FARMACOLOGIA
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FARMACOLOGIA Profa. Dra.Giovana R. Tofoli Profa. Dra. Luciana Berto www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 1 www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 2 I. Farmacodinâmica: A farmacodinâmica estuda os efeitos dos fármacos nos sistemas biológicos e seus mecanismos de ação, incluindo a interação droga-receptor. Alguns conceitos devem ser ressaltados antes de iniciar o estudo da farmacodinâmica: Ação: interação da droga com o organismo, local onde a droga age e onde ocorrerá desencadeamento de processos bioquímicos (receptores). RECEPTORES: são macromoléculas que interagem de modo específico com a droga para desencadear efeito, podem ser enzimas, proteínas de membrana ou ácidos nucléicos. Estes receptores se modificam pela presença da droga, provocando processos bioquímicos que culminam com o efeito da droga. Portanto, o efeito de uma droga de pende da interação droga-receptor. Efeito: resultado da ação, conseqüência dos processos bioquímicos. v Relação estrutura atividade (REA): Estudos da relação estrutura-atividade confirmam a especificidade da ligação droga-receptor. Nestes estudos, aspectos específicos da molécula da droga são modificados para determinar a sua influencia na ligação com receptor e no seu efeito farmacológico. Pequenas modificações na estrutura química das drogas podem alterar completamente seu efeito. v Relação dose resposta: A magnitude da resposta é proporcional ao número (ou fração) de receptores ocupados por uma droga, porém sabe-se que a relação dose-resposta não é linear em toda faixa de dose. Abaixo de um limiar mínimo pode não ocorrer nenhum efeito aditivo com o aumento da dose, pois nenhum efeito inicial é observável. Depois do máximo, mesmo doses incrementais não exercerão efeitos demonstráveis, pois o efeito máximo já foi alcançado. Atualmente sabe-se que existem receptores de reserva. Assim, nem sempre as respostas são proporcionais ao grau de ocupação dos receptores, uma droga pode se ligar a um menor número de receptores e produzir uma resposta máxima quando comparada à outra droga. Estas apresentam diferentes eficácias, a mais eficaz é aquela que se liga a menor número de receptores para produzir efeito máximo. v Agonistas: São drogas que induzem resposta tecidual. Podem ser agonistas totais, parciais ou inversos. Os agonistas totais produzem efeito máximo que não é ultrapassado por outras drogas. Apresentam alta eficácia. Os agonistas parciais são drogas cujo efeito máximo é MENOR do que o conseguido com o agonista total. O efeito não é aumentado com aumento da dose, a diferença entre agonistas totais e parciais está na atividade intrínseca. A atividade intrínseca pode ser definida como a capacidade de ativar o receptor depois de formado o complexo drogareceptor. Os agonistas totais e parciais podem ainda apresentar diferentes potências. A potência de uma droga pode ser definida como dose necessária para produzir um efeito depende da afinidade, atividade intrínseca e da capacidade em chegar ao receptor. Os agonistas inversos são aqueles que exercem efeito OPOSTO ao do agonista, e não impedem a resposta do agonista como os antagonistas. Estes drogas possuem atividade intrínseca e atuam em receptores distintos (ex: histamina e adrenalina). Antagonistas: Os antagonistas são drogas que não produzem resposta tecidual, apenas ocupam o mesmo receptor do agonista. Os antagonistas têm atividade intrínseca zero, mas apresentam afinidade pelo receptor (capacidade em se ligar ao receptor). Os antagonistas podem ser competitivos ou não competitivos. Os competitivos produzem redução da disponibilidade ou “distorção” dos receptores para ligação com agonista, o bloqueio é superado pelo aumento da dose do agonista. Os antagonistas não competitivos produzem um bloqueio que não é reversível nem com doses maiores do agonista, produz redução irreversível da disponibilidade ou “distorção irreversível” do receptor. v v Dose eficaz mediana, dose letal mediana e índice terapêutico: Antes de serem utilizados em humanos, os medicamentos são testados em animais para determinar a dose eficaz e a dose letal. Dose eficaz é aquela que produz efeitos benéficos e dose letal é aquela que pode matar. A dose que causa a MORTE de 50% dos animais em um ensaio é denominada de DOSE LETAL MEDIANA, ou simplesmente DL50. A dose que provoca o EFEITO DESEJADO em 50% dos animais em experimento é designada DOSE EFICAZ MEDIANA, ou somente DE50. A relação DL50/DE50 é chamada de índice terapêutico (IT) e estabelece a segurança clínica de um medicamento, quanto maior IT maior a segurança da droga. v Reações anômalas e efeitos adversos dos medicamentos: A. Fatores dependentes do medicamento: - Efeito colateral: ocorrem simultaneamente com o efeito principal, não são benéficos, limitam o uso do fármaco, decorrente da ação da droga em outros sítios. - Teratogenicidade: efeito colateral grave caracterizado pela ação da droga sobre o feto, provoca alterações funcionais, morfológicas e/ou emocionais. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 3 - Efeito secundário: não ocorrem simultaneamente com o efeito principal, conseqüência do efeito principal, pode ser benéfico ou não. - Superdosagem: administração de grandes doses (absoluta) ou administração em grande velocidade de doses adequadas (relativa). B. Fatores dependentes do organismo: - Hipersensibilidade: reações imunológicas, manifestadas como simples urticária ou choque anafilático, independe da dose, ocorre após sensibilização prévia. - Idiossincrasia: reações qualitativamente diferentes das esperadas na maioria dos indivíduos, raras, dose independente e sem caráter imunológico, podem estar relacionadas a características genéticas. C. Fatores dependentes do medicamento e do organismo: - Tolerância ou Resistência: após uso prolongado são necessárias doses maiores para obter o mesmo efeito, especialmente em fármacos que atuam no SNC. - Dependência: paciente necessita da droga para se manter em equilíbrio, podem ocorrer crises de abstinência se o individuo for privado da droga. Pode ser física e/ou psíquica. A dependência física é causada por mecanismos adaptativos às drogas e quando estas são retiradas abruptamente ocorrem alterações no organismo. A dependência psíquica é o desejo da droga para impedir sintomas desagradáveis e desconforto físico. - Efeito paradoxal: efeito contrário àquele esperado, maior incidência em crianças e idosos (acima 65 anos). II. Noções de Farmacotécnica: A farmacotécnica pode ser definida como a área das ciências farmacêuticas que trata da transformação da drogas em medicamentos através de processos técnicos-científicos, objetivando o máximo de ação farmacológica e o mínimo de efeitos colaterais, levando a forma farmacêutica final. A forma farmacêutica é o estado final da fórmula farmacêutica, visando facilitar a administração e obter maior efeito terapêutico. É estabelecida levando em consideração as propriedades das substâncias, via de administração e fatores relacionados ao indivíduo que utilizará o medicamento, como, por exemplo, a idade. A fórmula farmacêutica é a relação de substâncias que entram na constituição de um medicamento. Exemplo: princípio ativo, coadjuvante terapêutico, coadjuvante farmacotécnico, estabilizante químico e ou físico, conservantes ou preservativos, veículo e excipiente. As formas farmacêuticas podem ser SÓLIDAS ou LÍQUIDAS. A. Formas farmacêuticas sólidas: Ø As formas sólidas são compostas a bases de pós (comprimidos, granulados, drágeas e cápsulas), utilizadas para aplicação via oral (VO). As formas farmacêuticas sólidas também podem ser utilizadas para a aplicação local como as pomadas e pastas (exemplo: pasta para medicação intracanal e pomada de uso odontológico, como o Omcilon A em orabase). ® Ø As formas farmacêuticas: comprimidos, granulados, drágeas e cápsulas são classificadas de acordo com o grau de aglomeração dos pós. Formas Sólidas Características físico-químicas Granulados Aglomerado na forma de grãos ou fragmentos cilíndricos, dissolve-se rapidamente, pode conter um ou mais princípios ativos, não aderem entre si no armazenamento, ingestão agradável. Comprimidos Tamanhos e formatos variados, obtidos a partir da compressão de pós com excipientes, permitem o fracionamento com precisão de dosagem, fácil administração, maior período de conservação, dissolvem-se na cavidade oral, estômago ou antes da ingestão, pode apresentar revestimento gastro-resistentes. Drágeas Comprimidos com um ou mais revestimentos externos seguidos de polimento, evita a alteração de princípios ativos ou ação ulcerativa sobre a mucosa, elimina sabor e odor desagradável, facilita a deglutição, resiste ao suco gástrico. Cápsulas Receptáculos de natureza gelatinosa com princípio ativo no seu interior, usado em drogas com sabor desagradável, invólucro pode ser gelatinoso ou gastro-resistentes. Obs: O revestimento gastro-resistente é feito em fármacos que são irritantes para a mucosa gástrica ou que sofrem ação do suco gástrico, são medicamentos de desintegração ENTÉRICA, estes podem ser: queratinizadas, glutarinizadas ou cobertos com resinas polivilínicas. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 4 B. Formas farmacêuticas líquidas: Ø As formas líquidas utilizadas para aplicação por VO, são: emulsões, suspensões (exemplo: Hiconcil ), elixires (exemplo: Celestone elixir) e soluções (exemplo: Tylenol solução gotas ). Ø As soluções e as suspensões também podem ser utilizadas para administração por vias parenterais (intramuscular, intravenosa e etc.), porém estas devem ser estéreis, livre de pirogênios e isotônicas. Ø Os aerossóis são formas líquidas utilizadas para aplicação local (exemplo: Xylocaína spray). ® ® ® ® Formas líquidas Emulsões Características físico-químicas Sistema heterogêneo constituído por dois líquidos imiscíveis Suspensão Dispersão grosseira com uma fase líquida e uma sólida insolúvel (princípio ativo), agitação antes do uso é obrigatório Soluções Misturas homogêneas de duas ou mais fases. Pode ser elixir, forma hidro-alcoólica, ou solução gotas (soluções para administração VO) Aerossóis Sistema coloidal com partículas sólidas e líquidas muito divididas dispersas em um gás, empregada através de aparelhos como nebulizadores ou vaporizadores, podem ser considerados suspensões. Obs: Os colutórios (bochechos) são formas farmacêuticas liquidas viscosas usadas para aplicação local sobre as estruturas da cavidade oral (Ex: Clorexidina 0,12%) III. Farmacocinética e vias de administração Farmacocinética pode ser definida como o movimento dos fármacos pelo organismo após sua administração, abrangendo processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Estes fenômenos ocorrem simultaneamente, por isso as concentrações de droga raramente são estáticas, ao contrário aumentam e diminuem de acordo com estes processos. A. Absorção A absorção é a transferência da droga do local de administração para a corrente sangüínea, assim os medicamentos atingem seu local de ação e começam seus efeitos. Para que ocorram absorção e distribuição da droga pelo organismo é necessário que esta atravesse uma ou mais membranas biológicas, como uma membrana plasmática ou uma camada de células. A passagem de drogas pelas membranas pode envolver vários mecanismos entre eles a difusão passiva é o que ocorre mais comumente, ou seja, a droga passará do local de maior concentração para o de menor concentração. A membrana celular atua na maioria das vezes como uma membrana lipóide, assim a difusão passiva depende: • COEFICIENTE DE PARTIÇÃO ÓLEO/ÁGUA: medida da solubilidade de um agente em solvente lipídico (óleo) e água, quanto maior o coeficiente de partição mais facilmente a droga penetra na membrana. • HIDROSSOLUBILIDADE: necessária para se dissolver no líquido extracelular para alcançar as membranas que atravessarão. • TAMANHO DA MOLÉCULA: Moléculas pequenas também atravessam a membrana mais facilmente. • GRAU DE IONIZAÇÃO: determina a difusão das drogas que são eletrólitos fracos pela membrana. Somente moléculas não ionizadas atravessam as membranas. O grau de ionização para drogas que são eletrólitos fracos é influenciado pelo pH do meio e pelo pKa da droga. Outros mecanismos são responsáveis pela passagem de drogas, que não sofrem difusão passiva, por serem muito grandes ou hidrofílicas, por exemplo. Entre estes mecanismos podemos citar: Ø Transporte mediado por transportadores ou difusão facilitada: drogas formam complexos com constituinte específicos da membrana (proteínas chamadas de carreadores ou transportadores). Ocorre a favor do gradiente de concentração. Os transportadores são seletivos e podem ser saturados por grandes concentrações de drogas. Ø Transporte ativo: Mediado por carreadores seletivos. Ocorre contra o gradiente de concentração, como requer consumo de energia pode ser bloqueado por inibidores do metabolismo celular. Ø Filtração: drogas passam por orifícios no revestimento endotelial de capilares é o meio de penetração na membrana para drogas insolúveis em lipídios. Exclui drogas de acordo com tamanho. Ø Endocitose: Drogas de alto peso molecular são englobadas e internalizadas pelas células. Poucas drogas são transportadas desta maneira. A. Vias de administração Os meios de introdução de fármacos no organismo são genericamente chamados de vias de administração. As vias de administração podem ser classificadas como digestivas ou enterais, parenterais ou tópicas. São consideradas como vias enterais aquelas nas quais a droga entra em contato com qualquer segmento do trato gastro intestinal (TGI), como a vias oral, sublingual, bucal e retal. Dentre as vias parenterais podemos citar: intravenosa, intramuscular, subcutânea, intradérmica. A via de administração das drogas influencia a velocidade e extensão da absorção, por exemplo: drogas injetadas pela via intravenosa (IV) não dependem de absorção, pois são injetadas diretamente na corrente sangüínea. Assim, é necessário selecionar a via mais adequada de acordo a rapidez de ação desejada e a natureza físico-química da droga. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 5 v Via oral (VO): Método mais utilizado em Odontologia. Apresenta as seguintes vantagens: via conveniente, econômica e segura; permite administrações diárias e/ou por longo período; autoadministração dispensa pessoal treinado para aplicação; indolor; apresenta menor probabilidade de ocorrerem reações alérgicas, pois o aumento gradual das concentrações do medicamento diminui a incidência de efeitos adversos. Esta via apresenta desvantagens como: administração de substâncias com odor ou sabor desagradável é dificultada; autoadministração (depende da cooperação do paciente e permite o uso descontrolado de drogas devido à simplicidade técnica); reações adversas em todo TGI; administração desaconselhada para pacientes com trismo, que estejam vomitando ou inconsciente. Outra grande desvantagem da via oral é a inativação metabólica, que pode ocorrer pela ação de enzimas digestivas ou devido ao efeito de primeira passagem. A drenagem venosa estomacal, do intestino delgado e do cólon vai para o fígado pelo sistema porta hepático, ocorre então, uma primeira passagem da droga por este órgão que apresenta grande quantidades de enzimas que inativam parte da droga administrada já nesta primeira passagem (EFEITO DE PRIMEIRA PASSAGEM). Além disso, a absorção pode ser retardada ou incompleta. As drogas podem ser absorvidas por todo TGI, porém a maior parte da absorção vai ocorrer no intestino delgado e no estômago. O pH variado do trato, bem como a presença e tipo de alimento, afetam o grau de ionização e a absorção das drogas. O pH do estômago e do intestino podem retardar a absorção de algumas drogas, principalmente dos eletrólitos fracos, estes devem estar não ionizados para serem absorvidos. A mucosa do estômago apresenta pH ácido assim vai permitir a absorção de drogas com caráter ácido (baixo pKa) que estarão não ionizadas. As drogas básicas (alto pKa), como a codeína, estarão ionizadas e serão absorvidas no intestino (meio básico), onde estarão não ionizadas. Drogas com caráter básico são preferencialmente absorvidas no intestino delgado, porém devido a enorme área de absorção, drogas com caráter ácido (de pKa até 3,0) também são absorvidas nesta porção do TGI. Desta maneira, no intestino, o pH influencia mais a velocidade de absorção do que a extensão desta. Como a maioria das drogas é absorvida no intestino a velocidade de esvaziamento gástrico afeta a absorção de drogas. A velocidade de esvaziamento gastrointestinal é muito variável, uma refeição mista leva até 4 horas para deixar o estômago e os líquidos são removidos em cerca 1,5 horas. Assim, a presença de alimentos pode retardar a absorção da droga, porém substâncias irritantes para o TGI devem ser ingeridas com alimentos. Os demais medicamentos devem ser preferencialmente ingeridos com água. A forma farmacêutica também pode influenciar a absorção das drogas, as formas sólidas (comprimidos e drágeas) devem ser desintegradas e dissolvidas para que ocorra a absorção. Assim, diferentes formas farmacêuticas podem de um mesmo principio ativo podem promover diferentes concentrações sangüíneas de um mesmo fármaco. A concentração de fármaco que atinge a corrente sangüínea é decrescente conforme a forma farmacêutica: SOLUÇÃO>EMULSÃO>SUSPENSÃO>CÁPSULA>COMPRIMIDO> DRÁGEA. Via retal: É uma via alternativa quando outras vias enterais estão indisponíveis, como por exemplo, quando paciente apresenta náusea, inconsciente ou trismo. A absorção ocorre no plexo hemorroidário e o fármaco caindo direto na circulação através da veia cava inferior. Apresenta vantagens como: os fármacos não são destruídos por enzimas digestivas; não passam pela veia porta e portanto não ocorre o efeito de primeira passagem (degradação da droga pelo fígado); via de administração útil para pacientes que não conseguem engolir. Dentre as desvantagens, podemos citar: absorção irregular (pode ocorrer absorção de substâncias de uso tópico); administração desagradável; pode ocorrer irritação anal e diarréia. v Via Bucal: Empregada para administração de fármacos com efeito local , como soluções e colutórios, cremes e pomadas e até mesmo antimicrobianos em tiras ou géis, principalmente na área de PERIODONTIA. v Via sublingual: O fármaco é aplicado embaixo da língua e permanece neste local até que seja totalmente dissolvido, sendo absorvido pela mucosa oral (base da língua e parede interna da bochecha) que apresenta grande permeabilidade. Esta via evita o sistema porta e as enzimas digestivas, não ocorre efeito de primeira passagem. Porém a absorção de drogas com sabor desagradável ou ação irritante local é dificultada. Esta via em crianças tem uso dificultado também em crianças. v Vias Parenterais: v Via Intramuscular (IM): Utilizada para administração de drogas com absorção lenta ou errática, com elevada taxa de inativação ou no caso de pacientes não colaboradores, o que impede ouso da via oral. Após a aplicação IM os fármacos serão absorvidos de acordo com os mesmos fatores que norteiam a absorção no TGI (coeficiente de partição óleo/água, tamanho da molécula, grau de ionização). A única barreira que separa a droga da circulação é o endotélio capilar, assim o fluxo sangüíneo no músculo utilizado para a administração se torna o determinante da velocidade de absorção. Portanto quanto maior o fluxo sangüíneo, maior a velocidade de absorção, sendo esta velocidade modificada por fatores físicos como, por exemplo, exercícios (aumentam o fluxo), torniquetes ou gelo (diminuem o fluxo). www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 6 A via IM é particularmente importante para preparações de depósito (do tipo oleosas ou sais insolúveis). A aplicação por esta via pode provocar dor, irritação nos tecidos, bem como acidentes desde simples hematomas até necrose muscular, parestesias e introdução em vasos também são preocupantes. O alto custo e a necessidade de pessoal especializado também são limitantes desta técnica. v Via intravenosa (IV): A aplicação de fármacos por esta via apresenta a grande vantagem da ausência de absorção, o que evita retardos (sem efeito de primeira passagem) e variações na resposta, assim deve ser utilizada quando é necessário obter efeitos imediatos e concentrações sangüíneas precisas. Esta via permite a administração de grandes volumes e de substâncias irritantes. Porém a aplicação IV apresenta sérias desvantagens, como por exemplo, reações anafiláticas imediatas (é impossível retirar o fármaco administrado da corrente sangüínea), embolia, irritação endotelial podendo ocasionar necrose, hematoma e dor no local da aplicação e bacteremia (sério para pacientes propensos a endocardite). Pode ainda acontecer superdosagem relativa por introdução demasiadamente rápida, causando distúrbios locais ou sistêmicos. v Via subcutânea (SC): A injeção de fármacos no tecido subcutâneo é utilizada para administração de pequenos volumes de substâncias que não são localmente lesivas ou irritantes. A absorção é semelhante a do músculo em repouso e pode ser diminuída ou aumentada com a diminuição do fluxo sangüíneo (gelo e pressão diminuem enquanto massagem e aquecimento do local provocam aumento do fluxo sangüíneo). v Via Tópica: A via tópica é o uso da derme e das mucosas como porta de entrada ao organismo, utilizada principalmente quando se quer estabelecer um efeito local, porém pode ser usada para obter absorção sistêmica. Podem ser utilizadas: derme, mucosa orofaringe, nasal, ocular e ouvido. A penetração de drogas através do epitélio depende do grau de queratinização da pele. A queratina da camada córnea é uma proteína que recobre a pele é impermeável a água, espessa e escassa em lipídios, assim a derme não permite a passagem de substâncias hidrofílicas, e pode retardar até a difusão de agentes lipofílicos. Substâncias como solventes orgânicos, inseticidas organofosforados e nicotinícos, podem penetrar imediatamente devido a sua lipossolubilidade. As drogas podem ser aplicadas topicamente nas mucosas, neste caso podem exercer efeitos locais ou sistêmicos, pois as drogas são facilmente absorvidas e podem atingir altos níveis sangüíneos provocando overdose. Via endodôntica (intracanal): Via de uso exclusivo odontológico é utilizada para aplicação de medicamentos nos canais radiculares e região periapical. v v Via submucosa e subperióstica: Via mais empregada em Odontologia para infiltração de anestésico local. Permite injeção de volumes variados dependendo da técnica anestésica e do local de aplicação. Via Inalatória: A membrana alveolar pode ser via de entrada de várias drogas e substâncias nocivas. A via inalatória pode receber formas farmacêuticas como: gases, aerossóis até fumaças. A absorção nesta via é rápida, porém é difícil estabelecer uma dose adequada, como no caso de spray