medicina intensiva - Hospital Sírio

residência
residência médica em
medicina intensiva
CADERN O D O C U RS O
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residência
residência médica em
medicina
intensiva
CADERN O D O C U RS O
medicina intensiva
Programa de Residência Médica em Medicina Intensiva
IN T R O D U Ç Ã O
Residência Médica é definida como uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob forma de especialização,
caracterizada por treinamento em serviço, em regime de tempo integral, funcionando em instituições de saúde, universitárias
ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional (Decreto 80.281-77). No Hospital
Sírio-Libanês, a residência médica, bem como todos os cursos de pós-graduação lato sensu, estão subordinados ao Instituto de
Ensino e Pesquisa (IEP) e a sua Coordenadoria de Estagiários.
A Residência Médica em Terapia Intensiva tem como objetivo oferecer conhecimentos teóricos e treinamento prático, para que
o médico intensivista em treinamento seja capaz de abordar e conduzir com propriedade o paciente criticamente enfermo, e
segue as recomendações da associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), através do “Regulamento para Credenciamento de
Centros de Formação do Intensivista” e do MEC.
Ao término do estágio, o médico deverá ter adquirido proficiência no reconhecimento e no manejo inicial de problemas comumente
encontrados em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Essa proficiência inclui mas não é limitada a, choque, sepse, insuficiência
respiratória aguda, insuficiência renal aguda, monitorização hemodinâmica, cuidados perioperatórios, insuficiência coronariana
aguda, intoxicação exógena e envenenamento, neurointensivismo, distúrbios eletrolíticos, emergências endocrinológicas,
desordens da coagulação e suporte nutricional.
N O RMAS DE T RA B A L H O
A Unidade de Terapia Intensiva é um ambiente restrito, compartilhado por pacientes e profissionais de diversas áreas, em que
a tônica é o trabalho multiprofissional. Portanto, é obrigatório zelar pelo bom relacionamento entre todos os profissionais em
questão, visando à harmonia e ao bem-estar na atividade diária. Qualquer dificuldade ou reclamação deve ser dirigida apenas e
tão somente aos médicos assistentes do dia ou aos responsáveis pela residência em Terapia Intensiva.
É permitido ao médico residente fornecer informação sobre os pacientes internados na UTI aos familiares dos mesmos, desde
que o médico assistente do dia esteja ciente e de acordo. Todas as prescrições e a realização de qualquer procedimento devem
ser discutidas com o médico assistente de plantão na UTI. As mudanças na conduta médica devem ser também reportadas à
enfermeira e à fisioterapeuta de plantão.
Sempre que o residente passar visita com o médico assistente do paciente, ou admitir pacientes na UTI, deve comunicar o médico
de plantão, de preferência ainda na presença do outro colega.
As normas de isolamento dos doentes na UTI devem ser respeitadas estritamente, bem como as normas de precaução universal na
manipulação de doentes.
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É mandatório o uso de uniforme próprio da unidade e crachá de identificação. É vedado o uso de estetoscópios e aparelhos de
mensuração da pressão arterial próprios, com o intuito de se evitar a infecção cruzada entre doentes.
Evitar conversas desnecessárias e em tom de voz alto enquanto estiver no setor dos pacientes, e não utilizar os telefones internos
das UTIs para assuntos que não estejam diretamente ligados à assistência dos pacientes internados. Os computadores disponíveis
dentro da UTI, assim como conexão de Internet, são para uso restrito a atividades referentes à assistência aos pacientes internados
na unidade (ex: exames de laboratório e prescrição médica), ou para obtenção de informações médicas.
O residente de Terapia Intensiva deve ainda:
• Cumprir o programa anual previamente determinado, frequentando a UTI do HSL e os estágios fora do HSL, quando assim
determinado.
•P
articipar da passagem de plantão pela manhã (7:30 h) e visita multiprofissional à tarde (14:30 h) quando estiver na UTI do
HSL, e cumprir rigorosamente os horários estabelecidos para os rodízios fora do HSL (os quais incluem unidade de recuperação
pós-cirurgia cardíaca do Incor, UTI do Hospital Geral do Grajaú, UTI do Trauma HC FMUSP, UTI pneumologia HCFMUSP e UTI
Pronto-socorro HC FMUSP).
