12-06-2012 Analgésicos não-opióides Metamizol (dipirona) (Dolocalma®, Nolotil®) Efeito analgésico, antipirético, antiespasmódico e ligeiramente anti-inflamatório Risco de agranulocitose alérgica Risco de hipotensão Analgésicos não-opióides Metamizol / dipirona (Dolocalma®, Nolotil®) Mecanismo de acção analgésico, antipirético, antiespasmódico (ligeiramente antiinflamatório) efeito antinociceptivo central >> periférico (inibição central da síntese das prostaglandinas e outro mecanismo de acção ainda não completamente esclarecido) Efeitos adversos hipotensão agranulocitose reacção dérmica de natureza alérgica sudação 1 12-06-2012 Analgésicos não-opióides Flupirtina (Metanor®) Mecanismo de acção analgésico e miorelaxante, sem feito antipirético ou anti-inflamatório efeito antinociceptivo central nos sistemas endógenos de inibição da dor (noradrenérgicos, serotoninérgicos) e receptores GABA Não inibe a síntese de prostaglandinas Efeitos adversos fadiga miastenia doenças da função hepática Parecoxib Dynastat® Pró-fármaco do valdecoxib Único coxib injectável, indicado sobretudo para o alívio da dor pós-operatória Parecoxib T1/2=15-30 minutos; metabolito - valdecoxib T1/2= 8h Selectividade COX-2 é 28000 vezes superior a COX-1 2 12-06-2012 Analgésicos não-opióides Combinações de analgésicos inibidores da síntese das prostaglandinas • aumento do risco de lesão renal • aumento do risco de abuso Ex: Ácido acetilsalicílico + Paracetamol Ácido acetilsalicílico + Paracetamol + Cafeína etc... Analgésicos opióides 3 12-06-2012 “Entre os remédios que aprouve a Deus TodoPoderoso dar ao homem para aliviar o seu sofrimento, nenhum é tão universal e tão eficaz como o ópio” Sydenham, 1680 Analgésicos opióides Classificação • Opióides fracos (como p. ex. tramadol) • Opióides fortes (como p. ex. morfina) Definição • Os opióides são substâncias que actuam ligando-se aos receptores opióides • Os opióides diferem na intensidade de efeitos e no perfil de efeitos adversos 4 12-06-2012 Receptores opiáceos Receptor (OP3) Receptor (OP2) Receptor (OP1) Receptor Receptor da nociceptina, ε (OP4) Mediadores endógenos dos receptores opiáceos Polipéptidos de 3 famílias diferentes: Encefalinas Endorfinas Dinorfinas 5 12-06-2012 Receptores opiáceos Tipo de receptor Ligando endógeno (principal afinidade) Efeito Mu (μ) Kappa (κ) Delta (δ) OP3 OP2 OP1 -endorfina dinorfina encefalina Analgesia Depressão respiratória Euforia Obstipação Analgesia Depressão respiratória Disforia Sedação Analgesia Depressão respiratória Classificação dos analgésicos opióides Agonistas totais Agonistas parciais Antagonistas É possível um composto ter efeito agonista num subtipo de receptor opiáceo e agonista parcial ou total noutro 6 12-06-2012 Analgésicos centrais de acordo com a sua origem Origem natural Origem semi-sintética Origem sintética Morfina Codeína Diacetilmorfina Diidrocodeína Diidrocodeinona Oximorfona Alfentanil Buprenorfina Butorfanol Dextropropoxifeno Fenoperidina Fentanil Levorfanol Meperidina Metadona Nalbufina Pentazocina Remifentanil Sufentanil Tramadol Doses equipotentes e duração de acção de diversos fármacos opióides Nome genérico Dose equipotente (mg) Duração de acção (h) Morfina 10 4–5 Codeína 120 (200) 4–6 Heroína 3 3–4 Meperidina 80-100 (300) 2–4 Metadona 7,5 – 10 (20) 3–5 Fentanil 0,1 0,5 Alfentanil 0,75 0,2 Sufentanil 0,015 0,5 Pentazocina 45 - 60 (25 – 100) 3 Nalbufina 10 4–5 Buprenorfina 0,4 4–6 7 12-06-2012 Farmacodinamia geral dos opiáceos Efeito analgésico Local de acção supraespinal • activação de vias inibitórias descendentes • inibição da actividade neuronal (tálamo e sistema límbico) Locais de acção espinais • inibição pré e pós-sináptica da transmissão das fibras predominantemente aferentes na medula espinal Local de acção periférico • ligação a receptores dos opióides em tecidos lesados/inflamados Tolerância e dependência física Tolerância Perda gradual da eficácia de uma mesma dose de morfina ou seus derivados após administrações repetidas. Para que seja obtido o efeito inicial tem que ser administradas doses muito superiores. Dependência física Ocorrência de síndroma de abstinência quando o tratamento é interrompido ou se administra um antagonista. Mecanismos de desenvolvimento de tolerância e dependência