hanseníase: detecção precoce pelo enfermeiro na

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HANSENÍASE: DETECÇÃO PRECOCE PELO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
LEPROSY: EARLY DETECTION BY NURSES IN PRIMARY CARE
Rogério de Carvalho Filho
Graduado em enfermagem pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG.
[email protected]
Suellen Sathler dos Santos
Graduada em enfermagem pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG.
[email protected]
Neila Maria de Morais Pinto
Enfermeira. Especialista em Saúde Pública. Especialista em Ativação de Processos de Ensino na
Formação Superior de Profissionais da Saúde. Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário
do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG.
RESUMO
A hanseníase ainda representa um grave problema de saúde pública. Para se evitar as seqüelas e as
complicações é necessário que o enfermeiro realize a suspeição diagnóstica da doença, ressaltando
também que tratamento precoce pode quebrar a cadeia de transmissão da hanseníase. O objetivo da
pesquisa foi conhecer quais ações são desenvolvidas pelo profissional de saúde enfermeiro, atuante na
atenção primária, especificamente na Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Ipatinga –
MG, para identificar previamente sinais e sintomas que levem a suspeitar da doença hanseníase. Tratase de um estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada com os
enfermeiros atuantes das ESF’s do município de Ipatinga. Como instrumento foi elaborado uma
entrevista de auto-relato estruturado contendo perguntas que caracterizavam o conhecimento e as ações
desempenhadas pelos enfermeiros quanto à detecção precoce. Os resultados obtidos no presente
estudo permitiram evidenciar que grande parte dos enfermeiros estão sensibilizados com a doença
hanseníase, mas que reconhecem não possuir capacitação, nem se sentem seguros para realizar
suspeição diagnóstica ao portador de hanseníase, além de ressaltar que algumas consultas de
enfermagem eram limitadas apenas ao encaminhamento do paciente à clínica médica e também sobre a
problemática da contra-referência no município. Salienta-se então, que todos devem se sentir envolvidos
e co-responsáveis, em todas as esferas, não somente por parte dos profissionais de saúde, mas também
pela população geral.
PALAVRAS-CHAVE: Hanseníase. Diagnóstico. Enfermeiro.
ABSTRACT
Leprosy remains a serious public health problem, to avoid the sequelae and complications is necessary
for nurses to perform the diagnostic suspicion of the disease, stressing also that early treatment can break
the chain of transmission of leprosy. The purpose of this research was to know what actions are
developed by the health professional nurse, active in primary care, specifically in the Family Health
Strategy (FHS) in the municipality of Ipatinga - MG to identify in advance signs and symptoms that lead to
the suspicion of disease leprosy. This is a descriptive study with qualitative approach. Data collection was
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performed and the nurses of the FHT's the city of Ipatinga. Instrument was developed as a self-report
interview containing structured questions that characterized the knowledge and the actions performed by
nurses about early detection. The results of this study have highlighted that most nurses are aware of the
disease leprosy, but recognize that you do not have training or feel safe to perform diagnostic suspicion
for leprosy patients, and note that some nursing visits were limited only referring a patient to the medical
clinic and also on the issue of cross-reference in the municipality. It is noted then, that everyone must feel
involved and share responsibility in all spheres, not only by health professionals but also for the general
population.
KEY WORDS: Leprosy. Diagnosis. Nurse.
INTRODUÇÃO
Ainda nos tempos modernos não se sabe ao certo a origem da hanseníase,
conhecida como doença de Hansen ou Lepra, morféia, mal morfético, mal de São
Lázaro e peste negra. Por existir vários relatos históricos antigos ao redor do mundo, a
possibilidade de uma origem multifocal não pode ser afastada, conforme Margarido e
Rivitti (2007).
“Considerada como castigo divino por muitas religiões, os “leprosos” eram
isolados e condenados a viver fora das cidades, em isolamentos ou em leprosários
(colônias)” (MARGARIDO; RIVITTI, 2007, p. 940).
A hanseníase representa ainda hoje, um problema de saúde pública. Doença
infecciosa de fácil tratamento e cura tem como fator agravante à repercussão sóciopsicológica gerada pelas incapacidades físicas que podem ocorrer na evolução da
doença e que são a grande causa do estigma e isolamento do paciente na sociedade
(MINAS GERAIS, 2006).
