REVISÃO DE LITERATURA CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE

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REVISÃO DE LITERATURA
CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
VITOR ALEXANDRE MARINHO (*)
GERALDO MAGELA PEREIRA(*)
RESUMO
Como a Odontologia moderna não pode limitar-se apenas a identificar “cavidades”, toda e qualquer tentativa de
“diagnóstico” da doença cárie em seu estágio mais precoce é válida. Assim, os mais variados e modernos métodos de
diagnóstico de cárie vêm sendo desenvolvidos com a intenção de tornar mais preciso o diagnóstico de lesões incipientes de
cárie, ainda confinadas ao esmalte, em seu estágio sub-clínico. Porém, na clínica odontológica diária, os métodos de diagnóstico
utilizados são aqueles universalmente empregados, utilizando-se, muitas vezes, apenas sonda exploradora e espelho clínico.
A intenção dessa revisão é a de despertar o interesse do clínico geral para a importância de um “exame diagnóstico” bem
feito, possibilitando dimensionar melhor a condição de saúde bucal dos pacientes e a amplitude da doença cárie.
DESCRITORES: Cárie dentária; diagnóstico; plano de tratamento; controle de paciente.
SUMMARY
CARIES: DIAGNOSIS AND PLANNING
Modern dentistry should not restrict itself to identifying “cavities”. Any attempt to diagnose caries in its earlier stage
is useful. Therefore, different and modern methods have been developed in order to increase the accuracy of initial subclinic
enamel carious lesions. However, in dental daily practice, only conventional methods have been used, mainly with the help
of a mouth-mirror and a probe. The purpose of this paper is to arouse the practioner’s interest in the importance of a well done
“diagnostic exam” to better evaluate the patient’s conditions.
KEY WORDS: Dental caries; diagnosis; treatment; patient control.
1.INTRODUÇÃO
A cárie dental durante muito tempo foi, e talvez
ainda seja, tratada apenas no sentido mais estrito da
palavra (do latim destruição, decomposição) limitandose o seu tratamento apenas à remoção do tecido cariado
e obturação da cavidade decorrente.
A cárie dental pode ser tida como uma doença
típica do homem civilizado e, de maneira genérica,
todo indivíduo adulto durante sua vida é acometido
pela cárie dental, datando porém, da pré-história o
aparecimento da cárie entre os seres humanos. Num
exame de 100 crânios do homem de Neanderthal não
se constatou a presença de cárie, significando não a
sua ausência mas sim uma incidência de cárie apenas
ocasional neste período, restrita a uns poucos
espécimes. Porém a partir de um maior consumo de
açúcar por volta de 1665, a incidência de cárie
aumentou drasticamente (Pinheiro, 1983).
Destruição progressiva e localizada dos dentes,
principalmente das coroas dentárias; doença infectocontagiosa que resulta em uma perda localizada de
miligramas de minerais dos dentes afetados, causada
por ácidos orgânicos provenientes da fermentação
microbiana dos carboidratos da dieta, seriam outras
definições de cárie. Qualquer que seja a definição de
cárie, quando não tratada pode haver progressão
culminando com a destruição quase total do dente e
levando à infecção da polpa e tecidos de suporte, com
seqüelas às vezes graves (Burnett et al., 1978; Weyne,
1989).
Ao se planejar o tratamento da cárie dental, o
clínico deverá decidir quanto a ser ou não mais
apropriado tentar impedir o progresso da lesão, excisála e restaurar a cavidade, ou extrair o dente. Caso seja
adotada a abordagem restauradora, então algum
julgamento deverá ser exercido quanto à extensão do
procedimento operatório, o tempo que será necessário
e os materiais restauradores a usar. Dentro desse
contexto deveria ficar determinado se o tratamento é
realmente necessário, se ele constitui a maneira mais
apropriada de controle da doença e se ele será
empreendido dentro do contexto das necessidades do
paciente, além de ser imprescindível lembrar que a
propagação da cárie ocorre de maneira diferente de
acordo com a superfície do dente (Elderton e Mjör,
1990; Kidd e Joyston-Bechal, 1987).
O manejo de pacientes na prática Odontológica
envolve a coleta de informações diagnósticas através
do processo clínico em seu todo. No tratamento e
prevenção da cárie, diversos métodos de diagnóstico
são usados servindo ao propósito de determinar a
presença da doença e a sua extensão num paciente
suspeito, permitir a escolha da alternativa de
*Professores do Instituto de Odontologia UNIFENAS, Universidade de Alfenas, C. P. 23, CEP. 37.130-00, Alfenas-MG E-mail: [email protected]
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998
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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA
tratamento mais indicada, monitorar o curso da doença,
avaliar a eficiência do tratamento e determinar a
presença de fatores que possam favorecer o
estabelecimento e a progressão da cárie. O principal
objetivo da coleta de informações diagnósticas é a
melhora da saúde, não levando em conta apenas
sintomas ou condições locais (Johnson, 1996;
Thylstrup, Fejerskov, 1988).
Apesar da definição clássica de cárie associarse à dissolução dos tecidos mineralizados do dente,
isto é apenas uma face do processo carioso. Na verdade
o processo carioso apresenta uma dinâmica que, se
desmineraliza o dente, também pode remineralizá-lo
frente a condições específicas. Portanto, o processo
carioso apresenta naturalmente momentos de
desmineralização e remineralização (Oppermann,
1984).
