Controle da frequência cardíaca

Tratamento otimizado antiplaquetário, antilipêmico, controle da pressão arterial e
frequência cardíaca na doença coronariana crônica assintomática ou angina classe I
cular aumentou linearmente à medida que a
pressão arterial variou de 115/75 até 185/115.
Cada incremento de 20mmHg na pressão
sistólica ou 10mmHg na diastólica associou-se
com o dobro de risco. Estudos randomizados
mostram que o tratamento resulta em redução
do risco cardiovascular (15).
Apesar dos inúmeros estudos, o limiar
de pressão arterial para início de terapia
medicamentosa e também as metas a serem
atingidas em pacientes com doença coronária permanecem controversas. Diretrizes
(16) recomendam a meta de pressão arterial
menor que 140/90mmHg em pacientes com
hipertensão não complicada e menor que
130/80mmHg em diabéticos e renais crônicos.
Observações de estudos epidemiológicos e o risco absoluto relativamente alto de
eventos cardiovasculares em pacientes já com
doença vascular sugerem que talvez menor
meta de pressão arterial deva ser apropriada
também para indivíduos com doença coronária. Por outro lado, redução excessiva da
pressão diastólica poderia comprometer a
perfusão coronária em pacientes com doença
coronária, não sendo portanto adequada (17).
Em relação à medicação anti-hipertensiva
deve-se avaliar as características específicas
de cada paciente. Grande ênfase é dada para
o uso de inibidores da enzima de conversão da
angiotensina no paciente coronariano crônico,
mesmo em pacientes sem disfunção ventri­
cular, devido aos possíveis efeitos cardioprotetores, reduzindo o risco de eventos isquêmicos
demonstrado em importantes estudos (18,
19); betabloqueadores podem ser a opção
em pacientes com infarto do miocárdio ou
síndrome coronariana aguda recentes e também em pacientes com disfunção ventricular.
Recomendações (7)
— Modificações do estilo de vida: controle
de peso, atividade física, moderação na
ingestão de álcool, redução da ingestão
de sódio (5g de sal ao dia, três colheres
de café rasas), consumo de frutas frescas,
vegetais e laticínios com baixo teor de
gorduras.
— Em pacientes com doença coronária e pressão arterial maior ou igual a 140/90mmHg,
deve-se iniciar a terapêutica medicamentosa.
— As medicações utilizadas devem ser basea­­
das nas características de cada paciente
JBM

JULHO/AGOSTO

VOL. 101  No 4
e podem incluir inibidores da enzima de
conversão da angiotensina e/ou betabloqueadores e, se necessário, diuréticos ou
antagonistas de cálcio.
Controle da frequência cardíaca
A ativação dos receptores beta 1 no coração está associada a elevação da frequência
cardíaca, aceleração da condução no nó
atrioventricular e aumento da contratilidade
cardíaca, condições que aumentam o consumo de oxigênio. O uso de betabloqueadores,
portanto, diminui o duplo produto (frequência
cardíaca-pressão arterial), a condução no nó
atrioventricular e a contratilidade, aumentando o limiar para o aparecimento de angina no
exercício e, portanto, melhorando sintomas.
Betabloqueadores reduzem, de forma
significativa, mortes e recorrência de infarto
em pacientes que apresentaram infarto agudo
do miocárdio. São particularmente efetivos no
infarto complicado por isquemia persistente
ou recorrente ou arritmias na fase aguda (20).
Embora usados frequentemente na doença
coronariana crônica não há, na realidade, estudos de grande porte que tenham avaliado
a eficácia destas drogas no paciente crônico.
Temos utilizado betabloqueadores no paciente coronariano crônico extrapolando os
resultados obtidos nos pacientes agudos e
também valorizando informações de algumas
análises que demonstraram aumento da mortalidade ao longo dos anos com o aumento da
frequência cardíaca de repouso, mesmo após
ajuste para várias características (21).
Em grande registro publicado recentemente (22) foram analisados 21.860 pacientes
divididos em três grupos: doença coronária
documentada com infarto prévio, doença
coronária documentada sem infarto prévio
ou apenas presença de fatores de risco
(pelo menos três); cada um destes grupos
foi dividido em dois subgrupos, uso ou não
de betabloqueadores; o acompanhamento
médio foi de 44 meses e o desfecho primário
avaliado foi o composto óbito cardiovascular,
infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal. Não houve diferença
significativa na taxa de eventos para os grupos
com e sem infarto prévio, com e sem o uso de
betabloqueadores, sendo, respectivamente:
16,9% versus 18,6% (razão de risco: 0,90,
IC 95%: 0,79-1,03, p = 0,14) para pacientes
Betabloqueadores
reduzem, de forma
significativa, mortes e
recorrência de infarto
em pacientes que
apresentaram infarto
agudo do miocárdio.
São particularmente
efetivos no infarto
complicado por
isquemia persistente ou
recorrente ou arritmias
na fase aguda.
11