• Admitir os pacientes que chegam à UTI.
• Evoluir os pacientes internados seguindo modelo da UTI do HSL (anexo).
• Manter atualizados os prontuários médicos dos pacientes em relação a exames laboratoriais e mudanças diagnósticas/terapêuticas.
• Estar presente em todo atendimento de emergência dentro da Unidade, em seu horário de trabalho.
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• Realização de procedimentos, sob orientação e supervisão do médico assistente.
•P
articipar das visitas de discussão de casos e atualização com os médicos assistentes.
•P
articipar de todas as reuniões científicas da UTI e da Reunião Clínica do HSL (anexo).
J O RNADA DE T RA B A L H O
O horário a ser cumprido é das 07h30 às 17h30 de segunda a sexta-feira, além de escala de evolução aos fins de semana das 07h30
às 12h30 e plantão noturno das 19h30 às 07h30 com “day off” no dia seguinte, em escala pré-definida. Há 60 minutos para almoço
diariamente. O horário a ser cumprido varia conforme nos estágios externos ao HSL onde o residente será submetido as regras do
local do estágio.
A V A L IA Ç Ã O
Será realizada mensalmente e baseada nos quesitos:
• Assiduidade
• Interesse
• Conhecimento teórico e prático
• Atitude / Comprometimento com assistência
•P
rodução acadêmica e científica
medicina intensiva
IN F O RMA Ç Õ ES G ERAIS
Durante o período estipulado para a residência, o residente terá disponível:
• Crachá de identificação
• Alimentação fornecida no refeitório central
• Estacionamento
•P
articipação, sem ônus, em algumas jornadas científicas do hospital
• Acesso à estrutura da biblioteca do instituto de ensino e pesquisa
• Durante o segundo ano do programa, haverá um mês de estágio optativo
• Dispensa da parte assistencial para participação em dois congressos/curso relacionado com a terapia intensiva durante o ano
•P
rogramação teórica com grade de aulas diárias compreendendo temas que a coordenação do programa entende como essenciais
à formação do profissional intensivista
M O DE L O DE E V O L U Ç Ã O MÉDICA
A UTI do HSL encontra-se, neste momento, quase que inteiramente informatizada e as evoluções médicas seguem tal padrão.
O modelo nos estágios fora do HSL devem seguir as orientações do serviço local. Em linhas gerais, sugere-se o modelo a seguir:
GERAL: Dias de internação, principais diagnósticos, estado geral (bom, regular e mau).
SONDAS E CATETERES: Descrever sondas, cateteres e drenos do paciente, vias e problemas relacionados a eles e características
da drenagem.
NEUROPSIQUIÁTRICO: Avaliação neurológica: nível de consciência, cognição, exame neurológico, parestesias, déficits motores,
condições emocionais e psicológicas, exames. Uso de sedação e escalas de avaliação de sedação.
CARDIOVASCULAR: Condições hemodinâmicas do doente, abrangendo a propedêutica cardíaca, perfusão periférica, uso de
drogas vasoativas, qualidade e quantidade delas, medidas hemodinâmicas (PA, PVC, CAV, débito cardíaco, resistência periférica,
etc.) e dados sobre perfusão tecidual (SvO2, lactato, etc.). Dados laboratoriais: enzimas, lactato, acidose metabólica, alterações
importantes no ECG ou ECO, CAT/CINE.
RESPIRATÓRIO: Condições respiratórias do paciente. Ex.: respiração espontânea ou por aparelho, tipo de aparelho ventilador,
modalidade ventilatória e parâmetros mais importantes, gasometria, propedêutica pulmonar e RX de tórax.
ABDOME DIGESTIVO: Condições abdominais, propedêutica completa, situação e condição de incisões e drenos, débito por SNG,
evacuações. Relatar alguma alteração importante em exame por imagem (tomografia, ultrassonografia, endoscopia, etc.).
MEMBROS: Condição dos membros (pulsos, perfusão, edema, TVP, etc.).
INFECÇÃO: Avaliação do quadro infeccioso do paciente. Focos de infecções já determinados e prováveis, resultados de culturas já
obtidos e sendo aguardados, presença ou não de febre, condições do hemograma, medicação antibiótica prescrita, etc.