Em comum acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) o Brasil tem
como meta à eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o final de
2010, onde se espera que todos os municípios atinjam uma taxa de prevalência de
menos de um doente por 10.000 habitantes (BRASIL, 2006). Para Minas Gerais (2000),
dentre os fatores identificados que impedem o alcance desta meta está a permanência
de casos não diagnosticados, prevalência oculta, responsáveis pela manutenção de
fontes de contágio na população.
O aumento, urgente, da cobertura das ações de controle da doença para todas as
unidades de saúde dos municípios endêmicos faz parte de uma política de
descentralização que vem sendo desenvolvida pelo Ministério da Saúde (MS), tendo
como estratégia o Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2000).
Atualmente, a melhor estratégia para a eliminação da doença, para o diagnóstico
precoce e melhoria na qualidade do atendimento ao portador da hanseníase é a
integração dos programas de controle da doença na rede básica de saúde, facilitando o
acesso ao tratamento, à prevenção de incapacidades e a diminuição do estigma e da
exclusão social (DIAS; PEDRAZZANI, 2008).
Assim, segundo Brasil (2005) o diagnóstico da hanseníase deve ser realizado
durante as atividades diárias dos serviços de saúde à população e o tratamento
imediato com poliquimioterapia (PQT) são fundamentais para quebrar a cadeia de
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transmissão da doença. O diagnóstico clínico da hanseníase pode ser determinado
através da anamnese e exame físico minucioso, posteriormente deve ser realizado
também o diagnóstico laboratorial e diferencial.
Segundo Margarido e Rivitti (2007, p.965) o diagnóstico clínico da hanseníase
se baseia nos exames dermatológico e neurológico, pesquisa de nervos
periféricos, à procura de espessamentos; seguido das provas de sensibilidade
superficial; da histamina ou pilocarpina.
É importante saber que o tratamento da hanseníase promove a cura, e que os
cuidados profiláticos previnem a ocorrência de deformidades, que uma vez
presente, tornam-se irreversíveis. É fundamental tratar o preconceito e estigma
que ainda existem, para que o paciente não se sinta excluído (MARTINS et al.,
2005, p. 244).
Apesar da intensa divulgação da hanseníase, através de órgãos públicos,
propagandas e meios de comunicação, a identificação dos sinais e sintomas
dermatoneurológicos não está sendo feito com eficácia, evoluindo assim de forma
crônica e com deformidades ao paciente (BRASIL, 2005).
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado permitem que se obtenha a cura
da doença, sem deixar seqüelas (incapacidades físicas e sociais). É de suma
importância, portanto, que o profissional de saúde tenha subsídios que facilitem
identificar, diagnosticar e tratar a hanseníase (MINAS GERAIS, 2006).
Na Estratégia Saúde da Família (ESF), a enfermagem faz parte de um processo
coletivo de trabalho, atuando diretamente nas ações de controle da hanseníase seja
individualmente com o portador, sua família ou comunidade; os profissionais atuam na
prevenção da doença, busca e diagnóstico dos casos, tratamento e seguimento dos
portadores, prevenção e tratamento das incapacidades, gerência das atividades de
controle, sistema de registro e vigilância epidemiológica e pesquisas (PEDRAZZANI,
1995).
Mediante o exposto, motivou-se a realização da pesquisa para identificar qual o
conhecimento dos enfermeiros, que atuam na ESF, sobre a detecção precoce da
hanseníase.
Nesse sentido, o estudo torna-se relevante por buscar contribuir para o melhor
desempenho do profissional enfermeiro na detecção precoce da doença
proporcionando um tratamento mais rápido, prevenindo maiores seqüelas aos
indivíduos por ela acometidos, mantendo-os no convívio social, sem incapacidades e
deformidades, além de interromper a cadeia de transmissão da doença.
Deste modo o trabalho objetiva conhecer quais ações são desenvolvidas pelo
enfermeiro, atuante na atenção primária, especificamente na ESF do município de
Ipatinga - MG, para identificar previamente sinais e sintomas que levem a suspeitar da
doença hanseníase, verificando o conhecimento destes sobre a doença.
METODOLOGIA
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Trata-se de um estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa. Foi
considerado como critério de inclusão enfermeiros, que atuam na Estratégia da Saúde
da Família, no município de Ipatinga-MG.
A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2009 a janeiro de
2010, quando os pesquisadores se dirigiram às equipes de saúde da família, no local
de trabalho dos pesquisados, para abordagem aos profissionais explicando o objetivo
da pesquisa.
