achados evolutivos na timpanometria e no reflexo do músculo do

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
ACHADOS EVOLUTIVOS NA TIMPANOMETRIA E NO
REFLEXO DO MÚSCULO DO ESTRIBO EM
CRIANÇAS COM OTITE MÉDIA SECRETORA
MONOGRAFIA
DE
CURSO
ESPECIALIZAÇÃO
DE
CONCLUSÃO
DO
EM
AUDIOLOGIA CLÍNICA.
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
MORGANA LEIRIA
PORTO ALEGRE
1999
RESUMO
A otite média secretora é sem dúvida uma das principais alterações
apresentadas por crianças em idade pré-escolar e escolar.
Existem muitos fatores que aumentam a sua incidência e têm importância no
diagnóstico, na prevenção e na terapêutica.
Para este estudo, será utilizado a Imitância Acústica como exame
complementar para auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento da progressão e
regressão da otite média secretora.
Este trabalho visa acompanhar a mudança do traçado timpanométrico e do
reflexo do músculo do estribo de 30 crianças após o tratamento da otite média
secretora e comparar, também, os achados em relação ao sexo e a idade que será
distribuída entre 4 e 7 anos.
As crianças,
¨pacientes¨ acima de tudo.
AGRADECIMENTO
A Clínica de Otorrinolaringologia por ter participado de forma intrínseca desta
pesquisa, cedendo seu tempo e compartilhando as crianças que ali procuravam
tratamento.
Aos pais das crianças por participarem ativamente do processo terapêutico,
trazendo seus filhos em cada retorno estabelecido.
As crianças que, por mais simples que seja o procedimento, submeteram-se a
ele sem choros.
¨ Nós poderíamos ser muito melhores se
não quiséssemos ser tão bons ¨.
Sigmund Freud
SUMÁRIO
Introdução...................................................................................................1
Discussão Teórica.......................................................................................3
Análise dos resultados................................................................................11
Considerações Finais..................................................................................19
Referências Bibliográficas...........................................................................20
INTRODUÇÃO
A otite média com efusão é um dos principais problemas apresentados por
crianças na faixa etária pré-escolar e escolar. É, portanto, de extrema importância o
controle da presença de líquido na orelha média para que seja mantida a integridade
auditiva, tão fundamental para o desenvolvimento infantil.
Esta integridade do sistema auditivo é primordial para a aquisição e o
desenvolvimento da fala, da linguagem, assim como para a adaptação social da
criança.
É sabido que existem intervenções medicamentosas e/ou cirúrgicas que o
médico pode lançar mão para o tratamento dessas otites e que também, além de seu
exame clínico, exames complementares podem ser realizados.
Dentre os exames complementares existentes para auxiliar no diagnóstico de
otite média com efusão será utilizado para a realização desta pesquisa a Imitância
Acústica por ser um teste rápido, objetivo e de fácil aplicação.
Com base nesses dados foram estudadas 30 crianças na faixa etária de quatro
a sete anos de idade, de ambos os sexos, com diagnóstico de otite média secretora.
O tema desta pesquisa, como veremos, gera muitos questionamentos e
controvérsias. No transcorrer da discussão entre os autores, a otite média
é
amplamente abordada, desde o emprego da nomenclatura, passando pelos fatores
de risco para sua instalação, até fatores que influenciam na etiologia e patogenia.
Muitas opiniões se confrontam.
O nosso objetivo não será aprofundar esse tema, mas dissertar sobre alguns
fatores de risco para a instalação da otite média secretora e reafirmar a importância
da utilização da Imitância Acústica para auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento
das otites.
Este trabalho tem por objetivo principal, acompanhar a mudança do traçado
timpanométrico e do reflexo do músculo do estribo das crianças após o tratamento
clínico e comparar, também, os achados em relação ao sexo e a idade.
A prática obtida na área da Audiologia Clínica Infantil mostra-nos um grande
número de crianças com recidivas de alteração de orelha média em curto espaço de
tempo.
Acreditamos que com a utilização da Imitância Acústica de rotina para
acompanhamento dessas otites, poderemos acompanhar mais de perto a completa
elucidação do quadro.
DISCUSSÃO TEÓRICA
A presença de líqüido no ouvido médio apresenta uma sinonímia muito grande.
No relato de vários autores encontramos denominações como: otite média serosa,
otite média secretora, otite média mucosa, glue ear, catarro no ouvido médio, otite
média catarral crônica, otite média não supurativa, hidrops timpânico, otite média
aguda, otite média com efusão entre outras.
Por definição, o termo genérico otite média é uma inflamação da mucosa que
reveste a cavidade timpânica, que pode ser de causa infecciosa ou não (Lim, 1989).
A otite média secretora, alvo do nosso trabalho, pode ser definida como a
presença de coleção líquida na orelha média com membrana timpânica íntegra e com
persistência por mais de três meses (Weckx e colaboradores, 1998).