Quando a cárie de esmalte é detectada
inicialmente em uma radiografia, praticamente já existe
o comprometimento da dentina subjacente,
caracterizando uma lesão de cárie em estágio subclínico que não pode ser diagnosticada visual ou
radiograficamente (Bjorndal et al., 1998; Consolaro e
Pereira, 1994; Seow, 1997). Sendo assim, a somatória
dos elementos anamnese, exame clínico, exames
complementares, além do raciocínio, levam a um
diagnóstico completo. Também é real a afirmação de
que o diagnóstico precoce é de suma importância dentro
da responsabilidade profissional, superada apenas pela
responsabilidade preventiva, que deve ser o primeiro
objetivo das ciências que cuidam da saúde do homem
(Castro, 1981).
A respeito da etiologia da cárie, a teoria
químico-parasitária ou da placa inespecífica, proposta
por Miller em 1890, admite que todas as espécies
bacterianas localizadas nas superfícies dentárias são
capazes de contribuir para o ataque ácido sobre as
superfícies do esmalte. Como estas bactérias compõem
a microbiota dos dentes e, portanto, são encontradas
em todos os indivíduos, não há necessidade de se
aplicar algum recurso de diagnóstico bacteriológico
que possa identificar os pacientes de acordo com risco.
Sendo assim, não precisa ser empregado qualquer
critério de seleção para o tratamento, desde que a
bactéria encontrada em paciente com quadro de cárie
aguda seja similar àquela encontrada em paciente sem
lesão de cárie. A principal diferença entre saúde e
doença seria a magnitude dos depósitos de placa. Como
há formação de placa continuamente nas superfícies
dentárias, o tratamento deve ser diário, e como todas
as pessoas devem ser tratadas mais ou menos
continuamente, é difícil a adoção de uma conduta
antimicrobiana (Loesche, 1993).
Já a teoria da placa específica considera que
certos tipos de placa são odontopatogênicos, porque
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são colonizados e/ou dominados por um ou mais tipos
bacterianos, capazes de determinar uma quantidade
mensurável de cárie dentária. Estas espécies
odontopatogênicas incluem S. mutans e lactobacilos
na cárie de superfície coronária, além do A. viscosus
na cárie de superfície radicular. Isto não quer dizer
que estas espécies bacterianas seriam responsáveis por
todas as lesões de cárie, mas deixa claro que sejam
responsáveis por boa quantidade de lesões de cárie,
quantidade esta que será significativa do ponto de vista
biológico. Neste conceito está implícita a possibilidade
de ocorrência de placa sem que haja doença,
significando a presença de placa não dominada pelos
organismos odontopatógenos (Loesche, 1993; Mount
e Hume, 1997).
2.DIAGNÓSTICO E MÉTODOS
Dentro do contexto da teoria da placa específica
é que se inclui a dentística preventiva, onde é
interessante que se conheçam as condições
microbiológicas do indivíduo para que sejam realizados
procedimentos adequados não apenas com o intuito
de restabelecer condições satisfatórias dentárias, mas
também de saúde bucal e prevenção de futuras doenças.
Um método de diagnóstico ideal deve ser
confiável, capaz de detectar lesões de cárie em estágio
inicial, diferenciar lesões reversíveis das irreversíveis
e permitir sua documentação. Além disso, custo
acessível, conforto para o paciente, rapidez e facilidade
de execução, aplicabilidade a todos os sítios dos dentes
com a mesma eficiência são características essenciais
para um método diagnóstico ser considerado adequado
(Filestone et al., 1998; Magid, 1996; Pitts, 1992a).
Dentre as técnicas de diagnóstico adequadas
para uma boa avaliação do quadro de doença cárie,
algumas considerações serão feitas, baseando-se nos
tipos de diagnóstico que possam estar acessíveis, até
certo ponto, à grande maioria dos cirurgiões dentistas,
e que seriam de suma importância para um diagnóstico
aceitável e estabelecimento de um plano de tratamento
completo.
2.1.AVALIAÇÃO DO RISCO DE CÁRIE
O conhecimento do número total de dentes
apresentando cárie resumia bem o conceito de
diagnóstico de atividade de cárie há algum tempo atrás,
ou ainda, o número de novos casos ocorridos em um
prazo determinado (incidência). Porém, esta
mentalidade estava preocupada apenas com os sinais
da doença e não com sua etiologia (Weyne, 1989).
A doença cárie não se instala a partir do
momento em que há lesão visível clinicamente e sim
muito antes disto. Assim, a atividade de cárie deve ser
considerada alta quando muitos fatores cariogênicos
CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
estão presentes e em condições críticas. Desse modo,
novas lesões cariosas podem ser realmente evitadas.
Dentro dos novos conceitos de prevenção à doença
cárie está o estabelecimento do prognóstico do
aparecimento de “novas” lesões, associado ao risco
do paciente desenvolver a doença. Com as novas
correntes de prevenção, o conceito de risco torna
necessária uma forma de avaliação mais abrangente,
incluindo informações sobre a dieta do paciente, fatores
salivares e microbiota (Adams, 1995; Newbrun, 1993;
Weyne, 1989).