A população total de enfermeiros atuantes nas ESF’s no município de Ipatinga no
período definido para coleta de dados era de 36 profissionais, instalados em 14
unidades de ESF’s, sendo que a amostra por conveniência se constituiu de 33 destes
profissionais que manifestaram desejo para participar, sendo que dois se encontravam
de férias e um se recusou a participar da pesquisa.
Como instrumento para a coleta de dados foi elaborada uma entrevista de autorelato estruturado contendo perguntas que caracterizavam o conhecimento e as ações
desempenhadas pelos enfermeiros quanto à detecção precoce da hanseníase. De
acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) a técnica de auto-relato estruturado é coletada
por meio de um instrumento conhecido como formulário ou roteiro de entrevista quando
as questões são feitas oralmente, no formato face a face ou por telefone, ou seja, os
pesquisadores estruturam questões apropriadas para obter informações necessárias a
sua pesquisa.
As entrevistas foram aplicadas em uma sala disponibilizada dentro do espaço
físico da própria ESF, com horário agendado e adequado ao tempo do entrevistado,
sendo gravadas em aparelhos digitais, “MP4 player”. Cada pessoa foi abordada uma
única vez, com tempo aproximado de 15 minutos para duração do encontro. As
entrevistas foram gravadas, e transcritas pelos pesquisadores após realização das
mesmas.
Para análise dos dados, inicialmente foi realizada leitura minuciosa e repetida das
respostas obtidas, selecionadas as informações relevantes para o estudo, destacadas
as idéias centrais. A partir da análise e interpretação dos dados, estabeleceu-se uma
relação entre a visão dos pesquisados e o referencial teórico para a construção das
discussões. Como garantia de preservação do anonimato dos participantes, os mesmos
foram identificados através do nome “Enfermeiro” acrescido de um número seqüencial.
Os resultados foram apresentados através de tabela e categorias. Para Minayo
(2007), as categorias possuem conotação classificatória, são conhecidas como classes
que reúnem um grupo de elementos sob um título genérico, pois esses possuem
caracteres em comum.
Esta pesquisa contemplou a Resolução 196/96 do Conselho Nacional em Saúde
que regulamenta pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996). O projeto de pesquisa
foi aprovado pela Secretaria Municipal de Saúde do município de Ipatinga–MG através
da assinatura do Termo de Autorização para Realização da Pesquisa. O projeto foi
encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do UnilesteMG e aprovado com o
protocolo de pesquisa nº 29.170.09. Os profissionais que aceitaram participar
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na caracterização dos profissionais, foram abordados idade, sexo, o tempo de
experiência profissional na Estratégia de Saúde da Família e se realizaram algum curso
voltado à assistência ao portador de hanseníase como visto na TAB. 1.
TABELA 1 Perfil dos enfermeiros entrevistados
Categorias
n
%
Sexo
Masculino
Feminino
10
23
30,3%
69,7%
Idade (anos)
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
19
10
3
1
57,6%
30,3%
9,1%
3,0%
Experiência na ESF
Menos de um ano
Entre 1 e 3 anos
Mais de 3 anos
2
11
20
6,1%
33,3%
60,6%
15
18
33
45,5%
54,5%
100,0%
Capacitação em Hanseníase
Possui
Não possui
Total
A TAB.1 mostra que os enfermeiros do estudo apresentam-se com uma faixa
etária em média de 31 anos, do total de entrevistados 23 são do gênero feminino e 10
do gênero masculino, atuam em Unidades da Estratégia da Saúde da Família em média
de três anos e nove meses. Quinze enfermeiros declararam possuir capacitação sobre
hanseníase e 18 enfermeiros não possuem capacitação específica sobre o tema.
O tempo de trabalho na Estratégia de Saúde da Família mostrou-se diferenciado,
tal situação é importante, pois acredita-se que quanto maior for a experiência, melhor
será a qualidade da assistência oferecida pelo profissional no que diz respeito ao
processo de suspeição diagnostica e o cuidar dos pacientes de hanseníase e seus
familiares.
Também o número de profissionais que relataram não ter curso voltado à
assistência ao portador de hanseníase é significativo, pois, suspeitar da doença, cuidar
de maneira competente de portadores de hanseníase, implica ter amplos
conhecimentos sobre a patologia (anatomia e fisiologia) e como lidar com aspectos
psicossociais tão presentes na vida dos doentes.
Os resultados foram divididos em quatro categorias de análise que são:
conhecimento sobre a hanseníase, suspeitando da hanseníase, identificando a
hanseníase e obstáculos e desafios para o diagnóstico precoce.
