5- preparo pré-operatório

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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Dr. Mário Pantaroto
Alexandre Venâncio de Sousa
O sucesso do tratamento cirúrgico depende do preparo pré-operatório,
que tem início a partir da abordagem clínica (anamnese e a avaliação física
criteriosa), dos exames pré-operatórios (quando necessários) e de cuidados que
antecedem a cirurgia.
RISCO CIRÚRGICO
Consiste numa avaliação clínica e laboratorial, através de uma escala,
sendo a mais utilizada a da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).

ASA l: paciente saudável e normal.

ASA ll: portador de doença sistêmica leve a moderada.

ASA lll: portador de doença sistêmica grave, com limitação, sem ser,
incapacitante.

ASA lV: paciente com doença sistêmica incapacitante.

ASA V: paciente moribundo.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
O estado nutricional é fundamental no processo cicatricial, na defesa
imunológica e na prevenção da morbi-mortalidade. Pode ser avaliado através de
medidas antropométricas como peso, prega tricipital, circunferência do braço e
massa corpórea. Exames laboratoriais como albumina sérica menor do que 3,5
g/dl e contagem de linfócitos inferior a 1500/mm3, se acompanham de mau
prognóstico. Perda ponderal superior a 5%, em 30 dias, sugere intensa depleção
protéica, o que implica em aumento das complicações pós-operatórias.
Nas cirurgias eletivas em pacientes desnutridos, podem se beneficiar de
terapêutica nutricional específica. Na impossibilidade de se alimentar através do
tubo digestivo, devem ser alimentados por nutrição parenteral, por um período
mínimo de 10 dias.
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EXAMES COMPLEMENTARES: PRINCIPAIS INDICAÇÕES
Não se recomenda requisição de bateria de exames laboratoriais como
rotina.

Hemograma: Nas intervenções de grande porte, suspeita de anemia, infecção,
radioterapia ou quimioterapia.

Tempo e atividade de protrombina (TAP), e o tempo parcial de tromboplastina
(TPT), em pacientes com história de sangramentos anormais, operações
vasculares, neurológicas, hepatopatias, neoplasias, doenças hematológicas.

Tipagem e reserva de sangue: nos procedimentos cirúrgicos de grande porte,
com possibilidade de grandes perdas de sangue.

Glicemia: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de diabetes,
uso de corticóides ou tiazídicos, pancreatopatias.

Creatinina: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de
nefropatias, hipertensão arterial, diabetes.

Eletrólitos: pacientes em uso de diuréticos, corticóides, cardiopatias ou
hepatopatia.

Urocultura: se história de infecção urinária de repetição, litíase urinária, disúria.

Parasitológico de fezes: nas cirurgias digestivas.

RX de tórax: em pacientes acima de 60 anos, pneumopatas, cardiopatas,
portadores de neoplasias, tabagistas.

ECG. Em homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos, ou pacientes
hipertensos que cursam com cardiopatias, diabéticos ou com sintomas de
angina.

Quando normais e sem alteração clínica, estes exames têm validade de seis
meses.

OBS: Cirurgia de pequeno e médio porte em paciente jovem, sem patologia
associada, não necessita exame laboratorial de rotina no pré-operatório.
TRANSFUSÃO DE SANGUE
A
indicação
de
transfusão
pré-operatória
deve
ser
baseada
principalmente em critérios clínicos, sobretudo em pacientes com hemoglobina
menor que 8 g/100ml. Em cirurgias eletivas de grande porte deve-se fazer reserva
de sangue e derivados. Sempre que possível deve ser indicada a reserva com
coleta programada do próprio paciente (auto- transfusão).
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CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Orientar o paciente a trazer todos os exames pré-operatórios no dia da
internação, independente de já terem sido vistos pelo médico. Evitar fumar ou
ingerir bebida alcoólica nos dias que antecedem a cirurgia.
Esclarecer o paciente em relação ao procedimento cirúrgico que será
submetido, e suas possíveis complicações. Solicitar o consentimento responsável
assinado, em anexo.
Visita pré-anestésica: é importante no planejamento da anestesia. A
consulta e a informação prestada pelo anestesista ao paciente quando associados
à sedação, diminuem a ansiedade e o medo.
Jejum de oito horas no mínimo, para anestesia geral, bloqueio subdural
ou peridural.
MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER SUSPENSOS
Anticoagulantes orais: Devem ser substituídos por heparina de baixo
peso molecular cinco dias antes da cirurgia.
Nas cirurgias de urgência, transfundir plasma fresco, 20 ml/kg
(conforme alteração do coagulograma).

Ácido acetil salicílico: deve ser suspenso 10 dias antes da cirurgia.