física não são completamente conhecidos 8 12-06-2012 Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados Analgesia Dor é composta por uma componente sensitiva e uma componente emocinal. Opióides alteram ambos os aspectos da experiência dolorosa. Euforia Após administração de morfina, doente com dor experimenta uma sensação agradável de liberdade e bem-estar. Outros doentes e indivíduos saudáveis podem experimentar disforia (sensação desagradável de cansaço e mal-estar). Sedação Sensação de turvação mental. Pouca ou nenhuma amnésia. Sono é induzido mais facilmente em idosos do que em indivíduos jovens e saudáveis. Fácil acordar. Diversas espécies manifestam excitação: gato, cavalo, porco, vaca. Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados Depressão respiratória Todos podem produzir depressão respiratória por inibição do centro respiratório a nível do SNC. Supressão da tosse Codeína, principalmente tem sido utilizada com vantagem em indivíduos com tosse ou com entubação endotraqueal. Pode resultar em acumulação de secreções levando a obstrução das vias aéreas. Aparecimento de tolerância. Miose Constrição pupilar é observada para todos os opiáceos. Não sofre desenvolvimento de tolerância (válido para o diagnóstico de overdose por opiáceos). Esta acção é bloqueada pelos antagonistas opióides e é mediada pelo parasimpático (bloqueada pela atropina). 9 12-06-2012 Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados Rigidez muscular do tronco Intensificação do tónus dos músculos do tronco. Pode interferir com a ventilação. Pode ser contrariada pela administração de antagonista (antagoniza também a acção analgésica). Náuseas e vómitos Analgésicos opióides pode activar quimioreceptores no cérebro que induzem náuseas e vómitos. Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados Tracto gastrintestinal Obstipação. Elevada densidade de receptores opióides no tracto gastrintestinal. Tracto biliar Opióides contraem o músculo liso biliar cólica biliar. Tracto geniturinário Função renal é deprimida pelos opiáceos. Útero Podem prolongar o trabalho de parto por mecanismo mal conhecido. 10 12-06-2012 Graus de tolerância para alguns dos efeitos dos opiáceos Alto Moderado Mínimo ou nenhum Analgesia Bradicárdia Miose Euforia, disforia Obstipação Turvação mental Convulsões Sedação Acção dos antagonistas Depr. respiratória Antidiurese Náuseas e vómitos Supressão da tosse Interacções Grupo Interacções com opiáceos Sedativos hipnóticos Aumento da depressão do SNC, particularmente depressão respiratória. Tranquilizantes antipsicóticos Aumento da sedação. Efeitos variáveis na depressão respiratória. Acentuação dos efeitos cardiovasculares (acções antimuscarínicas e -bloqueantes. IMAO Contra-indicação relativa para todos os analgésicos opiáceos devido à elevada incidência de coma hiperpiréxico; tem sido reportada hipertensão. 11 12-06-2012 Utilização clínica dos compostos opiáceos Analgésicos Edema pulmonar agudo Tosse Diarreia Aplicações em anestesia Analgésicos opióides fracos 12 12-06-2012 Opióides fracos • Tramadol • Dihidrocodeína • Codeína Tramadol Analgésico de acção central com duplo mecanismo de acção: Agonista fraco Inibidor da recaptação da 5-HT e da noradrenalina (favorece a função da via inibitória descendente espinal) Utilização: Dores agudas (pós operatórias de média e fraca intensidade) Dores crónicas, incluindo neoplásicas. Papel importante devido à sua eficácia e ausência de obstipação. Nos doentes neoplásicos o tramadol deve preceder os opiáceos tradicionais 13 12-06-2012 Tramadol Efeitos adversos: Efeitos adversos típicos dos opióides náuseas, vómitos, tonturas, sudação, xerostomia (secura da boca) obstipação (menos do que a morfina) depressão respiratória (muito raro) convulsões na sobredosagem Cinética: Biodisponibilidade oral: 70% Tramadol Duração de acção: 4 - 6 horas 8 – 12 horas (libertação prolongada) depressão respiratória (muito raro) convulsões na sobredosagem Posologia máxima diária: 6 mg/kg/dia; máximo 400 (-600) mg/dia Via de administração: oral rectal i.v., s.c., i.m. 14 12-06-2012 Codeína • Espectro de acção sobre os receptores opiáceos idêntico ao da morfina • Menos potente • Absorvida por via oral. Cerca de 10% é desmetilada em morfina • Largamente