Dor Aguda Pós-Operatória
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Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor 2016 Dor Aguda Pós-Operatória 22/06/2016 Hazem Adel Ashmawi • • • • • • Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória 2 Conceito Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória Cenário • No mundo, acredita-se que ocorram mais de 240 milhões de cirurgias. • Em 1995, foram realizadas 2.374.785 cirurgias não cardíacas no Brasil. • Em 2007, foram realizadas 2.859.801 cirurgias não cardíacas no Brasil. Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010. http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde-31082010184101/. • Em 2007, foram realizadas 1.232.627 cesáreas no Brasil. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def 4 Dor Pós-Operatória 2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). Avaliação da dor pós-operatória. 78,2% - dor nas primeiras 24h • Dor intensa: 27,1% pacientes. • Dor moderada: 58,3% pacientes. • Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012; 116:248-73. 6 2017 – Global Year Against Pain After Surgery 7 Dor aguda pós-operatória • Dor de início recente e de provável duração limitada. • Há correlação causal e temporal com incisão. • Tende a ser mais intensa no início. 8 Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, os sintomas de dor mais comuns são: • Dor em repouso – Dor moderada • Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia • Resolução na primeira semana de período pós-operatório • Dor ao movimento Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785–9. – Dor relacionada à deambulação ou tosse – Dor forte • Pior durante os primeiros 2 a 3 dias • Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas • A capacidade funcional está limitada durante este período •Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84. •Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92. 9 tosse repouso Dias de pós-operatório Adaptado de Moiniche et al. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:785-9. 10 Escada Analgésica - OMS Dor intensa Opioides fortes, AINEs e analgésicos não opioides 2o Degrau Dor leve AINEs e analgésicos não opioides 1o Degrau Dor pós operatória Dor moderada Opioides fracos, AINEs e analgésicos não opioides Dor oncológica 3o Degrau Importância do tratamento Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória • • • • Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela dor Facilitar o processo de recuperação Diminuir morbidades associadas à dor Tornar o tratamento economicamente compensador 13 Por que prover analgesia na dor aguda? • Para o paciente – – – – Alívio do sofrimento Benefícios fisiológicos Recuperação mais rápida Alta hospitalar precoce 14 Por que prover analgesia na dor aguda? • Para o médico – Evolução clínica favorável – Diminuição de morbidades • Para a instituição – Redução dos custos hospitalares 15 Complicações da dor aguda pósoperatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória DOR - Complicações Sistema respiratório • Atelectasias • Distúrbios de Ventilação/Perfusão • Supressão da tosse • Retenção de secreções • Pneumonia •Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. • Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à função pulmonar. • Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612. •Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82. 17 DOR - Complicações Sistema cardiovascular • • • • • Hipertensão Taquicardia Disritmias cardíacas Aumento do trabalho cardíaco Aumento do consumo de O2 – Isquemia miocárdica •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. •Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67. • A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pósoperatório. •Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8. 18 DOR - Complicações Coagulação • • • • Aumento da adesividade plaquetária Diminuição da fibrinólise Hipercoagulabilidade Eventos tromboembólicos Psicológicas •Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704. •Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689–702. Ansiedade (agravamento) Reação depressiva •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207. Cronificação da dor aguda •Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3. •Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25. •Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89. 19 DOR - Complicações Sistema endócrino Sistema imune Sistema digestório Sistema genitourinário •Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702. 20 Fisiopatologia da dor aguda pósoperatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória PERCEPÇÃO Córtex MODULAÇÃO Projeções Tálamocorticais Tálamo TRANSMISSÃO TRANSDUÇÃO Trato espinotalâmico Aferentes Primários Estímulo nociceptivo • Sensibilização periférica • Sensibilização central • A dor pós-operatória é um forma singular de dor aguda que apresenta dois componentes: – Periférico • Ocorre no aferente primário. – Central • Ocorre nos neurônios de segunda ordem presentes no corno dorsal da medula. 