Exames laboratoriais complementares para
determinar a capacidade tampão, fluxo salivar, número
de Streptococcus mutans e lactobacilos têm sido
desenvolvidos para que se tornem mais simples.
rápidos e fáceis de serem manipulados na prática
diária. Mesmo assim, o alto custo e a desinformação
têm tornado inacessíveis esses testes, deixando a
Odontologia voltada apenas para o campo restaurador
(Van Houte, 1993).
A medida do fluxo salivar estimulado recolhido
após 5 minutos revela hipo-salivação ou pacientes
xerostômicos, indicando a necessidade de cuidados
maiores com os dentes, exames médicos e
intensificação das medidas preventivas (Larmas,
1985). A avaliação do pH e capacidade tampão da
saliva indicam a susceptibilidade do paciente à cárie,
pois determinam a resposta mais importante do
hospedeiro atuando contra a cárie (Larmas, 1992). A
alta contagem de lactobacilos na saliva revela, em
muitos casos, uma alta freqüência na ingestão de
açúcar ou mesmo um grande número de lesões cariosas
abertas em plena evolução (Larmas, 1985). Já a
presença de S. mutans na saliva é um poderoso
indicador do risco de cárie (Alaluusua et al., 1984).
Ao exame clínico visual, pacientes de alto risco
apresentam múltiplas lesões cariosas primárias ou
secundárias; múltiplos tratamentos endodônticos e/ou
dentes ausentes devido à cárie ou mesmo
procedimentos iatrogênicos, decorrentes de
experiências com profissionais pouco habilitados;
múltiplas lesões ou restaurações em superfícies lisas
ou radiculares, além de uma higiene oral precária e
completa falta de informação. Já os pacientes de baixo
risco não apresentam lesões primárias ou recorrentes;
não apresentam dentes ausentes devido a extrações ou
tratamentos endodônticos provocados por cárie;
apresentam poucas ou nenhuma superfície restaurada
e uma higiene oral adequada, com alto ou bom grau
de informação.
Altas contagens de S. mutans e lactobacilos e
baixo fluxo salivar são características de pacientes de
alto risco. Quando testes com esta finalidade são
aplicados em pacientes de baixo risco observa-se
menor contagem de S. mutans e lactobacilos
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(Pegoraro, 1995). Existem métodos simplificados que
podem ser realizados no consultório odontológico,
entre eles o Dentocult-SM e o Dentocult-LB, o
Caritest-SM e o Caritest-LB e o método da espátula
de madeira28. Esses testes têm a finalidade de permitir
ao cirurgião dentista a realização de um diagnóstico
preciso dentro da avaliação do paciente, evitando que
o diagnóstico conclusivo se dê apenas pelo exame
clínico visual. De posse de testes como estes, bem
conduzidos, pode-se identificar pacientes que
necessitem de aconselhamento dietético,
acompanhamento médico (pacientes xerostômicos, por
exemplo) ou pacientes que necessitem intervenção em
relação à microbiota oral, permitindo que se reduza o
risco a novas lesões cariosas.
2.2.MÉTODO CLÍNICO
O exame de cicatrículas e fissuras com sonda
exploradora pontiaguda é um método de diagnóstico
recomendado em estudos de epidemiologia da cárie
dentária pela Organização Mundial da Saúde em 1987,
em “Relatos de Saúde bucal” (Hargreaves et al., 1993).
O método tátil tradicional consiste em sondar a área
suspeita com uma sonda exploradora afiada, sendo
uma possível variação da técnica a limpeza e secagem
da área para o exame visual, em boas condições de
iluminação (Downer, 1989).
A validade da sondagem da superfície dentária
tem sido cada vez mais questionada, (AngmarMansson e Ten-Bosch, 1987; Beltrami et al., 1990;
Downer, 1989: Newbrun, 1993; Penning et al, 1992;
Pitts, 1991b; White et al, 1995) pois a retenção da
sonda em um certa região depende de fatores além da
presença de cárie, como por exemplo característica
morfológica do ponto sondado ou a pressão exercida
na sondagem (Downer, 1989; Eccles, 1989). Além
disso a sondagem pode causar danos à integridade da
superfície do esmalte parcialmente desmineralizado,
podendo funcionar como um procedimento iatrogênico,
convertendo uma lesão incipiente, paralisada, passível
de remineralização em uma cavidade com chance de
destruição progressiva maior que antes da sondagem
(Beltrami et al., 1990; Benn, 1993; Downer, 1989;
Eccles, 1989; Newbrun, 1993, Penning et al., 1992;
Pitts, 1991a). Há de se considerar, também, a
possibilidade da sonda transferir microorganismos
cariogênicos de um sítio infectado para outro não
infectado (Downer, 1989; Newbrun, 1993).
O fato da sonda ficar retida ou não, pode não
identificar corretamente a presença ou ausência de
lesão cariosa (Pitts, 1991b). Se não há cavitação, a
sondagem pode ser prejudicial e se, por outro lado, já
existe cavitação, ela normalmente é visível.
