Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Estável Sumário - Unimed-BH

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Estável
Sumário
1. Contextualização ......................................................................................... 2
2. Quadro Clínico ............................................................................................. 3
3. Diagnóstico e exames complementares ..................................................... 3
3.1. Espirometria .......................................................................................... 3
3.2. Hematócrito.......................................................................................... 4
3.3. Teste de Caminhada de seis minutos .................................................. 5
3.4. Oximetria e gasometria arterial ............................................................ 5
3.5. Radiografia de tórax ............................................................................. 5
3.6. Tomografia de tórax ............................................................................ 6
4. Diagnóstico Diferencial ................................................................................ 6
5. Tratamento .................................................................................................. 7
5.1. Cessação do tabagismo....................................................................... 7
5.2. Não farmacológico ............................................................................... 7
6. Classificação e tratamento farmacológico baseado em riscos e sintomas .. 8
7. Comorbidades ........................................................................................... 12
8. Novos medicamentos ................................................................................ 12
9. Referências................................................................................................ 13
1
1.
CONTEXTUALIZAÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) tem alta prevalência e
morbimortalidade. O documento GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung
Diseases) estabelece que a doença pulmonar obstrutiva crônica é prevenível e
tratável. Caracteriza-se por persistente limitação do fluxo de ar nos pulmões,
usualmente progressiva e não totalmente reversível, associada ao aumento da
resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e nos pulmões a partículas e
gases tóxicos. Os episódios de exacerbações e comorbidades em conjunto
contribuem para a gravidade global e declínio da função pulmonar.1
A exacerbação da DPOC é definida como a piora aguda e mantida dos
sintomas a partir do estado estável do paciente, o que pode exigir modificação
da terapêutica. Está diretamente associada ao aumento da atividade
inflamatória de natureza infecciosa ou não.1
Segundo a OMS, a perspectiva é que a prevalência mundial de DPOC aumente
nas próximas décadas, principalmente devido ao aumento da perspectiva de
vida e ao tabagismo, vício ainda crescente em algumas regiões do mundo,
sobretudo nos países subdesenvolvidos. Nos países de maior renda per-capita,
a DPOC é a principal doença crônica associada ao aumento de óbitos. Em
2020 é provável que seja a terceira causa de morbimortalidade no mundo.2,3
A prevalência da DPOC varia de quatro a 20% em indivíduos acima de 40
anos, com grande diferença entre países, dependendo do critério diagnóstico
usado. Na América Latina, o estudo PLATINO (Latin American Project for the
Investigation of Obstructive Lung Disease) realizado em cinco grandes centros
urbanos (São Paulo, Santiago do Chile, Cidade do México, Montevidéu e
Caracas) mostrou prevalências de DPOC respectivamente de 14,9%, 14,5%,
11,9%, 19,4% e 13,0%, taxas ajustadas por idade, sexo, etnia, carga tabágica,
exposição à poeira e fumaça, índice de massa corpórea e grau de instrução.
Além disso, este estudo evidenciou que 88,7% dos portadores de DPOC não
tinha diagnóstico prévio e, dos que relataram ter a doença, 63,7% apresentava
espirometria normal.4,5
2
2.
QUADRO CLÍNICO
A exposição a gases ou partículas inalatórias, principalmente o tabaco, é a
principal causa de DPOC. A presença deste fator em adultos com mais de 40
anos está associado ao DPOC. Outras exposições também devem ser
pesquisadas, como as domiciliares (fumaça de fogão a lenha ou carvão), pós e
poeiras inorgânicas ocupacionais. Nas fases iniciais não existem sintomas e o
exame físico é normal. Com a progressão da doença, começa a surgir tosse
intermitente associada ou não à expectoração mucoide ou purulenta, precedida
ou concomitante à dispneia. A dispneia é persistente e geralmente piora com o
exercício.
Outros sintomas podem estar presentes como a sensação de
“aperto no peito”, fadiga, anorexia, sintomas de depressão e ansiedade.
Ao exame físico podem ser observados, nas fases mais avançadas da doença,
alterações do formato do tórax (aumento do diâmetro ântero-posterior),
hipertimpanismo à percussão, frêmito tóracovocal e sons respiratórios
reduzidos difusamente.1,6,7,8
3.
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
3.1.
ESPIROMETRIA
A espirometria, antes utilizada apenas para confirmar e orientar a terapêutica
da DOPC, hoje é exame obrigatório para o diagnóstico desta enfermidade e
sua classificação de gravidade.