Existem discordâncias na literatura quanto a otite média secretora provocar
déficit no desenvolvimento da linguagem, mas por outro lado sabe-se que a otite média
é uma das maiores causas de deficiência auditiva na infância (Russo & Santos, 1989).
Koch e Dennison, citados por Paparella e outros (1991), relataram que a otite
média era o diagnóstico mais freqüente entre as doenças nas crianças e a razão para
constantes visitas ao consultório, excluindo as de rotina. Howie e colaboradores (1975)
também descritos pelos mesmos autores, relataram que 2/3 das crianças que
visitaram seus consultórios tinham ao menos um episódio de otite média até dois anos
de idade e uma em cada sete crianças tinha mais que seis episódios.
Alguns fatores têm sido apontados como de risco para a instalação da otite
média, dentre eles estão:
Idade da criança:
A otite média secretora é relativamente incomum durante os seis
primeiros meses de vida. Na faixa etária entre 6 a 12 meses de idade, a incidência
aumenta muito, chegando à porcentagem de 13 a 15% em torno de 12 meses de
idade. O pico de freqüência ocorre entre 2 e 4 anos, durante o qual 20% de todas as
crianças têm otite média secretora (Fiellau-Nikolajsen, 1990). Para Paradise (1980) e
Bluestone e colaboradores (1983), a partir do 6º ano de vida a incidência da doença
torna-se muito próxima a dos adultos.
Paparella e outros (1991) concordam que geralmente a incidência mais alta de
otite média ocorre entre 6/24 meses de idade, declinando a partir de então. Mas para
eles um novo pico ocorre aos 5/6 anos.
Já para Poulsen & Tos em Katz (1989), a otite média secretora atinge um
máximo na idade pré- escolar e permanece alta no início da idade escolar.
Virolainen e colaboradores (1980) observando 1.207 crianças com idade entre
sete e oito anos, chegaram a conclusão de que 28% apresentavam otite média
secretora.
Especula-se que a menor incidência antes dos 6 meses é devida a
permanência de anticorpos maternos, conferindo uma imunidade passiva ao lactante.
Já a queda após os 6 anos explica-se pela maturidade imunológica atingida pela
criança contra viroses comuns, o que acarretaria uma menor incidência de infecções
respiratórias altas (Lubianca e co-autores, 1993).
Paparella e outros (1991) citam que 50% das crianças com 2 anos de idade ou
mais jovens tinham efusões no ouvido médio que duravam por 4 ou mais semanas
depois do episódio de otite média aguda , enquanto que somente 20% das crianças
com mais de 2 anos de idade tinham otite média persistente.
Teele et all
citados por Paparella e outros (1991), comentam que efusão
persistente no ouvido médio foi encontrada em 70% das crianças duas semanas
depois do episódio de otite média, 40% em 1 mês, 20% em 2 meses e 10% em 3
meses. Segundo Santos (1996), trabalhos posteriores têm mostrado resultado similar,
tendo sido encontrado casos onde a efusão permanece mesmo após 4 meses do
episódio de otite média.
Sexo:
Para Teele et all descritos por Paparella e outros (1991), a maioria dos estudos
relatam uma predileção pelo sexo masculino para as efusões persistentes da orelha
média. Porém, a possibilidade do sexo da criança influir no risco da otite média aguda
e otite média secretora é ainda controversa (Lubianca e co-autores,1993).
Estudos epidemiológicos, alguns com base populacional, não encontraram uma
maior ocorrência de otite média em meninos. Um desses estudos sugere que os
meninos têm episódios mais duradouros de otite média secretora em relação as
meninas (Lubianca e co-autores,1993).
Os mesmos autores comentam que defensores de uma maior incidência em
meninos, seria a de que aparentemente eles têm um transporte muco-ciliar e função
tubária menos eficientes em relação as meninas.
Raça:
Griffith (1979) mostrou uma maior prevalência e incidência de otite média em
brancos e índios do que em negros. Doyle comenta que estas distinções raciais
podem ser explicadas pelas diferenças anatômicas em comprimento, largura e
angulação da tuba (Paparella e outros, 1991).
No estudo de Teele et all (1980), crianças brancas também tiveram incidência
mais alta de otite do que crianças negras, mas um terceiro grupo, incluindo crianças
hispânicas, tiveram maior incidência no grupo geral.
Para Paradise (1980), embora a raça seja freqüentemente implicada como
fator de risco para otite média, o seu papel, isolado da geografia, clima, nutrição e
outros vários fatores sócio-econômicos, não está estabelecido.
O mesmo autor comenta a existência de uma teoria propondo que, se essa
diferença realmente existe, ela se deva a diferença na morfologia do crânio com
correspondentes diferenças nos vetores musculares envolvidos no mecanismo de
abertura da tuba.
Condições sócio-econômicas:
Para Paparella e outros (1991), fatores sócio-econômicos que causam o
acúmulo de pessoas numa mesma área, higiene inadequada, retardo na procura de
atenção médica e pouca adesão ao tratamento podem aumentar a incidência
e
severidade da otite média.
