Fatores associados as doenças respiratórias em - IPTSP

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
E SAÚDE PÚBLICA
DARLAN DE OLIVEIRA ANDRADE
Fatores associados às doenças respiratórias em menores de
cinco anos no Centro-Oeste brasileiro
Goiânia - GO
2011
i
TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E
DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás
(UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações
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1. Identificação do material bibliográfico:
2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor (a): Darlan de Oliveira Andrade
E-mail:
[email protected]
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[X] Dissertação
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[ ] Não
Vínculo empregatício do autor
Agência de fomento:
Sigla:
País:
UF:
CNPJ:
Título: Fatores associados às doenças respiratórias em menores de cinco anos no Centro-Oeste brasileiro
Palavras-chave:
Doenças respiratórias infantis, infecções respiratórias, clima
Título em outra língua:
Factors associated with respiratory diseases in children under
five years in the Brazilian Midwest
Palavras-chave em outra língua:
Childhood respiratory diseases, respiratory infections, climate
Área de concentração:
Doenças Infecciosas e Parasitarias
Data defesa: (dd/mm/aaaa)
30/05/2011
Programa de Pós-Graduação:
Medicina Tropical
Orientador (a): Dr. Marcelo Fouad Rabahi.
E-mail:
[email protected]
Co-orientador (a):*
E-mail:
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________________________________________
Assinatura do (a) autor (a)
Data: ____ / ____ / _____
1
ii
Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste
prazo suscita
justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de
embargo.
i
DARLAN DE OLIVEIRA ANDRADE
Fatores associados às doenças respiratórias em menores de
cinco anos no Centro-Oeste brasileiro
Dissertação
de
Mestrado
apresentada ao Programa de PósGraduação em Medicina Tropical e
Saúde Pública da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do
Título de Mestre em Medicina
Tropical e Saúde Pública.
Orientador: Dr. Marcelo Fouad
Rabahi.
Goiânia - GO
2011
iii
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP)
GPT/BC/UFG
A553f
Andrade, Darlan de Oliveira.
Fatores associados às doenças respiratórias em menores
de cinco anos no Centro-Oeste brasileiro [manuscrito] /
Darlan de Oliveira Andrade. - 2011.
xiv, 104 f. : il., tabs.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Fouad Rabahi.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de
Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública , 2011.
Bibliografia.
Inclui lista tabelas, figuras, símbolos, siglas e
abreviaturas.
Anexos.
1. Doenças respiratórias infantis – Goiânia (GO). 2.
Infecções respiratórias em crianças – Goiânia (GO). I.
Título.
CDU 616.2-053.4(817.3)
I
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública
da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Aluno (a): DARLAN DE OLIVEIRA ANDRADE
Orientador (a): Dr. Marcelo Fouad Rabahi
Membros:
1. Profª.Drª. Menira Borges de Lima
2. Profª.Drª. Melissa Ameloti Gomes Avelino
3. Prof. Dr. Paulo Sérgio Sucasas da Costa
4. Prof. Dr.. João Alves de Araújo Filho
5. Profª.Drª . Ana Paula Junqueira Kipnis
Data:30/05/2011
iv
DEDICATÓRIA
Dedico esta vitória à Deus e à meus pais:
José Leite e Maria José, além de meu
irmão Guilherme, que com todo amor
estiveram sempre ao meu lado em todos
os momentos da minha vida. À minha
noiva, Ana Carolina, pelo apoio,
compreensão e incentivo na busca dos
meus sonhos e desejos.
Gratidão eterna!
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por fazer da minha vida uma vitória diária, por iluminar o
meu caminho, cuidar de mim, me permitir sonhar e me dar forças para
buscar a realização deste sonho.
À minha mãe Maria José, meu pai José Leite e à meu irmão Guilherme, que
me apoiaram, cada qual a sua maneira, sem querer ou saber, tornaram-se
grandes fontes propulsoras de energia, para realização deste trabalho.
À minha noiva, Ana Carolina, agradeço por estar presente em minha vida e
ser base de minhas grandes realizações atuais e futuras.
Ao Orientador, Prof. Dr. Marcelo Foaud Rabari, por toda dedicação e
amizade, com quem pude contar nos momentos decisivos deste trabalho.
Aos professores que passaram por minha vida, pelo grande conhecimento
compartilhado durante esta caminhada, em especial ao meu mestre Dr.
Wilson Rocha Filho e equipe, pela contribuição importantíssima na minha
formação, bem como as Professoras: Patrícia Nagib Loyola e Viviane
Miranda Rocha e Marina Oliveira Lopes Coelho, pela grande contribuição na
conclusão deste trabalho.
À equipe médica e de enfermagem, bem como a diretoria do Cais Novo
Mundo, que nos receberam de braços abertos para realização do estudo.
Aos acadêmicos que participaram deste estudo, fazendo sua iniciação
científica: Barbara, Breno, Bruna, Bruno, Gustavo, Henrique e Isabela,
exemplos de futuros grandes profissionais.
Aos professores da banca, que dedicaram seu tempo e conhecimentos para
avaliarem esse trabalho.
Aos meus amigos, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que
ficará. Afinal Deus não pode estar em todos os lugares, por isso inventou os
amigos.
À todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta para realização
deste trabalho, de maneira particular, expresso minha gratidão em especial à
Clayson e Nayara.
Enfim, à todos que não foram aqui citados, mas que contribuíram para o
meu projeto de vida, agradeço e dedico este estudo.
À todos, agradeço de coração!!!
vi
SUMÁRIO
Lista de Tabelas, Figuras e Anexos ...................................................... viii
Lista de Símbolos, Siglas, Abreviaturas ................................................. xi
Resumo .................................................................................................. xiii
Abstract ................................................................................................. xiv
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................... 16
2.2 FATORES DE RISCO
1 Idade ........................................................................................................................ 18
2 Gênero ..................................................................................................................... 18
3 Imaturidade Imunológica ........................................................................................ 19
4 Nutrição .................................................................................................................. 21
5 Aleitamento materno ............................................................................................... 23
6 Antecedentes de doença respiratória pessoal e familiar .........................................24
7 Imunização .............................................................................................................. 25
8 Renda familiar .........................................................................................................29
9 Aglomeração intra e extradomiciliar ...................................................................... 29
10 Escolaridade dos pais ............................................................................................ 31
11 Agentes Etiológicos .............................................................................................. 32
12 Tabagismo
12.1 Tabagismo passivo ............................................................................................. 34
12.2 Tabagismo gestacional ....................................................................................... 35
vii
13 Exposição à poluentes ambientais ........................................................................36
14 Fatores climáticos .................................................................................................39
3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................ 40
4 OBJETIVO ........................................................................................................... 41
4.1 Objetivo Geral .....................................................................................................41
4.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 41
5 MÉTODOS
5.1 Período de estudo .................................................................................................43
5.2 População do estudo ............................................................................................ 43
5.3 Tamanho da amostra ........................................................................................... 44
5.4 Critérios de inclusão ............................................................................................ 44
5.5 Critérios de exclusão ............................................................................................ 44
5.6 Análise estatística ................................................................................................ 45
5.7 Definição das variáveis ........................................................................................ 45
5.8 Questionários .......................................................................................................48
5.9 Considerações Éticas ........................................................................................... 48
6 RESULTADOS
6.1 Fatores Ambientais e climáticos ..........................................................................50
6.1.1 Análise estatística dos Fatores Ambientais e climáticos ..................................57
viii
6.2 Fatores socioeconômicos
6.2.1 Gênero ............................................................................................................... 58
6.2.2 Idade .................................................................................................................. 58
6.2.3 Características Nutricionais .............................................................................. 59
6.2.4 Procura por atendimento médico ......................................................................60
6.2.5 Sintomatologia ..................................................................................................63
6.2.6 Antecedentes pessoais........................................................................................ 61
6.2.7 Aleitamento materno......................................................................................... 62
6.2.8 Antecedentes familiares ..................................................................................... 62
6.2.9 Imunização ........................................................................................................ 62
6.2.10 Aglomeração ................................................................................................... 63
6.2.11 Escolaridade dos pais ...................................................................................... 64
6.2.12 Renda familiar .................................................................................................65
6.213 Tabagismo ........................................................................................................66
6.2.14 Animais intradomiciliares ............................................................................... 67
6.2.15 Hipóteses Diagnósticas ................................................................................... 68
6.2.16 Desfecho Clínico ............................................................................................. 69
6.2.17 Análise estatística dos Fatores socioeconômicos ............................................ 70
7 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 72
8 CONCLUSÕES .....................................................................................................83
9 REFERÊNCIAS ...................................................................................................84
ix
FIGURAS, GRAFICOS, TABELAS E ANEXOS
FIGURAS
Figura 1 Distribuição dos focos de incêndio no município de Goiânia- GO ............ 56
Figura 2 Renda familiar dos menores com doenças respiratórias ........................... 66
GRÁFICOS
Gráfico 1 Distribuição das patologias respiratórias e não respiratórias .................... 50
Gráfico 2 Percentual de atendimentos por doenças respiratórias em menores de cinco
anos em relação aos meses do ano .............................................................................. 51
Gráfico 3 Prevalência das doenças respiratórias segundo as estações do ano ..........52
Gráfico 4 Distribuição mensal dos atendimentos por doenças respiratórias, segundo
à localização de acometimento do trato respiratório ................................................ 53
Gráfico 5 Distribuição dos índices de precipitação média pluviométrica mensal ....54
Gráfico 6 Distribuição dos índices de umidade relativa média mensal .................... 54
Gráfico 7 Distribuição das temperaturas média, máxima e mínima mensais ........... 55
Gráfico 8 Distribuição percentual das crianças com doenças respiratórias segundo a
idade ............................................................................................................................ 58
Gráfico 9 Distribuição percentual entre o tempo de início dos sintomas e a procura
de atendimento médico dos menores com doenças respiratórias ............................. 60
Gráfico 10 Distribuição percentual, segundo os sintomas dos menores atendidos com
doenças respiratórias .................................................................................................61
x
TABELAS
Tabela 1 Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas climáticas em
correlação as doenças respiratórias ............................................................................. 57
Tabela 2 Distribuição percentual, segundo o estado nutricional dos menores com
doenças respiratórias ..................................................................................................59
Tabela 3 Imunização dos menores com doenças respiratórias .................................63
Tabela 4 Dados sobre aglomeração intra e extradomiciliar dos menores com
doenças respiratórias ..................................................................................................64
Tabela 5 Distribuição dos menores com doenças respiratórias segundo o nível de
escolaridade ................................................................................................................ 65
Tabela 6 Percentagem de Tabagismo gestacional e passivo entre os menores com
doenças respiratórias ..................................................................................................67
Tabela 7 Distribuição da frequência dos diagnósticos clínicos e classificação
anatômica dos menores com doenças respiratórias ................................................... 68
Tabela 8 Distribuição conforme o desfecho clínico dos menores com doenças
respiratórias ................................................................................................................ 69
Tabela 9 – Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas, em relação ao
trato respiratório superior............................................................................................ 70
Tabela 10 – Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas, em relação ao
trato respiratório superior inferior .............................................................................. 71
xi
ANEXOS
Anexo 1 – Calendário de análise de prontuários ..................................................... 101
Anexo 2 - Questionário ............................................................................................ 102
Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre Esclarecido .......................................... 103
Anexo 4 - Aprovação no comitê de ética ................................................................ 104
xii
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AGMA ............................................................. Agência Goiana de Meio Ambiente
ANTHRO ......... Programa estatístico para avaliação do estado nutricional, NCHS
ASBAI .................................... Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia
BCG ..................................... Bacilo de Calmette-Guérin (vacina para tuberculose)
BPN ............................................................................... Baixo Peso de Nascimento
BVA ................................................................................... Bronquiolite viral aguda
CAIS ..................................................... Centro de Atendimento Integrado a Saúde
CPTEC ...................................Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos
DATASUS ..........................................Banco de dados do Sistema Único de Saúde
DP ..................................................................................................... Desvio Padrão
DRA ............................................................................. Doença Respiratória Aguda
GROG ..................................................... Grupo Regional de Observação da Gripe
IBGE ................................................ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC95% .................................................................... Intervalo de Confiança de 95%
IgA .............................................................................................. Imunoglobulina A
IgG .............................................................................................. Imunoglobulina G
IL -6 .................................................................................................... Interleucina 6
IL -8 .................................................................................................... Interleucina 8
INPE .......................................................Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IRA ............................................................................. Infecção Respiratória Aguda
IRAI ............... Infecções das Vias Aéreas Inferiores (do trato respiratório inferior)
IRAS ........... Infecções das Vias Aéreas Superiores (do trato respiratório superior)
ISAAC ................................... Estudo Internacional de Asma e Alergia na Infância
MP ............................................... Material Particulado em suspensão no ambiente
NCHS ................................................... National Center for Health Statistics, USA
NO2 .......................................................................................Dióxido de nitrogênio
O3 ................................................................................................................. Ozônio
xiii
OMS .......................................................................Organização Mundial da Saúde
OPAS ............................................................. Organização Panamericana de Saúde
OR ........................................................................................................... Odds ratio
PNCA ........................................................... Plano Nacional de Controle da Asma
PNI .................................................................... Programa Nacional de Imunização
PPA .............................................................................. Punção pulmonar aspirativa
RP .......................................................................................... Razão de Prevalência
RR ..................................................................................................... Risco Relativo
SBCM ........................................................Sociedade Brasileira de Clínica Médica
SBP ...................................................................... Sociedade Brasileira de Pediatria
SIMEHGO .................. Sistema de Meteorologia e Hidrologia do Estado de Goiás
SEMARH ................................ Secretaria do Meio Ambiente e Recursos Hídricos
SPBT ........................................ Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SO2 ............................................................................................ Dióxido de enxofre
SM ................................................................................................Salários Mínimos
TNF45 ....................................................................... Fator de Necrose Tumoral 45
UNICEF ......................................................................... Fundo das Nações Unidas
UFG ........................................................................ Universidade Federal de Goiás
US$ ........................................................................................... Dólares americanos
UTI ..................................................................... Unidade de Tratamento Intensivo
VSR ............................................................................. Vírus Sincicial Respiratório
χ 2 ......................................................................................... Teste do Qui-quadrado
xiv
RESUMO
OBJETIVO: Descrever a prevalência das doenças respiratórias identificando a
influência dos fatores climáticos e socioeconômicos, entre os menores de cinco anos,
atendidos em uma unidade emergência básica na cidade de Goiânia- GO- Brasil.
MÉTODO: Realizou-se um estudo corte transversal e descritivo, do tipo inquérito
populacional, em menores de cinco anos, atendidos em pronto atendimento
pediátrico, no período de março de 2010 à fevereiro de 2011, por meio de análise por
amostragem sistemática dos prontuários de atendimento médico e da aplicação de um
questionário padronizado, respondido pelos pais ou responsáveis nas diferentes
estações climáticas . O programa SPSS Windows 16.0, foi utilizado de modo a
determinar uma estatística descritiva dos fatores investigados.
RESULTADOS: Ao analisarmos 7285 fichas de atendimento do pronto atendimento
pediátrico em menores de doze anos, constatamos 4711 pacientes menores de cinco
anos e destes 2675 pacientes apresentavam doenças respiratórias, com taxas
percentuais variando entre 45,9% a 70,1% do total de atendimentos, a depender do
período do ano. Ao distribuirmos estes atendimentos segundo as estações climáticas,
encontramos os seguintes resultados: verão 59,9% (765/1278), outono 63,5%
(764/1205), inverno 50,6% (578/1143) e primavera 52,4%(568/1085). Quanto a
localização de acometimento do trato respiratório nestas crianças, observamos que a
maioria das doenças respiratórias, independentemente da estação climática,
correspondiam ao trato superior (63 a 79%) e uma maior incidência de afecções do
trato inferior foi registrada durante o outono (35%), representado, principalmente,
por pneumonias e afecções brônquicas agudas. Realizando a análise dos fatores
climáticos no período chuvoso (primavera/verão) constatamos significância em
relação ao período seco (outono/inverno) para doenças respiratórias (RR 1,08 IC95%
1,02-1,15), além disso, verificamos um risco das doenças respiratórias neste período
em decorrência da umidade (RR 1,04 IC95% 1,01-1,09). A temperatura amena
durante todo ano apresentou-se como fator de proteção em ambos os períodos:
chuvoso (RR 0,67 IC95% 0,47-0,96) e seca (RR 0,66 IC95% 0,48-0,90). Ainda de
modo a conhecermos o perfil sócio-econômico de nossas crianças influênciadas pela
variabilidade climática, entrevistamos 623 crianças ao longo das quatro estações
climáticas e encontramos as seguintes associações: desmame precoce associado com
a gripe (RR 1,89 IC95% 1,35-2,63), otite (RR 2,96 IC95% 1,17-7,54) e amigdalite
(RR 2,58 IC95% 1,55-4,29); vacinação não atualizada com gripe (RR 0,01 CI95%
1.19-4.73); rinite com a gripe (RR 1,57 IC95% 1,03-2,41) e afecções obstrutivas
agudas (RR 1,96 IC95% 1,13-3,40); fumo durante a gravidez e afecções obstrutivas
(RR 2,0 IC95% 1,03-3,88 ), tabagismo passivo e sinusite (RR 2,67 IC95% 1,365,78), frequência em creche / escola e da gripe (RR 1,78 IC95% 1,28-2,48); história
de afecções obstrutivas e afecções obstrutivas atuais (RR 4,23 IC95% 2,59-6,90);
história de pneumonia associada afecções obstrutivas (RR 1,88 IC95% 1,09-3,25) e
pneumonia atuais (RR 2,87 CI95% 1,33-6,19), história de alergia alimentar e
tonsilites (RR 2,51 IC95% 1,28-4,93); aglomeração e sinusite (RR 2,79 IC95% 1,266,07) e história familiar com afecções obstrutivas agudas (RR 1,89 IC95% 1,153,10).
CONCLUSÃO: Nossos resultados demonstram altas prevalências de doenças
respiratórias em menores de cinco anos, durante todo período de estudo, com
destaque no período chuvoso. Além disso, os fatores socioeconômicos: desmame
precoce, aglomeração, tabagismo e histórias patológicas pregressa/familiar,
demonstraram importância para o risco de doenças respiratórias.
xv
ABSTRACT
OBJECTIVE Describe the prevalence of respiratory diseases by identifying the
influence of climatic and socioeconomic factors among children under the age of five
enrolled in a basic emergency care in Goiânia- GO- Brazil.
