análise do perfil clínico de pacientes portadores da doença de

FACULDADES INTEGRADAS ICESP - PROMOVE
CURSO DE BIOMEDICINA
ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA
DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131
Edma Lopes Mendes
Esteva Gomes de Sousa
Brasília – DF
2013
1
Edma Lopes Mendes
Esteva Gomes de Sousa
ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA
DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado
à
Faculdades Integradas ICESP – Promove como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharelado.
Orientadora: Prof.(a) Msc. Karina Cunha dos Santos
Brasília – DF
2013
2
RESUMO
A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela corresponde a
tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas antitireoidianas ou
utilização de iodo radioativo como opção terapêutica. O hipertireoidismo é uma disfunção
na glândula tireoide, que se caracteriza pela produção excessiva dos hormônios T3 e T4, devido
ao funcionamento mais acelerado da tireoide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente na
mulher do que no homem. Este estudo objetiva avaliar retrospectivamente a eficácia das doses
administradas de Iodo 131 no tratamento do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se
em aspectos clínicos do paciente, monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide
com captação, correlacionando com a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente
pós-tratamento. Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os
sexos com idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência
de identificação ou falta de dados adequados nos prontuários. Foi verificado ainda que o uso da
dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em relação a uma melhora clínica em todos os
pacientes estudados: 86,66% atingiram o Hipotiroidismo, 13,34%, o eutiroidismo e nenhum
paciente necessitou repetir a dose para o tratamento de doença de Graves.
Unitermos: Hipertireoidismo, Doença de Graves, Iodo 131.
3
ABSTRACT
Graves' disease is an example of a disease that causes hyperthyroidism. It corresponds to the
type of diffuse toxic goiter, which may have surgical treatment, antithyroid drugs or use of
radioactive iodine as a therapeutic option. Hyperthyroidism is a disorder in the thyroid gland, which
is characterized by excessive production of hormones T3 and T4, this is due to thyroid operation
faster. The incidence of hyperthyroidism is more common in women than in men. This study aims
to evaluate retrospectively the efficacy of doses of iodine 131 in the treatment of hyperthyroidism in
Graves' disease, based on clinical aspects of patient monitoring laboratory tests, thyroid
scintigraphy with capturing, correlating with regression of symptoms and state thyroid patient after
treatment. The eligibility criteria for this sample included patients of both sexes aged 20 years and
below 50 years, and excluded those with disabilities identification or lack of adequate data in the
records. It was also found that the use of iodine therapeutic dose proved effective in relation to
clinical improvement in all patients studied: 86.66% achieved hypothyroidism, 13.34%, euthyroid
and the patient required no repeat dose for the treatment of Graves' disease.
Keywords: Hyperthyroidism, Graves Disease, Iodine 131.
4
1 - INTRODUÇÃO
A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela
corresponde a um tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas antitireoidianas ou utilização de iodo radioativo como opção terapêutica (01).
O hipertireoidismo é uma disfunção na glândula tireóide, que se caracteriza pela produção
excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), devido ao excesso de iodo
na alimentação, ao aparecimento de nódulos na glândula, ao funcionamento mais acelerado da
tireóide ou à ingestão dos hormônios da tireóide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente
na mulher do que no homem (02).
A doença de Graves é uma doença é de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento
de anticorpos circulantes contra os sítios receptores normais de TSH. É o principal exemplo de
patologia que causa o hipertireoidismo e está presente em 90 % dos casos de hipertireoidismo. A
doença de Graves é caracterizada pelo Bócio difuso Tóxico, Oftalmopatia Infiltrativa e
Tireotoxicose
(01, 04, 05)
.
Baseado em sua ação fisiológica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser
classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doença de Graves eles
agem estimulando a síntese de AMP cíclico e, por conseguinte, aumentando a secreção de T3 e
T4 pela tireóide (03).
O diagnóstico laboratorial do hipertireoidismo é realizado através das dosagens dos
hormônios tireoidianos (T3 e T4) e do hormônio que regula a tireóide, o TSH. Usualmente nestes
casos T3 e T4 se apresentam elevados, enquanto TSH se apresenta suprimido devido a
mecanismos regulatórios. A cintilografia da tireóide com captação de iodo radioativo (123I ou
131
I
pode ser útil para o diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo e para o cálculo
eventual da dose terapêutica de
131
I
(04)
. O cálculo da Dose Terapêutica de Iodo-131 para
hipertireoidismo se baseia no peso da glândula, na captação da tireóide de 24 horas e na dose
desejada a ficar retida na tireóide (05).