O diagnóstico espirométrico de DPOC é feito quando a relação VEF1/CVF
(volume expiratório forçado do primeiro segundo/capacidade vital forçada), é
menor que 0,70 de acordo com os critérios GOLD. Valores abaixo de 0,70 em
pacientes idosos podem significar falso positivo devido à perda da retração
elástica pulmonar.
A sugestão é de que o valor 0,70 seja utilizado para
rastreamento e estudos epidemiológicos. Por outro lado, para o diagnóstico
individual deve ser utilizado o percentual do valor previsto ou limite inferior da
normalidade para esta relação.
3
O diagnóstico e a classificação espirométrica devem ser baseados nos valores
de VEF1 obtidos após a prova broncodilatadora1,8,9
A figura 1 exemplifica uma curva volume-tempo na doença obstrutiva: relação
VEF1/CVF < 0,70 (neste caso 60%) com tempo expiratório prolongado (acima
de 6 segundos).
0
VEF 1
Normal
DPOC
1
Litros
2
CVF
4.150
5.200
2.350
3.900
VEF 1/ CVF
80 %
60 %
VEF 1
3
DPOC
4
CVF
VEF 1
Normal
5
1
2
3
CVF
4
5
6 Segundos
Figura1: curva volume-tempo da relação VEF/CVF
Fonte: Dados de pesquisa do laboratório de função pulmonar HC/UFMG.
Os valores do VEF1, após uso do broncodilatador, são utilizados para
classificação do grau de obstrução pelo GOLD. (Quadro 1).
QUADRO1- Classificação Espirométrica GOLD da DPOC, de acordo com o
VEF1
3.2.
GOLD 1
VEF1 > 80%
GOLD 2
50% < VEF1 < 80%
GOLD 3
30% < VEF1 < 50%
GOLD 4
VEF1 < 30%
HEMATÓCRITO:
A policitemia pode se desenvolver em presença de hipoxemia, principalmente
em fumantes ativos, e ser identificada por hematócrito > 55%. A anemia é mais
prevalente do que se pensava anteriormente, afetando quase um quarto dos
4
pacientes internados com DPOC. O hematócrito baixo em pacientes com
DPOC recebendo tratamento prolongado com oxigênio indica mal prognóstico.
3.3.
TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS(TC6)
Este teste avalia objetivamente a resposta global e integrada de todos os
sistemas envolvidos na atividade física: sistema cardiorespiratório, circulação
sistêmica e periférica, sangue, unidade neuromuscular e metabolismo
muscular. O exame mede a distância percorrida pelo paciente em seis minutos
de caminhada em corredor plano, a dessaturação ocorrida após o teste, a
dispneia apresentada pelo paciente, a frequência cardíaca e respiratória
atingidas durante o teste.
A fim de avaliar a gravidade da DPOC, Celli et al. conduziram um estudo
multicêntrico envolvendo 207 pacientes com DPOC. Os autores identificaram
quatro principais preditores de mortalidade: índice de massa corpórea, grau de
obstrução das vias aéreas, grau de dispneia e capacidade de exercício (medida
pelo TC6). Os autores utilizaram esses achados para criar um índice,
conhecido como índice BODE (do inglês Body mass index, degree of airflow
Obstruction, degree of Dyspnea, and Exercise capacity).
Esse índice provou ser melhor que o VEF1 em predizer o risco de morte por
causas respiratórias em pacientes com DPOC. No estudo em questão, o ponto
de corte para a DTC6 foi de 350 m.10,11,12
3.4.
OXIMETRIA E GASOMETRIA ARTERIAL:
A oximetria de pulso (SpO2) deve ser realizada nas avaliações periódicas dos
pacientes e nas exacerbações. O valor de referência para pressão de oxigênio
no sangue arterial (PaO2) é maior que 55 mmHg, com Sp02 maior que
90mmHg. A gasometria arterial está indicada quando a SpO2 for menor que
90%.1
3.5.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Deve ser realizada para afastar outras doenças pulmonares, principalmente
neoplasia e “bolhas” enfisematosas.
