função cerebral, têm manifestação focal ou generalizada. (42)
2.8.1 Causas da epilepsia
O cérebro é composto por 14 bilhões de células nervosas, muitas das quais estão
conectadas por pequenas junções pelas quais os impulsos elétricos são enviados de um ao
outro por meio de substâncias químicas conhecidas neurotransmissores. Um impulso elétrico
libera um neurotransmissor que então ativa a próxima célula nervosa. Esses impulsos elétricos
disparam padrões regulares denominadas de ondas cerebrais, quando um número excessivo de
células nervosas dispara de forma anormal ao mesmo tempo, uma convulsão epilética pode
ser ocasionada. (42)
Epilepsia é o mais freqüente transtorno neurológico sério, atingindo 50 milhões de
pessoas no mundo, 40 milhões delas em países em desenvolvimento. Embora seja um
problema predominantemente tratável, nestes países a maioria dos pacientes permanece sem
tratamento. Provavelmente uma das principais causas para isto seja o estigma que atinge as
pessoas com epilepsia. Tal fato se agrava ainda mais quando à epilepsia se associa a
transtornos mentais, que ocorrem com prevalência aumentada. (44)
Há muitas razões para a ocorrência de convulsões. Uma delas é uma instabilidade
nas células do cérebro causada por trauma, cicatrizes, causas químicas, inflamação, tumor,
intoxicação ou malformações. Outra razão é um desequilíbrio entre os neurotransmissores. A
epilepsia geralmente não é uma doença e sim um sintoma que pode se manifestar como
resultado de diferentes causas. (42)
36
2.8.1.1 Etiologia
As descargas súbitas, excessivas e paroxísticas de neurônios, que desencadeia
uma crise, podem ter várias causas:
a) distúrbio intraneuronal;
b) alteração da função ou da estrutura da membrana do neurônio;
c) aumento dos estímulos sinápticos excitatórios;
d) repressão dos mecanismos inibitórios;
e) fatores extraneurais, como desequilíbrios metabólicos, alterações bioquímicas e
tóxicas, que agem sobre a função neuronal. (43)
2.8.1.2 Classificação das crises epilépticas
As crises epilépticas dividem-se em dois grandes grupos, as que se iniciam numa
região localizada do córtex são intituladas crises focais ou parciais, as que se iniciam por uma
descarga generalizada, são as crises generalizadas. (45)
2.8.1.3 Crises generalizadas
37
Estas crises aparecem em epilepsias primárias ou idiopáticas, mas podem aparecer
também em epilepsias secundárias a lesões extensas do córtex cerebral que acompanham as
doenças degenerativas da infância ou as crianças com atraso de desenvolvimento mental. São
exemplos destas crises: (45)
a) Ausência – crises de suspensão súbita da consciência em que a criança
interrompe o seu comportamento normal por uns momentos ficando parada sem reagir, como
se estivesse distraída. São facilmente induzidas estas crises pela hiperventilação provocada e
são acompanhadas de descargas de ponta-onda a três ciclos por segundo no EEG. (45)
b) Mioclonias – crises de abalos musculares rápidos, que aparecem, sobretudo nas
transições sono-vigília e que são acompanhadas de descargas de poliponta onda generalizada
no EEG. (45)
c) Convulsões tônico-clônicas – iniciam-se por uma contração maciça de toda a
musculatura, que se mantêm uns momentos e constitui a fase tônica, a que se segue uma
contração periódica espaçada por um período de relaxamento cada vez mais prolongado, fase
clônica, até que o relaxamento se mantém numa fase pós-crítica que pode durar um minuto
até a recuperação final. A fase inicial é pouco perceptível e até inexistente e as crises
chamam-se de crises clônicas. (45)
d) Convulsões tônicas – estão relacionadas com epilepsia generalizadas
secundárias a lesões corticais generalizadas, apenas se verifica uma contração tônica a
preceder a fase pós-crítica. (45)
e) Crises atônico-astáticas – aparecem em cérebros anormais por uma
encefalopatia generalizada e que se manifestam por uma queda súbita com perda de
consciência e perda súbita de tônus muscular que leva à queda. (45)
2.8.1.4 Crises parciais ou focais
As crises focais aparecem como conseqüência de uma descarga anômala e
síncrona de um conjunto de células corticais que atingem uns limiares mínimos, dando lugar a
38
um comportamento anômalo. A sintomatologia é muito variada e depende da função que
tenha a zona cortical influenciada pelo foco epiléptico. Clinicamente separam-se estas crises
em três grupos: (41)
a) Crises parciais simples – são crises em que não existe uma suspensão ou
perturbação da consciência ou da memória e durante as quais o doente tem plena consciência
do que lhe está a acontecer. A sintomatologia localiza bem a zona de descarga epiléptica e
pode ser: motora, sensitiva, sensorial e psíquica ou dismnésticas. (45)
b) Crises parciais complexas – caracterizam-se por uma suspensão súbita da
consciência. Estas crises podem confundir-se com as ausências devidas a uma descarga
localizada e não generalizada. (41)
c) Crises parciais secundariamente generalizadas – as crises parciais simples e as
complexas podem secundariamente dar lugar a uma contração tônico-clônica generalizada
pelo atendimento progressivo de todo o córtex, a partir do foco inicial. (45)
2.9 EPILEPSIA MIOCLÔNICA ASTÁTICA
Epilepsia com crises mioclônica astática ocorre em 0,2% das crianças com
epilepsia, o retardo mental pode ser evitado com o controle adequado das crises epilépticas. A
epilepsia inicia entre dois e cinco anos de idade, caracterizada por crises epilépticas do tipo
drop attacks, mas outros tipos de crises podem estar associados. O EEG mostra ondas do tipo
teta em região parietal, as crises epilépticas geralmente estão associadas com declínio do
desenvolvimento neuropsicomotor podendo levar ao retardo mental e ataxia. A remissão
completa das crises pode ocorrer. (1)
A epilepsia mioclono-astática
corresponde
a uma síndrome
epiléptica
generalizada com polimorfismo de crises, destacando-se as crises mioclono-astáticas, crises
generalizadas tônico-clônicas, ausências e crises tônicas (menos freqüentes). A presença de
crises mioclônicas e/ou mioclono-astáticas é obrigatória para o diagnóstico. As crises
mioclono-astáticas são marcadas por mioclonias, geralmente envolvendo os membros
39
superiores de forma marcante, seguidas de perda súbita do tônus muscular e queda ao solo. A
