Substituto cutâneo bio-sintético

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Substituto cutâneo bio-sintético
Matriz de regeneração dérmica
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Sistema Unimed
I – Elaboração Final: 11/09/07
II – Autores: Dra. Christiane Guilherme Bretãs**, Dra. Célia Maria da Silva**, Dra.
Lélia Maria de Almeida Carvalho**, Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar**,
Bibliotecária – Mariza Cristina Torres Talim**, Dra. Izabel Cristina Alves
Mendonça*, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr Alexandre Pagnoncelli∗, Dr
Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr
Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*, Dra Silvana M Bruschi Kelles*, Dr
Valfredo de Mota Menezes*.
Declaração de isenção de conflito de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____
IV – Tema: Substituto cutâneo bio-sintético - Integra®. Matriz de regeneração
dérmica
V – Especialidade Envolvida: Cirurgia Plástica
VI – Questão Clínica: Existem benefícios no uso do Integra®? O uso do Integra®
é custo-efetivo?
VII – Enfoque: Tratamento e reabilitação
* Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
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VIII – Introdução: O Integra® é um substituto cutâneo temporário, composto de
matriz biodegradável, bilaminar, de colágeno bovino e glicosaminoglicana de
tubarão (condroitina-6-sulfato), com capa de silicone, que se destina à cobertura
cutânea e à regeneração da derme. É utilizado no tratamento da fase aguda de
grandes queimados, em correções de retrações cicatriciais importantes póstrauma, extensas perdas cutâneas traumáticas e em exérese de nevo congênito
gigante, como preparação para o enxerto de pele.
Dentre as suas ações podem ser citadas:
• promoção do crescimento celular e da síntese de colágeno
• controle da perda de fluidos
• proteção mecânica 1.
Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil ocorre um
milhão de casos de queimaduras a cada ano, sendo que 30% em crianças. Dentre
eles, 200 mil são atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam
hospitalização. As queimaduras estão entre as principais causas externas de
morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, que
incluem acidentes de transporte e homicídios2. Pode haver complicações tardias
como retrações cicatriciais, quelóides e cicatrizes hipertróficas, que em muitos
casos podem causar deformações e incapacidade. Nas crianças o crescimento
contínuo acelera as retrações, podendo causar deformações esqueléticas e
déficits funcionais.
O nevo congênito está presente em aproximadamente 1% dos recémnascidos, sendo que as lesões classificadas como nevo gigante (maiores que 10
cm) são condição mais rara (1:20.000 nascimentos), porém com risco de 5 a 12%
de degeneração maligna. Deve-se considerar, também, a possibilidade de
acometimento neurológico por comprometimento das meninges nas lesões de
couro cabeludo e as implicações psicológicas devido ao aspecto estético3.
IX – Metodologia:
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•
Fonte de dados: Biblioteca Virtual em Saúde-BVS (LILACS, MEDLINE,
Biblioteca Cochrane), PubMed.
•
Palavras-chaves: Burns, Skin replacement, Congenital Nevi, Substituto
Cutâneo.
•
Desenhos dos estudos buscados: revisões sistemáticas; ensaios clínicos
controlados e randomizados.
•
Período pesquisado: 1986 a 2007.
•
População incluída e excluída: Pacientes com grandes queimaduras,
perda traumática de tecidos cutâneos e com nevo congênito gigante.
