relato de caso clínico
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0 THAISA BUENO GODOY PARREIRA RABDOMIOSSARCOMA: RELATO DE CASO CLÍNICO Londrina 2014 1 THAISA BUENO GODOY PARREIRA RABDOMIOSSARCOMA: RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de cirurgiã-dentista. Orientador: Prof. Dr. Antonio Carrilho Neto Londrina 2014 2 THAISA BUENO GODOY PARREIRA RABDOMIOSSARCOMA: RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de cirurgiã-dentista. BANCA EXAMINADORA ____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Antonio Carrilho Neto Universidade Estadual de Londrina - UEL ____________________________________ Prof. Dr. Wagner Ursi Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, _____de ___________de _____. 3 PARREIRA, thaísa bueno godoy. rabdomiossarcoma: relato de caso clínico. 2014. 23 fls. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014. RESUMO Rabdomiossarcoma é um tumor maligno mesenquimal de músculo esquelético que raramente atinge a cavidade oral, pessoas negras e acima de 40 anos. Apresenta aspectos clínicos, biológicos e histopatológicos bastante diversificados. O presente artigo relata um caso clínico de Rabdomiossarcoma de baixa frequência, em paciente do gênero feminino, raça negra, 49 anos de idade, ocorrendo em cavidade oral. No decorrer do caso, os autores utilizaram-se de aspectos clínicos, terapêuticos e imuno-histoquímicos para concluir diagnóstico. Palavras-chaves: Rabdomiossarcoma; Imuno-histoquímica; Neoplasia. 4 PARREIRA, Thaísa Godoy Bueno. Rhabdomyosarcoma: a case report. 2014. 23fls.Completion of course work (Graduate Dentistry) - State University of Londrina, Londrina, 2014. ABSTRACTS Rhabdomyosarcoma is a malignant mesenchymal tumor of skeletal muscle that rarely affects the oral cavity and black people above 40 years. It presents clinical, biological and diversified histopathological aspects.The presenting article reports a clinic case of Rhabdomyosarcoma of low frequency, in a female pacient, black, 49 years old, in the oral cavity. During the case, the authors used the clinical, therapeutic and immunohistochemical aspects to complete the diagnosis. Key Words: Rhabdomyosarcoma; immunohistochemistry; Neoplasia. 5 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Exame Extra-Oral Inicial ......................................................................... 10 Figura 2 – Exame Intra-Oral Inicial .......................................................................... 10 Figura 3 – Panorâmica Inicial .................................................................................. 11 Figura 4 – Paciente após início do tratamento de radioterapia e quimioterapia ...... 15 Figura 5 – Panorâmica mostrando a evolução do tumor ......................................... 15 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 7 2 RELATO DE CASO ............................................................................................... 9 3 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 12 4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 18 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 19 7 1 INTRODUÇÃO O Rabdomiossarcoma é uma neoplasia maligna caracterizada pela diferenciação celular de origem no tecido muscular esquelético. Esses tumores são mais comuns em crianças, representando 60% dos sarcomas de tecidos moles na infância. Em contraste, os Rabdomiossarcomas representam somente 2% a 5% dos sarcomas de tecidos moles em adultos (STOUT; LATTES, 1967; MAURER et al., 1988; ENZIGER; WEISS, 1995; GOTOet. al., 1998; QUALMAN et al., 1998; PAPPO et al., 1999; PAULINO; OKCU, 2008; NEVILLE et. al., 2009), sendo o gênero masculino mostra-se com uma maior predisposição para o desenvolvimento deste tumor (LYOS et al, 