USO DE AGLEPRISTONE E CLOPROSTENOL NO TRATAMENTO

- .PIOMETRA EM CADELAS
USO DE AGLEPRISTONE E CLOPROSTENOL NO TRATAMENTO DE
PIOMETRA EM CADELA – RELATO DE CASO
NATÁLIA GUILHERME DE OLIVEIRA1, MARCELL HIDEKI KOSHIYAMA1, SHEILA CRISTINA
SCANDURA1, MICHELE ANDRADE DE BARROS1, FERNANDA FOGAÇA LEME2, MARIA LÚCIA
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4
MARCUCCI TORRES , MARIA LÚCIA GOMES LOURENÇO , PRISCILA CARVALHO DE OLIVEIRA
1
Aprimorando da área de Clínica Médica de Pequenos Animais do HOVET – Unifeob, São João da Boa Vista – SP
2
Médica Veterinária autônoma, São João da Boa Vista - SP
3
Docentes da disciplina Clínica Médica de Pequenos Animais na Unifeob, São João da Boa Vista-SP
4
Docente da disciplina de Reprodução na Unifeob, São João da Boa Vista - SP
RESUMO: A piometra é uma desordem uterina crônica de origem hormonal causada por uma
infecção bacteriana e que pode resultar em severa bacteremia e toxemia. Ocorre mais
comumente em cadelas adultas e o aparecimento da enfermidade pode estar relacionado com
a administração de progesterona ou estrógeno exógenos. Os sinais clínicos e exames
complementares são essenciais no diagnóstico e o tratamento pode ser médico ou cirúrgico
dependendo principalmente do quadro clínico do animal. O presente relato descreve o uso de
prostaglandina sintética, cloprostenol (Ciosin®), e antiprogestágeno (Alizin®) como tratamento
clínico de piometra em uma cadela.
PALAVRAS-CHAVE: piometra, infecção reprodutiva, cadela, hormônio
INTRODUÇÃO
A piometra é uma desordem uterina crônica de origem hormonal que ocorre durante o
diestro nas cadelas. A doença é causada por uma infecção bacteriana uterina e pode resultar
em severa bacteremia e toxemia (FELDMAN e NELSON, 2004; WANKE e GOBELLO, 2006).
De acordo com JOHNSTON et al. (2001) a lesão patológica primária normalmente é a
hiperplasia endometrial cística (HEC).
A HEC é causada pela repetida exposição do endométrio a progesterona que é
responsável por estimular as atividades proliferativa e secretora das glândulas endometriais. O
estrógeno age promovendo crescimento, vascularização e edema do endométrio, relaxamento
e dilatação da cérvix, além de aumentar o número de receptores de progesterona no
endométrio, ampliando o efeito desse hormônio (JOHNSTON et al., 2001).
O diestro, particularmente longo na cadela, predispõem a piometra. Neste período a
hiperplasia uterina associada à diminuição das defesas celulares e imunitárias locais deixa o
útero em condições propícias para a multiplicação dos microorganismos que tem origem da
própria flora vaginal (WANKE e GOBELLO, 2006). A flora vaginal das cadelas difere
significantemente da flora vaginal da mulher. Lactobacillus e Cândida sp são comuns na flora
humana, mas raras em animais. Essa diferença pode ser explicada pela diferença de pH que é
de quatro a cinco em mulheres e seis a nove em cadelas (DUIJKEREN, 1992).
A Escherichia coli é a principal bactéria associada a piometra, sendo isolada em 59% a
96% dos casos. No entanto, Sthaphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas,
Proteus e Pasteurella também podem ser isoladas (FRANSSON e RAGLE, 2003). Uma
piometra causada por E. coli pode evoluir para insuficiência renal, conseqüência de uma
glomerulonefrite de origem imunológica, que é agravada pela azotemia pré-renal devido à
desidratação associada ao choque séptico. A inflamação renal modifica os fenômenos de
reabsorção líquida por depressão da ação do hormônio antidiurético, resultando em poliúria e
polidipsia compensatória (JOHNSTON et al., 2001; WANKE e GOBELLO, 2006).
