Capítulo 4: PRO.GIN.004

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
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PROTOCOLO CLÍNICO
Título do Documento:
Câncer de ovários
I.
AUTORES

Francisco das Chagas Medeiros

Rafael Macedo

Ronaldo Braga
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Emissão: 01/03/2015
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II. INTRODUÇÃO
A neoplasia maligna ovariana, apesar de rara, apresenta um comportamento agressivo,
atingindo uma letalidade de 55,4%, sendo a primeira causa de morte entre as neoplasias ginecológicas,
e a quinta causa de morte por câncer, em países desenvolvidos. No Brasil, o câncer de ovário é o oitavo
em frequência dentre todos os cânceres que acometem as mulheres, representando 1,8% do total
(considerar que a subnotificação é grande). Aproximadamente 75% dos diagnósticos, infelizmente, já
ocorrem em uma fase tardia, comprometendo o bom resultado terapêutico.
O risco de uma mulher desenvolver câncer de ovário em alguma fase da vida é de
aproximadamente 1,4%, e o risco de óbito por câncer de ovário é de quase 1%.
III. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
As massas ovarianas são, em mais de 90% dos casos, representadas por processos nãotumorais decorrentes de distúrbios ovulatórios durante a menacme. Nesse grupo, encontram-se os
chamados cistos funcionais, que na realidade se formam por distúrbios no funcionamento adequado
do eixo hipotálamo-hipófise. Esse conhecimento deve estar sempre presente quando da abordagem
inicial de qualquer massa anexial, para que não sejamos agressivos e, portanto, não façamos uma
abordagem iatrogênica inicial.
Dentre todos os tumores anexiais surgidos na fase pré-puberal, cerca de 50% serão malignos.
Nessa fase da vida, investigações mais intervencionistas podem resultar em melhor prognóstico dessas
pacientes. Após a menopausa, quando não é esperada uma atividade importante do córtex ovariano,
o aparecimento de massas anexiais também exige uma avaliação mais detalhada para excluir
malignidade.
Embora vários fatores de risco tenham sido descritos para o carcinoma de ovário, não foi
precisamente definida uma população de mulheres de comprovado alto risco. Entretanto, existem
dados e associações estatísticas que apontam situações como sendo de risco elevado:
»
Mulheres acima dos 50 anos e que não gestaram nem usaram anticoncepcionais orais (ACO).
»
História familiar de carcinoma ovariano, sendo que a intensidade do risco é dependente do
número de familiares de 1º e 2º graus com diagnóstico da doença e do número de casos que ocorreram
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em idade precoce (diferenciar entre história familiar positiva e existência de uma síndrome genética
relacionada, como Lynch I e II ou BRCA1).
»
Uso de indutores por mais de 12 ciclos, elevando em 2,5 vezes o risco, principalmente de
tumores de baixo potencial de malignidade.
»
Grupo sanguíneo A que, apesar de questionado por diversos autores, tem sido referido como
responsável por um aumento do risco de 2 vezes.
»
Ingesta alimentar de carne e gordura animal e a exposição a elementos químicos como
asbestos e silicatos.
IV. ORIGEM TECIDUAL TUMORAL
Os tumores ovarianos derivam dos três folhetos embrionários (epitélio celômico, estroma e
células germinativas). Dentre os derivados do estroma, encontram-se aqueles ditos tumores
funcionantes ovarianos, pois derivam dos cordões sexuais e podem ser produtores de hormônios.
Cerca de 90% dos tumores ovarianos são originados do epitélio celômico.
»