•
Resultados da busca bibliográfica:
- Estudos clínicos em humanos
- Estudos randomizados: 1
- Estudos não randomizados: 1 ensaio clínico, 3 séries de casos,
1 estudo transversal, 1 análise de custo, 2 revisões narrativas
- Metanálises e revisões sistemáticas: 1
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a
avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
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Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
Diagnóstico
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Revisão Sistemática (com
1A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Ensaios Clínicos Controlados e
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
Randomizados
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
diferentes centros clínicos
A
1B
1C
2A
Ensaio Clínico Controlado e Randomizado
com Intervalo de Confiança Estreito
Coorte validada, com bom padrão de
referência Critério Diagnóstico testado
em um único centro clínico
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
Sensibilidade e Especificidade
nada”
próximas de 100%
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Estudos de Coorte
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
Coorte Exploratória com bom padrão de
2B
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
Referência Critério Diagnóstico
derivado ou validado em amostras
fragmentadas
ou banco de dados
B
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de
Caso-Controle de menor qualidade)
referência pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo
fisiológico ou estudo com animais)
X – Principais estudos encontrados:
a) Heimbach e colaboradores1 realizaram estudo clínico, multicêntrico,
controlado e randomizado utilizando a derme artificial em pacientes hospitalizados
com queimaduras extensas e com risco de vida. Os pacientes receberam os dois
tipos de tratamento, em sítios diferentes. Inicialmente foram randomizados 149
pacientes, sendo que seis morreram antes da determinação dos resultados e 37
tiveram alguma violação do protocolo com conseqüente exclusão. Para avaliação
do estudo foram examinados 106 pacientes com 136 sítios de lesão. Destes, 14
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pacientes morreram após a “pega” ser determinada, 10 foram excluídos por
razões logísticas, por perda de toda derme artificial e por não terem sido
acompanhados em longo prazo. Assim, 82 pacientes restaram para avaliação em
longo prazo. Cinqüenta e nove pacientes foram acompanhados por nove meses e
26 por um ano. A “pega” média do enxerto após a derme artificial foi de 62%
comparada com 79% da “pega” do grupo controle.
Houve variação dos resultados em cada centro avaliado, possivelmente
relacionada com a curva de aprendizagem. Quando comparado com o enxerto
autógeno, o enxerto após a derme artificial não teve uma “pega” melhor, o que
também ocorreu quando comparado com um homo-enxerto.
Grau de evidência e nível de recomendação: B-2B
Comentário dos revisores: Os autores não explicam como foi feita a
randomização. Uma vez que todos os pacientes receberam os dois tipos de
tratamento, fica subentendido que houve randomização dos sítios de lesões, o que
pode levar a um viés na avaliação dos resultados. Não há relato das razões da
exclusão de 24% dos pacientes no início do estudo, o que prejudica a avaliação
do resultado do trabalho. Dentre os 10 pacientes excluídos no decorrer do estudo,
alguns tiveram perda total da derme artificial e não foram incluídos na avaliação
final do acompanhamento em longo prazo.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
b) Frame e colaboradores4 fizeram avaliação multicêntrica, retrospectiva,
através de questionário padronizado, de pacientes com indicação de correção de
retrações, seja por dor, diminuição da mobilidade ou disfunção. Foram avaliados
89 pacientes com 127 sítios de liberação de retração, submetidos à aplicação da
matriz de regeneração da derme (Integra®) e posteriormente à enxerto de pele
autógeno. Em 76% dos sítios avaliados houve uma avaliação satisfatória pelos
médicos e em 82% pelos pacientes. Houve falha na utilização do Integra® em 2%.
Não houve recorrência das retrações em 75% dos sítios, mas quando presente foi
mais freqüente nas mãos. O único preditor pré-operatório de resultado foi a idade
da cicatriz, sendo que as cicatrizes mais antigas (>12 meses ) tiveram melhor
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avaliação por parte dos médicos e dos pacientes e menor probabilidade de
recorrência.
Grau de evidência e nível de recomendação: B-2B
Comentário dos revisores: Este estudo foi patrocinado pela Integra
LifeScience Corporation.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
c) Moiemen e colaboradores5 realizaram estudo de avaliação clínica e
histológica seriada, que analisou 20 pacientes, submetidos a 36 procedimentos
de reconstrução cirúrgica com uso do Integra®. O resultado clínico, avaliado
através de preenchimento de questionários, mostrou melhora funcional e
estética. O resultado histológico demonstrou o processo de migração celular, da
revascularização, e que o novo colágeno sob a proteção da derme artificial
(Integra®) é indistinguível do colágeno da derme normal.
