“Revisão da anatomia e definição dos volumes de tratamento: Câncer de estômago.” Mariana Morsch Beier R2 Radioterapia - Hospital Santa Rita EPIDEMIOLOGIA A estimativa do biênio 2012-2013 para o Brasil é de 20.090 casos novos de câncer de estômago. Para os Estados Unidos, são estimados 21.600 novos diagnósticos em 2013 e 10.990 óbitos pela doença. (INCA, 2013) (SEER, 2013) Mais de 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. O câncer de estômago não possui um bom prognóstico, sendo a razão mortalidade / incidência considerada mundialmente alta. (INCA, 2013) INTERGROUP STUDY/ US SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP Estudo INT-0116/SWOG 9008 estabeleceu o tratamento combinado de radioterapia e quimioterapia adjuvantes como padrão em pacientes com carcinoma gástrico completamente ressecado. (Macdonald et al.; 2001, 2004, 2009) Definiu o uso de 5-fluoracil + leucovorin e radioterapia na dose de 45 Gy (1,8 Gy/dia). A terapia combinada evidenciou melhor sobrevida livre de doença, sobrevida global e sobrevida mediana. (Macdonald et al.; 2001, 2004, 2009) REVISÃO DE ANATOMIA ANATOMIA RADIOLÓGICA (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) LINFONODOS PARAESOFÁGICOS AORTA DESCENDENTE FÍGADO ESÔFAGO (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) VEIA CAVA INFERIOR LINFONODOS PEQUENA CURVATURA E GÁSTRICOS ESTÔMAGO ESQUERDO LINFONODOS GRANDE CURVATURA PILAR DIAFRAGMÁTICO ESQUERDO BAÇO (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) CÁRDIA LINFONODOS PARACÁRDICOS DIREITO LINFONODOS PARACÁRDICOS ESQUERDO 10ª VÉRTEBRA TORÁCICA (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) LINFONODOS HILO ESPLÊNICO VASOS HILO ESPLÊNICO TRONCO CELÍACO LINFONODOS TRONCO CELÍACO LINFONODOS HEPÁTICOS LINFONODOS AORTA ABDOMINAL (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) REGIÃO PILÓRICA LINFONODOS SUPRAPILÓRICOS PÂNCREAS LINFONODOS MARGEM INFERIOR DO PÂNCREAS LINFONODOS ARTÉRIA ESPLÊNICA 11ª VÉRTEBRA TORÁCICA ARTÉRIA ESPLÊNICA LINFONODOS PANCREATODUODENAIS ANTERIORES VESÍCULA BILIAR LINFONODOS INFRAPILÓRICOS CABEÇA DO PÂNCREAS ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR LINFONODOS ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR CAUDA DO PÂNCREAS DUODENO (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) LINFONODOS PANCREATODUODENAIS POSTERIORES (A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, 2008) VOLUMES DE TRATAMENTO O leito gástrico, a anastomose, o estômago residual e as cadeias linfáticas regionais (pequena e grande curvatura, celíacos, pancreatoduodenais, esplênicos, suprapancreáticos e hepaticoportais) são áreas de risco para recidivas locoregionais pós-operatórias que devem ser incluídas no campo de tratamento. (Principles and Practice of Radiation Oncology, 2007) ESTADIAMENTO T2-3N0 T4N0 T1-4N+ ESTÔMAGO REMANESCENTE Variável Preferível Preferível VOLUME DO LEITO TUMORAL VOLUME LINFONODAL Hemicúpula diafragmática esquerda + Corpo adjacente do pâncreas Nenhum ou Perigástrico e Paraesofágico. Se T3, incluir Mediastino e Tronco Celíaco Acima + Sítio de aderência com 35cm de margem Linfonodos relacionados ao sítio de aderência ± os acima Todos os acima (exceto T1) Todos os acima (Seminars in Radiation Oncology, 2002) ESTADIAMENTO T2-3N0 T4N0 T1-4N+ ESTÔMAGO REMANESCENTE Variável Variável Preferível VOLUME DO LEITO TUMORAL VOLUME LINFONODAL Hemicúpula diafragmática esquerda + Corpo adjacente do pâncreas (± cauda) Nenhum ou Perigástrico. Se T3, opcional: Paraesofágico, Mediastino e Tronco Celíaco Acima + Sítio de aderência com 3-5cm de margem Linfonodos relacionados ao sítio de aderência ± os acima Todos os acima (exceto T1) Perigástrico, Tronco Celíaco, Esplênico, Suprapancreático, ± Paraesofágico, Mediastino, Pancreatoduodenal e Porta-hepático (Seminars in Radiation Oncology, 2002) CORPO E TERÇO MÉDIO ESTADIAMENTO T2-3N0 T4N0 T1-4N+ ESTÔMAGO REMANESCENTE VOLUME DO LEITO TUMORAL VOLUME LINFONODAL Sim Corpo do pâncreas (± cauda) Nenhum ou Perigástrico. Opcional: Tronco Celíaco, Esplênico, Suprapancreático, Pancreatoduodenal e Porta-hepático Acima + Sítio de aderência com 35cm de margem Linfonodos relacionados ao sítio de aderência ± os acima Todos os acima (exceto T1) Todos os acima Sim Sim (Seminars in Radiation Oncology, 2002) ANTRO, PILORO E TERÇO DISTAL ESTADIAMENTO T2-3N0 T4N0 T1-4N+ ESTÔMAGO REMANESCENTE VOLUME DO LEITO TUMORAL VOLUME LINFONODAL Variável Cabeça do pâncreas (± corpo) + 1ª e 2ª porção do duodeno Nenhum ou Perigástrico. Opcional: Tronco Celíaco, Suprapancreático, Pancreatoduodenal e Porta-hepático Preferível Acima + Sítio de aderência com 35cm de margem Linfonodos relacionados ao sítio de aderência ± os acima Todos os acima (exceto T1) Todos os acima. Opcional: Hilo Esplênico Preferível (Seminars in Radiation Oncology, 2002) CONSIDERAÇÕES FINAIS Estudo do Instituto do Câncer Holandês e do Departamento Sueco de Oncologia evidenciou significativa variação interobservador para o delineamento dos volumes de tratamento. Variação média: CTV= 392 cm³ (240-821) PTV= 915 cm³ (634-1677) (Int. J. Radiation Oncology, 2010) Visão ântero-posterior e póstero-anterior do volume de planejamento. (Int. J. Radiation Oncology, 2010) Variação volumes sobrepostos: CTV= 376 cm³ PTV= 890 cm³ Conclui-se que a dificuldade para a definição do volume de tratamento pósoperatório para câncer de estômago devese a ausência de um delineamento padrão-ouro disponível. (Int. J. Radiation Oncology, 2010) REFERÊNCIAS - Willett CG, Gunderson LL. Stomach. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, et al., editors.Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed: Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2007. pp. 1318-1335. - Tepper, JE, Gunderson, LL. Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12:187-195. - Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730. -Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal junction: Update of the results of Intergroup Study INT-0116 (SWOG 9008). American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, Abstract no. 6, 2004. REFERÊNCIAS - Macdonald JS, Benedetti J, Smalley S, et al. Chemoradiation of resected gastric cancer: A 10-year follow-up of the phase III trial INT0116(SWOG 9008). 2009 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Abstract no. 4515, 2009. -Netter F; Atlas de Anatomia Humana, 5ª ed: Elsevier, 2011. -Cefaro GA , Perez CA, Genovesi D, Vinciguerra A, editors. A Guide for Delineation of Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy. 2th ed: Springer, 2008. pp. 115-135. - Tepper, JE, Gunderson, LL. Clinical Radiation Oncology. 3rd ed: Elsevier, 2012. pp. 942-972. - Jansen EPM, Nijkamp J, Verheij M, et al. Interobserver variation of clinical target volume delineation in gastric cancer. Int J Radiat oncol Biol Phys 2010;77:1166-1170. - www.inca.gov.br - globocan.iarc.fr - seer.cancer.gov