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Conhecimento sobre a hanseníase
De acordo com Moreno, Enders e Simpson (2008) a hanseníase é considerada
uma doença infectocontagiosa, crônica, causada pela Mycobacterium leprae, também
conhecido como bacilo de Hansen. O descobridor deste bacilo foi Gerhard Armaeur
Hansen, em 1868, na Noruega e só a partir dessa data que a Hanseníase foi
considerada como infectocontagiosa, pois acreditava-se na hereditariedade e na
punição divina. Este bacilo é um parasito intracelular obrigatório que tem afinidade por
nervos periféricos e células cutâneas, causando assim uma maior possibilidade de
incapacidades na pessoa infectada.
Quando questionados sobre o entendimento referente à hanseníase, os
participantes descreveram de forma simples, o que entendem sobre a doença, citando
que a hanseníase é uma doença transmissível quando não tratada e é totalmente
passível de cura. Como pode-se verificar nos relatos:
Eu entendo que é uma doença, transmissível por via respiratória, provocada por
um bacilo, que compromete pele e nervos, é uma doença tratável e curável
(ENFERMEIRO 15).
A hanseníase ela é uma doença infectocontagiosa, e transmite através do
contato de vias respiratórias, paciente bacilífero passa para o paciente
susceptível. É uma doença que tem tratamento e cura, se for precocemente
detectado. (ENFERMEIRO 5).
Percebeu-se que os entrevistados enfatizam a importância do tratamento da
hanseníase para a cura o que condiz com o estudo de Souza (2000) que declara a
importância do diagnóstico precoce da doença pelos profissionais da saúde e o início
rápido do tratamento poliquimioterápico podendo interromper a cadeia de transmissão
da doença, impedindo assim as suas possíveis complicações e incapacidades.
O agente etiológico, formas de transmissão, condições socioeconômicas,
principais áreas de acometimento, surgimento de manchas com alteração da
sensibilidade também foram citados na definição do conceito de hanseníase:
Olha a hanseníase, ela é uma doença, causada pelo bacilo de hansen, e
geralmente ela acomete pessoas com nível socioeconômico mais baixo,
geralmente principalmente pela questão socioeconômica mesmo, porque
pessoas que vivem num ambiente mais fechado... (ENFERMEIRO 13).
A hanseníase é uma doença crônica, que causa manchas na perna, na pele,
altera a sensibilidade dos nervos, da sensação tanto dolorosa, quanto térmica
do indivíduo, é uma doença que tem cura, ela está relacionada com questões
precárias, as questões de habitação, de saúde, e que vem desde muitos anos
na civilização, uma das doenças mais antigas que a gente tem (ENFERMEIRO
20).
Notou-se referências às condições socioeconômicas ambientais precárias
relacionadas à hanseníase, sendo que as áreas populosas tornam-se um meio de
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disseminação fácil da doença o que condiz com Brasil (2002) que afirma que está
doença infectocontagiosa se apresenta em maior freqüência em áreas com muitas
pessoas (superpopulação), favorecendo a disseminação da mesma, pessoas que vivem
em precárias condições de vida, subalimentação e ainda apresentam moléstias
debilitantes. Sendo que na maior parte do mundo a prevalência é maior em homens do
que em mulheres, considerado uma relação de dois para um.
Foi lembrado por alguns entrevistados também os estigmas, preconceitos e
discriminações que esta doença ainda carrega por parte da sociedade e até por
profissionais da área da saúde:
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, que é transmitida por via
respiratória, que causa lesões no nervo, lesões cutâneas, manchas na pele com
diminuição ou perda total da sensibilidade, nós sabemos também que os
portadores de hanseníase eles enfrentam muito preconceito, da população, dos
familiares, tem até da própria equipe de saúde às vezes (ENFERMEIRO 10).
A hanseníase ainda é uma doença muito cheia de estigma, onde as pessoas
têm muito medo de falar, cercado de muito preconceito ainda na nossa
sociedade, mesmo com a troca do nome da doença conhecida nos tempos
antigos, até bem pouco tempo, ela era conhecida como lepra tentou se mudar o
nome, e, com o intuito de reduzir esse estigma, provavelmente conseguiu muito
pouco resultado ainda em relação a esse preconceito, com relação à doença.
(ENFERMEIRO 17).