O uso do explorador no diagnóstico de cárie
deve ser restrito à remoção cuidadosa de placa e
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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA
resíduos que podem estar depositados na superfície
dentária, especialmente nas fissuras, antes do exame
visual, usando sempre uma sonda com ponta romba
(Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991; White
et al., 1995).
Embora o exame clínico convencional com
sonda e espelho seja ainda o método mais utilizado
para a detecção de cáries, deve-se salientar a
incapacidade deste método para revelar pequenas
lesões cariosas em áreas de difícil acesso. Uma técnica
adicional como a radiografia interproximal deve ser
associada ao exame clínico, com o objetivo de suprir
as deficiências do exame clínico visual (Pitts, 1991).
2.3. TRANSILUMINAÇÃO POR FIBRA
ÓPTICA
O FOTI (Fiber Optic Transilumination) como
técnica de diagnóstico de cárie baseia-se no fato de
que a estrutura dentária amolecida tem um índice de
transmissão de luz mais baixo que o do esmalte sadio
e, portanto, a área da lesão é vista como uma mancha
escura. O método é simples, confortável para o paciente
e não-invasivo, tendo como limitações o uso apenas
para lesões de cárie proximais e a impossibilidade de
diagnosticar cáries secundárias circunjacentes a
restaurações (Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987;
Downer, 1989; Mitropoulos, 1985; Schneiderman,
1997; Vaarkamp et al. 1997).
Num estudo comparativo verificando-se a
validade e capacidade de reprodução do exame clínico
visual, FOTI e radiografias inter-proximais no
diagnóstico de caries proximais concluiu-se que a
eficiência do FOTI para o exame diagnóstico é pelo
menos tão alta quanto a das radiografias interproximais e ambas são superiores ao exame clínico
visual isolado. Assim, tem sido afirmado que o FOTI
pode ser uma alternativa às radiografias interproximais e maiores desenvolvimentos e pesquisas
podem permitir que a técnica torne-se um método de
diagnóstico de rotina na clínica odontológica (Peers et
al., 1993; Reddy e Sugandhans, 1994).
Há um consenso de que o FOTI seja superior
ao exame clínico com luz direta, particularmente para
os incisivos, sendo necessários, no entanto, maiores
estudos a respeito da sensibilidade de diagnóstico
(Newbrun, 1993; Peltola e Wolf, 1981).
2.4. MELHORIA DAS TÉCNICAS DE
DIAGNÓSTICO VISUAL
a) Separação temporária dos dentes: pesquisas
têm mostrado um substancial aumento no número de
lesões que podem ser diagnosticadas após o uso de
separadores mecânicos, comparadas com a inspeção
clínica minuciosa e exame radiográfico padronizado
(Rimmer e Pitts, 1990; Araújo, 1992).
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Avaliando-se a praticabilidade, aceitabilidade
e potencial de diagnóstico quando do uso de
separadores como um método auxiliar de diagnóstico
de cárie, tem sido encontrado um aumento substancial
do número de lesões proximais diagnosticadas após a
separação, comparando-se com exames clínicos
detalhados e por radiografia interproximal. O uso de
separador como um método auxiliar tem sido aceito
pela maioria dos pacientes (Rimmer, Pitts, 1990).
A separação temporária de dentes é uma técnica
simples, de baixo custo e aceitável para a maioria dos
pacientes. Algum desconforto pode ocorrer, sendo
porém, transitório. Além disso, a separação dentária
tem como indicações precisas permitir o diagnóstico
de lesões duvidosas em esmalte proximal; permitir o
diagnóstico definitivo de lesões proximais de raízes;
permitir o controle de lesões; facilitar a aplicação de
selantes proximais e agentes preventivos; facilitar a
confecção de preparos cavitários conservativos,
reduzindo o risco de comprometimento dos dentes
adjacentes, além de possibilitar a recuperação do
espaço proximal e do contorno anatômico (Pitts e Kidd,
1992; Seddon, 1989). Entretanto, a técnica é um
método auxiliar e não pode ser considerada um
substituto das radiografias inter-proximais (Anusavice,
1997; Arrow, 1997; Seddon, 1989).
b) Detecção de cárie por corantes de contraste:
os corantes são substâncias capazes de aumentar o
contraste entre tecidos normais e alterados. Os corantes
são capazes de indicar tecidos dentários afetados pela
cárie irreversivelmente, aumentando a precisão no
diagnóstico de lesões cariosas (Al-Sehaibany et al.,
1996; Eccles, 1989).
A propriedade dos corantes de aumentar o
contraste por sua cor pode ser usada na dentística
clínica e em investigações in vitro e in vivo. Têm sido
utilizados para indicação de tecidos dentais afetados e
melhorar os métodos de diagnóstico. O
desenvolvimento de corantes especificamente para
prática clínica é freqüentemente trabalhoso devido aos
efeitos de toxicidade, perda da especificidade e
manchamentos irreversíveis ou difíceis de serem
removidos (van de Rijke, 1991).
Deve ser salientado ainda que estes corantes,
geralmente à base de fucsina, não devem ser utilizados
como uma regra, em todos os tipos de cavidades, mas
sim como auxiliar do diagnóstico de remanescentes
dentinários com cárie, geralmente em lesões profundas.
