URTICÁRIA CRÔNICA - Instituto Girassol

30/08/2015
MITOS E VERDADES SOBRE ALERGIA ALIMENTAR E OUTRAS DOENÇAS:
URTICÁRIA CRÔNICA
LUIS FELIPE CHIAVERINI ENSINA
Professor Adjunto da Disciplina de Alergia e Imunologia do
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Pós-graduando e colaborador da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia
do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo
[email protected]
DECLARAÇÃO SOBRE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE
De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e com
a RDC 96/2008 da ANVISA, declaro que:
• Pesquisa Clínica - como médico investigador, participo de estudos
patrocinados por:
– Novartis, Astra Zeneca, EMS
• Apresentações - como palestrante convidado, participo de eventos de:
– Takeda, Sanofi, Novartis
• Consultoria - como membro de advisory boards, participo de reuniões com:
– Novartis, Genzyme, Mylan
Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas.
Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do
pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de
expressão.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PÁPULAS/VERGÕES
1. Edema central de tamanho
variável, quase
invariavelmente circundado
por eritema reflexo
2. Associação a coceira (prurido)
ou, algumas vezes, sensação
de queimação
3. Natureza fugaz, com a pele
voltando a sua aparência
normal em 1-24h, algumas
vezes as pápulas desaparecem
mais rapidamente
Fonte: Arquivo pessoal
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ANGIOEDEMA
1. Inchaço súbito,
pronunciado, eritematoso
ou não, da derme inferior
e subcutâneo
2. Mais frequente sensação
de dor do que coceira.
Envolvimento
frequentemente de
mucosas com resolução
mais lenta que as pápulas,
podendo durar até 72h
Fonte: Arquivo pessoal
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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CLASSIFICAÇÃO
URTICÁRIA AGUDA
< 6 SEMANAS
URTICÁRIA CRÔNICA
> 6 SEMANAS
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
CLASSIFICAÇÃO
SUBTIPOS DE URTICÁRIA CRÔNICA
Urticária Crônica Espontânea
Urticária espontânea por causas
conhecidas
(ex. medicamento, auto-imune...)
Urticária espontânea por causas
desconhecidas
Urticária Crônica Induzida
Urticárias físicas
Dermografismo sintomático
Urticária ao frio
Urticária de pressão tardia
Urticária solar
Urticária ao calor
Angioedema vibratório
Urticária colinérgica
Urticária de contato
Urticária aquagênica
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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EPIDEMIOLOGIA
• Na população
– Urticária em geral: 10-20% da população irão manifestar
em algum momento da vida1
– Crônica: 3%2
• Em crianças
– Urticária em geral: 3-5%2
– Crônica: 0,1-0,3% (UK)/13% (Tailândia)2
• Urticárias físicas: 6%3
1. Sanchez-Borges et al. WAO Journal 2012; 5:125–147
2. Church et al. Pediatr Allergy Immunol 2011: 22: 1–8
3. Ferrante et al. WAO Journal 2015; 8:5
URTICÁRIA CRÔNICA
1. Identificação do fator causal
2. Tratamento eficaz
Dr. o que está causando
isso?
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EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines1:
a urticária é uma doença mediada
por mastócitos
Sintomas da UCE
Pápulas
Prurido
Eritema
Reflexo
Histamina
Angioedema
QUE ESTÍMULO LEVA O MASTÓCITO A DESGRANULAR NA URTICÁRIA?
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014; DOI: 10.1111/all.12313.
DIAGNÓSTICO
CAUSAS DE UCE
• Fatores psicossomáticos
• Alergia alimentar/Intolerância alimentar
• Infecções crônicas
• Auto-reatividade/imunidade
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DIAGNÓSTICO
CAUSAS DE UCE
• Fatores psicossomáticos
• Alergia alimentar/Intolerância alimentar
• Infecções crônicas
• Auto-reatividade/imunidade
DIAGNÓSTICO
CAUSAS DE UCE
• Fatores psicossomáticos
• Alergia alimentar/Intolerância alimentar
• Infecções crônicas
• Auto-reatividade/imunidade
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ALERGIA ALIMENTAR
URTICÁRIA
IgE-MEDIADA
=
URTICÁRIA
AGUDA
Role of nonallergic hypersensitivity in
children with chronic urticaria
Ehlers et al. Allergy 1998; 53:1074-77
• População estudada:
– n=16
– 12 a 17 anos
• Método:
– Dieta livre de pseudo-alérgenos por 3 semanas
– Reintrodução maciça dos pseudoalérgenos na dieta
– Subgrupo dos respondedores submetido a provocação duplocego com os aditivos
• Resultados:
– 12 (75%) com diagnóstico de urticária induzida por
pseudoalérgenos
– Corantes, preservativos, glutamato e sacarina/ciclamato
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DIAGNÓSTICO
ALERGIA ALIMENTAR - DIETAS RESTRITIVAS
Aditivos, liberadores de histamina e outras substâncias
naturais em frutas, verduras e temperos
Alimentos estritamente proibidos:
Balas, chicletes e similares
Ervas e tempêros
Corantes artificiais, preservativos, gelatinas, espessantes,
humectantes, emulsificantes, flavorizantes, anti-oxidantes,
adoçantes, estabilizadores
Pães com grãos, hervas ou outros ingredientes
Pão “empacotado” deve ser preferido em relação ao pão de
padaria, porque os ingredientes estão na embalagem
Álcool
Gergelim
Massas com ovos, bolos, biscoitos, batatas chips
Margarina e maionese
Ovos
Carnes defumadas
Frutos do mar e peixes
Tomates, alcachofras, ervilhas, cogumelos, espinafre, azeitonas
Pimentas doces
Frutas, frutas secas e suco de frutas
Chás de ervas
Usar apenas alimentos frescos e alimentos congelados sem
aditivos
Categoria Geral
n(%)
Beneficiados
48(34)
Neutros
70(50)
Deteriorados
22(16)
1/3 dos pacientes é beneficiado
com dietas restritivas
Magerl M et al. Allergy. 2010; 65:78-83.