A piometra ocorre mais comumente em cadelas adultas, de sete a oito anos. Após os
nove anos de idade, a prevalência da infecção pode chegar a mais de 60% em cadelas
inteiras. Em cadelas com idade inferior a seis anos, o aparecimento da enfermidade está
relacionado com a administração de progesterona ou estrógeno (JOHNSTON et al., 2001;
WANKE e GOBELLO, 2006).
Fêmeas nulíparas apresentam um risco moderadamente maior de desenvolver a
piometra do que fêmes primíparas e multíparas (NISKANEN, 1998). Outros fatores
predisponentes incluem ciclos estrais irregulares e pseudociese (FALDYNA, 2001). De acordo
com FELDMAN E NELSON (2004), as raças Collie, Rottweiller, Golden Retriever, Bernese e
Cocker Spaniel tem maior risco de desenvolver a doença.
Os sinais clínicos variam de acordo com a patência da cérvix. O sintoma característico
da piometra de cérvix aberta é uma descarga vulvar inodora de consistência mucosa a
purulenta e coloração variável. Sinais de anorexia, vômito e diarréia também podem estar
presentes (JOHNSTON et al., 2001; WANKE e GOBELLO, 2006). As cadelas com piometra de
cérvix fechada tendem a apresentar um pior quadro clínico, caracterizado por abdômen
abaulado, letargia, depressão, inapetência, anorexia, poliúria, polidipsia, vômito e diarréia
(FELDMAN e NELSON, 2004; FRANSSON e RAGLE, 2003; WANKE e GOBELLO, 2006).
Hipertermia pode estar presente normalmente associada a inflamação uterina e infecção
bacteriana. Em caso de toxemia observa-se taquicardia, tempo de preenchimento capilar
prolongado e pulso femoral fraco (FELDMAN e NELSON, 2004).
O diagnóstico da patologia deve ser firmado com base na anamnese, exame físico e
exames complementares. O hemograma pode revelar uma anemia normocítica normocrômica
e leucocitose por neutrofilia (FELDMAN e NELSON, 2004; WANKE e GOBELLO, 2006).
Também foi relatado um aumento na concentração sérica de imunoglobulinas, aumento na
circulação de imunocomplexos e lisoenzimas além de supressão da atividade linfocitária
(FALDYNA et al., 2001). Hiperproteinemia e hiperglobulinemia podem estar presentes pela
estimulação do sistema imunitário associada à desidratação, além disso, a insuficiência renal
leva ao aumento dos níveis de uréia e creatinina. Ocasionalmente observa-se aumento na
fosfatase alcalina e alaninoamino transferase como resultado de dano hepatocelular devido à
septicemia (FELDMAN e NELSON, 2004). Segundo JOHNSTON et al. (2001), a disfunção
ácido-básica mais comum em cadelas com HEC-piometra é acidose metabólica.
A radiografia abdominal tem valor limitado no diagnóstico por não conseguir diferenciar a
piometra de uma gestação antes do período fetal. A ultra-sonografia é o método de eleição no
diagnóstico visto que fornece informações sobre tamanho uterino, espessura da parede e
presença de fluido intraluminal (FELDMAN e NELSON, 2004).
O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. A ovariohisterectomia (OSH) é o tratamento de
eleição para cadelas com mais de sete anos ou para aquelas que não serão destinadas a
reprodução (WANKE e GOBELLO, 2006) .
A drenagem cirúrgica do conteúdo uterino também tem sido relatada. O material purulento
precisa ser aspirado e deve ser injetada uma solução antisséptica em ambos os cornos
uterinos por muitos dias após a cirurgia (FELDMAN e NELSON, 2004).
Segundo JOHNSTON et al. (2001), a terapia médica deve ser realizada em cadelas com
menos de sete anos de idade, cadelas reprodutoras, cadelas que não apresentem sinais
sistêmicos da doença e que apresentem cérvix aberta.
