Medidas de Proteção em Quimioterapia Antineoplásica

Revisão da Literatura
Medidas de Proteção em
Quimioterapia Antineoplásica
Protection Measures in
Antineoplastic Chemoterapy
Suely RODASKI*
Andrigo Barboza de NARDI**
RODASKI, S.; NARDI, A.B. de. Medidas de proteção em quimioterapia antineoplásica. Rev Bras Med Vet – Pequenos Anim Anim Estim,
Curitiba, v.1, n.1, p.44-52, jan./mar. 2003.
Considerando-se a crescente incidência de câncer em animais e, conseqüentemente, um maior número de
pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica, essa revisão visa a fornecer subsídios para que os Médicos
Veterinários se conscientizem sobre a quimiotoxicidade de ordem ocupacional e também sobre a necessidade de
se adotarem medidas de proteção. As principais complicações de natureza ocupacional estão associadas a anormalidades cromossômicas, a alterações hematológicas, a lesões hepáticas e a maior incidência de deformidades
e abortos. Paradoxalmente, os fármacos antiblásticos também podem ser carcinogênicos, pois foi observado o
desenvolvimento de um segundo tumor em pacientes submetidos à quimioterapia. Visando à proteção ambiental
e pessoal nas unidades de preparação e administração de quimioterápicos, o Instituto Nacional do Câncer, nos
Estados Unidos, em 1975, estabeleceu diretrizes para a manipulação segura dos agentes antiblásticos. As normas
de segurança estabelecidas são relacionadas com o armazenamento, preparação e administração dos agentes
antiblásticos, com a manipulação do material envolvido nas aplicações e o manuseio do paciente, prevenindo-se
assim a contaminação ambiental e, conseqüentemente, das pessoas que freqüentam esses locais. De acordo com
as recomendações estabelecidas, os cuidados envolvem as várias etapas da administração do fármaco, orientando
desde o local de armazenamento até o destino correto dos resíduos. Considerando o crescente número de
animais tratados com fármacos antiblásticos e o fato de que a quimiotoxicidade possa ser dose-dependente,
conclui-se sobre a necessidade de prevenir os efeitos deletérios dos antineoplásicos, pois a falta de medidas
profiláticas pode acarretar prejuízos incalculáveis e irreparáveis, como mutagenicidade, teratogenicidade e
carcinogenicidade de natureza ocupacional.
PALAVRAS-CHAVE: Quimioterapia/toxidade; Neoplasias/veterinária; Cão; Gato.
*Professora de Técnica Operatória e Oncologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária/
Universidade Federal do Paraná – UFPR; Rua Cap. Zeppin, 132, Uberaba – CEP 80530-540, Curitiba, PR;
e-mail: [email protected]
**Médico Veterinário; e-mail: [email protected]
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Medidas de Proteção em Quimioterapia Antineoplásica
INTRODUÇÃO
Apesar de não estar bem definido o real efeito
tóxico dos vários agentes antineoplásicos nas pessoas
que manipulam esses fármacos, muitas pesquisas relatam
sobre os riscos de natureza ocupacional (NORPPA et
al., 1980; WAKSVIK et al., 1981; GOLINI-BERTOLLO
et al., 1992).
Segundo FALCK et al. (1979), SELEVAN et al.
(1985) e BONASSA (1992), as toxicidades constatadas
em pessoas que atuam nas unidades de quimioterapia
antiblástica são várias, sendo que a primeira observação
refere-se à mutagenicidade no urotélio de enfermeiras
que manipulavam os fármacos citostáticos. Além disso,
a exposição contínua a esses agentes tem sido associada
a anormalidades cromossômicas, a alterações hematológicas, a lesões hepáticas e a maior incidência de
deformidades e abortos. Paradoxalmente, os fármacos
antiblásticos também podem ser carcinogênicos, pois
foi observado o desenvolvimento de um segundo tumor
em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica (SOTANIEMI et al., 1983).
Alguns pesquisadores (BONASSA, 1992; HENRY,
1996; WATSON, 1997; PARHAM, 2001) comentaram
que a quimiotoxicidade de ordem ocupacional também está associada à exposição a outros fatores de
risco. Sendo assim, a toxicidade está relacionada com
as propriedades químicas dos agentes antiblásticos,
predisposição genética, fatores nutricionais e tipo de
exposição. Os efeitos adversos desses fármacos podem ser agravados pela ingestão de bebidas alcoólicas,
tabagismo, pela magnitude de exposição (intensidade
e tempo de exposição aos citostáticos) e vias de contaminação (oral, respiratória e cutânea).
