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St. Jude Medical
NeuroNews
Ano 2 - Volume 3
Prezado Doutor,
A presentação ................... 1
O desafio de um procedimento complexo requer o suporte adequado que traga
Estudo de C aso ................ 2
Uso de neuroestimulação epidural
com eletrodos na configuração tripolar para o tratamento de dor lombar
Agenda 2011 de
Congressos....................... 4
Confira a programação para os
tranquilidade e segurança durante a operação. A St. Jude Medical está focada em
oferecer essa tranquilidade quando disponibiliza produtos de alta performance e
tecnologia de ponta, colocando o controle nas mãos dos profissionais que superam
esses desafios.
Nesta edição, um caso atípico de paciente com dor lombar e todos os desafios de
se implantar um neuroestimulador sem efeitos colaterais. O artigo mostra quais
são as principais complicações e como é possível atingir um nível satisfatório de
sucesso com os eletrodos tripolares.
eventos 2011 nacionais e
internacionais
O mundo reconhece a excelência dos produtos para neuroestimulação da St. Jude
Medical. Hoje, são 75.000 pacientes em 40 países. No Brasil, a nova política de
qualidade da companhia reafirma o compromisso de Mais Controle e Menos Risco
envolvendo todos seus colaboradores e parceiros para atingir a qualidade máxima.
Confira a agenda de congressos nacionais e internacionais neste jornal e conheça
melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site br.sjm.com
Atenciosamente,
Equipe editorial da St. Jude Medical
1
USO DE NEUROESTIMULAÇÃO EPIDUR AL COM ELETRODOS NA CONFIGUR AÇÃO
TRIPOLAR PAR A O TR ATAMENTO DE DOR LOMBAR
SINOPSE DE UM ESTUDO DE CASO1
INTRODUÇÃO
os ânodos (+) (figura 1). Tal configuração foi utilizada
na paciente neste estudo de caso.
O uso de neuroestimulação epidural (SCS) para tratar
pacientes com dores lombares pode ser um desafio por
causa da anatomia das estruturas dos nervos espinhais.
Os alvos da neuroestimulação para tratamento de dor
lombar incluem os nervos profundos da coluna dorsal
na linha média da medula. Campos elétricos criados
para estimular estes nervos geralmente são grandes o
bastante também para estimular os nervos da raiz
dorsal lateral, que podem levar à disestesia ou
respostas motoras indesejáveis.
Este risco de estimulação não intencional é aumentado
pelo diâmetro, orientação e curvatura dos nervos da
raiz dorsal, que pode dar-lhes limiares de ativação
mais baixos do que os nervos da coluna dorsal. O que
complica ainda mais o uso de SCS para dores lombares
é a espessura do canal de líquido cefalorraquidiano ao
nível torácico correspondente aos nervos alvo na região
lombar. Este canal é relativamente estreito, significando
que as amplitudes altas devem ser usadas para atingir
a medula, novamente aumentando a possibilidade de
estimulação dos baixos limiares dos nervos da raiz
dorsal.2,3
Esta questão tem levado a estratégias para controle
das fronteiras do campo de estimulação para prevenir
a ativação dos nervos da raiz dorsal. Uma abordagem
envolve o uso de eletrodos com configuração tripolar
consistindo de um cátodo colocado entre dois ânodos
(+-+), com todos os três eletrodos orientados transversalmente à linha média fisiológica da medula.
Os ânodos hiper-polarizam os nervos laterais aos
cátodos. Esta abordagem de programação, conhecida
alternativamente como “bloqueio anódico” ou “cátodo
guardado” restringe a corrente do cátodo e potencialmente torna a ativação dos nervos da raiz dorsal
menos provável.4,5
A configuração de polos tripolares transversos pode ser
criada de diversas formas. Uma forma seria implantar
três eletrodos percutâneos rostral/caudal em paralelo
acima da medula, com o eletrodo interno contendo um
cátodo programado (-) e os eletrodos externos contendo
2
Figura 1 - A configuração tripolar transversa utilizada mostra a
programação dos polos para a cobertura da dor lombar do paciente
CASO
Uma paciente de 36 anos de idade foi apresentada
com dores crônicas na região lombar e perna esquerda.
Sua dor foi causada por uma lesão nas costas e por
múltiplas cirurgias na região lombar, incluindo um
procedimento para corrigir um abaulamento de disco.
A paciente tinha dificuldades para dormir e impossibilidade de andar por mais de 15 minutos, o que limitava
suas atividades e dificultava seu trabalho como
professora. Os primeiros tratamentos deram a ela um
alívio de dor insatisfatório e incluíram medicamentos,
tratamentos quiropráticos, fisioterapia, massagem em
pontos de gatilho, injeções epidurais e estimulação
transcutânea de nervos.