Antibioticoterapia é essencial, porém por si só não reduz o diâmetro uterino. Devido à
imunossupressão ocasionada pela diminuição da atividade linfocitária, imunoestimulantes
devem ser utilizados como adjuvante no tratamento (FALDYNA et al., 2001). O fármaco de
preferência no tratamento médico é a prostaglandina F2Ü que induz a luteólise, aumenta a
contração do miométrio, promove a expulsão do conteúdo uterino e relaxamento da cérvix
(JOHNSTON et al., 2001; FELDMAN e NELSON, 2004). A duração do tratamento varia de
cinco a sete dias. As cadelas devem ser avaliadas do décimo ao décimo quarto dia após o
término do mesmo e em caso de fracasso, um novo tratamento deve ser iniciado (WANKE e
GOBELLO, 2006). A prostaglandina sintética (Cloprostenol) é mais potente que a natural e tem
sido usada na dose de 10 μg/kg duas vezes ao dia por nove a quinze dias. Os efeitos colaterais
incluem taquicardia, dor abdominal, vômito, diarréia e hipersalivação (JOHNSTON et al., 2001).
Segundo FELDMAN e NELSON (2004), caminhar com as cadelas após a administração do
fármaco parece minimizar esses efeitos.
Recentemente, estudos têm demonstrado sucesso no tratamento da piometra após a
administração intravaginal de prostaglandina, porém esse protocolo ainda não é aprovado para
uso em cadelas (FRANSSON e RAGLE, 2003). O uso de antiprogestágenos (aglepristone)
também tem sido descrito no tratamento de piometra em cadelas. Eles se fixam aos receptores
uterinos com uma afinidade três vezes maior que a progesterona, diminuindo a concentração
desta no útero, aumentando a contração do miométrio e promovendo dilatação da cérvix. São
usados principalmente associados a prostaglandina sintética. A dose utilizada é 10 mg/kg nos
dias um, dois, oito, quinze e trinta do tratamento (WANKE e GOBELLO, 2006).
Embora o tratamento clínico não seja indicado pela maioria dos autores nos casos de
piometra de cérvix fechada, FIENI (2004) em um estudo utilizando dezessete cadelas com
essa patologia, observou abertura da cérvix após a segunda aplicação do aglepristone na dose
de 10 mg/kg em todas as cadelas sendo que o período para a abertura foi em média de vinte e
cinco horas, sugerindo que atualmente a cirurgia pode não ser o único tratamento nesses
casos.
Em um estudo realizado por GOBELLO et al. (2002) quinze cadelas com idade entre dezesseis
meses e quinze anos receberam tratamento médico para piometra. Neste trabalho foram
utilizados dois protocolos distintos com aglepristone e cloprostenol associados e foi obeservada
a cura de todos os animais antes do décimo quinto dia de tratamento. Não foi observada
alteração na fertilidade das cadelas, no entanto o nível de recorrência da patologia foi de 20%.
CORRADA et al. (2006) relataram a eficiência do tratamento de HEC – Piometra
utilizando diariamente cabergolina, um potente agonista dopaminérgico, na dose de 5 μg/kg por
via oral associado ao cloprostenol na dose de 1 μg/kg por via subcutânea durante sete dias
iniciais, podendo aumentar esse período para 14 dias nos animais que não responderam ao
tratamento nesse período. Nesse estudo foram utilizadas vinte e nove cadelas com a patologia
e foi observado que entre o dia sete e quatorze do tratamento, vinte e quatro delas estavam
curadas. O nível de recorrência da piometra nesse estudo foi de 20, 7%.
RELATO DE CASO
Um animal da espécie canina, raça poodle, fêmea, dois anos e seis meses de idade, 1,3
Kg foi trazido ao atendimento Hospital Veterinário “Vicente Borelli”, do Centro Universitário da
Fundação de Ensino Octávio Bastos com histórico de hiporexia e corrimento vaginal há quatro
dias. Foi relatado ainda que o animal havia entrado em estro há quase dois meses atrás e
havia cruzado, pela primeira vez, com um macho da mesma raça. Ao exame físico os
parâmetros apresentavam-se normais e notou-se apenas uma sensibilidade abdominal e
corrimento vaginal muco-purulento. Os exames laboratoriais solicitados revelaram valores
normais para a espécie. Ao exame ultrassonográfico, notou-se cornos uterinos aumentados de
tamanho, medindo aproximadamente 0,89 x 0,87 cm de diâmetro e presença de conteúdo
anecóico em seu lúmen, caracterizando uma piometra.