Os sintomas mais freqüentemente observados na
toxicidade aguda decorrente de exposição ocupacional
incluem cefaléia, náusea, êmese, vertigem, irritação de
pele e mucosa, reações alérgicas e alopecia (BONASSA,
1992).
De acordo com BONASSA (1992), OGILVIE
(1996), MORRISON (1998), MASSUNGA & JÚNIOR
(2000), a exposição aos agentes antiblásticos pode
ocorrer através das vias respiratórias quando existe
contaminação ambiental e pode ser decorrente do
contato direto com a pele, e também da ingestão acidental dos fármacos, através de alimentos e cigarros
contaminados.
A liberação desses agentes para o ar acontece,
principalmente, através de aerossóis que são produzidos
durante as manipulações. Por exemplo, nas dispersões,
quando se remove a solução do frasco, na abertura de
ampolas, na transferência de soluções e na retirada de
ar das seringas, quando se mensura o volume preciso
a ser administrado. A contaminação também pode
ocorrer durante o manuseio de secreções e excretas
dos pacientes que recebem ou receberam os fármacos
durante as últimas 48 horas. A exposição do operador
à toxicidade dos citostáticos também pode acontecer
através de procedimentos objetivando o fracionamento
de comprimidos, tabletes, etc. (BAKER & CONNOR,
1996; MORRISON, 1998).
Visando à proteção ambiental e pessoal nas unidades de preparação e administração de quimioterapia
(BONASSA, 1992), o Instituto Nacional do Câncer, nos
Estados Unidos, em 1975, estabeleceu diretrizes para
a manipulação segura dos agentes antiblásticos (ZIMMERMAN, 1981). As normas têm como objetivos evitar
a contaminação do operador e manter a esterilidade
dos fármacos administrados. É importante salientar
que os agentes antineoplásicos, em geral, além de
serem mielossupressivos, são destinados a pacientes
imunodeprimidos pela própria doença, tornando-se
assim imprescindível a condição de esterilidade para a
administração desses fármacos.
As normas de segurança estabelecidas por YODAIKEN & BENNETT (1986), SWANSON (1988),
POWER (1990) e MASSUNGA & JÚNIOR (2000) são
relacionadas com armazenamento, preparação e administração dos agentes antiblásticos, com a manipulação
do material envolvido nas aplicações e o manuseio do
paciente, prevenindo-se assim a contaminação ambiental e também das pessoas que freqüentam os locais
destinados a este tipo de tratamento.
Recomendações para o armazenamento dos medicamentos antineoplásicos
Os quimioterápicos antiblásticos devem ser
mantidos em áreas seguras, devidamente identificadas
e com acesso limitado aos técnicos orientados e treinados para a manipulação desses fármacos (POWER,
1990; BONASSA, 1992).
Para que os medicamentos não sofram alterações
que possam comprometer o tratamento, faz-se necessário que o local de armazenamento desses fármacos
apresente todas as condições exigidas pelo fabricante
no que se refere a luminosidade, temperatura, ventilação e umidade. É importante salientar que todas as
recomendações dos laboratórios fabricantes devem ser
rigorosamente seguidas. De acordo com SWANSON
(1988) e BONASSA (1992), quando houver necessidade de refrigeração, os agentes citostáticos devem ser
mantidos em refrigeradores específicos e, se isso não
for possível, os fármacos devem ser armazenados em
embalagens plásticas seguras ou em caixas apropriadas
para evitar o extravasamento.
Segundo BONASSA (1992), alguns quimioterápicos de uso endovenoso devem ser refrigerados antes
de sua administração e outros não (Tabela1). Após a
reconstituição, determinados agentes mantêm suas
características e podem ser preservados para aplicações
posteriores. Para isso, alguns itens, como temperatura
e tempo após a diluição, devem ser rigorosamente
obedecidos (Tabela 2).
As caixas, prateleiras ou recipientes utilizados
para armazenamento dos fármacos antitumorais
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TABELA 1: Forma de conservação do quimioterápico
antineoplásico antes de diluição.
Quimioterápico Antineoplásico
Antes da diluição
ASPARAGINASE
BLEOMICINA
CARBOPLASTINA
CICLOFOSFAMIDA
CISPLATINA
DOXORRUBICINA
EPIRRUBICINA
5-FLUOROURACIL
IFOSFAMIDA
METOTREXATO
VIMBLASTINA
VINCRISTINA
Refrigeração (2 a 8o C)
Refrigeração (2 a 8o C)
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Refrigeração (2 a 8o C)
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Refrigeração (2 a 8o C)
Refrigeração (2 a 8o C)
TABELA 2: Tempo máximo de conservação dos quimioterápicos
antineoplásicos, após a diluição em temperatura ambiente e em
refrigeração.