2.5. RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS
A progressão de cáries proximais é melhor monitorada
a partir de radiografias bite-wing seriadas, mas os
fatores que influenciam a interpretação radiográfica
dos dentistas não é muito bem entendido e parece que
CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
os dados dos exames radiográficos não são
corretamente utilizados pela maioria dos dentistas nas
decisões de tratamento.
O método radiográfico é capaz de detectar
pequenas lesões proximais confinadas ao esmalte,
identificar grandes lesões oclusais ocultas, acompanhar
a evolução de lesões cariosas e fornecer informações
adicionais, como a condição do septo inter-dental e
margens da restauração (Downer, 1989; Pitts, 1992b).
O método radiográfico, além disso, mostra-se
adequado para diagnóstico de cáries oclusais,
proximais posteriores e lesões secundárias; moderado
para inspeção de superfícies radiculares e deficiente
para superfícies lisas livres, pequenas cáries oclusais
e cáries oclusais secundárias (Filestone et al, 1986;
Pitts, 1992a).
A aparência radiográfica de lesões oclusais
ocultas, uma área radiolúcida tênue e difusa
posicionada abaixo da fissura oclusal, pode revelar
dentina cariada subjacente às cicatrículas e fissuras
aparentemente intactas. No entanto esta aparência é
relativamente grosseira para detectar cárie oclusal em
esmalte (Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a;
Pitts, 1992b; Weerheijm, 1997).
Para um diagnóstico correto é preciso cuidado
na execução da técnica radiográfica e no momento da
avaliação da imagem (Arnold, 1987; Eccles, 1989).
A modificação nas condições padronizadas de
iluminação no momento da análise da imagem tem uma
leve influência negativa na qualidade do diagnóstico.
Entretanto, a principal fragilidade desse método parece
ser a inconsistência e variabilidade a que está sujeita
a análise da imagem entre dois ou mais observadores
(Arnold, 1987; Espelid e Tveit, 1986; Pitts e Renson,
1986).
A habilidade de identificar corretamente a
presença de cárie (sensibilidade) por radiografias é
baixa (Pitts, 1992b), embora ofereça melhores
resultados que a inspeção visual das superfícies
proximais e oclusais; as radiografias detectam mais
lesões inter-proximais que o método clínico visual
(Newbrun, 1993). Além disso, servem como
documentação e permitem o controle da lesão,
observando sua progressão, paralisação ou regressão
(Pitts, 1992; Pitts, 1997).
Tradicionalmente, o exame clínico é feito com
sonda e espelho usados em combinação com as
radiografias. Entretanto, ambos os métodos são
inadequados para o diagnóstico seguro de lesões
incipientes, quando a perda mineral ainda pequena
(Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Eccles, 1989).
3. PLANO DE TRATAMENTO
A Dentística Restauradora tradicional tem
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muitas falhas e não tem apresentado um método efetivo
para manutenção e controle de cáries. Apesar disto,
muitos dentistas continuam sendo movidos por uma
agressiva conduta restauradora que pode resultar em
um tratamento exageradamente desnecessário e que
pode, no presente, ser visto como inapropriado
(Elderton, 1993; Mondelli, et al, 1983).
A Dentística Restauradora moderna envolve o
tratamento das seqüelas da cárie dentária em seu
sentido mais amplo, incluindo desde a prevenção de
cárie ou remineralização de lesões incipientes, até
restaurações mais complexas. Em função disso é
importante que o clínico compreenda todas as fases
da cárie dentária, para que possa manter e preservar
uma ótima saúde dental para o paciente (Elderton e
Mjör, 1990; Limeback, 1996).
O plano de tratamento em si, é uma seqüência
ordenada de procedimentos, estabelecidos para realçar
a eficiência clínica. Um plano abrangente de tratamento
apresenta algumas vantagens como (Elderton e Mjör,
1990; Mondelli et al., 1983):
1.fazer com que o clínico pense positivamente sobre
suas ações;
2.facilitar a discussão com o paciente sobre opções de
prevenção e tratamento;
3.permitir programar o número e a duração das
consultas;
4.permitir que itens específicos do tratamento sejam
delegados a pessoal auxiliar;
5.permitir que o tratamento seja continuado por um
outro profissional, quando necessário
A remoção freqüentemente intempestiva do
tecido dental explica, pelo menos em parte, porque o
tratamento restaurador pode gerar ainda mais
tratamento restaurador, cada vez mais complexo e
dispendioso (Elderton e Mjör, 1990).
A adoção de novas técnicas, explorando
materiais adesivos expandiu os horizontes dos
procedimentos restauradores. Isto, somado ao maior
conhecimento sobre o processo carioso e sua evolução,
conduz a caminhos conservativos no manejo da cárie
dentária (Anderson et al., 1993; Pitts e Kidd, 1992).
Por essa razão o clínico precisa de informações
diagnósticas de qualidade e confiança para que possa
determinar qual o tratamento mais adequado para cada
situação particular (Anderson et al., 1993; Dawson e
Nakinson, 1992; Pitts e Kidd, 1992).
