Dr. Júlio Cezar Ulll Coelho – Tumores do Aparelho Digestivo
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VI Curso de Hematologia e Oncologia 2013 Tumores do Aparelho Digestivo Júlio Coelho Universidade Federal do Paraná Incidência Mundial dos Diferentes Tipos de Câncer Gastrointestinal 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 Cólon e Reto Estômago Fígado Esôfago Pâncreas Boca e Vesícula Biliar Cavidade Oral Mortalidade Mundial dos Diferentes Tipos de Câncer Gastrointestinal 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 Cólon e Reto Estômago Fígado Esôfago Pâncreas Boca e Cavidade Oral Vesícula Biliar Incidência dos Diferentes Tipos de Câncer no Brasil – Estimativa 2012 (INCA) Câncer Incidência Colorretal 30.140 Estômago 20.090 Boca e Cavidade Oral 14.170 Esôfago 10.420 Fígado 9.151 Pâncreas 7.168 Vesícula Biliar 3.646 Relação Percentual Entre os Sexos nos Diferentes Tipos de Câncer Gastrointestinal no Brasil (Estimativa INCA 2012) 100% 90% 80% 70% 60% 50% Mulheres Homens 40% 30% 20% 10% 0% Cólon e Reto Estômago Boca e Cavidade Oral Esôfago Fígado* Pâncreas* Vesícula Biliar* Tumores do Aparelho Digestivo Objetivo Câncer do Esôfago • 5% sobrevida em 5 anos • Carcinoma epidermóide – Mais comum no Brasil – Hábitos: alcoolismo, tabagismo, outros • Adenocarcinoma – Mais comum nos USA – DRGE (esôfago de Barrett) Câncer do Estômago • 10% sobrevida em 5 anos • Adenocarcinoma (95%) • Incidência reduzindo • Relacionado com: – Hábitos: tabagismo, gastrectomia, refluxo – H. pylori – Padrão socioeconômico Câncer do Intestino Delgado • Adenocarcinoma (45%) • Carcinóide (34%) • Sarcoma (20%) • Linfoma (1%) Carcinoma Colorretal Importância • Incidência aumentando • 3º tumor mais comum (incidência e mortalidade) • USA (2009) 150.000 casos/ ano (50.000 mortes) • Metástase hepática é a causa mais comum de morte • 50% dos pacientes tem metástase hepática sincrônica ou metacrônica Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia, 4ª Edição 2012 Carcinoma Colorretal - Tratamento Ressecção cirúrgica completa é o único tratamento potencialmente curativo Melhora dos resultados Conduta cirúrgica • Laparotomia (aberta) • Laparoscópica Quimioterapia Oxaliplatin Carcinoma Colorretal - Quimioterapia Melhora acentuada da sobrevida com os novos esquemas de quimioterapia: FOLFOX • Oxaliplatina, 5-FU e leucovorin FOLFIRI • Irinotecan, 5-FU e leucovorin Cetuximab (Erbitux) Anticorpo monoclonal quimérico recombinante que se liga especificamente no receptor do fator de crescimento epidermal (EGFR) Carcinoma Colorretal Quimioterapia Pacientes com Ca colorretal Com mutação do KRAS não respondem a cetuximab Com KRAS selvagem- podem responder Karapetis CS. N Engl J Med 359:1757, 2008 Avastin (Genentech® Roche®) Bevacizumabe- anticorpo monoclonal humanizado recombinante que inibe o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) Avastin (Bevacizumabe) • Reduz tumor • Reduz possibilidade de metástase Câncer do Apêndice • Carcinóide é o tumor mais comum (50 a 75%) – O local mais comum de tumor carcinóide é o intestino delgado – Síndrome carcinóide é rara – Quase totalidade < 2 cm, benigno, apendicectomia x colectomia • Adenocarcinoma – Comportamento biológico igual ao carcinoma colônico – Tratamento – colectomia direita Carcinoma da Vesícula biliar • • • • 5º tumor mais freqüente do aparelho digestivo 0,4% das colecistectomias 60 a 90% são incidentais durante colecistectomia 80-85% tem colecistolitíase Carcinoma da Vesícula biliar • Adenocarcinoma (95-99%) • Tratamento: colecistectomia + ressecção cunha • do fígado + esvaziamento ganglionar • Sobrevida 5 anos- 5-10% Câncer do Pâncreas • Adenocarcinoma (95%) • Relacionado com: – Tabagismo – Gastrectomia – Pancreatite crônica, Diabete • Tratamento: Op Whipple • Sobrevida em 5 anos- 4% (zero do corpo e cauda do pâncreas) Tumores Hepáticos • Tumores Benignos – Adenoma – Hemangioma – Hiperplasia nodular focal • Tumores Malignos – Carcinoma hepatocelular – Angiossarcoma – Colangiossarcoma Tumores Benignos do Fígado • Prevalência: 9% da população geral • Maioria é assintomática e constitui achado de exame de imagem Hemangioma Hepático • • • • • • Tumor hepático mais comum Prevalência 7% Mais comum da 3ª a 5ª década da vida 5 vezes mais freqüente nas mulheres Geralmente único (90%) Tamanho variável de poucos mm a 27 cm Hemangioma Hepático – Manifestações Clínicas • A grande maioria dos hemangiomas é assintomática, mas lesões grandes podem causar desconforto ou dor abdominal • Sangramento é muito raro • Síndrome Kasabach-Merritt : trombocitopenia; hipofibrogenemia Hemangioma Hepático - Rotura PubMed Medline até 2009 somente 35 casos de rotura espontânea Nos USA – mortes/ ano 120 acidente aéreo 90 por raio www.unitedjustice.com/death-statistics.html Hemangioma 1. Conduta expectante – a quase totalidade dos pacientes 2. Indicação de Ressecção Dúvida diagnóstica Crescimento do tumor Presença de sintomas importantes Hiperplasia Nodular Focal • • 2º tumor hepático benigno mais comum 8% dos tumores hepáticos primários Lizardi-Cervera J. Ann Hepatol 2006;5:206 Hiperplasia Nodular Focal • • • • • 90% ocorre em mulheres jovens Relação com uso de contraceptivo oral é controverso Pequeno risco de hemorragia Ausência de malignização 90% achado incidental Mathieu D. Gastroenterology 2000;118:560 Hiperplasia Nodular Focal 1. Conduta expectante - maioria dos pacientes 2. Indicação de Ressecção Dúvida diagnóstica Crescimento do tumor Presença de sintomas importantes Adenoma Hepático • • • • 90% ocorre no sexo feminino Maioria ocorrer entre 20 a 40 anos de idade Até 10% com foco de carcinoma Metade dos tumores > 10 cm Adenoma Hepático - Etiologia • Anticoncepcional hormonal (incidência aumenta com a dose e duração) • Uso de androgênio • Doenças de metabolismo anormal de carboidratos – diabete melito familiar – doença de acúmulo de glicogênio tipo I e III – galactosemia Adenoma Hepático - Clínica • Dor abdominal • Hemiperitônio • Hepatomegalia • Massa abdominal Adenoma Hepático Indicação de ressecção devido: • Risco de Rotura (hemorragia) • Risco de Malignização Carcinoma Hepatocelular - Etiologia Cirrose hepática 95% • • • • • Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Etanol Aflotoxinas Doenças metabólicas e hereditárias – – – – – Hemocromatose Deficiência alfa-1 antitripsina Tirosinemia Porfiria Doença depósito do glicogênio Carcinoma Hepatocelular Tratamento • Curativo – Transplante hepático – Hepatectomia – Ablação: crioterapia; radiofreqüência; alcoolização • Não Curativo – Quimioembolização – Nexavar (sorafenibe) Carcinoma Hepatocelular Tratamento • Presença (95%) ou ausência de cirrose • Tamanho do tumor • Grau de disfunção hepática • Presença de hipertensão portal Ca Hepatocelular sem Hepatopatia Associada Tratamento de Escolha- Hepatectomia • Possível em 30% dos tumores • Sobrevida em 5 anos após ressecção: 40-50% • Mortalidade < 3-5% Ca Hepatocelular com Hepatopatia Associada Tratamento • TH melhor opção (cura o carcinoma e a doença hepática) • Limitação de órgãos cadavéricos Transplante Hepático- Ca Hepatocelular