Avaliação de soropositividade e de soroconversão após vacinação

Rev Panam Infectol 2015;17(1):21-25
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Avaliação de soropositividade e de soroconversão
após vacinação contra o vírus da Hepatite B entre
profissionais e estudantes de odontologia
Evaluation seropositivity and seroconversion after vaccination against Hepatitis B virus among
professionals and students of dentistry
Julia Graziele da Silva Costa1
Halbert Villalba²
Flávio Buratti Gonçalves³
Rev Panam Infectol. 2015;17(1):21-25
http: www.revistaapi.com
Recebido em 18/9/2014
Aprovado em 24/2/2015
Universide Paulista UNIP, Graduada no curso de
Biomedicina, Sorocaba, São Paulo, Brasil.
2
Universidade Paulista UNIP, Professor Doutor
Cirurgião Dentista Patologista Bucal, Sorocaba, São
Paulo, Brasil.
3
Universidade Paulista UNIP, Professor Mestre em
Saúde Pública, Sorocaba, São Paulo, Brasil.
1
RESUMO
Introdução: a hepatite B é uma doença infecciosa de ocorrência mundial que, segundo muitos autores, infecta 50 milhões de pessoas
anualmente, sendo que atenção especial deve ser dada a estudantes
e profissionais da área de saúde por sua exposição aumentada, associada à sua atividade ocupacional. Objetivo: avaliar o status sorológico de acadêmicos do curso de Odontologia da Universidade Paulista
– UNIP, com vacinação prévia comprovada, taxa de soroconversão
para soronegativos e avidez pós-vacinação. Metodologia: foram coletadas amostras sanguíneas após assinatura do TCLE de 66 estudantes, para a pesquisa de anticorpos IgG anti-HBs por técnica de
ELISA (método indireto) seguindo as recomendações do fabricante
(Antisurase B-96 -General Biologicals Corp.). Foram consideradas
positivas as amostras cujos resultados apresentaram níveis de anticorpos acima ou igual a 10mUI/mL. Para técnica de avidez foi utilizado o mesmo kit com adição de uréia na concentração 7M antes
da aplicação do conjugado. Resultados: das 66 amostras foram identificadas 19 (28,78%) de soronegativos, os quais receberam nova
dose da vacina. Destes, 4 não prosseguiram no experimento. Dos
15 revacinados, 12 (80%) apresentaram soroconversão e 3 (20%)
continuaram soronegativos. Os que apresentaram anticorpos anti-HBs foram submetidos à técnica de avidez, através da qual se pode
mostrar que 100% destes responderam a vacinação com anticorpos
de alta avidez, identificando assim uma possível falha secundária ao
primeiro esquema vacinal. Conclusões: os resultados indicam para a
necessidade de se avaliar a resposta pós-vacinação, sobretudo em
estudantes e ou profissionais expostos de forma particular ao risco
de infecção pelo vírus HBV.
Palavras chave: Hepatite B; Odontologia; Soroconversão; Vacina;
Profissionais
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Costa JG da S(1)et al. • Avaliação De Soropositividade E De Soroconversão Após Vacinação Contra O Vírus Da Hepatite B Entre Profissionais E Estudantes De Odontologia
http: www.revistaapi.com
ABSTRACT
Introduction: Hepatitis B is a infectious disease of
worldwide occurrence that, according to many authors,
infects 50 million people annually, special attention
must be given to students and professionals of the
health area by their increased exposure associated
with their occupational activity. Objective: To evaluate
the serological status of students of Dentistry from
the Universidade Paulista – UNIP, with previous
vaccination proven by the national immunization
card, the seroconversion rate for seronegative people
and avidity after the vaccination. Methods: It was
collected blood samples, after signing the informed
consent, from 66 students, for the research of
antiHBs by Elisa (indirect method) following the
manufacture’s recommendations (Antisurase B-96
Biologicals General Corp.). Were considered positive
samples whose results had antibodies levels above or
equal to 10mUl/mL. For the avidity technique was
used the same kit with addition of urea with a 7M
concentration, before applying the conjugate. Results:
From the 66 samples, 19 (28,78%) were identified
as seronegatives, which received another dose of the
vaccine. 4 people did not continue in the experiment.
