APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVA NO TRATAMENTO DO

APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVA NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
Cíntia Maria Ramos de Castro
Karla da Silva Nunes
Prof. Dr. José Humberto da Silva Filho(1)
Departamento de Psicologia
RESUMO: Os transtornos mentais têm se configurado, ao longo dos anos, um dos
mais sérios e desconcertantes problemas sociais e de saúde na população mundial.
Ao contrário do que a maioria das pessoas imagina, os transtornos mentais atingem
não uma parcela pequena e distante de indivíduos, mas sim a qualquer um de nós,
em algum momento de nossas vidas. Alguns exemplos que corroboram a
proeminência dos aspectos psicológicos disfuncionais é o número de norteamericanos atingidos por pelo menos um transtorno psicológico em sua vida: mais
de 30%. Com relação à depressão, cerca de 5% da população mundial sofre com
seus sintomas. Quanto ao transtorno mental pertinente a este trabalho, o Transtorno
Obsessivo Compulsivo (TOC), sua prevalência é de 2,5% na população em geral, o
que lhe confere o quarto diagnóstico psiquiátrico mais freqüente. O tratamento do
TOC no modelo cognitivo propõe-se a identificar no paciente os pensamentos e
crenças irracionais subjacentes aos sintomas, para, posteriormente, poder corrigilos. Para tanto, são aplicadas as técnicas cognitivas com exercícios ou tarefas
utilizadas
pelo
terapeuta
para
modificar
as
convicções
disfuncionais,
os
pensamentos automáticos negativos ou pensamentos de perigo que têm
conseqüências emocionais, comportamentais e psicológicas. Geralmente, a
presença de obsessões e/ou compulsões são, suficientemente, graves para causar
extrema aflição e medo no indivíduo, acarretando desconforto ou prejuízo importante
das atividades diárias e nas relações interpessoais. Este transtorno é considerado
crônico e heterogêneo, caracterizado por pensamentos, idéias ou imagens
intrusivas, em geral ameaçadoras (obsessões), que irrompem, involuntariamente, na
mente,
causando
sofrimento
e
ansiedade.
Também
são,
freqüentemente,
acompanhados por atos repetitivos e estereotipados que, por sua vez, são
realizados no sentido de aliviar as compulsões. O início dos sintomas tem sua
predominância por volta dos 20 anos, porém há relatos de crianças, apresentando
manifestações compulsivas. A característica principal da psicoterapia cognitiva
reside na percepção e compreensão de como cada indivíduo vivencia a realidade
que o cerca e nos pensamentos construídos nestas vivências. O modo como as
pessoas organizam seus pensamentos, quando apoiados em interpretações
negativas, podem gerar situações de adoecimento, causando prejuízos de ordem
pessoal e social. É partindo dessa premissa que a terapia cognitiva reitera que nos
diferentes transtornos mentais existem pensamentos disfuncionais, distorções
cognitivas e que estes funcionam como ‘causas’ ou fatores coadjuvantes na
manutenção dos diferentes quadros psicopatológicos. O procedimento inicial no
tratamento do TOC é uma entrevista semi-estruturada com o objetivo de identificar
os sintomas obsessivos compulsivos como os rituais mentais, obsessões,
comportamentos
reafirmação
e
concomitantes
ruminações
(esquiva,
mentais),
lentidão,
postergação,
busca
pensamentos
automáticos
e
de
crenças
disfuncionais, assim como a identificação de co-morbidades, incluindo uma história
psiquiátrica (com medicamentos ou psicoterapia) se houver. Verifica, também, as
situações, os locais ou os objetos que sinalizam o TOC; procura esclarecer o início
dos sintomas, se moroso ou repentino, se precoce (na infância ou adolescência) ou
tardio (na fase adulta); objetiva, também, reconhecer se há estabilidade ou flutuação
dos sintomas e se estes estão associados ou não a alguma doença física ou agente
estressor; se são provocados ou agravados por conflitos familiares; registra o grau
de incapacitação e de influência no trabalho, na família e nas relações sociais. O
paciente deve ser orientado de forma precisa e objetiva acerca do processo
terapêutico, esclarecendo-se alguns tópicos do modelo cognitivo do TOC, inclusive
sobre as situações que ativam crenças disfuncionais, sobre os pensamentos
automáticos negativos ou catastróficos. Deve, também, ser informado sobre como as