1996; NEVES, 2003). De acordo com Chen et al. (1995) a etiologia do Rabdomiossarcoma não é totalmente conhecida, porém, genes incomuns podem ter um papel importante no desenvolvimento desta neoplasia. Goto et. al. (1998) relatam um possível envolvimento viral na sua patogênese, devido à identificação de partículas virais em tecidos malignos rabdomioblástico e através de estudos citogenéticos e moleculares, foi possível identificar oncogêneses,porém a as translocações participação cromossômicas destes eventos e mutações em na etiologia do Rabdomiossarcoma não está bem estabelecida. Neville et. al. (2009) descreveram que os sinais e sintomas desta patologia se manifestam por aumento de volume infiltrativo, indolor, de crescimento rápido. Hermann, Sotelo-Avila e Eisenbeis (2003) e Burkat e Lucarelli (2005) relataram que podem ocorrem obstrução nasal, rinorréia, otites, tumoração em fossa nasal ou alterações da mucosa assim como tumores pequenos restritos aos seios paranasais com a parede sinusal intacta, que não é possível ser detectado endoscopicamente. O Rabdomiossarcoma pode ser classificado histologicamente como alveolar, pleomorfo e embrionário o qual subdivide em botrióide (HORN JR.; ENTERLINE, 1958; ANDERSONet al, 1990; LUU et al., 2006; NATIONAL Cancer Institute, 2014). Em crianças, aproximadamente 60% dos tumores são embrionários, 20% alveolares, 15% não classificados e 5% pleomorfos (NATIONAL Cancer Institute, 2014). A localização mais frequente é a região de cabeça e pescoço que representa 35% dos casos, seguido do trato genitourinário e retroperitônio (NEVILLE et. al.,2009). Os subsítios tumorais na região da cabeça e pescoço incluem a órbita, sítios 8 parameníngeos e os sítios não-parameníngeos (KRAUS et. al., 1997; LUU et. al., 2006). O diagnóstico desta patologia deve incluir uma história clínica completa, exame físico, computadorizada, hemograma, ressonância perfil bioquímico magnética e sanguíneo, biópsia com tomografia histopatológico. (ANDERSON et al., 1990). O atraso no diagnóstico foi associado ao pior prognóstico do câncer em adultos comparado com crianças, este atraso também pode decorrer daapresentação clínica do Rabdomiossarcoma que é variada, e, por vezes, pouco específica (POLLOCK; JEFFREY; TERESA, 1991; KOSCIELNIAK; MORGAN; TREUNER, 2002; RODRIGUES; CAMARGO, 2003). As formas terapêuticas variam em função do tipo de tumor, localização anatômica, tamanho da lesão, progresso de malignidade, invasão das estruturas de tecidos adjacentes e presença ou ausência de metástase, características que, em conjunto, determinam um tratamento mais conservador ou radical (ENZIGER; WEISS, 1995; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001). Como importantes ferramentas no planejamento da abordagem terapêutica, os exames tomográficos e de ressonância magnética são utilizados para avaliar a dimensão do tamanho da lesão e seu espaço ocupado na estrutura óssea (MAURER et. al., 1998; ENZIGER; WEISS, 1995; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA , 2001). Atualmente, esta patologia tem uma abordagem multiprofissional e multidisciplinar, envolvendo a cirurgia, radioterapia e quimioterapia (MAURER et. al., 1998; PAPPO et. al., 1999; ENZIGER; WEISS, 1995; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001; WEXLER; CRIST; HELMAN, 2002). Seu prognóstico comparado com a ocorrência em outras partes do corpo, mostra-se ruim assim como o comportamento biológico na evolução clínica da doença, segundo Dito eBatsakis (1962). O objetivo deste artigo é relatar a ocorrência de caso clínico de Rabdomiossarcoma de baixa frequência, envolvendo a região maxilar superior direita, diagnosticado no Pronto Socorro Odontológico 24 horas da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil. 9 2 