A hipertransparência dos campos
pulmonares, redução de trama broncovascular, que se acentua do hilo para a
periferia, o rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, o
5
alargamento dos espaços intercostais e silhueta cardíaca verticalizada são
observados apenas em fases avançadas da doença.1,13
3.6.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX:
Não está recomendada de rotina. Pode ser realizada quando há dúvida no
diagnóstico de DPOC e para auxiliar no diagnóstico diferencial de doenças
concomitantes. Será realizada sempre que a cirurgia redutora de volume for
contemplada.1
4.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial da DPOC é a asma brônquica. Em alguns
pacientes o diagnóstico diferencial entre asma e DPOC não é possível
utilizando apenas testes funcionais e imagem simples. O quadro 2 mostra os
principais diagnósticos diferencias da DPOC.1
QUADRO 2: Diagnósticos diferenciais da DPOC
Asma
Insuficiência Cardíaca
Bronquiectasias
Tuberculose
Bronquiolite Obliterante
Panbronquiolite difusa
Surgimento no início da vida (frequentemente na
infância), os sintomas variam de um dia para o outro;
sintomas à noite e de manhã cedo, alergia, rinite e/ou
eczema frequentemente presentes, história familiar
de asma, limitação ao fluxo aéreo reversível com
broncodilatador.
Finas crepitações basilares na ausculta, radiografia
do tórax com aumento da área cardíaca e sinais de
edema pulmonar; testes de função pulmonar indicam
restrição do volume e não limitação do fluxo aéreo.
Grande quantidade de expectoração purulenta;
comumente associada à infecção bacteriana;
crepitações grosseiras à ausculta pulmonar;
radiografia ou TC do tórax mostrando dilatação e
espessamento da parede brônquica.
Surgimento em todas as idades; radiografia do tórax
com quaisquer tipos de alterações parenquimatosas
ou plurais.
Surgimento em idade mais jovem em indivíduo não
fumante; pode haver história de artrite reumatóide ou
exposição a poluentes químicos; TC, na expiração,
mostra áreas hipodensas.
Ocorre predominantemente no sexo masculino e não
fumantes; quase todos com sinusite crônica;
radiografia ou TC do tórax mostra pequenas
opacidades nodulares centrolobulares difusas e
hiperinflação.
6
5.
TRATAMENTO
5.1.
CESSAÇÃO DO TABAGISMO:
A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva para reduzir o risco de
desenvolvimento da DPOC e para interromper sua progressão. Os profissionais
de saúde devem encorajar todos os pacientes fumantes a cessar o tabagismo,
mesmo aqueles que procuram atendimento por outras razões e não têm
sintomas de DPOC, evidência de limitação do fluxo aéreo ou outras doenças
relacionadas ao tabagismo. O aconselhamento realizado por médico, ou outro
profissional de saúde, eleva de maneira significativa os índices de abandono do
tabagismo, quando comparados às estratégias estabelecidas pelo próprio
fumante. Isso deve ser feito para todo fumante, em todas as visitas de
atendimento. Além disso, existem diversas intervenções farmacológicas que
são efetivas no tratamento do tabagismo. Caso necessário, na ausência de
contraindicações, pelo menos uma dessas medicações deve ser acrescentada
ao aconselhamento.14
A Unimed-BH criou um espaço exclusivo nos Centros de Promoção a Saúde
(CPS) para receber os pacientes encaminhados ao “Programa de Cessação do
Tabagismo”. Neste espaço os pacientes recebem aconselhamento por uma
equipe multidisciplinar com o intuito de aumentar a chance de sucesso na
interrupção do tabagismo.*
5.2.
NÃO FARMACOLÓGICO
Reabilitação pulmonar:
A reabilitação pulmonar é definida como um processo de intervenção
multidisciplinar, com evidências de eficácia, para pacientes com doença
respiratória crônica. Programas de treinamento com exercícios melhoram não
só a tolerância ao exercício, mas também reduzem sintomas de fadiga e
dispneia, melhorando a habilidade nas atividades de vida diária (AVDs),
diminuindo o número de internações, a ansiedade e depressão.1,15
*
Informe-se pelo telefone 4020-4020.
7
Vacinação:
A vacina para prevenir a influenza pode minimizar a gravidade da gripe nesses
pacientes, reduzindo a mortalidade. Da mesma forma é aconselhável a
vacinação contra o pneumococo.1
Oxigenoterapia: a suplementação de oxigênio deve ser instituída nos
pacientes com PaO2 ≤55 mmHg ou SaO2 ≤88% com ou sem hipercapnia. Para
pacientes com PaO2 entre 55 mmHg e 60 mmHg, ou SaO2 de 88%, a terapia
pode ser instituída se houver evidência de hipertensão pulmonar
ou
insuficiência cardíaca.1
6.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO BASEADO EM RISCOS E
SINTOMAS
A classificação e o tratamento atual da DPOC estão baseados em riscos
(espirometria e história de exacerbações) e sintomas (dispneia e qualidade
vida). Três fatores devem ser levados em consideração para a orientação do
tratamento da DPOC: função pulmonar caracterizada pelo VEF1 pósbroncodilatador (Quadro1), história de exacerbações no ano anterior e
sintomas, avaliados pelo grau de dispneia, medido pelo mMRC (Medical
Research Concil) modificado (Quadro 3) ou qualidade de vida, medida pelo
questionário CAT (COPD Assessment Treatment) (Quadro 4).