Pukander e co-autores (1982) comentam que as crianças que vivem em áreas
urbanas, especialmente as que vivem em creches, apresentam otite média
significativamente mais freqüente que aquelas vivendo em áreas rurais.
Em países desenvolvidos onde o padrão de vida é alto e as diferenças entre
subgrupos da população são pequenas, os fatores sócio-econômicos não parecem
ter um efeito marcado no risco de otite média aguda e otite média secretora. Porém,
nos países mais pobres onde existe uma maior diferença entre as classes sociais,
demonstrou-se uma maior incidência de doença nas classes mais baixas (Lubianca e
co-autores, 1993).
Apesar disso, alguns estudos demonstraram o aumento da incidência de otite
média, paradoxalmente, em crianças com alto nível sócio-econômico (Pukander e coautores, 1982); e, em outros, não se demonstrou que o tamanho da família fosse fator
de risco para otite média aguda e otite média secretora (Lubianca e co-autores, 1993).
Clima e estação:
Praticamente não há discordância quanto ao fato da otite média aguda ou otite
média secretora terem uma influência sazonal. O pico de incidência de otite média
durante o seu ponto mais alto é o inverno e a primavera (Paparella e outros,1991). A
maioria dos autores concorda que a incidência é menor no verão.
Fatores genéticos:
Muitos estudos colocam a predisposição genética como risco para a otite
média. Teele el all achou que crianças que tiveram um único ou episódios recorrentes
de otite média eram mais prováveis de terem pais ou parentes com uma história de
otite que aquelas crianças que não tinham episódios de otite média (Paparella e
outros, 1991). Lim (1989) relata que a história de otite recorrente em um irmão é tida
como fator de risco.
Alguns estudos, no entanto, não encontraram associação de história de otite.
Assim, permanece controversa a existência de uma predisposição genética para otite
média e, se existir, será muito difícil de ser demonstrada (Lubianca e co-autores,
1993).
Aleitamento materno:
Aleitamento materno parece proteger os recém-nascidos de episódios de otite
média provavelmente por causa da transmissão de imunoglobulinas específicas,
entretanto opiniões são contraditórias sobre o efeito protetor do aleitamento materno
contra otite média (Paparella e outros,1991).
Alguns autores relatam que não existe correlação entre a duração do
aleitamento materno e a freqüência de otite média.
Pukander e co-autores (1982), relataram uma incidência mais baixa entre
aquelas com maior duração do aleitamento.
De qualquer forma, parece já bem demonstrada a proteção oferecida pelo leite
materno contra otite média, pelo menos quando a criança é amamentada em posição
adequada. A especulação de que sua privação seja um fator de risco para a otite
média parece, então, pertinente (Lubianca e co-autores, 1993).
Outros fatores também parecem ter influência na etiologia e patogenia da otite
média com efusão. Entre eles estão a função anormal da tuba de eustáquio, mudanças
na mucosa, presença de microorganismos, efeito das células inflamatórias e
mediadores inflamatórios.
Algumas condições clínicas relacionadas a instalação da otite média são:
hipertrofia de adenóides, fenda palatina, tumores, barotrauma, inflamações,
antibióticos, alergia, infecção viral, deficiência imunológica e distúrbios metabólicos
Como causas hiatrogênicas temos: terapia antibiótica, terapia radioativa,
trauma (Paparella e outros, 1991).
Então, faz-se notório que a presença de efusão na orelha média devido a uma
otite média secretora, geralmente, resulta em perda auditiva condutiva. O grau de
perda auditiva varia muito, desde limiares normais até perdas bastante significativas
(Santos, 1996).
As perdas auditivas de grau leve nem sempre são fáceis de serem detectadas
através do comportamento das crianças, principalmente se são muito pequenas, pois
podem ser aparentemente assintomáticas e não percebidas pelos
pais. Por outro
lado, a perda condutiva, mesmo leve, pode produzir uma sensação de abafamento do
som. Esta alteração na qualidade da audição da criança faz com que ela, além de
sentir dificuldade para ouvir, tenha dificuldade para perceber a riqueza dos detalhes
que uma informação sonora pode trazer (Santos, 1996).
Apesar de algumas discordâncias na literatura sobre o fato da otite média
secretora provocar déficit no desenvolvimento da linguagem, autores como Paparella e
outros (1991) afirmam que problemas de efusão na orelha média em crianças podem
levar a várias seqüelas de desenvolvimento e comportamento. Para Northern & Downs
(1984), efusões na orelha média recorrentes podem resultar em atrasos no
desenvolvimento de linguagem e da fala, déficit no processamento auditivo, desordens
de leitura e escrita e inabilidades do aprendizado. Entretanto, quando o prejuízo é leve
ou de duração relativamente breve ou ambos, evidências das conseqüências adversas
de desenvolvimento estão ausentes (Paradise, 1980).
A perda auditiva condutiva é geralmente reversível com a resolução da efusão.