Essa mudança de uma filosofia restauradora
para uma filosofia voltada para a prevenção requer a
reavaliação das técnicas de diagnóstico clínico e um
grande entendimento em torno de uma questão
polêmica: “Até que ponto o tratamento preventivo é
válido e em que instante a intervenção restauradora é
realmente necessária? (Elderton, 1993; Elderton e
Nuttall, 1983; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a; Mondelli
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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA
et al., 1983).
Ao serem reavaliadas lesões cariosas do ponto
de vista do tratamento, as perguntas mais práticas são:
“Há lesões de cárie ativa?” ou “Há lesões de cárie
exigindo tratamento?”. Tendo sido diagnosticada uma
lesão cariosa, especialmente uma lesão incipiente, esta
informação deve ser usada para uma decisão de
tratamento acertada, sendo de responsabilidade do
clínico considerar cada lesão do ponto de vista de
possibilidade de ser iniciado o processo de paralisação.
A introdução de critérios mais conservadores
para o tratamento operatório tem sido freqüentemente
vista como um simples adiamento do tratamento
restaurador. Dessa forma é natural que a pergunta
“Quando usar a broca?”, pareça atualmente a questão
chave do tratamento de restaurador. A essa altura, seria
mais apropriado, portanto, pôr em pauta uma questão
ainda mais importante: “Como alguém evita a
necessidade do tratamento operatório? (Anusavice,
1989)”.
O risco associado ao adiamento do tratamento
operatório é pequeno, uma vez que os tratamentos
alternativos apropriados reduzem a velocidade de
progressão das lesões, mesmo quando,
radiograficamente, elas já penetraram em dentina
(Angamar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Downer,
1989; Eccles, 1989; Newbrun, 1993). Entretanto,
somente com o controle freqüente será ético para o
dentista adotar uma abordagem não-restauradora
(Elderton e Mjör, 1990).
Exames radiográficos periódicos constituem
importante meio para um acompanhamento bem
sucedido dos efeitos do tratamento preventivo. Hoje,
mais que nunca, radiografias bite-wing são obtidas
na maioria das consultas para revisões, mesmo que
estas ocorram com a freqüência de uma ou duas vezes
por ano (Newbrun, 1993).
Ao se adotar uma conduta não-restauradora no
controle de cáries, não há apenas uma necessidade
crescente de controle periódico das lesões incipientes
ou suspeitas e de restaurações mecanicamente
imperfeitas, mas também uma necessidade de
motivação freqüente do paciente, aconselhamento
preventivo e encorajamento.
Antes de se formular o plano final de tratamento,
é essencial ter uma compreensão total dos diferentes
tipos de restauração e dos materiais que podem ser
usados, incluindo suas vantagens, desvantagens,
propriedades e custo (Elderton e Mjör, 1990).
A não obrigatoriedade de restaurar poderia
oferecer um benefício direto em termos de redução na
necessidade de continuar restaurando e substituindo
restaurações pelo resto da vida (Elderton e Mjör, 1990).
Por isso é importante que o cirurgião dentista saiba
avaliar se a lesão está restrita ao esmalte ou se está
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em processo de cavitação ativa. Com essas
informações, pode ser instituído um tratamento mais
adequado e objetivo, decidindo entre uma terapia
preventiva, conservadora e a intervenção restauradora
(Newbrun, 1993).
Dados radiográficos sobre a progressão de
cáries inter-proximais mostram claramente que as
lesões em esmalte, mesmo atingindo estágios
reconhecíveis radiograficamente, podem ser
transformadas em lesões inativas ou paralisadas.
Assim, muitos autores têm sugerido esta estratégia
mais conservadora para a restauração dos dentes
(Elderton e Mjör, 1990; Elderton e Nuttal, 1983).
Cabe ao Cirurgião-Dentista descobrir certas
informações sobre o paciente, como o seu desejo e
motivação para o tratamento odontológico restaurador
ou preventivo, sua disponibilidade em comparecer às
consultas, sua provável cooperação com as medidas
de prevenção e com os procedimentos restauradores.
A idade do paciente deve também ser considerada, pois
é muito mais provável que sejam encontradas lesões
inativas em um paciente mais idoso do que em um
paciente jovem. Mudanças nos fatores etiológicos são
também críticas para a decisão do tratamento. Assim,
uma lesão proximal incipiente pode não progredir em
um paciente que tenha alterado seu padrão dietético
ou que tenha aumentado o nível de higiene oral. No
processo diagnóstico, a coleta de informações
relacionadas a esses fatores em cada paciente
individualmente é de importância decisiva para o
sucesso do tratamento. Além disso é preciso ter
critérios bem definidos para decidir quando tentar deter
e quando restaurar. Existem condições que usualmente
indicam a necessidade de uma restauração, assim
como: sensibilidade do dente a estímulos quentes, frios
ou na presença de açúcar, lesões definitivamente em
dentina, lesão ampla próxima da polpa, fracassos em
tentativas anteriores de deter a lesão, com evidências
de que ela está progredindo, possibilidade da função
do órgão dentário encontrar-se prejudicada,
probabilidade de ocorrer desvio através da perda de
um ponto de contato e, ainda, motivos estéticos, que
talvez sejam os primeiros pelos quais o paciente
procura tratamento (Elderton e Mjör, 1990).