Quimioterápico Antineoplásico
Após a diluição
Temperatura Refrigeração
Ambiente
(2 a 8o C)
ASPARAGINASE
BLEOMICINA
CARBOPLASTINA
CICLOFOSFAMIDA
CISPLATINA
DOXORRUBICINA
EPIRRUBICINA
5-FLUOROURACIL
IFOSFAMIDA
METOTREXATO
VIMBLASTINA
VINCRISTINA
Até 6 horas
Até 24 horas
Até 8 horas
Até 24 horas
Até 20 horas
Até 24 horas
Até 7 dias
Até 10 dias
Não há conservação
Não há conservação
Não há conservação
Não há conservação
Até 24 horas
Até 24 horas
Até 24 horas
Até 6 dias
Não refrigerar
Até 48 horas
Até 4 semanas
Não refrigerar
Até 24 horas
Até 8 horas
Até 30 dias
Até 24 horas
devem dispor de proteções que impeçam a queda e
fragmentação dos frascos, diminuindo assim a contaminação do ambiente (BONASSA, 1992; DICKINSON
& OGILVIE, 1995).
Os medicamentos antiblásticos (BONASSA,
1992; DICKINSON & OGILVIE, 1995) não devem
ser mantidos em áreas próximas a locais em que se
armazenam ou manipulam alimentos.
Considerando que os fármacos em aerossóis
podem contaminar o ambiente e acidentalmente expor
o pessoal aos efeitos deletérios (BONASSA, 1992),
deve-se evitar a presença de pessoas fumando, alimentando-se ou aplicando cosméticos em locais destinados
ao armazenamento de quimioterápicos antitumorais.
Recomendações para a preparação dos fármacos
antiblásticos
Conforme OGILVIE (1996) e SILVA & ALMEIDA
(2000), as normas para a preparação dos agentes anti46
blásticos devem ser estabelecidas e afixadas nos locais
de manipulação dos citostáticos. Todas as pessoas que
preparam ou manipulam esses fármacos devem ser
adequadamente treinadas e conscientizadas sobre a
toxicidade dos quimioterápicos antineoplásicos.
A dispersão de gotículas ou partículas no ambiente durante a manipulação dos citostáticos é a principal
forma de exposição ocupacional. Sendo assim, para que
o operador não seja contaminado através da inalação ou
do contato direto com a pele e a membrana mucosa,
faz-se necessário que toda a manipulação dos fármacos antineoplásicos seja efetuada em capela de fluxo
laminar vertical classe II. Esse tipo de equipamento, de
acordo com SWANSON (1988) e SANCHEZ (1992),
evita a contaminação pessoal e ambiental, pois o ar
ultra-filtrado incide verticalmente sobre a superfície
de trabalho e na seqüência é totalmente absorvido por
orifícios laterais e frontais da bancada. Além disso, um
anteparo frontal impede a saída do ar para o ambiente.
Os fluxos laminares do tipo II são dotados de filtros com
alta eficiência para ar particulado, também chamados
filtros absolutos. Dentre os equipamentos da classe II,
os do tipo B2 são os mais indicados, pois são dotados
de exaustão externa, não recirculando o ar (Figura
1). Segundo SWANSON (1988), SANCHEZ (1992) e
MASSUNGA & JÚNIOR (2000), os aparelhos de classe
III são totalmente fechados e todo o ar admitido ou
expelido é filtrado.
FIGURA 1: Esquema de circulação do ar no fluxo laminar classe
II, tipo B2.
O operador deve estar adequadamente protegido
durante a preparação dos medicamentos antineoplásicos. De acordo com as normas comentadas por
BONASSA (1992), ANDRADE et al. (1999) e SILVA &
ALMEIDA (2000), as pessoas envolvidas devem usar
paramentação apropriada, como avental longo, de
material descartável com baixa permeabilidade e que
não libere fiapos. Para conferirem maior proteção ao
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operador, os aventais devem ser fechados frontalmente
e ter mangas longas com punhos elásticos, evitando-se
assim contato dos citostáticos com a pele. Os aventais
usados devem ser descartados dentro da área de preparação. Convém alertar que a utilização de aventais
laváveis pode expor o pessoal da lavanderia aos efeitos
deletérios dos quimioterápicos.
Para BONASSA (1992), além do avental adequado, o operador deve usar óculos de proteção, gorros,
máscaras com filtro e luvas de látex (Figuras 2 e 3).