Observou-se que o preconceito e o estigma da doença ainda são prevalentes no
cotidiano, dificultando assim que os doentes se sintam confortáveis para buscar
tratamento ou simplesmente manifestar-se sobre a patologia, que vai de encontro ao
estudo de Silva Junior et al. (2008) que relatam que o estigma da doença e a não
aceitação da sociedade principalmente pelo preconceito vem sendo destacado de
forma milenar, sendo que ao longo da história da humanidade, principalmente nos
tempos bíblicos a lepra foi relacionada a pecado, impureza e punição. Este estigma
social da doença está relacionado também aos leprosários, onde as pessoas que
estavam infectadas pelo bacilo de Hansen permaneciam nestes locais longe do
convívio da sociedade, eram excluídos e sofriam muitas agressões.
Até hoje o preconceito prevalece, devido às incapacidades e as deformidades,
sendo que a sociedade apresenta padrões culturais, morais, modos de pensar e de agir
que fazem com que o portador da doença seja considerado inferior de acordo com o
modelo de condição humana criada pela mesma, causando o isolamento do doente e
os problemas sociais, psicológicos e até mesmo o abandono da família.
Suspeitando da hanseníase
Quando questionados sobre como suspeitam de um caso de hanseníase os
entrevistados foram unânimes em dizer que através da presença de manchas com
perda de sensibilidade no local. Além disso, mencionaram o comprometimento dos
nervos periféricos, como relatado nas falas:
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... se há perda de sensibilidade na pele desse paciente, se tem aumento de
nervos desse paciente, uma vez também que a bactéria tem afinidade pelo
nervo, acometendo esse nervo, e conseqüentemente com perda de
sensibilidade, nervo doloroso naquela região afetada (ENFERMEIRO 17).
A primeira suspeita de hanseníase seriam algumas manchas que às vezes o
paciente queixa, que tenha aparecido, essas manchas, normalmente
apresentam alguma perda de sensibilidade, a gente faz o teste de sensibilidade
com microfilamentos, e a gente consegue fazer um diagnóstico prévio da
doença. (ENFERMEIRO 8).
...uma mancha esbranquiçada ou avermelhada, normalmente indolor, sem
sensibilidade, eu vejo também que a gente tem que levar em consideração às
vezes, o problema do nervo na ausência também da mancha... (ENFERMEIRO
15).
A perda de sensibilidade em manchas foi o primeiro critério lembrado pelos
entrevistados para suspeição da hanseníase, indo de encontro à literatura da área. De
acordo com Brasil (2005) que mais caracteriza um caso de hanseníase é quando o
portador apresenta uma ou mais manifestações como: área da pele com diminuição ou
perda da sensibilidade, baciloscopia positiva de esfregaço dérmico e acometimento de
nervo(s) periférico(s) com espessamento neural.
Citam também, que as manchas possuem coloração “branca” ou “avermelhada” e
que na maioria das vezes é o próprio paciente ou uma pessoa mais próxima do
paciente que informa sobre a mancha.
Olha, geralmente são manchas, podem ser manchas hipocrômicas, ou seja sem
cor, ou manchas avermelhadas, [...] lesões na pele, geralmente que a pessoa
não tem sensibilidade nessas áreas, quando a gente tem essas características,
a gente já pode suspeitar da hanseníase (ENFERMEIRO 13).
Olha a maioria das vezes, eles apresentam alguma manchinha, tem manchas
que apresentam no corpo, aí a gente percebe ou alguém que convive com a
família... (ENFERMEIRO 19).
A hanseníase em seu estágio inicial apresenta-se através de lesões na pele,
manchas avermelhadas ou esbranquiçadas que têm como característica a perda da
sensibilidade. Estas manchas podem apresentar-se com maior prevalência na face,
orelhas, nádegas, braços, pernas, costas e mucosa nasal. Se estas manchas não forem
diagnosticadas precocemente e tratadas podem comprometer os nervos periféricos,
apresentando-se espessados, com diminuição da sensibilidade, comprometimento
motor e autonômico (alterações de glândulas sudoríparas e sebáceas) nas áreas por
eles inervados, o que pode levar às incapacidades e deformidades (BRASIL, 2002).
Identificando a hanseníase
Sobre qual a conduta ao se deparar com um caso suspeito de hanseníase, os
entrevistados relataram sobre o teste de sensibilidade na mancha utilizando o
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estesiômetro e solicitação de teste de BAAR:
Eu tenho o estesiômetro na minha sala, é uma das poucas salas de PSF que
tem estesiômetro e no meu estágio quando eu fiz estágio em Diamantina, eu
aprendi com uma médica, que era especialista em saúde pública, a fazer a
consulta de hanseníase, então quando eu vejo um caso, que eu acho que seja
suspeito, eu faço, todo o procedimento de protocolo, teste de sensibilidade
ocular, uso o estesiômetro na mancha, desenho, inclusive tem um aqui, se
vocês quiserem ver (ENFERMEIRO 26).