síndrome ocorre em crianças que inicialmente são neurologicamente ou cognitivamente
saudáveis, com idade entre três e quatro anos, sendo mais freqüente no sexo masculino. (4)
Quanto ao tratamento medicamentoso, podem ser utilizadas várias drogas
antiepilépticas, particularmente aquelas de maior espectro como o volproato de sódio,
topiramato e lamotrigina. Geralmente, é necessária a associação de benzodiazepínicos para
melhor controle das crises. Algumas crianças com formas refratárias às drogas antiepilépticas
podem se beneficiar da dieta cetogênica. (4)
40
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O capítulo a seguir apresenta a organização e planejamento da pesquisa, onde
estão relacionados os procedimentos que fundamentam sua análise e interpretação,
concebidos de forma a obtermos respostas para a pergunta da pesquisa. (9)
O delineamento da pesquisa é o planejamento da mesma em sua maior dimensão,
ou seja, neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação,
prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
(9)
3.1 TIPO DE PESQUISA
Para a determinação do tipo de pesquisa, deve se levar em conta três critérios de
classificação: quanto à abordagem, nível e procedimento. (46)
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem
Quanto à abordagem da pesquisa foi classificado como quantitativa que se
preocupa com o número de elementos estudados que são passivos de intervenção, sendo que
análise dos dados pode ser traduzida através de gráficos e tabelas. (47)
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível
41
No que diz respeito ao nível, é explicativa. A pesquisa explicativa preocupa-se em
identificar fatores que contribuem ou agem como causa para a ocorrência de determinados
fenômenos. (48)
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento
Está pesquisa é um estudo de caso, quase experimental, que é caracterizado pelo
estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetivos, de modo a permitir o seu amplo e
detalhado conhecimento. (9)
E seguirá como base metodológica, como uma pesquisa de descrição, conhecida
como levantamento de dados. A pesquisa consiste na solicitação de informações a um grupo
de pessoas sobre o problema estudado, para posterior análise quantitativa sobre o assunto em
questão. (49)
Em uma pesquisa quase-experimental, é possível observar o que ocorre, a quem
ocorre, tornando-se viável a análise de relações de causa e efeito. (9)
Pode-se dizer que a presente pesquisa é classificada como um estudo de caso
quase-experimental por ser realizada em um único paciente, sem a presença do grupo
controle. Serão realizadas avaliações pré e pós-intervenção fisioterápica do quadro álgico e
das complicações associadas. (50)
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com um paciente com diagnóstico de epilepsia
mioclônica astática, do gênero masculino, com seis anos de idade cronológica, residente na
cidade de Tubarão – SC, onde atualmente recebe tratamento fisioterapêutico dos acadêmicos
do 6° semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.
O procedimento para coleta dos dados foi: consentimento dos pais através da
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A); um termo de
consentimento para fotografias, vídeos e gravações (Anexo B), conforme resolução n°
42
196/1996 sobre pesquisas envolvendo seres humanos e uma ficha de avaliação; na avaliação
do portador será utilizada ficha de avaliação (Apêndice A); teste de equilíbrio da escala de
desenvolvimento motor (EDM) (Anexo C); exercícios aquáticos para o equilíbrio (Anexo D).
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS
Para a realização desta pesquisa, utilizou-se:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A);
Ficha de avaliação para coleta de informações gerais (Apêndice A);
Banco de 15 cm
Cronômetro sexagesimal para realização do teste de equilíbrio da escala de
desenvolvimento motor (EDM).
Termo de Consentimento para Fotografias, vídeos e gravações, conforme resolução n°
196/1996 sobre pesquisas envolvendo seres humanos e uma ficha de avaliação (Anexo
B);
Máquina fotográfica digital, modelo cyber-shot – 7.1 Mega Pixels, para registro em
imagem fotográfica da coleta de dados;
Teste de equilíbrio da escala de desenvolvimento motor (EDM) (Anexo C);
Exercícios aquáticos para o equilíbrio (Anexo D);
Piscina terapêutica da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina, na cidade de Tubarão, Santa Catarina, com uma temperatura de
aproximadamente 33°, a região mais rasa da piscina possuí uma profundidade de 63
centímetros, entretanto, na região central da piscina onde se encontra as barras
paralelas possuí uma profundidade de 1 metro e 23 centímetros e por fim na região
mais funda possuí a profundidade de 1 metro e 53 centímetros, e largura de 15 metros
por 9 metros.
43
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS
Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa(CEP) da UNISUL, Campus Regional Sul / Unidade Tubarão para análise e, em abril
de 2009, recebeu aprovação conforme a legislação que rege as pesquisas com seres humanos.
Esta pesquisa está devidamente documentada no CEP com o registro 09.068.408. III.
Após a aprovação do projeto de pesquisa, foi esclarecido ao responsável do
participante que compõem a amostra, todo o procedimento realizado na pesquisa, recebendo
um documento legal, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme
assinado pelo responsável do paciente. (Anexo A).
Os atendimentos foram realizados na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina, na cidade de Tubarão, Santa Catarina. No período de
maio a outubro de 2009.
Foram trinta atendimentos de fisioterapia aquática, um atendimento foi para
avaliação e um atendimento para reavaliação, tendo no total de trinta e dois atendimentos,
foram desenvolvidos em 16 semanas, sendo que os atendimentos eram duas vezes por
semana, nas terças-feiras e quintas-feiras no turno matutino, no horário das 10:00 às 11:00h.
O atendimento foi dividido em avaliação, teste de equilíbrio e aplicação dos
exercícios aquáticos na fisioterapia aquática.
Foi iniciado o pré-teste no dia 5 de maio de 2009, através da avaliação para coleta
de informações gerais, incluindo os testes de equilíbrio da Escala de Desenvolvimento Motor
(EDM).