utilizado por asmáticos. Além disso, podem ocorrer irritações no local. No caso de algumas substâncias, como o óxido nitroso, é possível administrar a droga em doses crescentes até que seja observado o efeito desejado (titulação). v v Via intrarticular: Injeção de drogas no interior da cápsula articular da ATM. v Via intradérmica: O fármaco entra em contato com a derme, através de escarificação ou de injeção. Não é utilizada em odontologia, utilizada para testes de alergia e aplicação e vacinas. B. Distribuição: A distribuição é o movimento dos fármacos pelo organismo após absorção. Após a distribuição por todo compartimento vascular as drogas atravessam a membrana capilar para chegar ao seu local de ação. A saída das drogas do compartimento vascular para o seu local de ação é determinada pelos mesmos fatores que controlam sua entrada (coeficiente de partição óleo/água, tamanho da molécula, grau de ionização). v Ligação às proteínas plasmáticas: As drogas se ligam a proteínas plasmáticas, especialmente à albumina. Podem ainda se ligar a glicoproteína α1 ácida chamada de orosomucóide (especialmente drogas básicas) ou a transcortina (específica para corticóides). A ligação é fraca e reversível. A fração de droga livre é inversamente proporcional à concentração de droga ligada. As drogas diferem em relação a sua afinidade pela ligação a proteínas plasmáticas (a ligação pode variar de 0 a 100%). www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 7 A ligação afeta velocidade de distribuição, porém não afeta sua extensão, pois a medida que a droga livre deixa a circulação, outras moléculas de droga se dissociam das proteínas e se tornam disponíveis para transporte posterior. A ligação atua como um reservatório de droga, pois a droga ligada só é liberada quando a droga livre deixa a circulação ou tem sua concentração diminuída pelo metabolismo ou excreção. A droga ligada é farmacologicamente inerte e não sofre metabolização ou excreção. Assim a variação na ligação as proteínas plasmáticas pode provocar overdose ou tratamento insuficiente. Se a ligação a proteínas plasmáticas for alterada, a duração e a magnitude do efeito farmacológico podem ser alteradas. Como a ligação não é específica pode ocorrer competição pelos locais de ligação, assim algumas drogas com alta ligação as proteínas plasmáticas podem deslocar outras do seu local de ligação. Por exemplo, antiinflamatórios não esteroidais (AINES) podem deslocar drogas como hipoglicemiantes ou anticoagulantes, aumentando a fração livre desta drogas e seus efeitos farmacológicos, provocando hipoglicemia ou hemorragia, respectivamente. v Ligação e armazenamento tecidual, redistribuição: As drogas também podem se ligar a elementos teciduais, esta ligação não impede o movimento para fora da corrente sangüínea, mas aumenta a duração da ação e diminui velocidade de eliminação. Alguns tecidos apresentam especificidade na ligação droga-tecido. Drogas com alta lipossolubilidade se depositam no tecido adiposo e podem ser liberados lentamente, provocando vários problemas, como no caso de anestésicos gerais o efeito de segundo sono. Quando a associação de uma droga a um tecido é extremamente estável esta fica armazenada no tecido, e esta ligação não aumenta duração de ação, pois a droga não está disponível para liberação. Como as tetraciclinas, que se associam a cristais de hidroxiapatita, provocando pigmentação dental. Após a distribuição inicial para os órgãos e tecidos mais bem perfundidos a droga sofre redistribuição para tecidos menos vascularizados. A redistribuição pode provocar término do efeito se o local de ação do fármaco for um destes sistemas bem perfundidos (cérebro, coração, rins, fígado e pulmão). v Volume de distribuição (Vd): É definido como volume de plasma que conteria o conteúdo corporal total de uma droga em uma concentração igual à plasmática. O Vd pode estar aumentado devido a seqüestro de drogas que ficam no interior de células ou em tecidos. A ligação às proteínas plasmáticas pode diminuir o Vd, pois aumenta artificialmente a concentração no plasma. Distribuição nos compartimentos líquidos especiais: v Sistema nervoso central (SNC): A entrada de drogas no SNC é restringida pela barreira hemato-encefálica (BHE) e depende das características físicoquímicas das drogas. Assim drogas com alto coeficiente de partição óleo/água, pequenas, apolares, lipossolúveis penetram facilmente no SNC. A BHE é constituída por endotélio capilar modificado e um invólucro astrocístico. As células endoteliais da BHE apresentam zônulas de oclusão que unem as células entre si, o que limita a passagem de drogas grandes e hidrossolúveis no SNC. v Barreira placentária: O movimento de drogas da mãe para o feto é limitado pela membrana trofoblástica que reveste os vasos fetais (trofoblastos). A membrana trofoblástica é qualitativamente igual às outras membranas, assim a maioria das drogas entra por difusão passiva na circulação fetal. Para drogas altamente lipofílicas a distribuição só é retardada pela pequena velocidade do fluxo sangüíneo materno através da placenta e pela perfusão tecidual limitada do feto. Drogas hidrossolúveis têm absorção extremamente limitada, e após administração única estas não têm acesso ao feto, somente após administração de doses múltiplas pode ocorrer acúmulo no feto. v Secreção salivar: Drogas administradas sistemicamente podem atingir a saliva e afetar microbiota oral e os tecidos bucais. Esta distribuição pode ser benéfica no caso de algumas drogas que podem ser aplicadas sistemicamente para obtenção de efeito local, por exemplo, o flúor, evitando repetidas aplicações. Outro interesse na distribuição salivar é a obtenção da concentração plasmática da droga através de uma medida não invasiva que é a medida da concentração salivar da droga. C. Metabolismo: O metabolismo ou biotransformação promove término dos efeitos farmacológicos e é um pré-requisito para excreção das drogas. Com os processos de metabolismo as drogas podem se tornar substâncias inativas a partir de ativas, ou substâncias ativas a partir de parcialmente ativas ou inativas, o que é necessário para que ocorra o efeito terapêutico. Metabolismo pode ser classificado de acordo com os tipos de reações. As reações podem ser não sintéticas (fase I) e incluem oxidação, redução e hidrólise ou reações sintéticas (fase II) que consistem na posterior conjugação com grupos funcionais fornecidos por co-fatores endógenos. Estas reações têm por objetivo deixar as drogas mais polares e menos solúveis em lipídios, evitando nova absorção, possibilitando a excreção. A biotransformação também pode ser classificada de acordo com o local onde ocorrem como: metabolismo microssomal hepático (Microssomas hepáticos), não microssomal (tecidos hepáticos) e não hepático (plasma, rins, pulmões, paredes intestinais). www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 8 v SISTEMA MICROSSOMAL HEPÁTICO O citocromo P450 é uma hematoproteína que se liga à droga durante o metabolismo e produz substâncias mais polares que serão excretadas. Para a droga ser metabolizada por este sistema o único pré-requisito é lipossolubilidade suficiente para penetrar nas membranas e alcançar a hematoproteína. Ocorrerem reações da fase I (oxidação, redução, hidrólise, desalogenação), a única reação da fase II que ocorre é a conjugação com ácido glicurônico. v METABOLISMO NÃO MICROSSOMAL: Metabolismo mediado por enzimas não microssomais, não acontece só no fígado. Ocorrem reações como: oxidação, redução, hidrólise e conjugação. v METABOLISMO NÃO HEPÁTICO: Outros tecidos também promovem biotransformação de fármacos, como rins, pulmões e o intestino. O metabolismo de drogas é tão acentuado no intestino que algumas drogas não podem ser utilizadas por via oral. Nos rins o sistema microssomal desenvolvido e abundante suprimento de sangue garantem metabolização de grandes quantidades de substâncias. Fatores que afetam o metabolismo: Acesso ao local de metabolismo diminuído (lesão hepática, cirrose, insuficiência cardíaca) ou alteração na ligação a proteínas plasmáticas que ocorrem na inflamação, estresse e em algumas malignidades. Inibição enzimática (diminui o metabolismo) Indução enzimática (aumenta o metabolismo) Fatores genéticos Idade (diminui a capacidade de metabolismo) Patologia (destruição de enzimas diminuem o metabolismo) D. Excreção É a eliminação de drogas do corpo com ou sem alterações metabólicas, através de: urina, bile, suor, saliva, exalação pulmonar, lágrimas e leite. A excreção renal é controlada por três processos: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção ativa. Todas as drogas na corrente sangüínea são filtradas pelos rins, as drogas ligadas não são filtradas e permanecem na corrente sangüínea. A porcentagem de droga filtrada é inversamente proporcional ao grau de ligação às proteínas plasmáticas, assim somente a droga livre é filtrada e excretada. Em seguida ocorre reabsorção tubular de drogas, as com alto coeficiente de partição óleo/água (lipossolúveis) atravessam o epitélio e escapam da urina, são reabsorvidas e não são excretadas. O pH urinário pode variar de 4,5 a 8 e influencia a reabsorção de eletrólitos fracos do líquido tubular renal. Assim, ácidos fracos, como a aspirina, são reabsorvidos e não são excretados em condições ácidas, ocorre o contrário em condições básicas. Para as bases fracas, a reabsorção ocorre em condições básicas e a excreção em condições ácidas. Depois da reabsorção ocorre secreção ativa de cátions e ânions que são secretados pelas células e carregados para urina e conseqüentemente eliminados. O sistema de transporte não é seletivo e pode ocorrer competição resultando na diminuição da excreção. A excreção biliar é responsável pela eliminação fecal de drogas, a bile é solubilizada no intestino e as drogas são excretadas com o bolo fecal. O processo de transporte das drogas do sangue para bile é ativo, ou seja, contra o gradiente de concentração, e ocorre com moléculas catiônicas ou aniônicas com peso molecular acima de 500. Pode ocorrer reabsorção de moléculas excretadas pela bile no intestino é o chamado ciclo entero-hepático que aumenta a duração de ação. A recirculação entero-hepática é importante para que algumas drogas exerçam seus efeitos, como os contraceptivos. Os contraceptivos quando metabolizados produzem metabólitos inativos conjugados que são eliminados pela bile. No intestino, bactérias entéricas rompem este conjugado e ocorre liberação e reabsorção do componente ativo. Sem esta reabsorção os níveis de estrógeno são inadequados para ação contraceptiva. Alguns gases e substâncias voláteis podem ser excretados pelo pulmão resultando em halitose. Outras drogas, mais lipossolúveis, podem ser excretadas pelo leite, o que representa um risco para o lactente, podendo ocorrer superdosagem relativa. IV. Farmacologia do Sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático O sistema nervoso autônomo também é conhecido como Sistema Nervoso Visceral, Vegetativo ou Involuntário. É responsável pela manutenção da homeostase, juntamente como os sistemas: cardiovascular, endócrino, respiratório, renal, reprodutor, metabólico, imunológico e trato gastrointestinal. Portanto este sistema controla a estabilidade do meio interno, mediante a coordenação de processos fisiológicos como: freqüência e a força contrátil do coração, ajuste do calibre dos vasos sanguíneos, regulação do tônus muscular no TGI e gênito-urinário e das glândulas exócrinas e endócrinas, contração dos bronquíolos e acomodação da visão. O SNA é dividido em Simpático e Parassimpático. As principais diferenças entre as duas divisões são anatômicas, químicas (neurotransmissores e receptores são diferentes) e fisiológicas (os efeitos nos órgãos são opostos). A maioria dos órgãos possui dupla inervação, com exceção da medula supra-renal e dos músculos piloeretores que são inervados somente pela divisão simpática. Já o parênquima das glândulas parótidas, lacrimais e nasofaríngea são inervados somente pelo parassimpático. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ Tel.: 11 3214 - 8949 9 O SNA é um trato de dois neurônios com axônios que saem do eixo cérebro espinhal e fazem sinapse com gânglios fora do SNC, contendo assim uma fibra pré ganglionar e outra pós ganglionar que vai até o órgão efetor (ex: coração, TGI, olhos). Na divisão simpática as fibras pré-ganglionares são curtas e as pós-ganglionares são longas, uma fibra pré-ganglionar pode inervar mais de uma fibra pós-ganglionar, assim as respostas deflagradas após um estímulo podem ser amplas e difusas. A sinapse ganglionar apresenta o receptor nicotínico e o neurotransmissor acetilcolina, a sinapse pós ganglionar apresenta receptores do tipo α1, α2 e β1 e β2. Os neurotransmissores responsáveis pela transmissão dos estímulos são noradrenalina (Nor) uma catecolamina, ou adrenalina (Adr) também uma catecolamina. A divisão parassimpática apresenta fibras pré-ganglionares longas e as pós-ganglionares curtas, uma fibra préganglionar só inervar uma fibra pós-ganglionar, assim as respostas deflagradas após um estímulo apresentam pouca divergência. As sinapses ganglionares apresentam receptores nicotínicos e o neurotransmissor acetilcolina e as pósganglionares apresentam receptores muscarínicos e o neurotransmissor acetilcolina (Ach). Ø Localização e resposta da estimulação dos receptores adrenérgicos e colinérgicos: Órgão Resposta simpática Receptor simpático Resposta parassimpática Olhos midríase α1 miose Coração Crono e inotropismo positivo β1 Diminuição da freqüência e força de contração Vasos pele e mucosas VASOCONSTRIÇÃO α1 dilatação Brônquios dilatação β2 contração Esfíncteres contração α1 relaxamento TGI Diminuição do peristaltismo α2 e β2 Aumento do peristaltismo Bexiga musculatura relaxamento β2 contração Fígado Glicogenólise e gliconeogênese α1 e β2 Síntese de glicogênio β2 ________________ Vasos esquelética musculatura relaxamento Obs: A medula da supra-renal possui receptores nicotínicos e após a sua estimulação libera ADRENALINA que estimula os receptores α1, α2 e β1 e β2. As respostas parassimpáticas só dependem da ativação pela acetilcolina dos receptores muscarínicos. Os receptores α2 são pré sinápticos de natureza inibitória. A. Drogas Simpatomiméticas ou adrenérgicas: São substâncias que atuam nas terminações nervosas simpáticas pós-ganglionares ou nos receptores das estruturas por elas inervadas, cujo efeito é semelhante àquele decorrente da estimulação nervosa simpática. Podem ser classificadas de acordo com o mecanismo de ação como: Agonistas diretos: ação decorrente da ligação ao receptor. São a Adrenalina (Adr) e Nor (catecolaminas) e o Isoproterenol. - Agonistas indiretos: aumenta a concentração de neurotransmissor na fenda (tiramina e anfetamina). - Agonistas mistos: possuem as duas ações (Efedrina). v Agonistas Diretos: Os agonistas diretos atuam complexando-se nos receptores adrenérgicos, desencadeando uma resposta semelhante ao estímulo simpático. Estes agonistas apresentam afinidades diferentes pelos receptores α1, α2 e β1 e β2, e cada droga age em um ou mais receptores de acordo com a tabela. A afinidade está mostrada em ordem decrescente. 1. Droga Receptor Noradrenalina α 1, α 2 e β 1 Adrenalina β 2, β 1, α 1, α 2 Isoproterenol β1 e β2 Fenilefrina α1 Salbutamol, terbutalina β2 Adrenalina (Epinefrina) Efeitos vasculares: no caso de injeção local ocorre vasoconstrição local (estimulação de α1) VASOCONSTRITORES DE ANESTÉSICOS LOCAIS. Se ocorrer injeção intravascular os efeitos são mistos de acordo coma concentração. Em altas doses (Infusão > 0,2µg/Kg/min) o efeito da Adr é semelhante ao da Nor, pois o efeito α1 predomina sobre o efeito β2 (dilatação vasos da musculatura esquelética) que é mascarado. Ocorrerá estimulação de α1 que provoca www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 10 Tel.: 11 3214 - 8949 vasoconstrição dos vasos pele e mucosa, aumentando a resistência periférica) e de β1 que provoca cronotropismo e intropismo positivos. Como efeito final observamos aumento da pressão arterial e bradicardia reflexa (reflexo vagal). Em doses menores (Infusão = 0,1µg/Kg/min) predomina o efeito β2 e pode ocorrer queda da pressão arterial, após esta queda ocorre taquicardia reflexa para restabelecer os níveis normais de pressão arterial. Efeitos cardíacos: estímulo dos receptores β1. Cronotropismo (freqüência) e inotropismo (força de contração) positivos, aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio. Efeitos TGI e bexiga: estímulo dos receptores β2 diminui o peristaltismo do TGI e provoca relaxamento do músculo detrusor da bexiga. Os esfíncteres são contraídos. Efeitos metabólicos: estímulo dos receptores β2 glicogenólise hepática, inibe a secreção de insulina (α2) o que promove aumento da glicemia plasmática, aumento da lipólise e da liberação de glucagon (α2). Efeitos respiratórios: estímulo dos receptores β2 brondilatação e diminuição das secreções pela ação α1, contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante). Efeitos na glândulas salivares: estímulo de β1 aumenta a secreção de saliva viscosa. 2. Noradrenalina (Norepinefrina): Efeitos vasculares: no caso de injeção local os efeitos são os mesmos da Adr: VASOCONSTRITORES DE ANESTÉSICOS LOCAIS. Apresentam 25% da potencia da Adr e atuam predominantemente em α1 (90%). Se ocorrer injeção intravascular ocorrerá estimulação de α1 (vasoconstrição dos vasos pele e mucosa aumenta a resistência periférica) e β1 (crono e intropismo positivos), promovendo aumento da pressão arterial (PA), em seguida ocorre bradicardia reflexa (reflexo vagal). Efeitos cardíacos: Igual a Adr Efeitos TGI e bexiga: Igual a Adr Efeitos metabólicos: Igual a Adr Efeitos respiratórios: contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante). Efeitos na glândulas salivares: Igual a Adr. 3. Fenilefrina: É um agonista seletivo para os receptores α1, assim promove contração vasos mucosa. Possui ação semelhante à da Nor, porém é menos potente e possui maior duração de ação. Utilizada como VASOCONSTRITOR pode causar necrose no palato. Também é utilizada como descongestionante nasal. Possui 5% da potência da adrenalina. 4. Agonistas dos receptores β Salbutamol e terbutalina são agonistas β2 seletivos utilizados em asmáticos como broncodilatadores. O isoproterenol é um agonista não seletivo dos receptores β, assim promove inotropismo e cronotropismo positivos (β1); broncodilatação (β2); Glicogenólise (β2) e Lipólise (β3); secreção de saliva com alta concentração de proteínas (β1). v Agonistas Indiretos: Os agonistas de ação indireta podem estimular biossíntese e liberação do mediador (tiramina e anfetamina), inibir a recaptação (uptake) do mediador (cocaína e imipramina) ou inibir a inativação do mediador (Inibidores da MAO – tranilcipromina, clorgilina e selegilina). A tiramina não apresenta ação terapêutica, mas está presente em alimentos como queijos e vinhos. Se estes forem consumidos por pacientes que utilizam IMAO (Inibidores da MAO) pode ocorrer crise hipertensiva pelo excesso de neurotransmissores simpáticos. As anfetaminas aumentam a liberação de neurotransmissor, inibem a recaptação e inibem o metabolismo destes neurotransmissores pela inibição da MAO, todas esta ações resultam em maior quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica para estimular receptores α1, α2 e β1 e β2. Os efeitos periféricos causados pela anfetamina são arritmias cardíacas, palidez, sudorese excessiva e boca seca. A anfetamina também estimula receptores centrais causando elevação do humor, maior energia e lucidez, sensação de menor apetite, insônia, diminuição da fadiga, aumento da ansiedade, depressão e alucinações e ilusões. A cocaína é um estimulante do SNC que produz efeitos periféricos, pois inibe a recaptação (uptake) do neurotransmissor. Os efeitos centrais são euforia, aumento da atividade motora e exagero do prazer, os periféricos são semelhantes à estimulação simpática. Em pacientes usuários de anfetaminas ou cocaína NUNCA utilizar aminas simpatomiméticas como vasoconstritor, isto pode causar intensificação das respostas cardiovasculares. O risco é maior no caso de injeção intravascular. Pode ocorrer infarto do miocárdio, arritmia, parada cardíaca. v Agonistas de ação mista: Efedrina Estimula diretamente os receptores e a liberação de neurotransmissores. A efedrina não é metabolizada pela MAO e COMT, o que provoca um aumento na sua duração de ação. A efedrina atravessa a barreira hemato-encefálica promovendo estimulação do SNC, atua em receptores alfa e beta causando aumento imediato da PA, dilatação dos bronquíolos e aumento do tônus muscular. B. Drogas antiadrenégicas ou simpatolíticas: São drogas que impedem ou antagonizam a ação dos transmissores adrenérgicos sobre os receptores, inibindo os efeitos decorrentes da estimulação simpática. Estas drogas podem ser classificadas segundo o seu mecanismo de ação: www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 11 Tel.: 11 3214 - 8949 - Drogas de ação direta que promovem bloqueio dos receptores - Drogas que promovem depleção dos estoques de neurotransmissores (reserpina) - Drogas que impedem a liberação de neurotransmissores (guanetidina) - Drogas que interferem com a síntese de neurotransmissores (metildopa) - Drogas que promovem a destruição da terminação nervosa (hidroxidopamina) Drogas que são agonistas α2 e portanto apresentam efeitos simpatolíticos, reduz o fluxo do simpático. Utilizado em hipertensão, diagnóstico feocromocitoma e síndrome de abstinência (clonidina). v Drogas de ação direta: bloqueadores α e β Bloqueadores α não seletivos: fenotiazínicos são neurolépticos utilizados para o tratamento da esquizofrenia, que pelo bloqueio de α diminuem a pressão arterial e invertem os efeitos da adrenalina sobre a pressão arterial (passa a predominar somente a ação β2). Bloqueadores α1 seletivos: prazosin (Minipress®) utilizado para o controle de hipertensão, provoca diminuição da PA e da resistência periférica. Promove menor taquicardia reflexa, pois não age em α2 , promove um bloqueio resposta pressora a catecolamina. Bloqueadores β não seletivos (Propranolol, Nadolol, Labetolol, Pindolol) bloqueiam os receptores β1 e β2, são utilizados como antiarrítimicos e como cardioprotetores em pacientes com angina pectoris ou infarto do miocárdio (evitar novo episódio), no tratamento da hipertensão e na profilaxia da enxaqueca. No aparelho vascular diminuem a PA, sem causar hipotensão postural, porém aumentam a resistência vascular periférica pelo bloqueio de β2. No aparelho cardíaco diminui o débito cardíaco, reduz força de contração, dimimui a freqüência e a demanda de O2. Como os receptores β2 estão bloqueados o músculo liso brônquico fica sob controle do parassimpático, o que pode provocar broncoconstrição. CUIDADO com o uso de vasoconstritores do tipo amina simpatomimética (Adr ou Nor). Como os receptores β estão bloqueados estes agirão em α, o que resulta em séria elevação da PA e bradicardia reflexa no caso de injeções intravasculares ou de doses elevadas. Bloqueadores β seletivos (ação somente em β1: Metoprolol, atenolol, esmolol) são utilizados pelas mesmas indicações, com a vantagem que promovem menos efeitos colaterais. C. Drogas parassimpatomiméticas ou colinérgicas: São substâncias que mimetizam a ação dos transmissores colinérgicos sobre os receptores ou prolongam a ação da acetilcolina, causando ou acentuando os efeitos decorrentes da estimulação parassimpática. Podem se classificadas segundo o mecanismo de ação, como drogas de ação direta (ligação e estímulo de receptores) ou de ação indireta (Anticolinesterásicos). As drogas de ação direta são os ésteres da colina (acetilcolina, metacolina e carbacol) e os alcalóide vegetais (muscarina e pilocarpina). Os ésteres da colina agem nas terminações nicotínicas (sinapses ganglionares simpáticas e parassimpáticas) e muscarínicas, porém ações simpáticas só ocorrem em altas doses. Estas drogas promovem ações iguais as decorrentes da estimulação parassimpática: miose, aumento da motilidade do TGI e bexiga, relaxamento do esfíncter, aumento das secreções de glândulas lacrimais, nasofaríngeas e bucais, sudorese e salivação, aumento das secreções gástricas e diminuição da PA. As drogas de ação indireta atuam inibindo as esterases responsáveis pela inativação da acetilcolina (Ach), reversível ou irreversivelmente, aumentando e prolongando o efeito dos estímulos parassimpáticos. Podem ser classificadas como ANTICOLINESTERÁSICOS REVERSÍVEIS (Fisiostigmina, neostigmina, edrofonio usados em Miastenia gravis e glaucoma) ou IRREVERSÍVEIS (gases dos nervos ou inseticidas organofosforados). Existem ainda drogas com ações nicotínicas (nicotina e lobelina) que em altas doses promovem ativação do simpático. D. Drogas anticolinérgicas ou parassimpatolíticas (atropina e escapolamina): São substâncias que antagonizam a ação dos transmissores colinérgicos sobre os receptores, impedindo ou diminuindo os efeitos decorrentes da estimulação parassimpática. Estas drogas são denominadas como antagonistas muscarínicos e bloqueiam seletivamente receptores muscarínicos nos locais parassimpáticos pós-ganglionares. O bloqueio nicotínico só ocorre em altas doses. As ações são causadas por uma interrupção dos impulsos colinérgicos para um determinado efetor, assim os órgãos com dupla inervação ficam sob o tônus simpático, predominando os efeitos já descritos. V. Farmacologia do Sistema nervoso central (SNC) As drogas que atuam no SNC podem ser classificadas de acordo com o seu efeito predominante como: Estimulantes do Sistema Nervoso Central ou Depressores do Sistema Nervoso Central. Os estimulantes do SNC apresentam pouca aplicabilidade terapêutica, com exceção dos antidepressivos. Isto ocorre, pois não é possível estimular o SNC por muito tempo porque sempre ocorre depressão após a estimulação. Além disso, o excesso de efeitos colaterais graves limita muito o seu uso. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 12 Tel.: 11 3214 - 8949 Os estimulantes são fármacos que provocam aumento da atividade motora e do psiquismo. Podem ser classificados como: Psicotônicos (estimulam o córtex-xantinas, anfetaminas e cocaína), Estimulantes respiratórios (estimulam o tronco cerebral- niquetamida e doxapram) e convulsivantes (estimulam a medula espinhal-estricnina). Estes fármacos não possuem nenhuma indicação clínica em Odontologia. A. Antidepressivos: ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (Exemplo: Imipramina): inicialmente produzem tranqüilidade, letargia e distúrbios de pensamento, depois de duas a três semanas de administração há melhora do quadro de depressão e elevação do humor. MECANISMO DE AÇÃO: inibe a recaptação de NOR e/ou 5-HT (serotonina) EFEITOS ADVERSOS: Bloqueio de receptores colinérgicos (muscarínicos) provoca efeitos parassimpatolíticos, como xerostomia, alteração da acomodação visual, retenção urinária, e diminuição do peristaltismo. IMPLICAÇÕES EM ODONTOLOGIA: A xerostomia pode provocar aumento da incidência de cáries. Podem ocorrer interações medicamentosas vasoconstritor do tipo amina simpatomimética. Neste caso se ocorrer injeção intravascular acidental ou se forem aplicadas doses excessivas, os efeitos pressores dos vasoconstritores serão potencializados e ocorrerá aumento brusco da pressão arterial. INIBIDORES DA MAO: são utilizados como alternativa para pacientes que não podem usar antidepressivos tricíclicos, clinicamente são pouco utilizados. MECANISMO DE AÇÃO: inibem a metabolização de neurotransmissores como a noradrenalina, adrenalina, dopamina e serotonina. EFEITOS COLATERAIS: hepatoxicidade, hipotensão ortostática, insônia, agitação, hiperreflexia. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 5-HT (exemplo:Fluoxetina): são fármacos que apresentam maior especificidade no tratamento e menor número de efeitos colaterais, provocam efeitos anticolinérgicos (parassimpatolíticos) mínimos, provocam menor sedação. Porém podem provocar distúrbios no TGI (diarréia, vômitos e náusea), ocorre tolerância a estes efeitos colaterais. IMPLICAÇÕES EM ODONTOLOGIA: ocorre interação medicamentosa com benzodiazepínicos, que têm o seu metabolismo diminuído prolongando a duração de ação. B. Antimaníacos SAIS DE LÍTIO (Exemplo:Carbolitium®): utilizado no tratamento e profilaxia de manias e crise maníacos depressivas. Apresenta baixos índices terapêuticos, por isso é necessário monitoramento constante das concentrações sangüíneas. MECANISMO DE AÇÃO: não se encontra bem estabelecido. IMPLICAÇÕES EM ODONTOLOGIA: provoca xerostomia e disfunção das glândulas salivares. Podem ocorrer interações medicamentosas com tetraciclinas e metronidazol. Estes antibóticos provocam aumento na concentração de lítio, causando intoxicação por lítio. Os sintomas desta intoxicação são: sonolência, fala enrolada, tremores, confusão mental e ataxia, diabete insípida (excreção excessiva de urina diluída) e sede. O uso de AINES pode diminuir a excreção de lítio o que também pode provocar intoxicação por lítio. Ø Depressores do SNC: Neurolépticos, anestésicos gerais, ansiolíticos, relaxantes musculares, anticonvulsivantes, barbitúricos, analgésicos e antagonistas opióides. A depressão promovida por estes agentes pode provocar diferentes níveis de depressão do SNC, pode ocorrer sedação, hipnose, anestesia geral, coma e morte de acordo com a dose. A. Neurolépticos: Os neurolépticos são drogas classificadas como antipsicóticas ou tranqüilizantes maiores, produzem calma em pacientes psiquiátricos, aliviam os sintomas de suas doenças, não embotam a consciência, não deprimem os centros vitais e não induzem o vício. São utilizados principalmente para o tratamento de esquizofrenia. Os neurolépticos podem ser classificados como: derivados Fenotiazínicos, Butirofenonas ou outros tipos de droga como as Diidroindolonas e as Dibenzoxazepinas. O mecanismo de ação destas drogas ainda é desconhecido, porém todas são antagonistas da dopamina, ou seja, bloqueiam receptores de dopamina no cérebro. A CLORPROMAZINA (Amplictil®, Thorazine®) é a droga que representa o grupo dos fenotiazínicos, também é conhecida como camisa de força farmacológica é capaz de controlar os estados de agitação psicótica. Apresenta ainda efeito antiemético, sedativo e hipotensor. O efeito sedativo ocorre nas primeiras semanas, depois ocorre tolerância a este efeito e o paciente se torna mais alerta com decorrer do tratamento. Devido ao efeito hipotensor os pacientes desmaiam com facilidade, por isso cuidado ao levantar da cadeira odontológica. Possui o grande inconveniente de produzir como efeito colateral Síndromes Extrapiramidais reversíveis (Síndrome Parkinsoniana, Distonia e discinesia e Acatisia). Os derivados da butirofenonas (Haloperidol, Droperidol e Dipiperon) não são quimicamente relacionados às fenotiazinas. São compostos 50 vezes mais potentes que a Clorpromazina, porém esta maior potência acarreta na maior ocorrência de parkinsonismo. Cerca de 80% em pacientes tratados por longos períodos de tempo e altas doses www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 13 Tel.: 11 3214 - 8949 apresentam síndromes extrapiramidais. São drogas bastante utilizadas e em baixas doses são eficazes causando mínimos efeitos extrapiramidais. Os neurolépticos não curam a esquizofrenia, apenas controlam e melhoram as manifestações psicóticas acelerando a remissão dos sintomas psicóticos e de desvios de comportamento, e conseqüentemente diminuindo o tempo de hospitalização desses pacientes. IMPLICAÇÕES EM ODONTOLOGIA: pode ocorrer potencialização dos efeitos depressores se outros depressores forem utilizados concomitantemente. A discinesia tardia surge após o término do tratamento e pode ser irreversível, este distúrbio afeta significativamente a musculatura orofacial. Os fenotiazínicos podem produzir uma redução na contagem de leucócitos, predispondo o paciente a infecções como a candidíase oral. As propriedades anticolinérgicas das fenotiazinas podem produzir xerostomia, aumentando a incidência de cáries cervicais. A clorpromazina é um bloqueador α-adrenérgico, assim se ocorrer injeção intravascular em bolo ou administração de altas doses de anestésico local contendo ADRENALINA, pode ocorrer “reversão da adrenalina” e queda brusca da pressão arterial. Se a noradrenalina for o vasoconstritor utilizado podem ocorrer arritmias. B. Analgésicos opióides ou hipnoanalgésicos (Analgésicos de ação central): Os hipnoanalgésicos além de promover alívio da dor são antitussígenos, constipantes, provocam depressão respiratória, retenção urinária, tolerância analgésica, dependência física e psicológica. A morfina e a codeína são alcalóides naturais contidos no ópio derivado da papoula (Papaver somniferum) são as drogas padrão do grupo. Os opióides atuam em locais específicos do SNC e periférico através da ligação com receptores opióides endógenos que se ligam a substancias endógenas semelhantes aos opióides (peptídeos opióides endógenos: endorfinas, dinorfinas, encefalinas). Os receptores opióides (µ, κ e δ) possuem homologia estrutural com 7 segmentos em α-hélice que atravessam a membrana e estão ligados a proteína G. A distribuição destes receptores é diferente no SNC. O receptor µ é o principal mediador da analgesia produzida pelos opióides. Os receptores δ interagem com encefalinas endógenas, envolvidos na analgesia espinhal e supra espinhal e na produção de reforço opióide. Já os receptores κ se ligam a dinorfinas naturais. Nem os opióides endógenos e nem os usados clinicamente se ligam de maneira específica a um receptor. O mecanismo final de ação dos opióides é a atuação em receptores de opióides nas terminações nervosas centrais e periféricas dos nociceptores, nas fibras Aδ e C que conectam a periferia com SNC. Por isso os opióides mostram efeitos quando administrados em uma articulação ou no espaço epidural. O efeito analgésico dos opióides é resultado conjunto na ação nestes locais e nas terminações centrais, assim afetam a interpretação e a reação emocional a este estímulo. Os efeitos da morfina são uma combinação de estimulação e depressão, analgesia, sonolência, depressão respiratória, supressão da tosse, constrição pupilar (miose), estímulo da zona de gatilho quimiorreceptora do bulbo. Este estímulo produz náuseas e vômitos, porém ocorre somente no período inicial de estimulação depois este efeito é cessado mesmo com administração de mais opióide. Em doses terapêuticas a analgesia é dose dependente e seletiva, outras modalidades sensoriais não são afetadas. A analgesia provocada envolve o componente sensorial-discriminativo e principalmente motivacional-afetivo da dor. Ocorre contração da musculatura brônquica, esta contração é pequena, mas a liberação de histamina pode desencadear crise asmática. Diminui freqüência e amplitude respiratória, por isso a depressão respiratória é o efeito indesejado mais sério e pode ser fatal. Este efeito é dose dependente e a respiração pode chegar a 3 a 4 movimentos respiratórios/minuto.A supressão da tosse ocorre por depressão de uma área do tronco cerebral. A codeína também é um alcalóide presente no pó do ópio, diferentemente da morfina é eficaz por VO, não sofre grande inativação devido ao efeito de primeira passagem. A morfina é 12 vezes mais potente que a codeína, são necessários 120g de codeína para produzir efeito analgésico equivalente a 10g de morfina. No caso de intoxicação aguda por opióides ocorre morte por depressão respiratória profunda. A intoxicação apresenta os seguintes sinais: torpor, constrição da pupila e depressão respiratória, coma, queda da pressão arterial e choque. O tratamento consiste em ventilação adequada e administração de antagonista opióide, em seguida deve ser feito o monitoramento e a readministração se necessário. Existem ainda os antagonistas opióides (Naltrexona, Naloxona) que são utilizados para antagonizar os efeitos narcóticos inclusive a depressão respiratória. Como os antagonistas revertem os efeitos do agonista opióide podem precipitar síndrome de abstinência no dependente a opióides. Alguns fármacos apresentam ação agonista-antagonista mista como a Pentazocina (agonista κ e antagonista fraco µ) que provoca os mesmos efeitos que a morfina, inclusive a euforia, dependência física e psicológica. A pentazocina não reverte a depressão respiratória e pode causar síndrome de abstinência. A Nalbufina também é um agonistaantagonista misto, possui ação antagonista no receptor µ pronunciada e ação agonista κ o que produz poucas ações eufóricas. Ao contrario da pentazocina reverte depressão respiratória e provoca analgesia. Analgésicos de Ação Central utilizados em Odontologia: Tramadol: potência 5 a 10 vezes menor que morfina, agonista µ, inibe a recaptação de Nor e serotonina. Apresenta menores efeitos no sistema circulatório e respiratórios, e pequeno potencial de abuso. Está contra Indicado para menores de 16 anos. As reações adversas mais comuns são náuseas e vômitos. Apresentação: Cápsulas de 50 mg. Posologia: máximo de 400mg/dia, intervalos de 4 a 8 h. (OBS: prescrição com receita de controle especial.) www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 14 Tel.: 11 3214 - 8949 Codeína: apresenta pequena afinidade por receptores opióides, porém após a sua biotransformação forma morfina. Usado com Paracetamol (Tylex®) para aumentar a eficácia e diminuir efeitos colaterais já que ambos podem ser usados em menores doses. Um comprimido apresenta 30mg de codeína e 500mg paracetamol, devem ser utilizados em intervalos de 4 horas. (OBS: prescrição com receita de controle especial.) C. Anestésicos gerais: A anestesia geral pode se definida como: depressão generalizada do SNC levando o paciente à inconsciência, a perda dos reflexos protetores e a capacidade de respirar espontaneamente. Estado de irresponsividade, analgesia e relaxamento muscular que permite a realização de procedimentos cirúrgicos. Para provocar estes efeitos, o anestésico geral completo deve produzir inconsciência, analgesia e relaxamento muscular, sem trazer riscos para o paciente. Atualmente não existe uma droga que combine todas estas propriedades, por isso a anestesia geral é realizada com uma combinação de drogas que aumenta as propriedades desejáveis de algumas drogas e diminui os efeitos colaterais de outras. Geralmente a anestesia é realizada em cinco fases: pré indução anestésica, indução, intubação traqueal, manutenção e recuperação. Para a realização da anestesia são utilizados gases (óxido nitroso), líquidos voláteis (Halotano, Enflurano, Isoflurano) e agentes intravenosos (Barbitúricos, BDZ, Antimuscarínicos, opióides, quetamina, propofol). Os agentes intravenosos são utilizados para indução e/ou manutenção da anestesia. Apresentam vantagens sobre o uso de agentes inalatórios como: rápido início de ação, menor depressão cardiovascular e poluição do ar do centro cirúrgico. Os gases ou líquidos voláteis são os agentes mais antigos e utilizados, promovem rápida indução e permitem um controle preciso da dose. Além disso, permitem rápida conclusão do efeito anestésico. Com o fim da administração os agentes gasosos saem da corrente sangüínea para os alvéolos pulmonares por difusão e são eliminados com a expiração. O óxido nitroso (N2O) é um gás incolor, não irritante, com odor e gosto leve e agradável. O Óxido Nitroso é um gás com propriedades físico-químicas particulares que permitem um uso seguro e confortável no consultório do cirurgiãodentista. É praticamente insolúvel (coeficiente de partição óleo/água 0,47) não se misturando com nenhum componente sangüíneo. Sua ação é muito rápida e, conseqüentemente, sua eliminação também se faz em grande velocidade. Não produz anestesia cirúrgica completa, pois é um gás com potência muito baixa, por isso em anestesia geral somente é utilizado como suplemento de outros gases anestésicos. A potência de um gás é definida pela concentração alveolar mínima (CAM) que é a quantidade de gás que inibe os movimentos em 50% dos indivíduos. O Óxido Nitroso possui uma CAM de 104/105%, e em condições de pressão atmosférica normal, não tem potência suficiente para produzir anestesia geral, para realizar anestesia geral com N2O é necessário utilizar CÂMARAS HIPERBÁRICAS. O N2O produz sedação consciente definida como: depressão mínima do nível de consciência durante a qual o paciente mantém a habilidade de respirar, permanece com seus reflexos preservados e responde apropriadamente a comandos físicos e verbais. A tabela abaixo mostra a s diferenças entre anestesia geral e sedação consciente. Sedação consciente (N2O) Não há combinação de outros fármacos* Anestesia geral Combinação de outros fármacos Não provoca analgesia completa** Provoca analgesia completa** Obedece a comando verbal Não obedece a comando verbal Responde a estímulo físico Não responde a estímulo físico Não perde reflexos protetores (tosse e deglutição) Perde reflexos protetores*** Não existe período de recuperação Existe período de recuperação Não restringe atividades do paciente Restringe atividades do paciente Respira voluntariamente Não respira voluntariamente Paciente acordado (consciente) Paciente dormindo (inconsciente) Máscara nasal (não entubado) Sistema fechado (entubado) ∗exceção dos anestésicos locais ∗∗ não dispensa o uso de anestésicos locais O objetivo da sedação com N2O é: reduzir do medo dos pacientes em relação ao tratamento odontológico, promover manejo comportamental destes pacientes, aumentar o limiar de dor pela diminuição da ansiedade, reduzir o reflexo de ânsia, fornecer melhor dinâmica no tempo clínico dos procedimentos. Vantagens do uso da Sedação consciente com Óxido Nitroso: - ANALGESIA; - Alteração da profundidade sedação de acordo com o procedimento; - Início de ação rápido; - Duração de ação variável não há tempo de recuperação; - Adiministração de dose incremental (titulação); - Administração de no mínimo 30% de O2; - Droga segura www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 15 Tel.: 11 3214 - 8949 Desvantagens do uso da Sedação consciente com Óxido Nitroso: - Custo inicial do equipamento e dos gases; - Necessidade do treinamento do profissional; - Necessidade da cooperação do paciente; - Espaço para equipamento; - Limitação na região anterior de maxila; - Risco ocupacional. Indicações do uso da Sedação consciente com Óxido Nitroso: - Controle do medo e da ansiedade - AMPLO USO EM ODONTOLOGIA - PODE SER USADA EM MUITOS PROCEDIMENTOS EM ODONTOLOGIA EM PRATICAMENTE EM TODAS AS ESPECIALIDADES. Contra-indicações do uso da Sedação consciente com Óxido Nitroso: - Insuficiência respiratória - Doença pulmonar obstrutiva crônica - Uso de Bleomicina hámenos de 1 ano - Respiração Bucal ou obstrução nasal D. Ansiolíticos: Os ansiolíticos são psicofármacos que diminuem a ansiedade e tensão sem causarem depressão acentuada em doses terapêuticas. Quase todos os depressores do SNC podem ser utilizados como ansiolíticos, porém o grupo de drogas mais utilizado para este fim é o dos BENZODIAZEPÍNICOS (BDZ). Dentre os BDZ mais utilizados em Odontologia podemos citar: midazolam (Dormonid®), Lorazepam (Lorax®), Alprazolam (Frontal®), Diazepam (Valium®) MECANISMO DE AÇÃO: Os BDZ agem através da potencialização da inibição neural mediada por GABA, ou seja, facilitam a ação do GABA, um neutrotransmissor endógeno. Quando o receptor de GABA é ativado os canais de cloreto se abrem, permitindo a entrada destes íons, que causa hiperpolarização da membrana e inibição neuronal. Os BDZ aumentam a freqüência de abertura dos canais de cloreto em resposta ao GABA, assim a inibição natural causada pelo GABA é intensificada. CLASSIFICAÇÃO: De acordo com a duração de ação: - prolongada (t ½ > 24h): Clobazam, clordiazepóxido, clorazepato, diazepam, prazepam, quazepam. - intermediária (t ½ 14-24h): bromazepam, flunitrazepam, estazolam, nitrazepam. - curta (t ½ 6-14h): alprazolam, lorazepam, oxazepam. - muito curta (t ½ <6h): midazolam, triazolam, zolpiden EFEITOS E USOS FARMACOLÓGICOS: - Redução da ansiedade e agressão: tratamento de ansiedade aguda - Sedação e indução do sono: uso ocasional para tratar insônia - Redução do tônus muscular (efeito miorrelaxante ): diminui tensão muscular gerada pela ansiedade - Efeito anticonvulsivante: tratamento de epilepsia (Clonazepam e Diazepam) - Amnésia anterógrada: sedação pré -operatória VANTAGENS DO USO DE BDZ PARA CONTROLE DA ANSIEDADE: grande margem de segurança, diminuem a incidência de complicações e do uso de analgésicos no pós-operatório, podem ser usados como alternativa para pessoas que necessitariam de anestesia geral, provoca depressão leve do SNC, manifestada como sonolência. Além disso, apresenta propriedades miorrelaxantes e anticonvulsivantes. São drogas bem absorvidas pelo TGI, algumas como o midazolam, exibem rápido início de ação. Provocam pequena diminuição da pressão arterial, do esforço cardíaco e da freqüência respiratória, o que pode ser benéfico para pacientes cardiopatas e hipertensos, pois a ansiedade pode piorar o quadro destes pacientes. Mantém a glicemia em níveis aceitáveis pelo controle do estresse, beneficiando pacientes diabéticos. Com o uso destas drogas o limiar de dor é aumentado, e o metabolismo é diminuído retardando absorção de anestésicos locais. Os BDZ ainda diminuem o reflexo de vômito e o fluxo salivar, facilitando o tratamento odontológico. Provocam ainda amnésia anterógrada. O controle de estresse efetivo promovido por estas drogas previne a ocorrência de situações de emergência, como lipotímia e hiperventilação, que podem ocorrer devido a liberação maciça de adrenalina e noradrenalina gerada pelo estresse. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 16 Tel.: 11 3214 - 8949 DESVANTAGENS DO USO DE BDZ PARA CONTROLE DA ANSIEDADE: Os BDZ estimulam a produção de enzimas microssomais hepáticas, o que pode afeta o metabolismo de outras drogas de uso rotineiro do paciente ou daquelas que serão prescritas pelo CD. O tempo de latência (tempo para início dos efeitos) pode ser longo, como o do Lorezepam. O tempo de eliminação também pode ser prolongado, principalmente pela produção de metabólitos ativos. Por isso pode ocorrer restrição nas atividades dos pacientes e sempre é necessária a presença de um acompanhante. Ocorrem ainda prejuízos a cognição, redução do desempenho psicológico. Efeitos paradoxais, opostos aos efeitos terapêuticos esperados, podem ocorrer principalmente em idosos (maiores de 65 anos) e crianças (menores que 5 anos). Alguns pacientes relatam a ocorrência de fantasias sexuais. Como outros depressores do SNC a ação depressora é dose dependente, nas doses utilizadas em Odontologia por via oral estes efeitos tem probabilidade quase nula de ocorrer. Pode ocorrer potencialização de efeitos depressores de outros depressores. Os efeitos colaterais provocados pelo uso de BDZ são: sonolência, ataxia, confusão mental, visão dupla, depressão, cefaléia, aumento ou diminuição da libído, incoordenação motora, dependência física e psíquica, “ressaca”. Toxicidade aguda: grandes doses administradas por VO podem provocar sono prolongado, sem séria depressão respiratória e cardiovascular. No entanto, a associação com outros depressores pode causar depressão respiratória séria O uso de BDZ está indicado nas seguintes situações: • Quando não é possível controlar ansiedade com tranquilização verbal; • Medicação pré anestésica nas intervenções mais invasivas; • Após traumatismos dentais; • Diabéticos, hipertensos, cardiopatas com doença controlada (após trocar informação com médico); • Emergências médicas (hiperventilação, angina pectoris, convulsões, infarto e etc). O uso de BDZ está contra- indicado nas seguintes situações: • Gestantes (1º trimestre e fim da gestação); • Glaucoma de ângulo estreito ou miastenia grave; • Crianças com comprometimento físico e mental severo; • Dependentes de outras drogas depressoras do SNC,ocorre potencialização dos efeitos depressores; • Hipersensibilidade aos BDZ • Insuficiência respiratória grave, apnéia do sono. Os BDZ devem ser utilizados com precaução em pacientes alcoólatras ou que fazem uso de outras drogas que atuam no SNC (interações medicamentosas). Nos casos de insuficiência respiratória, disfunção renal ou hepática, diabetes não compensada é necessário realizar troca de informações com o médico. Em mulheres em idade fértil, gestantes e durante a lactação o uso também deve ser feito com precaução. Pacientes menores de 5 anos e maiores de 65 apresentam maior incidência de efeito paradoxal assim, o uso de BDZ deve ser cauteloso. Interações medicamentosas: AZOIS, eritromicina, claritromicina, bloqueadores canal de Ca inibem CYP3A4 o que provoca diminuição do metabolismo de BDZ! Posologia dos benzodiazepínicos: Nome genérico Especialidade Farmacêutica Dose usual latência Meia vida Diazepam Valium® 5-10 mg 45-60 43 h Lorazepam Lorax® 1-2 mg 2h 14 h Midazolam Dormonid® 15 mg 20 min 1,9 h Alprazolam Frontal® 0,5/0,75 mg 60 min 12 h No caso de pacientes extremamente ansiosos é recomendada a prescrição de 1 comprimido na noite anterior antes de dormir e outro comprimido 30 min a 2 h antes do procedimento (de acordo com o tempo de latência). E. Barbitúricos: Os barbitúricos são sedativos hipnóticos que produzem graus variáveis de depressão SNC de acordo com a dose administrada. Pode ocorrer sedação (sonolência, relaxamento, calma, sem perda consciência) o aumento da dose pode causar hipnose (estado de inconsciência semelhante ao sono natural, diminuição da atividade motora e da responsividade sensitiva). MECANISMO DE AÇÃO: Os barbitúricos promovem facilitação gabaérgica pré e pós sináptica; aumentando o tempo de abertura dos canais de cloreto. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 17 Tel.: 11 3214 - 8949 Os barbitúricos podem ser classificados de acordo com o seu tempo de duração: Efeito prolongado (4 - 12 horas): Barbital, fenobarbital. Usos: epilepsia, sedação em estados de ansiedade e tensão. Efeito intermediário (2 - 8 horas): Amobarbital, talbutal. Efeito curto (até 3 horas): Ciclobarbital, pentobarbital. Usos: insônia e medicação pré-anestésica Efeito ultra–curto (menos 3 horas): Hexobarbital, tiopental. Usos: anestesia basal Propriedades farmacológicas: No SNC a depressão provocada depende da droga, dose, via de administração, estado de comportamento e até do ambiente. Ocorre diminuição da responsividade a estímulos externos e redução do desempenho psicológico. Sensações de relaxamento, bem–estar e sonolência semelhante ao sono natural também ocorrem. Estes fármacos diminuem a quantidade de tempo do sono REM. No aparelho cardiovascular, em doses hipnóticas ocorre hipotensão e diminuição da freqüência cardíaca, porém se utilizado em doses sedativas este sistema não é afetado. Em doses sedativas o aparelho respiratório é pouco afetado, em doses maiores tornam-se depressores respiratórios progressivos, deprimem centros bulbares respiratórios e corpos carotídeo e aórtico. Provocam aumento na incidência de atividade reflexa respiratória, como tosse, soluço, espirro e laringo espasmo. Provocam aumento atividade microssômica hepática e conseqüentemente aumento do metabolismo de outras drogas (indução enzimática), inclusive o seu próprio causando tolerância e dependência (com síndrome de abstinência). Pode ocorrer efeito residual ou “ressaca” no dia posterior e efeito paradoxal (principalmente em pacientes geriátricos e debilitados). F. Relaxantes musculares de ação central: Acredita-se que certas condições do músculo esquelético, como espasmo ou trismo, são resultado de padrões disfuncionais de áreas motoras no SNC. Os relaxantes musculares de ação central são drogas que evitam ou diminuem estas influências neurotrópicas sobre o músculo voluntário. Estas drogas reduzem o fluxo de impulsos nervosos para o músculo voluntário. Os relaxantes musculares de ação central podem ser classificados como: drogas do tipo Mefenesina ou drogas não do tipo mefenesina. As drogas do tipo mefenesina são: metocarbamol, meprobamato, clorfenesina, metaxolona, clorzoxazona e carisoprodol. Apresentam ação depressora no SNC que causa relaxamento dos músculos, são drogas utilizadas por VO se utilizadas em doses maiores produzem sedação, hipnose, inconsciência e morte. As drogas não do tipo mefenesina são a Orfenadrina e a Ciclobenzaprina. A Orfenadrina é um anti-histamínico que produz efeitos anticolinérgico, sonolência e sedação, o aumento da dose pode causar ilusões, alucinações e convulsões. A Ciclobenzaprina é um análogo dos antidepressivos tricíclicos é utilizada para tratamento a curto prazo (2 a 3 semanas) do espasmo muscular; a eficácia é semelhante a do diazepam porém produz mais xerostomia, sonolência, taquicardia e tonteira. Estes fármacos produzem efeitos adversos como: sedação, sonolência, ataxia, visão embaçada, cefaléia, tontura, excitação paradoxal, nistagmo. A eficácia destes fármacos é limitada, além disso, provocam indução hepática aumentando o metabolismo de outras drogas. Podem ocorrer interações medicamentosas com outros depressores como os hipnóticos, neurolépticos, antidepressivos, álcool, provocando potencialização do efeito depressor. O uso concomitante com drogas que fazem bloqueio neuromuscular (succinilccolina) provoca aumento do relaxamento. G. Anticonvulsivantes A epilepsia abrange um grupo de distúrbios caracterizados pela descarga periódica e anormal do tecido nervoso e por convulsões que consistem em violentas contrações musculares. As epilepsias podem ser classificadas como: 1. Crises generalizadas: Crises tônicoclônicas (grande mal), crises de ausência (pequeno mal), mioclônicas, clônicas, tônicas atônicas. 2. Crises parciais: simples, complexas ou que evoluem para generalizadas. 3. Crises não classificadas. As Hidantoínas (fenitoína) são os fármacos utilizados para tratamento da epilepsia. O mecanismo de ação ainda é desconhecido, porém a hipótese mais aceita é de que estes fármacos se liguem a canais de Na+ inativados o que retarda o processo de recuperação neuronal necessário para ocorrer novo potencial de ação. A fenitoína provoca efeitos adversos como ataxia, nistagmo, ausência de coordenação, sonolência, letargia, diplopia, confusão e alucinações, hepatotoxicidade, anemia megalobástica, teratogenicidade. IMPLICAÇÕES EM ODONTOLOGIA: A alta ligação às proteínas plasmáticas (cerca de 90%) da fenitoína causa interações com drogas que competem pelo local de ligação destas proteínas. A fenitoína pode causar hiperplasia gengival, principalmente na região anterior. Outros depressores SNC devem ser evitados em pacientes que usam fenitoína, pois o efeito depressor pode ser potencializado. O metabolismo de outras drogas pode ser aumentado pela fenitoína, pois esta estimula a ação das enzimas microssomáticas hepáticas (citocromo P450). O CONTROLE DE ESTRESSE nestes pacientes deve ser eficaz para evitar crises. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 18 Tel.: 11 3214 - 8949 A carbamazepina também é um agente anticonvulsivante eficaz especialmente nas crises tonicoclônicas e parciais. Relacionada quimicamente aos antidepressivos tricíclicos também é utilizada em tratamento de distúrbios afetivos. O mecanismo de ação é semelhante ao da fenitoína. Provoca efeitos adversos como: tonteira, diplopia, sonolência, cefaléia, ataxia, fala indistinta, atividade motora involuntária (idosos). VI. Princípios de antibióticoterapia Atualmente quase todas as doenças de origem bacteriana podem ser tratadas, com grau variável de sucesso, através da administração de antimicrobianos. Apesar da crescente pesquisa na área, o desenvolvimento e aplicação terapêutica de novos antibióticos mal conseguem acompanhar o crescente problema da resistência bacteriana. Os antibióticos são substâncias produzidas por microrganismos ou derivados semi-sintéticos que inibe crescimento ou causam a morte de outros microrganismos patogênicos. A toxicidade de alguns agentes antimicrobianos provém da capacidade inata de afetar diretamente os processos celulares do hospedeiro. Os fármacos devem ser tóxicos ou preferencialmente letais para os microorganismos invasores, mas não devem possuir nenhum efeito sobre as células do hospedeiro (toxicidade seletiva). Para apresentar toxicidade seletiva preferencialmente o antibiótico deve bloquear reações vitais para o microrganismo, mas não ao hospedeiro, ou pelo menos reações mais vitais para o microrganismo do que para o hospedeiro. As células bacterianas apresentam diferenças estruturais das células de mamíferos, como: presença de parede, celular, divisão binária e ausência de meiose, ausência de mitocôndrias, ausência de membrana nuclear, ribossomos 70S com subunidades 50S e 30S. Assim, se o antibiótico atuar nestas estruturas apresentará toxicidade seletiva, pois não será capaz de afetar as células de mamíferos. Ex.: - Penicilinas – agem somente no microorganismo (parede celular); - Antineoplásicos – agem nas células neoplásicas, mais intensamente, e nas células dos mamíferos (DNA). O uso de antibióticos funciona como um coadjuvante no tratamento de infecções, destruindo ou impedindo a reprodução dos microorganismos, dando condições ao hospedeiro para se recuperar (defesa imunológica). O procedimento clínico sempre deve ser priorizado, pois sem a remoção da causa o tratamento com antibióticos não será bem sucedido. Os antibióticos podem ser classificados de acordo com seu espectro de ação ou de acordo com sua ação biológica. ESPECTRO DE AÇÃO: classificação baseada na eficácia terapêutica dos antibióticos, podem ser classificados como antibióticos que: 1. Atuam preferencialmente em bactérias GRAM POSITIVAS : Penicilinas G/V, Vancomicina, rifamicina, macrolídeos, lincosaminas 2. Atuam preferencialmente em bactérias GRAM NEGATIVAS: Aminoglicosídeos (gentamicina) e polimixinas 3. Atuam igualmente em bactérias GRAM NEGATIVAS e POSITIVAS: Amoxicilina, Ampicilina, cefalosporinas, 4. Atuam preferencialmente em bactérias ANAERÓBIAS: Metronidazol, tetraciclinas 5. Atuam sobre ESPIROQUETAS: Penicilinas 6. Atuam sobre FUNGOS: Nistatina O espectro de ação pode ser ainda: Amplo: São aqueles eficazes principalmente contra microrganismos Gram positivos e negativos, além de outros microrganismos. Ex: tetraciclina Aumentado: São aqueles eficazes principalmente contra microrganismos Gram positivos e negativos. Ex: amoxicilina + clavulanato de potássio Estreito: São aqueles eficazes principalmente contra microrganismos Gram positivos OU negativos, mas não contra ambos. Ex: penicilina G, metronidazol e clindamicina AÇÃO BIOLÓGICA: os antibióticos podem ser bactericidas ou bacteriostáticos. Os bactericidas como as penicilinas, cefalosporinas e o metronidazol, promovem a morte dos microorganismos. Os bacteriostáticos, como as tetraciclinas, eritromicina e a clindamicina, inibem o crescimento e multiplicação dos microrganismos. Os antibióticos podem ainda ser classificados de acordo com o seu MECANISMO DE AÇÃO como antibióticos que: 1. Atuam sobre a parede celular: A parede celular é responsável pela manutenção da forma e sustentação bacteriana, além de proteger e manter a hipertonicidade interna (pressão osmótica elevada) das bactérias. Assim, a parede celular evita a ruptura osmótica destes microrganismos. Esta estrutura não é encontrada em células de mamíferos. Em bactérias em atividade biológica esta parede está constantemente sendo sintetizada, o que permite que a bactéria se reproduza sem destruição celular. Os antibióticos que atuam inibindo a síntese de parede celular necessitam que as bactérias estejam se reproduzindo, pois não são capazes de destruir a parede já existente e sim impedir a síntese de uma nova parede. Sem a síntese de nova parede celular as bactérias não resistem ao ambiente (hipotônico) e ocorre morte por rompimento osmótico, resultante da diferença de pressão osmótica entre o meio externo e o meio interno das bactérias. Assim, sua ação é bactericida e estes antibióticos têm toxicidade seletiva máxima, pois atuam em uma estrutura típica de bactérias. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 19 Tel.: 11 3214 - 8949 Os antibióticos que atuam sobre a parede celular inibem a síntese da camada basal, um componente da parede celular, constituído por mucopeptídeos. Sendo que nas bactérias gram-positivas esta camada se encontra desprotegida e nas gram-negativas, esta é protegida por lipopolissacarídeos e lipoproteínas. A morte dos gram-negativos é mais lenta que dos gram-positivos pela diferente constituição da parede celular e pela menor pressão osmótica interna. 2. Atuam na síntese de proteínas: São, normalmente, bacteriostáticos. Estes antibióticos se ligam a ribossomos bacterianos dificultando a leitura do código genético ou impedindo a tradução e síntese protéica ou formando proteínas defeituosas (tetraciclinas, licosaminas e macrolídeos). Os aminoglicosídios provocam uma distorção do RNA provocando a síntese de proteínas defeituosas que levam a morte celular ou bloqueio do metabolismo celular, portanto são bactericidas. 3. Atuam na síntese de ácidos nucléicos: Alguns fármacos podem interferir com a síntese de DNA impedindo a replicação de informação genética, este efeito é mortal para as células. Estas drogas não apresentam nenhuma toxicidade seletiva, são utilizadas para tratamento de neoplasias (antineoplásicos) e não para o tratamento de infecções. Os antibióticos que atuam na síntese de ácidos nucléicos, geralmente atuam sobre a síntese do RNA através da ligação com RNA-polimerase o que impede a célula de sintetizar proteínas vitais (Rifamicina), ou através da interrupção da síntese de DNA bacteriano pela redução do grupamento nitro que leva a formação de radicais livres tóxicos para o DNA dos microrganismos (Metronidazol). 4. Atuam sobre a membrana citoplasmática: Promovem ruptura ou alteração da permeabilidade da membrana celular, estrutura responsável pelas trocas entre o meio interno do microrganismo e o meio externo. Podem ser antifúngicos ou antibióticos e não dependem da multiplicação bacteriana. São potencialmente tóxicos à célula humana, pois não há diferença entre a membrana de fungos e de mamíferos. A Nistatina e a Anfotericina B são antibióticos poliênicos com atividade antifúngica. Combinamse com ergosterol das membranas celulares de fungos e produzem alterações na permeabilidade desta o que resulta em inibição do crescimento e em algumas vezes morte da célula fúngica. Os derivados triazólicos, ou azois, inibem a síntese de ergosterol nos fungos alterando a composição da membrana. As polimixinas são antibióticos polipeptídicos e atuam através da interação com fosfolipídeos da membrana celular deformando a membrana e fazendo com que as células bacterianas percam conteúdo citoplasmático. 5. Atuam no metabolismo intermediário (ou antimetabólicos): São substâncias definidas como substratos falsos. Estruturalmente são semelhantes aos substratos normais e competem com estes pela ligação a uma enzima específica envolvida em uma determinada via metabólica. O complexo substrato falso - enzima não é funcional na formação de um produto o que inibe a via metabólica. Não são utilizados em Odontologia (Ácido aminossalicílico, Sulfonamidas, Sulfonas, Trimetoprim). As sulfonamidas, por exemplo, inibem a síntese de ácido fólico no interior da célula bacteriana. As sulfonamidas são estruturalmente semelhantes ao PABA e competem com o PABA pela ligação na enzima diidropteroato sintetase, inibindo assim a formação de ácido fólico. A tabela a seguir mostra as características dos antibióticos mais usados em Odontologia. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 20 Tel.: 11 3214 - 8949 Grupo Penicilinas naturais Penicilinas semi sintéticas Ação biológica Espectro de ação Uso em odontologia Bactericida Estreito (cocos G+, anaeróbios G+, anaeróbios G). Inativadas pelo suco gástrico só são utilizadas através de vias parenterais Bactericida Pen V igual ao da pen G. Ampicilina e Não são inativadas amoxicilina pelo suco gástrico. similar ao da Podem ser utilizadas pen G, mais por VO. ativas contra cocos e bacilos G -. Bactericida Estreito. Eficazes contra estafilococus produtores de penicilinases Em infecções provocadas por estafilococus produtores de penicilinases como S. aureus. Após realização de cultura e antibiograma Cefalosporinas Inibe a síntese da parede celular Bactericida Um pouco mais amplo que os das penicilinas Espectro de ação não coincide com as bactérias das infecções orais. Infecções graves. Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Azitromicina Ligação a subunidade 50s dos ribossomos e inibição da síntese protéica Bacteriostáticos (pode ser bactericida depende da concentração e da bactéria) Similar aos das penicilinas (azitromicina: um pouco mais amplo) Alérgicos a penicilinas infecções de pequena ou média gravidade Drogas Pen G potássica, procaína e benzatina Pen. V (fenoximetilpenicilina potássica) Ampicilina Mecanismo de ação Inibe a síntese da parede celular Inibe a síntese da parede celular Amoxicilina Penicilinas resistentes a penicilinases Cefalosporinas Macrolídeos Oxaciclina Dicloxaciclina (isoxazolil penicilinas) Inibe a síntese da parede celular Uso limitado, pois só pode ser administrada por via IV. Indicação: Vancomicina Vancomicina www.ConcursosDeOdontologia.com.br Inibe a síntese da parede celular Bactericida [email protected] Cocos G+ 1.Infecções graves quando outros medicamentos falharam; 2.Profilaxia de endocardite em alérgicos as penicilinas 2. e incapazes de usar VO; 3.Tratamento de colite pseudomembranosa ABITEP – FARMACOLOGIA_ 21 Tel.: 11 3214 - 8949 Grupo Lincosaminas Tetraciclinas Metronidazol Aminoglicosídeos Rifamicina Drogas Mecanismo de ação Ação biológica Espectro de ação Clindamicina Similar aos das Ligação à penicilinas, subunidade 50 s porém dos ribossomos e Bacteriostática atinge S. inibição da aureus e síntese protéica produtoras de penicilinases Tetraciclinas, doxiciclinas, minociclina Ligação à subunidade 40 s e 30 s dos ribossomos e inibição da síntese proteíca Metronidazol Reduz grupamento nitro interrompendo a síntese de DNA bacteriano Gentamicina, Amicacina Distorcem o RNAm determinando a síntese de proteínas defeituosas rifamida Mais amplo que Bacteriostática penicilinas e macrolídeos Uso em odontologia Infecções graves que não responderam as penicilinas Uso restrito pelo aparecimento de cepas resistentes (maior uso em Periodontia) Bactericida Ativo contra bacilos G-. Gengivite ulcerativa necrosante, periodontites refratárias ou associado às penicilinas em infecções graves Bactericida Atua em G+ eG–e produtoras de penicilinases Infecções graves, associadas à penicilina por via parenteral após antibiograma Forma complexos com a Cocos G+ RNA polimerase inclusive impedindo a bacteriostático produtoras formação do de RNAm e da penicilinases transcrição genética Tratamento tópico de infecções póscirúrgicas Obs: 1. o ribossoma bacteriano é o 70s com subunidades 30 e 50s, já o humano é o 80s com subunidades 40 e 60s. 2. O Clavulanato de potássio tem fraca atividade antibacteriana, mas é capaz de inibir as penicilinases, por isso quando associado a amoxicilina protege a mesma da ação de bactérias produtoras de betalactamases (ou penicilinases). Ex: Clavulin®. 3. Clindamicina e as cefalosporinas têm o uso associado ao aparecimento de colite peseudomembranosa provocada pelo Clostridium difficile, principalmente em altas doses e por longos períodos. 