RELATO DE CASO Paciente C.S., gênero feminino, 49 anos, raça negra, procurou atendimento odontológico devido a presença de abaulamento na região de molares superiores direito com aproximadamente 5 ou 6 meses de evolução e indolor. A paciente referiu atendimento em clínica odontológica privado, onde recebeu tratamento medicamentoso com antibiótico. Posteriormente foi encaminhada ao Pronto Socorro Odontológico 24 horas, da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Durante consulta a mesma foi examinada e apresentou pressão arterial 240/180 mmHg, sendo encaminhada para avaliação médica. Ao exame clínico extraoral observou-se assimetria facial (Figura 1) e intraoral na região superior direita, a presença de lesão com aproximadamente 4cm em seu maior diâmetro, proliferativa exofítica e endofítica, fibrosa a palpação, revestida por mucosa de cor normal compatível com mucosa adjacente e presença de ulceração em sua superfície. (Figura 2) A imagem radiográfica evidencia rarefação óssea no ápice do elemento lateral superior direita e o aumento de radiopacidade na região superior direito do segundo pré-molar envolvendo a tuberosidade e áreas do seio maxilar. (Figura 3) Em um segundo momento, foi realizado biópsia do tipo incisional na região de fundo de sulco próximo ao elemento 17, sendo o material encaminhado ao laboratório de Patologia histopatológico. O do resultado Hospital Universitário da não conclusivo, sendo foi UEL para exame necessário seu encaminhamento para exame de imunoperoxidase para o diagnóstico diferencial através da pesquisa de antígenos tumorais específicos pela técnica Imunohistoquímica. O painel imunohistoquímico foi positivo para Vimentina, Desmina, Mioglobina, e negativos para a Proteína S100, Actina, CD68 e HMB45, concluindo o diagnóstico de Rabdomiossarcoma. O tumor apareceu na cavidade oral, sendo este local envolvimento primário de menor frequência e em um segundo momento, sua capacidade visual foi afetada referindo sensação de pressão no globo ocular devido ao crescimento da lesão. Paciente teve seu diagnóstico conclusivo em Fevereiro de 2005 e iniciou sessões de quimioterapia no Hospital do Câncer de Londrina – Paraná - Brasil.Os laudos médicos referiram ausência de metástase e neoplasia maligna em 10 estadiamento. Como parte do tratamento, foi solicitada que se iniciasse sessões de radioterapia e no mesmo ano, a paciente foi submetida à cirurgia de maxilectomia total. Após 3 anos e 10 meses houve recidiva - Região Mediana Remanescente Maxilar, iniciando uma nova etapa de radioterapia e quimioterapia, impedindo a reabilitação orofacial. No mês de Outubro de 2010, a paciente foi a óbito. Figura 1 - Exame Extra-Oral Inicial Fonte:O próprio autor Figura 2 - Exame Intra-Oral Inicial Fonte: O próprio autor 11 Figura 3 - Panorâmica Inicial Fonte:O próprio autor 12 3 DISCUSSÃO Rabdomiossarcoma é o sarcoma mais comum na região da cabeça e pescoço e ocorre predominantemente em pacientes jovens (LAZZARO et. al., 1990; ENZIGER; WEISS, 1995; PAULINO; OKCU, 2008; NEVILLE et. al., 2009). É raro em pacientes com idade acima de 45 anos e tem uma leve predominância no gênero masculino (STOUT; LATTES, 1967; LYOS et al., 1996; GOTO et. al., 1998; NEVES et al., 2003; NEVILLE et. al., 2009). Dito e Batsakis (1962) relatam que em relação ao local de acometimento, à cavidade oral tem manifestação incomum e pode ocorrer por envolvimento primário ou, secundariamente por invasão local do tumor extra-oral. O'Day et. al. (1965) declararam que 4 em 11 casos de Rabdomiossarcoma ocorrem no palato mole assim como Bras et. al. (1987) afirmaram que 8 dos 16 casos e Chen et al. (1995), que 2 dos 4 casos avaliados também ocorreram nesta área. No presente caso, a cavidade oral foi de manifestação primária