5
Há mais de 50 anos, o iodo radioativo tem sido usado no tratamento do hipertireoidismo. A
maioria dos pacientes diagnosticados com doença de Graves são candidatos a iodoterapia
radioativa. Geralmente estes pacientes possuem altas taxas de captação e baixo nível sérico de
TSH. A seleção dos pacientes a iodoterapia é realizada a partir da dosagem sérica do TSH e
captação de iodo radioativo (05).
A iodoterapia tem sido empregada como tratamento de primeira escolha por tratar-se de
um tratamento definitivo, fácil e de administração segura, devido à alta seletividade do iodo pela
glândula. No caso de pacientes com bócios pequenos (crianças e adolescentes), as drogas
antitireoidianas ainda são utilizadas como primeira escolha (04).
Conforme Becker
(06)
, a tireóide é a única parte do corpo que recolhe a guarda de iodo. No
hipertireoidismo, as células da tireóide são estimuladas a produzir quantidades excessivas de
hormônio da tireóide. Quando o iodo radioativo é administrado ao paciente, a glândula tireóide não
consegue discriminar se o iodo é radioativo ou não, captando-o da mesma maneira que o iodo
não radioativo, em proporção à atividade da tireóide. O radioiodo, então se acumula nas células
que produzem hormônios da tireóide e permanece suficiente para irradiar a glândula e para
retardar a produção hormonal da tireóide.
O objetivo da radioiodoterapia é deixar o paciente em condições de Eutiroidismo, com uma
única dose de
131
I, porém alguns pacientes entram em Hipotiroidismo e necessitam de terapia de
reposição hormonal (05, 07).
A resposta ao tratamento com radioiodo varia de acordo com cada paciente. No entanto,
após três meses, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo, embora possa levar até seis
meses em alguns pacientes. Usualmente, após este período, a maioria dos pacientes não está
mais em hipertireoidismo. Em casos raros, o tratamento pode ter um efeito insuficiente e um
segundo tratamento pode ser necessário (06).
Este estudo objetiva avaliar a eficácia das doses administradas de Iodo 131 no tratamento
do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se em aspectos clínicos do paciente,
monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide com captação, correlacionando com
a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente pós-tratamento.
6
2 – METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo quantitativo, avaliado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa vinculado a SOEBRAS – Associação Educativa do Brasil / Faculdades Unidas do Norte
de Minas – FUNORTE, pelo processo nº 11913013.6.000.5141, cujos dados foram coletados no
IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília, referentes à pacientes
atendidos no período de Janeiro de 2008 a Julho de 2012.
Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os sexos com
idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência de
identificação ou falta de dados adequados nos prontuários.
Para a coleta de dados, elaborou-se um instrumento específico (Anexo A) que constava a
identificação do paciente, idade, sexo, sintomas clínicos iniciais, exames solicitados pré e póstratamento. A cada consulta médica eram listados os medicamentos prescritos, possibilitando
assim, o levantamento da história clínica da população estudada.
Primeiramente, foram analisadas as manifestações clínicas apresentadas nos pacientes e
os exames complementares utilizados. Depois foi verificado o tipo de tratamento e as
complicações decorrentes. Para análise do tratamento foram verificados todos os pacientes
tratados com radioiodo, identificando recidivas da doença e controle da reposição do hormônio
tireoidiano, quando necessário.
Todos os dados foram coletados dos prontuários médicos, digitados, tabulados em planilha
Excel 2007. Foram construídas as distribuições de frequência das variáveis examinadas e
calculadas as taxas de prevalência indicada para cada caso.
7
3 - RESULTADOS
A amostra inicial foi composta de 20 pacientes, dos quais cinco (25%) foram excluídos por
perda de acompanhamento. Portanto foram analisados 15 pacientes (75%). Na tabela 01,
constam algumas características dos pacientes quanto ao sexo, tratamento medicamentoso com
tionamidas, faixa etária e dose de 131I.
Tabela 01: Características dos pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves quanto ao sexo,
procedência, tratamento medicamentoso e doses de radioiodo.