Pedir o exame BAAR, de hansen e fazer um teste, após o exame se realmente
for detectado a doença a gente encaminha pra dermatologia no caso, pra fazer
acompanhamento, isso em conjunto com o médico, tanto o médico quanto o
enfermeiro fazem a avaliação do teste de sensibilidade das mãos, dos pés, e
ver os locais que tá com menos, é reação (ENFERMEIRO 02).
Sabe-se que alguns exames auxiliam no diagnóstico da hanseníase, dentre eles
podem ser citados a pesquisa de BAAR, sendo obtido por raspagem da mucosa nasal,
nos cotovelos, joelhos ou nos lóbulos auriculares. A pesquisa de sensibilidade térmica,
dolorosa e tátil, sendo a última realizada com estesiômetro ou monofilamentos de
“Semmes-Weinstein" e a baciloscopia (BAAR) são condutas estas confirmadas por
Martins et al. (2005).
Foi mencionado também por alguns entrevistados a palpação de nervos
periféricos como um sinal para o diagnóstico precoce da hanseníase:
Primeira coisa, eu procuro manchas, avalio dormências com os filetes, faço
palpação pra ver se tem alguma área que tem mais dormência, mais
característica. Geralmente dormências nos braços e pernas. São os que mais
geralmente acomete. A palpação dos nervos, a visualização das lesões
(ENFERMEIRO 22).
Quando a gente suspeita de caso de hanseníase, a primeira coisa que a gente
faz é fazer o exame físico para ver a questão do comprometimento dos nervos
periféricos que a pessoa tem, geralmente no braço e na perna. Existe o
“examizinho” chamado de BAAR de hanseníase, que é a raspagem, faz
raspagem no cotovelo, faz raspagem no lóbulo da orelha, espera o resultado
chegar, dando positivo, a gente encaminha para a UISA faz a notificação, tem
que fazer, e encaminha para UISA, que é o centro de referência da gente.
(ENFERMEIRO 31).
...vou palpar os nervos, se tem algum nervo espesso, mais grosso, que fica
mais altinho, eu olho, apalpo, nas pernas eu olho tudo, ai depois eu faço um
teste assim pra ver se ele consegue apertar mesmo algum objeto, questão de
força mesmo, porque fica com alguma dificuldade de força muscular mesmo ...
(ENFERMEIRO 04).
Os entrevistados acima enfatizaram a palpação dos nervos periféricos nos
membros superiores e inferiores, alegando como relevante no diagnóstico precoce, o
que condiz com Margarido e Rivitti (2007) que afirmam que os nervos periféricos na
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hanseníase se encontram afetados, sendo os mais acometidos: nervos ulnar, mediano,
radial, fibular e tibial, sendo uma manifestação importante na suspeita diagnóstica à
necessidade de palpação dos nervos periféricos à procura de espessamentos.
Alguns profissionais, entretanto, citaram como única conduta de enfermagem
frente uma suspeita diagnóstica o encaminhamento para a consulta médica:
Eu encaminho pra consulta médica, pra ele estabelecer o diagnóstico
(ENFERMEIRO 10).
Encaminho à consulta médica, pra diagnosticar (ENFERMEIRO 32).
Geralmente quando a gente tem alguma suspeita, como nós como enfermeiros
a gente não pode ter a conduta, então a gente geralmente passa pro médico,
porque o médico pede a avaliação da lesão, faz a avaliação, e ai já é
encaminhado direto pra UISA (ENFERMEIRO 23).
Então, o que eu falei anteriormente, eu encaminharia esse paciente para a
avaliação médica, ali faria o diagnóstico e depois, esse paciente é mandado lá
pra um outro departamento, que é lá na UISA, onde tem essa atenção toda da
hanseníase (ENFERMEIRO 27).
A não realização de testes para suspeita diagnóstica sugere a existência de
dificuldade para a realização da consulta de enfermagem dirigida aos doentes e seus
comunicantes. Assim, é preconizado ao enfermeiro, dentre outras atribuições, realizar
avaliação clínica dermato-neurológica simplificada, avaliar estado de saúde do indivíduo
e preencher formulários do sistema de informação em hanseníase (MINAS GERAIS,
2006). De acordo com Brasil (2002) os profissionais que atuam na rede primária de
saúde, devem realizar a anamnese e o exame físico do paciente, sendo coletada sua
história clínica, identificando os sinais e sintomas dermatoneurológicos da doença,
contradizendo a conduta dos enfermeiros que unicamente encaminham para consulta
médica.