METHOD It has been conducted a cross-sectional and descriptive study, populationbased survey of children under five years old treated in pediatric emergency care
during the period of March 2010 to February 2011 through analysis by systematic
sampling of patient records and medical application by a standardized questionnaire
answered by parents or legal guardians in different seasons. SPSS Windows 16.0 was
used to determine descriptive statistics of the variable factors investigated.
RESULTS The analysis of 7285 medical records of pediatric emergency care in less
than twelve years, we found 4711 patients younger than five years and of these 2675
patients had respiratory diseases, these were the main responsible for medical care
during the study period, with rates varying from 45.9% to 70.1% depending on the
time of the year . To distribute these medical cares, according to the seasons we find
the following results: summer 59.9% (765/1278), fall 63.5% (764/1205), winter
50.6% (578/1143) and spring 52.4% (568/1085). Regarding the location of
respiratory tract involvement in these children, we observed that most of respiratory
diseases regardless the season corresponded to the upper tract (63% to 79%) and a
higher incidence of diseases of the lower tract was recorded during autumn (35%),
represented mainly by bronquial pneumonia and acute diseases. In the analysis of
climatic conditions during the rainy season (spring / summer) found significance in
relation to the dry season (fall / winter) for respiratory diseases (OR 1.08 95% CI
1.02 to 1.15), moreover, we found a risk of respiratory diseases in this period due to
the humidity (OR 1.04 95% CI 1.01 to 1.09). The mild temperatures all year long
presented itself as a protective factor in both seasons: rainy (OR 0.67 95% CI 0.470.96) and dry (OR 0.66 95% CI 0.48 to 0.90 ). In order to know the socio-economic
profile of the affected children by climate variability we have interviewed 623
children during the four seasons and find the following associations: early weaning
associated with flu (OR 1.89 CI 1.35 to 2.63 ), otitis (OR 2.96 CI 1.17 to 7.54) and
tonsillitis (OR 2.58 CI 1.55 to 4.29); non-updating vaccine with flu (OR 0.01
CI1.19 to 4.73); history of rinitis disorders with flu ( OR 1.57 CI 1.03 to 2.41) and
obstructive affections (OR 1,96 CI 1.13 to 3.40);smoking during pregnancy and
obstructive affections (OR 2.0 CI 1.03 to 3.88); passive smoking and sinusitis (OR
2.67 CI 1.36 to 5.78); frequency in daycare / school and flu (OR 1,78 CI 1.28 to
2.48); history of obstructive affections and present obstructive affections (OR 4,23
CI 2,59 to 6,90); history of pneumonia associated obstructive affections (OR1,88 CI
1.09 to 3.25) and present pneumonia (OR 2,87 CI 1.33 to 6.19); history of food
allergy and tonsilites (OR 2,51 CI 1,28 to 4,93); crowding and sinusitis (OR 2,79 CI
1,26 to 6,07) and family history of atopic and bronchial affections (OR 1,89 CI 1,15
to 3,10).
CONCLUSION:The results demonstrate a high prevalence of respiratory diseases in
children under five years old throughout the study period, especially during the rainy
season. In addition, socioeconomic factors: early weaning, overcrowding, smoking
and past medical history and family demonstrate significance for the risk of
respiratory diseases.
xvi
1 INTRODUÇÃO / REVISÃO DA LITERATURA
INTRODUÇÃO
As Doenças Respiratórias Agudas ocupam um papel predominante dentre os
agravos infantis, tanto pela morbidade, quanto pelo seu potencial para mortalidade.
Caracterizam-se por eventos mórbidos de diferentes etiologias (infecciosas ou não
infecciosa) e de distinta severidade, capazes de comprometer uma ou mais regiões do
trato respiratório da criança, com duração menor que três semanas (Peña 2008).
o diagnóstico dos quadros respiratórios pode ser feito segundo a sua localização
na via respiratória em alta e baixa; as altas acometem as vias aéreas que se localizam
entre as fossas nasais e a laringe, e as baixas acometem as regiões a partir da laringe até
os pulmões. As síndromes clínicas infecciosas que acometem as vias aéreas superiores,
compreendem a: amigdalite, otite média aguda, sinusite, rinofaringite aguda, epiglotite,
laringite; o acometimento das vias aéreas inferiores compreende a: pneumonia, a
bronquite, a bronquiolite e traqueobronquite, já as não infecciosas destatacam-se a rinite
nas vias respiratórias superiores e as doenças obstrutivas como asma nas vias inferiores
(Benguigui 2002; Ministério-da-Saúde 2002).
Em uma época onde as enfermidades emergentes e re-emergentes recebem
maior atenção da comunidade científica, por causa da enorme repercussão social,
particularmente as infecções respiratórias, principalmente em crianças abaixo de cinco
anos representam um grande desafio da saúde pública mundial , resultando em elevados
ônus, tanto diretos quanto indiretos (Benguigui 2002; Antunano 2003).
Uma análise de Antuano e colaboradores da situação, demonstrou haver um
conjunto de causas e fatores que determinam a magnitude da mortalidade e da
morbidade grave, devido a essas doenças. Existem fatores associados aos
conhecimentos da família e da comunidade sobre o processo da doença na criança,
como por exemplo, o reconhecimento imediato ou tardio e adoção de medidas
adequadas ou inadequadas para o tratamento, bem como a consulta a um serviço de
17
saúde. Fatores outros, relacionados com as características da assistência dispensada
àquelas crianças levadas aos serviços de saúde por causa de alguma dessas doenças, tais
como a realização de uma avaliação completa e adequada e a indicação e prestação do
tratamento mais conveniente. Além disso, fatores associados às condições básicas de
vida da criança e de sua família, podem influenciar na suscetibilidade ao contágio e no
agravamento (Antunano 2003).
REVISÃO DA LITERATURA
EPIDEMIOLOGIA
Mesmo com o avanço nas últimas décadas no desenvolvimento de estratégias
para controle das infecções respiratórias agudas e disponibilidade de novos, seguros e
potentes anti-microbianos, a incidência das doenças respiratórias é semelhante em todo
o mundo, tanto em países desenvolvidos, como em países em vias de desenvolvimento.
Entretanto esta dicotomia se fará presente na frequência e gravidade dos casos,
principalmente em crianças menores de um ano de idade, além disso, dados de
tendência de mortalidade demonstram também esta evolução, quanto a variabilidade
geográfica (Benguigui 2002).
A Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente 15 milhões de
crianças morrem a cada ano antes dos cinco anos de idade e que um terço destas mortes
sejam devidas à infecção respiratória aguda. Destas mortes, 98% ocorrem em países em
desenvolvimento, sendo que as mais elevadas taxas de mortalidade para todas as idades
encontram-se nos países da África, América do Sul e Central (Garenne 1992; Antunano
2003).
No continente americano, estima-se que aproximadamente 70.000 crianças com
menos de cinco anos morre anualmente no continente americano em consequência de
infecções respiratórias agudas. Essas doenças causam, aproximadamente, 15% destas
mortes que ocorrem anualmente de crianças com menos de cinco anos, porém sua
importância como causa de óbito difere entre os países. Enquanto no Canadá e nos
Estados Unidos da América elas são responsáveis por 2% das mortes de crianças de
zero a cinco anos, em outros países americanos menos desenvolvidos, elas representam
uma parcela maior e são a causa, por exemplo, de 21% (Guatemala) e de 39% (Haiti)
das mortes neste grupo etário (Benguigui 2002).
18
No Brasil, de acordo com as informações do Ministério da Saúde, as afecções
originadas no período peri-natal, correspondem à principal causa de morte em crianças
de até cinco anos, seguida pelas malformações congênitas, deformidades e anomalias
cromossômicas. As doenças respiratórias perfazem a terceira maior causa deste grupo
etário país, apresentando no entanto, a exemplo do restante do mundo, desigualdades
regionais, sociais e culturais entre as taxas de mortalidade infantil por pneumonias, onde
as mais altas encontram-se nos estados no Norte e Nordeste e mais baixas no Sul e
Sudeste. (70/1.000 a 17/1.000) (Paiva 1998; Ferreira 2004; Ministério-da-Saúde 2010)
De acordo com os dados da OPAS/OMS (Organização Pan Americana de Saúde
/Organização Mundial de Saúde), dispõe-se de pouca informação sobre incidência e
prevalência das distintas doenças respiratórias que compõem o grupo das infecções
respiratórias agudas. No entanto, em 37 países da América Latina, todos concordam que
a causa principal de consulta externa pediátrica, estão representadas pelas infecções
respiratórias agudas (OPS/OMS 1994).
Estima-se nos países em desenvolvimento, que ocorra em decorrência de
doenças respiratórias, cerca de um óbito a cada sete segundos em crianças menores de
cinco anos de idade. Dentre elas, a pneumonia assume papel de preponderante
(OPS/OMS, 1994; Benguigui 1998; Enarson & Chretien 1999).
Prevalências apontam que as doenças respiratórias agudas contribuem com cerca
de 30% à 50% das crianças que procuram atendimento médico e entre 20% a 40% das
hospitalizações pediátricas, a depender dos diferentes períodos do ano (Duarte 2000).
Dados de 2005 no Brasil (DATASUS), indicam que as infecções respiratórias
foram a primeira causa de internação hospitalar em menores de cinco anos
(351.341mil), correspondendo a 43% do total de internações e por 3380 óbitos neste
grupo de causa (Ministério-da-Saúde 2005a).
19
FATORES DE RISCO
Vários são os fatores implicados na gênese das doenças respiratórias agudas,
envolvendo tanto hospedeiro, meio ambiente e o agente etiológico (físicos, fisiológicos,
ecológicos, biológicos, econômicos e/ou sociais), de modo a influenciar a morbidade,
mortalidade, prognóstico e evolução (Fiterman 2001).
1 Idade
Estudos relatam que as infecções respiratórias baixas, principalmente as
pneumonias, predominam em crianças menores de um ano, principalmente nos menores
de 6 meses (Galvão 2009; Paiva 1998). Na maioria dos países em desenvolvimento,
dentre as mortes atribuídas a infecções respiratórias agudas em menores de cinco anos,
20 a 30% ocorrem nos primeiros dois meses de vida, sendo a correlação entre baixa
idade e morbidade/mortalidade por pneumonia explicada, principalmente pelas crianças
mais jovens apresentarem fatores anatômicos, como vias aéreas mais estreitas e
fisiológicos de defesa ainda em desenvolvimento (Botelho 2003; Goya 2005; Galvão
2009).
2 Gênero
Em relação ao gênero, alguns estudos mostram que o sexo masculino apresenta
1,5-2,0 vezes maior incidência em relação ao sexo feminino de doença respiratória
aguda, embora a baixa idade ainda se constitua em fator de risco muito mais importante
(Venetz 1998; Goya 2005). Outro estudo demonstrou que o predomínio masculino
observado, foi inversamente relacionado com a idade: enquanto 74% dos casos em
crianças menores de 6 meses foram de meninos, esta proporção foi de apenas 51% entre
crianças maiores de um ano (Nielsen 1996).
20
3 Imaturidade imunológica
O sistema imunológico é constituído por componentes celulares e humorais que
se desenvolvem em ritmos e períodos diferentes durante a vida, desde a fase intrauterina até a senescência. Na infância, alguns destes componentes ainda encontram-se
em fase de desenvolvimento, o que torna as crianças mais susceptíveis a infecções.
Contudo, a história de vida de cada indivíduo também influencia no desenvolvimento e
maturação do sistema imune, pois leva em conta a exposição individual a diferentes
antígenos, as respostas geradas em cada exposição e o desenvolvimento da memória
imunológica gerada nestes eventos. Dessa forma, pode-se dizer que a grau de maturação
do sistema imune pode ser diferente em determinadas fases da vida e entre indivíduos
de uma mesma fase, como por exemplo nas crianças (Grumach 2009).
Desde o nascimento, a criança é constantemente exposta a antígenos estranhos,
incluindo os de origem microbiana (bactérias, vírus, fungos e protozoários), além de
agentes inertes inalados da atmosfera ou ingeridos durante a alimentação. Uma vez que
o contato ocorra, haverá a ativação de determinados componentes do sistema
imunológico que variam de acordo com a natureza do antígeno. Por isso, o histórico de
infecções pode determinar as diferentes fases de maturação imunológica da criança
(Grumach 2009).
Geralmente, uma criança normal apresenta de 6-10 infecções respiratórias
anualmente, reduzindo gradualmente com a idade para uma média de 3-4 eventos por
ano na adolescência (Richard Stiehm 2004; Roxo Junior 2009).
De acordo com Conley e Stiehm, aproximadamente metade das crianças com
processos respiratórios de repetição são saudáveis, 30% têm alergia, 10% patologias
crônicas e 10% podem ter algum tipo de imunodeficiência (Conley 1996).
No combate às infecções, o trato respiratório possui eficientes mecanismos de
defesa de natureza mecânica e imunológica. Desde o trato respiratório superior, a
anatomia das vias aéreas favorece a impactação e a filtração de material particulado, o
que se complementa com a bifurcação brônquica. Outras defesas mecânicas importantes
são os reflexos da tosse e do espirro, destacando-se o papel da barreira epitelial mucosa
e em
especial, do
transporte mucociliar.
Quando partículas
estranhas
ou
microorganismos transpõem as defesas mecânicas, os macrófagos pulmonares são
21
acionados para atuar em sua inativação ou remoção, com participação do sistema
complemento e das imunoglobulinas e ênfase para a ação da IgA secretora. A ruptura
desses mecanismos, seja por deficiência do hospedeiro, ou pelo tipo do agente
infeccioso, leva à penetração do antígeno no epitélio e à sua apresentação pelos
macrófagos aos linfócitos do sistema imunológico associado à mucosa brônquica ou do
tecido linfóide sistêmico. Inicia-se, assim, a ativação da resposta imunológica
específica, que, ao propiciar a eliminação do agente agressor, também leva ao processo
de inflamação pulmonar com consequente dano tecidual (Galvão 2009; Grumach 2009).
O recém-nascido apresenta redução progressiva dos níveis séricos de IgG,
adquiridos passivamente através de passagem transplacentária. Essa redução se dá por
catabolismo e se inicia por volta do quarto mês de vida, estendendo-se até o oitavo mês,
na maioria dos lactentes. Esse período, que coincide com uma baixa capacidade de
síntese própria de imunoglobulinas pelo lactente, é denominado hipogamaglobulinemia
fisiológica (Grumach 2009), no qual a criança pode apresentar infecções respiratórias de
repetição, na maioria das vezes sem repercussão clínica importante. Eventualmente,
essa hipogamaglobulinemia pode se estender até 4 ou 5 anos de vida, normalizando-se
após essa idade (Walker 2004).
Ainda no contexto da maturação imunológica, sabe-se que o lactente apresenta
níveis bastante reduzidos, principalmente de imunoglobulina IgA presente nas mucosas
dos tratos respiratório e gastrintestinal (Tagliabue 1983; Kilic 2000). Dessa forma,
níveis reduzidos de IgA em mucosas, podem facilitar a penetração de alérgenos e
patógenos através desses epitélios. Sob esse aspecto, o estímulo ao aleitamento natural é
de suma importância, na medida em que o colostro e o leite materno fornecem grandes
quantidades de IgA específica contra alguns patógenos respiratórios, como
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e vírus sincicial respiratório,
especulando-se que esses anticorpos espalhados pela mucosa do trato respiratório
possam impedir a aderência e a proliferação de tais patógenos, tanto em vias aéreas
superiores quanto inferiores (Dogu 2004; Latiff & Kerr 2007).
Sabe-se, ainda, que lactentes têm capacidade limitada de produzir anticorpos
específicos contra patógenos dotados de cápsula polissacarídica, como pneumococos,
neissérias e hemófilos tipo B, o que os torna suscetíveis a infecções causadas por estes
microorganismos nessa fase da vida, além imaturidade funcional em relação aos demais
dos mecanismos de defesa específicos e inespecíficos (Mozafarinia 2008).
22
Outros aspectos incluem a colonização das crianças por flora patogênica de
portadores ou doentes, especialmente nas escolas e jardins de infância, devido a uma
idade muito precoce a esses locais, além do uso indiscriminado de antibióticos para a
seleção de flora (Prietsch 2003; Nudelman 2004).
Também cabe ressaltar, principalmente nos grandes centros urbanos o aumento
da influência dos fatores ambientais adversos, principalmente poluição ambiental, tanto
intradomiciliar (predominantemente fumaça do cigarro) quanto extradomiciliar (ozônio,
monóxido de carbono, partículas em suspensão, etc.), cujos efeitos nocivos sobre o
organismo em desenvolvimento são bem conhecidos (Douglas 1966; AmericanThoracic-Society 1991; Jaakkola 1991).
4 Nutrição
A desnutrição infantil constitui um dos problemas mais importantes de saúde
pública do mundo atual, devido a sua magnitude e consequências desastrosas para o
crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças. A OMS estima que mais de
20 milhões de crianças nascem com baixo peso. A cada ano, cerca de 150 milhões de
crianças, menores de cinco anos têm baixo peso para a sua idade e 182 milhões (32,5%)
têm baixa estatura (ACC/SCN 2000; Monte 2000).
Índices de desnutrição infantil, no Brasil e no mundo, nos últimos vinte anos
apresentam redução, porém preocupantes, principalmente nas camadas populacionais de
nível socioeconômico mais baixo. Dentre as diversas causas que podem levar à
desnutrição estão o consumo inadequado de alimentos, tanto em quantidade como em
qualidade e o alto índice de infecções e infestações parasitárias na infância
(Nascimento-Carvalho 2002; Ricceto 2003; Caulfield 2004).
As crianças desnutridas apresentam o mesmo número de infecções respiratórias
agudas que as crianças eutróficas, contudo com duração mais prolongada e maior
número de complicações. Tal dado deve-se ao fato de que a desnutrição energéticoproteica apresenta-se como uma das causas de imunodeficiência secundária o que
diminui a efetividade do sistema imunológico. A desnutrição grave encontra-se
associada à incidência de infecções com risco de óbito vinte vezes maior. Estima-se que
parcela significante das mortes por pneumonia em crianças possam ser atribuídas à
desnutrição (Caballero 2002; Ministério-da-Saúde 2002; PNDS 2008).