utilizada, em doses relativamente baixas, como antitússico e pouco como analgésico Potência: Relação das doses que provocam um efeito com a mesma intensidade Ex.: Codeína é 12 vezes menos potente que a morfina 120 mg de codeína provocam um efeito analgésico idêntico ao de 10mg de morfina Codeína Mecanismo de acção: Agonista dos receptores dos opióides Efeitos adversos: Efeitos adversos típicos dos opióides Em posologias terapêuticas, a codeína é menos propensa a produzir efeitos adversos comparativamente com a morfina, embora a obstipação possa ser problemática com a administração a longo prazo Outra utilização: Útil como anti-tússico 15 12-06-2012 Codeína Cinética: biodisponibilidade oral variável Duração de acção: 4 – 6 horas Posologia máxima diária: Posologia recomendada de 30 – 60 mg de 4 em 4 horas Via de administração: oral, parentérica Opióides fracos Combinações de Codeína com analgésicos não opióides • Contêm codeína + paracetamol e/ou outros analgésicos não opióides ex: Dol-u-ron®, Dafalgan Codeína® • A posologia do analgésico opióide não é frequentemente reduzida • Em comparação, a codeína é habitualmente administrada em posologias muito baixas 16 12-06-2012 Opióides fracos Combinações de tramadol com paracetamol • Ambos os analgésicos em posologias quase igualmente reduzidas (comparativamente com a dose respectiva quando administrados em monoterapia) • efeitos analgésicos aditivos • rápido início de acção devido ao paracetamol Opióides fracos Combinações de tramadol com paracetamol Efeitos adversos: - Náuseas, tonturas, fadiga - Cefaleias, vómitos, obstipação, diarreia 17 12-06-2012 Opióides fracos Combinações de tramadol com paracetamol Cinética: biodisponibilidade oral: 75% Duração de acção: 4 – 6 horas Posologia máxima diária: Máximo de 8 comprimidos contendo 37.5 mg de tramadol + 325 mg de paracetamol Via de administração: oral Opióides fortes • Morfina • Metadona • Oxicodona • Hidromorfona • Buprenorfina • Fentanil 18 12-06-2012 Fentanil 100 vezes mais potente do que a morfina Curta duração de acção Efeitos farmacológicos semelhantes ao da morfina. Efeitos centrais da mesma intensidade para doses equianalgésicas Escassos efeitos depressores cardiovasculares Ao contrário da morfina, o fentanil não promove a libertação de histamina Pode ser usado por via transdérmica (níveis terapêuticos durante cerca de 72 horas). Fentanil Mecanismo de acção: agonista dos receptores dos opióides Efeitos adversos: - náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, obstipação (menos do que com a morfina) Vias de administração: i.v., epidural e intratecal transdérmica = TTS oral-transmucosa (OTFC – oral transmucosal fentanyl citrate ou “lolly”) 19 12-06-2012 Sistemas terapêuticos transdérmicos • Fentanil TTS Adequados à terapêutica da dor crónica • Buprenorfina TDS Vantagens: níveis sanguíneos constantes baixo risco de efeitos adversos longa duração de acção (aproximadamente 72 horas) não é utilizado o tubo digestivo sem efeito de primeira passagem elevada adesão do doente ao tratamento Desvantagens: sistema relativamente lento risco de irritação dérmica Sistemas terapêuticos transdérmicos • Sistema de reservatório Substância activa incorporada numa câmara, difusão através de uma membrana permeável • Sistema de matriz Substância activa homogeneamente dispersa na matriz 20 12-06-2012 Fentanil TTS Efeitos adversos: - náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, obstipação (menos do que com a morfina) Cinética: Sistema de reservatório controlado por membrana / matriz D-trans Débitos de administração: 25, 50, 75, 100 μg/h Sem acumulação na insuficiência renal, utilização em hemodiálise Fentanil TTS Duração de acção: início de acção: 12 horas (1-31 horas) duração de acção: 48-72 horas constante temporal: 16 horas (2-22 horas) Posologia máxima diária: não tem 21 12-06-2012 Buprenorfina TDS Efeitos adversos: - náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, sedação, obstipação (menos do que com a morfina) - irritação dérmica local Cinética: Sistema transdérmico de matriz (substância activa incorporada na matriz) Débitos de administração: 35 μg/h equivalente a 0.8 mg/dia 52.5 μg/h equivalente a 1.2 mg/dia 70 μg/h equivalente a 1.6 mg/dia Buprenorfina TDS Duração