ASPECTOS ÉTICOS EM UTI Resumo

ASPECTOS ÉTICOS EM UTI
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Santos, J. M. F, 1 Brito Filho, M.T, 2 . Brasil, L.M
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Laboratório de Engenharia Clínica – LABEC
Laboratório de Informática em Saúde – LABIS
Mestrado em Engenharia Biomédica – MEB
Núcleo de estudos e Tecnologia em Engenharia Biomédica – NETEB
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
Caixa Postal 5095 - CEP 58.051-970 7368, Fax: (083) 216-7369
João Pessoa, Brasil, Fone (83) 216-7067.
(merinha, toscano, lmb)@neteb.ufpb.br
Resumo
Nas atividades de atenção à saúde freqüentemente surgem situações de possíveis temas éticos. A ética tem
também como objetivo, a identificação, análise e resolução de problemas morais que surgem no cuidado
individual de pacientes. Este trabalho trata de algumas questões éticas que se apresentam em Unidades de
terapia intensiva, enfocando a ética em situações de proteção, privacidade e respeito ao paciente intensivo.
O objetivo da monitoração de pacientes por períodos prolongados é diminuir a mortalidade. Na UTI de um
centro médico moderno, o processo da decisão ética pode envolver não apenas o paciente e médico, mas
também a família, o diretor da UTI, a equipe de plantonistas, os enfermeiros, os fisioterapeutas, as
assistentes sociais, o consultor ou o comitê de ética e o consultor jurídico do hospital. Todos devem
concordar que o paciente crítico conserva todos seus direitos durante a estadia na UTI, bem como seus
direitos devem ser especialmente protegidos. Os princípios éticos básicos devem ser seguidos para proteger
os direitos dos indivíduos participantes na investigação médica. São eles: beneficência, não –
maleficência; autonomia e justiça. Neste mundo de incertezas que circulam as decisões clínicas, também
são afetadas as argumentações éticas. Uma metodologia bioética adequada permite reduzir a margem de
erro. As questões éticas em uma UTI são delicadas e abrangentes e requerem um maior cuidado, pois são
pacientes e não objetos que estão sendo levantados em questão. Neste trabalho foram levantadas estas e
outras inúmeras questões, as quais devem ser resolvidas por uma equipe médica de modo que não haja
possibilidade do não cumprimento dos princípios éticos que serão aplicados no benefício do paciente.
Estas e outras questões a respeito de UTI’s serão analisadas numa pesquisa de campo onde serão colhidas
amostras de hospitais públicos, privados e militares da cidade de João Pessoa, Paraíba - Brasil.
Palavras – chave: UTI; Ética; Paciente Crítico;
1.
INTRODUZINDO A TEMÁTICA
O conceito de cuidados intensivos dedicados a pacientes em estado grave é antigo e começou a
ser empregado sem o uso de equipamentos especializados, basicamente com uma enfermeira na beira do
leito, observando o paciente de modo quase contínuo [1].
O grande desenvolvimento tecnológico observado nos últimos 30 anos modificou o conceito de
cuidados intensivos, no sentido de que hoje ele se associa ao uso de equipamentos eletrônicos especializados,
chamados genericamente monitores para executar tarefas de rotina na vigilância de vários parâmetros
fisiológicos, com os quais é possível fazer um diagnóstico rápido e um tratamento imediato. Na década de 60
surgiram as primeiras unidades hospitalares de terapia intensiva, reunindo equipamento e pessoal
especializado, em áreas hospitalares construídas especialmente para este fim. Tais áreas passaram a ser
chamadas de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou Central de Terapia Intensiva (CTI) [1].
Para alguns, UTI1 é uma nomenclatura para unidades voltadas para o tratamento de entidades
clínicas mais especificas, atendendo a determinadas especialidades clínicas, enquanto que CTI é a designação
de um centro para assistência a pacientes com as mais avançadas tecnologias [2]. A UTI pode assim ser
considerada uma enfermaria especial, equipada para uma monitoração contínua, diagnóstico rápido dos
desvios das variáveis fisiológicas vitais e também para um tratamento imediato, quando estes desvios
ocorrem em pacientes em estado crítico, muitos dos quais sofrem iminente perigo de vida. Estes doentes
podem ser pacientes enfartados, pacientes com insuficiência respiratória grave, pacientes em estado de
choque, grandes queimados, pacientes que foram submetidos à cirurgias de grande porte, prematuros com
problemas respiratórios graves, pacientes politraumatizados, entre outros [1].