DIAGNÓSTICO
Um exame mostrou que a paciente tinha dor neuropática
e nociceptiva nas áreas cervical e lombar assim como
sacroilite bilateral. A paciente foi diagnosticada com
Mais Controle.
Menos Risco.
A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos
encontrando novas maneiras de aumentar o controle
deixado nas mãos dos que salvam vidas.
síndrome pós-laminectomia.
TRATAMENTO
Após a paciente responder favoravelmente a um teste
com SCS (sua dor foi reduzida em pelo menos 50%) a
paciente foi submetida a um procedimento para receber três eletrodos percutâneos implantados de modo
que seus polos criassem uma configuração transversa
(figura 2). Um eletrodo octopolar foi implantado no
centro e ao longo da linha média, com os polos distais
na junção de T8 – T9. Ele foi ladeado por dois eletrodos quadripolares com os pólos distais alinhados com
o segundo pólo mais alto (em direção à cabeça) do
eletrodo central.
RESULTADO
Nas consultas pós-cirúrgicas, a paciente relatou que
experimentou parestesia e boa cobertura das áreas
dolorosas do corpo (figura 3). A intensidade de sua dor
passou de um nível pré-implante que variava
diariamente de 7 a 10, em uma escala de 10 pontos
para um nível 4 após o implante. Consequentemente,
ela reduziu sua quantidade de analgésicos e relatou que
por vezes passa todo o dia sem tomá-los. A qualidade
do sono melhorou e agora consegue andar por períodos
de até uma hora. Nove meses após o implante, a
paciente continua mantendo estes resultados sem
disestesia concomitante.
Uma extensão bifurcada conectou os dois eletrodos
quadripolares das extremidades em uma única terminação. Esta terminação, juntamente com a terminação
única do eletrodo octopolar central foram conectadas a
um gerador de pulsos recarregável que serviu de fonte
de energia para a estimulação. Estimulação intraoperatória e questionamentos ao paciente, que estava
alerta durante parte do procedimento, confirmaram
que o eletrodo central foi colocado na linha média
fisiológica.
Área de dor
Parestesia
Figura 3 - A área de dor da paciente e a cobertura da parestesia
após o implante
CONCLUSÃO
Figura 2 - Implante cirúrgico de três eletrodos percutâneos.
Durante as sessões de programação pós-implante, a
paciente recebeu múltiplos programas de estimulação
para cobrir sua área lombar e perna esquerda (parâmetros de programação típicos: largura de pulso de
200 µs, amplitude de 2,3 a 10,0 mA, frequência de
30 Hz). Os programas que cobriram a região lombar
envolveram configurações transversas de polos com
o cátodo central guardado pelos ânodos laterais e um
ânodo adicional abaixo do cátodo para direcionar a
estimulação rostralmente (figura 1).
O uso de SCS com configuração transversa de eletrodos e bloqueio anódico promoveu alívio à paciente com
dores lombares sem criar disestesias desconfortáveis.
Este caso sugere a necessidade de estudos controlados
para examinar a eficácia do bloqueio anódico na
configuração transversa para o tratamento de dores
lombares.
3
O NeuroNews é um boletim informativo da St. Jude Medical Brasil, uma
REFERÊNCIAS:
publicação trimestral, distribuído gratuitamente aos médicos.
1. St. Jude Medical would like to thank Vence Jhnson, MD, of Your Pain Care
in Temecula, Califórnia, ([email protected]) for allowing us to
report the results of this case. Dr. Johnson is a clinical investigator in a St.
Jude Medical study.
Redação e Revisão: Bruno Domingues, Leonardo Annunziato,
Márcio Sossai, Matheus Barbosa, Sérgio Siqueira.
Colaborador: Cassiano Couto.
Editoração e Impressão: Kids Bureau e Gráfica - www.kidsbureau.com.br
Entre em contato pelo e-mail: [email protected]
3. Barolat G. Epidural spinal cord stimulation: anatomica. and electrical
properties of the intraspinal structures relevant to spinal cord stimulation and
clinical correlations. Neuromodulation. 1998;1(2):63-71.
4. Holsheimer J, Struijk JJ, Tas NR. Effects of electrode geometry and combination on nerve fibre selectivity in spinal cord stimulation. Med Biol Eng
Comput. 1995;33:676-82.
5. Struijk JJ, Holsheimer J. Transverse tripolar spinal cord stimulation:
Theoretical performance of a dual channel system. Med Biol Eng Comput.
1996 Jul;34(4):273-9.
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2. Struijk JJ, Holsheimer J.Boom HB. Excitation of dorsal root fibers in spinal cord
stimulation: a theoretical study. IEEE trans Biomed Eng. 1993;40:632-639.
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