Comentário dos revisores: Série de casos.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
d) Wolter TP et al 6 relataram caso de paciente vítima de acidente industrial
com perda da pele do braço até o punho esquerdo. Foi colocado o Integra®, que
permaneceu por 22 dias, até ser realizado o enxerto. Após seis meses de
seguimento o paciente apresentava boa função motora do antebraço, pele flexível
e sem cicatriz hipertrófica.
Grau de evidência e nível de recomendação: C-4
Comentário dos revisores: Relato de caso.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
e) Jeschke e colaboradores7 fizeram estudo para avaliar uma nova técnica
cirúrgica de reconstrução de lesões agudas e crônicas, utilizando o Integra®
combinado com a cola de fibrina e o tratamento com pressão negativa. O objetivo
era avaliar se havia melhor resultado na taxa de “pega” do Integra® e diminuição
do intervalo até o enxerto, com o uso da cola de fibrina e pressão negativa. Foram
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avaliados 12 pacientes, divididos em dois grupos iguais; um grupo submetido ao
tratamento convencional com o uso do Integra® seguido de enxerto de pele e o
outro grupo utilizando a cola de fibrina e o Integra®, com pressão negativa. Um
paciente não pôde ser submetido à terapia de pressão negativa devido à extensão
lesão. No grupo do tratamento associado houve melhor taxa de “pega” e
diminuição significativa do intervalo de tempo até a realização do enxerto.
Grau de evidência e nível de recomendação: B-2B
Comentário dos revisores: O estudo apresentou duas variáveis, a cola de
fibrina e o tratamento com pressão negativa, sem que houvesse grupo controle.
Assim não é possível atribuir o desfecho à uma variável ou outra. Integra® foi
empregado em ambos os grupos, portanto não houve grupo controle para a
intervenção estudada.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
f) Voigt e colaboradores8 fizeram um estudo, retrospectivo, para análise de
custo, que identificou pacientes com lesões crônicas e semelhantes submetidos
ao tratamento com o Integra® ou ao tratamento convencional com o enxerto de
pele. Os dados foram obtidos através dos prontuários dos pacientes, sendo
avaliado todo o custo hospitalar, desde remuneração médica, medicação, diárias,
curativos, e o custo extra-hospitalar (centros de curativos). Os resultados
encontrados não mostraram significância estatística na diferença das despesas
dos pacientes, no tempo de cura, no uso de narcóticos ou de antibióticos. Os
autores observaram menor recidiva com o integra® e maior satisfação dos
pacientes. Os autores concluíram que o Integra® é uma alternativa
economicamente viável no tratamento de lesões crônicas.
Comentário dos revisores: O estudo foi solicitado e patrocinado pela
Johnson & Johnson.
A análise de custo realizada em outros países não é adequada à realidade
brasileira.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
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g) Heitland e colaboradores9 fizeram uma avaliação de seis anos de uso do
Integra® em 15 centros de tratamento de queimados na Alemanha, através de
questionários, na tentativa de estabelecer uma diretriz para o seu uso. O
questionário abordava a indicação, abordagem pré, intra e do pós-operatório,
tratamento em longo prazo e custo-efetividade do Integra ®. Houve uma redução
de mais de 20% do número de centros que utilizavam o produto, tanto pelos
resultados desfavoráveis como pelo alto custo.
O autor estabeleceu que a indicação para o uso do Integra® seria para
pacientes com grandes áreas de queimaduras de 3º grau e reconstrução pós
traumática, devendo ser aplicado na 1ª semana pós trauma após desbridamento
radical, necessária avaliação cuidadosa para identificar infecções precocemente e
troca diária de curativos.
Grau de evidência e nível de recomendação: B-2C
Comentário dos revisores: Ensaio não controlado, retrospectivo.
OBS: bibliografia enviada pelo solicitante.
h) Shakespeare PG10 fez uma análise de vários estudos sobre os
substitutos de pele no tratamento das lesões por queimaduras. A sua proposta era
avaliar como os substitutos de pele serão utilizados na prática clínica, as
dificuldades no seu manuseio e suas desvantagens. O autor fez avaliação de
cinco tipos diferentes de substitutos de pele, encontrou poucos critérios para o uso
destes materiais e não observou boa relação custo-efetividade.