23
Mesmo em países em desenvolvimento, com escassez de recursos, a ênfase em
ações de orientação alimentar podem conduzir a melhores práticas alimentares, levando
ao melhor estado nutricional. A partir dos seis meses de idade, a alimentação
complementar, conforme o nome sugere, tem a função de complementar a energia e
micronutrientes necessários para o crescimento saudável e o pleno desenvolvimento das
crianças. As situações mais comuns relacionadas à alimentação complementar oferecida
de forma inadequada são: anemia, excesso de peso e desnutrição.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (2006), divulgada no ano de 2008
de diferentes municípios e regiões brasileiras, mostrou que a prevalência de baixo peso
para a estatura em crianças menores de cinco anos no Brasil é de 1,9%, baixa estatura
para a idade é de 7% e excesso de peso é de 6,6%. Em comparação aos dados de 1996,
evidencia-se uma diminuição da desnutrição infantil (Guimarães 2001; Ministério-daSaúde 2008).
A desnutrição pode ocorrer precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao
nascer) e frequentemente no lactente, em decorrência da interrupção precoce do
aleitamento materno exclusivo e alimentação complementar inadequada nos primeiros
dois anos de vida, associada muitas vezes à privação alimentar ao longo da vida e à
ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas, diarréicas e respiratórias
(Monte 2000).
O déficit estatural é melhor que o ponderal como indicador de influências
ambientais negativas sobre a saúde da criança, sendo o indicador mais sensível de má
nutrição nos países. A baixa estatura é mais freqüente nas áreas de piores condições
socioeconômicas e quatro vezes mais prevalente em crianças com baixo peso ao
nascimento (Guimarães 2001; Giugliani 2004; Ministério-da-Saúde 2005b; Cruz 2009).
Quanto à fisiopatologia, cabe ressaltar que a desnutrição protéico-energética
pode afetar os mecanismos de defesa antígeno específicos e não-específicos. A resposta
celular é particularmente afetada, com atrofia do timo e de outros tecidos linfóides,
redução dos linfócitos T, depressão da ativação linfocitária e redução da reação de
hipersensibilidade tardia. Já o comprometimento da resposta humoral é menor, mas a
concentração de imunoglobulina IgA secretora em vários órgãos, incluindo o trato
respiratório encontra-se diminuída. Além disso, outros componentes do sistema
imunológico podem estar afetados, como o sistema complemento, desfavorecendo o
processo de fagocitose e a lise de microorganismos (Grumach 2009).
24
Ações de promoção da saúde ainda representam uma das melhores alternativas
de combate da desnutrição, destacando-se entre elas: acompanhamento pré-natal,
vigilância do crescimento da criança, incentivo ao aleitamento materno, educação
nutricional, melhores condições sanitárias e socioeconômicas (Monte 2000; Caulfield
2004; Ministério-Da-Saúde, 2008).
5 Aleitamento materno
O leite materno é o alimento mais adequado para conferir o suporte nutricional
necessário ao crescimento e desenvolvimento infantil nos primeiros meses de vida,
vindo a proporcionar inúmeras vantagens nutricionais, imunológicas e psicológicas aos
lactentes (Giugliani 2004; Ciampo 2008).
Diversos estudos relatam a capacidade protetora da amamentação contra
diversas doenças, sendo capaz de reduzir a mortalidade e morbidade infantil e
demonstrando
a
importância
desta
prática
principalmente
em
países
em
desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde a mortalidade infantil ainda é alta, pela
desnutrição e doenças infecciosas (Hanson 2002; OWH 2003; Carvalho 2005).
A OMS recomenda amamentação exclusiva por 6 meses e complementada por 2
anos ou mais. As taxas de amamentação, apesar de apresentarem aumento desde 1990
na maioria dos países, inclusive no Brasil, o número de crianças amamentadas ainda é
pequeno. Dados nacionais mostram que 96% das mulheres iniciam a amamentação,
contudo apenas 11% amamentam exclusivamente até 4 a 6 meses (Venancio 2002;
Corona 2009).
Devido à imaturidade do sistema imune, já exposta anteriormente, o recém
nascido é vulnerável à processos infecciosos, sendo fundamental a amamentação nesta
fase da vida, pois o leite materno contém inúmeros fatores protetores, como células,
anticorpos específicos e componentes inespecíficos, que interagem entre si e com a
mucosa intestinal e respiratória, promovendo proteção ativa e passiva.
Fazem parte dos fatores anti-infecciosos do leite materno: imunoglobulinas
(principalmente as IgAs, o isótipo predominante no leite humano, que provê proteção
contra todos os microorganismos que a mãe tenha ou não no seu tubo digestivo),
lisozima, lactoferrina (o principal componente protéico do leite maduro é relativamente
resistente à digestão enzimática, possui efeitos microbicidas, imuno-estimulatórios e
25
antiinflamatórios, pela indução de menor síntese de citocinas pró-inflamatórias, tais
como IL-6, IL-8 e TNF45), componentes do sistema complemento, peptídeos bioativos,
oligossacarídeos (análagos a vários receptores para micróbios no epitélio mucoso),
lipídeos, células do sistema imunológico e o fator bifidus que inibe a colonização por
microrganismos Gram-negativos. Dessa maneira, a presença do leite humano durante a
colonização neonatal e a subsequente expansão da microbiota intestinal é um fator
fundamental, não somente para a prevenção de infecções, mas também para induzir a
maturação do sistema imunológico (Cesar 1999; Succi 2007).
Entretanto, as vantagens do aleitamento materno são prejudicadas com a
introdução precoce de produtos industrializados, muitas vezes sem atender às
necessidades fisiológicas do recém-nascido. Assim, pela não amamentação natural, os
recém-nascidos estão expostos a maior risco de mortes e doenças decorrentes da perda
de fatores de proteção encontrados no leite humano (Lamonier 2007).
No entanto, apesar das inúmeras evidências científicas da superioridade do leite
materno sobre outros tipos de leite, ainda é baixo o número de mulheres que
amamentam os seus filhos de acordo com as atuais recomendações da Organização
Mundial de Saúde. E assim, consequentemente, há elevação nos índices de desmame
precoce , o qual pode acarretar prejuízos à saúde da criança (Bachrach 2003; Lamonier
2007).
6 Antecedentes de doença respiratória pessoal e familiar
Em vários estudos, merece destaque a história pregressa de doenças atópicas,
como asma e rinite na gênese das doenças respiratórias agudas, sobretudo em
decorrência das exacerbações, principalmente quando associadas a outros sintomas
alérgicos como dermatite, sintomas gastrintestinais e sibilância (Sole 2006; Ferreira
2007; Stephan 2010).
Estudos também evidenciam que crianças com episódios anteriores de doença
respiratória apresentam maior chance de contrair pneumonia e uma hospitalização
prévia por pneumonia pode aumentar em três vezes o risco de um episódio subseqüente
(Barata 1996; Cavinatto 1997; Fonseca 1996; Litonjua 2001; Riceto 2003; Rodrigues
2008).
26
Quanto ao histórico familiar sabe-se da existência de uma importante tendência
em alguns grupos familiares para o desenvolvimento de asma, embora os mecanismos
ainda não estejam elucidados, sendo questionada a participação genética. Filhos de pais
com história prévia de atopia, particularmente relacionadas à hiper-reatividade das vias
aéreas, apresentam maior prevalência de asma na idade pré-escolar e escolar, enquanto
que filhos de pais com antecedente de asma apresentam maior ocorrência de sibilância
nos primeiros meses de vida (Tariq 1998; Bosken 2000).
7 Imunização
A imunização constitui uma das medidas mais eficazes no controle das doenças
respiratórias, cabendo ressaltar o papel desempenhado pelas vacinas no combate às
infecções e suas complicações. Assim, ocorreu principalmente com as vacinas contra
difteria, coqueluche e sarampo.
Infelizmente, temos uma triste lembrança das consequências do sarampo em
nosso país, em decorrência da imensa mortalidade no início dos anos 70, principalmente
em crianças menores de cinco anos, devido às complicações respiratórias da virose e
também por conta de um sinergismo entre o vírus do sarampo e a desnutrição, que
comprometia com maior frequência a população infantil brasileira. Hoje, graças ao
Programa Nacional de Imunização (PNI), temos sob controle o sarampo, a difteria, a
coqueluche e outras doenças (Farhat 2002).
Após a grande pandemia da Gripe espanhola, com estimativa de 50% da
população mundial infectada e de 30 milhões de óbitos, o vírus influenza segue tendo
importância universal e sendo motivo de constante preocupação para a Organização
Mundial de Saúde (OMS) (Forleo 2003).
A morbidade da infecção por vírus influenza, em crianças no Brasil, não tem
sido sistematicamente analisada, no entanto há vários estudos publicados onde este
agente aparece como causa de infecções respiratórias agudas nas unidades de pronto
atendimento em 2% a 22% dos pacientes e como causa de hospitalização em até 13%
dos pacientes menores de cinco anos com pneumonia ou bronquiolite (Nascimento
1991; Straliotto 2002; Moura 2003; Kuse 2006; Souza 2006; Albuquerque M. C 2009).
As vacinas contra o vírus influenza são alteradas anualmente, com base nas
recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Elas contêm três cepas de
27
vírus, sendo uma influenza A H3N2, uma influenza A H1N1 e uma B. Ao final do mês
de fevereiro de cada ano, um grupo de especialistas da OMS reúne-se para avaliar os
dados epidemiológicos coletados no ano anterior e recomendar as cepas de vírus
influenza, que terão maior chance de causar epidemias no ano subseqüente e que
deverão compor a vacina a ser utilizada no inverno daquele ano em países do hemisfério
Norte. O mesmo procedimento é realizado no final de setembro em Melbourne,
Austrália, para definir a composição da vacina para o hemisfério Sul (MissouriDepartment-of-Health-and-Senior-Services 2009).
Nas últimas décadas, a imunização anual contra influenza tem sido a principal
medida para a profilaxia da doença e redução da morbimortalidade, devendo ser
aplicada anualmente sempre nos meses de outono, antes do período epidêmico do vírus,
que geralmente ocorre no inverno, sendo aprovada para crianças acima dos 6 meses de
vida (Farhat 2002; Missouri-Department-of-Health-and-Senior-Services 2009).
Recentemente, presenciamos uma nova pandemia de gripe (inicialmente
designada como gripe suína e em abril de 2009 como gripe (A), cujos primeiros casos
ocorreram no México em meados do mês de março de 2009. O vírus foi identificado
como uma nova cepa do vírus já conhecido Influenza A subtipo H1N1, o mesmo vírus
responsável pelo maior número de casos de gripe entre humanos, o que tornou possível
também a designação nova gripe A, em oposição à gripe A comum. A primeira vacina
para a nova gripe foi anunciada para o início do outono de 2009 no hemisfério Norte e
no Brasil presenciamos seu início de administração em março de 2010 (Dutkowski
2010; Ministério-da-Saúde 2010).
Quanto ao Haemophilus influenzae, antes da introdução da vacina no Programa
Nacional de Imunização este vírus era um importante agente causador de meningite,
pneumonia, otite média aguda, sinusite, epiglotite e acometia, na sua maioria, crianças
menores de cinco anos em nosso país. (Farhat 2002; Simões 2004)
As cepas capsuladas da bactéria são divididas em vários tipos, designados de a
até f, sendo o mais importante o tipo b. O H. influenzae tipo b (Hib) é o responsável
pela quase totalidade das infecções invasivas produzidas por esta bactéria. Já as cepas
não capsuladas, não tipáveis, são responsáveis, principalmente, por otite média, sinusite
e por pneumonias (Farhat 2002; Simões 2004).
Desde 1999 as vacinas conjugadas contra Hib fazem parte do calendário de
vacinação do PNI, podendo-se notar uma queda acentuada do número de casos de
meningite causados por este agente. A avaliação do impacto da introdução da vacina
28
conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo B no calendário oficial, mostrou
efetividade de 31% na redução de pneumonias em lactentes (Farhat 2002; Simões
2004).
Outro agente bacteriano de grande importância passível de imunização é o
Streptococcus pneumoniae, um dos principais agentes causadores de bacteremia,
meningite, pneumonia e infecções do trato respiratório em todo o mundo. As doenças
invasivas causadas pelo pneumococo afetam sobremaneira as crianças. A incidência
anual de bacteremia por pneumococo é estimada em 150/100000 habitantes em crianças
abaixo de dois anos de idade (Farhat 2002).
A resistência do S. pneumoniae às principais classes de antibióticos (penicilinas,
cefalosporinas e macrolídeos) vem aumentando a cada dia, criando a necessidade de
prevenir adequadamente as infecções invasivas causadas por esse agente nos grupos
mais afetados, notadamente a população infantil. Estima-se que, nos países mais pobres,
aproximadamente 4 milhões de crianças abaixo de cinco anos de idade morrem,
anualmente, de pneumonia. Destas, 1 milhão acometidas pelo pneumococo, vindo a
responder por 27% dos casos de pneumonia em crianças nos países em
desenvolvimento e por 70% dos casos de doenças invasivas em menores de dois anos de
idade (Barricarte 2007; World-Health-Organization-Geneva 2007).
Quanto a imunização para o Streptococcus, dispomos de uma vacina composta
de polissacáride capsular de 23 sorotipos de pneumococos, que são responsáveis pela
maioria dos quadros que acometem o homem, apresentando indicações restritas para
grupos de risco, mais propensos em contrair infecção pneumocócica, e para aqueles que,
adquirindo a infecção, têm grande chance de desenvolver um quadro mais grave.
Porém, em decorrência de sua imunogenicidade, esta vacina só pode ser utilizada a
partir dos dois anos, sendo ineficaz para menores de dois anos, faixa etária em que a
infecção pneumocócica é mais frequente e grave (Bricks 2006). No entanto, atualmente,
as vacinas conjugadas antipneumocócica 7-valente, 10-valente e 13-valente conjugada,
hoje disponíveis em nosso meio, são mais imunogênicas e possibilitam sua utilização a
partir do segundo mês de vida, sendo úteis para a prevenção da doença invasiva e
pneumonia, além de exibir algum impacto sobre otite média e suas conseqüências
(Black 2002; Bricks 2006)
O Estudo PAE Brasil (Pneumococo: Avaliação Econômica), foi primeiro a
avaliar os custos das doenças pneumocócicas em nosso país, verificando que ao vacinar
cada criança brasileira contra o pneumococo poderia se prevenir 1,3 milhão de casos da
29
doença e evitar 7 mil mortes por ano no país, justificativa mais que plausível para o
Ministério da Saúde no Brasil vir a incluir no PNI a vacina anti-pneumococica 10valente no calendário básico de vacinação, a partir de março de 2010 e de rotina, a partir
de 2011, a qual será grande o impacto epidemiologico para os próximos anos (Black
2002).
A tuberculose (TB) continua a ser uma doença de grande importância pública,
com mais de 90% dos casos ocorridos nos países em desenvolvimento. Infelizmente a
tuberculose é uma das doenças associada a países pobres em recursos, historicamente
pouca atenção e investimento para o desenvolvimento de novos medicamentos, vacinas
e diagnósticos. Calcula-se que a tuberculose já infectou cerca de 2 bilhões de indivíduos
em todo o mundo, em torno de um terço da população. Cerca de 8.000.000 novos casos
ocorrem anualmente e 80% dos casos ocorrem em apenas vinte e dois países,
principalmente na África e Ásia. Além disso, mais de 2 milhões de mortes por TB
ocorrem anualmente, sendo responsável por mais mortes do que qualquer outro doença
infecciosa curável, sendo um assassino principal dos jovens adultos em seus anos mais
produtivos. A tuberculose associada com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a
malária e outras doenças, tem sido frequentemente chamada de "doença negligenciada"
(Hussey 2007)
Apesar da disponibilidade e utilização generalizada do bacilo Calmette-Guérin
(BCG), a vacina BCG protege apenas contra manifestações graves da primoinfecção por
Micobacterium, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não
evita a infecção, vindo o mundo, deste modo, necessitar urgentemente de uma nova
vacina para combater este problema mundial (Comissão-de-Tuberculose-da-SBPT
2009).
Em relação ao vírus respiratório sincicial (VRS), várias pesquisas sobre o
desenvolvimento de vacinas encontram-se em andamento, devido a sua enorme
importância epidemiológica, decorrente do risco de hospitalizações e óbitos em menores
de dois anos, porém até o momento não se dispõe de nenhuma vacina licenciada, sendo
tentado o controle, principalmente nos grupos de risco específicos, segundo
recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) e da Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP), com imunoglobulina humana específica ou com anticorpos
monoclonais humanizados (Palivizumab), porém indisponível na grande parte das
cidades brasileiras até o presente momento devido ao elevado custo (Tavares 2005).
30
8 Renda familiar
A pobreza e a miséria atingem grande parte da população mundial,
principalmente em países em desenvolvimento, sendo elemento essencial na
determinação da saúde infantil e tópico básico em vários estudos que tratam sobre a
determinação da doenças respiratória na infância, uma vez que indica a disponibilidade
de recursos familiares para os cuidados das crianças.
A maior parte dos óbitos por causas evitáveis está concentrada nos estratos
sociais de baixa renda, para os quais deveriam ser direcionados ações mais efetivas de
vigilância e controle da mortalidade infantil pós-neonatal. Estudos revelam que a renda
familiar inferior a um salário mínimo está associada ao dobro de internações por todas
as causas em crianças e aumenta em três vezes o risco de internação por pneumonia
(Niobey 1992; Franca 2001).
Estudos observaram uma nítida relação entre baixa renda e mortalidade por
pneumonia, na faixa de renda mensal, maior que 300 dólares, não houve mortes por
pneumonia, enquanto que nos com renda inferior a 50 dólares mensais, faleceram
12/1.000 nascidos vivos (Fonseca 1996, César 1997).
9 Aglomeração intra e extradomiciliar
A aglomeração é um fato extremamente comum entre as famílias de baixa renda,
devido à elevada taxa de natalidade, associada a condições sócio-sanitárias inadequadas
proporcionam o aumento do risco de infecções (Paiva 1998).