não apresentando subsítios. Os sinais e sintomas dependem da localização do tumor primário sendo que algumas vezes o tumor não é detectado ao exame físico, mas torna-se aparente devido à dor ou distúrbio funcional (WALTERHOUSE; WATSON, 2007).Alguns autores como Koscielniak, Morgan e Treuner (2002) citam que os sintomas podem ser inespecíficos e camuflar outras condições, como ocorreu no caso apresentado, sendo tratado ao primeiro momento como um abcesso e consequentemente recebendo uma abordagem medicamentosa não direcionada para a neoplasia. Bras et. al. (1987) descrevem que o sinal mais comum é o rápido aumento de volume sem sintomatologia dolorosa. Os autores Al-khateeb e Bataineh (2002), relatam que rápido aumento de volume doloroso, foi um sintoma presente e que persistiu durante 3-12 semanas em 5 (56%) de um total de 15 casos estudados e outros sintomas que podem estar presentes são a disfagia, trismo, incapacidade de fechar os olhos e parestesia. O'Day et. al. (1965) referiu que em 9 dos 11 casos estudados de Rabdomiossarcoma intra-oral, a queixa principal foi a presença de uma massa indolor e nos casos em que houve sintomatologia dolorosa foi principalmente em tumores avançados. A paciente relatou inicialmente um rápido aumento de volume 13 sem sintomatologia dolorosa e em conformidade com os relatos de O'Day et. al. (1965), a mesma veio manifestar sintomatologia dolorosa durante a evolução da doença e conforme relatado por Al-khateeb e Bataineh (2002), comprometimento oftálmico. As características microscópicas através da coloração de rotina nem sempre permite o estabelecimento do diagnóstico, por isso a importância da utilização exame imuno-histoquímico para identificar as células de origem dos tumores, principalmente em tipos mais difíceis de diagnosticar. Este exame é um importante instrumento que ajuda a definir a linhagem celular e confirma a origem mesenquimal com diferenciação muscular esquelética (FERMAN et al, 2006; SKUBITZ; ADAMO, 2007; RAGSDALE; LEE; MINES, 2009). Segundo Lopes et. al.(1999) as células tumorais positivas para vimentina, desmina e actina muscular específica, negativo para S-100 e citoqueratina, assim como as características microscópicas corado em hematoxilina e eosina e também por meio da coloração especial com a prata e Tricrômio de Masson, são consistentes para estabelecer o diagnóstico do Rabdomiossarcoma . O painel inumohistoquímico da paciente foi positivo para vimentina, desmina e mioglobina e negativo para proteína S-100, actina, CD68 e HMB45, estabelecendo diagnóstico de Rabdomiossarcoma. Os autores Enziger e Weiss (1995) citam que a intensidade de marcação para a mioglobina, desmina e actina muscular específica é proporcional ao grau de diferenciação rabdomioblástica. Histologicamente, o Rabdomiossarcoma pode ser classificado em três tipos: embrionário (subtipo botrióide) que ocorre cerca de 70% dos casos, alveolar e pleomorfo com ocorrência principalmente em adultos (ANDERSON et al, 1990; HAWKINS et al., 2001; AL-KHATEEB; BATAINEH, 2002; LUU et al., 2006; NATIONAL Cancer Institute, 2014; FATUSI et., 2009; NEVILLE et. al., 2009).O tipo embrionário retrata várias fases da embriogênese do músculo esquelético e em casos com pouca diferenciação pode tornar o diagnóstico difícil. O tipo embrionário acomete principalmente região oral e adjacente e são observados em crianças com menos de 12 anos de idade (PETERS et al., 1989), no entanto, 25% dos casos ocorrem em pessoas acima dos 20 anos(GOTOet. al.,1998). O subtipo botrióide apresenta aproximadamente de 5 a 10% de todos Rabdomiossarcomas (MAURER et. al., 1988; ENZIGER; WEISS, 1995; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001). 