Os testes de equilíbrio foram realizados para avaliação da idade motora do
desenvolvimento motor. Para realização do teste de equilíbrio estático sobre um banco,
equivalente a 2 anos de idade motora, o paciente fica em pé sobre o banco de 15 cm de altura,
o paciente deve manter-se imóvel, pés juntos, braços ao longo do corpo, como mostra a figura
1.Considera-se errado: deslocar os pés, mover os braços. Tendo duração de 10 minutos.
44
Figura 1 – Posição de equilíbrio estático sobre um banco realizado pelo
paciente.
Para o teste de equilíbrio sobre um joelho, equivalente a 3 anos de idade motora.
O paciente fica com os braços ao longo do corpo, pés juntos, apoiar-se um joelho no chão sem
mover os braços ou o outro pé. O mesmo deverá manter esta posição, com o tronco ereto (sem
sentar-se sobre o calcanhar), como mostra a figura 2. Após 20 segundos de descanso, o
mesmo exercício com a outra perna. Considera-se errado: tempo inferior a 10 segundos;
deslizamentos dos braços, do pé ou joelho tentativa; sentar-se sobre o calcanhar. Tendo duas
para cada perna.
45
Figura 2 – Posição de equilíbrio sobre um joelho.
Fonte: Rosa NF. (4)
Para o teste de equilíbrio com o tronco flexionado, equivalente a 4 anos de idade
motora. O paciente com os olhos abertos, pés juntos, mãos apoiadas nas costas: flexiona o
tronco em ângulo reto e manter está posição, como mostra a figura 3. Considera-se errado:
mover os pés; flexionar as pernas; tempo inferior a 10 segundos. Tendo somente duas
tentativas.
Figura 3 – Posição de equilíbrio com o tronco flexionado.
Fonte: Rosa NF. (4)
Para o teste de equilíbrio nas pontas dos pés, equivalente a 5 anos de idade
motora. O paciente deve manter-se a ponta dos pés, olhos abertos, braços ao longo do corpo,
pés e pernas juntos, como mostra a figura 4. Tendo duração de 10 segundos e três tentativas.
46
Figura 4 – Posição de equilíbrio nas pontas dos pés.
Fonte: Rosa NF. (4)
Para o teste de equilíbrio no pé manco estático, equivalente a 6 anos de idade
motora. O paciente com os olhos abertos, deve manter-se sobre a perna direita, a outra
permanecendo flexionada em ângulo reto, coxa paralela à direita e ligeiramente em abdução,
braços ao longo do corpo, como mostra na figura 5. Considera-se errado: baixar-se mais de
três vezes a perna levantada; tocar com o outro pé no chão; saltar; elevar-se sobre a ponta do
pé; balanceios. Terá duração de 10 segundos e três tentativas.
Figura 5 – Posição de pé manco estático.
Fonte: Rosa NF. (4)
47
O procedimento foi realizado com a presença de dois acadêmicos, um professor e
do pai da criança, às 10 horas. A partir da avaliação, foi iniciada a fisioterapia aquática, na
piscina terapêutica da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina, na cidade de Tubarão – SC, onde o mesmo foi submetido a 30 (trinta) atendimentos,
desenvolvidos em 16 semanas, sendo que os atendimentos eram duas vezes por semana, nas
terças-feiras e quintas-feiras no turno matutino, no horário das 10:00 às 11:00 horas, com
objetivo em verificar os efeitos da
fisioterapia aquática na melhora do equilíbrio, vale
ressaltar que neste período o paciente realizou apenas atendimentos de fisioterapia aquática.
Os exercícios aquáticos para o equilíbrio alcançar tal objetivo foram os seguintes:
1. “Brilha, brilha estrelinha”.
Uma atividade em forma de “bastão” para grupos de crianças mais novas ou para
trabalho individual.
Instrução:
Quando cantarmos “Brilha, brilha, estrelinha, eu imagino que você está”,
levantem os braços acima da cabeça.
Quando cantarmos “Tão longe no mundo lá em cima, como um diamante no céu”,
levantem seus braços o mais alto possível.
Balancem as mãos e mexam seus dedos quando cantarmos “Brilha, brilha
estrelinha”, e abaixem os braços de volta para dentro da água quando cantarmos “Eu imagino
onde você está”, como mostra figura 6.
48
Figura 6 - “Brilha, brilha estrelinha”.
Metas terapêuticas:
a) Estimular o movimento ativo, especialmente a abdução, adução das pernas e
braços, e elevação dos braços.
b) Desenvolver a flexão e a extensão do corpo como um todo.
c) Melhorar o controle.
d) Desenvolver a consciência corporal.
e) Desenvolver o equilíbrio e a coordenação.
f) Melhorar a respiração e o controle respiratório.
2. Fazendo ondas
49
Uma atividade em forma de “bastão” adequada para o trabalho em grupo ou
individual. Pode ser utilizada como uma atividade por si mesmo só ou como um componente
de outros jogos “Se você está feliz e sabe disso” ou “O mestre mandou”.
Instrução:
Estiquem os braços para frente, com as mãos abertas, balancem os braços para os
lados, então junte-os novamente, como mostra a figura 7.
Figura 7 - Fazendo ondas.
Metas terapêuticas:
a) Aumentar a amplitude de movimentos e a força muscular dos braços e pernas.
b) Melhorar o equilíbrio e a coordenação.
c) Aumentar a consciência da imagem corporal e das relações espaciais.
50
3. Estrelas e listras
Uma atividade em forma de “bastão”.
Instrução:
Sentem nas cadeiras com os braços para frente, coloquem a cabeça lentamente
para trás até que estejam deitados na cama. Separem os braços e pernas para formar uma
estrela. Fechem os braços e as pernas e formem uma listra, como mostra figura 8.
Figura 8 – Estrela e listras.
Metas terapêuticas:
a) Melhorar e manter as amplitudes de abdução, adução das articulações do quadril
e ombros.
b) Estimular o controle dos membros.
c) Desenvolver controle rotacional, equilíbrio e coordenação.
d) Desenvolver imagem corporal e consciência espacial.