A capacidade tecnológica de preservar e estender a vida na UTI é quase assustadora, mas para
uma minoria de pacientes, aqueles cuja vida não pode ser mais estendida mas cuja morte pode ser apenas
prolongada, a tecnologia da UTI veio a ter conotações mais sinistras e apavorantes. O que a maioria das
pessoas teme, mais do que a própria morte, é um processo inevitável de morrer, prolongado sem sentido e
agonizante, por meios artificiais.
Na UTI de um centro médico moderno, o processo de tomada da decisão ética pode envolver
não apenas o paciente e o médico, mas também a família, o diretor da UTI, a equipe de plantonistas, as
enfermeiras, os fisioterapeutas, a assistentes sociais, o consultor, ou o comitê de ética, e o consultor jurídico
do hospital [3]. Todos devem concordar que o paciente crítico conserva todos seus direitos durante a estadia
na UTI e seus direitos devem ser especialmente protegidos [4].
A UTI possui uma dinâmica operacional e um ambiente bastante diferenciado de outros
serviços do hospital. Esta diferenciação influi tanto no comportamento da equipe de trabalho como também
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No presente texto será adotado o termo UTI para qualquer tipo de enfermaria de tratamento intensivo.
nos pacientes e seus familiares. A atuação profissional em uma UTI requer um dimensionamento de várias
questões éticas.
Segundo Barreto [5], posturas e conceitos como as que serão comentadas a seguir devem ser
levadas em conta no momento de agir.
Situação Limítrofe
O fato de o paciente estar em situação que poderá ser um evento final em sua vida deve ser
encarado pela equipe; a dúvida estar em definir este acontecimento como terminal ou presumir que se possa
modificar sua evolução.
Reversibilidade
Deve ser avaliada a possibilidade remota ou não do quadro se tornar reversível, o que muitas
vezes define condutas imediatas que impedem o direito à autodeterminação por parte do doente.
Riscos/Benefícios
A indicação para tratamento intensivo deverá ser precisa e adequada a essa relação
risco/benefício; a experiência tem mostrado inúmeros prejuízos emocionais e físicos para os pacientes e seus
familiares quando os critérios de admissão e permanência no CTI não são respeitados.
Autoridade, Julgamento e Onipotência
Estes três aspectos éticos precisam ser pesados diariamente pelo médico que atua no serviço de
medicina intensiva; os terapeutas tendem a tomar atitudes autoritárias e onipotentes em relação à vida do
paciente. É necessário que o profissional faça auto-avaliação constante, julgando suas ações sob o ponto de
vista ético.
Autodeterminação e Dignidade
Estes dois itens dizem respeito ao paciente que se encontra hospitalizado na UTI. Pois, o
isolamento, a perda referencial, a desconsideração pela dignidade e pelo pudor têm sido temas considerados
pelos intensivistas.
A automatização da ação é mais uma postura que contribui para a iatrogenia da terapia
intensiva. As punições e os demais procedimentos invasivos, o ruído constante dos equipamentos e do
pessoal em serviço, a luz direta, a permanência no leito e a circulação de pessoas estranhas ao paciente
contribuem, de forma não mensurável, com a morbidade. E esta é uma questão relevante no tratamento
intensivo: enquanto ele se vale de recursos técnicos e de procedimentos quantificáveis para atingir seus
objetivos, os fatores subjetivos, inerentes ao tratamento, podem ser relegados ao plano secundário.
Na tentativa de reduzir o potencial iatrogênico das condutas intensivistas, deve-se comunicar
ao paciente, sempre que possível:
a) o motivo do ingresso no serviço e o funcionamento básico, além de apresentar a equipe
responsável mais diretamente pelo caso;
b) expectativas favoráveis quanto a sua recuperação;
c) os procedimentos de diagnósticos e terapêuticos empregados em cada etapa do tratamento.
2. PRINCÍPIOS ÉTICOS
A seguir serão anunciados alguns princípios éticos básicos pertinentes à decisão na UTI.