Convém salientar que a máscara cirúrgica não oferece
proteção adequada para prevenir a contaminação com
os quimioterápicos. Para diminuir a inalação das partículas em aerossol, recomenda-se a utilização de um
protetor plástico facial (SILVA, 1998). Apesar de haver
vários tipos de respiradores que diminuem a aspiração
dos aerossóis, nenhum confere proteção absoluta, não
devendo nunca ser excluído o uso do fluxo laminar
durante a preparação dos fármacos citostáticos. Para
a proteção das mãos, aconselha-se o uso de luvas especiais de látex (LAIDLAW, 1984; SILVA & ALMEIDA,
2000), sem talco, descartáveis e longas, protegendo até
o punho. As luvas devem ser livres de talco, pois essas
partículas contaminadas pelos citostáticos podem ser
facilmente inaladas. Quando não se dispõe de luvas de
látex, as de vinil não oferecem proteção adequada, pois
são mais porosas (LAIDLAW et al., 1984).
Além da paramentação, o operador deve ficar
atento, pois alguns eventos no decorrer da preparação
dos fármacos antiblásticos podem levar à exposição
acidental. Freqüentemente, constata-se aumento
de pressão no interior dos frascos após a injeção do
diluente. A diluição e a aspiração do quimioterápico
devem ser cuidadosas, respeitando-se o equilíbrio das
pressões de dentro e de fora do frasco, evitando-se
assim a dispersão de aerossóis no local de trabalho.
Aconselha-se evitar a injeção de pressão positiva no
interior do frasco, infundir lentamente o diluente e
permitir o escape de ar excessivo para o interior da
seringa antes de desconectá-la do frasco-ampola. Para
se evitar a dispersão de gotículas (Figura 4), recomendase o uso de um quimiodispensador (Figura 5) colocado
entre a seringa e a ampola, o qual mantém o equilíbrio
de pressão e evita a liberação de aerossóis que contaminam o ambiente e o operador (ROSENTHAL &
CROW, 1991; DICKINSON & OGILVIE, 1995).
Segundo SANCHEZ (1992) e McDIARMID
& PRESSON (1996), o uso de conexões com rosca
(luer-locks) diminui a possibilidade de contaminações
através da separação acidental entre agulhas e seringas.
A desconexão eventual entre seringa e êmbolo também
pode ser prevenida, evitando-se preencher mais que
¾ da capacidade da seringa.
A presença de bolhas de ar no interior da seringa
pode ser minimizada através de aspiração lenta do fluido. A movimentação brusca da seringa para concentrar
as bolhas de ar deve ser evitada, pois pode dispersar
gotículas do citostático no ambiente. A eliminação
do ar presente no interior da seringa pode ser feita
injetando-o em algodão embebido em álcool a 70%,
o qual, na seqüência, deve ser encaminhado para o lixo
tóxico (BONASSA, 1992).
O excesso de medicação que eventualmente for
aspirado deve retornar ao próprio frasco do quimioterápico (BONASSA, 1992; MASSUNGA & JÚNIOR,
2000).
Segundo BONASSA (1992), quando o fármaco estiver contido em ampolas, estas devem ser inclinadas em
direção oposta ao corpo, envoltas em gaze ou algodão
umedecidos em álcool e, finalmente, quebradas. Este
procedimento permite a absorção de aerossóis pelas
compressas de gaze com álcool e diminui a possibilidade
de os fragmentos de vidro provocarem lesões de pele.
O ajuste das doses dos quimioterápicos antineoplásicos para pequenos animais, muitas vezes, obriga
o Médico Veterinário a fracionar os comprimidos. Essa
prática pode resultar em exposição do operador, por
inalação ou por absorção cutânea das partículas que se
desprendem dos comprimidos. A utilização adequada
da paramentação e dos acessórios de proteção, como
luvas, óculos e máscaras, previnem a contaminação
decorrente das manobras efetuadas para reduzir o
tamanho do comprimido, conforme indicado por
HENRY (1996).
FIGURA 2: Material de proteção: óculos, luvas e máscara com
filtro.
FIGURA 3: Avental plástico, avental de polipropileno e gorro:
paramentação mínima para manipulação dos quimioterápicos.
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Para GILSON & PAGE (1998) e MORRISON
(1998), o fato de que os agentes citotóxicos de uso oral
podem facilmente fragmentar-se ou sofrer abrasões e
liberar partículas determina que essa medicação seja
devidamente acondicionada em embalagens plásticas
fechadas e seladas. Dessa maneira, evita-se a contaminação do ambiente hospitalar e também de outros
fármacos.