DOENÇA DE GRAVES
(n=15, 100%)
Sexo
Masculino
3 (20%)
Feminino
12 (80%)
Idade (anos)
37,93 (desvio falta)
Uso de Drogas Antitireoidianas
Não
5 (33,33%)
Sim
10 (66,67%)
Dose 131I
No que se refere à dose do
15mCi (12;30)
131
I usada, dois pacientes (13,33%) receberam dose de 12
mCi, 11 pacientes (73,33%) receberam dose de 15 mCi, um paciente (6,67%) recebeu dose de 20
mCi e um paciente (6,67%) recebeu dose de 30 mCi. É possível perceber que o número de
pacientes foi significativamente maior no grupo de pacientes que recebeu a dose de radioiodo de
15 mCi. Ainda de acordo com a tabela 01, dos pacientes analisados, 12 (80%) eram mulheres e 3
(20%) eram homens. Quanto à utilização do tratamento medicamentoso, verificou-se que foi
realizado por 10 pacientes (66,67%). A idade média dos pacientes foi de 37,93 anos.
Os parâmetros avaliados no diagnóstico da doença de Graves estão descritos nas tabelas
8
dois e três. A tabela 2 apresenta níveis hormonais de TSH e T4 livre antes e após o tratamento
com radioiodo. Verificou-se que, no pré-tratamento, todos os pacientes apresentaram TSH
suprimido e T4L elevado e no pós-tratamento com
131
I,
13 pacientes apresentaram os valores de
TSH elevados e T4L diminuídos. No caso dos pacientes eutiroideos no pós-tratamento com
131
I
os
valores de TSH e T4L ficaram dentro dos valores da normalidade.
Tabela 02 - Características dos hormônios tireoidianos pré e pós Tratamento com dose
Exames pré-tratamento
TSH (µUI/mL)
131
I.
Exames pós-tratamento
n =15
Mín.
Máx.
Mediana
Média
n =15
15 (100%)
0,008
0,04
0,01
0,089
15 (100%)
0,74
15 (100%)
1,58
5,5
2,21
2,956
15 (100%)
0,10
Mín. Máx.
Mediana
Média
144
38,36
50,25
1,68
0,50
0,75
VR: 0,30 a 5,0
T4L (ng/dL)
VR: 0,75 a 1,80
Na tabela 3, evidencia-se que cinco pacientes (33,33%) realizaram testes de anticorpos
anti-tiróide, sendo que um paciente caracterizou-se negativo para anti-tireoglobulina (anti-Tg) e
quatro pacientes positivos. Dez pacientes (66,67%) realizaram anti-peroxidase (anti-TPO), dos
quais um paciente caracterizou-se negativo e nove positivos. Oito pacientes (53,33%) realizaram o
teste de anticorpos anti-receptor TSH (TRAb), onde um paciente caracterizou-se negativo e 7
positivos.
Tabela 03 - Características dos anticorpos antitireoidianos no pré-tratamento de acordo com a
solicitação médica.
Anticorpo
Anti-tireoglobulina
n =15
Mín.
Máx.
Mediana
Média
5 (33,33%)
51
971
482
539,8
10 (66,67%)
9,9
2935
624
791,71
8 (53,33%)
0,06
0,99
0,1527
0,26
VR: até 60 UI/mL
Anti-TPO
VR: <35 UI/mL
TRAb
VR: Inibição >10%
9
Neste estudo, todos os pacientes foram avaliados através da cintilografia da tireóide,
demonstrando aumento do volume da glândula tireoidiana, sugestivo de bócio difuso tóxico. Na
avaliação das captações de Iodo, 14 pacientes tiveram a captação da tireóide aumentada (2 e 24
horas) e um paciente apresentou captação máxima em 2 horas com posterior queda às 24 horas,
o que indica um “turnover” acelerado.
A tabela 4 apresenta os sintomas mais frequentes antes e após o tratamento com
radioiodo. Verificou-se que os sintomas iniciais mais freqüentes foram: taquicardia 10 (66,67%),
insônia e tremores 6 (40%), calor intenso e fadiga (33,33%), labilidade emocional 5 (33,33%),
perda de peso 4 (26,67%), irregularidade menstrual 3 (20%), adinamia 2 (13,33%), disfagia 1
(6,67%) e exoftalmia 1 (6,67%), estes sintomas são característicos do hipertireoidismo pela
etiologia de Doença de Graves.