51
4. Lanchas
Uma atividade em forma de “bastão”.
Pode-se introduzir um maior grau de controle rotacional encorajando o nadador a
rolar em uma barra quando chegar à borda da piscina.
Instrução:
Batam as pernas. O terapeuta anda para trás sustentando o paciente durante o bater
das pernas. Se essa atividade for realizada em um grupo, poderá se formar uma linha de
nadadores olhando para a parede e, adicionalmente ao “Batam as pernas”, poderá se estimular
um movimento mais ativo adicionando uma nota competitiva, como mostra na figura 9.
“Quem é a lancha mais rápida?”.
52
Figura 9 – Lanchas.
Metas terapêuticas:
a) Estimular o movimento e o controle dos membros.
b) Estimular o controle da cabeça e o controle rotacional.
c) Melhorar o equilíbrio e a coordenação.
5. Carrossel
Uma atividade em forma de “bastão” adequada para o grupo, mas podendo ser
modificada para o trabalho individual.
Instrução:
Os nadadores ficam de pé enquanto os fisioterapeutas andam para os lados,
girando o círculo, soltando as mãos do primeiro nadador e pegando as mãos do próximo. Um
ritmo ou contagem é utilizado para que todos os terapeutas movam-se de um paciente para o
outro ao mesmo tempo e para que os paciente fiquem sem apoio apenas momentaneamente,
como mostra figura 10.
53
Figura 10 – Carrossel.
Metas terapêuticas:
a) Desenvolver e manter o controle do equilíbrio e coordenação.
b) Melhorar e manter as reações posturais.
c) Desenvolver o controle dos membros, especialmente o dos braços.
d) Estimular o desenvolvimento da consciência corporal e espacial.
6. Turbulência deliberadamente colocada ao redor do nadador
Uma atividade adequada ao trabalho individual, os fatores são o mesmos para
todos os níveis dessa atividade.
A progressão é realizada por meio do aumento da quantidade de turbulência colocada ao redor
dos nadadores. A turbulência pode ser aumentada pelo movimento do fisioterapeuta ao redor
do paciente. No início, os movimentos podem ser lentos ou suaves, mas a velocidade pode ser
gradualmente aumentada e, portanto, causar maiores efeitos de turbulência. Posteriores
progressões podem ser atingidas criando-se turbulência ao redor do nadador sentado,
ajoelhado ou em supino.
Instrução:
“Tentem me impedir de derrubar vocês”. O terapeuta, com os braços estendidos
cria uma turbulência na frente do paciente. Isso é realizado com um braço para cima e o outro
para baixo, alternando-o e batendo com as mãos na água. As mãos devem estar separadas a
uma distância igual à largura dos ombros e devem passar lateralmente na mesma distância,
cruzando-se na linha média. Se a ação for repetida várias vezes, a turbulência será criada na
frente do nadador. Se a turbulência for criada na parte inferior do corpo do nadador, a
resultante perda de equilíbrio ocorrerá mais rapidamente. Poder ser necessário que o terapeuta
instrua o nadador a controlar o equilíbrio do corpo. Quando o corpo estiver caindo para frente,
o paciente deverá levantar os braços até o nível do ombro, mantendo a cabeça para frente e, ao
54
mesmo tempo, adotando a postura sentada, flexionando quadris e joelhos. Obtém-se uma
estabilidade adicional se as pernas forem abduzidas um pouco além da largura dos quadris.
A turbulência pode ser criada da mesma forma atrás do nadador. Nesse caso, a
tendência seria do corpo do paciente cair para trás. Para agir contra essa ação de queda e
estabilizar o corpo, o paciente deve flexionar levemente quadris e joelhos, trazendo a cabeça
os braços para frente.
Se a turbulência for colocada atrás do paciente e em um dos lados, o corpo do
paciente tenderá a cair para trás e a girar para o lado em que a turbulência estiver sendo
colocada. Para evitar a perda de equilíbrio e manter uma posição estável, o paciente adota
uma posição sentada, ao mesmo tempo trazendo os traços e a cabeça à frente e na direção
oposta à qual o corpo deveria cair e girar, como mostra figura 11.
Figura 11 - Turbulência deliberadamente colocada ao redor do nadador.
Metas terapêuticas
55
a) Melhorar o equilíbrio e a coordenação, particularmente o bom equilíbrio.
b) Aumentar a adaptação mental.
Após terminada os 30 atendimentos de fisioterapia aquática o paciente foi
submetido o pós-teste no dia 22 de outubro de 2009, através dos testes de equilíbrio da escala
de desenvolvimento motor (EDM) estabelecidos na pré-avaliação. O término dos
atendimentos se deu numa terça-feira, porém o paciente foi reavaliado na quinta-feira
seguinte.
A análise e interpretação dos dados foram feitas de forma quantitativa.
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE
DADOS
A análise e interpretação dos dados foram feitas de forma quantitativa.
O software utilizado para estas análises foi o programa Epi-Info 6.0, estatística
descritiva.
3.6 LIMITAÇÃO DO ESTUDO
Na coleta de dados descritos anteriormente na metodologia do trabalho, fazendo
com que a amostra se tornasse reduzida. Ainda, nos dias em que foram marcados
atendimentos alguns dias o mesmo não pôde comparecer, devido às crises convulsivas não
controladas. Vale ressaltar que em decorrência do tempo, ao período de férias, ao período da
gripe H1N1, onde houve interrupção no tratamento.
A falta de literatura sobre o que cerca a doença, no portador de Epilepsia
Mioclônica Astática, também justifica as dificuldades encontradas para a elaboração e o
desenvolvimento do trabalho.
56
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os dados serão apresentados neste capítulo em forma de tabelas e gráficos
relacionado ao equilíbrio.
4.1 Relato do caso
Paciente do gênero masculino, com data de nascimento 11/11/2002, com idade
cronológica de 6 anos e 11 meses, natural de Tubarão (SC), cor branca, com diagnóstico de
Epilepsia Miclônica Astática, causa ainda não identificada, exame de DNA ficará pronto em
dezembro de 2009, mas cujas crises surgiram ao dois anos e meio de idade onde atualmente
recebe tratamento fisioterapêutico dos acadêmicos do 6° semestre do Curso de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.