Obstáculos e desafios para o diagnóstico precoce
As dificuldades informadas pelos enfermeiros foram as mais diversas. As
principais referem-se à falta de capacitação e treinamentos de profissionais por parte da
prefeitura onde os mesmo demonstraram um sentimento de despreparo frente aos
casos de suspeita de hanseníase.
Tenho dificuldade; a gente não teve capacitação para fazer o diagnóstico
precoce, acho que tem que ser feito uma campanha mesmo, pra alertar a
população, sobre o que é a doença, pra que eles possam me procurar, porque
é através da procura deles, que a gente, detecta os casos (ENFERMEIRO 05).
Como eu não me sinto capacitada para o atendimento, eu realizo a consulta de
enfermagem e aí eu faço o devido encaminhamento para a avaliação médica
(ENFERMEIRO 12).
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Olha, a gente precisa de treinamentos de capacitação mesmo, pra identificar
mais a doença, no seu estágio inicial, pra evitar seqüelas, evitar também
problemas sociais, então o que está faltando mesmo na rede pública hoje é
capacitação, todo mundo tem idéia, sabe lá um pouquinho assim, um pouco da
hanseníase, mas a gente não sabe como lidar bem com ela, mas, com
capacitação a gente sabe que vai melhorar bastante a assistência
(ENFERMEIRO 14).
A falta de capacitação proporciona um sentimento de impotência diante dos
problemas enfrentados, refletindo negativamente na qualidade do atendimento prestado
por estes profissionais ao portador de hanseníase. Faz-se necessário uma capacitação
continua nos serviços de saúde. De acordo com Brasil (2007) os profissionais que
atuam na rede primária de saúde devem estar atentos para realizar a suspeição
diagnóstica da hanseníase. Todos devem estar capacitados a identificar os sinais e
sintomas da doença, sendo na comunidade em geral ou em grupos.
Alegaram também que por ter um serviço centralizado de atendimento dos
portadores de hanseníase, localizado na Unidade Integrada de Saúde (UISA), não
existe uma contra-referência eficiente nos casos diagnosticados de hanseníase, o que
deixaria a unidade sem informações atualizadas a cerca do paciente.
Sim, a gente encontra muita dificuldade, até mesmo pelo fato de ser, uma
doença ainda com tratamento centralizado no município, a gente acaba
perdendo um pouco o contato do dia-a-dia com esse paciente,
conseqüentemente, a gente acaba ficando distante, a gente vai distanciando
dessa doença, embora seja muito freqüente no nosso dia-a-dia, e muitas vezes
passa desapercebido, por falta mesmo de uma dedicação maior nisso, eu acho
que falta capacitação pra esses profissionais pra que no dia-a-dia ele possa
conviver, é... com esses pacientes, tratar esses pacientes e prevenir mesmo
essa doença. (ENFERMEIRO 17).
...Precisa de uma melhor referência e contra-referência aqui em nosso
município, porque às vezes a gente encaminha esse paciente, pro centro de
referências e ele se perde, e nós não temos o retorno dele na unidade...
(ENFERMEIRO 10).
De acordo com Brasil (2002) o paciente com diagnóstico de hanseníase deverá
ser encaminhado para uma unidade de referência somente quando houver necessidade
de cuidados especiais, como no caso de intercorrências graves ou para correção
cirúrgica. Nestes casos, após a realização do procedimento indicado, o paciente deve
retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade básica.
A contra-referência é de fundamental importância para a continuação dos serviços
prestados na atenção à saúde do paciente, a não realização da mesma pode resultar
em furos nos sistemas e no acompanhamento do mesmo. Indo de encontro ao estudo
de Juliani e Ciampone (1999) que afirmam que o objetivo da referência e contrareferência seria garantir o acesso e a continuidade do atendimento prestado ao
paciente, constituindo assim a articulação entre os níveis de complexidade do sistema
de saúde e da integralidade à assistência. A contra-referência possibilita a organização
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do fluxo dos pacientes, o trânsito do fluxo de maior complexidade para o de menor,
resolvendo os problemas e as necessidades dos usuários, assegurando a continuidade
dos serviços.