O tamanho da família, avaliado pelo número de irmãos ou densidade de
moradores por domicílio ou cômodo, tem sido destacado por vários autores como fator
importante na transmissão de doenças respiratórias, devido à maior oportunidade de
contatos (Nascimento 2004). Estudos observaram um risco 1,44 vezes maior para
infecções respiratórias baixas, quando há a presença de duas ou mais pessoas por
cômodo, enquanto a presença de sete ou mais crianças no mesmo domicílio aumenta o
risco de infecções respiratórias baixas em 2,36 vezes, quando se compara a residências
com até duas crianças (Fonseca 1996; Nascimento 2004).
Pesquisas apontam que a aglomeração aumenta as taxas de internação hospitalar
e quanto maior a presença de pessoas, maior é a exposição a patógenos e o risco de
31
adquirir infecções respiratórias agudas (Nascimento 2004; Amaral 2004). No Brasil,
fato semelhante foi observado ao se constatar que crianças cujas casas apresentavam
seis ou mais moradores, tinham risco de serem internadas por pneumonia 50% superior
àquelas moradoras em casas com até três pessoas, sendo a mortalidade por pneumonia
até 2,6 vezes mais frequente em crianças vivendo em casas com cinco ou mais
moradores (Ricceto 2003; Lopes 2009).
Mais recentemente, cabe destaque a aglomeração extra domiciliar, que no Brasil,
assim como em outros países, tem sofrido profundas transformações sócio-econômicas
e culturais, as quais têm provocado uma crescente incorporação da mulher no mercado
de trabalho. Esse fato decorre, principalmente, da necessidade da mulher contribuir com
o sustento financeiro da família. A saída da mulher e mãe para trabalhar fora de casa
tem obrigado famílias a procurar soluções alternativas para cuidar e educar os filhos,
dessa forma .nas últimas décadas, cabe destaque o aparecimento de aglomerações extra
familiares como as creches e berçários, onde o número de crianças que recebem
diariamente cuidados fora do lar de forma coletiva vem aumentando significativamente
no mundo todo. O impacto que esta realidade vem apresentando no comportamento das
doenças infecciosas na comunidade, através do risco aumentado para a aquisição de
doenças transmissíveis a que estão expostos os envolvidos neste cuidado, tem sido
amplamente reconhecido como problema de saúde pública.
Estabelecimentos que dão assistência à criança em idade pré-escolar fora do
domicílio são reconhecidos como ambientes com características epidemiológicas
especiais, por abrigar população com perfil característico e sob risco específico para a
transmissão de doenças infecciosas: crianças aglomeradas recebendo assistência de
forma coletiva. O risco relaciona-se a qualquer instituição ou estabelecimento que dê
assistência diurna a crianças em grupo, independente de ser chamado de creche ou
escola ou de ser público ou privado (Celedon 1999; Maria 2007).
Existe um grande número de doenças e agentes infecciosos, cuja ocorrência já
foi descrita em associação a creches e desde a década de 1940, admite-se maior
frequência de doenças transmissíveis em crianças que recebem assistência de forma
coletiva fora de casa. O risco é independente de fatores como idade, raça, classe social e
outros que possam ser relevantes para a incidência das doenças em questão (Celedon
1999).
Crianças pequenas apresentam hábitos que facilitam a disseminação de doenças,
tais como levar as mãos e objetos à boca, contato interpessoal muito próximo,
32
incontinência fecal na fase pré-controle esfincteriano, falta da prática de lavar as mãos e
de outros hábitos higiênicos, necessidade de contato físico direto constante com os
adultos. Estudo americano mostrou que a frequência à creche no primeiro ano de vida
estava associada à maior incidência de infecções respiratórias baixas (Celedon 1999;
Vico 2004). Pesquisas realizadas em Fortaleza evidenciaram que a freqüência à creche
foi o principal fator associado à pneumonia com risco relativo de 5,22 e atingindo 11,75
em Porto Alegre (Fonseca 1996; Riceto 2003).
Quanto à mortalidade de crianças usuárias de creche na cidade de São Paulo, a
pneumonia é responsável por 29,6% dos óbitos, constituindo a principal causa de morte
(Vico 2004). Outro estudo realizado em Porto Alegre por Fuchs e colaboradores, com
filhos de funcionários de um hospital com disponibilidade de creche, expostas por 12 a
50 horas semanais, conseguiu demonstrar um risco aproximadamente três a cinco vezes
maior de ter uma infecção respiratória aguda, detectando-se o efeito relacionado a
permanência prolongada (Fuchs 1996).
10 Escolaridade dos pais e/ou responsáveis
A contribuição da educação dos pais para a saúde da criança e sua sobrevivência
é reforçada por especialistas em saúde pública, medicina da comunidade e por pediatra
(Duarte 2000). Eliot e colaboradores, demonstraram estudando os feitos da educação e
sua influência na melhora da qualidade de vida e diminuição da mortalidade infantil
(Eliot 2006).
Primeiramente, a educação da mulher altera o tradicional papel dentro da
família, trazendo-lhe maior poder de decisão nas questões relacionadas à criança. Em
segundo lugar, a educação modifica o conhecimento da mulher e suas opiniões sobre
causa, prevenção e tratamento das doenças, influenciando os cuidados em saúde. Por
fim, mães com melhor nível educacional procuram serviços de saúde mais precoce e
frequentemente para o tratamento dos filhos e mantêm as recomendações médicas de
modo mais adequado. Um quarto mecanismo estudado por antropólogos, veem na
educação um meio de introduzir novos códigos de comportamento entre as crianças,
como a insistência em medidas de higiene, o que persiste ao longo da idade adulta,
como ideia socialmente aceita e desejável.
33
Estudos demonstram que o grau de instrução dos pais, em particular das mães,
tem sido diretamente relacionada ao risco de morbidade e mortalidade por pneumonia (
Ibiapina 2004; Dela 2010) Enquanto a escolaridade das mães inferior a 8 anos de
estudo, aumenta em até 2,39 vezes a chance de a criança ter pneumonia, além disso,
existe um fator protetor de 1,73 vezes maior para os filhos de genitores que concluíram
ao menos o Ensino Médio (Shah 1994).
Trabalho realizado em Pernambuco, por Vasquez, revelou que a escolaridade
materna estaria inversamente relacionada a um maior risco para infecções respiratórias,
vindo a confirmar a exemplo de outros estudos, que o grau de escolaridade materna é
um fator social relacionado à sobrevivência infantil, onde quanto menor esta
escolaridade, maiores são as taxas da IRA e a sua gravidade (Monteiro 1987; Broeck
1996; Harrison 1995; Sutmoller 1995; Ginneken 1996; Vasquez 1999).
11 Agentes etiológicos associados às doenças respiratórias
Os vírus são os agentes responsáveis por infecções respiratórias agudas e
exacerbações de doenças pulmonares crônicas em crianças em todo mundo, os quais
apresentam distribuição universal, podendo causar várias síndromes clínicas no trato
respiratório tanto alto, quanto baixo com potencial risco de vida (Belshe 1983;
Hemming 1994).
Apesar de acometerem pessoas de todas as idades, as características clínicas dos
tipos de infecções respiratórias virais, podem diferir conforme a faixa etária. Crianças
com menos de dois anos de idade apresentam IRA baixa com maior frequência e também
maior mortalidade por IRA relativamente às demais faixas etárias. Nessas mesmas faixas
etárias, também, são mais comuns as infecções bacterianas secundárias, principalmente
otite média aguda (OMA), sinusite e pneumonia. Além disso, pessoas que apresentam
doenças de base, tais como cardiopatias, pneumopatias e imunodeficiências, também
apresentam doenças mais graves, quando infectadas por vírus respiratórios (Hopp 1996;
Couch 1997; Cintra 1999).
Os agentes virais são responsáveis por 50% a 90% das infecções do trato
respiratório inferior em crianças pequenas, sendo que os vírus mais frequentemente
identificados são: vírus respiratório sincicial humano (VSRH), vírus Parainfluenza
humana (VPIH) I, II, e III, Influenza A e B (afeta entre 10% a 20 % da população
34
mundial a cada ano, sendo a sexta causa de morte no mundo, principalmente em
pacientes com doenças crônicas e idosos), Adenovírus e Metapneumovírus humano
(MPVH) (Cintra 2001; Straliotto 2002; D’Elia 2005).
Estudos sobre IRAs virais em crianças brasileiras, têm sido realizados, em sua
maioria, em cidades das regiões Sudeste e Sul, havendo poucas informações
procedentes de outras regiões brasileiras (John 1991; Santos 1997; Miyao 1999;
Prietsch 2002; Macedo 2003; Moura 2003; Amaral 2004; Coelho 2007;; Manoha 2007;
Oliveira 2004; Rodrigues 2004; Sudbrack 2007; Thomazelli 2007).
Na maioria dos estudos destaca-se o vírus sincicial respiratório (VSR), em
função de ser o mais frequente dentre as IRAs das vias aéreas inferiores, tais como
bronquiolite e pneumonia, especialmente em crianças menores de um ano de idade (
Weissembacher 1998; Hall 2009).
Em estudo prospectivo conduzido por Vieira e colaboradores, avaliaram 239
crianças admitidas por infecção respiratória aguda e as comparou com 175 de um grupo
controle internadas por outras doenças não respiratórias. Pesquisou-se antígenos virais
por imunofluorescência indireta em secreções de nasofaringe e fez-se cultura para
isolamento viral identificados em 111 crianças do grupo doença. O VSR foi identificado
em 100 casos (41,8%), adenovírus em 11 (4,6%), seguidos pelo influenza A e
parainfluenza 3. Pneumonia e bronquiolite foram os diagnósticos clínicos mais
associados ao VSR (Vieira 2001).
Outro estudo prospectivo realizado por Miyao, com objetivo de avaliar a
frequência dos vírus respiratórios que acometem crianças internadas por doença do trato
respiratório inferior hospitalizadas, comparou com setenta cinco crianças do grupo
controle (sem quadros respiratórios) com 126 crianças internadas por doenças
respiratórias aguda.
Realizou-se coleta de material para pesquisa de vírus respiratórios, utilizando-se
imunofluorescência direta. Os vírus respiratórios foram identificados em 71 crianças do
grupo doença (56,4%). Desses, 66 casos foram o VSR, quatro casos o adenovírus e em
um caso o influenza. O VSR esteve mais associado à presença de sibilância ao exame
físico (78,7% versus 33,3%). Este agente também esteve associado a maior parte dos
casos de bronquiolite (85%) e a metade das pneumonias (46,4%) (Miyao 1999).
Entre os agentes bacterianos de infecções adquiridas na comunidade na infância
destaca-se: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus
35
aureus. Outros agentes causais são: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, fungos e
Rikectsias ( Fortes 1985; Fiterman 2001; Ibiapina 2004).
Estudos de Ejzenberg e colaboradores, avaliaram pneumonias agudas não
complicadas em 102 crianças internadas, estudando a etiologia bacteriana por meio de
culturas e exame bacterioscópico do material obtido por punção pulmonar aspirativa
(PPA). O agente etiológico foi encontrado em 63 pacientes (61,8%), sendo que em 6
casos foram isoladas duas bactérias. Ao se correlacionar com as faixas etárias,
percebeu-se uma menor detecção das bactérias entre crianças com 6-12 meses de idade.
As bactérias mais encontradas foram: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae que, isoladamente ou em associação, foram responsáveis por 69,8% dos
casos de pneumonia (Ejzenberg 1986).
12 Exposição ao Tabagismo
12.1 Exposição passiva ao fumo
O tabagismo é atualmente uma grande questão de saúde pública, havendo
evidências de que fumantes passivos apresentam risco elevado de morbidade e
mortalidade respiratória, principalmente quanto poluente doméstico. Como a
prevalência do hábito de fumar é alta, especialmente nas áreas urbanas dos países menos
desenvolvidos, onde cerca de um terço das mulheres e quase a metade dos homens são
fumantes, as taxas de exposição ao fumo passivo, para as crianças, estão entre 38% a
45% (Gergen 1998; Pereira 2000; Lotufo 2005; Yolton 2005).
Um estudo americano que avaliou mais de sete mil crianças abaixo de 5 anos
evidenciou aumento na prevalência de asma, chiado e bronquite crônica nas crianças
expostas ao fumo. Além disto, estudos demonstram que o fato da mãe ser fumante foi
um fator mais importante do que o número de cigarros consumidos dentro do domicílio.
(Pereira 2000; Yolton 2005)
A comprovação de que crianças inalam elementos tóxicos do tabaco consumido
pelos familiares foi obtida por estudos que mediram a cotinina (metabólito da nicotina)
na urina e na saliva das mesmas. Crianças menores de 1 ano, cujos pais são fumantes,
têm o dobro do risco de ter pneumonia do que aquelas cujos pais não fumam, além de
36
apresentarem maior risco para internação. Entre crianças abaixo de cinco anos de idade,
cerca de 115.000 a 190.000 episódios de pneumonia podem ser atribuídas ao tabagismo
passivo (Lotufo 2005; Dherani 2008).
12.2 Tabagismo gestacional
O tabagismo durante a gestação tem implicações que vão além dos prejuízos à
saúde materna. Os malefícios sobre a saúde fetal são tantos, que justifica dizer que o
feto é um verdadeiro fumante ativo (Leopércio 2004).
O fumo na gravidez é responsável por 20% dos casos de fetos com baixo peso ao
nascer, 8% dos partos prematuros e 5% de todas as mortes perinatais (Müller 2002).
Estudos mostram que o tabagismo na gestação pode contribuir para a síndrome da morte
súbita do bebê, além de causar importantes alterações no desenvolvimento do sistema
nervoso fetal (Adams 1997).
Estimativas econômicas indicam que os custos com as complicações perinatais
são 66% maiores nos casos de mães que fumaram durante a gravidez do que nos de
mães não fumantes (Melvin 2000). Embora os maiores benefícios para o
desenvolvimento fetal ocorram se a cessação do tabagismo se fizer ainda no início da
gestação, a interrupção em qualquer momento da gravidez, ou mesmo no pós-natal, tem
significativo impacto na saúde da família (Neto 1990).
Em torno de 27% das crianças americanas são expostas ao tabagismo passivo em
suas residências e os custos médicos anuais com os parentes de fumantes são estimados
em 4,6 bilhões de dólares. A manutenção da abstinência no decorrer da gestação e no
pós-parto tem papel fundamental na prevenção de doenças materno-infantis
relacionadas ao tabaco. Nos países em desenvolvimento, o tabagismo durante a
gestação, é ao lado da desnutrição materna e da falta de assistência pré-natal, a principal
causa de broncopneumonia, já nos países e centros urbanos desenvolvidos é a primeira
causa isolada (Aligne 1997; Tomson 2004).
Em trabalho publicado por Melvin, Adams e colaboradores, afirmam que o fumo
na gestação eleva em 20% o risco de assistência em UTI neonatal e que o tempo de
permanência e os gastos com estas crianças na UTI neonatal são maiores do que aqueles
cujas mães não fumaram durante a gravidez. Concluem que o tabagismo durante a
gestação aumenta em $700,00 os custos com a assistência neonatal e a manutenção do
hábito de fumar durante o primeiro ano de vida da criança, agrava os prejuízos
37
respiratórios, neurológicos e psico-motores que se iniciaram ainda intra-útero (Neto
1990; Melvin 2000; Tomson 2004).
13 Exposição à Poluentes ambientais
O aparelho respiratório é um dos aparelhos do corpo humano com maior relação
com o meio ambiente. Dada a grande quantidade de ar que o ser humano respira,
qualquer modificação na composição do ar ou mesmo em suas propriedades físicas
(como a temperatura e umidade), pode constituir num verdadeiro problema para o
indivíduo (Souza 2009).
Pesquisas têm demonstrado que as substâncias poluentes do ar, ou até mesmo as
pequenas alterações na temperatura ou umidade, agem sobre os mecanismos de defesa
da mucosa respiratória, alterando o transporte mucociliar e a atuação dos macrófagos
alveolares, propiciando infecções pulmonares e aumentando a resposta alérgica aos
antígenos inaláveis.
A poluição do ar contribui para o aumento de morbidade e mortalidade
independentemente da faixa etária, apontado que alguns efeitos estudados estão
relacionados a pequenas exposições e outros à exposição a longo prazo. Vários são os
fatores que contribuem, interferem ou guardam uma relação direta com a concentração
de poluentes na atmosfera (Souza 2009).
Existem provas inequívocas que a contaminação atmosférica também está
relacionada a quadros respiratórios na infância, deste modo, também cabem destacar as
emissões de poluentes produzidas pela indústria, transporte, atividades domésticas,
gerenciamento de dejetos e agricultura se concentram no ambiente, tanto no ar, quanto
na água, nos alimentos e no solo (Nascimento 2006).
Aliadas a essas fontes poluidoras, as atividades humanas contribuem também
para a exposição do homem, provocando efeitos à saúde que podem ser sub-clínicos,
com morbidade ou até mesmo mortalidade. Concentrações de diferentes elementos
químicos, biológicos ou radioativos fora dos limites de tolerância dos organismos vivos
têm sido associados à morbidade e mortalidade humana em muitas partes do mundo.
Sabe-se também que fatores metereológicos, aspectos demográficos, índices de
desenvolvimento humano, urbanização, padrões de industrialização e pobreza, dentre
outros, afetam a qualidade do ar (Prietsch 2003; World-Health-Organization 2005).
38
As condições atmosféricas podem influenciar o transporte de microorganismos,
assim como de poluentes oriundos de fontes fixas e móveis e a produção de pólen. Os
efeitos das mudanças climáticas podem ser potencializados, dependendo das
características físicas e químicas dos poluentes e das características climáticas, como
temperatura, umidade e precipitação. Estas características definem o tempo de
residência dos poluentes na atmosfera, podendo ser transportados a longas distâncias em
condições favoráveis de altas temperaturas e baixa umidade. Estes poluentes, associados
às condições climáticas podem afetar a saúde de populações distantes das fontes
geradoras de poluição.
Alterações de temperatura, umidade e o regime de chuvas podem aumentar os
efeitos das doenças respiratórias, assim como alterar as condições de exposição aos
poluentes atmosféricos. Dada a evidência da relação entre alguns efeitos na saúde,
devido às variações climáticas e aos níveis de poluição atmosférica, tais como os
episódios de inversão térmica, aumento dos níveis de poluição e o aumento de
problemas respiratórios, parece inevitável que as mudanças climáticas de longo prazo
possam exercer efeitos à saúde humana a nível global (Cohen 2005).