Antiinflamatórios não esteróides: alteram função plaquetária, suspender 48
horas antes.

Antidepressivos: suspender 3 a 5 dias antes, principalmente os inibidores da
monoaminoxidase.

Diuréticos.

Ganglioplégicos (Metil-dopa).

Ginko-biloba ou similares, pelo risco de sangramento.
MEDICAMENTOS QUE PODEM SER MANTIDOS ATÉ O DIA DA OPERAÇÃO

Betabloqueadores.

Anti-hipertensivos (exceto Metil-dopa).

Cardiotônicos.

Broncodilatadores.

Anticonvulsivantes.
36

Corticóides: se dose diária menor que 5mg.

Insulina.

Antialérgicos.

Potássio.

Medicação psiquiátrica.
TRICOTOMIA E PREPARO DA PELE
A tricotomia deve ser feita no ambiente hospitalar, o mais próximo
possível do momento da operação.
Orientar o paciente: Lavar bem o local da incisão durante o banho no
dia anterior à intervenção. Já na sala cirúrgica é fundamental a degermação
com soluções antissépticas, de polivinil-pirrolidona-iodo ou clorexidina. Em
seguida, realiza-se a antissepsia com soluções alcoólicas dos mesmos produtos.
LIMPEZA DO CÓLON
Quando indicado, deve ser realizado conforme já estabelecido em outro
capítulo.
CATETERISMOS

VESICAL: requer todo rigor de assepsia e anti-sepsia, com sistema fechado de
drenagem. Deve ser indicado nas cirurgias pélvicas, vias urinárias e cirurgias
prolongadas. Deve ser realizada em Centro Cirúrgico;

SONDA GÁSTRICA: Nas cirurgias realizadas no aparelho digestivo em geral e nas
cirurgias abdominais de urgência;
PREPAROS ESPECIAIS
 PACIENTE DIABÉTICO:
Se em uso de insulina NPH, no dia da cirurgia, aplicar um terço da dose
pela manhã mais um terço da dose de insulina regular subcutânea e iniciar a
infusão de soro glicosado a 5%, mantendo a glicemia entre 100 e 200 mg/dl.
Monitorar a glicemia através do seguinte esquema:
- glicemia de 180 a 240: 5 unidades de insulina simples, via subcutânea.
- glicemia de 240 a 300: 10 unidades insulina simples, idem.
- glicemia de 300 a 360: 15 unidades insulina simples, idem.
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 HIPERTIREOIDISMO:
Manter as medicações antitireoidianas e betabloqueadores até a véspera
da cirurgia.
 SÍNDROME DE CUSHING:
O bloqueio da síntese do cortisol, pelo uso de cetoconazol, na dose de
600 a 1200 mg por dia, durante 2 a 4 semanas no pré-operatório.
 DOENÇA DE ADDISON:
Trata-se de insuficiência da supra-renal e, apesar de ser patologia
pouco freqüente, é potencialmente letal. Os portadores em uso corticóides de
manutenção deverão ser medicados no intra e no pós-operatório imediato com
succinato de hidrocortisona na dose de 100 a 200 mg endovenosa de 6/6 horas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Predescu D, et al. Preoperative modern evaluation of patient with esophageal
stenosis. Chirurgia (Bucur). 2003 Nov-Dec;98(6):489-98. Review. Romanian.
2. Moyao-Garcia D, et al. Benefits of oral administration of an electrolyte solution
interrupting a prolonged preoperatory fasting period in pediatric patients. J Pediatr
Surg. 2001 Mar;36(3):457-9.
3. Vale EG, et al. Preoperative orientation: comprehensive analysis of the patient's
point of view. Rev Bras Enferm. 1997 Jan-Mar;50(1):31-6. Portuguese.
4. Santacana E, et al. Anesthetic considerations in patients with human
immunodeficiency virus infection. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993 MayJun;40(3):137-45. Review. Spanish
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Preparo Pré-operatório
Anamnes/ exame físico/ exames
complementares
Risco
cirúrgico



Linfócitos < 1500 mm3
Albumina sérica < 3,5g/dL
Perda ponderal > 5% (em
30 dias)
Mau
prognóstico
Avaliação
nutricional






Paciente > 60 anos
Cirurgia de grande porte
Preparos especiais
(Diabetes Melito,
Hipertireoidismo, Sd
Cushing)
Hb < 8

Peso
Circunferência do
braço
Massa corpórea










Hemograma
TAP/TTPA
Tipagem sanguínea
Glicemia
Creatinina
Eletrólitos
Urina I
ECG
Radiograma de
tórax
Reavaliar
riscos
Considerar
transfusão
sanguínea