14 O tipo alveolar geralmente ocorre entre 10 e 20 anos de idade, em uma média de 15 anos e representa 20% a 30% dos tumores, sendo o tipo embrionário e alveolar mais frequente em cabeça e pescoço (SHAFER, 1987; NEVILLE et al.,2009). O tipo pleomorfo é uma forma de tumor que ocorre mais frequentemente nas extremidades do que em outras regiões e, em geral, é observado em pacientes mais velhos, entre 40 e 60 anos de idade (GOTO et al., 1998; NEVILLE et al., 2009). Em uma série de 19 casos do tipo pleomorfo, a idade média foi de 53 anos segundo (SHAFER et al., 1987). Quanto ao tratamento desta patologia, nas últimas décadas houve grande progresso e a taxa de cura evoluiu cerca de 25% em 1970 para 70% em 1991. (PAPPO et. al., 1999; CRIST et al., 2001; WEXLER; CRIST; HELMAN, 2002). As formas terapêuticas variam em função do tipo de tumor, localização anatômica, tamanho da lesão, progresso de malignidade, invasão das estruturas de tecidos adjacentes e presença ou ausência de metástase, características que, em conjunto, determinam um tratamento mais conservador ou radical (ENZIGER; WEISS, 1995; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001). Atualmente, o Rabdomiossarcoma tem uma abordagem multidisciplinar, envolvendo a cirurgia, radioterapia e quimioterapia (MAURER et al., 1988; ENZIGER; WEISS, 1995; PAPPO et al., 1999; MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001; WEXLER; CRIST; HELMAN, 2002). Estas formas de abordagem objetivam controlar o tumor primário, evitando o desenvolvimento de metástases à distância segundoLopeset. al., (1999). Em acordo com os autores Enziger e Weiss, (1995); Maurer et. al.,(1988); Pappo et. al., (1999) e Miranda, Figueiredo e Souza (2001) o tratamento abordado neste caso foi inicialmente sessões de quimioterapia, como tentativa individual, associando a um segundo momento à radioterapia e cirurgia (Figura 4 e 5). Paciente em nenhum momento de toda evolução do caso, apresentou exames que indicassem sinais de metástase conforme laudos médicos. 15 Figura 4- Paciente 5 meses após início do tratamento de Radioterapia e Quimioterapia Fonte: O próprio autor Figura 5- Panorâmica mostrando a evolução do tumor Fonte: O próprio autor O tratamento multidisciplinar do Rabdomiossarcoma apresenta efeitos secundários consideráveis. Brás et al., (1987) descreveram os efeitos colaterais da quimioterapia utilizada no tratamento de Rabdomiossarcoma. Adriomicina pode causar mielosupressão, alopécia, ulceração na mucosa oral, xerostomia, náusea e vômito e, em altas doses (acima de 600 mg) toxicidade cardíaca, sendo que a ulceração da mucosa oral e a toxicidade cardíaca são potencializadas quando essas regiões são irradiadas. Actinomicina D (Dactinomicina) pode apresentar 16 mielosupressão, ulceração da mucosa oral, dor abdominal, náuseas e vômito. Ciclofosfamida pode produzir mielosupressão, alopécia, ulceração da mucosa oral, náuseas e vômito, cistite hemorrágica e, em altas doses, toxicidade cardíaca. Maurer et. al. (1988) descreveram 7% de toxicidade grave e 2% de toxicidade fatal aos quimioterápicos. As complicações relatadas de radioterapia para as regiões de boca e orofaringe são mucosites graves, segundo Bras et. al,.(1987). Neville et al., (2009) citam que com o advento das terapias multimodais durante as décadas passadas, o prognóstico melhorou sensivelmentesendo influenciado principalmente pelo estágio clínico e localização anatômica do tumor. Além disso, o tipo alveolar tem sido associado com um pior prognóstico com taxa de sobrevida de 53% em 5 anos segundo Peters et. al., (1989) e Neville et al., (2009). O tipo embrionário apresenta taxa de prognóstico e sobrevida cerca de 60% em 5 anos (TSOKOS; WEBBER; PARHAM, 1992). O subtipo botrióide oferece melhores respostas para o tratamento e maior taxa de sobrevivência pós-tratamento, chegando