interpretações errôneas ou os significados atribuídos a essas convicções que têm
conseqüências de conteúdos emocionais (ansiedade, depressão), comportamentais
(rituais, evitações, busca de reasseguramentos) e psicológicas (atenção seletiva,
hipervigilância) que, embora reduzam a aflição, eternizam o ciclo. As técnicas
cognitivas estimulam o paciente à incerteza em relação às suas crenças
disfuncionais e testam estas convicções. Identifica, também, interpretações e
julgamentos errôneos mais comuns, crenças disfuncionais (fazer lavagens
excessivas por supervalorizar o risco de contrair doenças; repetir tarefas por não
admitir falhas etc.), tentando corrigi-las. Questiona as evidências que os confirmam
ou não e procura explicações alternativas com base nos sintomas manifestos. Nesse
modelo cognitivo, acredita-se que tais correções na forma de pensar alterem as
emoções e o comportamento das pessoas. A terapia cognitiva é um método
direcionado pelo terapeuta, com o qual se pretende auxiliar o paciente a substituir
conclusões ilógicas e sem fundamento por pensamentos lógicos e baseados em
evidências. Além disso, sua utilização serve para clarificar que os sintomas se
mantêm, em grande parte, porque, com ele, nunca se testou certas convicções que
se toma como verdadeiras e sobre as quais nunca parou para pensar. O tratamento
psicoterápico irá auxiliá-lo nesta reflexão, disseminando dúvidas sobre estas crenças
e regras que se constituíram num verdadeiro decálogo e do qual o paciente se
tornou prisioneiro. Alguns exercícios são feitos no consultório como treinamento e
prescritos para realização no domicílio do paciente. As atividades explicitadas
podem ser feitas a partir da identificação de uma situação na qual o indivíduo tem
pensamentos intrusivos ou realiza algum ritual. A estratégia central para a
modificação de crenças errôneas é o questionamento socrático. Esta técnica visa
focalizar os pensamentos automáticos e as crenças ativadas por diferentes
circunstâncias ou elementos, geralmente, acompanhados da necessidade de
executar algum ritual. Procura libertar o paciente de convicções, regras e
suposições, que aceita sem questionar e das quais, aparentemente, não denota
nenhuma dúvida, ainda que seja incapaz de apresentar qualquer evidência que
garanta sua veracidade. Busca promover suspeitas a respeito de tudo aquilo que
não foi comprovado, discutindo as evidências e buscando explicações alternativas,
ou seja, auxiliando o paciente a construir e testar uma explicação alternativa
coerente, menos ameaçadora e causadora de aflição, modificando a forma como a
pessoa interpreta a ocorrência e o conteúdo dos pensamentos e impulsos intrusivos
e, levando-o a encará-los de forma mais realística. Quando a maioria dos sintomas
tiver sido eliminada, o terapeuta pode propor o espaçamento das sessões e,
posteriormente, a alta do sujeito. Entretanto, como o TOC é um transtorno crônico
sujeito a recaídas, ao final da terapia é conveniente dedicar algum tempo ao
desenvolvimento de habilidades para preveni-las. Assim, é preciso lembrar, orientar
e treinar o paciente em estratégias de prevenção de recaídas, que devem ser
revistas e reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta. O
retorno dos sintomas, após a finalização do tratamento de forma mais persistente,
depois de uma fase em que estavam diminuídos ou ausentes no paciente
configuram a recaída, isso pela própria natureza crônica do transtorno, além do que
a maioria dos pacientes, após o tratamento, apresenta sintomas residuais, sabendose que a intensidade deles pode continuar diminuindo no decorrer do tempo. Vale
ressaltar, ainda, que o terapeuta deve explicitar ao paciente alguns recursos para
prevenir as recaídas como, o enfrentamento das ocorrências desencadeadoras de
risco através da utilização de um planejamento, listando as circunstâncias que
provocam qualquer possibilidade de perigo, decidindo com antecedência o que tem
de praticar, ou o que vai deixar de fazer, na ocasião, em termos de exposição e
prevenção de resposta, antevendo como vai se comportar no enfrentamento dos
acontecimentos temerosos, delimitando por quanto tempo, onde e que forma se dá a
situações.
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Site: www.lap-am.org
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(1)
Orientador