Segundo a OMS, 50% das doenças respiratórias crônicas e 60% das doenças
respiratórias agudas estão associadas à exposição a poluentes atmosféricos (Ministérioda-Saúde 2008).
A maioria dos estudos relacionando os níveis de poluição do ar com efeitos à
saúde foi desenvolvida em áreas metropolitanas, incluindo as grandes capitais da região
Sudeste do Brasil e mostram associação da carga de morbimortalidade por doenças
respiratórias, com incremento de poluentes atmosféricos, especialmente de material
particulado. O tamanho da partícula, superfície e a composição química do material
particulado determinam o risco para a saúde humana que a exposição representa a este
agente (Martins 2002, Bakonyi 2004; Farhat 2005; Bueno 2008 ; Ministério-da-Saúde.
2008).
Quanto à influência da sazonalidade, está bem clara a associação de taxas mais
altas de morbidade e mortalidade por doença respiratória com os meses mais frios do
ano (Botelho, 2003; Rosa 2008). Não está claro, no entanto, que isso seja diretamente
provocado pelo frio, sendo possível que diversos fatores ligados ao clima frio, como a
aglomeração, a baixa qualidade de construção das residências e o aumento da exposição
a poluentes domésticos sejam os verdadeiros responsáveis pelo incremento das doenças
respiratórias no inverno (Vico 2004; Valenca 2006).
39
Aspectos demográficos também devem ser considerados ao se analisar a
concentração de poluentes atmosféricos. As crianças muito pequenas possuem
mecanismos de defesas imaturos e desenvolvimento, aumento das taxas de ventilação
por unidade de massa corporal e tendência para passar mais horas ao ar livre do que os
adultos, expondo-se, portanto, mais aos poluentes (Nascimento 2006).
A exposição aos poluentes atmosféricos como Ozônio (O3), Dióxido de Enxofre
(SO2), Material Particulado10 (MP10), Óxidos de Nitrogênio e outros, estão associados
com o prejuízo da saúde respiratória, tais como asma e rinites (World-HealthOrganization 2005).
Ao estimarem a prevalência e a distribuição social da doença respiratória na
infância na cidade de São Paulo, Brasil, em 1984/85 e 1995/96, constatou-se que, em
média, em um dia qualquer do ano, uma em cada duas crianças da cidade apresentará
um problema respiratório; uma em cada oito terá comprometimento respiratório inferior
e uma em cada trinta cinco terá ausculta pulmonar com sibilos. Também o
acometimento maior se dá durante o outono e o inverno e a frequência maior de
crianças doentes está na faixa etária entre 6 e 24 meses (Benicio 2000).
Na região do arco do desmatamento brasileiro, que abrange os Estados do Acre,
Amapá, Amazonas, parte do Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e
Tocantins, foram detectados em 2005 mais de 73% dos focos de queimadas do país.
Destes, o Estado de Mato Grosso foi o que concentrou o maior percentual de área
desmatada e focos de queimadas, com 38% e 30% respectivamente.
No Estado de Mato Grosso, as doenças do aparelho respiratório foram as
principais causas das internações em crianças menores de cinco anos, respondendo por
70% dos casos na região de Alta Floresta. Dentre as principais categorias de internações
por doenças do aparelho respiratório nessa faixa etária, estão a pneumonia, responsável
por 73% das internações no Estado, seguida da asma, respondendo por 14% das
internações por doenças do aparelho respiratório no Estado de Mato Grosso. No Rio
Branco, Acre, um dos principais impactos negativos ocasionados pela poluição do ar
através das queimadas está na taxa de mortalidade, que no período de 1998 a 2004
apresentou uma diferença de cerca de 21% no período de queimadas em relação ao
período de não-queimadas (Garcia 2002).
A poluição ambiental encontra-se associada a uma grande variedade de efeitos
adversos na saúde das crianças como: aumento da mortalidade em regiões altamente
poluídas, aumento generalizado da mortalidade infantil, aumento da morbidade
40
pulmonar aguda, agravamento da asma, aumento de consultas ou admissões em
unidades de emergências hospitalares, aumento de sintomas infantis predominantemente
respiratórios, episódios infecciosos de longa duração, diminuição da função pulmonar
relacionada ao aumento da poluição atmosférica, aumento de faltas escolares.
Segundo Fonseca, a saúde vincula-se, diretamente, com o ambiente
(compreendido por meio da interação da sociedade com a natureza, de forma
indissociável), já que as condições e/ou alterações do meio natural só têm importância,
para o homem, quando passam a ser percebidas ou afetam seu bem-estar e modo de
vida. E o clima por suas alterações cíclicas e variações inesperadas e danosas para o
homem e meio social é, certamente, um fator que interage de maneira direta com a
saúde humana (Pio 1984; Caetano 2002; Garcia 2002).
14 Fatores Climáticos
Algumas doenças introduzidas pelo clima afetam o homem em tempos
diferentes, tendo correlações entre as condições climáticas e com as estações do ano. As
doenças respiratórias têm estreita correlação com a temperatura do ar baixa e umidade
relativa do ar, pois aumentam as infecções no aparelho respiratório (Prietsch 2003).
Uma estreita relação entre temperatura ambiente e saúde é observada, pois
ocorre um aumento da mortalidade em dias muito frios ou muito quentes. Em regiões de
clima temperado, os efeitos da queda de temperatura são mais marcantes do que em
países muito frios. Em dias quentes, há o aumento do volume inalado, em consequência
da quantidade de poluentes inalados. Os padrões de exposição pessoal podem variar em
dias quentes, por se passar mais tempo em atividades ao ar livre e pela possibilidade de
abrir e arejar as moradias, propiciando a diminuição da inalação de poluentes típicos de
ambientes fechados. No entanto, a qualidade do ar torna-se pior nos meses de inverno,
pois a dispersão dos poluentes é prejudicada (Garcia 2002).
A incidência das doenças respiratórias associadas a vírus podem apresentar
padrões sazonais, sendo no Brasil mais frequente no inverno, principalmente na região
Sul do país, porém a razão para sazonalidade dos vírus ainda não é bem compreendida.
Alguns autores sugerem que o clima possa ter uma influência direta na sobrevida dos
vírus, na eficiência da transmissão, na suscetibilidade do hospedeiro, além de
proporcionar a aglomeração da população (Silva 2006; Oliveira 2010).
41
3 JUSTIFICATIVA
O atendimento de crianças com sintomas respiratórios em unidades de
emergência, representa uma expressiva parcela dos atendimentos médicos em todo
mundo, inclusive no Brasil.
Em decorrência da escassez de publicações científicas, referentes a
epidemiologia das doenças respiratórias em crianças no Centro-Oeste e mais
especificadamente em Goiânia-GO, este estudo propicia uma avaliação das crianças
com sintomas respiratórios menores de cinco anos, nas diferentes estações climáticas do
ano, de modo a identificar os principais fatores envolvidos no atendimento desta criança
pelo serviço de saúde, com o intuito de contribuir com informações valiosas para
elaboração de futuros programas de saúde pública que visem um melhor controle,
tratamento e prevenção.
42
4 OBJETIVO
Objetivo geral:
Avaliar a prevalência das doenças respiratórias em menores de cinco anos,
atendidos com doenças respiratórias no setor de emergência de uma unidade básica de
saúde na cidade de Goiânia- GO, bem como correlacioná-las a possíveis fatores de
risco.
Objetivos Específicos:
1. Estimar prevalência das doenças respiratórias entre os pacientes menores de
cinco anos atendidos em uma unidade de emergência básica, CAIS Novo
Mundo, na cidade de Goiânia- GO;
2. Identificar os sintomas respiratórios mais frequentes segundo idade, sexo e
estado nutricional;
3. Identificar os sintomas respiratórios mais comuns para o motivo da consulta
médica;
4. Correlacionar possíveis fatores de risco na gênese dos sintomas respiratórios;
5. Correlacionar a influência da sazonalidade e dos aspectos atmosféricos à
prevalência das doenças respiratórias agudas;
6. Identificar as hipóteses diagnósticas mais prevalentes entre as crianças
estudadas;
43
5 MÉTODOS
Trata-se de um estudo corte transversal e descritivo, do tipo inquérito
populacional para estimar a prevalência das doenças respiratórias no serviço de
emergência pediátrica do Cais Novo Mundo, Goiânia- GO, por meio da análise de
prontuários médicos.
A fim de determinar uma estimativa de prevalência das doenças respiratórias
entre as estações climáticas (outono, inverno, primavera e verão), o pesquisador
responsável analisou os prontuários do serviço de emergência médica nos dias
determinados, de modo padronizado e sistemático, elegendo-se uma amostra de 10 dias
para cada mês e respeitando um intervalo de vinte dias entre cada amostragem durante
um ano, sem limites quantitativos, conforme calendário de coleta (anexo I).
Deste modo, verificou o número de atendimentos total realizado naquele período
especificado e registrou-se as hipóteses diagnósticas declaradas pelos médicos pediatras,
vindo a classificar os seguintes grupos de hipóteses diagnósticas: doenças de vias aéreas
superiores, doenças de vias aéreas inferiores, doenças de vias inferiores/superiores e
outros diagnósticos (doenças não respiratórias).
Os dados climáticos como: temperaturas médias, precipitação e umidade relativa
do ar média da cidade de Goiânia- GO no período de interesse da pesquisa foram
fornecidos pelo Sistema de Meteorologia e Hidrologia do Estado de Goiás
(SIMEHGO).
Quanto aos dados sobre focos de queimadas no Estado de Goiás, ocorreram no
período de estudo foram originados por pesquisa online do Centro de Previsão de
Tempo e Estudos Climáticos (CPTEC)/Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
(INPE).
Além disso, de modo a conhecer a população acometida pelos fatores climáticos,
realizou-se também entrevistas com os pais e/ou responsáveis de menores de cinco anos
(59 meses) com sintomas respiratórios, que procuraram espontaneamente a emergência
de um serviço básico de saúde, de modo a conhecer sobre os fatores socioeconômicos.
44
As entrevistas foram coletadas conforme a disponibilidade de tempo dos
entrevistadores, não havendo um calendário determinado para coleta, porém
obedecendo o limite mínimo de entrevistas por estação climática, conforme tamanho da
amostra.
Durante as quatro estações climáticas um total de 623 crianças menores de cinco
anos, concordaram em participar do nosso estudo, sendo distribuídas da seguinte
maneira: 153 no outono de 2010, 155 no inverno de 2010, 148 na primavera de 2010 e
167 referentes ao verão 2010/2011.
5.1 Período de estudo
Os pacientes foram selecionados no período de março de 2010 a fevereiro de
2011, ou seja, um ano de acompanhamento, sendo dividida a amostra entre as quatro
estações climáticas do ano.
5.2 População do estudo
O estudo foi realizado em Goiânia, capital do Estado de Goiás- Brasil, localizada
no Centro-Oeste, Brasil, apresentando uma área de 739,492 km quadrados e 1.244.645
hab. IBGE/2007, apresentando clima tropical semi-úmido. No geral, este clima é
caracterizado por apresentar inverno seco (quando a massa de ar tropical continental
fica estacionada na região) e verão chuvoso (quando a massa de ar equatorial
continental predomina em todo o Estado), com médias anuais em torno de 22o C.
O Centro de Saúde, Cais (Centro de atendimento integral a saúde) Novo Mundo,
escolhido para o estudo, localiza-se no Distrito Leste da capital, o qual engloba 115
bairros de Goiânia, com uma população estimada em 168.807 habitantes, possui uma
boa infra estrutura de saneamento básico, nível de instrução bom, porém com renda
familiar baixa (163).
45
5.3 Tamanho da amostra
Para cálculo do tamanho da amostra utilizou-se o nível de significância de 5% e
o poder do teste de 80%, sendo uma população presumida para cada estação climática
de 1500 crianças e margem de erro de aproximadamente 7%, o tamanho mínimo
estimado da amostra de 149 crianças por estação.
Assim, utilizamos este tamanho mínimo estimado para determinação do número
de entrevistas a serem realizadas por estação e não determinamos limites ao número de
prontuários de atendimentos médicos analisados.
5.4 Critérios de Inclusão
.
1. Crianças com queixas de sintomas respiratórios (tosse, cansaço, chieira ,
sintomas nasais, dor de garganta, dor de ouvido), com o tempo de evolução
menor que três semanas.
2. Ter idade menor de cinco anos (59 meses).
3. Consentimento livre e esclarecido dos pais ou responsáveis pela criança
(resolução 196/96 item IV- anexo II).
5.5 Critérios de Exclusão
1. Assinatura do termo de consentimento.
2. Falha em não completar suas entrevistas.
3. Não preencher os requisitos de inclusão.
4. Tempo de evolução dos sintomas maior que três semanas.
46
5.6 Análise Estatística/Dados
Os dados coletados mediante entrevista foram analisados por meio do programa
SPSS Windows 16.0, sendo a análise bivariada realizada através do cruzamento das
variáveis dependentes (Gripe/resfriado, otite, sinusite, pneumonia, afecções respiratórias
obstrutivas) com as variáveis independentes (nutrição, portador de doença respiratória e
alérgica, aleitamento, renda, aglomeração, escolaridade dos pais, imunização e animais
intra-domiciliares).
Para calcular a significância estatística das associações qualitativas, foram
utilizadas a análise regressiva para avaliação dos fatores climáticos e o teste exato de
Fisher para os fatores socioeconômicos.
5.7 Definição das Variáveis
Variável dependente:
Criança com sintoma respiratório:
Incluimos crianças com presença de um ou mais dos seguintes sintomas
respiratórios: tosse, taquipnéia/dispnéia, chieira, dor de garganta, dor ou secreção do
ouvido e ou sintomas nasais, além da averiguação da associação a sintomas sistêmicos
como febre, que procuraram de modo espontâneo o centro de saúde para atendimento
médico.
Estas crianças foram, posteriormente, estratificadas de acordo com o exame
clínico nas principais patologias respiratórias a saber: doenças respiratórias superiores
(Gripe/resfriado, otite, sinusite, tonsilite), doenças respiratórias baixas (pneumonia,
afecções respiratórias obstrutivas,tuberculose) e outras (patologias respiratórias não
descritas anteriormente e outras patologias presentes em associação).
47
Variáveis independentes:
1) Características demográficas: Gênero e idade.
Para as variáveis gênero e idade da criança, foi solicitada comprovação, se
possível, por certidão de nascimento ou, na falta desta, pelo cartão de registro do
hospital no momento do parto. A idade foi estabelecida pela diferença entre a data da
entrevista e a data de nascimento, posteriormente, transformada em meses.
2) Nutrição:
O estado nutricional foi avaliado a partir do peso, altura e sinais clínicos de
desnutrição. A caracterização desse estado foi baseado nos índices: peso/estatura (P/E)
e (E/I) estatura/peso expressos em média de escore z, adotando-se o padrão de
referência da OMS (WHO 2006).
3) Antecedentes pessoais e de atopia:
Antecedentes pessoais de doenças respiratórias agudas ou crônicas e doenças
alérgicas atuais e pregressas.
4) Amamentação:
Foi registrada a duração do período de amamentação exclusiva da criança
relatada pelo responsável. Considerou-se desmame precoce caso a criança não tivesse
sido amamentada, predominantemente ao seio, pelo menos até os seis meses de idade ou
para menores de seis meses, se não recebeu aleitamento materno.
5) Antecedentes familiares de atopia:
Foram registradas também a presença de antecedentes de doenças atópicas em
parentes de primeiro grau, ou seja, pais e irmãos.
6) Imunização:
Foi realizado um interrogatório, com questionário padronizado, com o intuito de
caracterizar as imunizações como atualizadas ou não, segundo as normativas: Programa
Nacional de Imunizações, além do questionamento sobre a imunização contra Influenza
(Sazonal e H1N1) e anti-pneumocócicas, preconizadas pela Sociedade Brasileira de
48
Pediatria. Sempre que possível houve a confirmação pela carteira ou cartão de
acompanhamento da secretaria de saúde do município.
7) Características dos pais: escolaridade e convivência com ambos os pais.
A escolaridade foi medida através do total de anos escolares completos em
escola formal, sendo estratificados da seguinte forma em: primeiro grau imcompleto,
segundo grau incompleto e terceiro grau incompleto/completo.
A convivência com ambos os pais, foi questionada para avaliar o grau de
assistência dos progenitores ao menor.
9) Aglomeração familiar e extradomicilar:
Foi registrado o número de moradores por domicílio, bem como se as crianças
que frequentavam creches, escolinhas e berçários.
10) Nível socioeconômico: renda familiar:
Considerou-se como renda familiar o montante mensal de proventos dos pais e
ou/responsáveis e demais pessoas residentes no domicílio.
11) Tabagismo:
Foram coletadas informações sobre a existência de pessoas fumantes no
domicílio, tabagismo gestacional e passivo.
12) Animais domésticos:
Foi investigada a presença de animais domésticos e seu livre acesso ao interior
dos domicílios.
Considerou-se exposição a permanência do animal doméstico dentro da casa
e/ou no compartimento onde dorme a criança.
49
5.8 Questionários
Após triagem do serviço de enfermagem na sala de acolhimento da emergência
do Cais Novo Mundo, Goiânia- GO, os responsáveis pelas crianças com sintomas
respiratórios que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão, receberam um
esclarecimento e foram consultados sobre a inserção dos menores na amostra de estudo.
Nos casos de concordância, os responsáveis assinaram o termo de consentimento (anexo
II).
Após termo assinado, foram realizadas medidas de peso e estatura das crianças e
uma entrevista por meio de um questionário padrão com perguntas
sobre:
características demográficas, nível socioeconômico, antecedentes pessoais para doenças
respiratórias e sibilância, duração da amamentação, antecedentes familiares de doença
respiratória atual e passada e possíveis fatores de risco (antecedentes neonatais,
familiares e ambientais), que poderiam contribuir para gênese do processo. Além disso
foi inserido o registro das hipóteses diagnósticas registradas pelos pediatras pósatendimento e o destino do menor pós-consulta.