NUTRIÇÃO: Tipo de suporte nutricional introduzido, complicações referentes a ele (hiperglicemia, uremia, vômitos, diarreia),
avaliação da eficiência do suporte nutricional (balanço nitrogenado, curva ponderal).
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RENAL URINÁRIO HIDROELETROLÍTICO: Diurese/função renal, processos dialíticos em questão, distúrbios hidroeletrolíticos,
balanço das últimas 12 ou 24 horas.
OUTROS: Endócrino, hematológico, pele, imunossupressão.
IMPRESSÃO: A partir dos dados obtidos.
CONDUTA: Atitudes a serem tomadas a partir das conclusões.
P R O G RAMA T E Ó RIC O - P R Á T IC O
São consideradas áreas de aprendizado e treinamento essenciais:
• Avaliação clínica do paciente gravemente enfermo e escores de gravidade
• Clínica cirúrgica e não cirúrgica em geral
• Neurológicos e neurocirúrgicos
• Cardíacos e coronarianos
• Pós-operatório de grande porte e cirurgia cardíaca
• Pneumologia intensiva
• Doenças renais e métodos dialíticos
• Trauma e queimados
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• Sepse e infecções graves
• Conhecimento de conceitos em hemotransfusão
• Emergências
São consideradas áreas de aprendizado e treinamento opcionais:
• Endoscopia digestiva e respiratória
• Recuperação cirúrgica e anestésica
• Diagnóstico por imagem
• Cirurgia experimental
• Comissão de infecção hospitalar
• Comissão de Suporte Nutricional
• Ecocardiograma
São treinamentos teórico-práticos obrigatórios até o término da residência (podem ser feitos no primeiro ou no segundo ano do curso
e são oferecidos pelo IEP). Outros cursos e jornadas oferecidos pelo IEP e que sejam de interesse dos residentes poderão ser realizados.
• Aperfeiçoamento em Saúde Baseada em Evidências
• Curso de Antimicrobianos
• ACLS – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia
medicina intensiva
Todos os temas do conteúdo programático, ao serem abordados em seus aspectos teóricos, devem levar em conta os seguintes
elementos mínimos:
• Aspectos Semiológicos
• Aspectos Fisiopatologia
• Diagnóstico clínico
• Monitorização
• Tratamento e Prevenção
• Prognóstico
• Aspectos da Medicina Baseada em Evidências
• Referência
1. CARDIOCIRCULATÓRIO
Arritmias cardíacas; Insuficiência coronariana aguda; Infarto agudo do miocárdio; Tamponamento Cardíaco; Trombólise; Dissecção
aórtica; Emergências hipertensivas; Choque cardiogênico; Edema pulmonar cardiogênico; ICC; Reposição volêmica; Disfunção
Diastólica; Monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva; Transporte de Oxigênio; Metabolismo do oxigênio em condições
normais e patológicas; Reanimação cérebro-cardiorrespiratória.
2. RESPIRATÓRIA
Oxigenioterapia; Insuficiência respiratória aguda; Trocas gasosas pulmonares; Estado de mal asmático; Embolismo pulmonar;
DPOC agudizado; Síndrome da Angústia Respiratória Aguda; Broncoaspiração; Suporte ventilatório mecânico invasivo e não
invasivo; Hipoventilação controlada e hipercapnia permissiva; Ventilação mecânica na asma; SARA e DPOC; ECMO; Monitorização
da ventilação mecânica; Capnografia; Barotrauma & Volutrauma; Pneumonia Associação à Ventilação; Desmame do suporte
ventilatório; Oxigenioterapia Hiperbárica; Gasometria; Arterial; Óxido Nítrico; Edema alveolar não cardiogênico.
3. INFECÇÃO E SEPSE
Infecção comunitária grave; Infecções nosocomiais; Infecções relacionadas a cateteres; Sepse em todo seu espectro; Choque Séptico;
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica; Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas; Antibioticoterapia em Medicina Intensiva;
Endocardite Bacteriana; Meningites; Infecção em pacientes imunodeprimidos, inclusive AIDS; Tétano, malária e leptospirose; Colite
Pseudomembranosa; Translocação Bacteriana; Descontaminação seletiva do TGI.