DIAGNÓSTICO
ALERGIA ALIMENTAR - DIETAS RESTRITIVAS
ESTUDO DEMONSTRA QUE ADITIVOS EM DROGAS E ALIMENTOS
PARECEM SER UMA CAUSA RARA DE EXACERBAÇÃO DE URTICÁRIA CRÔNICA
EVITAR ADITIVOS EM DROGAS E ALIMENTOS COM URTICÁRIA CRÔNICA
NÃO É RECOMENDADO
Rajan JP et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:168-71.
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Should patients with a sensitization (positive specific IgE/ skin prick test)
avoid these food items?
Summary: We recommend that patients with a known sensitization based
on specific IgE to food should only avoid these items if there are relevant
data e.g. double blind oral provocation test or a clear history, to prove that
the sensitization has a clinical relevance for urticaria (strong
recommendation/ high level of evidence)
Voting result: 100% of audience and the panel members agreed.
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
Are pseudo-allergen-free diets useful in the extended diagnostic program of
chronic spontaneous urticaria?
Summary:
a) We recommend to use pseudoallergen (non-allergic-hypersensitivity
reaction agents) free diets in the extended diagnostic program of chronic
spontaneous urticaria in patients with daily or almost daily symptoms only.
(strong recommendation / high-quality evidence)
b) We suggest to use it in the management program only for those patients
responding to the diet.
(weak recommendation / high-quality evidence)
Voting result: 94% of audience and the panel members agreed.
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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DIAGNÓSTICO
CAUSAS DE UCE
• Fatores psicossomáticos
• Alergia alimentar/Intolerância alimentar
• Infecções crônicas
• Auto-reatividade/imunidade
DIAGNÓSTICO
CAUSAS DE UCE
• Fatores psicossomáticos
• Alergia alimentar/Intolerância alimentar
• Infecções crônicas
• Auto-reatividade/imunidade
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TEORIA DA AUTO-IMUNIDADE NA URTICÁRIA CRÔNICA
1983
História da auto-imunidade na UCE1
1986
1988
1991
1993
Anticorpos funcionais IgG
anti-FcεRlα em indivíduos
com UCE6
Atividade de liberação de histamina
no soro com propriedades anti-IgE na UCE5
IgG anti-IgE na UCE por ELISA4
TSA + em 7/12 pacientes com UCE3
Associação de UCE com tireoidite auto-imune2
1. Brodell LA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:291-297. 2. Leznoff A, et al. Arch Dermatol. 1983;119:636-640.
3. Grattan CE, et al. Br J Dermatol. 1986;114:583-590. 4. Gruber BL, et al. J Invest Dermatol. 1988;90:213-217.
Slide de Michael S. Blaiss
5. Grattan CE, et al. Clin Exp Allergy. 1991;21:695-704. 6. Hide M, et al. N Engl J Med. 1993;328:1599-1604.
DIAGNÓSTICO
AUTO-REATIVIDADE E AUTO-IMUNIDADE
IgG anti-IgE
IgE
IgG anti-FcεRI
Autoantígeno
IgG
Liberação de
Histamine release
histamina
Histamine
1. Greaves M. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664−72;
2. Kaplan AP, Greaves M. Clin Exp Allergy 2009;39:777–87;
3. Metz M, Maurer M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:406–11.
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High prevalence of autoimmune urticaria in
children with chronic urticaria
15
11
12
31
Auto-imune
Idiopática
29
Alérgica
Multifatorial
Infecciosa
1
Física
Teste de liberação de histamina e
teste do soro autólogo
Brunetti et al. JACI 2004; 114:922-7.
PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO DE UC AUTO-IMUNE
A. Bioensaio positivo (teste de liberação de histamina por basófilos ou
expressão de marcador de ativação de basófilo positivo) para
demonstrar funcionalidade in vitro E
B. Auto-reatividade positiva (teste do soro autólogo +) para demonstrar
relevância in vivo para desgranulação de mastócito e permeabilidade
vascular E
C. Imunoensaio positivo para autoanticorpos IgG específicos contra
FcεRI e/ou IgE (WB ou ELISA) para demonstrar especificidade de
anticorpo
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DIAGNÓSTICO - UCE
• Recomenda-se investigação limitada de rotina
na UCE (recomendação forte/ consenso clínico, aceita por 100%)
– Excluir doenças graves
– Hemograma
– VHS/PCR
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
• Kozel e cols. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 409-16
– Meta-análise: 29 estudos, 6462 pacientes
– Exames de laboratório mostraram que em apenas 1,6%
dos pacientes havia doença sistêmica não conhecida
relacionada com a urticária
DIAGNÓSTICO - UCE
• A investigação na urticária crônica pode ser
extendida de acordo com a história clínica
(recomendação forte/ consenso clínico, aceita por 100%)
–
–
–
–
–
–
–
–
Doenças infecciosas
Alergia tipo I – IgE mediada
Auto-anticorpos funcionais
Hormônios da tireóide e auto-anticorpos
Testes físicos
Teste do soro autólogo
Biópsia
D-dímero
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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TRATAMENTO
TEM COMO OBJETIVO O CONTROLE COMPLETO DOS SINTOMAS
Should treatment aim at complete symptom control in urticaria?
Summary: We recommend to aim at complete symptom control in urticaria.
(strong recommendation/clinical consensus following the WHO constitution
in conformity with the Charter of the United Nations)
Voting result: 97% of audience and the panel members agreed.
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the
absence of disease or infirmity. The enjoyment of the highest attainable standard of health
is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion,
political belief, economic or social condition.
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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TRATAMENTO
Primeira linha:
Anti-histamínicos de 2a geração
se sintomas persistirem após 2 semanas
Segunda linha:
Aumentar a dose para até 4X do anti-histamínico de 2a geração
se sintomas persistirem após mais 1-4 semanas
Terceira linha:
Adicionar: Montelucaste OU Ciclosporina A OU Omalizumabe,
Curso curto (máx. 10 dias) de corticosteróide
(também pode ser usado nas exacerbações)
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
TRATAMENTO
Primeira linha:
Anti-histamínicos de 2a geração
Clássicos (1ª geração)
Não-clássicos (2ª geração)
Ciproheptadina
Bilastina
Dexclorfeniramina
Cetirizina
Hidroxizina
Prometazina
Difenidramina
17 REFERÊNCIA
69 SIMILARES
12 GENÉRICOS
Desloratadina
Ebastina
Fexofenadina
Levo-cetirizina
Loratadina
Rupatadina
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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TRATAMENTO
POR QUE NÃO OS DE 1ª GERAÇÃO?
Alterações no sono REM
Diminuição nas funções cognitivas
Church MK et al. Allergy. 2010;65(4):459-66.
TRATAMENTO
Fatores prognósticos para a duração da UCE
•
UCE tende a ser mais de •
•
difícil controle em
pacientes com:
•
Doença mais grave1,2
Angioedema concomitante1,2
Urticária física concomitante1,3
Teste do soro autólogo positivo1,4
1. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30;
2. Toubi E, et al. Allergy 2004;59:869−73;
3. Kozel M, et al. J Am Acad Dermatol 2001;45:387−91;
4. Staubach P, et al. Dermatology 2006;212:150−59.
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TRATAMENTO
Primeira linha:
Anti-histamínicos de 2a geração
se sintomas persistirem após 2 semanas
Segunda linha:
Aumentar a dose para até 4X do anti-histamínico de 2a geração
se sintomas persistirem após mais 1-4 semanas
Terceira linha:
Adicionar: Montelucaste OU Ciclosporina A OU Omalizumabe,
Curso curto (máx. 10 dias) de corticosteróide
(também pode ser usado nas exacerbações)
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
TRATAMENTO
SEGUNDA LINHA:
ANTI-HISTAMÍNICOS DE 2ª GERAÇÃO – ATÉ 4X
COMO USAR O ANTI-H1 DE 2ª GERAÇÃO?
• Contínuo ou intermitente?
• Por quanto tempo?
• Em que doses?
• Monoterapia ou terapia combinada
(vários anti-H1 diferentes ao mesmo tempo)?
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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TRATAMENTO
Primeira linha:
Anti-histamínicos de 2a geração
se sintomas persistirem após 2 semanas
Segunda linha:
Aumentar a dose para até 4X do anti-histamínico de 2a geração
se sintomas persistirem após mais 1-4 semanas
Terceira linha:
Adicionar: Montelucaste OU Ciclosporina A OU Omalizumabe,
Curso curto (máx. 10 dias) de corticosteróide
(também pode ser usado nas exacerbações)
Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.
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