Mãe relata que sua queixa principal é falta de equilíbrio, coordenação motora e
tem crises convulsivas de 35 a 40 vezes por dia. Tratamentos realizados é fisioterapia,
equoterapia, psicopedagoga e hidroterapia. Medicamentos que utiliza são Keppra, Depakote
Springle 125mg. Diamose e Rivotril. Nas suas atividades de vida diária, tais como: tomar
banho, subir escadas, descer escadas, vestir-se e higiene pessoal são dependentes, realiza
todas suas atividades, mas depende de alguém, e sentar-se e locomover-se são independentes,
realiza sozinho. No exame físico apresenta-se estatura: 1,26 cm, peso: 25kg, sensibilidade
preservada, reflexos preservado, padrão respiratório diafragmático. Tônus anormal atáxico em
repouso, com estímulos e com esforço. Nas condições gerais de alinhamento apresenta
simetria de cabeça e tronco, permanecendo com os pés em calcâneo valgo, realiza todas as
transferências de peso, mas para realizar o movimento de ajoelhar-se, semi-ajoelhado, cócoras
não permanece, pois não possui equilíbrio para se manter na posição. Mãe afirma que nos
últimos 8 meses a falta de equilíbrio aumentaram significativamente. Com relação à água a
criança não tem medo d'água, mas não consegue flutuar.
Após a apresentação do caso, com o relato dos dados encontrados na avaliação
fisioterapêutica inicial, passou-se à análise e considerações a respeito dos dados obtidos a
partir da observação e da evolução diária e avaliação fisioterapêutica final do paciente.
57
4.2 Equilíbrio
De acordo com Umphred (2004) que equilíbrio é um complexo que envolve a
recepção e a integração dos estímulos sensoriais e o planejamento e a execução do
movimento, para alcançar um objetivo requerendo a postura ereta, é a habilidade de controlar
o centro de gravidade sobre a base de suporte, num dado ambiente sensorial. (51)
Segundo Rosa Neto (2002), o deslocamento do corpo rompe o equilíbrio estático
e necessita, em particular, de ajuste do tono muscular de sustentação da perna de apoio para
compensar o aumento passageiro da massa a suportar. (4)
Gallahue e Ozmun (2005) descrevem que o equilíbrio é básico para todo
movimento e é influenciado por estímulos visuais, táteis, cinestésicos e vestibulares. (29)
Utilizando a Escala do Desenvolvimento Motor (EDM), o paciente foi avaliado e
reavaliado no teste de equilíbrio e conseguiu realizar o teste de dois anos. Sua idade motora
em equilíbrio encontra-se na idade de dois anos.
Observou-se no pré-teste (avaliação) e no pós-teste (reavaliação), o quadro 1 e 2
que a idade motora 3 (IM3) que se refere ao equilíbrio se mantém a mesma.
Quadro 1 – Pré-Teste em relação ao equilíbrio.
Teste / Anos
2
3
4
5
6
7
Idade Cronológica IC
1
1
1
1
1
1/2
Equilíbrio
1
0
0
0
0
IM3
8
9
10
11
8
9
10
11
Quadro 2 – Pós-Teste em relação ao equilíbrio.
Teste / Anos
2
3
4
5
6
7
Idade Cronológica IC
1
1
1
1
1
1/2
Equilíbrio
1
0
0
0
0
IM3
58
Por se tratar de um estudo de caso onde a amostra é constituída por apenas um
indivíduo, não existe teste estatístico para verificar se os dados são significantes, porém
considerando o valor inicial do teste de equilíbrio pré-teste (avaliação) e no pós-teste
(reavaliação) verificou-se que permaneceu com a mesma idade motora de dois anos. Acreditase que não houve melhora em relação ao equilíbrio devido às crises convulsivas não
controladas.
De acordo com Rotta e Pedroso (2004) seja qual for o método de avaliação e
acompanhamento utilizado, poderá haver controvérsias no que se refere ao diagnóstico e
prognóstico da criança, sendo muitas vezes necessário associar métodos clínicos. (52)
Segundo Silveira et al (2005), para o equilíbrio, as experiências motoras na
exploração das relações com o ambiente maturação biológica podem também explicar está
linearidade no desenvolvimento motor. (53)
Gallahue e Ozmun (2005) refere-se ao equilíbrio como à habilidade do corpo em
manter-se em certa posição estacionária. Equilibrar-se em um só pé, ficar em pé na trave de
equilíbrio e desempenhar o equilíbrio com vara são meios comuns de avaliação das
habilidades de equilíbrio estático. (29)
Para DeOreo (1971) que pesquisas referentes às habilidades de equilíbrio estático
de crianças mostram tendência linear, direcionada a um desempenho melhor, entre 2 e 12
anos de idade. (54)
Na aplicação da Escala do Desenvolvimento Motor (EDM), obteve os seguintes
resultados do equilíbrio no perfil motor, que é melhor visualizado no gráfico 1 e 2. A idade
motora 3 (IM3), é obtida através da soma dos valores positivos alcançados nos testes de
equilíbrio, expressa em meses.
Gráfico 1 – Pré-Teste em relação ao equilíbrio.
59
Gráfico 2 – Pós-Teste em relação ao equilíbrio.
Com relação ao perfil motor da área do equilíbrio, o paciente apresentou a mesma
idade motora de dois anos, sendo que a idade motora em relação ao equilíbrio está muito
inferior, segundo Classificação da Escala de Desenvolvimento Motor, como mostra no quadro
3.
Quadro 3 – Classificação da Escala do Desenvolvimento Motor.