Entretanto, a persistência da otite média pode acarretar alterações irreversíveis da
orelha média. Também pode favorecer a instalação de labirintite, levando a alterações
vestibulares. Em todas essas situações, em vista do comprometimento principalmente
em crianças, teremos um prejuízo no processo de aprendizagem (Northern & Donws,
1984).
Várias medidas de Imitância Acústica são usadas atualmente em Clínicas de
Audiologia e Otologia. A principal aplicação clínica destas medidas é a classificação e
identificação de dístúrbios da orelha média.
Muitos pacientes com patologias auditivas não apresentam perdas significantes
da audição( Eagles em Katz, 1989). Isso faz com que a audiometria, na detecção dos
distúrbios da orelha média, limite sua eficácia. As medidas da Imitância Acústica, ao
contrário, são o meio mais eficiente para identificar, precocemente, essas
anormalidades (Northern & Donws, 1984).
A Imitância Acústica é rápida, não invasiva, facilmente tolerada e não requer
nenhuma resposta evidente por parte do paciente, sendo então valiosa na avaliação
audiológica de crianças. Revela anomalias da orelha média que podem não ser
detectadas por testes comportamentais (Katz, 1989).
Duas medidas fazem parte do teste de Imitância Acústica: Timpanometria e
Limiar do Reflexo do Músculo do Estribo.
Na Timpanometria, os timpanogramas achatados, com freqüência, indicam a
presença de fluído na orelha média numa quantidade relativamente grande,
possivelmente preenchendo por completo o espaço da cavidade timpânica. É
comumente associado a otite média secretora. Fiellau-Nikolajsen em Katz (1989)
concluiu que
crianças cujos timpanogramas se apresentam consistentemente
achatados após alguns testes, constituem os portadores das perdas auditivas mais
graves e com pior prognóstico .
O mesmo autor relata que a presença de um pico timpanométrico indica a
presença de ar na orelha média, com ou sem derrame. A presença deste ar é um sinal
de prognóstico positivo que indica alta probabilidade de recuperação espontânea.
Picos timpanométricos negativos geralmente são encontrados em indivíduos
portadores de mau funcionamento tubário.
Relata, ainda, que a relação entre a pressão no ponto máximo da curva
timpanométrica e afecção da orelha média é complexa. Embora haja uma tendência
para a pressão no ponto máximo da curva timpanométrica negativa estar associada a
derrame da orelha média, algumas orelhas que se apresentam assim podem não
conter líqüido. Se o timpanograma for de resto normal, uma pressão no ponto máximo
da curva timpanométrica negativa indica que existe uma pressão da orelha média
negativa e que a condição mecânica da orelha média é normal. A maioria desses
casos não envolve afecções agudas ou crônicas que exijam cuidados médicos.
Quando o derrame da orelha média começa a interferir com a mecânica, ocorre uma
modificação na altura do pico timpanométrico.
O limiar do reflexo acústico é a menor intensidade de um estímulo acústico que
pode causar uma mínima alteração mensurável na compliância da orelha média.
Muitos pesquisadores demonstraram que a energia necessária para desencadear o
reflexo acústico numa pessoa com audição normal é de 70 a 95 dB NA, estando o seu
valor médio, aproximadamente, a 85 dbNA (Metz e Jepsen em Russo & Santos,1991).
Katz (1989) em seu livro cita que ¨O reflexo acústico em indivíduos normais é
bilateral¨ (pag 442). Na presença de efusão bilateral de orelha média é obscurecido
nos dois lados, mesmo que seja de grau leve, ou uma só orelha, se a perda auditiva
exceder a 30 dBNA. Nos casos onde há disfunção da tuba auditiva, o reflexo acústico
pode estar presente acima de 110dBNA, ou ausente, dependendo do grau de pressão
negativa na orelha média (Russo & Santos, 1989).
ANÁLISE DOS RESULTADOS
Participaram deste estudo 30 crianças na faixa etária de 3 a 6 anos. As
crianças foram selecionadas de uma Clínica Particular, sendo, então, encaminhadas
para o Setor de Audiologia desta mesma Clínica, onde realizaram a Medida da
Imitância Acústica ( curva timpanométrica e limiar do reflexo acústico).
O período da realização desta pesquisa foi de março a dezembro de 1998.
A presença de otite média secretora em ao menos uma orelha foi utilizada
como critério de seleção. Foram excluídas as crianças que apresentaram outra
patologia auditiva associada,
aquelas que não completaram a conduta médica
proposta e as que não retornaram para o segundo exame.
As crianças em questão poderiam ter orelha média com efusão de forma
bilateral ou unilateral.
Inicialmente cada criança foi examinada pelo médico otorrinolaringologista
responsável pela Clínica. Posteriormente as crianças com diagnóstico de otite média
secretora foram encaminhadas para a realização da primeira avaliação objetiva, antes
de dar início ao tratamento terapêutico. Estas etapas necessariamente deveriam
ocorrer no mesmo dia. Para a execução desta pesquisa só foram aceitas crianças na
qual a terapêutica selecionada foi a administração de um mesmo tipo de antibiótico
por um mesmo período de tempo. Decorridos 30 dias da suspensão do uso de
antibiótico, um segundo exame foi executado, totalizando, então, 02 avaliações .