Concluída a preparação dos quimioterápicos, o
operador deve proceder à limpeza da área de trabalho. Todo o material utilizado para a preparação dos
fármacos e para a proteção deve ser descartado em
embalagem apropriada, selada, devidamente identificada através de etiqueta para lixo contaminado e
encaminhado para a incineração. Finalmente, a lavagem
das mãos após a preparação dos medicamentos remove
resíduos em potencial dos quimioterápicos, evitando-se
a contaminação pessoal e ambiental (BONASSA, 1992;
MASSUNGA & JÚNIOR, 2000).
FIGURA 4: Contaminação ambiental durante o processo de
remoção do quimioterápico do interior da ampola.
FIGURA 5: Chemomini-spike®, dispositivo que impede a
liberação de aerossóis que contaminam o ambiente e operador.
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Recomendações para a administração
dos quimioterápicos antitumorais
De acordo com ZIMMERMAN et al. (1981) e
BONASSA (1992), os procedimentos e acessórios para
proteção utilizados durante a preparação dos fármacos
devem, similarmente, ser empregados durante a administração dos quimioterápicos citostáticos.
A dispersão de gotículas ou aerossóis durante
a administração dos fármacos ou no momento de
remover-se as agulhas, cateteres ou equipos pode
ser reduzida envolvendo-se as conexões do material
de aplicação com gaze umedecida em álcool a 70%
(MASSUNGA & JÚNIOR, 2000). Outra opção para
se prevenir a contaminação durante a aplicação dos
citostáticos, segundo MASSUNGA & JÚNIOR (2000),
é o emprego da conexão de três vias denominada
dânula (Figura 6).
FIGURA 6: Seringa com quimioterápico acoplada a uma dânula
(torneira de 3 vias) para aumentar a segurança durante a
administração.
A injeção perivascular de alguns fármacos, como
o sulfato de vincristina, doxorrubicina, etc., pode provocar grave necrose tecidual. O ato de liberar o fluxo
das soluções no cateter antes e após a aplicação dos
agentes antiblásticos previne a lesão extravascular. Além
disso, MORRISON (1995) relatou que os resíduos dos
fármacos no interior do cateter são eliminados, evitando-se assim a exposição de ordem ocupacional.
Concluída a aplicação, a agulha não deve ser
desconectada da seringa e não se recomenda a recolocação do dispositivo protetor. Dessa maneira, evita-se
a pulverização dos citostáticos e lesões acidentais do
operador. O material pontiagudo utilizado na aplicação
deve ser acondicionado em recipiente impermeável e
resistente à perfuração, identificado como lixo tóxico e
encaminhado à incineração (Figuras 7 e 8). Os demais
objetos devem ser descartados em embalagens plásticas
seladas, identificadas e enviadas à calcinação, conforme
comentaram BONASSA (1992) e SILVA et al. (2000).
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e cisplatina, dentro de 24 horas após a administração.
Esses resíduos podem ser mutagênicos em pessoas com
exposições cutâneas repetidas. Portanto, todo o material contaminado por secreções e excreções de animais
tratados com citostáticos, nas últimas 24 horas, deve
ser removido juntamente com os demais resíduos da
quimioterapia (MORRISON, 1995; OGILVIE, 1996).
FIGURA 7: Recipiente adequado para descarte de material
perfuro-cortante contaminado com resíduos de quimioterápicos.
FIGURA 9: Descarte do material utilizado durante a preparação e
administração do antineoplásico em recipiente plástico individual
e identificado.
FIGURA 8: Identificação do recipiente alertando o perigo dos
resíduos de quimioterápicos.
Recomendações para normatizar o destino do
material utilizado durante a quimioterapia antineoplásica
Todos os resíduos decorrentes da preparação e
administração dos agentes antiblásticos devem ser removidos em embalagens específicas, separadamente do lixo
hospitalar restante. Os resíduos da quimioterapia incluem
seringas, agulhas, cateteres, algodão, gaze, frascos, ampolas, restos de fluidos, luvas, aventais, máscaras, plásticos
e papéis absorventes e medicamentos que não podem
ser retornados aos frascos (ZIMMERMAN et al., 1981;
BONASSA, 1992; MASSUNGA & JÚNIOR, 2000).
Os objetos puntiformes contaminados pelos citostáticos (BONASSA, 1992; GILSON & PAGE, 1998;
MASSUNGA & JÚNIOR, 2000) devem ser acondicionados
em embalagens resistentes à punção, lacradas e de cor diferente, podendo estas serem vermelha ou amarela. Além
disso, faz-se necessário a identificação de lixo tóxico.