4. A eritromicina está disponível na forma de estolato de eritromicina ou estearato de eritromicina porém a forma de estolato causa toxicidade hepática manifestada com icterícia colestática com maior freqüência. A forma de estolato não deve ser utilizada em gestantes, crianças e idosos. Uso clínico de antibióticos: Os antibióticos podem ser usados na profilaxia de infecções como no caso de: endocardite , implantodontia, portadores de próteses ortopédicas, diabéticos não compensados, doentes renais crônicos e pacientes transplantados. O protocolo está descrito a seguir na apostila. Portadores de próteses ortopédicas com imuno comprometimento, história prévia de infecção de próteses, diabetes, subnutrição, hemofilia e até 2 anos após colocação da prótese devem receber profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos. Diabéticos não compensados apresentam diminuição da atividade fagocitária, bactericida e da quimiotaxia de leucócitos, além da diminuição da capacidade imunológica. Portanto em pacientes não compensados antes de procedimentos com bacteremia expressiva é recomendada a profilaxia. Doentes renais crônicos: pacientes em hemodiálise não devem receber tratamento odontológico por 4 a 6 semanas após a implantação do acesso venoso, procedimentos com sangramento sem previsão de uso de antibióticos pode ser feita a www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 22 Tel.: 11 3214 - 8949 profilaxia dentro de 2 horas após a intervenção. Para pacientes que fazem uso de diálise peritoneal não é recomendada a profilaxia antibiótica. Os antibióticos devem ser usados em infecções já instaladas como abcessos, pericoronarite e GUN, com sinais de disseminação sistêmica da doença como linfadenite, febre, aumento da freqüência cardíaca, falta de apetite e mal-estar geral. Dosagem: O conceito atual na terapia antimicrobiana é de administrar uma dosagem maciça por um curto período de tempo, promovendo uma diminuição do risco de toxicidade do antimicrobiano e das reações de hipersensibilidade; além da redução da seleção de microrganismos resistentes. O tratamento deve ser iniciando com uma dose de ataque mais alta (duas vezes) que as doses de manutenção (1 a 2 g de penicilina V ou amoxicilina, ou ainda de 1 g de eritromicina, seguida de doses de manutenção de 500 mg para ambas). Para ser eficaz, o antibiótico deve alcançar o local da infecção em quantidades acima da CIM (concentração inibitória mínima) do microorganismo combatido. A concentração sanguínea do antibiótico deve exceder a CIM por um fator de 2 a 8 vezes para contrabalançar o problema das barreiras teciduais que restringem o acesso do medicamento ao local infectado. A natureza aguda do processo infeccioso requer níveis sanguíneos adequados antes do período de 12 horas, desta forma é necessário o uso de uma dose de ataque inicial. Intervalo entre as doses: depende da meia-vida plasmática e da CIM. Para atingir níveis sanguíneos seguros, a administração do antibiótico deve obedecer a um intervalo de tempo entre as doses 3 a 4 vezes maior que sua meiavida plasmática. Para agentes como os beta-lactâmicos (cefalosporinas e penicilinas) altos níveis sangüíneos (acima da CIM) são essenciais, pois a atividade destes antibióticos é tempo dependente, ou seja devem estar presentes em concentrações adequadas durante todo o tempo, pois necessitam que esteja ocorrendo divisão bacteriana para exercer sua ação. Escolha do antibiótico: A eficácia clínica no tratamento de uma infecção baseia-se no diagnóstico correto dos microorganismos infectantes e na escolha do agente antimicrobiano mais específico e eficaz. Porém a maioria das infecções orofaciais evolui rapidamente e raramente permite a determinação dos microorganismos causadores da infecção, tão pouco de sua Concentração Inibitória Mínima (CIM). Nessa situação, a escolha dos antibióticos deve basear-se inicialmente no conhecimento dos microorganismos causadores habituais numa entidade patológica específica e dos antibióticos aos quais estes microorganismos são normalmente sensíveis. As penicilinas são consideradas como drogas de primeira escolha no tratamento de infecções anaeróbias acima do diafragma, como as odontogênicas. No tratamento de infecções odontogênicas agudas os microorganismos prováveis são os aeróbios G+ e alguns anaeróbios intra-orais (normalmente G-), portanto deve-se iniciar o tratamento com uma penicilina. Entretanto se este tratamento não for eficaz, e após 48 horas a infecção continuar evoluindo como em uma infecção por Staphylococcus, será preciso escolher outro antibiótico. O envio de amostras (sangue, saliva, coleção purulenta, etc.) antes do início da antibioticoterapia para avaliação microbiológica facilitaria a escolha de um segundo antibiótico. O antibiótico deve se bactericida preferencialmente, pois estes medicamentos apresentam menor exigência dos mecanismos de defesa e menor tempo para debelar a infecção. Efeito pós-antibiótico: supressão persistente do crescimento bacteriano após prévia exposição ao agente antimicrobiano, tornando os microorganismos mais susceptíveis à ação dos leucócitos. Este efeito é mais significativo com drogas que atuam intracelularmente, afetando a síntese proteíca ribossomal. Duração do tratamento: NEIDLE e YAGIELA (2000) afirmam que o tratamento das infecções orais habituais de origem bacteriana requer, em média, 5 a 7 dias de antibioticoterapia. Segundo PALLASCH (1996) a idéia de que a terapia antimicrobiana prolongada destrói microorganismos resistentes, ou que é necessária para evitar infecções reincidentes, não está correta, tão pouco a idéia de que as doses e a duração do tratamento podem ser extrapoladas de uma infecção para outra, pois há uma grande diversidade dos processos infecciosos. Sabe-se que um agente antimicrobiano não pode afetar microorganismos resistentes a ele próprio, e o uso prolongado destes medicamentos pode servir apenas para selecionar estas espécies resistentes, além disso, as infecções orofaciais dificilmente recidivam, particularmente se a fonte ou a causa da infecção for devidamente erradicada. A duração ideal da terapia antimicrobiana deve ser a menor possível que previna a reincidência clínica e microbiológica. O único parâmetro prático para determinar a eficácia da antibioticoterapia, e conseqüentemente a duração do tratamento, é a melhora clínica do paciente, dada pela remissão dos sintomas da infecção (diminuição da febre, melhora do estado geral, desaparecimento das adenopatias e dos sinais locais da infecção). Se a experiência clínica do cirurgião-dentista e a natureza da infecção determinam que o curso da infecção será de 3 dias, então 3 dias de antibioticoterapia é o suficiente. Portanto quando as evidências clínicas indicam que a infecção está praticamente resolvida, a terapia antibiótica pode ser interrompida. Insucesso da antibioticoterapia: A razão mais comum para falha no tratamento é a falta de remoção da fonte da infecção. No entanto, outros fatores podem estar relacionados ao insucesso da terapia antimicrobiana, como: escolha inapropriada do antibiótico; falha no cálculo da dosagem; antibiótico incapaz de penetrar no sítio da infecção; antagonismo entre antibióticos (bactericida X bacteriostático); surgimento de microrganismos resistentes; infecções com baixa taxa de crescimento; fatores locais desfavoráveis (baixo pH); vascularização limitada ou diminuição do fluxo sangüíneo; resistência do paciente diminuída; falta de colaboração do paciente e custo do tratamento. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 23 Tel.: 11 3214 - 8949 Protocolo para controle de infecção: Tipo de infecção Droga de escolha Infecção leve a moderada Penicilina V Dosagem Comprimidos 500.000 U.I. = 325 mg Dose Inicial = 1 g (3 compr.) Manutenção = 325 a 650 mg a cada 6 h Suspensão 400.000 U.I. - 5 mL = 250 mg Dose Inicial = 1 g (20 mL) Manutenção = 500 mg (10mL) a cada 6h Infecção leve a moderada Amoxicilina (Amoxil, Hiconcil) Drágeas 500 mg Dose Inicial = 1 g Manutenção = 500 mg a cada 8 h Suspensão 500mg/5 mL Dose Inicial = 1 g (10 mL) Manutenção = 500 mg a cada 8 h Infecção leve a moderada - alérgicos a penicilinas Eritromicina (Pantomicina, Eritrex, Ilosone) Drágeas 500 mg Dose Inicial = 1 g (2 drágeas) Manutenção = 500 mg a cada 6 h Suspensão 250 mg - 5 mL = 250 mg Dose Inicial = 1 g (20 mL) Manutenção = 500 mg (10mL) a cada 6h Substituindo a eritromicina pelo aumento de cepas resistentes a este antibiótico) alérgicos a penicilinas CLARITROMICINA (Klaricid) OU AZITROMICINA (Zitromax) Claritromicina;Comprimidos de 250 mg Dose Inicial = 500 mg (2 comp.) Manutenção = 250 mg a cada 12 h Suspensão 250 mg - 5 mL = 250 mg Dose Inicial = 500 mg (10 mL) Manutenção=250 mg (5mL)a cada 12h Azitromicina: Comprimidos de 500 mg Dose Inicial = 500 mg Manutenção = 500 mg/dia (3dias) Suspensão 250 mg - 5 mL = 250 mg Dose Inicial = 500 mg (10 mL) Manutenção = 500 mg/dia (3 dias) Infecções de maior gravidade Amoxicilina +metronidazol Amoxicilina Cápsulas 500 mg Dose Inicial = 1 g Manutenção = 500 mg Metronidazol Comprimidos 250 mg Dose Inicial = 500 mg Manutenção = 250 mg a cada 8 h Infecções de maior gravidade Infecções de maior gravidade - alérgicos a penicilinas Amoxicilina+clavulanato de potássio (Clavulin) CLINDAMICINA (Dalacin-C) Cápsulas 500 mg Dose Inicial = 1g Manutenção = 500 mg a cada 8 horas Cápsulas de 300 mg Dose Inicial = 600 mg (2 cápsulas) Manutenção = 300 mg a cada 6 horas Anti-sépticos: A anti-sepsia visa promover uma redução na microbiota oral, o número de microrganismos pode ser reduzido de 75 a 99,9%, além de diminuir a contaminação através do aerossol e da probabilidade de bacteremia. Soluções anti-sépticas: 1. Iodopovidona (Iodopovidona a 10% em sol. Aquosa com 1% de I - PVPI): composto formado pela reação da polivinil-pilorridona com iodo, que libera iodo progressivamente quando entra em contato com a pele ou mucosa (1% de iodo disponível). Menos alergênico e irritante que o iodo, não mancha a pele e é facilmente removido com água. Apresenta as mesmas propriedades que o iodo, ativo contra formas bacterianas não esporuladas, vírus e fungos. É utilizado para a anti-sepsia extra-oral dos pacientes e degermação das mãos e braços da equipe cirúrgica. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 24 Tel.: 11 3214 - 8949 2. Clorexidina: A clorexidina é um detergente catiônico, preparado sob a forma de diversos sais, sendo o digluconato de clorexidina o mais comum. Possui amplo espectro de atividade bactericida e atua em microrganismos positivos e negativos, além de fungos e leveduras. Atua através da ligação com grupos fosfatos da superfície bacteriana, tornando a membrana permeável causando extravasamento do conteúdo citoplasmático e morte dos microrganismos. É efetiva para controle da placa supra e subgengival, gengivite e como auxiliar da escovação. Também pode ser utilizada como anti-séptico intra-oral no pré e pós cirúrgico (0,12% ou 0,2%), e na anti-sepsia da pele de pacientes e da equipe cirúrgica (2% ou 4%). Apesar de sua grande efetividade produz efeitos colaterais, como: manchas amarelo acastanhadas nos dentes, dorso da língua e restaurações estéticas; alteração de paladar, aumento de calculo supra gengival. 3. Associação de timol, eucaliptol, salicilato de metila e mentol (Listerine®): Atua através da inibição de enzimas bacterianas e assim desorganiza membrana celular promovendo a perda de componentes intracelulares. Previne o acúmulo de placa supragengival, pode ser utilizado no pré e pós-operatório ou como complementar à escovação e fio dental. Não tem mesma eficácia da clorexidina. 4. Cloreto de cetilperidínio a 1:2.000 (Cepacol®): Anti-séptico utilizado no pós-operatório (diluído meio a meio com água). Não tem mesma eficácia da clorexidina. PROFILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA: A endocardite é uma infecção do endocárdio mural ou valvar causada por bactérias, fungos ou vírus. Os principais fatores de risco são lesões no endocárdio onde ocorre deposição de plaquetas e de fibrina, colonização bacteriana e disseminação da infecção por via sistêmica. A maior incidência é em pacientes cardiopatas (com valvulopatias e afecções congênitas). Os microorganismos envolvidos são: Streptococcus viridans, Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Gram negativos. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS NOS QUAIS A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA É RECOMENDADA: extrações dentais, procedimentos periodontais, sondagem, raspagem e alisamento radicular, cirurgias, inserção subgengival de tiras/fibras, cirurgia de implantes, reimplantação de dentes avulsionados, sobreinstrumentação endodôntica, cirurgia perirradicular, injeção anestésica local intraligamentosa, colocação de bandas ortodônticas e limpeza profilática de dentes ou implantes quando há previsão de sangramento. CONDIÇÕES CARDÍACAS DE ALTO RISCO NAS QUAIS A PROFILAXIA É RECOMENDADA: valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo), endocardite bacteriana prévia, doença cardíaca congênita cianótica complexa, pontes ou condutos pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente. CONDIÇÕES CARDÍACAS DE RISCO MODERADO NAS QUAIS A PROFILAXIA É RECOMENDADA: disfunção valvar adquirida (ex. pós-febre reumática), cardiomiopatia hipertrófica, prolapso de valva mitral com regurgitação e/ou espessamento dos folhetos valvares, a maior parte das mal-formações congênitas, outras que as já descritas. Protocolo da American Heart Association Droga utilizada Dose recomendada Amoxicilina adultos - 2g crianças- 50 mg/kg* Clindamicina (alérgicos a penicilinas) adultos criançasCefalexina (alérgicos a penicilinas) adultos - 600 mg 20 mg/kg* - 2g crianças- 50 mg/kg* Azitro ou claritromicina adultos - 500 mg crianças- 15 mg/kg Obs: Medicamentos utilizados por VIA ORAL 1 HORA ANTES DO PROCEDIMENTO * A dose total para crianças não deve exceder a dose de adultos SITUAÇÕES OU CIRCUNSTÂNCIAS ESPECÍFICAS: O paciente já se encontra sob tratamento com antibióticos (amoxicilina, por ex.), por motivos médicos. Não aumentar simplesmente a dose do antibiótico em uso !!! Recomendase selecionar uma droga de outro grupo O paciente está sob tratamento com anticoagulantes, heparina (LIQUEMINE®) ou warfarin (MAREVAN®), evitar a aplicação de injeções IM para a profilaxia da endocardite. NORMAS GERAIS DE CONDUTA: Trocar informações com o cardiologista do paciente. Fazer o paciente bochechar, por 1 minuto, com uma solução de clorexidina (0,12 a 0,2%) antes de cada sessão de atendimento. Não prescrever bochechos com clorexidina para uso contínuo durante o curso do tratamento, devido à possível seleção de bactérias resistentes como o Streptococcus sanguis, Bacilos entéricos Gram negativos, Pseudomonas e Enterococos. Estes microrganismos podem colonizar a cavidade oral e induzir um tipo de endocardite associada com altas taxas de mortalidade. Somente iniciar o atendimento após certificar-se que o paciente tomou a medicação antibiótica profilática. Não empregar tetraciclinas ou sulfas na profilaxia da endocardite. Planejar o tratamento de tal forma que seja possível realizar o maior número de procedimentos odontológicos, sob uma mesma cobertura antibiótica. Evitar os traumatismos gengivais. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 25 Tel.: 11 3214 - 8949 Estabelecer um intervalo mínimo de 9 a 14 DIAS entre as sessões, para evitar a seleção de microrganismos resistentes. Instituir medidas de prevenção das doenças bucais.Na dúvida sobre a necessidade de se FAZER ou NÃO a profilaxia da endocardite infecciosa: FAÇA!!!!!! VII. Anestésicos locais (AL): A anestesia local é definida como perda da sensibilidade de uma área circunscrita do corpo, causada pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos. Os agentes que promovem anestesia local são quimicamente similares e bloqueiam reversivelmente a geração e a condução dos impulsos nervosos periféricos. Os anestésicos locais na sua forma pura são bases livres, alcalinas, pouco estáveis e insolúveis em água. Clinicamente, os anestésicos locais são sais, mais comumente os cloridratos, que são dissolvidos em água ou solução salina estéreis. As moléculas de anestésicos locais são anfipáticas, ou seja, possuem características lipofílicas e hidrofílicas em extremidades opostas da molécula, a extremidade hidrofílica é o que permite a injeção nos tecidos. Entre estas extremidades está uma cadeia intermediária, de hidrocarbonetos, que permite classificar os anestésicos locais, como ésteres ou amidas, de acordo com o tipo de ligação química. Dentre os anestésicos do grupo éster podemos citar: procaína, clorprocaína, tetracaína e benzocaína (único disponível no Brasil para uso tópico). Os anestésicos do grupo amida são: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, articaína e ropivacaína. Devido as suas propriedades vasodilatadoras, os anestésicos locais são freqüentemente associados com vasoconstritores, para aumentar a duração da anestesia. A adição de vasoconstritores traz várias vantagens clínicas como aumento da duração e da qualidade anestésica, diminuição dos níveis plasmáticos e, conseqüentemente, da probabilidade de ocorrência de efeitos sistêmicos adversos. A maioria das soluções comerciais de anestésicos locais sem vasoconstritor tem pH entre 5,5 e 7, o qual é mais próximo ao pH fisiológico. Aquelas que contêm vasoconstritores do tipo amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina e fenilefrina) tem pH mais baixo, entre 3,5 e 5,5. O objetivo do pH reduzido nestas soluções é retardar a oxidação do vasoconstritor, que é instável em pH fisiológico. As soluções com vasoconstritores do tipo amina simpatomimética ainda apresentam antioxidantes como o bissulfito de sódio. Mecanismo de ação: Os anestésicos locais atuam através de interação específica com canais de sódio. Os anestésicos locais na sua forma NÃO IONIZADA (neutra) atravessam a membrana do axônio e penetram na célula nervosa. No interior da célula os anestésicos voltam a forma IONIZADA (carregada) e se ligam no canal de sódio, impedindo a entrada deste íon e bloqueando a despolarização das células nervosas e conseqüentemente a propagação do impulso nervoso até o SNC e a percepção de dor. Assim, o pH dos tecidos e das soluções anestésicas podem influenciar a eficácia do anestésico. A diminuição do pH (inflamação, infecção) desloca o equilíbrio e aumenta a porcentagem da forma catiônica (IONIZADA) que não penetra na célula nervosa, assim não entram moléculas neutras (NÃO IONIZADAS) suficientes na célula para ação clínica dos anestésicos (ALH+↔AL + H+). Ø Fatores que afetam a ação dos anestésicos locais: Algumas características dos Als podem afetar a sua ação. O pka, constante de ionização, representa o pH em que 50% da droga está na forma molecular e afeta o início de ação (tempo de latência) dos anestésicos. Quanto menor pKa, início de ação é mais rápido, pois existe maior numero de moléculas na forma NÃO IONIZADA para se difundir na célula nervosa e começar a ação anestésica. A difusibilidade no tecido não nervoso influencia também a latência anestésica, maior difusibilidade, mais rápido atinge o local de ação (nervos) mais rápido inicio da ação. A lipossolubilidade dos Als determina a potência de um anestésico, quanto maior a lipossolubilidade, mais potente o anestésico, pois penetra mais facilmente na membrana celular podendo ser utilizado em menor concentração (ex: bupivacaína). O grau de ligação às proteínas interfere na duração da anestesia, os anestésicos com maior grau de ligação fixam-se mais firmemente ao receptor do canal de sódio que é uma proteína e apresentam anestesia mais duradoura. Ø Farmacocinética dos sais anestésicos: Ao contrário de outras drogas que precisam ser absorvidas e atingir níveis sangüíneos adequados para exercer sua ação, a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular significa o fim dos efeitos clínicos desejáveis. A velocidade de absorção do local de aplicação para a corrente sangüínea depende da ação vasodilatadora do anestésico local e da vascularização do local da injeção. Após a absorção os anestésicos locais são distribuídos para todos os órgãos e tecidos. Atravessam a BHE e a barreira placentária e se ligam à proteínas plasmáticas. O metabolismo dos anestésicos locais do tipo éster é realizado por colinesterases sangüíneas que promovem hidrólise destes compostos na corrente sangüínea. O resultado deste processo é o PABA (ácido paraminobenzóico), composto altamente alergênico. Os anestésicos do tipo amida são metabolizados no fígado, com exceção da prilocaína que é metabolizada no fígado e no pulmão. Os anestésicos são excretados pelos rins. O produto do metabolismo da prilocaína, a orto toluidina, se ficar acumulada no sangue pode causar metemoglobinemia. Esta condição pode ser definida como um distúrbio hematológico, no qual a hemoglobina é oxidada a metemoglobina, tornando a molécula incapaz de transportar oxigênio. Desenvolve-se um quadro semelhante à cianose, o sangue apresenta cor de chocolate, podem ocorrer ainda, depressão respiratória e síncope. Este quadro se desenvolve depois de 3 a 4 horas da administração do anestésico local, quando ocorrem os níveis máximos de metemoglobina. Pacientes com metemoglobinemia congênita ou com distúrbios no transporte de oxigênio não devem receber estes anestésicos, em pacientes saudáveis este quadro se desenvolve somente se forem utilizadas doses maiores que as máximas recomendadas (6mg/kg ou 400 mg). www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 26 Tel.: 11 3214 - 8949 Tratamento: administração IV de azul de metileno a 1%, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal (injeção lenta). A administração de oxigênio a 100% não melhora o quadro, pois os átomos férricos da metemoblobina, são incapazes de transportar O2 aos tecidos. Ø Ações sistêmicas dos anestésicos locais: Os efeitos tóxicos promovidos pelos anestésicos locais são decorrentes do bloqueio da condução nervosa promovida por estas drogas. Este bloqueio ocorre em todos os órgãos que realizam transmissão ou condução de impulsos, como fibras musculares, sistema nervoso central e sistema cardiovascular. O sistema nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular (SCV) são especialmente sensíveis a estas ações, porém as primeiras manifestações tóxicas ocorrem no SNC. Os anestésicos locais atravessam rapidamente a BHE e provocam depressão no SNC quando os níveis sangüíneos são altos, no entanto esta depressão inicialmente se manifesta como crise convulsiva. Primeiramente ocorrem sinais e sintomas pré-convulsivos: fala arrastada, tremores, abalos musculares, tremor músculos da face e extremidade distais, dormência língua e da região perioral, sensação de pele quente e intumescida, cabeça leve, vertigem, distúrbios visuais (incapacidade de focar), distúrbios auditivos, sonolência, desorientação. Com elevação dos níveis sangüíneos começa a crise convulsiva tônico-clônica. Com o aumento dos níveis de anestésicos locais a convulsão cessa e ocorre depressão generalizada do SNC. Isto ocorre por que primeiramente os anestésicos locais deprimem a ação dos neurônios inibitórios e o SNC fica sob o predomínio do estimulo facilitador levando a tremores e agitação na fase pré-convulsiva, com o aumento dos níveis os neurônios inibitórios são totalmente inibidos, assim ocorrem as convulsões. Em seguida ocorre depressão das vias facilitadoras levando a depressão generalizada do SNC. Os anestésicos locais afetam o SCV provocando depressão do miocárdio e vasodilatação, além de hipotensão e colapso circulatório. Os sais anestésicos atuam no sistema de geração e condução e podem causar: bradicardia, bloqueios, parada cardíaca e fibrilação ventricular. Os anestésicos locais exercem efeitos indiretos mediados centralmente e diretos no miocárdio, relacionados com a interação dos anestésicos com canais iônicos. Ações diretas causam efeitos cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativos, enquanto a cardiotoxicidade indireta produz efeitos iniciais estimulantes, seguidos de depressão com o aumento da dose. A lidocaína é o anestésico local usado para tratamento de disritmias (miocárdio hiperexcitável). Ø Vasoconstritores: Os vasoconstritores associados aos Als podem ser do tipo amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, levonordefrina), ou do tipo não amina simpatomimética (felipressina). As aminas simpatomiméticas são quimicamente idênticos ou semelhantes aos mediadores do SNA (epinefrina e norepinefrina) epodem ser classificados como aminas catecólicas (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina) ou não catecólicas (fenilefrina). As concentrações disponíveis no mercado são: Concentração 1:2.500 1:50.000 1:100.000 1:200.00 0,03 UI/mL Quantidade em um tubete (µg) 720 36 18 9 0,97 Os vasoconstritores do tipo amina simpatomimética, incluindo a epinefrina, promovem a vasoconstrição através da ligação com receptores α1. As ações clínicas destas substâncias estão apresentadas a seguir: 1. Epinefrina (Adrenalina) Mecanismo de Ação: ação direta nos receptores adrenérgicos (α , β) Concentração: 1:50.000 (maior toxicidade), 1:100.000 e 1:200.000 Associada á: Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína e Articaína. Efeitos vasculares: no caso de injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). Se ocorrer injeção intravascular os efeitos são mistos de acordo com a concentração. Em altas doses (Infusão > 0,2µg/Kg/min) o efeito da epinefrina é semelhante ao da norepinefrina, pois o efeito α1 predomina sobre o efeito β2 (dilatação vasos da musculatura esquelética) que é mascarado. Ocorrerá estimulação de α1 que provoca vasoconstrição dos vasos pele e mucosa aumentando a resistência periférica, e de β1 que provoca cronotropismo e intropismo positivos. Como efeito final observamos aumento da pressão arterial e bradicardia reflexa (reflexo vagal). Em doses menores (Infusão = 0,1µg/Kg/min) predomina o efeito β2 e pode ocorrer queda da pressão arterial, após esta queda ocorre taquicardia reflexa para restabelecer os níveis normais de pressão arterial. Efeitos cardíacos: estímulo dos receptores β1. Cronotropismo (freqüência) e inotropismo (força de contração) positivos, aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio. Efeitos TGI e bexiga: estímulo dos receptores β2 diminui o peristaltismo do TGI e provoca relaxamento do músculo detrusor da bexiga. Os esfíncteres são contraídos. Efeitos metabólicos: estímulo dos receptores β2 glicogenólise hepática, inibe a secreção de insulina (α2) o que promove aumento da glicemia plasmática, aumento da lipólise e da liberação de glucagon (α2). Efeitos respiratórios: estímulo dos receptores β2 brondilatação e diminuição das secreções pela ação α1, contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante). Efeitos na glândulas salivares: estímulo de β1 aumenta a secreção de saliva viscosa. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 27 Tel.: 11 3214 - 8949 2. Norepinefrina (Noradrenalina): Mecanismo de ação: ação direta nos receptores adrenérgicos (α , β). Concentração: 1:50.000, 1:100.000. Associada á: Lidocaína e Mepivacaína Efeitos vasculares: no caso de injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). Apresentam 25% da potencia da epinefrina e atuam predominantemente em α1 (90%). Se ocorrer injeção intravascular ocorrerá estimulação de α1 (vasoconstrição dos vasos pele e mucosa que gera aumento a resistência periférica) e β1 (efeitos cronotrópicos e intrópicos positivos), promovendo aumento da pressão arterial (PA), em seguida ocorre bradicardia reflexa (reflexo vagal). Efeitos cardíacos: Igual a epinefrina. Efeitos TGI e bexiga: Igual a epinefrina. Efeitos metabólicos: Igual a epinefrina. Efeitos respiratórios: contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante). Efeitos na glândulas salivares: Igual a epinefrina. 3. Levonordefrina (Corbadrina): Mecanismo de ação: ação direta nos receptores adrenérgicos α (75%) e β (25%). Potência: 15% da epinefrina Concentração: 1:20.000 Associada á: Mepivacaína Efeitos vasculares: no caso de injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). Efeitos cardíacos: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade Efeitos metabólicos: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade Efeitos respiratórios: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade 4. Fenilefrina: Mecanismo de ação: Atua nos receptores α (95%) e β (5%) Potência: 5% da epinefrina Concentração: 1:2.500 Associada á: Lidocaína Efeitos vasculares: No caso de injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). Constrição prolongada, aumento da resistência vascular periférica e da pressão arterial. Efeitos cardíacos: bradicardia reflexa Efeitos metabólicos: aumento da glicemia Efeitos respiratórios: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade. 5. Felipressina: A Felipressina é um análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético), promove efeito antidiurético, contração uterina e estimula diretamente o músculo liso vascular, diminui a circulação venosa em maior grau, assim para hemostasia não tem valor clínico. A felipressina NÃO É UMA AMINA SIMPATOMIMÉTICA. Diminui o fluxo das artérias coronárias em altas doses. Com o uso de doses excessivas ou com injeção intravascular acidental podem ocorrer manifestações tóxicas devido à ação dos vasoconstritores, tais como, taquicardia, arritmias, hipertensão, tremores e cefaléia, podendo levar ao infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte. Pacientes com alterações sistêmicas, especialmente com problemas cardiovasculares, não toleram um aumento de aminas simpatomiméticas no plasma, assim, o vasoconstritor pode ser o fator limitante na dose total de anestésicos que um paciente pode receber com segurança. Ø Doses máximas: Para evitar efeitos tóxicos a injeção anestésica deve ser realizada lentamente, com aspiração prévia e sempre respeitando as doses máximas preconizadas: Sal anestésico Dose máxima (mg/kg) Lidocaína e mepivacaína 4,4 (Máximo absoluto 300mg) Prilocaína 6 (Máximo absoluto 400mg) Articaína 7 (Máximo absoluto 500mg) Bupivacaína 1,3 (Máximo absoluto 90mg) A dose máxima de articaína para crianças maiores de 4 anos e menores de 12 anos é de 5mg/kg. Exemplo: adulto de 60Kg pode receber 264 mg de lidocaína 2%. Como um tubete contém 36 mg, este paciente poderá receber 7 tubetes. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 28 Tel.: 11 3214 - 8949 Em relação aos vasoconstritores, o máximo permitido é (para pacientes saudáveis): VASOCONSTRITOR DOSE MÁXIMA EPINEFRINA 0,2 mg (11 tubetes 1:100.000) NOREPINEFRINA 0,34 mg (18 tubetes 1:100.000 FENILEFRINA 4 mg (5,5 tubetes 1:2.500) FELIPRESSINA 0,39 mg (7 tubetes) Assim o anestésico adequado para procedimento de curta duração é a mepivacaína 3% sem vasoconstritor. Nos casos de anestesia por mais de 30 min, podem ser utilizadas as soluções de lidocaína, mepivacaína ou prilocaína com vasoconstritor. A Bupivacaína 0,5% c/ Adr 1:200.000 é o anestésico de escolha para procedimentos de longa duração ou com grande expectativa de dor pós operatória. Portanto, a escolha do anestésico deve considerar o tipo de procedimento a ser realizado, a técnica anestésica e o estado geral de saúde do paciente. Ø Contraindicações absolutas e relativas: O uso de vasoconstritores do tipo amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, levonordefrina), está contraindicado nas seguintes situações: - Doenças cardíacas: angina instável, infarto do miocárdio e AVC recente (menos de 6 meses), recente cirurgia de artérias, hipertensão severa não tratada ou não controlada (sistólica > 200mm Hg ou diastólica > 115 mm Hg), doença cardíaca congestiva não tratada ou não controlada, arritmia cardíacas refratárias. - Hipertireoidismo não controlado - Feocromocitoma - Sensibilidade aos sulfitos O uso de vasoconstritores do tipo amina simpatomimética deve ser evitado (contra-indicações relativas) em pacientes que usam: antidepressivos tricíclicos, fenotiazínicos, IMAO, beta-bloqueadores não seletivos, cocaína ou crack. Em relação ao uso dos sais anestésicos, são contra-indicações absolutas as seguintes situações: alergia comprovada aos anestésicos locais e pacientes com alergia a sulfa não devem receber articaína. Especificamente alergias comprovadas aos anestésicos locais são raras; quando ocorrem geralmente são devidas à substância preservante / anti-oxidante (parabenos / bissulfito, metabissulfito). Obs: Pacientes com diabetes (controlada ou não-controlada) podem receber anestésicos locais com vasoconstritor do tipo amina simpatomimética, pois a quantidade de vasoconstritor no tubete não é suficiente para provocar hiperglicemia relevante. Alguns concursos públicos, porém, adotam bibliografias e protocolos desatualizados, portanto, ATENÇÃO à questão da prova. VIII. Analgésicos e antiinflamatórios: Em Odontologia a dor de origem dental quase sempre é de caráter inflamatório agudo, causada pela liberação de mediadores químicos endógenos que sensibilizam terminações nervosas (nociceptores) causando dor. Por exemplo, em uma pulpite reversível a inflamação do tecido pulpar leva à liberação de autacóides que sensibilizam terminações nervosas causando dor, sendo necessário a intervenção clínica para remoção da causa e o uso de drogas para controlar a dor. Ø Inflamação: A inflamação é a resposta dos tecidos a uma injúria que envolve uma complexa bateria de ativação de enzimas, liberação de mediadores, extravasamento de fluidos, migração celular, destruição e reparo tecidual. A inflamação faz parte dos mecanismos de defesa e de reparo tecidual, porém se for muito intensa ao invés de ser benéfica pode causar grande destruição tecidual e dor sendo necessário o controle com drogas específicas. As terminações nervosas envolvidas na dor inflamatória aguda são polimodais (sensíveis a vários tipos de estímulo) e de alto limiar de excitabilidade, ou seja, pequenos estímulos são incapazes de sensibilizar os nociceptores. Imediatamente após a lesão tecidual há liberação de substâncias como a histamina e a bradicinina que estimulam diretamente os nociceptores, assim os nociceptores ficam sensibilizados e um estímulo que era indolor passa a ser doloroso. A sensibilização dos nociceptores é chamada de hiperalgesia. Estes mediadores exercem seu efeito pela entrada de cálcio na célula nervosa e aumento da atividade bioquímica no interior destas células. Após a lesão tecidual também ativa a enzima fosfolipase A2, esta enzima atua nos fosfolipídios das membranas celulares liberando ácido araquidônico, composto instável que será rapidamente metabolizado por dois sistemas enzimáticos. O sistema lipoxigenase (LIPOX) vai transformar o ácido araquidônico em leucotrienos B4 e ácido 5 HETE (ácido hidroxieicosatetraenoico) um potente agente que exerce quimiotaxia. Os leucotrienos exercem quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, proliferação de macrófagos além de produzirem contração do músculo liso bronquiolar e aumento da hiperreatividade brônquica. O sistema cicloxigenase (COX) vai transformar o ácido araquidônico em prostaglandinas (PGs), prostaciclinas (PCs) e trombaxanas. As PGs são hiperalgésicas (aumento da atividade de nociceptores), vasodilatadoras e também são podem provocar febre. As prostaciclinas também são vasodilatadoras e provocam inibição da agregação plaquetária. As trombaxanas sào vasoconstritoras e provocam agregação plaquetária. Ocorre também liberação de outros mediadores como fator de agregação plaquetária (PAF) e e interleucina-1 (IL1) que geram vasodilatação e provocam quimiotaxia. agregação e ativação de plaquetas. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 29 Tel.: 11 3214 - 8949 Os medicamentos utilizados para prevenir a dor ou controlar podem ser classificados de acordo com o seu mecanismo de ação como: antiálgicos, que são aquelas que previnem a sensibilização de nociceptores ou a hiperalgesia causada pelos metabólitos do ácido araquidônico (antiinflamatórios), ou analgésicos que são aquelas que agem quando a dor já está instalada deprimindo nociceptores já sensibilizados. Assim o controle da inflamação deve ser feito com antiinflamatórios que previnem a sensibilização de nociceptores através da inibição da liberação de autacóides e o controle da dor já instalada deve ser realizado com uma droga que atue deprimindo os nociceptores sensibilizados, diminuindo a hiperalgesia persistente. Ø Controle da inflamação: 1. AINES (antiinflamatórios não esteroidais) Os AINES são fármacos que promovem A nibição periférica e central da atividade da COX e subsequente diminuição da biosíntese e liberação de prostaglandinas (PGs) e trombaxanas. A inibição da produção de PGs previne a hiperalgesia dos nociceptores. O ácido araquidônico será metabolizado pelo sistema LIPOX que formará leucotrienos B4. Atualmente sabe-se que a COX existe em pelo menos três isoformas (COX1, 2 e 3). A COX 1, denominada de fisiológica, é uma enzima constitutiva, ou seja responde a estímulos fisiológicos, e é encontrada na maioria da células, as PGS produzidas por esta enzima estão envolvidas em vários processo biológicos (gastroproteção, controle da hemostasia, da circulação, filtração, equilíbrio eletrolítico renal e tonus da musculatura lia uterina). A COX 2 é induzida em processos inflamatórios e é chamada de COX patológica. A COX 3 só existe no SNC. Os AINES não são inibidores inespecíficos, inibem COX 1 e COX 2 em graus variados. Devido a inibição de COX 1 ocorrem efeitos adversos (dor epigástrica, náusea, vômito e ulcerações no TGI, alterações renais, hemorragias e reações cutâneas) e os efeitos terapêuticos ocorrem pela ação em COX 2. Existem alguns AINES que inibem exclusivamente a COX 2. Assim, para evitar estes efeitos adversos cresce o interesse em inibidores seletivos da COX 2, pois a inibição da COX 2 promoveria os efeitos terapêuticos e a COX 1 seria poupada para exercer seu papel fisiológico. Porém, atualmente sabe-se que a COX 1 desempenha papel importante no início da resposta inflamatória e que a COX 2 está envolvida em um série de processos fisiológicos, como a produção de prostaciclinas (PCs). Estas PCs têm importante ação vasodilatadora, antiagregante, inibem o acúmulo de colesterol e a proliferação de músculo liso vascular (importante principalmente em pacientes de risco para o desenvolvimento de condições cardiovasculares). A COX 2 atua ainda como coadjuvante na preservação da função renal a sua inibição aumenta a retenção de sódio, comprometendo o fluxo sangüíneo e causando sérios danos às células renais. A inibição seletiva de COX 2 não reduz os efeitos renais, portanto estes medicamentos com alta seletividade devem se evitados em doentes renais. Os AINES devem ser utilizados com precaução em pacientes com hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, insuficiência hepática e/ou renal, asma/pólipos nasais, urticária ou rinite aguda, retenção de fluidos, hipertensão ou doença cardíaca, gestantes e lactantes (no último trimestre há possibilidade de inércia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial do feto) em usuários de inibidores da ECA. Os AINES provocam interações medicamentosas quando são associados há: anticoagulantes, lítio/digoxina, metotrexato, diuréticos, ß-bloqueadores e hipoglicemiantes orais. Como as prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanas participam de várias funções fisiológicas antes da prescrição de inibidores da cicloxigenase (AINES) algumas considerações devem ser feitas: 1. Ação analgésica e antiinflamatória dos inibidores seletivos ou específicos não é superior a dos não seletivos. 2. O uso de Coxibes deve ser considerado para pacientes com risco de sangramento gastrointestinal e sem risco de doença cardiovascular. 3. A segurança dos inibidores seletivos não está estabelecida em menores de 18 anos. 4. Drogas inibidoras da COX 2 devem ser prescritas na menor dose efetiva e pelo menor tempo necessário. 5. Todos os inibidores da COX podem causar retenção de água e sódio, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da PA (principalmente em idosos). 6. Inibidores da COX potencializam o efeito anticoagulante da varfarina, o uso concomitante pode causar hemorragias. 7. Inibidores seletivos da COX 2 não devem ser usados em pacientes que usam AAS como anti-agregante plaquetário. 8. Uso concomitante com alguns anti-hipertensivos pode causar elevação da PA. 9. Inibidores da COX aumentam o risco de trombose e devem ser evitados em pacientes com angina, “stents” ou com história de infarto do miocárdio. A tabela abaixo mostra os AINES utilizados em Odontologia de acordo com sua afinidade pelas enzimas COX 1 e COX 2: Ação Farmacológica Nome genérico Inibidores não seletivos (atuam em COX 1 e 2) Inibidores Seletivos (atuam preferencialmente em COX 2) Inibidores Específicos (atuam somente em COX 2) Aspirina, piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco. Nimesulida, Meloxicam Celecoxib, Eterocoxibe e Lumiracoxibe O controle da inflamação deve ser feito por no máximo 48 horas pós operatórias. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 30 Tel.: 11 3214 - 8949 3. Corticosteróides: Os corticosteróides são drogas inibidoras da fosfolipase A2, assim após uma lesão tecidual não há produção de ácido araquidônico, o que causa diminuição na síntese de PGs e leucotrienos e conseqüentemente no acúmulo de neutrófilos no sítio inflamado. Com a diminuição de neutrófilos haverá diminuição de mediadores pro inflamatórios como as PGs e leucotrienos, além da diminuição de liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres tóxicos. Estas drogas são consideradas mais potentes que os AINES, pois inibem a produção de PGs com maior intensidade e também de leucotrienos. A inibição da fosfolipase A2 é indireta pela liberação de uma proteína inibitória identificada como lipocortina (anexina 1). Ocorre inibição da formação de prostaglandinas , leucotrienos e da liberação de histamina, além disso ocorre inibição da mobilização e recrutamento de leucócitos (diminui a atividade de macrófagos e neutrófilos). Os corticoesteróides também causam inibição de fibroblastos (diminui a produção de colágeno e a cicatrização e reparo nas inflamações crônicas) e inibição da resposta imune. Os corticosteróides, por apresentar maior potência, são indicados em procedimentos mais invasivos quando a expectativa de dor e/ou edema pós-operatório são grandes. Estes medicamentos quando empregados por curto período de tempo são praticamente desprovidos de efeitos colaterais significativos. A dexametasona e a betametasona são os corticosteróides de escolha em Odontologia, por apresentarem uma potência 25 vezes maior que a hidrocortisona, são utilizados em dose única (1 hora antes do procedimento) ou deve-se repetir a dose na manhã do dia seguinte. O uso é contra indicado em casos de doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, doenças psicóticas, tuberculose ou hipersensibilidade. Os corticosteróides devem ser usados com precaução em gestantes ou durante a lactação, diabéticos, hipertensos, cardiopatas, pacientes com úlcera péptica, asma brônquica, imunodeprimidos ou no caso de infecção bacteriana aguda. O uso contínuo ou grandes doses pode provocar supressão da resposta à infecções, diminuição da capacidade de cicatrização, alterações no metabolismo de carboidratos (hiperglicemia e desenvolvimento de diabetes), alterações no metabolismo de proteínas (efeito catabólico: fraqueza muscular), efeitos mineralocorticóides (afeta equilíbrio hidroeletrolítico retenção de sódio e água). Pode ocorrer síndrome de supressão de glicocorticóide uma insuficiência supra-renal aguda após tratamento prolongado com súbita interrupção de glicocorticóide. Pode ocorrer Síndrome de Cushing caracterizada pela redistribuição da gordura (acúmulo abdominal), euforia, face de lua cheia (bochechas avermelhadas), corcova de búfala, enfraquecimento da pele, cicatrização deficiente, fraqueza muscular e osteoporose. AINES X CORTICOSTERÓIDES: Os AINES apresentam desvantagens quando comparados aos corticoesteróides, pois não eficazes em dose única, possuem ação anti-agregante o que pode aumentar o sangramento em cirurgias, a incidência de hipersensibilidade (os corticosteróide têm ação antialérgica), agem na COX 1 o que aumenta a incidência de efeitos adversos (corticosteróide age na fosfolipase A2), apresentam pior relação custo/benefício e menor experiência clínica. Ø Controle da dor instalada: Para pacientes que já apresentarem casos de dor já instalada que necessita ser controlada o correto é escolher uma droga que atue deprimindo os nociceptores sensibilizados, diminuindo a hiperalgesia persistente através do bloqueio da entrada de cálcio e diminuição de AMPc. A dipirona diminui a hiperalgesia persistente e é indicada para controle de dor pós-operatória em procedimentos com expectativa de dor leve a moderada. O paracetamol é considerado um fraco inibidor de PG exercendo este efeito somente em grandes concentrações. Pode ser utilizado por sua ação analgésica que ainda não é bem explicada, aparentemente age em PGs do SNC o que causa sua ação antitérmica. Também é indicado para procedimentos com expectativa de dor leve a moderada e para alérgicos a dipirona. O uso da dipirona está contra indicado nos caso de hipersensibilidade, distúrbios hematopoiéticos, insuficiência hepática e/ou renal, PA sistólica menor que 100 mmH, gravidez/ lactação e idosos. O uso do paracetamol está contra indicado em casos de hipersensibilidade e insuficiência hepática. O controle da dor deve ser feito por no máximo 12 horas pós-operatórias. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 31 Tel.: 11 3214 - 8949 Protocolo para controle de dor em Odontologia: Tipo de procedimento/ Posologia Expectativa de dor Exodontias e endodontias simples, pequenas cirurgias, Dipirona sódica 500 mg ou Paracetamol 750 mg 1 comprimido ao final da intervenção, com o paciente anestesiado mais 2 comprimidos, 1 a cada 4 h (Dipirona) ou 6 h (Paracetamol). Grau leve a moderado Cirurgias paraendodônticas, periodontais, exodontia terceiros molares. Grau moderado a intenso. Corticosteróides - via oral DOSE ÚNICA - 4 mg (1h antes do atendimento) betametasona (CELESTONE® 2 mg) - 2 comprimidos dexametasona (DECADRON® 4 mg) - 1 comprimido OU AINES 1comprimido 30 minutos antes por 48 horas diclofenaco potássico (CATAFLAM® 50 mg de 8em 8h) nimesulide (NISULID / SCAFLAM® 100 mg de 12 em 12h) Anestésico de longa duração - BUPIVACAÍNA 0,5 % com epinefrina 1:200.000 Analgésico- só no caso de dor pós anestesia IX. Normas de receituário e medicamentos genéricos: “TODA INDICAÇÃO DE USO DE MEDICAMENTOS DEVE SER FEITA SOB A FORMA DE RECEITA, EM TALAONÁRIO PRÓPRIO DE RECEITUÁRIO” (Andrade, 1999). O cirurgião-dentista (CD) deve sempre fazer orientações e prescrições por escrito, pois a receita orienta dosagem e posologia adequada, limita automedicação, inclui precauções e orientações e é um instrumento legal nos casos de uso indevido de medicamentos. O receituário do profissional deve conter: nome do profissional, títulos acadêmicos, especialidade, número CRO e estado, endereço profissional completo e/ou residencial. No caso de repartições públicas a identificação do profissional deve ser feita com carimbo (nome e número de CRO) abaixo da rubrica. Não há restrição de cor para confeccionar o talonário de receituário. Existem três tipos de receita: Receita comum: maioria das receitas (analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos). Receita magistral: quando se quer selecionar substâncias ou medicamentos para o preparo em farmácia de manipulação. Receita de controle especial: fármacos sujeitos a controle especial (portaria 344/98- ANVISA). Dificilmente é utilizada pelo CD. O único fármaco utilizado na clínica odontológica que necessita deste tipo de receita é o hidrato de cloral (sedativo para odontopediatria). Somente são aviadas receitas contendo: denominação genérica do medicamento (princípio ativo), escrita à tinta, legível, com nomenclatura e sistema de peso e medidas oficiais, com nome e endereço do paciente, data e assinatura do profissional, endereço profissional e/ou residencial e número do CRO. Ø Receita comum: Deve conter um cabeçalho com nome e endereço do paciente, em seguida deve ser feita a inscrição. A inscrição deve conter: Uso interno ou externo, nome genérico e/ou especialidade farmacêutica, concentração, quantidade. Ex: Amoxicilina suspensão 250 mg (Amoxil®) - 1 frasco Uso interno ou enteral é utilizado para fármacos que são deglutidos (Via Oral) As demais vias são de uso externo ou parenteral (sublingual, bochechos, pomadas, injetáveis) Obs: alguns autores ainda consideram a via sublingual e retal como Uso interno, pois estas vias passam pelo TGI (Tortamano & Armonia, 2001). CUIDADO COM A BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA!!! Em seguida devem ser feitas as instruções para o paciente de forma clara e precisa, orientando em relação às doses, horários e duração do tratamento. As orientações pós-operatórias devem ser feitas fora do corpo da receita, numa folha de receituário anexa ou em impressos explicativos. No final da receita devem ser acrescentadas data e assinatura do profissional, à tinta e de próprio punho. É importante não deixar espaços em branco entre a orientação e assinatura, sempre devem ser feitas duas vias. Após a confecção da receita o profissional deve pedir para o paciente ler a receita e esclarecer dúvidas e em seguida solicitar que o paciente faça uma rubrica nas duas vias. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 32 Tel.: 11 3214 - 8949 Ø Receita magistral: Deve conter um cabeçalho com nome e endereço do paciente, em seguida deve ser feita a inscrição, como na receita comum. A inscrição, também como na receita comum, deve conter: Uso interno ou externo, nome genérico e/ou especialidade farmacêutica, concentração, quantidade. Em seguida deve ser feita a solicitação do preparo da droga (manipulação) para o farmacêutico. Em outra receita separada deve ser feita à orientação para o paciente. Da mesma maneira, no final da receita devem ser acrescentadas data e assinatura do profissional, à tinta e de próprio punho. Obs: alguns autores preconizam o uso de uma mesma via para farmacêutico e paciente. (Tortamano & Armonia, 2001). CUIDADO COM A BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA!!! Ø Receita de controle especial: O receituário de controle especial deve ser confeccionado pelo próprio profissional, permite a prescrição de tranquilizantes (neurolépticos), antidepressivos, antiparkinsonianas, anabolizantes e anti retrovirais. Este tipo de receita deve ser preenchida em duas vias, a 1° fica retida da farmácia, e a 2° é a orientação ao paciente. A quantidade do medicamento deve ser expressa em algarismos arábicos e por extenso, o máximo permitido é de 5 ampolas ou medicação para 60 dias. No caso de antidepressivos e neurolépticos o máximo permitido é de 3 medicamentos/receita, e no caso de Anti-retrovirais 5 medicamentos/receita. Como já foi mencionado antes este tipo de receita tem POUCA UTILIDADE EM ODONTOLOGIA. A tabela abaixo mostra alguns fármacos que podem ser utilizados em odontologia e devem ser prescritos com uso de receita especial. Nome Genérico Grupo Farmacológico Indicação Amitriptilina Antidepressivo tricíclico Dor crônica ATM Buspirona Ansiolítico Sedação consciente em adultos Codeína Analgésico de ação central Controle da dor Dextropropoxifeno Analgésico de ação central Controle da dor Hidrato de Cloral Hipnótico -sedativo Sedação consciente em crianças Levomepromazina Neuroléptico Sedação consciente em crianças Periciazina Neuroléptico Sedação consciente em crianças Tramadol Analgésico de ação central Controle da dor Notificação de receita: É o documento que acompanha a receita para dispensação dos medicamentos das listas: A1 e A2 (entorpecentes); A3, B1 e B2 (psicotrópicos); C2 (retinóicas para uso sistêmico) e C3 (imunossupressoras). A notificação é personalizada e intransferível, só pode conter uma substância das listas citadas. A quantidade deve ser expressa em algarismos arábicos e por extenso. A notificação fica retida na farmácia. No caso de extravio ou furto o profissional deve avisar a autoridade sanitária local e apresentar o boletim de ocorrência. A notificação da receita A é amarela, sua impressão é feita por autoridade municipal, estadual ou do Distrito Federal. O fornecimento é gratuito após solicitação e cadastramento. AS prescrições feitas com este tipo de receita são válidas em todo país por 30 dias, podem ser prescritos 5 ampolas ou suficiente para 30 dias de tratamento. A notificação de receita tipo especial (C) é de cor branca, é utilizada para retinóides de uso sistêmico e imunossupressores, portanto não pode ser prescrita pelo CD. A notificação de receita do tipo B é AZUL e deve acompanhar a prescrição de ansiolíticos (Benzodiazepínicos). A impressão deve ser feita pelo CD após fornecimento de número pela ANVISA. A validade é somente no estado de origem e por 30 dias, a quantidade prescrita não deve ultrapassar 5 ampolas ou suficiente para 60 dias de tratamento. A notificação deve apresentar as seguintes características: sigla da UF, identificação numérica, nome profissional (UF e CRO), identificação do usuário, nome do medicamento, data, assinatura do prescritor, identificação do comprador, fornecedor e da gráfica, identificação do registro (quantidade aviada no verso). Ø www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 33 Tel.: 11 3214 - 8949 Prescrição de genéricos: A lei Nº 9.787, DE 10 DE FEVEREIRO DE 1999 estabelece o medicamento genérico e dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos. De acordo com esta lei temos disponíveis três tipos de medicamentos: Ø Medicamento de Referência - produto inovador registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, por ocasião do registro. Medicamento Similar: aquele que contém o mesmo princípio ativo, apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação do medicamento de referência, podendo diferir somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículos, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou marca; Medicamento Genérico - medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável (equivalente terapêutico), comprovada a mesma eficácia, segurança e qualidade de um medicamento de referência. Estudos de bioequivalência demonstram a equivalência farmacêutica entre dois medicamentos. O teste de bioequivalência consiste na demonstração de que o medicamento genérico e seu respectivo medicamento de referência apresentam a mesma biodisponibilidade no organismo. A biodisponibilidade pode ser definida como a proporção (expressa em %) de determinada dose de um medicamento que alcança a corrente sanguínea. Para realizar os testes de bioequivalência é necessário determinar os parâmetros farmacocinéticos dos medicamentos comparados a partir de dosagens no sangue ou urina. Os parâmetros farmacocinéticos determinados são: biodisponibilidade, Cmax (concentração máxima na corrente sangüínea), Tmax (tempo que atinge a concentração máxima), volume de distribuição (Vd), T1/2 (tempo de meia vida é o intervalo de tempo necessário para que a concentração plasmática caia 50%), depuração e área sobre a curva (ASC-fornece informação sobre a extensão da absorção). Depois de determinar estes parâmetros é possível avaliar se a biodisponibilidade de um medicamento é a mesma do medicamento de referência. NO SUS A PRESCRIÇÃO OBRIGATORIAMENTE DEVE SER FEITA SOMENTE PELO NOME GENÉRICO, se o medicamento não existir na forma genérica este pode ser substituído por um medicamento de referência ou similar. Nos serviços privados a prescrição pode ser feita pelo nome genérico ou de marca (referência ou similar). Se a receita for feita com o nome genérico do medicamento, contendo ou não a observação “permito a intercambialidade”, o medicamento pode ser trocado por um medicamento de referência desde que o paciente não faça objeções. Se o profissional anotar “Fornecer conforme consta”, não pode ser feita a substituição do genérico. Quando a composição de um medicamento apresentar mais de um princípio ativo, todos devem constar na receita precedidos da palavra associação (Associação+ todos os princípios da fórmula). Se a receita for feita pelo nome comercial, a legislação permite a troca por um genérico, respeitando as anotações “permito a intercambialidade” ou “fornecer conforme consta”. Os medicamentos genéricos e de referência podem ser substituídos entre si respeintando as observações “permito a intercambialidade” ou “fornecer conforme consta” do prescritor na receita. Já os medicamentos similares podem ser substituídos por genéricos, porém os genéricos não podem nunca ser substituídos por medicamentos similares. X. Tratamento de pacientes especiais: Em relação aos aspectos técnicos do tratamento odontológico, pacientes especiais podem ser tratados semelhantemente aos outros indivíduos, porém alguns cuidados adicionais que serão discutidos devem ser tomados. 1. Tratamento da criança: Conforme já foi discutido no item IV (Fatores que afetam a ação de medicamentos) para este grupo de pacientes é necessário calcular a dose de acordo com peso e ao invés de usar a mesma dose para adultos. Apesar da segurança dos anestésicos locais a maioria dos casos FATAIS ocorre em CRIANÇAS, geralmente por DOSE EXCESSIVA. Por isso é necessário conhecer a solução anestésica utilizada, usar solução com vasoconstritor (diminui velocidade de absorção), evitar injeção intravascular através da aspiração prévia (possibilidade de ocorrer injeção intravascular acidental é maior), fazer injeção lenta (±2min) e usar menor concentração e volume possíveis. As crianças apresentam maior sensibilidade às drogas depressoras do SNC, por isso a dose de AL deve ser reduzida para 1/3 da dose usual quando a criança estiver debilitada ou sedada. Em crianças as soluções que devem ser utilizadas são: LIDOCAÍNA 2% C/ ADRENALINA 1:100.000, MEPIVACAÍNA 2% C/ ADRENALINA 1:100.000 ou PRILOCAÍNA 3% C/ FELIPRESSINA 0,03UI/mL (que deve ser evitada em crianças anêmicas). No caso de impossibilidade do uso de vasoconstritor usar MEPIVACAÍNA 3%, a dose máxima deve ser reduzida em 30% pois o sal anestésico é mais concentrado nesta solução. O cálculo do número de tubetes deve ser de acordo com o peso, respeitando a dose máxima preconizada (Veja Anestésicos Locais - ítem VIII) deve se dar preferência por ANESTESIA INFILTRATIVA (mesmo na mandíbula). Em relação à medicação pré-anestésica ansiolítica podem ser utilizadas as seguintes drogas: 1. Hidrato de cloral (20 a 40 mg/kg de peso obedecendo ao limite máximo de 1500 mg), os efeitos adversos do uso desta droga incluem: depressão excessiva do SNC, distúrbios no TGI, excitação paradoxal e reações cutâneas (a incidência destes efeitos é de 2%). 2. Benzodiazepínicos (BDZ): dose é 0,2-0,5 mg/Kg de peso para o diazepam, cerca de 0,3 mg/Kg de peso por via oral é efetivo para a maioria dos pacientes pediátricos.Este agente apresenta desvantagens, pois sua duração de ação é longa www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 34 Tel.: 11 3214 - 8949 devido a produção de metabólitos ativos. Pode ser usado o midazolam nas doses de 0, 2 a 0,6 mg/Kg, esta droga apresenta a vantagem do rápido início de ação e da ausência de metabólitos ativos. Porém possui forte ação hipnótica o que leva a criança ao sono. 3. Anti –histamínicos: Dextroclorofeniramina (ex. POLARAMINE®) frasco com 2mg/5mL, 2 a 4 mg ½ hora antes OU Pimetixeno (ex. MURICALM®) solução 1 gota / kg 1 hora antes da consulta. O controle da dor em procedimentos menos invasivos deve ser feito com Paracetamol (TYLENOL INFANTIL®) OU com Dipirona - (ex. MAGNOPYROL® gotas), 1 dose logo após o término do procedimento, com o paciente ainda anestesiado, e 3 a 4 doses pós-operatórias (no máximo) de 4 em 4 horas. Em caso de procedimentos mais invasivos, usar Betametasona (ex. CELESTONE GOTAS®) 0,05 mg/kg em dose única ou Nimesulida (50mg/ml), 1 dose no pré-operatório de 2,5mg/kg (30 minutos antes) e 1 doses pós-operatórias (no máximo) após 12 horas. O controle de infecções leves a moderadas deve ser feito com Penicilinas ou com Amoxicilina. Assim de acordo com o peso temos: Peso (kg) dose de ataque dose de manutenção 10 250 mg 125 mg 20 500 mg 250 mg Acima de 30 1g 500 mg No caso de pacientes alérgicos às penicilinas devemos optar pelo estearato de eritromicina. Em infecções mais graves deve-se utilizar amoxicilina associada ao metronidazol, ou amoxicilina associada ao clavulanato de potássio. Em caso de pacientes alérgicos as penicilinas usar azitromicina ou claritromicina em infecções mais severas. 2. Tratamento do idoso: Em relação aos pacientes idosos é necessário considerar várias observações previamente a farmacoterapia nos idosos. Estes pacientes geralmente apresentam patologias múltiplas, utilizam vários medicamentos e dificilmente seguem o tratamento como orientado o que aumenta a possibilidade de interações medicamentosas. Além disso, apresentam alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que alteram a ação dos medicamentos. Ocorrem alterações na absorção, pois o pH gástrico é aumentado, a velocidade de esvaziamento gástrico e o número de células absortivas estão diminuídos. Estas mudanças podem diminuir a absorção de medicamentos administrados por via oral, geralmente não ocorre diminuição na extensão da absorção, mas a velocidade deste processo é retardada. Em relação à distribuição ocorre diminuição da água e peso corporal, do débito cardíaco e do volume distribuição e aumento do tecido adiposo. Assim, o volume de distribuição de drogas hidrossolúveis é diminuído e estas drogas atingem maiores concentrações nos locais de ação podendo ocorrer reações adversas. Já as drogas lipossolúveis têm o seu o volume de distribuição aumentado e menores concentrações são atingidas, porém, estas são mais extensamente armazenadas, pelo aumento de tecido adiposo, causando prolongamento dos efeitos. Ocorre também diminuição da albumina plasmática, o que aumenta a quantidade de droga livre plasma, aumentando a possibilidade de efeito adverso e interações medicamentosas. A massa e o fluxo sanguíneo hepático diminuem e conseqüentemente a capacidade metabólica hepática também. A excreção é afetada pela diminuição no fluxo sangüíneo renal, na taxa de filtração glomerular e na secreção tubular. Assim, além de ser necessário ajuste da dose de medicamentos com metabólitos ativos, devido à diminuição na excreção, também é necessário que medicamentos nefrotóxicos, como os AINES, sejam usados com precaução. As alterações funcionais nos rins e no fígado podem requerer uma diminuição nas doses dos medicamentos ou aumento no intervalo entre as doses. Mudanças farmacodinâmicas, como alterações no número de receptores, na afinidade pela droga, na responsividade tecidual e na formação do complexo droga-receptor também ocorrem com avanço da idade. Apesar destas alterações, os pacientes idosos podem receber tratamento odontológico como os indivíduos mais jovens, porém alguns cuidados devem ser tomados. As sessões de atendimento devem ser feitas preferencialmente no segundo período da manhã ou no início da tarde, além disso, as sessões devem ser curtas (aproximadamente 50 minutos). Os idosos devem ser posicionados sentados antes de se levantar da cadeira Odontológica, para evitar episódios de hipotensão ortostática, comum nestes indivíduos. O CD deve, ao prescrever medicamentos, estabelecer uma comunicação saudável e munida de informações sobre a terapia e a importância de cumpri-la e sobre a(s) patologia(s) destes pacientes. Esta comunicação é importante, pois freqüentemente os idosos não se lembram dos medicamentos tomados. Além disso, é necessário usar uma linguagem simples e clara, pois os pacientes recorrem a bula para esclarecer suas dúvidas e interpretam a sua maneira interrompendo o tratamento inclusive. A anestesia local deve ser realizada observando-se: estado de saúde geral do paciente, seleção correta do anestésico local e domínio da técnica. Como os idosos apresentam atividade hepática ou filtração glomerular reduzida, é recomendado o uso de menores doses, já que os anestésicos, em sua maioria, são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins. A prilocaína também deve ser utilizada com precaução em pacientes idosos, principalmente aqueles que apresentam alterações na série vermelha ou que utilizam medicamentos que causam metemoglobinemia como paracetamol e fenacetina. Quando houver contra-indicação absoluta do uso de vasoconstritor é recomendado o uso de mepivacaína 3% sem vasoconstritor. Devido à propriedade vasodilatadora discreta, a mepivacaína 3% sem vasoconstritor produz um período de anestesia pulpar de 40 minutos nos bloqueios anestésicos, e de 20 minutos nas infiltrações. Assim, em procedimentos rápidos (menos de 20 minutos) - 1 tubete de Mepivacaína 3% sem vasoconstritor. Em procedimentos acima de 20 minutos - 3 tubetes de Lidocaína 2% c/ adrenalina 1:100.000 ou Mepivacaína 2% c/ adrenalina www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 35 Tel.: 11 3214 - 8949 1:100.000ou 2 tubetes Prilocaína 3% c/ felipressina 0,03 UI/ml. Procedimentos de longa duração deve se usar 2 tubetes de Bupivacaína 0,5% c/ adrenalina 1:100.000. Os analgésicos e antiinflamatórios devem ser utilizados nas mesmas doses que o preconizado para pacientes adultos jovens. No entanto devem ser observadas as possíveis interações medicamentosas que podem ocorrer com os medicamentos, prescritos ou não, utilizados pelos pacientes idosos. Os Aines devem ser evitados, pois provocam reações adversas como a aspirina (irritação gástrica e a interferência na hemostasia). Deve se dar preferência para o uso de corticoesteróides. No caso de procedimentos que provoquem dor leve a moderada deve se usar paracetamol ou dipirona (máximo de 24 horas). Os antibióticos usados para o controle de infecção podem ser a penicilina, que em infecções mais severas pode ser associada ao metronidazol. Para alérgicos a penicilinas a opção é a eritromicina e em infecções mais severas a clindamicina ou azitromicina. Cuidado em pacientes que utilizam digoxina, pois a eritromicina pode diminuir a metabolização da digoxina levando à intoxicação digitálica. Para um controle farmacológico da ansiedade, quando a tranquilização verbal ou outros métodos de condicionamento não são suficientes, o uso de benzodiazepínicos ou de sedação com a mistura N2O/O2 são ferramentas úteis. Deve se optar pelo Lorazepam (Lorax®) que apresenta ação curta, ao contrário do diazepam que pode produzir metabólitos ativos, tem o tempo de eliminação de até 90 horas e apresenta maior probabilidade de provocar efeito paradoxal. Posologia: 1 a 2 mg duas horas antes do procedimento. 