Para a pequisa da curva timpanométrica e dos limiares do reflexo acústico foi
utilizado o Impedânciômetro AZ7 da marca Interacoustics. Os resultados das curvas
foram analisados segundo a classificação de Jerger (1970) que se baseia em função
dos parâmetros de complacência e pressão do ouvido médio. Foram três tipos de
curvas encontradas: curva tipo A, curva tipo B e curva tipo C.
Como curva tipo A, foram classificados os timpanogramas que mostraram um
pico de máxima complacência ao redor da pressão de ar de 0 dapa, cuja variação não
excedeu a -99 dapa.
Na curva tipo B, os timpanogramas não apresentavam o pico de máxima
complacência em nenhuma pressão de ar, sendo sua a curva achatada e inalterável,
mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo fossem grandes.
Os timpanogramas tipo C mostravam o pico de máxima complacência
deslocado para pressões negativas, abaixo de -100daPa.
Para a obtenção do reflexo acústico do músculo do estribo nos detemos em
sua medida contralateral, podendo esta estar ausente (
- ), presente com limiares em
níveis normais ( + ) ou presente com limiares em níveis aumentados ( ↑ ).
Os resultados desta pesquisa foram apresentados em número de ocorrências
das variáveis analisadas, isto é, tipos de traçados da curva timpanométrica e análise
dos valores do limiar do reflexo do músculo do estribo antes e após o tratamento e sua
relação com a idade, o sexo e a presença de alteração unilateral ou bilateral.
Das 30 crianças analisadas, 15 eram do sexo feminino e 15 do sexo masculino.
Equilibramos o número de distribuição de crianças quanto ao sexo, para que a
amostra ficasse em 50% de possibilidades. As crianças tinham faixa etária entre 3 e 6
anos, com idade média de 4,5 anos.
No total, 60 orelhas foram analisadas.
As idades foram divididas em 3 períodos: 3 a 4 anos, 4 a 5 anos e 5 a 6 anos,
para que pudéssemos analisá-la como variável.
Na faixa etária de 3 a 4 anos, tivemos 7 crianças, sendo que 3 eram do sexo
feminino e 4 do masculino. Entre 4 - 5 anos contamos com 13 crianças, 8 meninas e 5
meninos. Já nas 10 crianças com idade entre 5 - 6 anos, 4 eram do sexo feminino e 6
do sexo masculino (tabela 1).
idade
sexo
total
masculino
feminino
3a4
4
3
7
4a5
5
8
13
5a6
6
4
10
15
15
30
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo e a faixa etária.
No primeiro exame, 3 crianças apresentaram otite média unilateral. Um menino
com idade entre 3 - 4 anos e uma criança de cada sexo com faixa etária entre 5 - 6
anos. Neste exame foi, então, contabilizado um total de 48 curvas timpanométricas do
tipo B, 9 do tipo C e 3 do tipo A, sendo que 53 orelhas possuíam ausência de reflexo
do músculo do estribo, 1 presença e 6 com limiares de reflexo aumentados (tabela 2).
Curva tipo A
+
Reflexo Acústico
↑
-
1
2
3
48
48
3
9
Curva tipo B
Curva tipo C
6
total
Tabela 2 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva
timpanométrica e limiar de reflexo acústico.
Quando cruzamos o tipo de curva timpanométrica com o limiar do reflexo do
músculo do estribo, 48 orelhas possuíam curvas tipo B com ausência de reflexo, 9 com
curvas tipo C, sendo que 3 tinham ausência de reflexo e 6 com intensidade do mesmo
aumentada, 2 com curvas tipo A e ausência, e uma com esta mesma curva, mas
presença de reflexo (tabela 2).
Na idade de 3 a 4 anos, das 14 orelhas, 10 apresentavam curvas tipo B, 3 com
curvas tipo C e 1 com curva tipo A, sendo que 13 tinham ausência de reflexo e 1 com
aumento da intensidade. Na faixa etária entre 4 - 5 anos, 23 orelhas apresentavam
curvas tipo B e 3 curvas tipo C, sendo que 24 com ausência de reflexo e 2 com
aumento do limiar. Entre 5 - 6 anos, das 20 orelhas, 15 apresentavam curvas tipo B, 3
com curvas tipo C e 2 com curvas tipo A, sendo que 16 com ausência de reflexo, 3
com aumento da intensidade do limiar e 1 com ausência (tabela 3 ).
Curva tipo A
+
↑
3a4
-
Curva tipo B
+
↑
1
4a5
5a6
1
1
-
Curva tipo C
+
↑
-
10
1
2
23
2
1
15
3
Tabela 3 - Distribuição do número de orelhas quanto a idade, tipo de curva
timpanométrica e limiar do reflexo acústico.