Tabela 4 - Principais Sintomas pré e pós Tratamento com Radioiodo (
131
I)
DOENÇA GRAVES (n=15, 100%)
Sintomas Iniciais
Taquicardia
Insônia
Tremores
%
Sintomas pós
131
I
%
Fadiga
5 (33,33%)
Queda de cabelo
5 (33,33%)
6 (40%)
Cefaléia
4 (26,67%)
6 (40%)
Câimbras
4 ( 26,67%)
10 (66,67%)
Calor Intenso
5 (33,33%)
Edema facial
Fâdiga
5 (33,33%)
Ganho de peso
2 (13,33%)
Labilidade emocional
5 (33,33%)
Adinamia
2 (13,33%)
Perda peso
4 (26,67%)
Náusea
2 (13,33%)
3 (20%)
Mialgia
2 (13,33%)
Sensibilidade ao frio
2 (13,33%)
Irregularidade Menstrual
3 (20%)
Adinamia
2 (13,33%)
Disfagia
1 (6,67%)
Diminuição Libido
1 (6,67%)
Exoftalmia
1 (6,67%)
Labilidade emocional
1 (6,67%)
Dentre os sintomas pós-tratamento com Radioiodo, os mais comuns foram: fadiga, queda
de cabelo (33,33%), cefaléia, câimbras (26,67%), edema facial 3 (20%), ganho de peso e
adinamia 2 (13,33%), náusea e mialgia 2 (13,33%), sensibilidade ao frio 2 (13,33%), diminuição
libido (6,67%) e labilidade emocional (6,67%).
A tabela 05 mostra a evolução dos pacientes quanto à função tireoidiana para
10
hipotiroidismo e eutiroidismo, segundo o acompanhamento clínico e laboratorial por no mínimo 2
meses após dose única de 131I utilizada (12, 15, 20 ou 30). A mediana da dose de 131I usada foi de
15 mCi (mínimo 12, máximo 30). Os pacientes foram considerados eutireoideos quando o TSH
estava entre 0,3 e 5,0 µUI/mL e T4L entre 0,75 a 1,80 ng/dL e em hipotiroidismo diante de TSH >
5,0 µUI/mL, T4L < 0,75 ng/dL e após ter iniciado o uso de levotiroxina. 13 (86,66%) pacientes
evoluíram para hipotiroidismo e 2 (13,34%) evoluíram para eutiroidismo.
Tabela 05 - Evolução dos pacientes para Hipotiroidismo e Eutiroidismo de acordo com a dose – Dose Única
N = 15
Meses após dose
Dose de Radioiodo
12 mCi
15 mCi
(3 meses)
1
2
3
(4 meses)
1
2
Evolução para Hipotireoidismo - 13 pacientes (86,66%)
(2 meses)
(5 meses)
1
(15 meses)
1
(35 meses)
20 mCi
30 mCi
1
1
Evolução para Eutiroidismo – 2 pacientes (13,34%)
Classificação (6 meses)
1
Classificação (34 meses)
1
11
7 – DISCUSSÃO
A utilização do 131I no tratamento da Doença de Graves é efetiva uma vez que ele age na
glândula tireóide tanto como marcador para o diagnóstico, como para o tratamento da doença,
além de ser de fácil administração, tem efeito rápido e é de baixo custo quando comparado a
outros tratamentos. O
131
I age destruindo o tecido hiperfuncionante da glândula tireoide que é
responsável pela produção em excesso do hormônio causador do hipertireoidismo da doença de
Graves (08).
O tratamento com
131
I produz uma tireoidite secundária à radiação intersticial e atrofia
glandular, tendo como resultado a destruição da capacidade de síntese da glândula tireóide. Após
a administração oral do I131, a maior parte da radiação se concentra na glândula tireóide. O
131
I
emite radiação beta e gama, sendo a destruição da célula folicular devida à radiação beta. A
partícula beta tem penetração de 1 a 2 mm e destrói as células que a captam, bem como as
células das áreas adjacentes, provocando tireoidite aguda por radiação e atrofia crônica gradual
(08)
.