A necessidade de maior divulgação com relação à doença pelos profissionais e
pela mídia foi outro ponto destacado, pois acreditam que muitos pacientes são carentes
de informação, necessitando também de maior conscientização da população. A alta
rotatividade dos profissionais nos serviços de atenção primária foi lembrada como fator
que interfere na qualidade do atendimento.
A dificuldade é essa falta informação dos profissionais de saúde, e falta de
informação da população que não sabem quais são os sintomas e sinais da
doença (ENFERMEIRO 31).
...eu acho que teria que ter um preparo melhor dos próprios profissionais,
porque eu não estou falando que eles não estão preparados, mas é a
rotatividade, o problema é esse, a rotatividade desses profissionais, eu acho
que dificulta o diagnóstico precoce... (ENFERMEIRO 19).
Os estudos feitos por Campos e Malik (2008) identificam os fatores que levam à
rotatividade dos médicos generalistas do PSF’s no município de São Paulo, sendo que
é um dos problemas verificados em muitas organizações e outras classes profissionais,
elevando os custos para o empregador que investe em mão de obra qualificada e
também devido aos custos de reposição de pessoal, interferindo na qualidade dos
serviços prestados.
Campos e Malik (2008) ainda consideram que o principal fator que leva um
funcionário a deixar uma organização é seu nível de insatisfação com a função que
desempenha. O descontentamento pode ser causado por qualquer um dos muitos
aspectos que compõem o trabalho, como: falta de materiais para a realização do
trabalho, falta de capacitação, o ambiente físico inadequado e tempo de locomoção
para chegar ao trabalho.
No que diz respeito aos obstáculos e desafios afirmados pelos enfermeiros, estão
relacionados à capacitação, contra-referência, a divulgação e a rotatividade dos
profissionais que refletem no processo de organização dos serviços. Os fatores
capacitação e contra-referência presentes no referente estudo se assemelham aos
encontrados na pesquisa de Helene et al. (2008) que realizaram um estudo em nove
municípios do estado de São Paulo quando verificaram que nas unidades estudadas
quase a totalidade dos profissionais desconhece a contra-referência por não ocorrer
nos serviços de saúde o que dificulta o acompanhamento dos casos, além da evidente
necessidade de capacitação dos profissionais de saúde para identificar os sinais e
sintomas da hanseníase.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo permitiram evidenciar que grande parte
dos enfermeiros estão sensibilizados com a doença hanseníase, mas que reconhecem
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não possuir capacitação, nem se sentem seguros para realizar suspeição diagnóstica
ao portador de hanseníase. Foi observado durante a pesquisa que algumas consultas
de enfermagem eram limitadas apenas ao encaminhamento do paciente à clínica
médica, não sendo realizada avaliação clínica adequada para a detecção precoce da
hanseníase.
No município de Ipatinga, todos os pacientes com hanseníase são referenciados a
um centro de tratamento, UISA, sendo um serviço centralizado e de atenção
secundária, mas foi relatado que o serviço não possui uma adequada contra-referência
para os profissionais da atenção primária, fazendo com que a unidade perca o contato
com este paciente. O ideal é que a organização dos serviços de saúde esteja voltada
para distribuir melhor a demanda de saúde, no caso da hanseníase descentralizando o
atendimento e não estabelecendo área de abrangência específica para tal.
Diante da problemática relacionada à falta de capacitação da hanseníase no
município notou-se que esta influencia diretamente no despreparo destes profissionais
ao realizar a suspeita diagnóstica desta doença.
A hanseníase quando diagnosticada tardiamente pode gerar um grande número
de portadores e ex-portadores com incapacidades físicas instaladas. De acordo com o
Ministério da Saúde, a capacitação dos profissionais apresenta-se como uma prioridade
tornando objeto de esforços contínuos. Sugere-se que a prefeitura municipal de
Ipatinga possa realizar mais capacitações ou treinamentos voltados para a hanseníase,
sendo estas de aspecto contínuo no serviço de saúde. A atenção prestada aos
portadores de hanseníase deve apresentar melhoras contínuas seja ela por iniciativa
própria ou fornecida aos seus profissionais pelas instituições.
Salienta-se que todos devem se sentir envolvidos e co-responsáveis, em todas as
esferas, não somente por parte dos profissionais de saúde, mas também pela
população geral. Somente através da informação em massa é que o interesse e
conhecimento sobre a doença evitarão suas complicações e quebrará seus
preconceitos.
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