Meses
Classificação
130 ou mais
Muito superior
120 – 129
Superior
110 – 119
Normal alto
90 – 109
Normal médio
80 – 89
Normal baixo
70 – 79
Inferior
69 ou menos
Muito inferior
Fonte: Rosa NF. (4)
Para Crippa et al (2003), o déficit apresentado em relação à área de equilíbrio
postural, também devem-se levar em consideração os aspectos neurológicos das crianças. (55)
De acordo com Rodrigues (2000), as crianças devem vivenciar atividades que
contenham brincadeiras envolvendo aspectos ligados à coordenação do movimento e do
60
equilíbrio corporal. Contudo, não se trata apenas de treinar a criança em determinada
atividade, com vista a desenvolver este potencial. (56)
61
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente já são bem esclarecidos os benefícios que a fisioterapia traz aos
pacientes neuropediátricos. O presente estudo buscou tratar e avaliar o indivíduo com
objetividade para que pudéssemos ver os resultados de uma maneira objetiva. A escolha do
tratamento na piscina se deu pelo propósito de oferecer uma melhora para recuperação do
equilíbrio que é a base primordial dos segmentos corporais, assim promovendo o bem-estar.
Nos resultados observou-se, comparando os dados do pré-teste com o pós-teste
após o tratamento na fisioterapia aquática, que o paciente permaneceu com a mesma idade
motora de dois anos, sendo a idade motora classificada muito inferior, pois tratamos uma
doença com síndrome epilética generalizada com polimorfismo de crises, não havendo uma
melhora significante em relação ao equilíbrio, devido suas crises convulsivas não controladas
em que apenas a manutenção do quadro clínico do paciente é considerada um grande
progresso.
Além disso, foi visto no paciente, um bom nível no cognitivo que o possibilitou
responder as questões sobre sua vida diária e funcionalidade.
Notamos no decorrer dos atendimentos que o paciente teve uma boa adaptação
com o ambiente aquático, otimizando desse modo o tratamento realizado.
Ressaltamos que é pequeno o número de referências de livros e revistas científicas
sobre o tema em questão, porém isso dá mais importância ao trabalho realizado. Com os
materiais encontrados foi possível atingir o objetivo, pois através dos mesmos aprofundamos
os nossos conhecimentos em Epilepsia Mioclônica Astática.
Sugerem-se, com este estudo, para futuros acadêmicos, que continuem a pesquisa
com um número maior de indivíduos na amostra e/ou atendimentos, podendo assim realizálas com intervalos entre as mesmas, dando tempo para o corpo do paciente se adaptar ao
estímulo recebido.
62
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50 Vieira S, Hossne WS. Metodologia científica para área de saúde. Rio de Janeiro: Campus;
2002.
51 Umphred, DA. Reabilitação neurólogica. São Paulo: Manole; 2004.
52 Rotta, TN. Pedroso, FS. Desenvolvimento neurológico: avaliação evolutiva. Rev. Amrigs.
(Porto Alegre) [Internet]. 2004 Jul/Set [citado 2009 Out 28]; 48 (3): 175-179. Disponível em:
http://www.amrigs.com.br/revista/48-03/480304.pdf
66
53 Carolina, RAS. Lílian, TBG. Maria, JDC. Ana Carolina, SR. Rodrigo, PC. Avaliação
motora de pré-escolares: relações entre idade motora e idade cronológica. Rev. Dig. (Buenos
Aires) [Internet]. 2005 Abr [citado 2009 Out 30]. Disponível em:
http://www.efdeportes.com/efd83/avalia.htm
54 DeOreo, KL. Dynamic and static balance in preschool children. Unpublished doctoral
dissertation: University of Illionois; 1971.
55 Regina LC, Medeiros JS, Simoni S, Della RR. Avaliação motora de pré-escolares que
praticam atividades recreativas. Rev. da Educ. Fis. (Maringá) [Internet]. 2003 Set [citado
2009 Nov 02]. 14 (2): 13-20. Disponível em:
http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/RevEducFis/article/viewArticle/3465
56 Rodrigues LR. Caracterização do desenvolvimento físico, motor e psicossocial de préescolares de Florianópolis/SC [Dissertação]. Florianópolis: Universidade do Estado de Santa
Catarina; 2000.
67
APÊNDICE
68
APÊNDICE A – Ficha de avaliação
1 Identificação do Paciente
Nome: ______________________________________________Sexo: ______
Data de Nascimento: ____/_____/_______Idade: _________anos
Profissão: ____________________________________________
Naturalidade: _________________________________________
Estado Civil: _________________________________________
Endereço: _____________________________________________________
Bairro: ________________________________________Fone: ___________
Data da avaliação: ______________________________________________
2 Anamnese
Causa da epilepsia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Queixa Principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
História da Moléstia Atual
a) Localização: __________________________________________________
b) Inicio: _______________________________________________________
c) Período onde mais se acentua a dor: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite
69
História Pregressa
a) Tratamentos realizados: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Medicamentos que utiliza: _______________________________________________
______________________________________________________________________
c) História familiar: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Atividades de Vida Diária (AVD´s)
a) Tomar banho: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
b) Sentar-se: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
c) Subir escadas: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
d) Descer escadas: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
e) Vestir-se: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
f) Locomover-se: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente ( )Higiene
Pessoal: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( )Dependente
OBS:
Independente: que não depende de (algo ou alguém).
Parcialmente Independente: que depende as veses de (algo ou alguém).
Dependente: que depende de (algo ou alguém).
Exame Físico
Altura: _________________________Peso: ___________________
Mensuração: Aparente: Direita______________________________
Esquerda____________________________
Real: Direita______________________________
Esquerda____________________________
Sinais Vitais: FR: ________________ FC: ____________ PA: __________
70
Exames Complementares
Esta andando? ( )Sim ( )Não
Se SIM é com auxilio? ( )Sim ( )Não
Com qual auxilio? ( )andador ( )muleta ( ) outro:______________
Com relação à água:
Tem medo d’água? ( )Sim ( )Não Consegue Flutuar? ( )Sim ( )Não
Diagnóstico Médico: _________________________________________________
Diagnostico Fisioterapêutico: __________________________________________
71
ANEXOS
72
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara
e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão
sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de
tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso : _______________________________________________
RG : _______________________________________________
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
1
1
....... Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK;
Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.
73
ANEXO B – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações.