A administração do
131
I promove diminuição no tamanho da tireóide em cerca de 6 a 8
(08)
semanas após a exposição, sendo um processo que pode durar até 18 meses
. Assim, a sua
eficácia é mostrada em relação à cirurgia e ao tratamento com drogas antitireoidianas, pois, só o
tempo de recuperação da cirurgia de um paciente pode durar mais de 24 semanas e o tempo de
tratamento com drogas antitireoidianas pode durar até dois anos, causando desconforto e muitas
vezes o abandono do tratamento (09; 08).
Ward et. al.
(10)
, em estudo comparativo entre custo de tratamento com drogas
antitireoidianas, radioterapia com
131
I ou cirurgia, demonstraram que o tratamento com
131
I
apresenta menor custo, melhores índices custo/eficácia e custo/efetividade, tanto em pacientes
privados como no sistema público. Apresenta como vantagem adicional, a redução do volume
glandular dose dependente observada nos primeiros meses de tratamento.
Neste estudo, verificou-se que o tratamento com
131
I apresentou como principal
resultado, uma alta incidência de hipotiroidismo. Para alguns autores
(11, 12, 08)
, a freqüência de
12
hipotireoidismo nos primeiros dois meses de tratamento varia de acordo com a dose de
131
I
administrada, enquanto que a incidência posterior depende de fatores imunológicos, da
associação ou não com drogas antitireoidianas, tamanho do bócio, radiossensibilidade individual
de cada paciente, homogeneidade da distribuição de iodo na glândula tireóide e duração do
seguimento dos pacientes tratados. Nesse estudo, o hipotiroidismo ocorreu no período de 2 a 35
meses após o uso do radioisótopo (86,66% dos casos).
De acordo com Beck et. al. (06), existe uma variação individual de resposta ao radioiodo. No
entanto, por três meses após a dose radioativa, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo,
apesar de não haver um consenso sobre a determinação do tempo real de cura. A maioria dos
estudos apresenta evolução da melhoria dos sintomas do hipertiroidismo e mais gravemente a
tireotoxicose ocasionado pela doença de Graves, porém não define prazos.
Neste estudo, observa-se a evolução para hipotiroidismo de acordo com as dosagens de
TSH e T4L. Os pacientes que evoluíram para hipotireoidismo utilizaram dose entre 12 mCi à 30
mCi, com evolução entre 2 à 35 meses, apenas com uma dose de
131
I, independente da dose
administrada. Entre os pacientes estudados, dois deles apresentaram eutiroideos, com a dose
administrada de 15 mCi. Ambos inicialmente apresentaram-se hipotiroideos, sendo que um deles
evoluiu para eutiroideo após seis meses da dose de radioiodo e o outro após 34 meses.
De acordo com Ninno et. al (13), a dose ideal a ser prescrita e o objetivo final da terapêutica,
são aspectos ainda muito discutidos na literatura. O que se espera é que o resultado terapêutico
desejado seja o eutiroidismo clínico, porém alguns autores
(14; 15 e 16)
, propõem que se deva ter
como objetivo o desaparecimento da tireotoxicose, considerando curados não apenas aqueles
pacientes em eutiroidismo, mas também todos os que evoluíram para hipotiroidismo, nos quais se
faz a reposição adequada com Levotiroxina.
Em vista disso, alguns estudos, sugerem o uso de doses pequenas e repetidas de
131
I, de
forma que obtenha um número menor de pacientes em hipotireoidismo pós-terapia, porém com
risco de remissão da tireotoxicose em grande número de doentes. Outros estudos utilizam doses
calculadas de acordo com o volume glandular, gravidade da doença, peso e idade do paciente e
outros ainda, advogam a terapia com doses elevadas, de forma a erradicar de vez os sintomas,
13
porém às custas de um número elevado de pacientes com hipotireoidismo (13).
Não é possível afirmar qual foi o método usado para definição das doses utilizadas neste
estudo. Entretanto, verificou que a definição pode ser influenciada por diferentes fatores, como a
idade do paciente, o volume glandular, a intensidade do hipertireoidismo e a avaliação da
captação cintilográfica de 2 e 24 horas, devido a presença destas informações nos prontuários
dos pacientes.