Tumores benignos: são aqueles que apresentam graus variados de hiperplasia de determinada
célula de origem ovariana, sem, contudo, apresentar atipias nucleares relevantes.
»
Tumores de baixo potencial de malignidade: são aqueles que apresentam atipias nucleares
relevantes, os quais são capazes de se metastatizar, mas não apresentam invasão estromal.
Anteriormente eram conhecidos como tumores ovarianos borderline, por se acreditar que fossem fases
evolutivas de um tumor benigno que estaria se malignizando. Sabe-se hoje, claramente, que são
entidades completamente distintas e independentes. Esses tumores apresentam metástases
normalmente tardias (15 a 20 anos após o aparecimento do tumor inicial), e a grande maioria delas
aparece ainda como um tumor de baixo potencial de malignidade, não apresentando invasão estromal.
»
Tumores malignos: são aqueles que apresentam atipias nucleares, invasão estromal e
possibilidade de metastatização.
V. MÉTODOS DE RASTREIO
A taxa de sobrevivência em cinco anos de pacientes acometidas por carcinoma ovariano varia
de 87,8%, para o estádio Ia quando do diagnóstico, à apenas 18%, quando já estádio IV à avaliação
inicial. A detecção precoce, portanto, influi diretamente na mortalidade.
O diagnóstico precoce, por sua vez, exige um confiável método de rastreio. Um ótimo teste
teria alta sensibilidade, especificidade, aceitação por parte do paciente e seria de fácil execução. As
três técnicas atualmente disponíveis (exame pélvico, dosagem sérica do CA-125, ultrassonografia
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transvaginal), na verdade, não diagnosticam propriamente o câncer de ovário, mas apenas podem
sugeri-lo, que para ser comprovado necessitar-se-ia de laparotomia diagnóstica.
Com base na prevalência do câncer de ovário na população, o valor preditivo positivo de um
método de rastreio, com uma especificidade de 99%, em mulheres de 45 a 75 anos de idade, é
estimado em aproximadamente 4%. Isso nos levaria a 24 laparotomias negativas para cada caso
positivo. Nenhum dos testes mencionados atinge esse nível de especificidade.
Em 1994, após uma conferência sobre câncer de ovário dos Institutos Nacionais de Saúde dos
Estados Unidos, concluiu-se que não há evidências suficientes que comprovem que a triagem com CA125 e/ou ultrassonografia transvaginal possa ser usada eficazmente para diminuir a morbidade e a
mortalidade por câncer de ovário. Portanto, estes testes não são recomendados como rastreio de rotina
no momento.
VI. PREVENÇÃO
O avançar da idade, referido como o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer
de ovário é, evidentemente, inalterável. No entanto, todos os médicos, ao acompanhar pacientes
mulheres, devem considerar formas de reduzir o risco de desenvolvimento de câncer de ovário,
especialmente porque ainda não foram comprovados métodos de rasteio eficazes para a doença.
Uma vez que o uso de ACO é atualmente uma das formas conhecidas de se diminuir o risco
para o desenvolvimento do câncer de ovário, deve-se considerar o seu uso como um método
anticoncepcional, especialmente em mulheres de alto risco de desenvolvimento da doença. Quando a
esterilização permanente está indicada, tanto a ligadura tubária quanto a histerectomia deve ser
considerada em função de alguns indícios de que esses procedimentos reduzem o risco de
desenvolvimento da doença.
Ooforectomia profilática, por sua vez, deve ser considerada em mulheres com predisposição
hereditária (como, por exemplo, as portadoras do gene BRCA1) ao desenvolvimento de câncer de
ovário. Embora um estudo anterior sugerisse que nestas mulheres o risco de desenvolvimento da