Todas as entrevistas foram efetuadas de maneira a não interferir com o
atendimento normalmente prestado pelo serviço de urgência e realizadas por
acadêmicos de enfermagem, nutrição e medicina da Universidade Federal de Goiás,
devidamente treinados e orientados pelo pesquisador, nas quatro estações do ano de
acordo com a disponibilidade dos mesmos, de modo a coletar amostra com um mínimo
de 149 crianças estimadas pelo cálculo da amostra.
5.9 Considerações Éticas
O estudo foi desenvolvido seguindo os aspectos éticos recomendados pela
resolução 196/96, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, mediante a aprovação do
Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da UFG Goiás- GO, sob o número de
protocolo CEPMHA/HC/UFG 021/09 e após a assinatura do termo de consentimento
pós-informação (Anexo III).
Todos os resultados ficarão disponíveis para os participantes do estudo através
de contato direto com os pesquisadores, por meio dos telefones fornecidos aos
responsáveis no momento da assinatura do consentimento esclarecido. Ficou garantido a
50
todos os possíveis participantes do estudo e aos seus responsáveis legais o direito de
recusar sua participação a qualquer momento.
A todos os sujeitos fica garantido o sigilo de identidade durante toda pesquisa,
sendo que os resultados, quando divulgados, não irão apresentar nomes ou fotos dos
participantes, exceto com novo consentimento esclarecido para este propósito
específico. Os resultados deste estudo serão divulgados através de congressos ou
revistas científicas independentemente de seus resultados, sejam favoráveis ou não
(Ministério-da-Saúde 1996).
51
6 RESULTADOS
6.1 Fatores Ambientais
O presente estudo analisou 7285 prontuários de atendimentos pediátricos de
menores de doze anos, sendo 4711 (64,7%) de menores de cinco anos e 2574 (35,3%)
de maiores de cinco anos no período de 20 de março de 2010 à 28 de fevereiro de 2011.
Avaliando-se os menores de cinco anos constatou-se que 2675 (56,7%)
prontuários correspondiam a pacientes com sintomas respiratórios e os demais pacientes
2036 (43,3%), a outros diagnósticos clínicos, não relacionados a patologias do trato
respiratório (Gráfico 1).
Gráfico 1 Patologias respiratórias e não respiratórias em menores de cinco anos,
CAIS Novo Mundo, Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
52
Efetuando a discriminação mensal dos atendimentos das crianças menores de
cinco anos, com sintomas respiratórios, verificou-se variações entre 45,9 a 70,1% ao
longo do período estudado (Gráfico 2).
Gráfico 2 Percentual de atendimentos por doenças respiratórias em menores de cinco
anos em relação aos meses do ano, CAIS Novo Mundo, Goiânia- GO, março de 2010 à
fevereiro de 2011.
80%
70%
60%
50%
40%
Doenças respiratórias
30%
20%
10%
fev/11
jan/11
dez/10
nov/10
out/10
set/10
ago/10
jul/10
jun/10
mai/10
abr/10
mar/10
0%
53
Distribuindo as prevalências segundo a estação climática do ano obtemos os
seguintes percentuais: verão 59,9% (765/1278), outono 63,5% (764/1205), inverno
50,6% (578/1143) e primavera 52,4% (568/1085) (gráfico 3).
Gráfico 3 Prevalência das doenças respiratórias segundo as estações do ano, CAIS
Novo Mundo, Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
70,0%
60,0%
Percentagem %
50,0%
Outono
40,0%
Inverno
30,0%
Primavera
Verão
20,0%
10,0%
0,0%
Outono
Inverno
Primavera
Verão
54
De modo a verificar a distribuição percentual mensal das patologias respiratórias
quanto a localização no trato respiratório, ao longo do período estudado, obtivemos
respectivamente: doenças das vias respiratórias superiores entre 63% a 79%, doenças
das vias aéreas inferiores, entre 13% a 35% e acometendo ambos os tratos entre 1% a
11% dos atendimentos (Gráfico 4).
Gráfico 4 Distribuição mensal dos atendimentos por doenças respiratórias em menores
de cinco anos, segundo a localização de acometimento do trato respiratório, CAIS Novo
Mundo, Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
90%
70%
60%
50%
Superior+Inferior
40%
inferior
30%
Superior
20%
10%
fev/11
jan/11
dez/10
nov/10
out/10
set/10
ago/10
jul/10
jun/10
mai/10
abr/10
0%
mar/10
%Doenças Respiratórias
80%
55
Analisando os aspectos meteorológicos, destacamos índices de precipitação
pluviométrica, média de zero a 389,6 mm ao longo do período estudado, com
consequente correlação com índices de umidade que apresentaram variações médias
entre 31,1% a 78,4% ( Gráficos 4 e 5).
Gráfico 5 Distribuição dos índices de precipitação média pluviométrica mensal,
Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
450
Precipitação (mm)
400
350
300
250
200
150
Precipitação
100
50
0
Meses
Gráfico 6 Distribuição dos índices de umidade relativa média mensal,
Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
90
80
60
50
40
30
Umidade relativa do ar
20
10
fev/11
jan/11
dez/10
nov/10
out/10
set/10
ago/10
jul/10
jun/10
mai/10
abr/10
0
mar/10
Umidade %
70
Meses
56
Quanto as variações de temperaturas, as médias mensais variaram entre 22,1 a
26,6º.C, sendo a maior máxima de 32,5 ºC e menor mínima de 16,9 ºC (Gráfico 7).
Gráfico 7 Distribuição das temperaturas média, máxima e mínima mensais,
Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
57
Verificando os fatores ambientais relacionados a poluição, destacamos abaixo
um histograma dos 53.604 focos de incêndios registrados pelo CPETEC/INPE, no
município de Goiânia-GO, entre o período de março de 2010 à março de 2011, com e
sua distribuição ao longo deste (Figura 1).
Figura 1 Distribuição dos focos de incêndio no município de Goiânia- GO, março de
2010 à fevereiro de 2011.
Além disso, cabe destacar o grande crescimento segundo dados do
Departamento de Trânsito de Goiás, da frota de veículos automotores, chegando em
dezembro de 2010 a 2.534.436 no Estado de Goiás e destes 970.369 em Goiânia- GO
(DETRAN-GO 2011).
58
6.1.1 Análises de correlação entre variáveis meteorológicas e as doenças
respiratórias
.
Tabela 1 – Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas climáticas em
correlação as doenças respiratórias.
Doenças
Respiratórias
Doenças
Respiratórias
Trato superior
Doenças
Respiratórias
Trato inferior
Doenças
Respiratórias
Mistas
Doenças não
respiratorias
Precipitação
Umidade
Temperatura
Focos de incêndio
Outono/Inverno
Período seco
<0,006*
OR 0,91 (0,85-0,97)
0.076*
Verão/Primavera
Período chuvoso
0,011*
OR 1,08 (1,02-1,15)
0,028*
OR 1,10 (1,01-1,19)
0,002*
OR 0,73 (0,60-0,89)
0,018*
OR 1,22 (1,03-1,44)
0,549*
0,014*
OR 1,60 (1,10-2,33)
0,016*
OR 1,13 (1,02-1,26)
0,054*
0,03*
OR 0,60 (0,44-0,84)
0,010*
OR 0,66 (0,48-0,90)
0,208*
0,929*
0,654*
0,026*
OR 1,04 (1,01-1,09)
0,027*
OR 0,67 (0,47-0,96)
1,000*
*Regressão logística multivariada
*Nível de significância p <0,05
59
6.2 Fatores Sócio-econômicos
6.2.1 GÊNERO
As crianças estão semelhantemente distribuídas conforme o gênero, havendo um
discreto predomínio do sexo masculino 334(53,6%).
6.2.2 IDADE
A média de idade foi de 2 anos e 2 meses, com desvio padrão de 1,45 meses dos
616 menores avaliados para este parâmetro. Quanto a distribuição estratificada dos
menores, segundo a idade, identificamos 64 (10,4%) crianças de zero a 6 meses, 402
(12,5%) crianças entre 7 e 36 meses e 150 (26,4%) crianças entre 37 e 60 meses
(Gráfico 8).
Gráfico 8 Distribuição percentual das crianças com doenças respiratórias segundo a
idade - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
70
60
50
40
Idade
30
20
10
0
< 6 meses
7m-36meses
37m-60meses
60
6.2.3 CARACTERÍSTICAS NUTRICIONAIS
Um total de 599 crianças foram avaliadas antropométricamente. A Tabela 2
indica que 355 (59,3%) das crianças estudadas eram eutróficas, porém 9 (1,5%) das
crianças apresentaram desnutrição acentuada, desnutrição 12 (2,0%), além de 117 (11,9
%) risco para de sobrepeso, sobrepeso 51 (8,5%) e obesidade 55 (9,2%).
Quanto a avaliação da estatura 604 crianças foram avaliadas e constatamos
adequação estatural em 551 (91,2%).
Tabela 2 Distribuição percentual, segundo a idade dos menores com doenças
respiratórias - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
Percentual%
Percentil P/E (n=599)
(< -3) Desnutrição acentuada (n=9)
1,5
(> -3 e < -2) Desnutrição (n=12)
2,0
(≥ -2 e < +1) Eutrófico (n=355)
59,3
(≥ +1 e < +2) Risco de sobrepeso (n=117)
19,5
(≥ +2 e < +3) Sobrepeso (n=51)
8,5
(> +3) Obesidade (n=55)
9,2
Percentil E/I (n=604)
(< -3) Muito baixa estatura para a idade (n=32)
5,3
(≥ -3 e < -2) Baixa estatura para a idade (n=21)
3,5
( ≥ -2 ) Estatura adequada para a idade(n=551)
91,2
TOTAL
61
6.2.4 PROCURA POR ATENDIMENTO MÉDICO
Informações coletadas sobre tempo entre o inicio dos sintomas e procura do
atendimento médico revelou que 289 (47,1%) dos responsáveis procuravam por
atendimento médico nas primeiras 72 horas dos sintomas, 239 (38,9%) entre 3 a 7 dias e
86 (14%) acima de uma semana de evolução dos sintomas (Gráfico 9).
Gráfico 9 Distribuição percentual entre o tempo o inicio dos sintomas e a procura de
atendimento médico dos menores com doenças respiratórias - CAIS Novo Mundo
Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
50
45
Percentagem %
40
35
30
25
Procura por atendimento
médico
20
15
10
5
0
< 3 dias
3d-7 dias
> 7 dias
Dias
62
6.2.5 SINTOMATOLOGIA
Quanto aos sintomas apresentados pelos menores pode-se observar que a tosse,
chieira no peito e a falta de ar, foram referidos respectivamente em 521 (83,6%) , 261
(41, 9%) e 222 (35,6%) dos menores, além disto 495 (78,3%) apresentavam sintomas
nasais e 495 (79,5%) haviam apresentado algum episódio febril (Gráfico 10).
Gráfico 10 Distribuição percentual, segundo os sintomas dos menores atendidos com
doenças respiratória - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de
2011
Tosse
S
i
Febre
n
t Sintomas nasais
o
chieira no peito
m
a
Falta de ar
s
83,6
79,5
78,3
41,9
35,6
%
63
6.2.6 ANTECEDENTES PESSOAIS
Dados sobre os antecedentes pessoais pulmonares referidos pelos responsáveis
revelam que 136 (22,4%) apresentaram antecedentes de afecções obstrutivas brônquica
e 105 (17,0 %) para pneumonia.
Sobre os antecedentes pessoais alérgicos 103 (16,8%) referiram antecedentes de
rinite, 59 (9,6%) de alergia alimentar e 44 (7,2%) para dermatite atópica.
6.2.7 ALEITAMENTO MATERNO
Sobre o aleitamento materno somente 243 (39,4%) das mães referiam
amamentar seus filhos até o sexto mês, de forma predominante ao seio materno.
6.2.8 ANTECEDENTES FAMILIARES
Sobre os antecedentes familiares, seja pulmonar ou alérgico, registramos que
318 (53,0%) menores apresentavam algum familiar de primeiro grau com história
positiva.
64
6.2.9 IMUNIZAÇÃO
Na Tabela 3, observa-se que 567 (91,0%) dos responsáveis alegavam que as
crianças apresentavam a carteira de vacinação atualizada e quando indagados sobre a
administração de alguma dose das vacinas mais específicas existentes na atualidade para
para doenças respiratórias, somente 84 (13,9% ) haviam recebido a pneumo 23, 106
(17,5%) pneumo conjugada , influenza sazonal 167 (27,5%) e 413 (70,8%) Influenza
H1N1.
Tabela 3 Imunização dos menores com doenças respiratórias CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011
Percentual
Vacinação Programa Nacional de Imunização (n=623)
Atualizada (n= 567)
91,0%
Não atualizada (n= 56)
9,0%
Vacinas especiais SBP
Pneumo 23 (n=623)
Sim (n=84)
13,9%
Pneumo conjugadas * (n=623)
Sim (n=106)
17,5%
Influenza sazonal (n=623)
Sim (n=167)
27,5%
H1N1**(n=623)
Sim (n=413)
70,8%
TOTAL
* Ministério da Saúde Brasil – inclusão no programa nacional de vacinação em
junho/2010 para pneumococcus 10 em menores de 2 anos de idade.
**Ministério da Saúde Brasil- Campanha nacional de Influenza H1N1 realizada entre
22 de março à 02 de junho de 2010.
65
6.2.10 AGLOMERAÇÃO
A Tabela 4 revela dados sobre a aglomeração extradomiciliar, ou seja, creches
e/ou escolinhas, onde 257 (41,7%) menores frequentavam de modo regular estas
instituições.
Ao analisar a aglomeração domiciliar 279 (45,4%) das famílias apresentavam
menos de 3 pessoas, 284 (46,3%) entre 4 e 5 pessoas e 51 (8,3%) mais de 6 pessoas
respectivamente.
Tabela 4 Dados sobre Aglomeração intra e extradomiciliar dos menores com doenças
respiratórias - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
Percentual
Extradomicilar (n=616)
Escolinha/creche Sim (n=257)
41,7%
Domiciliar (n=614)
<3 pessoas (n=279)
45,4%
4-5 pessoas (n=284)
46,3%
6-8 pessoas (n=51)
8,3%
TOTAL
100,0
66
6.2.11 ESCOLARIDADE DOS PAIS
Avaliando se a escolaridade dos pais, encontramos que 269 (44,7%) das mães
possuiam o Ensino Fundamental incompleto, 320 (53.2%) o Ensino médio incompleto e
13 (2,2%) o Ensino Superior incompleto/completo, já a escolaridade paterna apresentou
taxas de 265 (45,5 %) para o Ensino Fundamental incompleto, 307 (52,7%) Ensino
médio incompleto e 10(1,7%) Ensino Superior incompleto/completo (Tabela 5).
Tabela 5 Distribuição dos menores com doenças respiratórias segundo o nível de
escolaridade - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
Percentual
Escolaridade Materna (n=602)
Ensino Fundamental incompleto n=269
44,7
Ensino médio incompleto n=320
53,2
Ensino Superior incompleto/completo n=13
2,2
Escolaridade Paterna (n=582)
Ensino Fundamental incompleto n=265
45,5
Ensino médio incompleto n=307
52,7
Ensino Superior incompleto/completo n=10
TOTAL
1,7
100,0
67
6.2.12 RENDA FAMILIAR
A maioria das crianças estudadas apresentaram renda familiar de até um salário
mínimo 480 (78,7%) (figura 2).
Figura 2 Distribuição segundo a renda familiar dos menores com doenças respiratórias
- CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
68
6.2.13 TABAGISMO
A Tabela 6 revela que 60 (9,7%) das mães referiam ter fumado algum período
durante a gestação, já 196 (32,0%) dos responsáveis alegavam tabagismo passivo e
destes somente 116 (59,1%) admitiam fumar dentro de seus domicílios.
Tabela 6 Percentagem de Tabagismo Gestacional e passivo presente entre os menores
com doenças respiratórias - CAIS Novo Mundo Goiânia- GO, março de 2010 à
fevereiro de 2011.
Percentual
Tabagismo
Gestacional (n=623)
Passivo (n=623)
Não n=563
90,3%
Sim n=60
9,7%
Não n=427
68,0%
Sim n=196
32,0%
TOTAL
100,0
6.2.14 ANIMAIS INTRADOMICILIRES
Constatamos que uma parcela considerável dos menores 288 (46,2%), possuíam
animais domésticos no interior de seus domicílios.
69
6.2.15 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
A Tabela 7 representa a distribuição dos diagnósticos clínicos registrados pelo
pediatra pós atendimento dos menores, onde gripe/resfriado representaram a maioria
dos atendimentos, correspondendo a 238 (49,8%) dos atendimentos, tonsilite 77
(13,8%), sinusite 37 (6,6%), Otite média aguda 20 (3,6%), afecções obstrutivas
brônquicas 81 (14,6%), pneumonias 31 (5,6%), além de 77 (12,8%) pacientes
registrados como outros, cabendo ressaltar que 46 destes, possuíam o diagnóstico de
IVAS, porém não especificavam qual a entidade clínica.
Utilizando-se a classificação anatômica observa-se que 464 (80,5%) dos
diagnósticos são referentes ao trato respiratório superior e 112 (19,5%) ao trato
respiratório inferior (Tabela 7).
Tabela 7 Distribuição da Frequência dos diagnósticos clínicos e classificação
anatômica dos os menores com doenças respiratórias - CAIS Novo Mundo GoiâniaGO, março de 2010 à fevereiro de 2011.
n
Percentual
Diagnósticos Clínicos
(n=555)
Gripe/resfriado
238
42,9%
Tonsilite
77
13,9%
Sinusite
37
6,6%
Otite
20
3,6%
Asma/bronquite/bronquiolite
81
14,6%
Pneumonia bacteriana
31
5,6%
Tuberculose
----
Outros/Ignorados*
71
Classificação Anatômica
(n=576)
---12,8%
Doença respiratória superior
464
80,5%
Doença respiratória inferior
112
19,5%
TOTAL
*46 pacientes apresentavam o diagnóstico de IVAS, sem especificação clínica.
70
6.2.16 DESFECHO CLÍNICO
A Tabela 8 revela que 554 (90,4%) dos sintomaticos atendidos tiveram alta pós
consulta médica, 45 (7,3%) permaneram em observação pós primeiro atendimento e 9
(1,5%) foram encaminhados para internação hospitalar, sendo cinco em decorrência de
pneumonia e quatro por asma.