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E
GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________ permito que
o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha
pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser
publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a
minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores
pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
______________________________________________
Nome do sujeito da pesquisa e/ou
paciente:
RG: ______________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Assinatura: ______________________________________________
Nome dos pais ou responsáveis: ______________________________________________
RG: ______________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Assinatura: ______________________________________________
74
Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser
obtido e assinado por seu representante legal.
Equipe de pesquisadores:
Nomes: Profª M.Sc. Fabiana Durante de Medeiros, ACc. Josiane Silveira Eliseu.
Tubarão, ____/____/_____
Nas
Data e Local onde será realizado o projeto:
dependência da Clínica escola de fisioterapia da
UNISUL campus Tubarão.
2
2
Adaptado de: ( ) Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRGS.
75
ANEXO C – Teste de equilíbrio da escala de desenvolvimento motor (EDM)
Testes de Equilíbrio
2 anos
a) Equilíbrio estático sobre um banco
Sobre o banco de 15 cm de altura, a criança deve manter-se imóvel, pés juntos, braços ao
longo do corpo. Considera-se errado: deslocar os pés, mover os braços. Tendo duração de
10 minutos.
Figura 1 – Posição de equilíbrio estático sobre um banco.
Fonte: Rosa NF. (4)
3 anos.
b) Equilíbrio sobre um joelho
Braços ao longo do corpo, pés juntos, apoiar um joelho no chão sem mover os braços ou o
outro pé. A criança deverá manter está posição, com o tronco ereto (sem sentar-se sobre o
calcanhar). Após 20 segundos de descanso, o mesmo exercício com a outra perna.
Considera-se errado: tempo inferior a 10 segundos; deslizamentos dos braços, do pé ou
joelho tentativa; sentar-se sobre o calcanhar. Terá duas s para cada perna.
76
Figura 2 – Posição de equilíbrio sobre um joelho
Fonte: Rosa NF. (4)
4 anos.
c) Equilíbrio com o tronco flexionado
Com os olhos abertos, pés juntos, mãos apoiadas nas costas: flexionar o tronco em ângulo
reto e manter está posição. Considera-se errado: mover os pés; flexionar as pernas; tempo
inferior a 10 segundos. Terá somente duas tentativas.
Figura 3 – Posição de equilíbrio com o tronco flexionado
Fonte: Rosa NF. (4)
5 anos.
d) Equilíbrio nas pontas dos pés
77
Manter-se a ponta dos pés, olhos abertos, braços ao longo do corpo, pés e pernas juntos.
Terá duração de 10 segundos e três tentativas.
Figura 4 – Posição de equilíbrio nas pontas dos pés
Fonte: Rosa NF. (4)
6 anos.
e) Pé manco estático
Com os olhos abertos, manter-se sobre a perna direita, a outra permanecerá flexionada em
ângulo reto, coxa paralela à direita e ligeiramente em abdução, braços ao longo do corpo.
Fazer um descanso de 30 segundos, e fazer o mesmo exercício com outra perna.
Considera-se errado: baixar-se mais de três vezes a perna levantada; tocar com o outro pé
no chão; saltar; elevar-se sobre a ponta do pé; balanceios. Terá duração de 10 segundos e
três tentativas.
78
Figura 5 – Posição de pé manco estático
Fonte: Rosa NF. (4)
7 anos.
f) Equilíbrio de cócoras
De cócoras, braços estendidos lateralmente, olhos fechados, calcanhares e pés juntos.
Considera-se errado: cair, sentar-se sobre os calcanhares; tocar no chão com as mãos;
deslizar-se; baixar os braços três vezes. Terá duração de 10 segundos e três tentativas.
Figura 6 – Posição de equilíbrio de cócoras
Fonte: Rosa NF. (4)
8 anos.
g) Equilíbrio com o tronco flexionado
79
Com os olhos abertos, mãos nas costas, elevar-se sobre as pontas dos pés e flexionar o
tronco em ângulo reto (pernas retas). Considera-se errado: flexionar as pernas mais de duas
vezes; mover do lugar; tocar o chão com os calcanhares. Terá duração de 10 segundos e
duas tentativas.
Figura 7 – Posição de equilíbrio com o tronco flexionado
Fonte: Rosa NF. (4)
9 anos.
h) Fazer um quatro
Manter-se sobre o pé esquerdo, a planta do pé direito apoiada na face interna do joelho
esquerdo, mãos fixadas nas coxas, olhos abertos. Após um descanso de 30 segundos,
executar o mesmo movimento com a outra perna. Considera-se errado: deixar cair uma
perna; perder o equilíbrio; elevar-se sobre a ponta dos pés. Terá duração de 15 segundos e
duas tentativas para cada perna.
Figura 8 – Posição de fazer um quatro
Fonte: Rosa NF. (4)
80
10 anos.
i) Equilíbrio na ponta dos pés – olhos fechados
Manter-se sobre a ponta dos pés, olhos fechados, braços ao longo do corpo, pés e pernas
juntas. Considera-se errado: mover-se do lugar, tocar o chão com os calcanhares; balançar
com o corpo (permite-se ligeira oscilação). Terá duração de 15 segundos e três tentativas.
Figura 9 – Posição de equilíbrio na ponta dos pés – olhos fechados
Fonte: Rosa NF. (4)
11 anos.
j) Pé manco estático – olhos fechados
Com os olhos fechados, manter-se sobre a perna direita, o joelho esquerdo flexionado em
ângulo reto, coxa esquerda paralela à direita e em ligeira abdução, braços ao longo do
corpo. Após de 30 segundos de descanso, repetir o mesmo exercício com a outra perna.
Considera-se errado: baixar mais de três vezes a perna; tocar o chão com a perna
levantada; mover-se do lugar; saltar. Terá duração de 10 segundos e duas tentativas para
cada perna.
81
Figura 10 - Posição do pé manco estático – olhos fechados
Fonte: Rosa NF. (4)
Fonte: Rosa NF. (4)
82
ANEXO D – Exercícios aquáticos para o equilíbrio
“Brilha, brilha estrelinha”
Uma atividade em forma de “bastão” para grupos de crianças mais novas ou para
trabalho individual.
Instrução:
Quando cantarmos “Brilha, brilha, estrelinha, eu imagino que você está”, levantem
os braços acima da cabeça.