doença após ooforectomia fosse substancial (em torno de 10%), uma publicação mais recente
abordando um número maior de mulheres sugeriu uma taxa mais perto de 1,8%.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas sugeriu, em 1994, que a ooforectomia
profilática deva ser considerada em qualquer mulher com (1) dois ou mais parentes de primeiro grau
com carcinoma ovariano; (2) uma história familiar de várias ocorrências de câncer de cólon nãopolipóide, câncer de endométrio ou câncer de ovário, e (3) história familiar de múltiplos casos de câncer
de ovário e de mama.
Em vista de descobertas mais recentes, entretanto, recomenda-se o encaminhamento destas
as mulheres a serviços de referência em programas de investigação genética. Deverá ser, então,
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propiciado a essas mulheres não só uma avaliação por experts, mas também permitirá uma forma mais
rápida de acumulação de conhecimentos dos aspectos genéticos da doença.
Finalmente, alguns autores ainda sugerem que mulheres com cinco ou mais casos de câncer
de mama ou de ovário em parentes de primeiro e segundo graus, ou ainda com pelo menos três casos
precoces (<60 anos) de tais neoplasias, seriam portadoras de uma síndrome familiar com maior risco
de desenvolvimento de câncer de mama e/ou ovário. Dessa maneira, testes genéticos também devem
ser aventados nestas famílias, devendo ser realizada em conjunto com um serviço de referência em
programas de investigação genética e que tenham experiência laboratorial, além de serviço de pré e
pós-aconselhamento. As questões éticas, jurídicas e psicossociais não devem ser esquecidas.
VII. SINAIS E SINTOMAS
A neoplasia maligna de ovário é frequentemente assintomática nos seus estágios iniciais.
Eventualmente ocorrerá dor associada à torção do pedículo vascular ovariano; no entanto, os sintomas
mais comuns são os relacionados à extensão da doença além da pelve.
Queixas de aumento do volume abdominal, dor e distensão, dispepsia, constipação e sintomas
irritativos urinários são os mais frequentes e surgem com a doença abdominal disseminada.
Ocasionalmente, o diagnóstico inicial é sugerido pelo exame citológico do líquido obtido por
paracentese.
Os distúrbios paraneoplásicos como hipercalcemia, tromboflebite arterial ou venosa e
degeneração cerebelar podem ser as primeiras manifestações da doença e deverão ser investigados.
A presença, ao exame físico de massa pélvica sólida de qualquer tamanho, fixa, bilateral e de
consistência heterogênea é sugestiva de neoplasia maligna. Os ovários palpáveis em mulheres pósmenopáusicas devem ser encarados com suspeição e requerem investigação.
VIII.DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A anamnese deve ser direcionada para a busca dos fatores de risco conhecidos e a
investigação da evolução direta dessa massa. O período de crescimento, sinais e sintomas associados
são de grande ajuda na formulação da suspeita diagnóstica, bem como a idade e a fase da vida em
relação ao ciclo reprodutivo da paciente.
A suspeita de um tumor anexial ovariano inicia-se no exame da paciente que apresenta uma
massa em região pélvico-abdominal, mediante a palpação do abdome ou do toque bimanual. Alguns
casos necessitam de uma avaliação pelo toque retal para a diferenciação de patologias de origem
intestinal e na busca de uma melhor observação quanto ao grau de aderência da massa aos ligamentos
uterossacros e à presença de nodulações em fundo de saco de Douglas. O tamanho da massa, sua
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conformação externa e seu grau de mobilidade ou aderência aos tecidos vizinhos, além da presença