Tabela 8 Distribuição conforme o Desfecho Clínico dos menores com doenças
respiratórias - CAIS Novo Mundo Goiânia-GO, Março de 2010 a Fevereiro de 2011
Percentual
Alta (n=554)
90,4%
Observação (n=45)
7,3%
Internação (n=9)
1,5%
Óbito
Outros* (n=5)
TOTAL (n=613)
0,8%
100,0
*O item Outros foi considerado quando de algum modo (prontuario, médico e/ou
paciente) não foi encontrado para registrar seu destino.
71
6.2.17
Análises de correlação entre variáveis sócio-econômicas e as doenças
respiratórias
Tabela 9 – Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas, em relação ao trato
respiratório superior*.
Gripe/Resfriado
Otite Média
aguda
Sinusite
Tonsilite
Desnutrição
0,656
1,000
0,627
0,496
Desmame
Precoce
História pregressa
Rinite
História pregressa
alergia alimentar
<0,001
OR 1,89(1,35-2,63)
0,021
OR 2,96 (1,17-7,54)
0,164
<0,001
OR 2,58 (1,55-4,29)
0,045
OR 1,57(1,03-2,41)
O,125
0,373
0,865
1,000
0,710
0,355
0,015
OR 2,51(1,28-4,93)
0,260
0,639
0,328
0,807
0,402
0,261
0,863
0,796
0,011
OR 2,37(1,19-4,73)
1,000
0,351
0,998
0,225
0,141
0,221
0,319
0,387
0,447
0,297
0,786
0,019
1,000
0,537
0,278
0,580
0,245
0,774
1,000
0,247
0,468
0,006
OR 2,67(1,36-5,78)
1,000
0,300
0,178
0,001
OR 2,79(1,26-6,07)
0,343
0,001
OR 1,78(1,28-2,48)
0,494
1,000
0,368
1,000
0,865
1,000
História pregressa
dermatite
atópica
História
familiar de atopia
Vacinação
não atualizada
Escolaridade materna
Ensino Fundamental
Escolaridade
Paterna
Ensino Fundamental
Renda familiar <1
salário mínimo
Tabagismo
gestacional
Tabagismo
Passivo
Aglomeração > 3
pessoas/domicílio
Frequência
Creche/Escolinha
0,408
Animais
intradomiciliares
*Teste Exato de Fisher
*Nível de significância p <0,05
72
Tabela 10 – Coeficientes de correlação para as variáveis analisadas, em relação ao
trato respiratório inferior*.
Afecções Respiratórias
Obstrutivas
Pneumonia
Desnutrição
1,000
0,617
Desmame
precoce
História pregressa
asma/bronquite
0,272
0,133
<0,001
OR 4,23 (2,59-6,90)
0,145
História pregressa
pneumonia
História pregressa
rinite
História pregressa
alergia alimentar
História pregressa
dermatite
atópica
História
familiar de atopia
0,027
OR 1,88 (1,09-3,25)
0,011
OR 2,87 (1,33-6,19)
0,023
OR 1,96(1,13-3,40)
O,334
0,550
0,752
1,000
1,000
0,012
OR 1,89 (1,15-3,10)
0,460
Vacinação
não atualizada
Escolaridade materna
Ensino Fundamental
Escolaridade
paterna
Ensino Fundamental
Renda familiar
<1salario mínimo
Tabagismo
gestacional
0,520
0,167
0,368
0,077
0,043
0,686
0,560
0,824
0,045
OR 2,00(1,03-3,88)
0,758
0,368
Tabagismo
passivo
0,265
Aglomeração > 3
pessoas/domicílio
0,334
Frequência
Creche/Escolinha
Animais
0,122
intradomiciliares
*Teste Exato de Fisher
*Nível de significância p <0,05
0,555
0,847
0,712
0,461
73
7 DISCUSSÃO
As doenças respiratórias ainda permanecem entre os principais motivos de
atendimentos médicos em menores de cinco anos, nos países em desenvolvimento,
também vindo a demonstrar esta predominância em nosso estudo.
Demonstramos em nossa análise, uma elevada prevalência para doenças do trato
respiratório, em menores de cinco anos, durante todo período de estudo, independente
da estação ou mês do ano, com taxas acima de 45%, vindo a registrar percentuais até de
70,1% a depender do período, ressaltando mais uma vez, a importância das patologias
respiratórias em nosso meio.
Além disto, nossa investigação revelou taxas mais elevadas quando comparado a
outros estudos realizados, principalmente nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, onde
registraram prevalências em torno de 25,6% a 59,19% dos atendimentos pediátricos (
Benicio 2000; Duarte 2000; Macedo 2003; Monte 2000; Amaral 2007 ; Brandão 2010;
DATASUS-Brasília 2011), porém similar a um poucos estudos realizados no Nordeste
brasileiro, onde Façanha reportou que 70% dos atendimentos da população pediátrica
em Fortaleza seriam decorrentes de doenças respiratórias agudas (Façanha 2004). Esta
variabilidade pode ser explicada devido as diferentes metodologias empregadas,
síndromes clínicas analisadas, duração do estudo, idade dos pacientes e local de
atendimento dos mesmos.
Caracteristicamente, Goiás e mais especificamente a cidade de Goiânia- GO o
clima não apresenta as quatros estações climáticas bem definidas como: verão, outono,
inverno e primavera, mas sim uma variabilidade climática marcada por primavera e
verão chuvosos, com altos índices de precipitação/umidade e estações outono e inverno
com baixos índices de precipitação/umidade notadamente um período seco (maio à
setembro) e outro chuvoso (outubro a abril), com temperaturas amenas no inverno
(Garcia 2002; Prietsch 2003; Silva 2006; Souza 2008; Oliveira 2010).
Ao distribuirmos nossas prevalências segundo as estações do ano verificamos as
maiores taxas de prevalência de doenças respiratórias durante as estações chuvosas, ou
74
seja, verão e outono. Assim, correlacionando as doenças respiratórias ao longo do
período de estudo com variabilidades climáticas, podemos observar a importância,
principalmente da precipitação pluviométrica
e umidade em
nossa região,
diferentemente de outras regiões do país, onde o fator temperatura é fator de destaque
na maioria dos estudos para elevação nas taxas de atendimento por doenças respiratórias
(Barata 1996; Moura 2003).
Esta ocorrência também aumentada de doenças respiratórias nos meses mais
chuvosos, tem sido relatada em estudos de países de clima tropical e estudos brasileiros,
realizados na região Norte e Nordeste (Mello 1986; Cherian 1990; Moura 2003).
Assim há a necessidade de mais estudos para possibilidade de uma ocorrência de
uma sazonalidade viral diferenciada em nossa região em relação as demais regiões do
Brasil, com consequente diferenciações nas políticas de saúde pública, como por
exemplo, a imunização para Influenza e Vírus Sincicial Respiratório.
Ao avaliarmos a distribuição das doenças respiratórias segundo a localização no
trato respiratório, podemos constatar dados similares a outros estudos (Monteiro 1987;
Barata 1996; Duarte 2000; Moura 2003; Prietsch, 2003; Amaral 2004), sendo a maior
parcela representada, respectivamente, pelas doenças do trato respiratório superior (6379%), inferior (13 a 35%) e em ambos 1-11%, cabendo ressaltar que poucos estudos
como os de Cintra citam sobre importância e acometimento de ambos os tratos, bem
como prevalência desta associação (Cintra 1999).
Dados do Ministério da Saúde sobre internações hospitalares no Estado de
Goiás, no período de janeiro de 2010 à fevereiro de 2011, reafirmam nossos dados
locais quanto a maior ocorrência de doenças respiratórias em trato respiratório inferior
nas estações de verão e outono, apresentando um discreto aumento nas internações no
tato superior, uma vez que as doenças do trato respiratório alto são em grande parcela
tratadas de modo ambulatorial e não requerem hospitalização (DATASUS 2011).
Estudo longitudinal, realizado por Nascimento na cidade do Rio de Janeiro,
avaliando o comportamento dos vírus respiratórios, demonstrou que o Vírus
Respiratório Sincicial (VRS), durante quatro anos consecutivos, foi o principal
responsável etiológico encontrado na estação de outono, indicando uma ocorrência
sazonal, vindo a ser associado aos picos de internação hospitalar e casos mais severos
de doenças respiratórias (Nascimento 1991). Já estudos realizados em regiões de clima
temperado demonstram maior prevalência deste vírus durante os meses mais frios do
ano (Moura 2006).
75
Infelizmente, aguardamos estudos sobre o comportamento dos vírus
respiratórios em nosso meio que possam confirmar tais achados, uma vez que poderiam
nos ajudar explicar a ocorrência de patologias respiratórias mais graves no outono.
O período de seca, predominantemente nos meses de maio à setembro, associase a volumosas quantidades de partículas em suspensão no ar, principalmente
provenientes da poluição atmosférica nos grandes centros urbanos, consequente a
queima de combustíveis fósseis, provocadas pela circulação de veículos e também o
pelo aumento do números de focos de incêndios registrados neste período (Pasqualeto
2008).
Estudos sobre monitorização atmosférica de poluentes, realizados na cidade de
Goiânia- GO, por Brait e colaboradores, demonstraram que os mais altos índices de
poluentes atmosféricos, principalmente: Crômio, Ferro, Manganês, Zinco, Chumbo e
Cádmio, foram encontrados em regiões com maior fluxo de veículos automotores nesta
cidade (Brait 2009).
Além disso, outro estudo realizado também na cidade de Goiânia- GO por
Pasqualleto, sobre qualidade do ar entre 2000 a 2008, refere níveis de material
particulado acima dos níveis permitidos pela legislação federal, nos meses de estiagem,
principalmente julho e agosto. (Pasqualeto 2008).
Assim, nosso panorama apresenta em resumo um período chuvoso, ou seja, de
outubro à abril, associado a altas umidades, determinada pelas intensas chuvas, com
registro altos picos de doenças respiratórias graves, principalmente do trato respiratório
baixo, associado aos maiores índices de atendimentos e hospitalizações e um período
seco entre maio e setembro, associado a má qualidade do ar e quadros respiratórios com
elevados índices, principalmente as custas de doenças respiratórias altas, com queda do
número de hospitalizações.
Ao avaliar nossa população, por meio de entrevistas, nota-se uma
preponderância do sexo masculino semelhante a relatada na literatura na morbidade das
doenças respiratórias agudas (Conley 1996; Roxo Junior 2009). Em nosso estudo, não
notamos diferença estatisticamente significante entre os gêneros para as doenças
respiratórias.
Verifica-se em nossa população, que a maior ocorrência de doenças respiratórias
ocorre na faixa etária média de idade entre 7 e 36 meses, dos quais 402 (65,3%), ou
seja, o maior número de atendimentos, situa-se abaixo dos três anos de idade, similar a
76
outros estudos que correlacionam este fator a uma maior
ambientais, desmame e
exposição a fatores
―imunodeficiência‖ fisiológica (César 1997; Conley 1996;
Roxo Junior 2009).
Segundo a Organização Mundial e Panamericana de Saúde, nos diversos estudos
que procuram correlacionar o estado nutricional a patologias respiratórias, ainda
existem divergências quanto ao método utilizado para avaliar o estado nutricional. Na
maioria dos estudos o indicador peso/idade menor que menos dois escores Z é o mais
utilizado pela maioria dos estudos (Benguigui 1998; Cruz 2009; Cantagalli 2010).
Apesar de não encontrarmos correlação estatística entre desnutrição e doenças
respiratórias, nossas prevalências de desnutrição 21(3,5%) e baixa estatura para idade
53(8,8%) estão de acordo com estimativas do Ministério da Saúde (Ministério-da-Saúde
2008).
Neste estudo, destaca-se que o tempo de início dos sintomas e a procura
voluntária pelo atendimento médico, ocorreu nas primeiras 72 horas 289 (47,1%) de
evolução dos sintomas, demonstrando uma importante preocupação e orientação dos
responsáveis em procurarem um atendimento médico para diagnóstico precoce, afim de
evitarem complicações, principalmente de infecções respiratórias baixas de acordo com
a literatura ( Paiva 1998; Galvão 2009; Oliveira 2010).
Dentre os sintomas respiratórios mais frequentes apresentados pelas crianças
atendidas, a tosse (521/83,6%) e os sintomas nasais (495/78,3%) foram os mais
prevalentes, enquanto aos sinais sistêmicos, destacou-se a febre (495/79,5%),
confirmando a benevolência das doenças respiratórias principalmente nas fases iniciais
do processo (Duarte 2000).
A chieira torácica também foi relatada em uma proporção considerável de nossa
amostra (261/41,9%), onde além de fatores anatômicos, genéticos e ambientais estão
envolvidos a faixa etária do nosso estudo, confirmando achados Martinez num estudo
de coorte onde os autores observaram que em torno de 50% das crianças apresentavam
episódios de sibilância nos primeiros anos de vida e essa prevalência decrescia nos anos
seguintes (Martinez 2002).
Observa-se que a falta de ar foi o sintoma com menor referencia entre os
analisados (222/35,6%), porém segundo a Organização Mundial de Saúde a presença
deste sintoma, muitas vezes indicativa de taquipnéia pode ser considerada um sintoma
de grande sensibilidade para o diagnóstico clínico de pneumonia em crianças e
77
associação a quadros respiratórios de maior gravidade (Duarte 2000; Ibiapina 2004;
Galvão 2009).
Ao estudarmos os antecedentes pessoais para os doenças pulmonares,
encontramos 136 (22,4%) dos menores com histórico para as afecções obstrutivas
brônquicas, dados semelhantes aos estudos realizados por Stephan e colaboradores em
Pelotas, onde lactentes apresentavam prevalências de 28,7% e pré escolares 20,2%,
uma vez que a maioria dos inquéritos e mais relevantes como o International Study of
Asthma and Allergies (ISAAC), contempla, principalmente crianças acima de seis
anos. (Sole 2006; Stephan 2010). Além disso, constata-se dados fortemente
significativos ao correlacionar as afecções obstrutivas atuais.
Ainda avaliando os antecedentes pulmonares cabe ainda ressaltar que cerca de
105 (17%) das crianças já haviam apresentado algum quadro pneumônico, importante
dado ao considerar que estudos demonstram uma maior chance da criança adquirir novo
quadro e, principalmente se associado com hospitalização prévia por pneumonia
(Cavinatto 1997; César 1997). Importante dado, uma vez que também registramos
significância estatística em nosso estudo.
Quanto aos antecedentes alérgicos, a prevalência de rinite encontrada em nosso
estudo 103(16,8%) está de acordo com estimativa na literatura de 20% no Brasil, porém
nossos dados ainda necessitam de estudos comparativos, uma vez que a maioria dos
estudos foram realizados em crianças com idade escolar e adolescentes, tanto âmbito
nacional, quanto internacional (Sole 2006; Grumach 2009). Destaca-se neste contexto
estudo realizado em Curitiba-PR, em menores de 2 anos com asma, encontra-se dados
interessantes ao constatar uma prevalência de 74% de rinite entre os menores, sendo
34% de etiologia alérgica (Chong 2009). Em nossos estudos, encontramos uma
significância estatística para quadros gripais e afecções respiratórias obstrutivas,
ressaltando que muitos quadros gripais poderiam ser quadros de exacerbação de uma
rinite e que segundo a literatura 70%-80% dos quadros de rinite alérgica associam-se a
asma (Sole 2006; Grumach 2009).
A prevalência de alergia alimentar em crianças abaixo de 3 anos tem sido
reportada em torno de 5%-8%, havendo grande associação e maiores prevalências
quando associadas a outras doenças alérgicas, como a dermatite atópica e asma
(Eigenmann 2000; Grumach 2009). No entanto, apesar da prevalência de 9,6%
encontrada em nossa investigação, estar um pouco acima das estimativas da literatura,
78
deve-se alertar a respeito de estudos de confiabilidade das informações colhidas com os
pais sobre a suspeita de alergia alimentar, apontam que somente 20%-25% dos
diagnósticos acabam sendo confirmados (Burks 1992).
Nossos dados demonstraram uma significância estatística para os quadros de
tonsilites, os quais devem ser analisados com cautela, uma vez que não existem estudos
que relatam tal associação.
Dados da literatura sobre dermatite atópica apontam o Reino Unido, Itália e
Noruega com estimativas de prevalência entre 5% a 20% na infância. No Brasil, por
meio do questionário ISAAC, foram relatadas prevalências variáveis de eczema (3,8%
em Salvador e 12,6% em São Paulo e Porto Alegre), assim nossa investigação
encontramos uma prevalência de dermatite atópica de 44 (7,2%) compatíveis a literatura
(Sole 2006; Grumach 2009).
Em relação ao aleitamento materno, a maioria de nossos menores apresentaram
um desmame precoce, uma vez que somente 243 (39,4%) dos responsáveis referiram
aleitamento até o sexto mês de vida, exclusivo. Além disso, também evidenciamos uma
correlação significativa para diagnósticos de gripe, otite e tonsilites (tabela 09),
reafirmando outros estudos sobre morbidade das doenças respiratórias, onde uma menor
duração do aleitamento estaria relacionada a uma maior prevalência e gravidade contra
diversas morbidades, inclusive nas doenças respiratórias no primeiro semestre de vida (
Venancio 2002; Department-of-Health-and-Human-Service-Office-on-Women’s-Health
2003 ; Carvalho 2005; Corona 2009).
Ao avaliarmos a possibilidade de uma possível correlação genética para os
quadros respiratórios dos menores, encontramos 318 (51%) dos menores com algum
familiar de primeiro grau com história pulmonar ou alérgica e constatamos, após análise
estatística dos dados, resultados semelhantes a literatura mundial, onde o histórico
familiar para asma, poderia vir a contribuir para morbidade de seus filhos (Tariq 1998;
Bosken 2000).
Quanto ao estado de imunização das crianças, a grande maioria, 567 (91%)
delas, apresentavam carteira de vacinação atualizada de acordo com Programa Nacional
de Imunização, segundo informação dos pais ou responsáveis, traduzindo um interesse
dos pais na saúde de seus filhos e facilidade ao acesso ao serviço de saúde (Farhat
2002). Verificamos em nossa análise estatística um maior risco entre os menores que
não apresentavam cartão de vacina atualizada, principalmente para os quadros de
gripes/resfriado e tonsilites.