De acordo com Lopes
terapêuticas de
(17)
, existem dois protocolos clássicos de administração de doses
131
I para o tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves: dose fixa e dose
calculada. A dose fixa varia de 10 mCi a 15 mCi. A dose calculada pode ser estimada por dois
métodos, ambos levando-se em conta a captação de 24horas. No primeiro método, estima-se o
peso da tireóide em gramas, multiplica-se por 80–120 µCi de
131
I e, em seguida, divide-se pela
captação de 24 horas. Já o segundo não utiliza o peso em gramas da tiróide, sendo calculado
com objetivo de deixar na tiróide 8 mCi. Utilizando um destes dois métodos de cálculo, as doses
típicas variam de 5 a 15 mCi, corroborando com nossos estudos, nos quais as doses mais
utilizadas foram de 12 e 15 mCi. Em relação à dose calculada, as discussões também envolvem
uso de doses fixas ou cálculos da dose levando-se em consideração fatores de gravidade do
hipertiroidismo. Além disso, de acordo com Lopes (17) e Souza (18), a dose pode ser aumentada em
25% para os pacientes que fizeram tratamento prévio com tionamidas, principalmente o
Propiltiouracil (PTU).
Cabe salientar que, para a decisão sobre o tipo de dose a ser utilizada é que se leve em
consideração a relação custo-benefício entre a permanência dos pacientes em tireotoxicose com
doses pequenas e repetidas ou sua evolução para o hipotireoidismo em que se utiliza uma dose
mais elevada. Também se deve levar em conta os gastos com o tratamento e seguimento dos
pacientes, as diferentes morbidades dos respectivos quadros clínicos, com destaque para os
malefícios da tireotoxicose descompensada de longa duração, especialmente para o coração e
ossos. A evolução para o hipotiroidismo, desde que tratado, tem sido considerada mais vantajosa
para o paciente (14; 15; 16, 13).
14
Ademais, por mais importante que o resultado final esperado seja o eutiroidismo, o
hipotiroidismo é uma evolução natural na Doença de Graves, tendo em vista a destruição contínua
do tecido por anticorpos e citocinas presentes na doença auto-imune tiroideana (16). Além disso, no
tratamento com
131
I, a resposta obtida não vai depender apenas da dose de iodo utilizada, mas
também da radio-sensibilidade do tecido tiroideano exposto, o que faz com que o tratamento não
alcance exatamente os mesmos resultados propostos para todos os pacientes, em virtude das
diferenças individuais entre cada um (13).
Foi verificado ainda que o uso da dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em
relação a uma melhora clínica em todos os pacientes estudados: 86,66% atingiram o
hipotiroidismo e 13,34%, o eutiroidismo. Conforme já relatado anteriormente, e embora a
experiência mundial com o uso do
131
I seja vasta e considerada uma terapia segura e efetiva, não
há consenso em relação ao cálculo da dose adequada à resolução do hipertiroidismo da doença
de Graves.
A dose de 30 mCi utilizada por um dos pacientes estudados se justifica tendo em vista que
o mesmo realizou tratamento prévio com tionamidas (Tapazol e Propiltiouracil), e a cintilografia
cuja captação de 2 horas apresentou-se aumentada (alto turnover glandular) e captação de 24
horas normal. Após o tratamento com Radioiodo, o paciente permaneceu em eutiroidismo por um
período de vinte e quatro meses em uso de levotiroxina. Trinta e cinco meses após o tratamento,
na última análise hormonal, o mesmo apresentava um quadro sugestivo de hipotiroidismo
subclínico com TSH aumentado e T4L normal.
Estudos retrospectivos e prospectivos
(13, 17)
, não mostraram grandes diferenças nos
resultados entre os dois métodos de determinação da dose, se fixa ou calculada, uma vez que
uma das vantagens da utilização da dose fixa seria o custo (não precisaria da cintilografia para
verificar a captação de 2 e 24 horas e ultrassonografia para avaliar o volume da tireoide). Porém,
na prática clínica, é geralmente solicitada a cintilografia com iodo radioativo para verificar se a
captação é suficientemente elevada para se administrar o
131
I e para estimativa de massa
glandular.
Desta maneira, nesse estudo confirmou que o tratamento com iodo radioativo é eficaz no
15
tratamento da Doença de Graves e apresenta poucos efeitos colaterais, uma vez que o iodo
131
Ié
um emissor com meia-vida de 8,02 dias e energia gama 364 (keV), e assim, após cinco semanas
do tratamento, menos de 1% da dose administrada permanece na tireóide
(08, 19)
.