de ascite, servem para auxiliar o profissional na conduta propedêutica necessária.
IX. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
A ultrassonografia pélvica e, principalmente, a transvaginal, persiste como o método
diagnóstico não invasivo mais utilizado, fornecendo informações importantes sobre o tamanho e
conteúdo dos tumores ovarianos. O achado de lesões com superfície irregular, projeções papilares
internas e/ou externas, septações, componente sólido e paredes espessas é sugestivo de malignidade
(risco de 1 a 45%). As lesões císticas simples ou com septo fino, apesar de consideradas de baixo
risco, ainda assim podem ser malignas em 0,3 a 6% dos casos.
Lesões ovarianas que necessitam de investigação cirúrgica:
»
Tumores sólidos em qualquer faixa etária;
»
Tumores císticos maiores que 8 cm em mulheres na menacme;
»
Tumores císticos menores que 8 cm que não regridam após o intervalo de dois ciclos
menstruais;
»
Tumores císticos de qualquer tamanho com septações ou papilas;
»
Tumores císticos em pré-puberes;
»
Tumores císticos em pacientes pós-menopáusicas, uma vez que cistos de estimulação
funcional nessa faixa etária são improváveis.
O estudo da vascularização ovariana por doppler-fluxometria transvaginal tem melhorado a
acuidade diagnóstica da ultrassonografia. As lesões malignas apresentam-se neovascularizadas, com
padrões bizarros e com inúmeras anastomoses arteriovenosas, determinando diminuição da
resistência ao fluxo sanguíneo e diminuição do índice de pulsatilidade medidos ao exame.
Em relação a marcadores séricos, temos o CA 125 como o principal. Os traços desse antígeno
existem em tecidos maduros, derivados do epitélio celômico: células mesoteliais da pleura, pericárdio
e peritônio, trompas, endométrio e endocérvice. O CA 125 não se faz presente em ovários fetais ou
adultos, mas está expresso em mais de 80% dos carcinomas ovarianos. Níveis elevados desse
marcador (superior a 35U/mL) também poderão ser encontrados em pacientes com condições
ginecológicas benignas (endometriose, miomatose uterina, adenomiose, DIP - Doença Inflamatória
Pélvica - e gestação inicial) e em 28% das pacientes com neoplasias não-ginecológicas (pulmão e TGI
– Trato Gastrointestinal).
Frente a uma lesão ovariana com características ultrassonográficas sugestivas de malignidade,
um valor de CA 125 elevado poderá ser evidência confirmatória do diagnóstico. Estudos têm
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demonstrado que um nível de CA 125 maior que 35U/mL em pacientes pós-menopáusicas tem um
valor preditivo positivo para patologia maligna em torno de 98%. Devido à alta taxa de falso positivo em
mulheres pré-menopáusicas, somente níveis mais elevados (maiores que 200U/mL) parecem estar
relacionados à presença de carcinoma ovariano. Por outro lado, níveis baixos do marcador não afastam
a possibilidade de neoplasia. Cerca de 50% dos casos de tumor ovariano em estádio I não apresenta
elevação do CA 125.
Outros exames diagnósticos, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear
magnética, não oferecem dados adicionais em relação à ultrassonografia na avaliação das lesões
ovarianas.
X. ESTADIAMENTO
A partir de 1988, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) transformou o
estadiamento dos tumores ovarianos em cirúrgico, sugerindo que todas as pacientes sejam submetidas
à cirurgia estadiadora/citorredutora como passo inicial na abordagem terapêutica dessa patologia.
Segue abaixo a classificação:
» Estádio I - O crescimento limitado aos ovários:

Ia - Tumor limitado a um ovário, com cápsula íntegra, sem e com citologia peritoneal negativa;

Ib - Tumor em ambos os ovários, com cápsula íntegra, sem e com citologia peritoneal negativa;

Ic - Tumor que atinge a superfície de um ou de ambos os ovários, cápsula rota, ascite com
células malignas ou lavagem peritoneal com citologia positiva.
» Estádio II - Crescimento envolvendo um ou ambos os ovários, com extensão pélvica:

IIa - Extensão e/ou metástases para o útero ou tubas uterinas com citologia peritoneal negativa;

IIb - Extensão para outros tecidos pélvicos com citologia peritoneal negativa;

IIc - Tumor limitado à pelve, mas com citologia peritoneal positiva.
» Estádio III - Tumor atingindo abdome superior:

IIIa - Tumor grosseiramente limitado a pélvis, linfonodos negativos, mas a prova histológica
microscópica de doença em superfícies abdominal peritoneal;

IIIb - Implantes fora da pélvis na superfície peritoneal abdominal, implante não ultrapassa 2 cm
de diâmetro e linfonodos são negativos;

IIIc - Implantes abdominais de mais de 2 cm de diâmetro e/ou gânglios linfáticos positivos.
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» Estádio IV - Metástases a distância: em parênquima hepático e/ou derrame pleural com
citologia positiva.
XI. TRATAMENTO
A base terapêutica no carcinoma de ovário é a cirurgia primária completa com estadiamento e
retirada de toda a massa tumoral sem deixar doença residual macroscópica.
» Estádio I - Cirurgia primária completa com estadiamento conforme descrito acima. Todas as
coletas de lavados são absolutamente importantes, mesmo que pareça ao cirurgião ser o tumor
confinado ao ovário. Realiza-se biópsia em áreas suspeitas. Em estádios iniciais e tumores com boa
diferenciação histológica (Ia e Ib), o tratamento complementar não parece oferecer benefícios
adicionais à cirurgia. Exceto à essas situações, a quimioterapia adjuvante sistêmica é indicada.
» Estádio II - Cirurgia primária completa com excisão de toda a massa tumoral é praticamente
sempre possível nesses casos. Tratamento adjuvante pós-operatório é indispensável, sendo a
quimioterapia sistêmica o método de escolha.
» Estádio III - Cirurgia primária continua sendo a terapêutica básica. O estadiamento completo e as
remoções da maior quantidade de massa tumoral (cirurgia citorredutora), sem deixar doença
residual macroscópica ou deixar a mínima possível, são os objetivos. O tratamento adjuvante é
realizado por poliquimioterapia sistêmica.
» Estádio IV - Tratamento cirúrgico ou poliquimioterápico exclusivo. Ainda é controverso o papel da
citorredução nesse estadiamento, devendo ser usada apenas em casos individualizados.
XII. PROGNÓSTICO
Dentre os principais fatores prognósticos oriundos de uma neoplasia de origem ovariana,
podemos destacar a existência de dois grupos distintos. O primeiro é composto por fatores intrínsecos
ao tumor, e não podemos agir sobre eles (tipo histológico e agressividade tumoral).
O outro grupo é formado por ações terapêuticas instituídas pelos profissionais envolvidos. O
principal é a qualidade da citorredução quando da primeira intervenção cirúrgica, sendo relevante não
apenas o volume tumoral excisado, mas a extensão de tumor macroscopicamente visível que
permaneceu após a cirurgia. Podemos também agir favoravelmente ao prognóstico da paciente se
oferecermos a ela o melhor esquema de poliquimioterapia existente para seu tipo tumoral.
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XIII.SEGUIMENTO
Deverá ser feito por uma equipe multidisciplinar, composta por oncoginecologistas e
oncologistas clínicos, devendo-se individualizar os casos de acordo com a gravidade e a chance de
recidiva.
No primeiro ano, recomenda-se exame físico e ginecológico a cada três meses, seguindo-se
de avaliação semestral no segundo ano. Anualmente, deverão ser realizados os exames que seguem:
» Raio X de tórax
» Ecografia abdominal total ou TC
» Provas de função hepática
» Citologia vaginal
» Colposcopia
O CA 125 é um marcador tumoral eficaz para o acompanhamento de pacientes tratadas para
a patologia epitelial ovariana. O aumento ou a queda de seus níveis séricos correlaciona-se com
progressão ou remissão da doença em mais de 90% das pacientes. Sua elevação pode preceder em
até 15 meses a recorrência da doença.
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XIV. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. BRENNAN, K.M. et al. Premalignant & Malignant Disorders of the Ovaries & Oviducts. In:
DECHERNEY A.H. et al.; Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 10th ed. McGrawHill, Appleton & Lange, 2007. p. 871-883.
2. SOUZA, J.H.K. Neoplasias Malignas do Ovário e das Trompas. In: SOGIMIG.; Ginecologia &
Obstetrícia: Manual para Concursos/TEGO. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 377385.
3. RIVOIRE, W.A., et al. Neoplasias de ovário e de trompra de Falópio. In: FREITAS, F., ET AL.;
Rotinas em Ginecologia. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 363- 376.
4. BREWER, M.A.; JOHNSON, K.; FOLLEN, M.; GERSHENSON, D.; BAST, Jr.; R. Prevention of
Ovarian Cancer: Intraepithelial Neoplasia. Clin Cancer Res. 2003 Jan; 9(1):20-30.
5. PAVELKA, J.C.; LI, A.J.; KARLAN, B.Y. Hereditary ovarian cancer--assessing risk and
prevention strategies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Dec; 34(4):651-65, vii-viii.
6. DANN, R.B.; KELLEY, J.L.; ZORN, K.K. Strategies for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2007 Dec; 34(4):667-86, viii.
7. PARTRIDGE, E.E.; BARNES, M.N. Epithelial ovarian cancer: prevention, diagnosis, and
treatment. CA Cancer J Clin. 1999 Sep-Oct; 49(5):297-320.
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