de acção: início de acção: aproximadamente 10 horas duração de acção: 72 horas semi-vida de eliminação (TDS 100): 12.6 h (± 8.1) Posologia máxima diária: 2 sistemas transdérmicos de 70 μg/h 22 12-06-2012 Meperidina ou Petidina Exibe todos os efeitos da morfina, excepto o efeito antitússico. Em dose analgésica, os efeitos cardiovasculares são pouco marcados. Em doses elevadas provoca depressão cardíaca, dependente da dose. Intenso efeito de 1ª passagem. Acumulação no organismo (insuf. renal, idosos) pode originar tremores, contracções musculares e convulsões. Cirrose hepática, hepatite vírica aguda depuração plasmática, aumenta a semi-vida e biodisponibilidade. Uso frequente como analgésico IM no trabalho de parto. Atravessa facilmente a placenta podendo provocar depressão central no recém-nascido. Antagonismo dos opióides Antagonizam a depressão respiratória. Antagonistas Antagonizam o efeito analgésico. Desencadear síndroma de abstinência. Agonistas parciais vs. Antagonistas puros 23 12-06-2012 Naloxona Antagonista competitivo a nível dos receptores , , e . Na ausência de agonistas é praticamente destituída de efeitos. Apenas ligeira sonolência para doses muito altas. Administração i.v. Tempo de latência muito curto (1-2 minutos). Duração do efeito: 20-40 minutos. Síndroma de privação desencadeado pela naloxona inicia-se rapidamente em doentes que tomam opiáceos regularmente. Naltrexona Antagonista puro dos opiáceos. Administração por via oral. Longa duração de acção. Interesse terapêutico cinge-se ao tratamento da toxicodependência. Analgésicos adjuvantes (co-analgésicos) 24 12-06-2012 Analgésicos adjuvantes • Antidepressivos • Anticonvulsivantes • Agonistas dos receptores 2 • Outros Antidepressivos • Antidepressivos tricíclicos Indicações: dor neuropática CRPS (síndrome da dor regional complexa) cefaleia tipo tensão fibromialgia 25 12-06-2012 Antidepressivos • Antidepressivos tricíclicos Mecanismo de acção: • inibem a recaptação neuronal de serotonina e/ou noradrenalina actuam no sistema de inibição monoaminérgico da dor • apresentam efeitos anticolinérgicos são responsáveis por muitos efeitos adversos Antidepressivos • Antidepressivos tricíclicos Efeitos adversos: • efeitos adversos anticolinérgicos xerostomia, obstipação, retenção urinária, perturbações da acomodação, midrísase, impotência • hipotensão ortostática, sedação, tonturas, ganho de peso • raros: convulsões, perturbações da condução cardíaca 26 12-06-2012 Antidepressivos Antidepressivos tricíclicos • amitriptilina (Tryptizol®, ADT®) tende a apresentar um efeito sedativo • nortriptilina (Norterol®) menor incidência de sedação • clomipramida (Anafranil®) efeito estimulante Anticonvulsivantes Indicações: dor neuropática paroxística Por exemplo, nevralgia do trigémio, nevralgia pós-herpética e outras nevralgias Mecanismo de acção: • inibem a excitação neuronal e/ou a disseminação do estímulo excitatório 27 12-06-2012 Anticonvulsivantes • carbamazepina (Tegretol®) • gabapentina (Neurontin®) • pregabalina (Lyrica®) Dor neuropática • lamotrigina (Lamictal®) • topiramato (Topamax®) • clonazepam (Rivotril®) Agonistas dos receptores 2 • Clonidina (Catapresan®) Indicações: dor neuropática tolerância aos opióides 28 12-06-2012 Outros analgésicos adjuvantes • Corticosteróides • Reguladores do metabolismo do cálcio • Relaxantes musculares de acção central • Benzodiazepinas • Antiespasmódicos • Anestésicos locais • S-cetamida Corticosteróides • Dexametasona (Decadron®, Oradexon®) • Prednisolona (Lepicortinolo®, Solu-Dacortina®) • Metilprednisolona (Medrol®, Depo-Medrol®) Indicações: compressão dos nervos, plexos, tecidos moles metástases (ósseas) dor capsular edema cerebral emese refractária 29 12-06-2012 Reguladores do metabolismo do cálcio • Bifosfonatos (ácido clodrónico, pamidrómico e zoledrónico) • Calcitonina (Osteodon®, Salcat®, Miacalcic® 200, Osteocalcina® 200, Calcyn® 200) Inibição da actividade osteoclástica Indicações (Dor): metástases ósseas a calcitonina também é prescrita para outros síndromas da dor (dor do membro fantasma, CRPS) Relaxantes musculares • Benzodiazepinas • Baclofeno • Tolperisona • Flupirtina Indicações: tensão/espasmos musculares com aumento da dor 30 12-06-2012 Benzodiazepinas • Diazepam • Lorazepan • Alprazolam • Oxazepam • Midazolam Indicações: ansiedade, insónias, epilepsia espasmo muscular Anti-espasmódicos • Butilescopolamina • Dipirona (metamizol) Indicações: espasmos dos músculos lisos dos órgãos ocos 31 12-06-2012 Anestésicos locais • Lidocaína • Ropivacaína • Levobupivacaína • Oxibuprocaína • Mexiletina Indicações: Dor neuropática Analgesia loco-regional Mucosites S-cetamina • S-cetamina (derivado da fenciclidina) Anestesia dissociativa, estado cataléptico dissociado do meio mas não necessariamente adormecido 2mg/kg i.v. 15 minutos de efeito (completa recuperação em 15-30 minutos) Indicações: tolerância aos opióides sensibilização central medicina de emergência 32 12-06-2012 Medicação concomitante • Para profilaxia e tratamento da úlcera péptica • Para tratamento de náuseas e vómitos • Para a profilaxia e tratamento da obstipação • Outros Profilaxia e tratamento da úlcera péptica • Ranitidina - Bloqueador dos receptores H2 • Omeprazole - inibidor da bomba de protões • Misoprostol - análogo das prostaglandinas 33 12-06-2012 Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos) São causas de náuseas e vómitos em doentes com dor crónica: fármacos - opióides - agentes citostáticos radioterapia perturbações metabólicas - uremia - hipercalcemia Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos) • Antagonistas dos receptores da dopamina - metoclopramida (Primperan®) e haloperidol (Haldol®) • Antagonistas dos receptores H1 da histamina - Dimenidrinato (Vomidrine®, Enjomin®, Viabom®) • Antagonistas dos receptores muscarínicos - escopolamina (Buscopan®) • Antagonistas dos receptores da serotonina - ondansetrom (Zofran®) e Tropissetrom (Nevoban®) • Corticosteróides - dexametasona • Gastrocinéticos – domperidona (Motilium®, Cinet®, Mogasinte®, Remotil®) 34 12-06-2012 Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos) Níveis de tratamento para náuseas/vómitos (relacionadas com opióides) Para além do passo I: III ondansetron 3 x 4-8 mg ou dexametasona 4-8 mg II Para além disso: dimenidrinato 3 x 100-200 mg ou sistema de membrana com escopolamina I Metoclopramida 3 x 10 mg ou Haloperidol 3 x 0.5 mg Alternativa na criança: dimenidrinato 35 12-06-2012 Profilaxia e tratamento da obstipação São causas de obstipação em doentes com dor crónica: fármacos - opióides - antidepressivos tricíclicos - neurolépticos ausência de ingestão de líquidos e sólidos fraqueza Profilaxia e tratamento da obstipação • Laxantes expansores do volume fecal - linhaça, farelo de trigo • Laxantes osmóticos - lactose - lactulose - leite de magnésio - macrogol • Laxantes anti-absorção e secretagogos - senoside - bisacodil - picosulfato de sódio • Outros - lubrificantes (p.ex. parafina) - enemas (p.ex. sorbitol) 36 12-06-2012 Níveis de tratamento para obstipação (relacionadas com opióides) Para além do passo II: III Sorbitol, clisteres ou evacuação digital II Para além disso: parafina ou senoside I Picosulfato de sódio ou lactulose Alternativa: macrogol Nutrição rica em fibras e fornecimento adequado de líquidos Obstipação refractária durante o tratamento com opióides • alterar o opióide (rotação de opióides) • alterar o modo de administração 37 12-06-2012 A dor: um problema de saúde pública Dor em Portugal Cerca de 2 milhões de Portugueses sofrem de dor crónica! 38 12-06-2012 “Mais de 70% dos doentes oncológicos tem dor moderada a intensa que necessita de tratamento com opióides, muitas pessoas receiam a dor mais do que a morte em si” Segundo a OMS as principais razões para um tratamento insatisfatório da dor oncológica são: • medos em relação à adicção • uma falta de preocupação pela maioria dos governos • uma falta sistemática de educação 39 12-06-2012 Barreiras ao controlo da dor • sistema de saúde • profissionais de saúde • doentes e famílias • leis e regulamentos • sociedade Principais obstáculos ao controlo da dor crónica Por parte dos profissionais de saúde: • Falta de informação e treino • Opióidofobia e mitos acerca dos opióides • “Inexistência” de mais opióides disponíveis na farmácia • Falta de avaliação e monitorização correcta do sintoma 40 12-06-2012 Profissionais de saúde • Não consideram o alívio da dor como muito importante • Não querem “perder” tempo e avaliar a dor • Recusa em aceitar