79
No entanto, ao questionar sobre as vacinas existentes para quadros respiratórios,
principalmente para influenza e pneumococo, revela-se que grande parte das crianças
não apresentavam imunização para tais, provavelmente em decorrência de motivos
financeiros. Porém cabe ressaltar que nossa pesquisa foi realizada em um período onde
ocorria introdução no calendário básico pneumo conjugada e H1N1, principalmente
para menores de dois anos. Assim, os dados coletados por este estudo, provavelmente
serão alterados ao longo dos anos, contribuindo futuramente para uma melhor proteção
das crianças.
Outro dado interessante a ser destacado seria uma baixa cobertura vacinal tanto
para o influenza sazonal 167 (27,5 %) quanto H1N1 413 (70,8%), principalmente para
esta última, onde metas do governo federal com a realização de campanha de
imunização nacional seria imunizar pelo menos 90% das crianças. Deste modo, pode-se
presumir para tal fato, a ocorrência de vários fatores ainda a serem melhor investigados
como: culturais, socioeconômicos e disponibilidade da vacina na rede, acesso aos
serviços de saúde e etc (Missouri-Department-of-Health-and-Senior-Services 2009;
Dutkowski 2010; Ministério-da-Saúde 2010a).
Quanto as vacinas anti-pneumocócicas conjugadas ou não, destaca-se a
baixíssima imunização de nossos pacientes, onde somente dos menores, 84 (13,9%) e
106 (17,5%) haviam recebido imunização, respectivamente para pneumo 23 e pneumo
conjugada, colaborando para o risco destas crianças de desenvolverem doenças
invasivas e reafirmando estudos também realizados no município de Goiânia- GO sobre
o benefícios da introdução destas vacinas e uma mudança no panorama epidemiológico
e etiológico das doenças causadas por pneumococo ( Black 2002; Bricks 2006; WorldHealth-Organization 2005; Andrade 2008).
O efeito da aglomeração, associado as doenças respiratórias, apareceu como um
importante fator em nossa investigação, similar ao evidenciado em vários estudos, onde
um maior contato, seja ele intra ou extradomiciliar, poderia expor a criança em questão
a um maior número de patógenos e consequentemente a possibilidade de aquisição de
um maior número de infecções, principalmente no que diz respeito a aquisição de
doenças respiratórias agudas (César 1997; Nascimento 2004; Lopes 2009).
Além disso é importante destacar a influência do tempo de exposição a estes
fatores para possibilidade de aquisição de uma doença respiratória como relatado por
Fuchs e colaboradores (Fuchs 1996; Celedon 2002).
80
Em nosso estudo, apesar de não avaliar a densidade de moradores por
dormitório, a exemplo de outros estudos, observa que 335 (54,6%) dos domicílios
apresentava mais de 3 pessoas e uma significância estatística significativa para quadros
de sinusopatia, semelhantes a literatura ( Fuchs 1996; Caetano 2002; Prietsch 2002)
Ao abordarmos a aglomeração extra-domicilar (creche/escola), limitamos nossa
pesquisa somente a criança entrevistada, não sendo questionada uma possível influência
de transmissão por outras crianças de convívio íntimo (irmãos mais velhos, parentes e
vizinhos), onde constatamos que 257 (41,3%) dos menores eram institucionalizadas e
apresentaram uma significância estatística para quadros gripais, demonstrando a
importância deste fator na transmissão de patógenos respiratórios (Fuchs 1996; Celedon
2002).
A escolaridade é fator de grande importância nas doenças respiratórias, pois
muitas das vezes encontramos uma boa correlação com melhores condições sociais e
culturais, bem como no cuidado com a criança. Estudos revelam que a escolaridade do
pai estaria fortemente associada na determinação da renda familiar e a materna aos
cuidados com o menor. Atualmente a mulher apresenta grande importância na renda
familiar, após nos últimos tempos conquistar seu espaço no mercado de trabalho e na
responsabilidade das despesas domésticas (Ginneken 1996; Vasquez 1999; Ibiapina
2004). Em nossa avaliação, a escolaridade fundamental dos pais, foi semelhante a
outros estudos, sendo de 269 (44,7%) das mães e 265(45,5%) dos pais (Monteiro 1987;
Sutmoller 1995; Duarte 2000).
Ao correlacionarmos a escolaridade dos pais as doenças respiratórias, não
encontramos significância estatística para constituição de um fator de risco, como
também não foi observado no estudo realizado com lactentes sibilantes no Sul do país
(Prietsch EA 2003).
Estudos sugerem forte associação entre quadros respiratórios graves como os
pneumônicos e uma relação inversa entre renda e risco para doenças respiratórias
(Conley 1996; Nascimento 2004). Em nossa investigação a renda familiar da maioria
dos menores 480 (78,7%) eram pertencentes a famílias com renda familiar bruta, menor
do que um salário mínimo por mês.
Nesse estudo não evidencia associação as doenças respiratórias, porém devemos
destacar que a maior parte da amostra era constituída por crianças de baixo poder
financeiro, o que pode em parte, seria responsável pela ausência da significância
81
estatística de maneira semelhante a investigações realizadas por Fleming , relacionando
as incidências de renda e infecções respiratórias agudas (Fleming 1987; Sole 2006).
Na análise desses dados, também devemos levar em consideração, apesar de não
significativos, uma baixa renda esta frequentemente associada a uma maior
aglomeração, menor escolaridade, desnutrição, desmame precoce e higiene precária,
fatores determinantes para uma maior incidência de doenças respiratórias (Celedon
1999; Cesar 1999; Amaral 2004; Cruz 2009; Cantagalli 2010).
O tabagismo no período gestacional, foi outro importante fator de risco
analisado, onde pode-se destacar que 60 (9,7%) mães que fumaram durante a gravidez,
índices baixo dos estudos realizados por Becerra e Smith (1988) em Porto Rico, onde a
taxa foi de 15,2% e Gergen 23,8%, porém nossos dados revelam que mais programas
visando a saúde da gestante relacionada ao fumo deveriam ser implementados, em
decorrência das inúmeras consequências perinatais como: baixo peso ao nascer,
prematuridade, malformações, óbitos e também pós natais estarem relacionadas a este
hábito, além do crescimento do número de gestantes tabagistas (Gergen 1998; WorldHealth-Organization 2005; Menezes 2008).
Ao correlacionarmos o tabagismo gestacional com as doenças respiratórias,
encontra-se menores, apresentando uma significância estatística, principalmente para
doenças respiratórias obstrutivas, condizente com estudos que evidenciam uma forte
relação entre fumo na gestação e crianças desenvolverem hiper-reatividade brônquica e
asma durante a infância (Gilliland 2001; Leopércio 2004; Pattenden 2006; Raherison
2007).
Quando avaliamos o tabagismo passivo, constatamos que 196 (32,0%) das
crianças eram fumantes passivas, níveis inferiores aos 55% encontrados por Duarte, aos
50% média nacional, além de outros estudos realizados em outros países e de estudos
internacionais, como na Inglaterra e Turquia, com taxas de 50 e 70%, respectivamente
(Aligne 1997; Gergen 1998; Duarte 2000; Dherani 2008). No entanto, nossos dados são
similares aos encontrados por Gergen, 38% no acompanhamento de crianças menores
de cinco anos, entre 1988 e 1994 em Maryland Estados Unidos.
Apesar de apresentarmos uma prevalência mais baixa em relação a literatura,
após análise estatística, demonstra uma significância do tabagismo passivo associados
aos quadros de sinusopatias em nossas crianças, dados que reafirmam nossa
preocupação em saúde pública, onde uma exposição prolongada destes elementos
tóxicos ao longo da vida desta crianças, poderiam vir a contribuir para um risco
82
substancial de morbidades presentes e futuras (Gergen 1998; Pereira 2000; Yolton
2005; Dherani 2008).
Ao investigar a possível influência dos animais domésticos intra-domiciliares
presentes em 288 (46,2%) dos lares com os quadros respiratórios, não encontramos
correlação significativa, porém nos alertamos para um risco de sensibilização
respiratória e por fim, agirem como potenciais desencadeadores, principalmente de
doenças alérgicas futuramente. Entretanto, este assunto ainda encontra-se como um
ponto de muitas discussões na literatura, uma vez que a teoria da higiene, postula que a
exposição precoce aos animais domésticos seria um fator de proteção, pois postula que
uma menor exposição a microorganismos seria fator de risco para desenvolvimento de
doenças alérgicas (Jaakkola 1991; Ferreira 2007).
Durante a avaliação das principais hipóteses diagnósticas, verifica-se que grande
maioria doenças respiratórias abordadas em nosso estudo tratavam-se de doenças do
trato superior em 464 (80,5%) dos casos e 112 (19,5%), correspondentes ao trato
inferior, taxas semelhantes relatadas em outros estudos realizados em nosso país
(Monteiro 1987; Duarte 2000; Fiterman 2001).
Importante destacar que maioria dos diagnósticos foram compostos por quadros
benignos, como gripe e resfriado 238 (49,8%), porém esta evolução benigna dependerá
muitas vezes dos fatores nutricionais e imunológicos do hospedeiro, que podem
determinar complicações em fases mais tardias, como otite média aguda, sinusite e
pneumonia (Harrison 1995; Galvão 2009).
Encontra-se 31 (5,6%) dos casos de pneumonia em nossas crianças, dados
similares aos encontrados por Duarte e colaboradores, em trabalho realizado em CuiabáMT, e abaixo dos 12% atendimentos ambulatoriais estimados no I Consenso de
Pneumonia na Infância (Venetz 1998; Duarte 2000).
Infelizmente, durante todo o período de coleta não se realizou nenhuma
suspeição clínica de tuberculose dentre as crianças investigadas, fato a ser questionado,
apesar da grande maioria das crianças serem constituídos por quadros agudos.
Quanto ao desfecho, verificou-se neste centro de atendimento básico uma boa
resolutibilidade dos casos, com 554 (90,4%) crianças obtendo alta hospitalar pós
consulta médica, sendo somente 9 (1,5%) dos menores hospitalizadas em decorrência de
doenças respiratórias do trato inferior.
Das
crianças
encaminhadas
para
internação,
cinco
menores
(55,5%)
correspondiam a pneumonia, índice abaixo dos 77,8% encontrados por Duarte e
83
Botelho, e quatro (44,5%) menores por asma, com taxas semelhantes a de outros
estudos onde evidenciam que 40% a 60% do total de hospitalizações em menores de 5
anos por esta afecção (Duarte 2000; Ibiapina 2004; Brandão 2010; DATASUS-Brasília
2011).
Ao discutirmos nossos resultados, devemos ter em mente que o delineamento
transversal utilizado para averiguar os fatores sócio-econômicos em nosso estudo, não é
o mais apropriado para mediar a relação de causalidade, no entanto devido ao custo
rapidez e facilidade de execução, foi o eleito para tal finalidade, sendo pouco provável
que tais limitações tenha afetado nossos objetivos finais (Beagleahole 1996).
Além disso, outras limitações do nosso trabalho podem ser destacadas como o
correto e completo preenchimento de todos os itens dos questionários, aplicados pelos
entrevistadores, entretanto tais perdas não foram significantes após análise estatística
que pudessem vir a comprometer a confiabilidade das informações.
84
8 CONCLUSÕES
Nossos resultados demonstram altas prevalências de doenças respiratórias em
menores de cinco anos, sendo estas as principais responsáveis pelos atendimentos de
emergência durante todo período de estudo, destacando haver uma maior incidência das
mesmas durante o verão e outono, demonstrando a influência dos fatores climáticos,
principalmente precipitação e umidade, presentes predominantemente nestas estações.
Além disso, os fatores socioeconômicos: desmame precoce, aglomeração,
tabagismo e histórias patológicas pregressa/familiar, demonstraram importância para o
risco de doenças respiratórias.
85
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102
Anexo I
Calendário de análise de prontuários 2010
MARÇO
1
ABRIL
T
Q
Q
S
S
D
2
3
4
5
6
7
S
T
Q
Q
S
S
D
1
2
3
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7
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27
28
19
20
21
22
23
24
25
29
30
31
26
27
28
29
30
MAIO
JUNHO
1
2
1
2
3
4
5
6
3
4
5
6
7
8
9
7
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9
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12
13
10
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12
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24
25
26
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28
29
30
28
29
30
31
JULHO
AGOSTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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20
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22
23
24
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
18
9
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11
12
13
14
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16
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
SETEMBRO
1
OUTUBRO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
5
6
7
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26
18
19
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22
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24
27
28
29
30
25
26
27
28
29
30
31
NOVEMBRO
DEZEMBRO
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
8
9
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12
13
14
6
7
8
9
10
11
12
15
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13
14
15
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17
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23
24
25
26
27
28
20
21
22
23
24
25
26
29
30
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
2011
JANEIRO
FEVEREIRO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
7
8
9
10
11
12
13
10
11
12
13
14
15
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14
15
16
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20
17
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21
22
23
21
22
23
24
25
26
27
24
25
26
27
28
29
30
28
Legenda:  dias de análise
103
Anexo II
Entrevistador:
Data ____/____/____ Hora__________
1
Nome do paciente
2
Nome do responsável
3
4
Gênero
Endereço
5
Telefones
( ) 0= masculino
Peso:_______ Kg
Altura ________ cm
Idade____ anos_____meses
Data de nascimento /
/
( ) 1= feminino
Pessoas existentes no domícilio <3 4-5 6-8 
9 ou mais
Tempo de doença:_______ dias
Tosse
 Não
Febre  Não
 Sim
 Sim
Falta de ar  Não  Sim
Renda per capita <1 salario  1-3 salários  3-5
salários >5 salários  NSI
Fumo durante a gestação
 Não
 Sim
Tabagismo passivo
Não Sim* (responda a próxima)
Chiado no peito*  Não  Sim
Sintomas nasais  Não  Sim
Animais intra-domiciliares
 Não
 Sim
Sabe ser portador de alguma doença respiratória
atual ou no passado?
Asma/Bronquite  Não
Pneumonia  Não
 Sim
 Sim
Sabe ser portador de alguma doença alergica:
Rinite Não
 Sim;
Alergia alimentar  Não  Sim
Pós consulta médica
 Gripe/resfriado
 Otite
 Sinusite
 Tonsilite
 Asma/bronquite/bronquiolite
 Pneumonia bacteriana
 tuberculose
Outro
______________________________________
ignorado
Dermatite atópica Não  Sim
Aleitamento materno exclusivo até o 6 mês de vida
Não  Sim
História Alergica/Respiratória em pais e/ou irmãos
 Não  Sim
Desfecho
 Alta  Observação  Internação  Óbito
outro __________________ ignorado
Cartão de vacinação
PNI em dia  Não  Sim
Influenza  Não
 Sim
H1N1  Não
 Sim
Pneumo conj.  Não
 Sim
Pneumo 23  Não
 Sim
Escolaridade Mãe______Pai____
Sua criança freqüenta creche/berçário/escolinha
 Não  Sim
104
Anexo II
TERMO DE CONSETIMENTO SINTOMATICOS RESPIRATORIOS NO ATENDIMENTO EM
UNIDADE DE EMERGENCIA NA CIDADE DE GOIANIA
A) O que você deve saber sobre a pesquisa:

Seu filho está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa.

Este termo de consentimento livre e esclarecido explica o projeto de pesquisa.

Por favor leia-o cuidadosamente e faça perguntas sobre qualquer coisa que você não entenda..

Se você não tiver perguntas agora, você pode perguntar depois.
B) Proposta
Darlan de Oliveira Andrade mestrando do Instituto de Patologia e Medicina Tropical (Universidade Federal
de Goiás) está realizando uma pesquisa para saber, quantas crianças estão procurando o setor de
atendimento de emergência do CIAMS Novo Mundo por apresentarem sintomas respiratórios como tosse
e/ou falta de ar e/ou chiado no peito, além de sintomas nasais , dor de garganta e dor de ouvido. Se no
momento o seu filho tem um deste sintomas ele está sendo convidado a participar do estudo.
C) Procedimento
Se ele e você concordarem que ele participe do estudo, os seguintes fatos ocorrerão:
1)
Seu filho/filha irá responder a uma entrevista padronizada que investigará aspectos da história
médica e condições socioeconômicas.
2) Seu filho/filha será normalmente examinado pelo médico da Unidade de Emergência.
3) A participação neste estudo gastará um total de 15 a 30 minutos em um período de um dia.
C) Riscos/Desconfortos
1) Caso seu filho/filha se sinta desconfortável com as perguntas que forem feitas, poderá
interromper a entrevista em qualquer momento.
2) Confidencialidade: a participação em pesquisa pode resultar na perda da privacidade. O
prontuário do seu filho/filha será manuseado tão confidencialmente quanto for possível. As
informações obtidas neste estudo serão guardadas sob código e somente os responsáveis pelo
estudo terão acesso aos arquivos e questionários. Não será identificado nenhum dos pacientes
em qualquer relato ou trabalho resultante deste estudo.
D) Benefício
Os médicos aos quais seu filho/filha se submeterá aumentarão os conhecimentos científicos com
conseqüente melhoria no diagnóstico e tratamento futuro de pessoas que estejam na mesma condição
que eu.
E) Alternativa
Caso seu filho/filha optar por não participar do estudo, ou mesmo sair dele durante o seu andamento, a
situação presente ou futura do seu filho/filha como paciente não será afetada.
F) Custos
Nenhum dos procedimentos realizados no estudo será cobrado.
G) Reembolso
Seu filho/filha não será reembolsado por participar deste estudo.
H) Questões
O estudo foi explicado pelo entrevistador e todas as minhas perguntas foram respondidas. Para qualquer
informação adicional ao Dr. Darlan de Oliveira Andrade devera ser contatados nos telefones 3878-1076
ou 9295-7707.
I) Consentimento
A PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA É VOLUNTÁRIA. Eu tenho o direito de não concordar que meu
filho/filha participe ou mesmo de retirar meu filho/filha do estudo em qualquer momento que eu ou que
ele/ela queira, sem riscos para o atendimento médico. Se eu desejar e concordar que meu filho/filha
participe, devo datar e assinar nas linhas abaixo.
Goiânia, _____/_____/_____.
________________________________________________________
Nome do paciente
______________________________
Nome do responsável legal
____________________________
Assinatura do responsável legal
______________________________
Nome do entrevistador
__________________________
Assinatura do entrevistador
105
106
1