Quanto ao sexo, as 3 meninas na faixa etária de 3 a 4 anos apresentaram 4
curvas timpanométricas tipo B e 2 tipo C, foram encontradas 5 ausências de reflexo e
1 aumento de intensidade do reflexo. Os 4 meninos nesta mesma faixa etária
apresentaram 6 curvas tipo B, 1 tipo A e 1 tipo C, todos com ausência de reflexo do
músculo do estribo (tabela 4).
Nas 8 meninas de 4 a 5 anos, 14 apresentaram curvas tipo B e 2 tipo C, sendo
que 15 apresentaram ausência de reflexo e 1 aumento da intensidade. Das 10 orelhas
das crianças do sexo masculino, 9 apresentaram curvas tipo B com ausência de
reflexo e 1 tipo C com aumento da intensidade (tabela 4).
Das 4 meninas com idade entre 5 - 6 anos, 6 orelhas apresentavam curvas tipo
B, 1 tipo A e 1 tipo C, 7 com reflexos ausentes e um aumento do limiar. Entre os
meninos, 9 orelhas mostraram curvas tipo B com ausência de reflexo, 2 tipo C com
aumento do limiar e 1 tipo A com presença de reflexo (tabela 4).
Curva tipo A
+
↑
3a4
fem
5a6
4
mas
4a5
-
Curva tipo B
+
↑
1
Curva tipo C
+
↑
1
6
14
1
mas
9
1
6
1
9
2
mas
1
1
1
1
fem
fem
-
1
Tabela 4 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva
timpanométrica, limiar do reflexo acústico, idade e sexo.
No segundo exame, após 30 dias do término do tratamento, das 60 orelhas
reexaminadas, 16 orelhas tiveram curvas tipo A, 40 com curvas tipo C e 4 com curvas
tipo B. Sete orelhas permaneceram com reflexo ausente, 13 com reflexo presente e 40
com aumento da intensidade limiar do reflexo (tabela 5).
Curva tipo A
+
Reflexo Acústico
↑
-
13
2
Curva tipo B
Curva tipo C
38
total
1
16
4
4
2
40
Tabela 5 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva
timpanométrica e limiar do reflexo acústico.
Distribuindo o número de orelhas analisadas pelo limiar do reflexo e curva
timpanométrica, temos 13 orelhas com curvas tipo A e reflexo presente, 2 com curvas
tipo A e aumento da intensidade e um com ausência de reflexo. Quatro apresentaram
curvas tipo B com ausência de reflexo e 38 com curvas tipo C com aumento da
intensidade do limiar e, por fim, 2 com curvas tipo C com ausência de reflexo (tabela 5
).
Na faixa etária entre 3 e 4 anos, 4 orelhas apresentaram curvas tipo A com
presença de reflexo e 10 curvas tipo C, sendo que 9 com aumento de intensidade e 1
com ausência de reflexo. Entre 4 - 5 anos, 7 orelhas apresentavam curvas tipo A, 16
com curvas tipo C e 3 com curvas tipo B, sendo que 17 apresentavam aumento da
intensidade do reflexo, 4 com ausência e 5 com presença. Entre 5 - 6 anos, 14 orelhas
apresentaram curvas tipo C, 5 com curvas tipo A e uma com curvas tipo B, 14 com
aumento da intensidade do limiar, 4 com presença de reflexo e 2 com ausência (
tabela 6).
Curva tipo A
+
↑
3a4
4
4a5
5
1
5a6
4
1
-
Curva tipo B
+
↑
-
Curva tipo C
+
↑
9
1
3
16
1
13
1
1
Tabela 6 - Distribuição do número de orelhas quanto a idade, tipo de curva
timpanométrica e limiar do reflexo acústico.
De acordo com o sexo, das 3 meninas com idade entre 3 - 4 anos, 2 orelhas
apresentaram curvas tipo A com presença de reflexo, e 4 curvas tipo C, sendo que 3
com aumento da intensidade e 1 com ausência de reflexo. Dos 4 meninos, 6 orelhas
com curvas tipo C e aumento da intensidade a 2 com curvas A e presença de reflexo.
Nas meninas entre 4 e 5 anos, 6 curvas tipo A, 9 tipo C e 1 curva tipo B, sendo que 10
com aumento da intensidade, 4 com presença de reflexo e 2 com ausência do limiar
do reflexo acústico. Nos meninos, 7 apresentaram curvas tipo A com presença de
reflexo, 2 com curvas tipo B e ausência de reflexo e 1 com curva tipo A presença de
reflexo. Entre 5 - 6 anos, as orelhas das crianças do sexo feminino mostraram que 3
tinham curvas do tipo C, 2 com curvas tipo A e 1 com curva tipo B ; 5 apresentaram
aumento do limiar, 2 com reflexo presente e uma com ausência. Entre os meninos, das
12 orelhas, 3 tinham curvas tipo A com reflexo presente e 9 com curvas tipo C e
aumento da intensidade (tabela 7).