From the 15 that were vaccinated, 12 (80%)
presented seroconversion and 3 (20%) continued
seronegatives. Those who had antiHBs antibodies
were submitted to the avidity technique, from which
it was shown that 100% of the students responded to
the second vaccination with high avidity antibodies,
showing a possible secondary failure to the first
vaccination. Conclusion: The results indicate the
need to evaluate the response after the vaccination,
especially for students and professionals exposed to
the risk of infection by HBV.
Keywords: Hepatitis B; Dentistry; Seroconversion;
Vaccine; Professionals
INTRODUÇÃO
A hepatite B é uma doença infecciosa grave de ocorrência mundial que constitui importante problema
de saúde pública. Inúmeros autores afirmam que há
entre 250 e 350 milhões de portadores crônicos do
vírus da hepatite B (HBV) em todo o mundo, e mais
de 50 milhões de pessoas (cerca de 5% da população
mundial) são infectadas anualmente(1).
A transmissão do vírus B se faz através de solução
de continuidade (pele e mucosas); relações sexuais;
exposição percutânea (parental) a agulhas ou outros
instrumentos contaminados; transfusão de sangue
e hemoderivados; uso de drogas intravenosas; procedimentos odonto-médico-cirúrgicos, quando não
22
respeitadas às regras de biossegurança; transmissão
vertical e contatos domiciliares(2).
O HBV é altamente resistente a mudanças bruscas
podendo sobreviver fora do hospedeiro por até seis
meses em temperatura ambiente(3).
Dentre os diferentes grupos de profissionais da
saúde em risco para aquisição de infecção pelo vírus
da hepatite B destacam-se os profissionais e estudantes de odontologia, não apenas pelo contato direto
com secreções e fluídos orgânicos de seus pacientes
como também pela manipulação de instrumentais
perfurocortantes(4).
Os cirurgiões-dentistas estão entre os profissionais mais susceptíveis à transmissão de hepatite
relacionada ao trabalho, em virtude dos tratamentos
dentários serem frequentemente executados na presença de sangramento que incorporado ao aerossol
pode manter os microrganismos viáveis por até seis
meses. Estudos recentes indicam que 10 a 30% dos
cirurgiões-dentistas apresentam evidência sorológica
passada ou presente para o HBV(3).
Os estudantes da área da saúde desenvolvem parte de suas atividades acadêmicas em situações semelhantes à prática profissional o que também os coloca
em risco de exposição ao material biológico(4).
O vírus da hepatite B (HBV) é dotado de infectividade 57 vezes maior que o vírus da imunodeficiência
humana (HIV). A estabilidade do vírus no meio ambiente e a possibilidade de que quantidades minúsculas de sangue ou secreções contendo esse agente
sejam capazes de transmitir a infecção justificam as
hipóteses, fundamentadas em evidências clínicas,
de que o HBV pode ser transmitido por inalação de
gotículas, aerossóis contaminados ou pelo transporte
manual para a boca de partículas contaminadas na
superfície de balcões(5).
A incidência da infecção pelo HBV em trabalhadores da saúde tem diminuído substancialmente desde
a década de 80. Essa queda é atribuída à implementação dos procedimentos de biossegurança e, principalmente, ao aumento da cobertura vacinal nessa
população(1).
As medidas preventivas para a infecção por HBV
empregam um “pool” de imunoglobulina sérica humana com títulos elevados de anticorpos contra HBsAg (imunoglobulina anti-hepatite B) ou vacina contra HBV. Esta última consiste em HBsAg purificada a
partir do plasma de portadores crônicos ou preparado
por técnicas de DNA recombinante(6).