De acordo com BONASSA (1992), o material
não-cortante, como luvas, aventais, etc., deve ser removido em embalagens plásticas seladas e devidamente
identificadas (Figura 9).
As secreções e excreções do paciente humano
apresentam contaminações até 48 horas após as aplicações dos fármacos antiblásticos. Em Medicina Veterinária, apesar de poucas investigações, constatou-se
em cães a excreção de metabólitos de doxorrubicina
As pessoas responsáveis pela remoção de excreções e secreções de animais submetidos à quimioterapia nas últimas 48 horas necessitam proteger-se
com aventais e luvas, durante esse procedimento. Os
materiais contaminados devem ser manipulados com
cuidado (MORRISON, 1995) para evitar respingos e
disseminação dos resíduos tóxicos.
No que se refere às roupas e cobertores contaminados, BONASSA (1992) recomendou o manuseio com
luvas. Além disso, esses artigos devem ser embalados
em saco plástico fechado e identificados como roupa
contaminada, antes de ser encaminhado à lavanderia,
seguindo as recomendações de MORRISON (1998).
Para concluir, é consenso na literatura que todos
os resíduos obtidos durante a manipulação e aplicação
dos agentes antineoplásicos devem ser eliminados através de incineração. Para aqueles hospitais veterinários
que têm dificuldades em efetuar a calcinação dos dejetos quimiotóxicos, alguns autores aconselham que este
procedimento seja realizado em hospitais, após prévio
acordo e normatização (BONASSA, 1992; MORRISON,
1995; OGILVIE, 1996).
Recomendações frente às contaminações por
extravasamento acidental dos fármacos antiblásticos
Segundo BONASSA (1992), SANCHEZ (1992),
MASSUNGA & JÚNIOR (2000), a Sociedade Americana
de Farmacêuticos Hospitalares recomenda o uso de
um kit (spill kit), ou seja, um pacote contendo material
específico para a limpeza de áreas contaminadas. Esse
pacote contém dois pares de luvas (látex), óculos de
proteção, saco plástico selável, máscara especial com
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Medidas de Proteção em Quimioterapia Antineoplásica
filtro, avental e propés descartáveis, uma concha para
remover fragmentos de vidro e uma etiqueta especial
para identificação de lixo contaminado e perigoso.
A contaminação acidental pode ocorrer nas áreas
destinadas ao armazenamento, preparação e administração dos fármacos citostáticos. Sendo assim, faz-se
necessário que essas unidades disponham do kit com
material para remoção dos detritos contaminados pelos
medicamentos antiblásticos (BONASSA, 1992).
De acordo com a Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares, os acidentes com pequenos vazamentos, ou seja, até 5ml, quando fora do fluxo laminar,
requerem limpeza por pessoal devidamente equipado
com óculos de proteção, gorro, máscara, luvas e avental,
além do kit para extravasamentos (BONASSA, 1992;
SILVA, 1998; MASSUNGA & JÚNIOR, 2000).
Segundo BONASSA (1992), SILVA (1998) e
MASSUNGA & JÚNIOR (2000), quando ocorrer
derramamento acidental de fármaco antineoplásico,
imediatamente remove-se da área atingida os animais
e as pessoas não envolvidas diretamente com a quimio­
terapia. O medicamento derramado é absorvido com o
auxílio de compressa ou papel, quando líquido, sendo
que os fármacos em forma de pó devem ser removidos
com gaze umedecida. Em seguida, a área atingida recebe a aplicação de produtos químicos para minimizar
a toxicidade dos agentes antiblásticos e é lavada três
vezes com detergente e água limpa.
Os agentes utilizados para a degradação dos
citostáticos são vários, além de serem específicos
para os diversos quimioterápicos antineoplásicos. Nas
contaminações com metotrexato, sulfato de vincristina,
vimblastina e carmustina, empregam-se soluções de
permanganato de potássio (0,3 M) com ácido sulfúrico
(3 M). As superfícies atingidas por doxorrubicina são
tratadas com hipoclorito de sódio, enquanto as áreas
expostas à cisplatina recebem pó de zinco. Finalmente, nas superfícies contaminadas com ciclofosfamida,
aplica-se dimetilformamida. É importante considerar
(BONASSA, 1992; SILVA & ALMEIDA, 2000) que estes
produtos degradam os fármacos antineoplásicos, mas
não eliminam a mutagenicidade em potencial desses
medicamentos. Apesar dos métodos de inativação
química dos fármacos citostáticos estarem descritos, a
OSHA (Occupational Safety and Health Administration)
(SWANSON, 1988) não recomenda este procedimento, pois pode ocorrer a formação de subprodutos tóxicos, além de cada substância inativadora ser específica
para cada fármaco.