Curva tipo A
+
↑
3a4
4a5
5a6
-
Curva tipo B
+
↑
-
Curva tipo C
+
↑
fem
2
3
mas
2
6
fem
4
mas
1
fem
1
mas
3
1
1
1
1
1
9
2
7
1
4
1
1
9
Tabela 7 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva
timpanométrica, limiar do reflexo acústico, idade e sexo.
Analisando os achados do primeiro exame, observamos uma concentração
maior de meninos na faixa etária de 5 a 6 anos e de meninas na faixa etária de 4 a 5
anos.
A amostra em relação ao sexo, como descrito anteriormente, foi equilibrada
quanto ao número total de crianças, mas a demanda ocorreu de forma diferente quanto
as idades.
Este dado juntamente com o número total pequeno de indivíduos influenciou na
análise proposta quanto a prevalência do sexo na otite média secretora. A amostra
não deveria ter sido equilibrada para que pudéssemos levar a variável sexo em
consideração. Mas assim o fizemos pois algumas crianças foram descartadas por não
completarem a conduta proposta ou por apresentarem qualquer outra patologia
associada, reduzindo o número total e ocorrendo uma diferença, entre eles, nada
significativa.
Analisamos o sexo vinculado a distribuição da idade, pois como fator isolado
não foi possível.
Como dividimos por faixa etária, tivemos no período de duração desta pesquisa
um número baixo de crianças na faixa etária de 3 a 4 anos. Nosso pico de incidência
de otite média secretora foi em 4 - 5 anos, onde das 30 crianças analisadas, 13
apresentavam alterações. Já entre 5 - 6 anos, esse número caiu para 10 crianças.
Na literatura revisada, Fiellau-Nikajen (1990) confirma que o pico de freqüência
ocorre entre 2 e 4 anos e Paparella e outros (1990) entre 5 e 6 anos.
Na nossa pesquisa, segundo a amostra, o pico de incidência ficou na idade
entre 4 a 5 anos, ou seja, na idade intermediária entre as dos autores.
Como a incidência de otite média secretora quanto a idade e quanto ao sexo é
algo muito discutido e controverso entre os autores e cometemos um erro equilibrando
o número de crianças em relação ao sexo, não iremos nos aprofundar
nessa análise.
A pesquisa mostrou que após o diagnóstico de otite média secretora, a maior
parte das crianças apresentaram curvas timpanométricas tipo B com ausência de
reflexo acústico. Esse dado ressaltou a importância da curva timpanométrica e do
reflexo do músculo do estribo como exame complementar no diagnóstico da otite
média secretora.
Algumas das crianças cujos achados timpanométricos foram curvas tipo C e
aumento do limiar do reflexo de forma uni ou bilateral, onde neste caso a outra orelha
possuia curva tipo B com ausência de reflexo, poderiam estar começando o processo
de aeração do ouvido médio ou a coleta de líquido, diminuindo o pico da curva. Esta
confirmação foi obtida durante a evolução do quadro.
No segundo exame, após o tratamento estabelecido, a maior parte das crianças
apresentavam curvas tipo C com aumento do limiar do reflexo. Somente 12 orelhas
normalizaram ( A + ).
Este alto índice de deslocamento de pico timpanométrico com aumento do
limiar do reflexo nos faz questionar quanto ao prolongamento da alteração da orelha
média provocando dificuldades de percepção auditiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O quadro sintomático da otite média secretora muitas vezes não é percebido
pelo paciente e ou família. Esse tipo de patologia da orelha média não causa dor,
febre e irritabilidade, provocando, em muitos casos, apenas um quadro de hipoacusia.
As perdas auditivas condutivas, mesmo as de grau leve, podem produzir uma
sensação de abafamento do som. Essa alteração na qualidade da audição da criança
faz com que ela, além de sentir dificuldade para ouvir, tenha dificuldade para perceber
a riqueza dos detalhes que a informação sonora pode trazer.
Alterações nas curvas timpanométricas e no reflexo estapediano podem
persistir após um certo período de tempo, como foi analisado.
Este dado é de grande valia e faz com que seja repensado o acompanhamento
que damos a um quadro de otite média secretora em crianças na faixa etária préescolar e escolar.
A literatura descreve achados de permanência de fluido na orelha média após
um certo período de tempo, mas talvez tenhamos que dar uma importância maior a
que está sendo dada.
Não foi o objetivo deste trabalho justificar a escolha do tratamento médico, a
eficácia medicamentosa nem a melhor conduta a ser empregada, mas observar o alto
número de crianças com permanência de fluído após 30 dias do término do
tratamento.
Ficam as perguntas: Será que as crianças, acompanhadas neste trabalho,
daqui a alguns dias ou meses vão realmente possuir achados compatíveis com
exames normais? Vão apresentar quadros recorrentes de otite média secretora? Ou
então permanência de fluido na orelha média?