QUADRO 3: Escala de dispneia mMRC (Medical Research Concil modificada)
Grau 0
Dispneia somente com exercícios extenuantes.
Grau 1
Dispneia quando anda mais rapidamente no plano ou quando anda
em pequeno aclive.
Grau 2
Anda mais devagar em comparação com pessoa da mesma idade
em função de dispneia, ou tem que parar para respirar quando anda
no próprio passo e no plano.
Grau 3
Após andar 100 metros ou poucos minutos interrompe a caminhada
para respirar, no plano.
Grau 4
Dispneia intensa ao sair do repouso, ao vestir-se ou despir-se.
8
QUADRO 4. Questionário para avaliação da DPOC CAT (COPD Assessment
Test)
Nunca tenho tosse
0 1 2 3 4 5 Tenho tosse o tempo
todo
Não tenho nenhum “catarro”
0 1 2 3 4 5 Estou cheio de “catarro”
Não sinto nenhuma pressão 0 1 2 3 4 5 Sinto
no peito
uma
grande
pressão no peito
Não sinto falta de ar quando 0 1 2 3 4 5 Sinto bastante falta de ar
subo uma ladeira ou 1
quando subo uma ladeira
andar de escada
ou um andar de escada
Não
sinto
limitação
nenhuma 0 1 2 3 4 5 Sinto-me muito limitado
nas
minhas
nas minhas atividades
atividades em casa
em casa
Sinto-me confiante para sair 0 1 2 3 4 5 Não
me
sinto
nada
de casa, apesar da minha
confiante para sair de
doença pulmonar
casa,
por
causa
da
minha doença pulmonar
Durmo profundamente
0 1 2 3 4 5 Não
durmo
profundamente devido à
minha doença pulmonar
Tenho
muita
energia 0 1 2 3 4 5 Não
(disposição)
tenho
nenhuma
energia (disposição)
Escore = somatório dos pontos (0 a 40)
Após avaliação dos fatores apresentado nos quadros 1,2 e 3 pode-se agrupar
os pacientes nos grupos A, B C ou D (Tabela 1).1
9
TABELA 1. Classificação da DPOC
Paciente
Característica
Classificação Exacerbações mMRC CAT
espirométrica
por ano
A
Baixo Risco
Menos Sintomas
GOLD 1-2
≤1
0-1
< 10
B
Baixo Risco
Mais Sintomas
GOLD 1-2
≤1
>2
≥ 10
C
Alto Risco
Menos Sintomas
GOLD 3-4
>2
0-1
< 10
D
Alto Risco
Mais Sintomas
GOLD 3-4
>2
>2
≥ 10
O tratamento deve ter como objetivo reduzir os sintomas e riscos futuros. Na
redução dos sintomas estão incluídos a melhora da dispneia, da capacidade de
exercício e da qualidade de vida. Em relação aos riscos futuros, os objetivos
são reduzir a progressão da doença, prevenir e tratar exacerbações e reduzir a
mortalidade. A Tabela 2 mostra o tratamento atual de primeira escolha baseado
em sintomas e riscos.1
Os medicamentos estão apresentados em ordem alfabética, e não em ordem
de relevância.
10
TABELA 2. Manejo farmacológico inicial da DPOC. Baseada no GOLD
(www.goldcopd.org)
Paciente Primeira escolha
Segunda
escolha
A
LAMA ou LABA
ou
SABA and SAMA
Teofilina
LAMA e LABA
SABA e/ou SAMA
Teofilina
LAMA e LABA
PDE4-inh.
SABA e/ou SAMA
Teofilina
ICS + LABA
ICS e LAMA
Carbocisteina
ou
ou
LAMA
ICS + LABA e
LAMA
SAMA quando necessário
ou
Escolha
Alternativa
SABA quando necessário
B
LAMA
ou
LABA
C
ICS + LABA
Ou
LAMA
D
SABA e/ou SAMA
Teofilina
ou
ICS+LABA e
PDE4inib.