Devido ao estado geral do animal, exames complementares e interesse da proprietária
em manter a atividade reprodutiva do animal, optou-se pelo tratamento clínico.
Desta forma, instituiu-se o tratamento com aglepristone (Alizin®) na dose de 10 mg/kg, por via
subcutânea nos dias um, três, oito e quinze do tratamento e cloprostenol (Ciosin®) na dose de
1 μg/kg, por via subcutânea nos dias três e oito do tratamento além de antibioticoterapia com
enrofloxacina, na dose de 5 mg/kg por via subcutânea por quatorze dias consecutivos.
Foi observado um aumento na quantidade de secreção vaginal vinte e quatro horas
após a primeira aplicação de aglepristone. No entanto, com cinco dias de tratamento houve
diminuição dessa secreção e alteração da sua consistência para mucosa.
Foram realizados exames ultrassonográficos rotineiros para controle do diâmetro uterino
durante o tratamento e um mês após o término do mesmo. Apesar da ausência de sinais
clínicos, observou-se que o diâmetro uterino retornou ao normal apenas no vigésimo dia.
Os efeitos colaterais apresentados pelo animal decorrentes do tratamento foram um episódio
de êmese após a primeira aplicação do aglepristone, discreto hematoma nos locais da
aplicação de ambos os fármacos e sinais de estro 12 dias após o término do tratamento, sendo
iniciada então a antibioticoterapia com amoxicilina na dose de 22 mg/kg.
Foi indicada a cobertura da cadela, porém embora o animal tenha aceitado a cruza
não houve gestação neste cio. Seis meses depois, o animal apresentou sinais de estro
novamente e neste cio, ocorreu a gestação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente relato mostrou um caso de piometra em um animal jovem, sem histórico de
aplicação de estrógeno ou progesterona exógenos, de cios irregulares ou pseudociese
contrariando os relatos descritos por FALDYNA (2001), JOHNSTON et al. (2001), WANKE e
GOBELLO (2006), visto que a piometra é primariamente uma afecção de fêmeas de meia
idade ou idosas, fêmeas que receberam hormônios reprodutivos ou que apresentem outros
fatores predisponentes.
A terapia médica foi instituída em função da idade do animal e interesse da proprietária
pela atividade reprodutiva do mesmo. O sucesso do tratamento se deve ao fato de o animal
não apresentar sinais sistêmicos severos e apresentar a cérvix aberta, o que corrobora com os
achados de JOHNSTON et al. (2001) que relata que o tratamento médico pode ser instituído
em cadelas jovens, reprodutoras, que não apresentem sinais sistêmicos da doença e que
estejam com a cérvix aberta.
Após o tratamento o animal apresentou sinais de estro, porém não ficou gestante
provavelmente por ter apresentado um cio anovulatório. O cio seguinte ocorreu seis meses
depois no qual houve a gestação, o que indica que provavelmente o tratamento não alterou a
fertilidade da cadela. No estudo realizado por GOBELLO (2002) não foi evidenciada alteração
na fertilidade das cadelas após o tratamento clínico de piometra, no entanto é necessário o
acompanhamento constante do animal para que se possa avaliar com maior precisão possíveis
danos à função reprodutiva.
Concluiu-se que o protocolo utilizado foi eficiente em reverter os sinais clínicos da piometra
e o diâmetro uterino alterado, apresentando poucos efeitos colaterais. No entanto deve-se
ressaltar que para que haja sucesso no tratamento, o animal deve estar em bom estado clínico
geral, sem comprometimento de outros sistemas orgânicos.
REFERENCIAS
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