As principais finalidades da vacinação contra o
HBV são prevenir a doença aguda, impedir a cronificação da hepatopatia e sua evolução para cirrose e/ou
hepatocarcinoma e, ainda, contribuir para minimizar
a transmissão viral(2).
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Desde 1986, utilizam-se vacinas produzidas a
partir de tecnologia de DNA recombinante, produzida
com a inserção do plasmídeo contendo o gene para o
AgHBs dentro de uma levedura (Sacharomices cerevisiae). As células do levedo produzem o AgHBs que
será posteriormente purificado e utilizado na produção de vacinas(7).
As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na região deltóide ou
no vasto lateral da coxa em crianças pequenas e no
deltóide para adultos. A vacina contra hepatite B é
altamente imunogênica e protetora a infecção pelo
HBV. Considera-se uma resposta protetora quando a
vacina induz a formação de anticorpos contra o HBsAg (anti-HBs) em níveis maiores ou igual a 10 mUI/
mL quando pesquisada em ensaios enzimáticos. Uma
série completa de três ou quatro doses da vacina de
hepatite B induz uma resposta protetora em mais de
90% dos adultos e em mais de 95% das crianças e
adolescentes saudáveis(7).
A presença de anticorpos contra o HBsAg (anti-HBs) é um marcador de recuperação e imunidade. O
anti-HBs co-existindo com anti-HBc indica geralmente uma anterior infecção por HBV, e anti-HBs como o
único marcador indica imunidade através da vacinação contra a hepatite B(8).
A vacina é administrada em três doses (0,1 e 6
meses) sendo a realização do esquema vacinal completo necessária para a imunização Contudo, aproximadamente 10 a 20% dos indivíduos vacinados não
alcançam os títulos protetores de anticorpos.
O ministério da saúde recomenda que, 30 dias
após a administração da última dose do esquema vacinal contra hepatite B, os membros da equipe odontológica verifiquem se foram efetivamente imunizados através de exames imunológicos(9).
Outros fatores que interferem na imunogenicidade
da vacina incluem tabagismo, obesidade e doenças
imunossupressoras, incluindo diabetes mellitus, uso
de corticóides, insuficiência renal crônica e infecção
pelo HIV(7).
Quando não há resposta adequada, após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais
responderá a outra dose da vacina. Para um indivíduo
ser considerado “não respondedor” o resultado do
anti-HBs deve ser negativo dentro de seis meses após
a terceira dose da vacina(2).
Além da realização do esquema vacinal completo, também é importante que os trabalhadores da
saúde saibam se estão imunizados contra hepatite
B, pois, em caso negativo, eles devem ser alertados
de que são suscetíveis ao HBV e devem receber imunoglobulina contra hepatite B caso sofram exposição
ao HBV.
Conhecer a situação sorológica dos trabalhadores
da área da saúde é uma forma de minimizar a soroconversão da hepatite B entre esses profissionais(10).
Alguns autores têm proposto a utilização da vacina
por via intradérmica (ID), com a administração de
baixa concentração de antígeno, sendo observados
resultados satisfatórios com 94% dos trabalhadores
da saúde que não responderam à vacinação intramuscular responderam quando imunizados por esta via(1).
METODOLOGIA
Após aprovação do projeto de estudo pelo Comitê de
Ética e Pesquisa (CEP), mediante o parecer número
303849, foi realizada a apresentação do mesmo aos
alunos voluntários para a pesquisa sendo os mesmos,
alunos do segundo ano do curso de Odontologia da
Universidade Paulista UNIP campus Sorocaba. Estes foram orientados sobre as metodologias a serem
aplicadas, os processos de coleta aos quais seriam
submetidos e consultados sobre a disponibilidade à
participação e a devida assinatura do Termo de Consentimento Informado.