Grau de evidência e nível de recomendação: C-4
i) Por solicitação do Ministério da Saúde, o Centro Cochrane do Brasil
realizou revisão sistemática dos substitutos de pele e não foram encontradas
evidências disponíveis e suficientes para indicar o seu uso, qualquer que seja. Foi
recomendada a manutenção de estratégias consideradas tradicionais11.
Grau de evidência e nível de recomendação: B-2A
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XII – Simulação de Custos: Matriz de Regeneração Dérmica - Integra - 10 cm x
12,5 cm = R$11.761,00; Matriz de Regeneração Dérmica - Integra - 10 cm x 25
cm = R$20.810,00; Matriz de Regeneração Dérmica - Integra - 20 cm x 25 cm =
R$32.863,00.
Em 2006 foram internados 09 pacientes pela Unimed BH com queimaduras
ou seqüelas de queimaduras que seriam potenciais candidatos ao uso do
Integra®. Não é possível prever quantas unidades
da matriz seriam utilizadas
por não termos descrição clínica das lesões.
XIII – Recomendação final:
O GATS não encontrou evidências suficientes para apoiar a incorporação do
substituto de pele (Integra®)
XIV – Bibliografia:
1. Heimbach D, Luterman A, Burke J, Cram A, Herndon D, Hunt J et al. Artificial dermis for
major burns. A multi-center randomized clinical trial. Ann. Surg 1988; 208(3): 313-20
2. Sociedade Brasileira de Queimaduras. Disponível em:
http://www.sbqueimaduras.org.br/noticias.htm. Acesso em: 13 jun. 2007.
3. Paschoal F M, Nevo melanocítico congênito. An Bras Dermatol 2002; 77 (6): 649-58.
4. Frame JD, Still J, Lakhel-LeCoadou A, Carstens MH, Lorenz C, Orlet H, et al. Use of dermal
regeneration template in contracture release procedures: A multicenter evaluation. Plast
Reconstr Surg 2004;113(5): 1330-8.
5. Moiemen NS, Staiano JJ, Ojeh NO, Thway Y, Frame JD. Reconstructive surgery with a
dermal regeneration template: clinical and histologic study. Plast Reconstr Surg 2001;108(1):
93-103.
6. Wolter TP, Noah EM, Pallua N, The Use of Integra ® in a Upper Extremity Avulsion Injury.
The Britsh Association of Plastic Surgeons 2005; 58: 416-18.
7. Jeschke MG, Rose C, Angele P, Füchtmeier B, Nerlich MN, Bolder U.
Development of new reconstructive techiniques: use of Integra in combination with fibrin glue
and negative-pressure therapy for reconstruction of acute and chronic wounds. Plast Reconstr
Surg 2004;113 (2): 525-30
8. Voigt DW, Paul CN, Edwards P, Metz P, Economic study of collagen-glycosaminoglycan
biodegradable matrix for chronic wounds. Wounds 2006: 18 (1) 1-7
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9. Heitland A, Piatkowski A, Noah EM, Pallua N, Update on the use of
collagen/glycosaminoglycate skin substitute – six years of experiences with artificial skin in 15
German burn centers. Burns 2004; 30(5): 471-5.
10. Shakespeare PG. The role of skin substitutes in the treatment of burn injuries. Clin
Dermatol 2005; 23(4): 413-8.
11. Ministério da Saúde. Materiais substitutos de pele para tratamento de queimaduras.
Relatório do Centro Cochrane do Brasil. São Paulo. Disponível
em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/materiais_substitutivos_de_pele_para_queim
aduras_txt.pdf. Acesso em: 15 jun. 2007.
12. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine. Disponível em URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html
Contatos com:
Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências
Viviam Siqueira Goor
Fone: (11) 3265-9794
e-mail: [email protected]
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