No presente estudo os quinze pacientes foram avaliados através da cintilografia da
tireóide, demonstrando hiperfunção da glândula, através do aumento na captação, volume
glandular, caracterizando bócio difuso hiperfuncionante. A cintilografia da tireóide tem um papel
importante no diagnóstico e diferenciação das tireotoxicoses por isso, a sua utilização é útil para
aferir o grau de atividade e extensão da doença auto-imune, selecionando pacientes para
terapêuticas determinadas. Além disso, a cintilografia associa informações funcionais à análise
morfológica da tireoide (02; 20).
Observou-se também que as tionamidas também representaram, para a maioria dos
endocrinologistas, a opção inicial de tratamento
(21, 22)
. Essa tendência se refletiu no presente
estudo, em que 10 (66,67%) pacientes foram submetidos ao tratamento prévio com tionamidas
como modalidade inicial de tratamento, corroborando com a literatura, na qual Andrade
(23
) relata
que tanto o Metimazol quanto o Propiltiouracil são indicados tanto na terapia primária como
também na terapia com iodo radioativo.
Para Andrade et. al.,
(09)
, as drogas anti-tireodianas (DATs), mais empregadas são o
Propiltiouracil (PTU) e o Metimazol, cujos mecanismos de ação são impedir a síntese de
hormônios, bloquear a organificação do iodo e inibir a ligação entre iodotirosinas. O propiltiouracill
(PTU) apresenta um mecanismo de ação adicional que consiste na redução da conversão de T4
para T3, presente nos tecidos periféricos e na tireóide.
Salienta-se que são usadas aguardando a possibilidade de remissão ou para controle da
tireotoxicose, antes do tratamento com iodo radioativo ou tratamento cirúrgico, uma vez que existe
um risco de crise tireotóxica ou tempestade tiroideia após o uso de iodo radioativo, que pode ser
minimizado pelo tratamento prévio com antitiroideos de síntese.
Outro fato observado é que a grande desvantagem do uso das DATs se relaciona com a
possibilidade de efeitos colaterais em até 7% dos pacientes, alguns potencialmente fatais, como a
hepatite tóxica ou agranulocitose
(12, 08)
. Além disso, a aderência dos pacientes ao uso das drogas
16
antitireoidianas é baixa e a taxa de abandono (40-68%) reduz a efetividade do tratamento. De
modo geral, o emprego do
131
I em pacientes com hipertireoidismo de Graves sem uso prévio de
drogas antitireoidianas pode representar uma alternativa de tratamento eficaz, pois tem desfecho
previsível, reduz à frequência das consultas médicas e custo do tratamento, evita a elevada taxa
de abandono ao tratamento clínico, além de evitar a exposição dos pacientes ao risco adicional
dos efeitos colaterais das drogas antitireoidianas (12).
Foi possível verificar também que a maioria dos pacientes com doença de Graves
estudados apresentou uma grande variedade de sintomas, como labilidade emocional, fraqueza,
tremor, taquicardia, intolerância ao calor e perda de peso, apesar de seu apetite ser normal ou
aumentado, concordando com literatura (20).
Observamos neste estudo que o sexo feminino foi predominante, corroborando com a
literatura, que mostra incidência maior nas mulheres acometidas pela doença de Graves
Segundo Blatt e Landmann
(21)
.
(24)
, as mulheres são afetadas pelo menos cinco vezes mais que os
homens. O início dos sintomas manifesta-se com mais freqüência na terceira e quarta décadas de
vida, porém pode aparecer em qualquer idade.
Quanto à determinação dos anticorpos anti-tireóide empregados na doença de Graves,
verificou-se que a antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) está presente em 45-80% dos casos como
o componente antigênico primário, uma vez que esta enzima cataliza a iodinização da tirosina em
tireoglobulina durante a biossíntese de T3 e T4. A dosagem de anti-TPO é utilizada para revelar a
etiologia autoimune da tireotoxicose, especialmente se não houver recursos para a determinação
do anti-receptor de TSH (TRAb) (25).
De acordo com Maciel
(25)
o TRAb utilizado na rotina laboratorial é um ensaio de
competição entre o soro dos pacientes testados, que contém anticorpos estimuladores da tireoide
com o TSH, numa reação que também contém em sua mistura o receptor de TSH. Desta forma,
este ensaio mede anticorpos anti-receptor de TSH, que podem ser tanto os estimuladores
(Graves) como os bloqueadores, que ocasionam o hipotiroidismo por inibir a ligação do TSH com
seu receptor. Para Spencer (2001), a metodologia usualmente empregada não diferencia esses
anticorpos como estimuladores ou bloqueadores, detectando-se somente valores elevados ou
17
diminuídos de anticorpos contra o receptor de TSH, que serão relacionados às condições clínicas
do paciente.