Tanto para lesões primárias como secundárias
é difícil distinguir entre uma lesão ativa e crônica. Se
a lesão incipiente ou secundária, não está progredindo,
pode não ser necessária uma intervenção operatória
(Newbrun, 1993). A cárie aguda progride rapidamente,
com efeito de cura ou de mecanismos defensivos
relativamente pequenos. A cárie crônica é
caracterizada por progressão lenta, com muitos sinais
de ocorrência de mecanismos de defesa. Pode
desenvolver-se até o estado de cárie paralisada, a qual
poderá não requerer qualquer tratamento. As cáries
CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
agudas devem ser tratadas com cuidado particular, já
que a comunicação com a polpa pode ocorrer através
de túbulos dentinários desobstruídos e expostos ao
meio oral (Elderton e Mjör, 1990).
A respeito de lesões de cicatrículas e fissuras,
embora possam permanecer paralisadas, torna-se
difícil avaliar seu estado, sendo virtualmente
impossível provar que tenha ocorrido detenção e que
a cárie ativa esteja paralisada. Por isso, é importante
avaliar até que ponto podem ser adotadas abordagens
não operatórias quando houver cárie questionável
nestes locais. Assim, podemos ter as seguintes condutas
na tentativa de controlar cáries de cicatrículas e
fissuras: remover a fissura, aplicar selante de fissura,
restauração preventiva de cimento ionomérico ou
resina, ou ainda uma combinação de técnicas (Elderton
e Mjör, 1990).
Já a respeito da substituição de restaurações,
pode parecer conveniente substituir ou mesmo reparar
uma restauração nos casos em que se observa uma
fenda na interface entre o dente e o material
restaurador. Entretanto, a presença pura e simples de
uma fenda próxima a uma restauração não é critério
capaz de definir a necessidade de substituição de uma
restauração e, se o paciente vai ao consultório
desejando apenas substituir suas restaurações, por
motivos psicológicos como a estética, a restauração
deve ser removida somente após todas as vantagens e
desvantagens do tratamento alternativo terem sido
discutidas com o paciente.
A vida clínica efetiva de um dente não depende
somente da vitalidade pulpar, mas também da higidez
e integridade do seu aparelho de sustentação e do
relacionamento com os demais dentes do próprio arco
e do arco oposto. Sendo assim, a execução de
procedimentos restauradores integrados necessita do
estabelecimento de um plano de tratamento baseado
num diagnóstico e em uma seqüência terapêutica
corretos que eliminem todos os fatores etiológicos,
restaurem a forma e a função apropriadas e
estabeleçam condições necessárias para curar e manter
o sistema estomatognático sadio e equilibrado.
Justifica-se assim serem o exame clínico e radiográfico
fatores de máxima importância para o correto
entendimento e integração do tratamento restaurador.
Por isso, o tempo gasto no exame inicial e na
determinação do diagnóstico não deve preocupar, pois
ele é em geral recuperado durante o tratamento, já que
um exame clínico e radiográfico bem feito e um
diagnóstico correto evitam cometer uma série de falhas
prejudiciais ao paciente e facilitam o trabalho do
profissional, devendo ser observados todos os passos
no tratamento, como fase inicial, fase restauradora,
fase final e fase de controle do paciente.
33
3.1. FASE INICIAL:
1.Atendimento de urgência;
2.Adequação do meio (raspagens periodontais e
remoção de bordos cortantes);
3.Remoção superficial da cárie e vedamento
temporário (escavação em massa);
4.Exodontias necessárias;
5.Terapia endodôntica:
Preventiva: proteção direta e indireta,
tratamento
expectante;
Conservadora: curetagem pulpar, pulpotomia;
Radical: pulpectomia, obturação de condutos.
3.2. FASE RESTAURADORA:
1.Seleção de materiais e planejamento;
2.Restaurações estéticas;
3.Restaurações a amálgama;
4.Restaurações fundidas;
5.Confecção de restaurações provisórias.
3.3.FASE FINAL:
1.Reavaliação;
2.Terapia periodontal;
3.Cirurgias parendodônticas.
3.4.FASE DE MANUTENÇÃO E
CONTROLE:
1.Condicionamento do paciente para retornos
periódicos;
2.Exame clínico;
3.Exame radiográfico para estudos comparativos.
Dentro do planejamento, cabe à fase inicial
tornar o meio adequado para a restauração da função.
Essa adequação do meio consiste basicamente na
aplicação de agentes anti-bacterianos capazes de ajudar
no controle de situações de intensa atividade cariosa
(Rosa e Rocha, 1993) e também em uma remoção
superficial da cárie com o vedamento temporário das
cavitações (Souki, 1992).
A clorexidina pode ser muito bem utilizada
como agente anti-bacteriano por possuir características
particulares como a afinidade por S. mutans e a
substantividade, que é a capacidade da clorexidina
adsorver às superfícies orais e depois ser liberada
lentamente na sua forma ativa. A clorexidina destacase como um anti-séptico relativamente seguro e
altamente efetivo na redução de placa, gengivite e de
S. mutans na placa e saliva (Rosa e Rocha, 1993).
A clorexidina é particularmente indicada para
pacientes com cáries rampantes, alta atividade cariosa
e alto número de S. mutans, além de situações onde o
fluxo salivar apresente-se reduzido. Porém, efeitos
colaterais como pigmentação dos tecidos bucais, gosto
amargo e alteração do paladar, assim como
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998
34
V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA
descamações e sensibilidade da mucosa oral, podem
vir a comprometer a pré-disposição do paciente a esse
tipo de tratamento (Löe e Schiott, 1970; Löe et al.,
1972; Marsh, 1993; Rimmer e Pitts, 1990).