4. NEUROLÓGICO
Estados alterados da consciência; Acidentes vasculares encefálicos; Trombolíticos em eventos encefálicos; Hipertensão
endocraniana; Polirradiculoneurites; Estado de mal epilético; Morte cerebral; Miastenia Gravis; Pós-operatório em neurocirurgia;
Tétano.
5. GASTROINTESTINAL
Hemorragia digestiva alta e baixa; Insuficiência hepática; Abdome agudo; Pancreatite aguda; Colecistite aguda; Compartimento
abdominal.
6. ENDÓCRINO E METABÓLICO
Coma hiperosmolar, hipoglicêmico e Cetocidose; Crise tireotóxica; Coma mixedematoso; Insuficiência suprarrenal aguda;
Rabdomiólise; Calorimetria; Diabetes insipidus; Síndrome de secreção inapropriada de ADH.
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7. RENAL
Insuficiência renal aguda; Métodos dialíticos; Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico.
8. PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
Avaliação do Risco Pré-Operatório; Indicação de cuidados intensivos; Circulação extracorpórea; Cirurgia no paciente oncológico;
Pós-operatório em transplantes; Abdome agudo clínico e cirúrgico; Sepse abdominal e as laparotomias programadas.
9. COAGULAÇÃO
Coagulação intravascular disseminada e fibrinólise; Cagulopatia de consumo; Trombólise e anticoagulação; Uso de hemoderivados
e substitutos do plasma.
10. POLITRAUMATISMO
Politrauma; TCE; Trauma raquimedular; Trauma de face/cervical; Trauma de tórax; Trauma de abdome; Trauma de extremidades;
Embolia gordurosa; Lesão Complexa de Extremidades; Síndrome Compartimental Abdominal; Síndrome Compartimental de
Extremidades.
11. GRANDE QUEIMADO
Aspectos cirúrgicos; Reposição volêmica e suporte nutricional; Diagnóstico e tratamento das infecções.
12. INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS, AGENTES FÍSICOS E QUÍMICOS
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13. TRANSPLANTE HEPÁTICO, CARDÍACO, RENAL E MEDULA ÓSSEA
14. SUPORTE NUTRICIONAL
Na sepse; no grande queimados; no trauma grave; na insuficiência hepática e renal; imunomoduladores, nutrição parenteral e enteral.
15. PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
Intubação traqueal; Traqueostomia percutânea; Cateterização arterial; Acessos venosos por punção guiados por ultrassonografia;
Marcapasso; Cateterização da artéria pulmonar; Pericardiocentese; Dreanagem pleural.
16. IATROGENIA EM TERAPIA INTENSIVA
17. MÉTODOS DE IMAGEM EM MEDICINA INTENSIVA
Ecodopplercardiograma, ultrassonografia de tórax e de abdome, ultrassonografia de bainha de nervo óptico e colapsitividade de
cava por ultrassonografia.
18. ASPECTOS ÉTICOS E BIOÉTICOS DA MEDICINA INTENSIVA
Princípios bioéticos pertinentes à prática da Medicina Intensiva; Direitos e deveres do paciente em tratamento intensivo; Não
oferecer e retirar tratamentos em Medicina Intensiva; Distanásia, eutanásia, não reanimar em tratamento intensivo; O paciente
incompetente; A terminalidade; A humanização em ambientes intensivos; A ética das relações no gerenciamento de conflitos em
UTI; Futilidade e obstinação terapêuticas; Doação de órgãos e transplante; Código de ética médica e resoluções dos conselhos e da
AMIB; Trabalho interdisciplinar; O luto, a morte e o morrer – Tanatologia; Normas de ética em pesquisa.
medicina intensiva
19. SEDAÇÃO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM UTI
Protocolos; Os direitos do paciente; Drogas, vias, esquemas posológicos; Situações especiais para infusão contínua, indicações,
contraindicações e efeitos adversos.
20. OSTETRÍCIA
Eclampsia; Doença hipertensiva na gravidez; Síndrome Hellp; Infecção pós-parto; sepse puerperal; Endomiotrites sépticas.