A seleção a princípio de alunos do curso de odontologia do segundo ano se deu, sobretudo, em razão
dos mesmos estarem na ocasião do início de suas
atividades de estágio em clínica com atendimento à
população e neste caso em risco iminente de contaminação, configurando o que entendemos como risco
ocupacional.
A cada participante foi solicitado que apresentasse cópia da carteira nacional de imunizações, e após
análise das mesmas foi constatado que todos os participantes já haviam sido imunizados contra o HBV
anteriormente.
Foram coletadas amostras de sangue após assinatura do TCLE, de 66 estudantes, sendo 55 do sexo
feminino e 11 do sexo masculino, para a pesquisa de
anticorpos IgG anti-HBs por técnica de ELISA (método indireto) seguindo as recomendações do fabricante (Antisurase B-96 -General Biologicals Corp.).
Foram considerados positivos as amostras cujos resultados apresentaram níveis de anticorpos acima ou
igual a 10mUI/mL.
O estudo seguiu as seguintes etapas:
• Avaliação sorológica dos 66 participantes a fim
de se estabelecer o “status vacinal prévio”, ou seja;
frequência de soropositividade prévia na população
de estudos;
• Revacinação dos participantes considerados soronegativos;
• Avaliação de soroconversão pós vacinação e avaliação da avidez de anticorpos IgG anti-HBs ( após 30
dias da vacinação).
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Costa JG da S(1)et al. • Avaliação De Soropositividade E De Soroconversão Após Vacinação Contra O Vírus Da Hepatite B Entre Profissionais E Estudantes De Odontologia
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RESULTADOS
Para a realização da técnica de avidez foi utilizado
o mesmo kit usado na etapa de soro-avaliação, com
a amostra (soro do paciente) sendo adicionada simultaneamente em dois poços distintos (poço controle e
poço teste). A técnica foi executada segundo as normas do fabricante do mesmo, excetuando-se por uma
etapa adicional, a qual após o período de incubação
do soro e antes da administração do conjugado, no
poço teste, a amostra foi submetida à ação de uma
solução de uréia7 molar (7M) em solução tampão
PBS (Saline-Phosphate Buffer) e a amostra mantida
sob temperatura ambiente, por 10 minutos, a fim de
se verificar a capacidade de dissociação da uréia. A
avaliação do índice de avidez foi realizada segundo
a fórmula descrita abaixo, onde valores inferiores a
30% foram considerados de baixa avidez e acima de
alta avidez.
A Tabela 1 ilustra a frequência de soropositividade
para anticorpos IgG anti-Hbs na população de estudantes de odontologia os quais aceitaram participar
do estudo, ao todo 66 estudantes sendo 55 do sexo
feminino e 11 do sexo masculino submeteram-se ao
screening sorológico prévio.
A Tabela 2 indica a taxa de soroconversão na população de estudo pós-vacinação contra hepatite B,
importante ressaltar que quatro voluntários optaram
por não participar da segunda etapa e assim não colheram a amostra pós vacinação, não nos permitindo
avaliar 100% dos indivíduos soronegativos da primeira testagem. Tal direito lhes foi garantido por ocasião
da assinatura do TCLE.
A Tabela 3 apresenta os valores em índice de avidez no grupo pós-revacinação onde se percebe claramente que 100% dos revacinados responderam com
anticorpos de alta avidez.