a auto-avaliação do doente • Falta de avaliação • Subavaliação • Disparidade entre pontuação da intensidade da dor avaliada pelo próprio e pelo doente • Preocupações inapropriadas ou exageradas • Conhecimentos inadequados ou desactualizados Principais obstáculos ao controlo da dor crónica Por parte das Universidades: A DOR não tem feito parte da formação pré-graduada nas escolas de: • Farmácia • Medicina • Enfermagem 41 12-06-2012 Principais obstáculos ao controlo da dor crónica Por parte do doente e família: - Medo • Medo da dependência dos opióides • Medo dos efeitos secundários dos fármacos • Medo da perda de eficácia dos fármacos - Crenças religiosas - Má adesão ao tratamento Principais obstáculos ao controlo da dor crónica Por parte do ambiente cultural: • Dor como estoicismo • “Conspiração do silêncio” Por parte do sistema de saúde: • Pouca disponibilidade / acessibilidade aos opióides • Falta de serviços de dor e cuidados paliativos • Burocracia excessiva na prescrição de opióides 42 12-06-2012 Importância da dor Sinais vitais • Frequência cardíaca • Frequência respiratória • Pressão arterial • Temperatura • DOR A dor: 5º sinal vital • Se a dor for avaliada com o mesmo zelo do que os outros sinais vitais terá uma hipótese maior de ser tratada correctamente • É necessário treino dos profissionais de saúde para que abordem a dor como um sinal vital • Cuidados de saúde com qualidade implicam que a dor é avaliada e tratada 43 12-06-2012 A dor: 5º sinal vital • Circular normativa da DGS nº9/DGCG de 14/6/2003 • Todos os serviços prestadores de cuidados de saúde • Registo sistemático da intensidade da dor Estratégia de implementação • Avaliação rotineira da presença e da intensidade da dor em todos os doentes usando uma escala numérica • Documentação da intensidade da cor em todos os doentes tal como os outros sinais vitais • Avaliação cuidada da dor em doentes com um nível significativo de dor • Documentação da avaliação da dor, plano e reavaliação 44 12-06-2012 Pain in Europe Survey Pan-European Results Pain in Europe Survey O maior estudo europeu sobre dor! • Inclui dados de prevalência resultantes de mais de 46.000 entrevistas • Inclui dados de atitude de mais de 5.000 entrevistas • Os resultados demonstram o impacto devastador da dor crónica 45 12-06-2012 A dor crónica atinge um em cada cinco adultos na europa As pessoas com dor crónica sofrem em média 7 anos; uma pessoa em cada cinco sofre por 20 anos ou mais Na Europa a dor crónica é responsável por ≈ 500 milhões de dias de trabalho perdidos por ano – custando à CE pelo menos 34 biliões de € Cerca de 40% dos doentes de dor crónica dizem que esta tem impacto nas suas actividades quotidianas, desde o levantar, carregar pesos até ao exercício físico e inclusivamente o sono Apesar dos avanços na terapêutica da dor crónica, muitos doentes ainda sofrem desnecessariamente por sub-avaliação, diagnóstico, monitorização e tratamento – – – – – Estimar a prevalência da dor crónica através da Europa Saber e quantificar as fontes e causas da dor crónica; Analizar a demografia dos doentes; Explorar o impacto da dor na qualidade de vida Saber práticas correntes de tratamento e níveis de satisfação – Conhecer a atitude do doente face à experiência de dor 46 12-06-2012 Metodologia – CATI (Computer Assisted Telephone Interviewing), entrevista telefónica aleatória – Questionário de avaliação (2,900 em média) • Determinar a prevalência da dor crónica por País – Questionário detalhado (300) – Critérios de inclusão • • • • • • Adulto (≥18 anos); Sofrer de dor há pelo menos 6 meses Ter tido dor no mês anterior ao da entrevista Ter dor várias vezes por semana Intensidade da dor >5/10 Não ter participado em estudos clínicos Dor na Europa: 16 Países envolvidos Phone Screen Structured Phone Interviews UK 3,800 300 France 3,846 Germany Phone Screen Structured Phone Interviews Netherlands 3,197 300 300 Belgium 2,451 301 3,832 302 Finland 2,004 303 Italy 3,849 300 Ireland 2,722 300 Spain 3,801 301 Switzerland 2,083 300 Poland 3,812 300 Austria 2,004 303 Sweden 2,563 300 Israel 2,244 322 Norway 2,018 304 Total 46,394 4,839 Denmark 2,169 303 Country Country 47 12-06-2012 Dor – Um problema generalizado – Afecta cerca de um em cinco adultos na europa = 19% (75 