24 Sensibilização Periférica COX-2 and Peripheral Lesão tecidual Sensitization Redução do limiar para atividade neuronal TRPV1 PGE2 EP BK B1/B2 Aumento do potencial de repouso da membrana TRPV1 canal de Na+ TTX resistente TRPV1 Adaptado de Woolf e Salter, Science 2000 ;288:1765-8. 25 Sensibilização Central Central Sensitization Terminação da fibra C GABA Glicina Glutamato Interneurônio inibitório P NMDA Substância P NK1 AMPA P Neurônio do Corno Dorsal da Medula PGE2 PGE2 26 Transição para a dor crônica • Alterações na função do nociceptor – Modulação • Alterações reversíveis na excitabilidade do aferente primário e neurônios centrais – Modificação • Alterações prolongadas na expressão de neurotransmissores, receptores e canais iônicos, conectividade e sobrevida dos neurônios Neuroplasticidade • Definição “Remodelamento físico da citoarquitetura neuronal que ocorre após estímulos persistentes, por exemplo, dor aguda.” “Promove a transição de dor aguda para dor crônica.” Ellis, Bennett. Br J Anaesth 2013; 111:26-37 Sensibilização periférica Voscopoulos, Lema. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i69-85. Sensibilização central Latremoliere,Woolf. The Journal of Pain 2009. 10:895-926 Avaliação da dor aguda pósoperatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda • Escalas unidimensionais • Escalas multidimensionais 34 Escala de categoria - verbal • • • • • Ausência de dor Dor fraca Dor moderada Dor forte Dor insuportável Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9. 35 Escala Verbal Numérica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jensen et al. Pain 1986; 27:117-26. Escala Analógica-Visual • Escala de expressões faciais • Escala de seqüência de copos • Escala de cores Avaliação da dor pós-operatória • Avaliação sistemática – Dor estática (em repouso) – Dor dinâmica (em movimento) 40 Princípios de tratamento da dor aguda pós-operatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória Dor fraca • Exéreses de cistos • Herniorrafias inguinais • Cirurgias oftalmológicas Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2. 42 Dor moderada • Cirurgias ginecológicas • Cirurgias urológicas (abdome inferior) • Mastectomias Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2. 43 Dor forte • • • • • • Toracotomias Esternotomias Cirurgias de abdome superior Cirurgias de coluna Cirurgias de prótese de quadril Cirurgias em politraumatizados Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2. 44 Fatores de risco para dor pós-operatória – Dor pré-operatória – Dor crônica – Idade do paciente – Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia – Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia – Alto traço de ansiedade – Estado depressivo •Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60. •Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100. •Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8. •Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265–71. 45 Efeitos adversos Faixa analgésica [ ] plasmática mínima eficaz Tempo 46 Administração IM, IV e ACP Efetitos adversos [ ] plasmática mínima eficaz Tempo Analgesia Multimodal Abordagem para controle de dor: •Vários analgésicos concomitantes •Diferentes mecanismos de ação •Diversas vias de administração •Diminui a dose de cada um deles •Minimiza os efeitos adversos Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. 48 PERCEPÇÃO Opioide Clonidina Cetamina Córtex MODULAÇÃO Projeções Talamocorticais AL - Espinhal Plexos Tálamo TRANSMISSÃO Opioide BDZ Cetamina AINE AINE AINE SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA Trato espinotalâmico Aferentes Primários 49 Transdução Drogas utilizadas em analgesia pós-operatória • • • • • Opioides Antiinflamatórios não esteroidais Anestésicos locais Analgésicos não opioides (adjuvantes) Opioides Mecanismos de ação dos opioides • Receptores mu, kappa e delta – ação pré-sináptica • inibição da adenilciclase – ação pós-sináptica • hiperpolarização da membrana celular • diminuição na condutância ao potássio • diminuição da liberação de adrenalina, dopamina e acetilcolina OPIOIDES RECEPTORES K - - Morfina + + Oxicodona + Meperidina + Metadona + Levorfanol + Fentanil + + Sufentanil + Alfentanil Buprenorfina parcial Nalbufina antagonista + Naloxona antagonista antagonista antagonista - Morfina – VO – ACP-IV – Epidural – Subaracnoidea •Opioides fortes •Metadona •Oxicodona •Fentanil •Opioides fracos •Tramadol •Codeína Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) Antiinflamatórios não esteroidais • • • • • • AAS Cetoprofeno Cetorolaco Diclofenaco Naproxeno Piroxicam • Meloxicam • Tenoxicam • Celecoxibe • Parecoxibe Ação dos AINEs COX1 e COX-2 Diminuição das PGs no local da inflamação e SNC diminuição das PGs na mucosa gástrica, rim e musculatura lisa Analgésicos não opioides • Dipirona • Paracetamol Droga Dose Via de administração Dipirona 15 a 30 mg/kg Oral ou venosa Paracetamol 7 a 15 mg/kg Oral Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP) • Técnica de administração de analgésicos que permite diminuir o tempo para administrar o analgésico. • O paciente pode decidir quando e quanto analgésico ele receberá. • Maior conforto físico e emocional ao paciente. Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53. Ciclo de atendimento convencional do tratamento da dor dor Serviço de enfermagem resposta 30 min alívio absorção prescrição preparo da medicação aplicação da medicação 63 Analgesia controlada pelo paciente • Indicações – Dor pós-operatória – Dor do trabalho de parto – Dor do trauma – Dor do paciente queimado Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53. Doses utilizadas na Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP • ACP venoso – Morfina – Fentanil – Metadona • ACP peridural – Ropivacaína + fentanil – Bupivacaína + fentanil 66 ACP Efeitos adversos [ ] plasmática mínima eficaz Tempo Analgesia regional 68 Analgesia regional Anestésicos locais Infiltração da incisão Bloqueios Bloqueios de Plexos Cervical Braquial Axilar Lombar Bloqueios de nervos periféricos Ilioinguinal – iliohipogástrico Nervo intercostal Nervo ciático Bloqueios de nervos ilioinguinal e iliohipogástrico Tratado de Anestesiologia SAESP, 1º ed, Bloqueios de membro superior. Anatomia do plexo braquial C4 C5 C6 sup A A lateral C7 med C8 inf P Músculo-cutâneo posterior T1 A medial Radial Mediano Troncos Ulnar Divisões A – anterior P – posterior Cordões 72 Bloqueios de membro superior • Cirurgia de ombro, braço ou antebraço – Parestesia vs estimulador de nervo periférico • • – Taxa de sucesso de 70 a 90% com ambas as técnicas Parestesia – lesão temporária de nervo? Estimulador de nervo periférico • Estímulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz, 100μsec), reduz para 0,3 a 0,5 mA – Nervo músculo-cutâneo: flexão do antebraço – Radial: extensão polegar e dedos – Mediano: flexão do punho – Ulnar: adução do polegar 73 Bloqueios de membro superior. Ultrassonografia • Anestesia regional guiada por ultrassonografia – – Limitações: • • • • Treinamento (identificação nervo e agulha) Imagem bidimensional (angulações 90o) Artefatos (resolução, áreas de “sombras”, anatômicos) Econômicas (custo maior que o do estimulador de nervo periférico) Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134-70. Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36 74 Membro inferior Anatomia Schünke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 75 2006 Bloqueios de membro inferior Bloqueio de nervo ciático Técnica de Mansur – Espinha Ilíaca Póstero Superior (EIPS) – Tuberosidade Isquiática (TI) – Grande Trocânter (GT) 76 Bloqueios de membro inferior Bloqueio de nervo femoral REFERÊNCIA Linha femoral: -Ocorrência natural logo abaixo do ligamento inguinal 77 Bloqueio de plexo lombar Anestesia locorregional Toxicidade sistêmica dos AL • Vigilância – Comunicar com o paciente • Sinais de intoxicação • Limitar dose dos AL – Local do bloqueio – Idade do paciente • Técnica – Aspirar antes de injetar (“AI!”) – Pequenos volumes (5 ml), antes • Sinais – Excitação ou depressão SNC – Hipotensão e bradicardia – Arritmias • Reanimação – Vias Aéreas – Convulsões – PCR Lidocaína 4,5 mg/Kg < 300 mg Lidocaína + adrenalina 7 mg/Kg Bupivacaína 2,5 mg/Kg < 175 mg Bupivacaína + adrenalina < 225 mg Ropivacaína 5mg/Kg < 200 mg 79 Analgesia regional Espinhal Peridural ou Subaracnoidea Anestesia regional - Peridural • A analgesia peridural, independente do fármaco utilizado, localização do cateter e momento de avaliação da dor, provê analgesia pós-operatória melhor que opioides por via parenteral. Block et al. JAMA 2003;290:2455-63. 81 Duramater e Aracnoide Cateter peridural mediano 84 Cateter Peridural tunelizado Serviço de Dor Aguda ● Serviços iniciados na década de 80 ● Tratamento da dor aguda envolve: – Desenvolvimento de técnicas e fármacos – Desenvolvimento organizacional para a utilização ASA. Anesthesiology 2004; 100:1573-81. 87 Serviço de Dor Aguda modifica os desfechos pós-operatórios? ● Revisão com 84.097 pacientes mostrou que: – A implementação de Serviços de Dor Aguda está associada à: ● Diminuição significativa na intensidade de dor. ● Diminuição de náuseas e vômitos e retenção urinária pós-operatórios. ● Grau de satisfação elevado dos pacientes. ● Não há conclusões sobre os efeitos adversos relacionados às diferentes modalidades. Werner et al. Anesth Analg 2002; 95:1361-72. 88 Mensagens • A dor pós operatória deve ser tratada. • A presença de dor acarreta complicações cardiovasculares, respiratórias, cronificação. • Avaliação da dor pós operatória pela escala de descritores verbais ou numérica de dor. • Tratamento multimodal da dor. • Uso da analgesia peridural. 89 90