Índice de Avidez (I.A) = DO da amostra com Uréia X 100
DO da amostra sem Uréia
Tabela 1. Frequência de soropositividade prévia para anticorpos IgG anti- HBs na população de estudo /
Frequency of prior IgG seropositivity for anti-HBs antibodies in the study population
Soropositivos
Soronegativos
Total
Masculino
07 (14,9%)
04 (21,06%)
11 (16,7%)
Feminino
40 (85,10%)
15 (78,94%)
55 (83,3%)
Total
47 (71,21%)
19 (28,78%)
66 (100,0%)
Tabela 2. Porcentagem de soroconversão na população de estudo / Percentage of seroconversion in the study
population
Soroconversão pós vacinação
Total de não Respondedores pós
vacinação
Masculino
01/02 (50,0%)
01/02 (50,0%)
Feminino
11/13 (84,61%)
02/13 (15,4%)
Total
12/15 (80,0%)
03/15 (20,0%)
Tabela 3. Avaliação da avidez de anticorpos IgG anti-HBs na população de estudo /
Evaluation of IgG avidity of anti-HBs antibodies in the study population
Soroconversão com alta avidez
Soroconversão com baixa avidez
Masculino
01/01 (100,0%)
-----
Feminino
11/11 (100,0%)
-----
Total
12/12 (100,0%)
­-----
DISCUSSÃO
A sorologia prévia da população de estudo demonstrou
que 19 dos 66 participantes apresentaram-se soronegativos, ou seja, 28,78% do total. Tal frequência gera
preocupação por se tratar de participantes que apresentavam história prévia de vacinação, e particularmente
24
em razão da probabilidade de risco acentuada por razão
de sua atividade profissional.
Outro dado bastante importante e não menos preocupante foi a elevada taxa de soronegativação mesmo
após a revacinação proposta, após a primeira dose 50%
dos homens soronegativos (01/02) e 15,4% das mulhe-
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res (02/13) não soro-converteram indicando uma falha
vacinal de 20% na população de estudo, a qual pode
ser entendida como substancialmente elevada e perigosa, visto que a exemplo do que ocorre quando da vacinação na infância são raras as oportunidades e ou situações que permitem ao imunizado re-avaliar seu status
sorológico dando ao indivíduo o conforto de uma sensação de falso imunizado, em se tratando do risco aos
quais profissionais e acadêmicos da área de odontologia
se expõe se faz necessária a reavaliação pós vacinação
afim de obter a confirmação de soroconversão e desta
forma o status de imunizado.
Difícil precisar as razões para a falha vacinal apresentada pelos indivíduos vacinados e não respondedores, a julgar pela manutenção da cadeia de frio, da
administração da dose recomendada, data e lote da vacina assegurados; de qualquer forma percebe-se que a
resposta imunológica em um processo de imunização
em esquema de múltiplas doses é estimulada na primeira dose, servindo as demais como reforço a fim de
estimular a formação da memória imunológica a qual se
entende será considerada duradora, com expansão gradual da afinidade dos anticorpos gerados nesta primeira
exposição, portanto considera-se um não-respondedor
inicial da primeira dose vacinal como um não-respondedor definitivo.
A realização da técnica de avidez buscou avaliar se
os voluntários soronegativos prévios e que apresentavam
história de vacinação comprovada haviam apresentado
falha vacinal primária ou secundária quando da ocasião
da vacinação na infância. Os resultados apontaram para
alta avidez em 100% dos indivíduos respondedores
após revacinação, com uma avidez média de 63,62%
variando entre 48,9 e 99,0%.
A partir desta sentença pode-se afirmar que a falha
vacinal apresentada é considerada como secundária,
associada a não manutenção dos níveis de células de
memória com consequente diminuição sérica de anticorpos IgG anti-HBs seja, atribuindo a questões de imunocomprometimento individual ou falha no esquema
vacinal quanto às doses de reforço.
CONCLUSÃO
Os dados do presente estudo apontam para 28,78% de
não respondedores ao primeiro esquema vacinal contra
Hepatite B e de 20% de não respondedores à segunda
fase da vacinação. 100% dos indivíduos vacinados responderam com alta avidez, indicando a possibilidade de
falha vacinal secundária quando da vacinação pregressa
ao estudo. Os resultados indicam para a necessidade de
se avaliar a resposta pós-vacinação, sobretudo, em estudantes e ou profissionais expostos de forma particular
ao risco de infecção pelo vírus HBV.
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Correspondência
Julia Graziele da Silva Costa
Avenida Independência, 210 – Éden – Sorocaba – SP,
Brasil
E-mail: [email protected]
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