2.1 Pontencial de salvabilidade
Segundo Cohen [6], nem todos que estão criticamente enfermos devem ser automaticamente
admitidos na UTI. Uma condição necessária para admissão é que o paciente seja potencialmente salvável, o
que significa que o paciente tem uma probabilidade de retornar a um estado no qual sua vida não está
ameaçada. Os pacientes que estão imediata e irreversivelmente determinado que não existe nenhuma terapia
conhecida, não são salváveis. Eles merecem conforto e apoio dentro do hospital, mas não são capazes de
beneficiar-se com o tratamento intensivo.
Quando a admissão em uma UTI está sendo considerada, usualmente é suficiente que o
paciente seja considerado como tendo uma probabilidade de 50% de recuperação para que seja feita
agressivamente a tentativa de preservar sua vida. Mas quando está se tornando evidente que o paciente não é
mais salvável e que, portanto, conforto e apoio em vez de terapia intensiva são mais apropriados, é
obrigatório um nível muitíssimo alto de certeza antes de concordar com a descontinuação da terapia de
sustentação da vida. O intensivista deseja um grau de certeza aproximado-se de 100%, em vez dos 50%, que
eram suficientes no início [7].
É inapropriado manter o tratamento em UTI de um paciente cujo prognóstico se resolveu para
um estado vegetativo persistente e é similarmente inapropriado empregar recursos de UTI quando nenhuma
finalidade será servida, a não ser um prolongamento dos processos naturais de morte.
Não é medicamente adequado devotar recursos limitados de UTI a pacientes sem perpectiva
razoável de recuperação. Seria ético negar o leito de uma UTI para um paciente jovem com possibilidade de
recuperação? Ou continuar a ocupar os leitos com pacientes terminais? Esse tipo de questão deve ser
levantado e ser resolvido levando em consideração o petencial de salvabilidade do paciente e todos os
argumentos éticos necessários para uma tomada de decisão de grande importância. Esse questionamento deve
ser solucionado pela equipe intensivista e não só por um médico intensivista.
2.2 Preservação da vida
A terapêutica dos transplantes é de grande esperança para a medicina e para pacientes em
estado crítico. Uma vez superados os desafios e as dificuldades da técnica dos transplantes, ela torna-se uma
prática difundida e amplamente recomendada para algumas doenças.
Essa falta de órgãos para transplantes é ocasião para o abuso de todo tipo, discriminações
sociais e atentados à vida e à dignidade humana. Essa situação levou a necessidade urgente de levantar
critérios éticos, formalizados em normativas jurídicas no sentido de incentivar a doação de órgãos, promover
a pesquisa de alternativas e, por outro lado, coibir os abusos e discriminações [8]. Essas campanhas
dependem, antes de mais nada, de vontade política, de opções de saúde e de estratégias apropriadas de
divulgação [9].
Para que ocorra um procedimento ético correto em relação à preservação da vida com a
utilização do procedimento do transplante, tanto o doador como o receptor do órgãos devem estar a par de
todos os benefícios e de possíveis danos que poderão surgir.
2.3 Beneficência
Este princípio é presidido da relação do médico com seu paciente na ética médica e tradicional
e constitui a base do código de ética profissional mais antigo (Juramento de Hipócrates): Deve-se atuar
sempre buscando o bem do enfermo [4].
A problematicidade do princípio da beneficência aparece com as crescentes potencialidades
dos “interventos” médicos, a ponto de surgir uma oposição entre o bem concebido pelo médico e o bem para
o doente. Para aplicar o princípio nestes casos é preciso distinguir os significados do bem do paciente para
evitar tanto o paternalismo como o autonomismo.
A beneficência inclui não apenas a atitude de impedir e remover danos e prover benefícios, mas
também equilibrar os possíveis bens com os possíveis danos de uma ação. Assim, a beneficência, em geral, é
composta de dois subprincípios: prover benefícios e ponderar benefícios e danos. A atitude positiva de
beneficência refere-se principalmente a enfermos fragilizados.
2.4 Não – maleficência
Traduzido ao terreno clínico, significaria atuar de forma que se evite qualquer dano físico,
psíquico, que se possa realizar ao paciente, bem como minimizar os riscos que todo diagnóstico e terapêutica
representa.