Quando ocorre extravasamento de maior proporção, a área deve ser isolada, sendo que a região
contaminada deve ser protegida com papéis absorventes e gaze, para impedir o fluxo do medicamento. Nos casos de grandes contaminações com pós,
remover o medicamento com pano umedecido. Após
o tratamento das áreas contaminadas, estas devem
ser lavadas com solução de detergente e enxaguadas
50
com água. Recomenda-se recolher todo o material
usado nesse procedimento em recipiente destinado
aos objetos descartáveis contaminados (YODAIKEN
& BENNETT, 1986).
BONASSA (1992) alertou que a contaminação
por determinados agentes antiblásticos exige tratamentos adicionais, sendo estes descritos pelo fabricante.
Os fragmentos de frascos e ampolas quebrados
acidentalmente devem ser recolhidos com o auxílio
de um instrumento, como uma colher, por exemplo,
e não com a mão. Em seguida, esses fragmentos são
acondicionados em caixa rígida para expurgo de material perfuro-cortante, juntamente com o restante
do lixo contaminado (BONASSA, 1992; MASSUNGA
& JÚNIOR, 2000).
Quando os animais ou as pessoas são contaminados acidentalmente (ROSENTHAL & CROW, 1991;
BONASSA, 1992; MORRISON, 1998), aconselha-se a
lavagem imediata da superfície cutânea atingida, com
água e sabão. Nos casos de exposição dos olhos aos
fármacos, aconselha-se a irrigação com solução fisiológica durante cinco minutos. Além disso, recomenda-se
que as pessoas contaminadas procurem atendimento
médico imediato.
Nos Estados Unidos, a maioria das instituições
documenta os episódios de contaminação ambiental,
registrando detalhes como local, fármaco e quantidade, pessoas envolvidas e procedimentos de limpeza
adotados (MORRISON, 1995).
Recomendações ao pessoal responsável pela manipulação dos quimioterápicos antineoplásicos
Muitos hospitais têm claramente definidas as normas e diretrizes que visam à preservação da saúde das
pessoas que trabalham nas unidades de quimioterapia.
Além do registro detalhado de todas as exposições,
acidentais ou não, nesses setores, rotineiramente, o
pessoal é submetido a avaliações clínicas. Dessa maneira, para BONASSA (1992) e MASSUNGA & JÚNIOR
(2000), é possível detectar-se precocemente a toxicidade potencial de natureza ocupacional.
Paralelamente, devem ser instituídas algumas
normas visando à profilaxia de exposição aos fármacos
citostáticos (BONASSA, 1992; CHABNER et al., 1996;
MASSUNGA & JÚNIOR, 2000), entre elas:
• desenvolver programas de treinamento e
reciclagem dirigidos às pessoas que manipulam medicamentos antiblásticos, salientando os aspectos relacionados com os riscos ocupacionais e com a redução
da contaminação;
• restringir unicamente ao pessoal treinado as
atividades referentes à manipulação e administração
dos agentes antitumorais;
• supervisionar o cumprimento de todas as normas de segurança;
• limitar o número de pessoas que manuseiam
os fármacos antiblásticos;
MedveP - Revista Brasileira de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação, Curitiba, v.1, n.1, p.44-52, 2003
Medidas de Proteção em Quimioterapia Antineoplásica
• impedir o envolvimento de gestantes e nutrizes com atividades relacionadas à quimioterapia
anticâncer.
Recomendações aos proprietários de animais
submetidos à quimioterapia antineoplásica
É de responsabilidade do Médico Veterinário
(HAHN & MORRISON, 1991; ROSENTHAL & CROW,
1991; BONNEY & KNAPP, 1993; HENRY, 1996) a
orientação aos proprietários de seus pacientes sobre
a gravidade da contaminação com medicamentos antineoplásicos. Todos os procedimentos que previnem
a quimiotoxicidade devem ser claramente explicados
aos clientes, enfatizando-se a necessidade de todas as
normas serem rigorosamente seguidas.