21. GERENCIAMENTO E ADMINISTRAÇÃO
Legislação sanitária; Qualidade em MI; Indicadores hospitalares e de gestão; Comissões hospitalares de apoios; Gerenciamento de
custos em UTI; Controladoria hospitalar.
22. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
23. ANÁLISES CRÍTICAS DA METODOLOGIA CIENTÍFICA
24. INDICADORES DE QUALIDADE E NORMAS MÍNIMAS DE FUNCIONAMENTO DE UTI’S
P R O CEDIMEN T O S EM T ERA P IA IN T ENSI V A
Associado ao treinamento prático em UTI, os seguintes procedimentos devem ser conhecidos no que se refere a indicações, contraindicações, complicações e riscos.
A - Manejo de via aérea
1. Manutenção da via aérea no paciente extubado
2. Ventilação com sistema de bolsa e máscara
3. Entubação orotraqueal
4. Manejo do pneumotórax
5. Fluxograma de via aérea difícil
B - Circulação
1. Punção e canulação arterial
2. Acesso venoso central, com auxílio de ultrassonografia
3. Pericardiocentese
4. Interpretação do ECG
5. Cardioversão elétrica
6. Cateterização da artéria pulmonar
7. Marcapasso transcutâneo e venoso provisório
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C O R P O D O CEN T E DA U T I
RESPONSÁVEL PELA UTI:
Dr. José Mauro Vieira Júnior
RESPONSÁVEIS PELO CURSO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM UTI:
Drs. José Mauro Vieira Júnior e Thiago Gomes Romano
MÉDICOS ASSISTENTES:
Dr. Alexandre de Oliveira Ribeiro
Dr. Alexandre Toledo Maciel
Dr. André Apanavicius
Dr. André Hovnaniah
Dr. André Loureiro
Dr. Bruno Nunes Rodrigues
Dra. Carla Tanamati
Dr. Cesar Biselli
Dra. Daniela Bulhões Vieira Nunes
Dr. Eduardo Borges
Dr. Eduardo Casaroto
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Dr. Eduardo Leite Vieira Costa
Dr. Eduardo Lyra de Queiroz
Dr. Fabio Machado
Dr. Felipe Aires Duarte
Dra. Fernanda Maria de Queiroz Silva
Dr. Flavio Humberto
Dr. Gustavo A. Junqueira Amarante
Dra. Helena Cristina Mendes di Benedetto
Dra. Ivana Schimidtbauer
Dr. Ivens A. Oliveira
Dr. João Gabriel
Dr. José Paulo Ladeira
Dr. Laerte Pastore Júnior
Dr. Leandro Utino Taniguchi
Dra. Lessia Ilnicki
Dr. Luciano C. Pontes de Azevedo
Dr. Lucio Souza dos Santos
Dr. Marcelo Park
Dra. Mariana Dutra
Dra. Mariana Valim
Dr. Mauricio Henrique Claro dos Santos
Dr. Ozeas Galeno da Rocha Neto
medicina intensiva
Dr. Paulo César Ribeiro
Dr. Paulo Sergio Martins
Dr. Paulo Tierno
Dr. Paulo Victor Gonçalves Khouri
Dr. Pedro Mendes
Dr. Raphael Oliveira
Dra. Silvia Helena Vilela Callas
Dra. Shoraya Virginio Carneiro
Dr. Thiago Gomes Romano
Dr. Thiago Rolim
Dr. Tiago Cosentino
Dr. Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo
RESPONSÁVEL PELA ENFERMAGEM DAS ÁREAS DE PACIENTES CRÍTICOS
Enf. Nilda Rosa de Oliveira Prado
FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL PELAS UTI’s:
Ft. Ana Lígia Vasconcellos Maida
Farmacêutica responsável pela UTI:
Eliane Marques Lisboa
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Nutricionista responsável pela UTI:
Ana Lúcia Chaloubi Chediac Rodrigues
Assistente Administrativo da UTI:
Glauco dos Santos Alves
Instituto Sírio-Libanês
de Ensino e Pesquisa
Rua Prof. Daher Cutait, 69
Bela Vista - São Paulo - SP
CEP 01308 060
Tel.: 55 11 3394 0100 (seg. a sex. das 8h às 20h)
Fax: 55 11 3155 0494
[email protected]
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