2.5 Autonomia
Este princípio contempla a idéia que os pacientes devem ter suas vontades respeitadas, desde
que estejam bem informados para a sua tomada de decisão e plenamente capazes do ponto de vista
psicológico. Segundo Junges[7],
O princípio da autonomia tem sua expressão no assim chamado
consentimento informado. O direito ao consentimento informado quer proteger e promover a autonomia. A
comunicação entre o profissional da saúde e o paciente deve prevenir a ignorância que leve a uma escolha
constringida e deve suprir a falta de informação e compreensão.
2.6 Justiça
Se fundamenta nos direitos que todos têm. Não podem ser discriminados por razões de raça,
cor, ou sexo. Obriga a tratar todos com a mesma obrigação de respeito, sem estabelecer considerações de
diferenças que reduzam o benefício do outro. Traduzido ao terreno clínico, implica que os recursos devem ser
ao que necessitam. Portanto, os critérios de seleção para qualquer medida sanitária, incluindo procedimentos
especiais de ingresso em uma UTI, devem estar baseados no princípio da justiça. Outra derivação da prática
do princípio da justiça é a obrigação de conseguir o melhor benefício com o menor custo e decidir atuar de
forma eficiente.
3. ÉTICA E FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS EM UMA UTI
Em uma UTI é vivenciada diariamente situações cuja resolução, em condições de urgência e
precisão assistencial, podem criar conflitos éticos e legais: O paciente crítico possui direitos específicos que
não perdem por sua condição. Podem surgir situações em que os exercícios desses direitos podem ser
limitados e se observa uma série de direitos que os familiares podem assumir em exercícios dos mesmos.
Os responsáveis (família) pelos pacientes internos em uma UTI, devem ter direito a:
§
Informação correta a respeito do quadro clínico do paciente;
§
Decisão. A família pode participar do processo de tomada de decisão em relação aos
procedimentos realizados com o paciente;
§
§
Os familiares podem reclamar caso medidas terapêuticas sejam interrompidas;
É muito importante a informação clara à família sobre a morte cerebral, apesar do paciente
ter a atividade cardíaca normal.
Como em todas as questões a respeito da medicina intensiva, o ideal é melhorar a comunicação
entre médicos e familiares de pacientes, pois só assim se poderá diminuir os conflitos éticos [10].
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As unidades de terapia intensiva são setores hospitalares que requerem maior atenção e
recursos por se tratarem de uma área onde a monitoração é o principal recurso na tentativa de reverter
quadros clínicos graves.
A ética aplicada a saúde , não pode deixar de estar aplicada fortemente nas UTI’s, onde as
decisões clínicas são de extrema importância , se resolvidas através de uma equipe treinada e qualificada.
Dessa forma, uma metodologia bioética adequada, neste ambiente hospitalar permite reduzir a
margem de erro promovendo sempre a contínua recuperação do paciente crítico.
Agradecimentos:
§ A primeira autora agradece a CAPES pelo auxílio financeiro para o desenvolvimento da
pesquisa;
§ A primeira autora agradece à Administradora de empresas Lucidalva Freire de Oliveira
Dantas.
REFERÊNCIAS
[1] CARVALHO, L.C. Textos Didáticos do Curso de Instrumentação Medico-Hospitalar. Mestrado
em Engenharia Biomédica. Universidade federal da Paraíba, 2000.
[2]ARRUDA, A . J. G., PESSOA, J.A. M. Levantamento estatístico de internações altas e óbitos em
CTI de hospital público. CCS-Ciência, cultura, saúde, Vol XIII, nº 2, 1994.
[4] RUBÍ, J.A.G & CAMPOS, R.A. Medicina crítica práctica. Bioética y medicina intensiva .
Dilemas Éticos en el Paciente Crítico, Edikamed, 1998.
[5] BARRETO, S.M. et al. Rotinas em terapia intensiva,1993.
[6] COHEN, C.B. Ethical problems on intensive care. Anesthesiology 1977.
[7] CIVETTA, J.M et al. Tratado de terapia intensiva . São Paulo. Manole, 1992.
[8] JUNGES, J.R. Bioética; perspectivas e desafios . São Leopoldo. Ed. Usininos, 1999.
[9] GARRAFA, V. Resposta ética ao mercado de órgãos humanos, 1998.
[10] CAPLAN AL. Ethical and policy issues in the procurement of cadáver organs for
transplantation. N Eng J Med, 1984.