Ficam as propostas de um acompanhamento a longo prazo dessas crianças
para observamos a evolução do quadro, e, também obtermos um maior número de
crianças para que possamos analisá-las melhor quanto ao sexo e idade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BLUESTONE, C.D.; KLEIN, J.O.; PARADISE, J.L. - Workshop on effects of otitis media
on the child. Pediatrics Inf. Dis.,71:639-52,1983.
DOWNS, M.P. & NORTHERN, J.L. Audição em Crianças. São Paulo, Manole, 1984.
421p.
DOYLE, W.J. - A Fonctiono-anatomic description of eustachian tube vector relations in
four ethnic populations - An osteologic study. In: PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK,
D.A; GLUCKMAN, J.L.; MEYERHOFF,W.L. Otolaryngology, 2. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1991. 922p.
EAGLES, E.L., WISHIK S.M. E DOERFLER L.G. - Hearing sensitivity and ear disease
in children: a prospective study. In: KATZ, J. Tratado de Audiologia Clínica. São
Paulo. Manole, 1989. 922p.
FIELLAU-NIKOLAJSEN, M. - Frequency and course of the disease. Danish Approach
of treatment of secretory otitis media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,99 (suppl
146):7, 1990.
FIELLAU-NIKOLAJSEN, M. - Tympanometry and secretory otitis media. In: KATZ, J.
Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo. Manole, 1989. 922p.
GRIFFITH, T.E. - Epidemiology
Laringoscope,89:22, 1979.
of
otitis
media:
An
interracial
study.
HOWIE, V.M.; PLOUSSARD, J.H.; SLOYER, J.L. - The ¨otitis prone¨ condition. In:
PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK, D.A; GLUCKMAN, J.L.; MEYERHOFF,W.L.
Otolaryngology, 2. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. 922p.
JEPSEN, O. - The threshold of reflexes of intratynpanic muscles in a normal material
examined by means of impedance method. In: SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P.
A Prática da Audiologia Clínica. São Paulo, Cortez, 1991. 237p.
JERGER, J. - Clinical experience with impedance audiometry. In: SANTOS, T.M.M. &
RUSSO, I.C.P. A Prática da Audiologia Clínica. São Paulo, Cortez, 1991. 237p.
KATZ, J. Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo. Manole, 1989. 922p.
KOCH, H. & DENNISON, N.J. - Office visits to pediatricians. In: PAPARELLA, M.M.;
SHUMRICK, D.A; GLUCKMAN, J.L.; MEYERHOFF,W.L. Otolaryngology, 2.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. 922p.
LIM, D.J. - Recent advances in otitis media with effusion. Report of the Fourth Research
Conference. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 98 (suppl. 139):10-55, 1989.
LUBIANCA NETO, J.F.; CAMINHA, G.P.; DALL`IGNA, C. - Fatores de Risco para Otite
Média. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 59(2):90-8, 1993.
METZ, O. - Threshold of reflex contractions of muscles of middle ear and recruitment of
loudness. In: SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A Prática da Audiologia
Clínica. São Paulo, Cortez, 1991. 237p.
NORRIS, T. W. - Impedance measurements. In: SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A
Prática da Audiologia Clínica. São Paulo, Cortez, 1991. 237p.
PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK, D.A; GLUCKMAN, J.L.; MEYERHOFF,W.L.
Otolaryngology, 2. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. 922p.
PARADISE, J. L. - Otitis media in infants and children. Pediatrics Inf. Dis., 65:917-43,
1980.
POULSEN, G. & TOS M. - Screening tympanometry in newborn infants and during the
first six months of life. In: KATZ, J. Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo.
Manole, 1989. 922p.
PUKANDER; KARMA, P.; SPILA, M. - Ocurrence and recurrence of acute otitis media
among children. Acta Otolaryngol., 94: 479-86, 1982.
SANTOS, T,M.M. Otite Média: Implicações para o Desenvolvimento da Linguagem. In:
SHOCHAT, E. Processamento Auditivo. São Paulo, Lovise,1996. 295p.
SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. Audiologia Infantil. São Paulo, Cortez, 1989.
176p.
SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A Prática da Audiologia Clínica. São Paulo,
Cortez, 1991. 237p.
TELLE, D.W.; HEALY, G.B.; TALLI, S.P. - Persistent efusions of the middle ear.
Cultures for anaerobic bacteria. In: PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK, D.A;
GLUCKMAN, J.L.; MEYERHOFF,W.L. Otolaryngology, 2. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1991. 922p.
TEELE, D.W.; KLEIN. J.O.; ROSNER. B.A. - Epidemology of otitis media in children.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 89(suppl. 68):5-6, 1980.
VIROLAINEN E. et all - Prevalence of secretory otites media in seven to eight years old
children. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 89(supl. 89): 7-10, 1980.
WECKX
L.L.M. e COLS - Consenso sobre Otites Médias. Rev. Bras.
Otorrinolaringologia, 65(1)(supl. 8): 1-28, 1998.