Ou
LAMA e LABA
ou
LAMA e PDE4inib.
SAMA: short acting anticholinergic (anticolinérgico de curta ação), SABA: short-acting beta agonist (beta2 agonista de curta ação), LABA: long-acting beta agonist (beta-2 agonista de longa ação) LAMA: longacting anticholinergic (anticolinérgico de longa ação), ICS: inaled corticosteroid (corticosteroidede
inalatório), PDE4-inib: inibidor de fosfodiesterase 4.
11
Há, atualmente, um protocolo disponível para tratamento do paciente portador
de DPOC em qualquer estágio na Secretaria Estadual de Saúde de Minas
Gerais que contempla a prescrição de ipatrópio, formoterol, formoterol
associado a budesonida, fluticasona associada a salmeterol e tiotrópio
(disponível em www.smpct.org.br).
7.
COMORBIDADES
A identificação e tratamento de comorbidades é importante na abordagem da
DPOC.
Desta
ansiedade
e
forma,
doenças
depressão,
cardiovasculares,
síndrome
metabólica,
câncer,
diabetes
osteoporose,
e
infecções
respiratórias devem ser sempre investigadas porque estão associadas a pior
qualidade de vida e aumento da mortalidade na DPOC.1
8.
NOVOS MEDICAMENTOS
Há dois novos medicamentos disponíveis no mercado: ambos promissores, mas
que necessitam de mais estudos sobre sua eficácia antes de serem adotados na
clínica corrente. São eles, um broncodilatador beta-2 agonista inalatório de ação
ultra-prolongada (indacaterol) além de uma nova classe farmacológica a dos
inibidores da fosfodiesterase 4, tendo como representante o roflumilaste. Este
último é utilizado por via oral, com ação anti-inflamatória, inibindo cAMP
(monofosfato cíclico de adenosina) e está indicado somente para pacientes com
DPOC avançada, sintomáticos e refratários aos outros medicamentos.
medicamentos.1
12
9.
REFERÊNCIAS
1. Global initiative for chronic obstructive lung disease: global strategy for
diagnosis, management, and prevention of COPD. Updated: Fev 2013.
[Acesso em 18 fev 2014]. Disponível em:http://www.goldcopd.com.
1. Buist SA. Consequences and comorbidities of cigarette-induced lung
injury: lung cancer, COPD, and cardiovascular disease. Proceedings of
the American Thoracic Society 2008; 5 (8):796-9.
2. World health Organization - WHO. Burden of COPD. [Acesso em 18 fev
2014].
Disponível
em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241563468_eng.pdf.
3. Menezes AMB, Perez-Padilha R, Jardim JRB, Muiño A, Lopez MV,
Valdívia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin
America cities: a prevalence study. Lancet 2005; 366:1875-81.
4. Tálamo C, Oca MM, Halbert R, Perez-Padilha R, Jardim JRB, Muiño A,
et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities. Chest
2007; 131: 60-7.
5. National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary
disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults
in primary and secondary care. London: National Clinical Guideline
Centre, 2010.
6. Qaseem A1, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, Criner G, van der
Molen T, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive
pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the
American College of Physicians, American College of Chest Physicians,
American Thoracic Society, and European Respiratory Society.. Ann
Intern Med. 2011; 155(3):179-9
7. Holguin F1, Folch E, Redd SC, Mannino DM. Comorbidity and mortality
in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001.
Chest 2005;128 2005-11.
8. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S, Small IR.
Diagnostic spirometry in primary care. Proposed standards for general
practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations. Prim Care Respir J 2009;
18(3):130-47.
9. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in
healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(5 Pt 1): 1384-7.
13
10. Morales-Blanhir JE, Vidal CDP, Romero MJR, Castro MMG, Villegas AL,
Zamboni M. Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta
valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar. J Bras Pneumol.
2011; 37(1):110-117
11. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez
RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and
exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl
J Med. 2004; 350(10):1005-12.
12. Meireles GSP, Brito MCB, Antunes VB. Imagem em DPOC. In Pereira
CAC, Holanda MA. (Eds). Medicina Respiratória. São Paulo: Editora
Atheneu; 2014. p.695-702.
13. Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU
et al. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol.
2008; 34(10):845-80.
14. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society
Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188(8):e13-e64.
14