Os fluoretos também são conhecidos pelos seus
efeitos inibidores do metabolismo bacteriano mas esses
efeitos são geralmente referidos como de menor
importância quando comparados com as interações
diretas dos fluoretos com os tecidos duros da boca
durante o desenvolvimento das lesões de cárie (Marsh,
1993; van Loveren, 1990).
Em relação à escavação em massa com
restaurações provisórias, um estudo avaliou a
influência desse procedimento utilizando-se um
cimento de óxido de zinco e eugenol como material
restaurador provisório. O estudo foi feito em 14
crianças com idades de 6 a 8 anos e, quarenta e oito
horas após as restaurações provisórias terem sido
realizadas houve uma diminuição significativa no nível
de microorganismos cariogênicos. Porém, trinta dias
depois o nível salivar de S. mutans havia retornado ao
nível encontrado inicialmente. Com isso conseguiu-se
uma redução inicial no nível de microorganismos
odontopatogênicos, o que já é interessante para dar ao
paciente o início do tratamento com melhoria das
condições bucais (Souki, 1992).
4. DISCUSSÃO
Vários são os métodos de diagnóstico relatados
hoje em dia, cada um com suas características
particulares e, praticamente nenhum deles é
imprescindível e definitivo para ser utilizado em todas
as áreas da boca. Cabe então ao cirurgião dentista
avaliar e selecionar o que melhor se adapta as suas
necessidades.
Os vários testes para avaliação do risco de cárie
relacionados à capacidade tampão, fluxo salivar e
contagem de microorganismos patogênicos quando
utilizados podem dar ao cirurgião dentista a correta
dimensão da doença cárie e também deixar o paciente
consciente de suas condições bucais, despertando seu
interesse para a manutenção de um quadro estável de
saúde. O maior problema aqui parece ser o econômico,
cabendo ao profissional mostrar ao paciente a relação
custo-benefício de um exame diagnóstico bem feito e
da correta manutenção da saúde.
No entanto, é bom salientar que testes
bacteriológicos requerem um mínimo de treinamento
do cirurgião dentista para uma interpretação adequada
dos resultados. Uma alternativa seria colher o material
e enviá-lo a laboratórios especializados, evitando-se
resultados falsos ou má interpretação dos resultados
O exame visual isoladamente não dá ao
cirurgião dentista o conhecimento das condições interR.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998
proximais dos dentes sendo, portanto, inadequado
como exame diagnóstico único. O ideal seria
complementá-lo com radiografias bite-wing ou mesmo
com a transiluminação (FOTI) para aumentar a
qualidade do diagnóstico. Logicamente, as limitações
de ambos os métodos devem ser conhecidas para que
possam ser utilizados corretamente.
Grande ênfase tem sido dada à separação de
dentes para diagnóstico precoce de cáries por tratarse de um método simples, barato e eficiente. Por isso,
a separação temporária de dentes, mediata ou imediata,
vem sendo utilizada apresentando como único
inconveniente uma certa aversão pelo paciente.
Os raios X têm sido largamente empregados há
muitos anos e constituem-se em um meio auxiliar de
diagnóstico efetivo para detecção de cáries interproximais e oclusais, além de ser amplamente
difundido. Porém, o volume de películas radiográficas
jogadas no lixo todos os anos é muito alto devido à
falta de treinamento, o que aumenta também o tempo
de exposição aos raios X. Um outro problema com os
raios X seria a interpretação radiográfica incorreta,
onde resultados duvidosos podem levar o CirurgiãoDentista a restaurar dentes que não necessitariam de
intervenção ou que poderiam vir a receber condutas
conservativas.
5.CONCLUSÃO
De posse de todo o arsenal utilizado para
diagnóstico pode-se concluir que todo o progresso da
Odontologia está caminhando para o campo da
prevenção, do diagnóstico acertado, que, muitas vezes,
pode basear-se principalmente na história pregressa
do paciente, e pode ser complementado por meios
auxiliares.
Não é correto concluir que o Cirurgião-Dentista
deve utilizar este ou aquele método único para o
diagnóstico. Cabe ao profissional avaliar o que melhor
lhe convém dentro de sua capacidade técnica e,
também, dentro das condições econômicas de seus
pacientes. Porém, não é possível que o profissional
fique alheio aos variados métodos de diagnóstico
restringindo-se apenas ao exame visual ou sondagem,
o que pode vir a comprometer a qualidade do
diagnóstico e do tratamento restaurador e conservador
do paciente.
Portanto é conveniente afirmar que com a
utilização de métodos auxiliares de diagnóstico a
avaliação do paciente é muito mais precisa quanto ao
risco à cárie , tornando o tratamento mais objetivo e
abrangente. Não é necessário apenas identificar lesões
de cárie e restaurá-las. O importante no exame clínico
é determinar o que fazer e como fazer.
CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
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