a 95% em 5 anos (MAURER et al., 1988; NEWTON et al., 1995; PAPPOet al., (1999); MIRANDA; FIGUEIREDO; SOUZA, 2001; NEVILLE et al., 2009). MAURER et al. (1998), analisando a sobrevida global, relataram relação do prognóstico com local primário do tumor, identificando órbita (92% em cinco anos) com melhor prognóstico e a região de cabeça e pescoço com menor sobrevida (81% em cinco anos), porém com bom prognóstico, enquanto a região de parameninges apresentou-se com pior prognóstico (69% em cinco anos). A paciente do caso teve lesão primária em região intra-oral e com a evolução acabou acometendo a região de órbita, resultando em um prognóstico desfavorável. Nos poucos relatos de Rabdomiossarcoma em adultos, a taxa de sobrevida é pior comparada com crianças apesar da terapia multimodal e pacientes com recidiva este quadro é ainda mais agravante (LA QUAGLIA et. al., 1994; NATIONAL Cancer Institute, 2014). A paciente recebeu tratamento multimodal, como preconizado pela literatura, porém apresentou recidiva em região mediana remanescente maxilar após 3 anos da cirurgia de maxilectomia, o que contribuiu de forma negativa para a sobrevida da mesma. De acordo com Tommasi (2002), o exame clínico é de extrema importância, porém o cirurgião-dentista insiste em "protocolos de tratamentos usuais contra infecções" e outros que não tem utilização, desperdiçando tempo em tratamentos sem diagnóstico, isso é alarmante quando encontramos lesões sugestivas de 17 malignidade. Uma série de sinais e sintomas são aplicáveis em grupos específicos de doenças, incluindo neoplasias malignas, e são decisivos na formulação de uma hipótese diagnóstica e eleição de exames complementares como a biópsia e raios-x, assim como a avaliação dos dados alcançados na anamnese e exame clínico, em conjunto com a realização de exames complementares são fundamentais para se obter o diagnóstico correto. A história relatada pela paciente e a sintomatologia apresentada no exame clínico levou ao descarte da hipótese de abscesso uma vez que não houve manifestação do processo inflamatório (dor, edema, aumento da temperatura local, rubor facial, febre), além de referir uso de antibiótico de amplo espectro de ação sem regressão do quadro clínico, estes fatores foram determinantes para a diferenciação do diagnóstico. 18 4 CONCLUSÃO Rabdomiossarcoma é um tumor maligno que raramente atinge a cavidade oral e em pessoas acima de 40 anos de idade. Apresenta aspectos clínicos, biológicos e histopatológicos diversificados. Exame imuno-histoquímico foi o diferencial para a conclusão do diagnóstico de Rabdomiossarcoma e seu tratamento exige uma abordagem multiprofissional e multidisciplinar envolvendo cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A avaliação da anamnese, exame clínico e exames complementares são fundamentais para o correto diagnóstico que, quanto mais antecipado, melhores serão as chances de um prognóstico favorável e de sobrevida. 19 REFERÊNCIAS AL-KHATEEB, T.; BATAINEH, A. B. Rhabdomyosarcoma of the oral and Maxillofacial region Jordanians: a retrospective analysis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod, St. Louis, v. 93, n. 5, p. 580-585, May, 2002. ANDERSON, G. J. et al.Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Chicago, v. 116, n. 4 p. 428-31, Apr. 1990. BURKAT, C,. N.; LUCARELLI, M. J. Rhabdomyosarcomamasquerading as acute dacryocystitis. OphthalPlastReconstrSurg,Philadelphia, v. 21, n. 6, p. 456-458, Nov. 2005. BRAS, J.; BATSAKIS, J. G.; LUNA, M. A. Rhabdomyosarcoma of the oral soft tissues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 64, n. 5, p. 585-596, Nov. 1987. CHEN, S. Y. et al.Rhabdomyosarcoma of the oral cavity: report of four cases. 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