Indicações (Critérios de Milão) • Tumor único <5 cm ou • Até 3 nódulos, sendo cada um <3 cm • Cura 75% (igual a doenças benignas) Mazzaferro V. N Engl J Med 334:693, 1996 Ca Hepatocelular com Hepatopatia Associada Hepatectomia • 2ª melhor opção, mas é possível em somente 10-30% • Ressecção hepática limitada • Recidiva elevada (tecido hepático carcinogênico) Indicações de Hepatectomia em Candidato à TH com CHC Ausência de hipertensão portal Com boa função hepática Tumores únicos, < 5 cm e preferencialmente periféricos Recorrência CHC Pós Hepatectomia >70% em 5 anos Fatores Preditivos de recorrência: Invasão microvascular Tumores adicionais Bruix J. Hepatology 42:1208, 2005; 53:1020, 2011 Metástase Hepática de Carcinoma Colorretal • O único tratamento curativo é a ressecção hepática • O objetivo da hepatectomia é ressecar todas as metástases com margens cirúrgicas microscopicamente negativas e preservar suficiente parênquima hepático • Cura melhorou na última década, 35 a 50% • Entretanto, 65% terão recorrência em 5 anos Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia, 4ª Edição 2012 Metástase do Ca Colorretal - Tratamento Ressecção cirúrgica completa é o único tratamento potencialmente curativo Melhora dos resultados Conduta cirúrgica Quimioterapia Associações de outros tratamentos Mayo SC. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 3:131 Metástase do Ca Colorretal - Tratamento Ressecção cirúrgica completa é o único tratamento potencialmente curativo Equipe multidisciplinar Melhora dos resultados Conduta cirúrgica Quimioterapia Associações de outros tratamentos Mayo SC. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 3:131 Metástase Ca Colorretal - Quimioterapia Melhora acentuada da sobrevida com os novos esquemas de quimioterapia Entretanto, somente quimioterapia Sobrevida media- 12 a 24 meses Sobrevida > 5 anos é incomum Mayo SC. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 3:131 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center – New York Sobrevida 5 anos - 37% Fong Y. Ann Surg 230:309, 1999 Oxaliplatin Metástase Ca Colorretal - Quimioterapia FOLFOX • Oxaliplatina, 5-FU e leucovorin FOLFIRI • Irinotecan, 5-FU e leucovorin Metástase Ca Colorretal Quimioterapia Cetuximab (sem mutação do Kras) Avastin Adam R. J Clin Oncol 25:4593, 2007 Metástase Ca Colorretal Quimioterapia de conversão (Downsizing) 15-20% dos pacientes que inicialmente tinham metástases hepáticas irressecáveis tornaram-se ressecáveis (downsized) com quimioterapia preoperatória Sobrevida de 5 anos de 33% desses pacientes após ressecção hepática Adam R. Ann Surg Oncol 8:347, 2001 Metástase Ca Colorretal Quimioterapia de Conversão (Downsizing) Quimioterapia deve ser continuada até a metástase ser ressecável e não até a máxima resposta Prolongamento desnecessário da quimioterapia aumenta a hepatoxicidade Vauthey JN. J Clin Oncol 24:2065, 2006 Karoui M. Ann Surg 243:1, 2006 Carcinoma Colorretal Metástase Extra-Hepática • Metástase hepática é a causa mais comum de morte • Dos 75.000 pacientes nos USA (2009) que tem metástase hepática sincrônica ou metacrônica, 70% terão metástase em outro órgão Indicação de Hepatectomia em Pacientes com Metástase Extra-Hepática de Ca. Colorretal • Até há poucos anos: contra-indicação • Atualmente: controverso De 840 pacientes com metástase hepática, 186 (22%) foram submetidos à ressecção sequencial de metástase extra-hepática + quimioterapia (1990 a 2006) Sobrevida 5 anos 28% vs 55% (somente metástase hepática) René R. Ann Surg 2011;253:349