3. Tratamento da gestante: Durante a gestação a mulher passa por alterações físicas, psicológias e fisiológicas que tem como objetivo preparar o organismo da mulher para a maternidade. Assim, durante o atendimento odontológico, o CD deve ter alguns cuidados específicos em relação ao tratamento destas pacientes. O CD deve estimular a paciente grávida a realizar um “check-up” dentário, como parte do programa pré-natal e deve orientá-la a não esperar até o final da gestação para consultar o dentista, pois um problema que eventualmente era simples, pode com o tempo ter se agravado. Além disso deve orientar as pacientes em relação ao PERÍODO DE LACTAÇÃO que também limita o uso de alguns medicamentos. As sessões de atendimento devem ser curtas e no segundo período da manhã, em horários sem a presença de crianças para prevenir o possível contágio com doenças viróticas da infância. Além disso, CD e auxiliares devem estar saudáveis. A partir do sexto mês o feto exerce pressão dobre as veias abdominais diminuindo o retorno venoso dos membros inferiores e predispondo a gestante à hipotensão postural. Assim, antes de dispensar a paciente deve-se coloca - lá sentada ou deitada para o lado esquerdo para descomprimir a veia cava inferior para prevenção da ocorrência da hipotensão postural. O período ideal de atendimento eletivo de uma gestante é o segundo trimestre de gestação, pois evita a época de organogênese fetal (primeiro trimestre) e a hipotensão postural que ocorre em decorrência da diminuição do retorno venoso para os membros inferiores a partir do terceiro trimestre. SITUAÇÕES DE URGÊNCIA DEVEM SER TRATADAS EM QUALQUER ÉPOCA, POIS AS CONSEQÜÊNCIAS DA DOR, DO “STRESS” E DAS INFECÇÕES PODEM SER MUITO MAIS MALÉFICAS À MÃE E AO FETO DO QUE AQUELAS DECORRENTES DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. A anestesia local na gestante deve ser eficaz para evitar estresse durante o tratamento, por isso deve conter um vasoconstritor que além de aumentar a duração anestésica diminui os níveis plasmáticos destas drogas. Todos os sais anestésicos atravessam facilmente a “barreira placentária”, quanto maior a ligação protéica maior o grau de proteção ao feto, pois anestésico ligado não atravessa a placenta. A prilocaína é o anestésico que atravessa a barreira placentária mais rapidamente e em doses excessivas ou no caso de superdosagem relativa pode provocar metemoglobinemia no feto. Além disso, a prilocaína está associada à felipressina, derivada da vasopressina, que possui semelhança estrutural com a ocitocina podendo levar à contração uterina, embora a dose necessária para que ocorra este efeito seja muito maior do que a utilizada em Odontologia é preferível não usar estas soluções. A bupivacaína, apesar de apresentar maior ligação às proteínas plasmáticas deve ser evitada pela sua longa duração anestésica. A mepivacaína é pobremente metabolizada pelo fígado fetal e por isso deve ser evitada. Droga de escolha: LIDOCAÍNA a 2% com adrenalina a 1:100.000. Limite máximo 2 tubetes anestésicos (3,6 mL), realizando aspiração prévia e injeção lenta da solução. Gestantes com hipertensão não controlada: Prilocaína 3% com felipressina ou mepivacaína 3%. O controle da ansiedade deve ser feito com tranquilização verbal ou através de outros métodos de condicionamento psicológico. O uso de medicamentos é questionável, se for necessário, só com anuência do obstetra. Para o controle da dor devem ser usados Paracetamol ou Dipirona 500 mg a cada 4 horas, por um período máximo de 12 h (3 doses diárias). Não é aconselhável o uso de AINES, especialmente nos últimos três meses de gestação, pois pode ocorrer inércia uterina (devido à inibição da síntese de PGS) e fechamento prematuro do canal arterial do feto. Além de predispor à hemorragia no caso de cirurgias odontológicas. Se houver necessidade de uso de antiinflamatórios, usar corticosteróide em dose única pré-operatória. Para o controle de infecções deve se avaliar a real necessidade do emprego de antimicrobianos (Relação RISCO/BENEFÍCIO). Se houver sinais de disseminação, ou seja, manifestações sistêmicas da infecção deve se optar pelas PENICILINAS (penicilina V, amoxicilina). Para as alérgicas ERITROMICINA (estearato), a forma de estolato deve ser evitada, pois é hepatotóxica. Em caso de infecções mais graves METRONIDAZOL associado às penicilinas (as doses são as mesmas preconizadas para adultos) ou AMOXILINA COM CLAVULANATO DE POTÁSSIO; e para as alérgicas à penicilinas a opção é a CLINDAMICINA ou AZITROMICINA. A tetraciclina e o estolato de eritromicina não devem ser utilizados durante a gestação, o metronidazol deve ser evitado no primeiro trimestre. As penicilinas, cefalosporinas, estearato de eritromicina e azitromicina são considerados como seguros para uso durante a gravidez. Terapêutica medicamentosa na lactação: A maioria dos medicamentos utilizados durante o tratamento odontológico passa para o leite materno, mas em doses terapêuticas parecem não afetar o lactente. Diazepam e lorazepam podem se acumular no leite materno após uso contínuo, causando letargia e perda de peso, mas isto geralmente não acontece quando www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 36 Tel.: 11 3214 - 8949 são utilizados em doses únicas e esporadicamente como medicação pré-anestésica. A penicilina, eritromicina e clindamicina são excretadas no leite em baixas concentrações, portanto podem ocorrer alguns problemas como: modificação da flora bucal e intestinal, predispondo o lactente a diarréia e candidíase; efeitos diretos, como alergia e sensibilização; além da interferência no resultado de exames de cultura dificultando diagnóstico em casos de quadros febris. O metronidazol passa em grandes concentrações para o leite materno, porém isso só ocorre quando este é utilizado por períodos maiores que 3 a 4 dias. XI. Fatores que afetam a ação de medicamentos: Muitos fatores podem afetar a ação de medicamentos, as alterações podem ser qualitativas (modifica o tipo de resposta) ou quantitativas (modifica a intensidade da resposta). Os fatores que modificam o efeito das drogas podem ser classificados em: - Intrínsecos: dependem do sistema biológico; Extrínsecos: referentes ao fármaco e as condições de administração. A. Fatores Intrínsecos Constitucionais: Variabilidade individual, Reação idiossincrática, Espécie animal, Idade, Sexo, Peso e composição corpórea. Ø Variabilidade individual: os indivíduos podem responder a farmacoterapia de formas diferentes, existem aqueles que são hiporreativos (respondem a uma dose maior que a convencional) e aqueles que são hiperreativos (respondem a uma dose menor que a convencional). É importante observar estas variabilidades, pois negligenciar este fator pode provocar ineficácia ou efeitos colaterais da farmacoterapia. Ø Reação idiossincrática: pode ser definida como: “Reações nocivas, às vezes fatais, que ocorrem em uma pequena minoria dos indivíduos”. Estas respostas anormais e imprevisíveis são determinadas geneticamente. Ø Espécie animal: a resposta a um fármaco apresenta maior variabilidade entre espécies do que entre indivíduos da mesma espécie. Ø Idade: Com o passar dos anos, ocorrem modificações na capacidade excreção renal, no sistema enzimático hepático e na quantidade de tecido adiposo e muscular, por exemplo. Estas modificações farmacocinéticas e farmacodinâmicas podem alterar a resposta de fármacos em pacientes com idades distintas. Nos recém nascidos o sistema hepático e renal é imaturo. Além disso, a absorção também é alterada pelo maior pH do estômago, que diminui a absorção drogas ácidas, a ligação entre albumina e fármaco é diminuída alterando a distribuição. A barreira hemato-encefálica ainda está imatura o que promove uma maior distribuição de drogas no SNC. Em relação às crianças (maiores de 2 meses), ocorre o oposto. Os volumes de sangue e de plasma são menores que no adulto, assim níveis plasmáticos elevados são facilmente obtidos. A taxa de eliminação nesta faixa etária também é maior que nos adultos jovens, assim como a vulnerabilidade aos efeitos tóxicos. Assim, para este grupo de pacientes é necessário calcular a dose de acordo com idade e peso ao invés de usar a mesma dose para adultos. No outro extremo de idade, várias observações e considerações devem ser feitas previamente a farmacoterapia nos idosos. Estes pacientes geralmente apresentam patologias múltiplas, utilizam vários medicamentos e dificilmente seguem o tratamento como orientado o que aumenta a possibilidade de interações medicamentosas. Além disso, apresentam alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que alteram a ação dos medicamentos. Ocorrem alterações na absorção, pois o pH gástrico é aumentado, a velocidade de esvaziamento gástrico e o número de células absortivas estão diminuídos. Estas mudanças podem diminuir a absorção de medicamentos administrados por via oral, geralmente não ocorre diminuição na extensão da absorção, mas a velocidade deste processo é retardada. Em relação à distribuição ocorre diminuição da água e peso corporal, do débito cardíaco e do volume distribuição e aumento do tecido adiposo. Assim, o volume de distribuição de drogas hidrossolúveis é diminuído e estas drogas atingem maiores concentrações nos locais de ação podendo ocorrer reações adversas. Já as drogas lipossolúveis têm o seu o volume de distribuição aumentado e menores concentrações são atingidas, porém, estas são mais extensamente armazenadas, pelo aumento de tecido adiposo, causando prolongamento dos efeitos. Ocorre também diminuição da albumina plasmática, o que aumenta a quantidade de droga livre plasma, aumentando a possibilidade de efeito adverso e interações medicamentosas. A massa e o fluxo sanguíneo hepático diminuem e conseqüentemente a capacidade metabólica hepática também. A excreção é afetada pela diminuição no fluxo sangüíneo renal, na taxa de filtração glomerular e na secreção tubular. Assim, além de ser necessário ajuste da dose de medicamentos com metabólitos ativos, devido à diminuição na excreção, também é necessário que medicamentos nefrotóxicos, como os AINES, sejam usados com precaução. Mudanças farmacodinâmicas, como alterações no número de receptores, na afinidade pela droga, na responsividade tecidual e na formação do complexo droga-receptor, ocorrem com avanço da idade. Ø Sexo: o metabolismo hepático é afetado pelos hormônios femininos e masculinos. Além disso, as mulheres são menores que os homens, apresentam maior porcentagem de gordura e são mais susceptíveis a discrasia sanguínea. Ø Peso e composição corpórea: O volume de distribuição pode ser diferente em indivíduos muito magros ou obesos o que pode levar a uma diferente distribuição de fármacos. Nos indivíduos obesos ocorre deposição do fármaco no tecido adiposo o que provoca uma distribuição heterogênea nos compartimentos líquidos, assim estes podem ser liberados lentamente, provocando vários problemas e diminuição da resposta desejada. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 37 Tel.: 11 3214 - 8949 B. Fatores Intrínsecos Condicionais: patalógicos, fisiológicos e psicológicos. Ø Fatores patalógicos: Alterações dos órgãos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção podem alterar a resposta de medicamentos. Ex: distúrbios no TGI (ex: diarréia) podem provocar má absorção o que diminui o efeito dos medicamentos. A distribuição pode ser alterada por patologias sangüíneas e do aparelho circulatório ou por perturbação nas barreiras anatômicas envolvidas na distribuição (ex: meningite). Ø Fatores fisiológicos: Alterações no equilíbrio hidreletrolítico, exercício, sono, temperatura corporal, pressão arterial, ritmo circadiano, mudanças pH gástrico podem alterar o efeito das drogas. A gravidez também pode alterar a resposta de fármacos, pois ocorre retardo metabolismo e excreção e diminuição da capacidade de ligação da albumina. Ø Fatores psicológicos: Componentes emocionais podem modificar ou inverter efeitos de drogas potentes, além de influenciar no processo de cura. Como por exemplo, o que ocorre após administração de um placebo, que provoca efeitos sem ter características físicoquímicas que exercem algum efeito farmacológico. C. Fatores Extrínsecos Dependentes da droga: formulações e acondicionamento e conservação. Ø Formulações: A forma farmacêutica afeta sua absorção e sua resposta farmacêutica, assim podem ocorrer biodisponibilidades diferentes (níveis plasmáticos diferentes) para o mesmo princípio ativo de acordo com a forma farmacêutica. Ø Acondicionamento e conservação: Condições inadequadas de armazenamento podem causar perda eficácia e /ou aumento da toxicidade. D. Fatores Extrínsecos Dependentes da condição de administração: vias de administração, dose, condições de uso. Ø Vias de administração: A escolha da via é importante, pois se esta for inadequada pode ocorrer inativação metabólica. Ø Dose: O efeito produzido por uma droga pode apresentar: relação quantitativa (maior dose maior efeito) ou relação quantal (efeitos ocorrem ou não ocorrem, variam de paciente para paciente, aumento da dose mais indivíduos manifestam o efeito). Ø Condições de uso: O uso contínuo de uma droga ou a freqüência com que se administram doses múltiplas pode fazer com que ocorram respostas alteradas. Efeito cumulativo: velocidade de administração é maior que de eliminação, ocorrendo acúmulo de droga nos tecidos e efeitos tóxicos. Tolerância: após uso prolongado de uma droga são necessárias doses maiores para obter o mesmo efeito. É reversível após a descontinuidade do tratamento. Pode ocorrer com drogas que aumentam o seu próprio metabolismo por indução enzimática, diminuindo a sua concentração, ou por uma diminuição na reatividade do receptor devido a adaptação bioquímica ou fisiológica. Alergia ou hipersensibilidade: reações imulógicas tipo antígeno-anticorpo, podem ocorrer desde urticária até choque anafilático. Dependência: paciente necessita da droga para se manter em equilíbrio. A física é causada por alterações orgânicas quando a droga é retirada abruptamente e a psíquica é caracterizada por desejo da droga para impedir sintomas desagradáveis e desconforto físico. Taquifilaxia: tolerância desenvolvida rapidamente. XII. Histamina e anti-histamínicos: A histamina é um autacóide que atua em reações inflamatórias após lesão tecidual e anafiláticas, na secreção gástrica e na neurotransmissão SNC. Além de exercer controle local da microcirculação Quase todos os tecidos de mamíferos contém histamina ou tem a capacidade de sintetiza-la, na maioria dos tecidos se encontra nos mastócitos e no sangue se encontra nos basófilos. A histamina é liberada após: lesão tecidual por agentes químicos ou físicos, reação alérgica que pode deflagrar reações leves (edema localizado, eritema e prurido) ou graves (queda da PA e brocoespasmo), exposição a drogas e outras substâncias estranhas que são capazes de ativar a liberação de histamina sem sensibilização prévia (ex: morfina). A histamina promove os seguintes efeitos farmacológicos: - relaxamento do músculo liso de vasos de pequenos vasos e constrição de grandes vasos, estimulação da secreção de glândulas exócrinas, principalmente da mucosa gástrica contração músculo liso não vascular. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 38 Tel.: 11 3214 - 8949 Estas ações são resultado da ligação com três tipos de receptores H1, H2 e H3. H1: medeia os efeitos sobre o músculo liso resultando em vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e contração músculo liso não vascular. H2: estimula a secreção de ácido gástrico, estimulação cardíaca (só após altas doses) e vasodilatação. H3: receptor pré sináptico, parece estar envolvido na auto regulação de histamina. No sistema cardiovascular ocorre constrição dos vasos de grande calibre, e dilatação de pequenos vasos, diminuindo a resistência periférica e a PA. Ativação da fosfolipase A2 que produz prostaciclinas, aumentando a vasodilatação. A dilatação dos vasos causa aumento da permeabilidade vascular, assim ocorre a saída de proteínas e líquidos para o espaço extravascular, formando o edema acompanhado de dor e prurido (chamada de resposta tripla da histamina). Dilatação vascular também causa hipotensão, rubor e cefaléia (pois também envolve vasos cerebrais). A hipotensão é transitória, porém em altas doses a vasodilatação e o aumento da permeabilidade causam perda de plasma do compartimento vascular e redução do volume sangüíneo, diminuindo o retorno para o coração causando diminuição do débito e taquicardia compensatória. A depressão circulatória pode resultar em morte. Ocorre estimulação da secreção no TGI e de catecolaminas pelas células cromafins da medula da supra renal além de contração do músculo liso dos bronquíolos podendo ocorrer dispnéia. Ø Antagonistas da histamina ou anti-histamínicos: São drogas que antagonizam a ação da histamina pela competição da ligação nos receptores específicos e não pela diminuição da formação ou liberação de histamina ou pelo aumento da degradação desta. 1. Antagonistas dos receptores H1: alquilaminas, etanolaminas, etilenodiaminas, piperazinas,fenotiazinas e peperidinas. Podem ser classificados como agentes de primeira ou segunda geração, sendo que estes exercem efeitos menores sobre o SNC, pois não atravessam a BHE (ex: terfenadina e astemizol) Antagonizam os efeitos farmacológicos promovidos pela histamina: inibe a contração do músculo liso do TGI e dos brônquios, inibe o aumento da permeabilidade capilar que causa o edema, inibem o rubor, e prurido. Não bloqueiam a secreção gástrica (receptor H2), antagonizam o aumento da secreção lacrimal e salivar e a liberação de catecolaminas. A inibição é reversível e competitiva, pois é superada pelo aumento de histamina. Ao contrário da adrenalina, que produz um antagonismo fisiológico, ou seja, efeitos opostos por ativação de mecanismos distintos e não através do bloqueio de receptores H1. Os asmáticos são mais susceptíveis a broncoconstrição provocada é mais intensa. Os antagonistas H1 são ineficazes para reverter o broncoespasmo alérgico, pois outros autacóides como os leucotrienos e cininas atuam na mediação deste fenômeno. (PACIENTE ASMÁTICO CUIDADO COM USO DE AINES!!!). Produzem sedação (com exceção da terfenadina e astemizol) manifestada como sonolência, fadiga, tonteira e incoordenação. Ocorre tolerância em relação à sedação após o uso continuo. Inibe náusea e vomito associados à cinetose. Exibe propriedades anestésicas locais, atividade antimuscarínica. Usos terapêuticos: alergias nasais, dermatoses, anafilaxia sistêmica como adjuvantes do antagonista fisiológico (adrenalina), evitar ou tratar náusea de movimento, auxiliar de anestesia geral (ex: prometazina produz sonolência e evita náusea promovida por outros agentes anestésicos gerais), redução dos tremores na doença de Parkinson (atividade antiparkinsoniana). EM ODONTOLOGIA: usados para promover sedação consciente. Devem ser evitar em gestantes principalmente no primeiro trimestre e durante a lactação, pois são excretados pelo leite. A atividade anestésica local é útil em alergias aos anestésicos convencionais. Como promove depressão SNC o uso de outros depressores deve ser evitado. Podem ocorrer interações com macrolídeos (eritromicina e claritromicina), pois estes inibem o metabolismo dos antihistamínicos promovendo altas concentrações plasmáticas e efeitos tóxicos sob o coração. Ocorre prolongamento do intervalo QT do eletroctadiograma resultando em taquicardia ventricular polimórfica, que pode ser fatal.USAR AZITROMICINA!!! 2. Antagonistas dos receptores H2: Ranitidina e cimetidina. Efeitos farmacológicos: são potentes antagonistas competitivos da histamina, inibem a secreção gástrica e atividade da pepsina. São utilizados em pacientes com gastrite, pois inibe a secreção basal e estimulada de ácido gástrico, no tratamento de úlceras e de refluxo gastroesofágico. Os efeitos adversos mais sérios ocorrem no SNC, pode ocorre tonteira, letargia e fadiga até confusão mental, delírio e convulsões.Estes efeitos são mais comuns em idosos e pacientes com comprometimento hepático ou renal. Aumenta a concentração de anticoagulantes, antidepressivos tricíclicos, BDZ, propranolol, lidocaína e fenitoína, pois diminui o metabolismo destes fármacos. (Estes efeitos ocorrem mais comumente com cimetidina). XII. Interações medicamentosas: Os efeitos de um medicamento podem ser modificados pela administração de outro medicamento, estas interações podem causar diminuição ou aumento da ação farmacológica. Assim as interações podem ser classificadas de acordo com a alteração da resposta obtida (classificação clínica), ou de acordo com o(s) mecanismo(s) que envolve(m) estas interações. www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 39 Tel.: 11 3214 - 8949 Ø Classificação clínica: Antagonismo: respostas são diminuídas ou perdidas com administração de uma segunda droga. Ex: Antibiótico bactericida X bacteriostático. Potencialização: efeito de uma da drogas é aumentado, quando drogas com atividades farmacológicas distintas são aplicadas concomitantemente. Ex: AINES X Hipoglicemiantes orais Efeito inesperado: resposta não observada na administração isolada. Ex: álcool X metronidazol Adição: atividades combinadas de drogas com efeitos relacionados ou idênticos. Ex: Anestésico geral X benzodiazepínicos. Sinergismo: efeito maior do que o obtido coma dose máxima. Ex: combinação de quimioterápicos. Ø Mecanismos que envolvem as interações: Farmacocinéticas: influencia de uma droga sobre absorção, distribuição, metabolismo ou excreção de outra droga. Ex: anestésico local X vasoconstritor Farmacodinâmicas: influencia ocorre nos mecanismos farmacológicos. Ex: propranolol X adrenalina Farmacotécnicas: ocorrem quando há incompatibilidade físico/química, anula medicamento in vitro. Evitar mistura de drogas na mesma seringa. Exemplos de Interações de interesse em Odontologia: 1. BETA-BLOQUEADORES X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Bloqueadores β não seletivos (Propranolol, Nadolol, Labetolol, Pindolol) bloqueiam os receptores β1 e β2, e são utilizados como antiarrítimicos e como cardioprotetores em pacientes com angina pectoris ou infarto do miocárdio para evitar novo episódio, no tratamento da hipertensão e na profilaxia da enxaqueca. No aparelho vascular diminuem a PA, sem causar hipotensão postural, porém aumentam a resistência vascular periférica pelo bloqueio de β2. No aparelho cardíaco diminuem o débito cardíaco, reduz força de contração, a freqüência e a demanda de O2. Como os receptores β estão bloqueados os vasoconstritores agirão nos receptores α, o que resulta em séria elevação da PA e bradicardia reflexa no caso de injeções intravasculares ou de doses elevadas. 2. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Os antidepressivos tricíclicos, como a Imipramina e a Amitriptilina, inicialmente produzem tranqüilidade, letargia e distúrbios de pensamento, depois de duas a três semanas de administração melhora do quadro de depressão e ocorre elevação do humor. Estes medicamentos atuam através da inibição da recaptação (ou uptake) de noradrenalina e/ou serotonina. Se ocorrer injeção intravascular acidental ou se forem aplicadas doses excessivas de anestésico local, os efeitos pressores dos vasoconstritores serão potencializados e ocorrerá aumento brusco da pressão arterial. 3. COMPOSTOS FENOTIAZÍNICOS (Clorpromazina) X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Os compostos fenotiazínicos são drogas classificadas como antipsicóticas ou tranqüilizantes maiores, produzem calma em pacientes psiquiátricos, aliviam os sintomas de suas doenças, não embotam a consciência, não deprimem os centros vitais e não induzem o vício. São utilizados principalmente para o tratamento de esquizofrenia. A clorpromazina é um bloqueador α-adrenérgico, assim se ocorrer injeção intravascular em bolo ou administração de altas doses de anestésico local contendo ADRENALINA, pode ocorrer “reversão da adrenalina” e queda brusca da pressão arterial. Se a noradrenalina for o vasoconstritor utilizado podem ocorrer arritmias. 4. COCAÍNA OU CRACK X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: A cocaína é uma substância extraída das folhas de uma planta chamada de Erythroxylon coca, o crack é originado após o aquecimento da pasta de cocaína não refinada com bicarbonato de cálcio. A cocaína é um potente estimulante do Sistema Nervoso Central que aumenta a liberação de noradrenalina e inibe a sua recaptação nas terminações nervosas. Sendo um agente simpatomimético a cocaína produz hipertensão, taquicardia, aumento do débito cardíaco, diminuição da perfusão cardíaca causando isquemia, arritmia, angina e infarto. Pode ainda ocorrer morte súbita por parada cardíaca. Desta maneira o tratamento odontológico eletivo é contra-indicado em pacientes que fizeram uso destas substancias a menos de 24 horas. O uso de vasconstritores do tipo aminas simpatomiméticas pode provocar intensificação das respostas cardiovasculares, com o aumento brusco da PA e taquicardia. Em caso de urgência empregar a prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI. Referências: 1. ANDRADE, E. D. Terapêutica medicamentosa em Odontologia, 3ed. São Paulo: Artes Médicas, 2014. 2. ANVISA: www.anvisa.gov.br 3. Bulário eletrônico ANVISA: http://bulario.bvs.br/ 4. MALAMED SF. Manual de anestesia local. 4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001. 279 p. 5. NEIDLE, E. A. e col. Farmacologia e terapêutica para dentistas. 4. Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan , 2000. 717 p. 6. TORTAMANO N & ARMONIA PL. Guia terapêutico odontológico, 14 ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2001, 200p. 7. ZANINI & OGA. Farmacologia aplicada. 4 e.d., São Paulo, Atheneu Editora São Paulo, 1989. 786p. 8. GOODMAN LS, GILMAN AG. Goodman & Gilman: as Bases Farmacológicas da Terapêutica, McGraw-Hill, 11ª ed, 2006 9. RANG e col. Farmacologia, Elsevier, 6ª ed, 2007 www.ConcursosDeOdontologia.com.br [email protected] ABITEP – FARMACOLOGIA_ 40 Tel.: 11 3214 - 8949