Quando cantarmos “Tão longe no mundo lá em cima, como um diamante no céu”,
levantem seus braços o mais alto possível.
Balancem as mãos e mexam seus dedos quando cantarmos “Brilha, brilha
estrelinha”, e abaixem os braços de volta para dentro da água quando cantarmos “Eu imagino
onde você está”.
Metas terapêuticas:
a) Estimular o movimento ativo, especialmente a abdução, adução das pernas e
braços, e elevação dos braços.
b) Desenvolver a flexão e a extensão do corpo como um todo.
c) Melhorar o controle.
d) Desenvolver a consciência corporal.
e) Desenvolver o equilíbrio e a coordenação.
f) Melhorar a respiração e o controle respiratório.
b) Fazendo ondas
Uma atividade em forma de “bastão” adequada para o trabalho em grupo ou
individual. Pode ser utilizada como uma atividade por si mesmo só ou como um componente
de outros jogos “Se você está feliz e sabe disso” ou “O mestre mandou”.
83
Instrução:
Estiquem os braços para frente, com as mãos abertas, balancem os braços para os
lados, então junte-os novamente.
Metas terapêuticas:
a) Aumentar a amplitude de movimentos e a força muscular dos braços e pernas.
b) Melhorar o equilíbrio e a coordenação.
c) Aumentar a consciência da imagem corporal e das relações espaciais.
c) Estrelas e listras
Uma atividade em forma de “bastão”.
Instrução:
Sentem nas cadeiras com os braços para frente, coloquem a cabeça lentamente
para trás até que estejam deitados na cama. Separem os braços e pernas para formar uma
estrela. Fechem os braços e as pernas e formem uma listra.
Metas terapêuticas:
a) Melhorar e manter as amplitudes de abdução, adução das articulações do quadril
e ombros.
b) Estimular o controle dos membros.
c) Desenvolver controle rotacional, equilíbrio e coordenação.
d) Desenvolver imagem corporal e consciência espacial.
d) Lanchas
Uma atividade em forma de “bastão”.
Pode-se introduzir um maior grau de controle rotacional encorajando o nadador a
rolar em uma barra quando chegar à borda da piscina.
84
Instrução:
Batam as pernas. O terapeuta anda para trás sustentando o paciente durante o bater
das pernas. Se essa atividade for realizada em um grupo, poderá se formar uma linha de
nadadores olhando para a parede e, adicionalmente ao “Batam as pernas”, poderá se estimular
um movimento mais ativo adicionando uma nota competitiva: “Quem é a lancha mais
rápida?”.
Metas terapêuticas:
a) Estimular o movimento e o controle dos membros.
b) Estimular o controle da cabeça e o controle rotacional.
c) Melhorar o equilíbrio e a coordenação.
e) Carrossel
Uma atividade em forma de “bastão” adequada para o grupo, mas podendo ser
modificada para o trabalho individual.
Instrução:
Os nadadores ficam de pé enquanto os fisioterapeutas andam para os lados, girando o círculo,
soltando as mãos do primeiro nadador e pegando as mãos do próximo. Um ritmo ou contagem
é utilizado para que todos os terapeutas movam-se de um paciente para o outro ao mesmo
tempo e para que os paciente fiquem sem apoio apenas momentaneamente.
Metas terapêuticas:
a) Desenvolver e manter o controle do equilíbrio e coordenação.
b) Melhorar e manter as reações posturais.
c) Desenvolver o controle dos membros, especialmente o dos braços.
d) Estimular o desenvolvimento da consciência corporal e espacial.
85
f) Turbulência deliberadamente colocada ao redor do nadador
Uma atividade adequada ao trabalho individual, os fatores são o mesmos para
todos os níveis dessa atividade.
A progressão é realizada por meio do aumento da quantidade de turbulência
colocada ao redor dos nadadores. A turbulência pode ser aumentada pelo movimento do
fisioterapeuta ao redor do paciente. No início, os movimentos podem ser lentos ou suaves,
mas a velocidade pode ser gradualmente aumentada e, portanto, causar maiores efeitos de
turbulência. Posteriores progressões podem ser atingidas criando-se turbulência ao redor do
nadador sentado, ajoelhado ou em supino.
Instrução:
“Tentem me impedir de derrubar vocês”. O terapeuta, com os braços estendidos
cria uma turbulência na frente do paciente. Isso é realizado com um braço para cima e o outro
para baixo, alternando-o e batendo com as mãos na água. As mãos devem estar separadas a
uma distância igual à largura dos ombros e devem passar lateralmente na mesma distância,
cruzando-se na linha média. Se a ação for repetida várias vezes, a turbulência será criada na
frente do nadador. Se a turbulência for criada na parte inferior do corpo do nadador, a
resultante perda de equilíbrio ocorrerá mais rapidamente. Poder ser necessário que o terapeuta
instrua o nadador a controlar o equilíbrio do corpo. Quando o corpo estiver caindo para frente,
o paciente deverá levantar os braços até o nível do ombro, mantendo a cabeça para frente e, ao
mesmo tempo, adotando a postura sentada, flexionando quadris e joelhos. Obtém-se uma
estabilidade adicional se as pernas forem abduzidas um pouco além da largura dos quadris.
A turbulência pode ser criada da mesma forma atrás do nadador. Nesse caso, a
tendência seria do corpo do paciente cair para trás. Para agir contra essa ação de queda e
estabilizar o corpo, o paciente deve flexionar levemente quadris e joelhos, trazendo a cabeça
os braços para frente.
Se a turbulência for colocada atrás do paciente e em um dos lados, o corpo do
paciente tenderá a cair para trás e a girar para o lado em que a turbulência estiver sendo
colocada. Para evitar a perda de equilíbrio e manter uma posição estável, o paciente adota
uma posição sentada, ao mesmo tempo trazendo os traços e a cabeça à frente e na direção
oposta à qual o corpo deveria cair e girar.
86
Metas terapêuticas
a) Melhorar o equilíbrio e a coordenação, particularmente o bom equilíbrio.
b) Aumentar a adaptação mental.
Fonte: Campion MR. (37)