milhões de pessoas) • Maior prevalência na Noruega, Polónia e Itália (>um em quatro) • Menor prevalência em Espanha, mas ainda assim mais de um em dez (11%) – Um terço das mulheres Europeias sofre de dor crónica Prevalência da dor crónica por País Itália (n=3,849) Bélgica (n=2,451) Austria (n=2,004) 19% Moderada Severa 6% 21% Noruega (n=2,018) Polónia (n=3,812) Prevalência Global = (n=46,394) 9% 19% 13% 8% 13% 30% Alemanha (n=3,832) 27% Israel (n=2,244) 12% 7% 5% 17% 10% 17% 13% 26% Dinamarca (n=2,169) 10% 6% 16% 8% 23% Suiça(n=2,083) 10% 6% 16% 4% 21% França (n=3,846) 10% 5% 15% 15% 17% Finlândia (n=2,004) 12% 7% 19% Irlanda (n=2,722) 9% 4% 13% Suécia (n=2,563) 13% 5% 18% Reino Unido (n=3,800) 8% 5% 13% Holanda (n=3,197) 14% 4% 0% Espanha (n=3,801) 5% 18% 50% 0% 6% 11% 50% Moderada Severa 48 12-06-2012 Doentes “forçados” a viver com dor Duração da dor crónica (n=4,839) % 25 22 21 20 20 17 15 10 5 8 8 4 0 6 Months to <1 Year 1 to <2 Years 2 to <5 Years 5 to <10 Years 10 to <15 Years 15 to <20 Years 20 Years or More Source: SQ6. For how long have you suffered from pain due to your illness or medical condition? Com que frequência dói? – Um terço dos doentes têm sempre dor Frequência (n=4,839) 34% At All Times 35% 31% Daily Several Times a Week Source: SQ8. How often do you experience pain? (Read list) SQ7. When was the last time you experienced pain? (Read list) 49 12-06-2012 Onde dói? – A causa mais frequente de dor crónica é a artrose/osteoartrose (34%) – O local mais comum é a zona lombar As causas mais comuns de dor crónica (n=4,292) 34 Arthritis/osteoarthritis 15 Herniated/deteriorating discs 12 Traumatic injury 8 Rheumatoid arthritis 7 Migraine headaches 6 Fracture/deterioration of spine Nerve Damage 4 Cartilage Damage 4 4 Whiplash 3 Surgery 0 % 5 10 15 20 25 30 35 40 Source: SQ11. Where is your pain located? SQ12. Please tell me the illness or medical condition that is the cause of your pain. Q1. Is your pain caused by…? Pode tolerar mais? – Um terço relata que a sua dor é tão forte que não poderão tolerar mais Tolerance Level for More Pain (n=4,785) Não posso tolerar mais Posso tolerar um pouco mais 31% 47% 18% 4% Por vezes posso tolerar mais dor Posso tolerar muito mais dor 0% 100% Source: Q4. Thinking about the intensity of your pain when it was at its worst, which of the following statements best describes your tolerance level of this pain? 50 12-06-2012 A dor crónica é insidiosa… – Cerca de 40% dos doentes relatou sentimentos de infelicidade ou inabilidade para pensar ou funcionar normalmente – Um doente em cada seis disse que por vezes a sua dor é tão má que “preferia morrer” … e pode ser implacável! – A dor crónica tem um indiscutível impacto na vida do doente – A dor crónica tem impacto nas actividades quotidianas – Um quarto dos indivíduos sente que a dor tem impacto no seu trabalho – 15 dias de trabalho por ano são perdidos devido à dor (estimativa com base em dados de 6 meses) – Um em cada cinco perdeu o emprego (19%) – A um em cada cinco foi diagnosticada depressão associada à dor 51 12-06-2012 … e pode devastar vidas! Total Ponderado UK (n=243) França (n=232) Alemanha (n=232) Itália (n=233) Espanha (n=255) Polónia (n=220) Suécia (n=292) Noruega (n=289) Dinamarca (n=298) Perdeu o emprego 19% 25% 15% 14% 17% 22% 14% 24% 24% 29% Mudou de responsabilidades no trabalho 16% 16% 12% 11% 28% 8% 19% 28% 28% 21% Mudou de emprego 13% 18% 12% 8% 20% 4% 13% 25% 22% 11% Diagnóstico de depressão 21% 24% 18% 20% 22% 29% 14% 24% 28% 11% Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain…? (Read list) Q6b. Have you ever been diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your pain? … e pode devastar vidas! (2) Holanda (n=294) Belgica (n=286) Finlândia (n=290) Irlanda (n=272) Suíça (n=274) Austria (n=279) Israel (n=299) Perdeu o emprego 29% 15% 22% 15% 16% 20% 25% Mudou de responsabilidades no trabalho 20% 9% 19% 24% 15% 20% 17% Mudou de emprego 16% 9% 14% 23% 12% 11% 14% Diagnóstico de depressão 19% 19% 22% 19% 18% 21% 16% Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain…? (Read list) Q6b. Have you ever been diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your pain? 52 12-06-2012 Os doentes com dor crónica consultam uma enorme diversidade de médicos… – As