O TRAb utilizado no laboratório clínico apresenta excelente comportamento analítico, com
sensibilidade analítica de 99% e especificidade de 99% para doença de Graves, mostrando uma
prevalência em 70-100% dos casos. Além disso, o diagnóstico da doença de Graves é fácil na
maioria dos casos, pois o paciente apresenta sintomas exuberantes de tireotoxicose, oftalmopatia
de Graves, TSH suprimido e T4 livre elevado. Desta forma, a dosagem dos anticorpos antitireóide, especialmente o TRAb tem grande utilidade para o diagnóstico da maioria dos casos de
doença de Graves, por ser um bom marcador da doença (26 ; 25).
18
8 - CONCLUSÃO
Verificou-se neste estudo que a terapia com 131I para Doença de Graves foi eficaz e
apresentou poucos efeitos colaterais, quase sempre tratáveis com levotiroxina. Observou-se
também que a taxa de evolução para o hipotiroidismo foi de 86,66%, eutiroidismo de 13,34% e
nenhum paciente necessitou de uma segunda dose para tratamento da doença de Graves.
A definição de dose ideal ainda é controversa na literatura, porém, no grupo estudado,
apesar de não ser possível afirmar qual o método usado para definição das doses utilizadas, o
objetivo foi alcançado, pois os sintomas de tireotoxicose desapareceram. Também se observou
que não há como padronizar o tempo de cura, uma vez que as respostas dos pacientes foram
variáveis e possivelmente dependentes de efeitos residuais do tratamento, bem como da
sensibilidade e características individuais dos pacientes. Assim, para avaliar o hipotiroidismo e/ou
eutiroidismo definitivos, torna-se necessário um estudo com maior tempo evolutivo e um maior
número de casos.
Por fim, diante dos resultados encontrados na pesquisa, conclui-se que o iodo radioativo
apresentou baixos índices de efeitos colaterais nos pacientes estudados, não apresentando
índices relevantes de carcinogênese como leucemia, infertilidade, câncer da tireoide bem como
outras malignidades, sendo o hipotireoidismo o principal efeito colateral constatado. Contudo,
ressalta-se que efeitos radioativos indesejáveis em longo prazo podem ocorrer, sendo necessários
estudos futuros, com acompanhamento prolongado de pacientes.
Acredita-se que este trabalho trará grande contribuição para a comunidade científica
principalmente no que tange a doses utilizadas e efeitos alcançados no tratamento de doença de
Graves com iodo radioativo.
19
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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02
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12
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Neoplásicas de Tiróide. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo,
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26
Projeto Diretrizes: Utilização dos Testes Diagnósticos nas Doenças da Tireóide. Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004.
23
10 - ANEXOS
10.1 - ANEXO A – Formulário para coleta de dados
IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília
Identificação do pacientes:
Idade:________ Sexo:( ) Fem ( ) Masc Peso: _____1º. Consulta: ____/____/____
Presença de : ( )Bócio difuso tóxico ( ) Bócio uninodular tóxico
Em uso de hormônio: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): __________________________
Sintomas Clínicos iniciais:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________
Exames solicitados pré-tratamento com Iodo 131 – Data: ____/____/___
Exame
T3
T4
TSH
ANTI-TPO
COLESTEROL TOTAL
LDL
OUTROS:
Resultado
Exame
Resultado
T3L
T4L
TRAB
ANTI-TIREO
HDL
TRIGLICERÍDEOS
OBSERVAÇÕES:
Cintilografia da Tireóide Data: ___/___/___Capt 2h: _____ Capt 24h: _____
Conclusão: _________________________________________________________
Exames solicitados pós-tratamento (evolutivo) com Iodo 131 – Data: ___/____/___
Sintomas Clínicos pós-tratamento com radioiodo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________
EXAME
Resultado
EXAME
Resultado
T3
T3L
T4
T4L
TSH
TRAB
ANTI-TPO
ANTI-TIREO
COLESTEROL TOTAL
HDL
LDL
TRIGLICERÍDEOS
OUTROS:
OBSERVAÇÕES:
24