De acordo com ROSENTHAL & CROW (1991)
e HENRY (1996), cabe ao oncologista veterinário solicitar ao cliente para agir com precaução nas seguintes
situações:
• armazenar os quimioterápicos antineoplásicos
em locais seguros, fora do alcance de crianças e separados de outros medicamentos;
• manter os fármacos em embalagens íntegras,
evitando-se assim a contaminação ambiental;
• evitar abrasões e fragmentações de comprimidos;
• impedir que gestantes, nutrizes e crianças administrem os fármacos e manipulem os resíduos, dejetos, etc.;
• utilizar luvas de látex para administração oral
dos fármacos;
• as luvas utilizadas devem ser descartadas em
embalagens plásticas seladas, sendo enviadas ao hospital
veterinário para proceder à incineração;
• com o uso de luvas, recolher os dejetos e
acondicioná-los em pacotes plásticos seguramente
fechados;
• descartar roupas e cobertores contaminados
por secreções eliminadas durante a quimioterapia;
• lavar abundantemente as superfícies contaminadas com os dejetos;
• todo o material e resíduos procedentes da administração oral dos fármacos devem ser devidamente
acondicionados em embalagens plásticas fechadas e
encaminhadas ao hospital veterinário, para proceder
à incineração;
• lavar as mãos após as atividades relacionadas
com a administração dos fármacos e com a manipulação
dos dejetos e material contaminado.
Para concluir, em Medicina Veterinária algumas
precauções, como por exemplo o uso de fluxo laminar,
são pouco empregadas em função dos custos. Com
essas deficiências, o oncologista veterinário tem maiores preocupações e dificuldades no que diz respeito à
segurança ocupacional das pessoas que manipulam os
fármacos em seu estabelecimento (CHABNER et al.,
1996; HENRY, 1996).
Atualmente, o crescente número de animais
acometidos por afecções neoplásicas faz da Oncologia
Veterinária uma área emergente em Medicina Veterinária. Com isso, cada vez mais o oncologista veterinário
depara-se com animais que necessitam de quimioterapia antiblástica. Conseqüentemente, o elevado
número de tratamentos dessa natureza sem as devidas
precauções, cada vez mais, expõe os operadores aos
fármacos citostáticos. Os riscos ocupacionais são muito
preocupantes, pois algumas pesquisas informam que
a quimiotoxicidade é dose-dependente. Sendo assim,
os efeitos deletérios podem ser mais nocivos à medida
que se expõe aos fármacos citostáticos com maior freqüência (BONASSA, 1992; HENRY, 1996; WATSON,
1997; MASSUNGA & JÚNIOR, 2000). Através das
informações propostas por YODAIKEN & BENNETT
(1986), BONASSA (1992) e WATSON (1997), rapidamente conclui-se que a falta de equipamentos de
proteção, em função de custos relativamente altos,
pode acarretar prejuízos incalculáveis e irreparáveis,
representados pela mutagenicidade, teratogenicidade
e carcinogenicidade de natureza ocupacional.
RODASKI, S.; NARDI, A.B. de. Protection measures in antineoplastic chemoterapy. Rev Bras Med Vet – Pequenos Anim Anim Estim, Curitiba, v.1,
n.1, p.44-52, jan./mar. 2003.
Considering the increase of the number of animals with cancer, and consequently the higher incidence of patients submitted
to chemotherapy, this revision intends to provide orientation, so veterinarians become aware about chemotoxicity and
the necessity to adopt safety measures. The main occupational complications are related to chromosomal abnormalities,
hematologic alterations, hepatic lesions and a higher incidence of fetal deformities and abortions. Paradoxically, the chemotherapeutic drugs can also be carcinogenic, since the development of a second tumor was observed in patients submitted to
chemotherapy. Setting the environmental and personal protection in the preparation and administration units of chemotherapy,
the National Institute of Cancer, in the United States, in 1975, established guidelines for the manipulation holds of antiblastic
agents. The established safety rules are associated with the storage, preparation and administration of the antiblastics agents;
with the manipulation of the material involved in the applications and the patient’s handling, preventing the environmental
contamination and, consequently, the people who access those places. According to the established orientations, the cares
involve several stages of drugs administration, from storage to the correct destination of residues. Considering the increasing
number of animals treated with chemotherapeutic drugs and the fact that the chemotoxicity can be dose-dependent phenomenon, it is concluded about the need of preventing the harmful effects of chemotherapy, since the lack of safety measures
can cause incalculable and irreparable damages, such as mutagenicity, teratogenicity and carcinogenicity.
KEYWORDS: Drug therapy/toxicity; Neoplasms/veterinary; Dog; Cat.
MedveP - Revista Brasileira de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação, Curitiba, v.1, n.1, p.44-52, 2003
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Medidas de Proteção em Quimioterapia Antineoplásica
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Recebido para publicação em: 10/09/02
Enviado para análise em: 17/09/02
Aceito para publicação em: 18/10/02
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