consultas são maioritariamente com clínicos gerais – Seguindo-se ortopedistas e num número mais reduzido, reumatologistas e neurologistas – Apenas 23% dizem ter consultado um especialista em dor Uso de MSRM no controlo da dor – Os AINE’s são a classe mais prescrita para o tratamento da dor (44%) – Outros medicamentos prescritos são os opióides fracos (23%) e o paracetamol (18%) – Número médio de comprimidos/dia é de 3.4 53 12-06-2012 Uso de MSRM no controlo da dor % 50 45 Opióides fracos 40 35 44 30 Opióides fortes 25 18 20 23 15 10 6 5 3 3 5 3 2 Triptan Anti-Epileptic 0 NSAID Narcotic Analgesic Paracetamol COX-2 Inhibitor Barbiturate Ergotamine Tricyclic/ SSRI/SNRI Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? Classes de medicamentos prescritos para a dor crónica – Sumário Europeu – (n=2,063) 50% 44% 23% 18% 6% 5% 3% 3% 3% 2% 2% 1% 1% r t lo ck e B C Re la xa n le et a/ C B ile pt ic nt i-E p A us c M D M AR D /S te ro id Tr ip ta n O pi oi d Pa ra ce ta m C ol O X2 In hi bi to St r ro B ng ar bi O tu pi ra oi te d Er go Tr ta ic m yc in e lic /S SR I/S N RI W ea k N SA ID 0% 54 12-06-2012 Total ponderado UK (n=300) França (n=300) Alemanha (n=302) Itália (n=300) Espanha (n=301) Polónia (n=300) Suécia (n=300) Noruega (n=304) Dinamarca (n=303) AINE’s 44% 23% 25% 54% 68% 49% 71% 27% 24% 38% Opióides fracos 23% 50% 19% 20% 9% 13% 28% 36% 50% 8% Paracetamol 18% 38% 38% 2% 6% 8% 8% 26% 45% 0% Inibidores COX-2 6% 3% 6% 8% 7% 2% 1% 7% 11% 8% Opioids Fortes 5% 12% 4% 4% 0% 1% 4% 3% 6% 11% Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions) Holanda (n=300) Belgica (n=301) Finlândia (n=303) Irlanda (n=300) Suiça (n=300) Austria (n=303) Israel (n=322) AINE’s 36% 42% 54% 32% 48% 58% 53% Opióides fracos 14% 15% 22% 19% 18% 14% 5% Paracetamol 11% 33% 26% 5% 12% 4% 3% Inibidores COX-2 16% 13% 16% 8% 13% 4% 36% Opióides fortes 5% 7% 2% 13% 2% 5% 5% Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions) 55 12-06-2012 Uso de MNSRM no controlo da dor Non-Prescription (OTC) Classes and Medications Chronic Pain Sufferers Report Currently Using for Pain (n=1,914) 100% 55% 43% 13% 0% AINE Paracetamol Opióide fraco Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? Dor: terapêuticas alternativas % 35 31 30 30 25 21 20 15 13 10 10 9 8 5 3 3 3 Cold Herbal supps 4 Diet/special foods 5 2 0 Therapy Relaxation therapy Nerve stimulation Exercise Heat Ointment/creams Acupuncture Physical therapy Massage None Source: Q28. What other methods, remedies or treatments, apart from medications have you ever tried to relieve your pain for the medical condition or illness we have been discussing? 56 12-06-2012 E o doente? Como avalia o tratamento? – Cerca de 64% dos doentes com dor acha o seu tratamento inadequado – O doente com dor crónica acha que há enorme oportunidade de melhoria na eficácia do tratamento da dor E o doente? Como classifica o tratamento? Dor com a actividade física (n=4,787) Controlo adequado da dor com medicamentos (n=2,450) 21% 36% 64% 79% Dor com a actividade Medicação inadequada Sem dor com a actividade Medicação adequada Source: Q21. Do you ever experience an increase in pain during the day as a direct result of an activity you did? Q20. Are there ever times when your pain medicines are not adequate to control your pain? 57 12-06-2012 Ouvir falar sobre novos tratamentos Onde o doente com dor crónica ouve falar de novos tratamentos da dor (n=4,586) % 45 40 39 35 33 30 27 24 25 20 14 15 10 5 5 4 0 Revistas/Jornais Televisão Consultório médico Amigos, Família, Colegas Internet Farmácia Não ouviu falar sobre novos métodos Source: Q36. Where do you hear about new methods for treating pain? 58 12-06-2012 Cabe também ao profissional de Farmácia na comunidade: - Informar o doente que a DOR tem “controlo” com medicamentos em cerca de 95% dos casos - Desmitificar os “mitos” culturais e religiosos - Combater a “opióidofobia” - Informar o doente e familiares sobre a existência de unidades de DOR na sua área de influência Cabe também ao profissional de Farmácia na comunidade: SER UM VERDADEIRO PARCEIRO NA LUTA CONTRA O FLAGELO DA DOR DESNECESSÁRIA 59 12-06-2012 www.aped-dor.org Dia Nacional de Luta Dontra a Dor 14 de Junho Semana Europeia de Luta Contra a Dor 11 a 16 de Outubro de 2012 60